Эпидемиология послеоперационной раневой инфекции. Распространенность

Обновлено: 26.04.2024

Полный текст

Внутрибольничные инфекции, в структуре которых значительную часть составляют послеоперационные осложнения в отделениях хирургического профиля, являются одной из важных и сложных проблем здравоохранения. Несомненный прогресс в решении чисто хирургических проблем не может полностью компенсировать все существующие трудности лечения и профилактики послеоперационных осложнений. Частота послеоперационных осложнений Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений составляет, по данным различных исследователей, от 0,29 до 30%, однако большинство авторов указывают на более узкий диапазон значений - от 2 до 10% 3. По Москве частота гнойно-септических осложнений среди оперированных больных в стационарах хирургического профиля составляет 7,1% [3]. На более высокую частоту хирургических раневых инфекций указывают М.Г.Аверьянов и В.Т.Соколовский (11,5-27,8%), причем осуществленный ими мониторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений (9,7-9,8%) при I и II классах операционных ран, когда практически не должно быть осложнений (допустимый уровень не выше 1%) [1]. Некоторые авторы приводят очень низкие показатели частоты послеоперационных осложнений. Так, по данным В.И.Донцова и соавт. (1999), на более чем 53 000 операций частота гнойно-септических осложнений составила только 1,51% [2]. Противоречивость приведенных данных не снижает значимости проблемы этих осложнений, замедляющих выздоровление больных, увеличивающих летальность, длительность госпитализации и стоимость стационарного лечения. Типы оперативных вмешательств Частота инфекционных осложнений, безусловно, зависит от типа оперативного вмешательства. Риск послеоперационных осложнений минимален при чистых операциях (менее 2-5%) и максимален при так называемых грязных операциях (до 30-40%). В зависимости от риска развития послеоперационных инфекционных осложнений все хирургические операции делятся на 4 категории. "Чистые операции" - плановые операции без вскрытия желудочно-кишечного или мочеполового тракта и дыхательных путей, ортопедические операции, операции на сердце и сосудах у больных без трофических изменений, протезирование суставов и др. "Условно чистые" операции - плановые операции со вскрытием желудочно- кишечного тракта, урологические, гинекологические и пульмонологические операции без признаков инфекции, повторные вмешательства через чистую рану и т.д. "Загрязненные" (контаминированные) операции - операции при нарушении асептики или при наличии воспалительного процесса (но не гнойного воспаления). . "Грязные" (инфицированные) операции - оперативные вмешательства при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции. Факторы риска К факторам риска возникновения послеоперационных осложнений относятся многочисленные причины, связанные с состоянием больного, оперативным вмешательством и патогенностью микроорганизмов. Важное значение имеют: длительная госпитализация перед операцией; антибиотикотерапия за несколько дней до операции; длительность оперативного вмешательства; недостаточный гемостаз; травматичность операции и т.д. Послеоперационные осложнения и госпитальные инфекции Послеоперационные осложнения относятся к проявлениям внутрибольничной инфекции, так как подходят под определение внутрибольничной инфекции, предложенное Европейским бюро ВОЗ, которая трактуется как любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью. Иными словами, проявлениями госпитальной инфекции принято считать все гнойные осложнения, возникающие после операции в условиях хирургического стационара. Правомерно ли это? В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нарушение санитарно- гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к росту заболеваемости и возникновению вспышек внутрибольничной инфекции (ВБИ). Особенно это касается кишечных и респираторных заболеваний. Однако послеоперационные инфекционные осложнения, удельный вес которых достаточно велик в хирургических стационарах различного профиля и мощности коечного фонда, нельзя отождествлять, к примеру, с послеродовыми маститами или постинъекционными абсцессами. Бактериологические аспекты послеоперационных осложнений Для понимания сущности различий в проявлениях ВБИ, а также для обоснованных рекомендаций по профилактике послеоперационных осложнений рассмотрим некоторые бактериологические аспекты послеоперационных осложнений. Характер микробной флоры, выделенной из очагов инфекции оперированных нами больных с острыми заболеваниями или повреждениями органов брюшной полости, при всем несовершенстве больничных бактериологических лабораторий и возможных погрешностях забора материала выявляет определенную картину с преобладанием E. coli, Enterobacter, Klebsiella, различных видов стафилококков, стрептококков. На протяжении последних лет заметных изменений в характере микробной флоры не происходит. В последние 3 года при развитии послеоперационных осложнений в посевах, взятых из гнойных ран, внутрибрюшных абсцессов и других очагов, которые можно рассматривать как проявления ВБИ, выделяется близкая к этому микробная флора. В то же время характер госпитальной микробной флоры отличается достаточным разнообразием, что зависит от многих особенностей стационаров. Разные авторы отмечают высокий уровень P. aeruginosa (18,1%) и E. coli (26,9%), обращают внимание на преобладание энтеробактерий и золотистого стафилококка. Для выделенных госпитальных штаммов характерна высокая устойчивость к антибиотикам (устойчивость к наиболее часто применяемым антибиотикам может достигать 70-90%). Отмечена высокая резистентность к пенициллинам и хорошая чувствительность к фторхинолонам. Отмечены различия в характере микробной флоры в отделении ран и раневой инфекции и в отделениях, где больные перенесли операции, относящиеся к "условно чистым" и "загрязненным". По нашим данным, в отделении гнойной хирургии в посевах из ран чаще выделяли золотистый стафилококк (41,5%), эпидермальный стафилококк (22%), кишечную палочку (21%). В отделениях абдоминальной хирургии, где выполняются экстренные операции, в посевах из нагноившихся послеоперационных ран преобладали микробы кишечной группы (49,6%), а доля стафилококка составила 26,5%. Сопоставление микробной флоры позволяет считать доминирующей причиной послеоперационных гнойных раневых осложнений не столько госпитальные штаммы, сколько микробную флору, которая уже была в организме больного до его госпитализации. Это обстоятельство имеет важное значение в трактовке причин послеоперационных раневых осложнений, которые по определению относятся к ВБИ, а по существу являются продолжением или результатом того гнойно-воспалительного заболевания, с которым больной был госпитализирован. Это хорошо видно на примере различных проявлений инфекции брюшной полости (деструктивный аппендицит, холецистит, перитонит), когда возникшее после операции гнойно-воспалительное осложнение является продолжением или следствием основного заболевания, развившегося по причине недостаточной хирургической санации брюшной полости или в связи со снижением антиинфекционной резистентности организма. Отсутствие идентичности микробной флоры в ряде случаев не отвергает эндогенного происхождения гнойного осложнения, так как оно может быть следствием так называемой транслокации, значение которой все больше признают хирурги. Транслокация инфекции во многом связана со снижением антиинфекционной резистентности организма, которое обусловлено основным заболеванием или другими процессами в организме больного и могло быть предсуществующим, а возникновение заболевания и хирургическое вмешательство только активизировали его. Значение факторов защиты в развитии послеоперационных осложнений Значение факторов защиты в возникновении послеоперационных осложнений находит подтверждение в развитии бактериемии, которая, по нашим данным, чаще всего бывает стафилококковой, независимо от характера микробной микрофлоры, выделенной из очагов первичного воспаления. Это обстоятельство позволяет нам рассматривать стафилококковую бактериемию как индикатор вторичного иммунодефицита. Правильное понимание этого процесса влияет не только на статистические показатели, но, что гораздо важнее, от него зависит выбор антибактериального препарата для профилактики послеоперационных осложнений. Госпитальные штаммы в развитии осложнений Мы ни в коей мере не отрицаем значения госпитальных штаммов в развитии послеоперационных осложнений. Из 22 971 бактериологического исследования, проведенного в течение последних 6 лет на клинических базах кафедры в двух крупных московских больницах с числом коек 180 и 210, рост микрофлоры отмечен в 502 посевах. В хирургических отделениях высеваемость микробной флоры составила 2,5%. Наименьшая бактериальная загрязненность сохраняется в операционных и наибольшая - в отделениях реанимации. Доминирует в посевах эпидермальный стафилококк, 84% по больнице и только 2,3% - в хирургических отделениях. Серьезной проблемой являются госпитальные инфекции, вызванные множественно резистентными грамотрицательными бактериями, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра, на которые цефалоспорины практически не оказывают влияния. Для лечения подобных инфекций применяют карбапенемы и комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз (тазобактам, тикарциллин, амоксициллин/клавуланат и др). В некоторых отделениях нередко выделяют метициллин-резистентные штаммы стафилококков, средством выбора при их лечении являются гликопептиды. Если угроза таких инфекций велика, указанные препараты могут быть использованы для профилактики, хотя расширение показаний к применению современных и наиболее мощных антибактериальных препаратов неизбежно приведет к селекции устойчивых к ним штаммов и снижению продолжительности жизни препаратов, которые при грамотном применении могут длительно и успешно применяться при лечении тяжелых инфекций. Необходимо подчеркнуть, что спектр возбудителей госпитальных осложнений и их антибиотикорезистентность существенно различаются в хирургических отделениях, поэтому при выборе препарата для антибиотикопрофилактики целесообразно учитывать эпидемиологическую ситуацию, сложившуюся в конкретном лечебном учреждении. Профилактика послеоперационных осложнений Система мер профилактики послеоперационных осложнений достаточно известна, она основана на устранении факторов риска развития раневых хирургических осложнений. Среди этих мер значительное место занимает обоснованная рациональная антибактериальная профилактика, хотя использование антибиотиков для профилактики послеоперационных осложнений в определенной степени дискредитировано неправильным их применением. Цель хирургической профилактики Целью хирургической профилактики является предупреждение инфекций, возникающих вследствие инвазивных вмешательств или имеющих прямую связь с ними, но не лечение основной инфекции, по поводу которой проводится оперативное вмешательство. Заключается она в создании необходимой концентрации в тканях до момента микробной контаминации и поддержании этой концентрации в течение длительного времени. Показания к проведению антибиотикопрофилактики Не следует применять антибиотики при выполнении "чистых" операций, за исключением очень длительных, сопровождающихся значительной кровопотерей, с имплантацией протезов, а также при наличии факторов риска неблагоприятного течения послеоперационного периода. Больные, перенесшие так называемые грязные операции, нуждаются в антибактериальной терапии. Более трети известных на сегодняшний день антибиотиков используется в профилактических целях. Выбор антибактериального препарата для профилактики При выборе антибактериального препарата с целью профилактики следует исходить прежде всего из требования обеспечения необходимого антимикробного спектра в отношении наиболее распространенных возбудителей хирургической инфекции. Эти препараты должны обладать способностью постепенно проникать в ткани, наиболее подверженные риску инфицирования во время операции, и оказывать быстрое бактерицидное действие, а также минимальной токсичностью и не влиять на фармакокинетические свойства средств, используемых для анестезии. Большое значение имеет период полувыведения, который должен обеспечивать достаточную концентрацию в течение всего времени операции. Оптимальный антибактериальный спектр антибиотиков охватывает Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp., Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.), анаэробы - при операциях на толстой кишке и органах малого таза. Этим основным требованиям лучше всего отвечают цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим, цефазолин, цефамандол, цефоперазон, цефтриаксон). При необходимости их можно сочетать с метронидазолом. Свойства цефалоспоринов, сделавшие их оптимальными препаратами для профилактики послеоперационных осложнений: быстрое бактерицидное действие; высокая активность в отношении нормальной флоры кожи, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы; стабильность к -лактамазам; простота применения и дозирования; высокая антимикробная активность не снижается при гнойных процессах; минимальная токсичность; низкая частота побочных эффектов; хорошее соотношение стоимости и эффективности. Использование препаратов III поколения, которые обычно применяются для лечения, обосновано их особенностями. Применение цефоперазона целесообразно при операциях на желчевыводящих путях при остром холецистите, холангите, так как он обладает благоприятной фармакокинетикой (высокие концентрации в крови и моче, хорошее проникновение в различные ткани и органы, достаточно медленное выведение из организма). Кроме того, препарат обладает наибольшей способностью проникать в желчь и стенку желчного пузыря. Кроме того, среди цефалоспоринов III поколения, применяемых в нашей стране, цефоперазон имеет наименьшую стоимость. Использование цефтриаксона показано при необходимости достижения длительного эффекта, так как он имеет наибольший период полувыведения по сравнению с другими цефалоспоринами. С клинической точки зрения синтез -лактамаз является одним из самых важных механизмов развития резистентности к цефалоспоринам и пенициллинам 4. Создание амоксициллина/клавуланата явилось существенным шагом в лечении широкого спектра инфекций в хирургической клинике. Добавление клавулановой кислоты, сохраняя свойственную пенициллинам безопасность, существенно расширяет антибактериальную активность амоксициллина до уровня известных антибиотиков широкого спектра действия. Благодаря подавлению активности -лактамазы клавулановой кислотой аугментин активен в отношении как синтезирующих, так и не синтезирующих - лактамазы аэробных и анаэробных бактерий. С целью профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений препарат использован у 29 больных, перенесших "чистые" операции, в дозировке 1200 мг при вводном наркозе. У больных, перенесших "условно чистые" и "загрязненные операции", в дозировке по 1200 мг на вводном наркозе, затем по 600 мг три раза в день в течение 1-3 дней с положительным эффектом. В последние годы дискутируется вопрос о возможности использования в качестве профилактического средства карбапенемов - препаратов с непревзойденной устойчивостью к -лактамазам и чрезвычайно широким спектром противомикробной активности [7, 8]. Мы использовали имипенем/циластатин как профилактическое средство у 25 больных с панкреонекрозом с первых дней поступления в стационар до развития гнойных осложнений. Хотя в патогенезе острого панкреатита инфекция не имеет ведущего значения, с целью поддержания асептического течения патологического процесса мы считаем обоснованным применение антибиотиков с первых дней лечения. Летальность в группе больных, получавших имипенем, составила 9%, тогда как в группе больных с панкреонекрозом, получавших другие комбинации антибиотиков, летальность достигала 16%. Общая летальность составила 12,19%. В группе больных, получавших имипенем при неэффективности лечения гнойных осложнений другими препаратами, летальность составила 20%. Таким образом, имипенем/циластатин является важным средством, предупреждающим гнойно-септические осложнения при панкреонекрозе. Профилактическое применение антибиотиков не заменяет общепринятых методов асептики и антисептики. Оно не может также компенсировать недостаточный опыт и технические ошибки хирурга. Однако при соблюдении изложенных требований интраоперационная антибактериальная профилактика позволяет уменьшить число гнойных послеоперационных осложнений в разных группах больных в 1,5-2 раза.

Эпидемиология послеоперационной раневой инфекции. Распространенность

В последние десятилетия наблюдается значительный прогресс в области терапевтических и хирургических технологий, фармакологии и трансплантации органов, что приводит к значительному снижению показателей заболеваемости и смертности. Но, несмотря на эти достижения, больные онкологических стационаров, лечебных учреждений общего профиля, хирургических и терапевтических отделений интенсивной терапии, входят в группу риска оппортунистических инфекций.

Вплоть до конца ХIХ в. основная часть населения Европы и Северной Америки умирала от инфекций, вызываемых «классическими» патогенными бактериями (возбудители холеры, чумы, брюшного тифа, туберкулеза, сибирской язвы и др.). Эти микроорганизмы принято называть облигатно-патогенными. В последние десятилетия отмечается рост медицинского значения группы микроорганизмов, называемых факультативно-патогенными, или оппортунистическими возбудителями инфекций.

В сравнении с «классическими» патогенными микроорганизмами оппортунистические возбудители относятся к нормальной микрофлоре человека или присутствуют в окружающей среде. При определенных условиях некоторые микроорганизмы этой группы могут вызывать тяжелые инфекции, которые регистрируются как в амбулаторной практике, так и в условиях стационара. Факультативно-патогенные микроорганизмы часто вызывают инфекции у лиц с иммунодефицитом.

В развитых странах, по данным международных исследований, около 5-20% больных приобретают инфекцию именно в процессе госпитализации; в развивающихся странах эта цифра достигает 25-40%. Заболеваемость, летальность и затраты, связанные с нозокомиальной инфекцией (НКИ), особенно в последние десятилетия, растут в большинстве стран. В России ежегодно регистрируется примерно 60000 случаев НКИ, но их предполагаемое число значительно больше и может составить 2,5 млн.

В США проводится более 30 млн операций в год, из них более 30% — это операции высокого риска. При этом стоимость пребывания одного больного с послеоперационной раневой инфекцией (РИ) составляет 1398 долларов США. По данным Американского общества по инфекционным заболеваниям, послеоперационные РИ в США — это только 3% всех НКИ, но затраты на их лечение составляют 25 % общей стоимости НКИ.

К симптомам послеоперационной раневой инфекции (РИ) могут относиться местная эритема, болезненность, припухлость, боль, расхождение краев раны и выделение гнойного экссудата. Поскольку местные признаки воспаления иногда трудно интерпретировать и они не всегда связаны с инфекцией, и инфицированной послеоперационной раной обычно считают рану, из которой выделяется гнойный экссудат. Опасность инфицирования послеоперационной раны зависит от вероятности ее контаминации микроорганизмами.

До введения в широкую практику профилактического применения антибиотиков частота инфекции при «чистых» операциях составляла 1-2% и менее, при «условно-чистых» — 6-9%, при «контаминированных» -13-20%, при «грязных» операциях — около 40%. Частота послеоперационных инфекций с введением профилактического применения антибиотиков снизилась до 3,3% при «условно-чистых» операциях, до 6,4% — при «контамипированных» и до 7,1% при «грязных».

Летальность при послеоперационной раневой инфекции (РИ колеблется от 0,25-2% в кардиохирургии до 30-35% при перитонитах в зависимости от анатомической области операционного поля, тяжести инфекции, основного заболевания, сопутствующих заболеваний. Летальность при послеоперационной РИ в случае своевременной и адекватной антимикробной терапии в 2 раза ниже по сравнению с несвоевременным и неадекватным лечением.

Без сомнения, грамотно организованный инфекционный контроль в такой ситуации имеет огромное значение. Качество инспекционного контроля в том или ином лечебном учреждении, особенно в стационаре, отражает качество оказания медицинской помощи. Для снижения частоты НКИ требуется информация о наиболее распространенных возбудителях инфекции, их чувствительности к антимикробным препаратам. Микробиологические исследования, проведенные па современном уровне, позволяют создать необходимую базу данных по нескольким направлениям:
• выявление всего спектра возбудителей инфекционных осложнений каждого конкретного стационара;
• определение таксономической структуры основных возбудителей нозокомиальной инфекции (НКИ) и уровня их резистентности (устойчивости) к антимикробным препаратам.

Создание подобной базы данных играет важную роль в инфекционном контроле нозокомиальной инфекции (НКИ), их профилактике и лечении, предотвращении вспышек нозокомиальной инфекции (НКИ), обусловленных полирезистентными штаммами микроорганизмов (MRSA метициллин-резистентный S.aureus, MRS-KHC - метициллин-резистептные коагулазонегативные стафилококки, VRE — ванкомицин-резистентные энтерококки, БЛРС — продуценты b-лактамаз расширенного спектра действия и др.). Организация инфекционного контроля определяет приоритетное значение микробиологических исследований среди других видов лабораторной диагностики.

Высокий уровень микробиологических исследований подразумевает точную идентификацию микроорганизма, которая невозможна без использования в рутинной работе современных приборов, таких как гем-анализаторы для работы с образцами крови, приборы по точной идентификации микроорганизмов до вида, микробиологические анализаторы но определению чувствительности возбудителей инфекции к антимикробным препаратам. В основе анализаторов для определения чувствительности к антибиотикам лежит выявление минимальной подавляющей концентрации (МПК) препарата.

На современном этапе в практической работе клиническим микробиологам следует уйти от диско-диффузионного метода определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам, заменив его на выявление чувствительности на основе определения МПК. Внедрение приборов в рутинную работу микробиологов позволяет достичь стандартизации, максимально исключить влияние каких-либо случайностей, и особенно человеческого фактора, па конечный результат. Немаловажно, что стандартизация всей работы в ходе микробиологического исследования обеспечивает получение данных, которые будут сравнимы с результатами серьезных публикуемых отечественных и зарубежных исследований.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Эпидемиология послеоперационной раневой инфекции. Распространенность

МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

ГАУЗМ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» ДЗМ, Москва, Россия

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

Сравнительный анализ частоты ранних раневых инфекционных осложнений радикальной мастэктомии и органосохраняющих операций у больных раком молочной железы

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2016;5(4): 72‑76

МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Цель исследования - сравнительный анализ данных литературы и собственных результатов по частоте ранних инфекционных раневых осложнений радикальной мастэктомии (РМЭ) и органосохраняющих операций у больных раком молочной железы (РМЖ). Материал и методы. Анализ 25 крупных зарубежных и отечественных исследований, проведенных в период с 1990 по 2015 г., показал отсутствие как значимых различий в частоте инфекций области хирургического вмешательства после РМЭ и органосохраняющих операций, так и существенных изменений на протяжении 25 лет. Собственные данные основаны на ретроспективной оценке результатов 1235 операций в объеме РМЭ и 212 органосохраняющих операций. Результаты. Поверхностная раневая инфекция отмечена в 8,58% случаев после РМЭ и в 7,08% случаев после органосохраняющей операции в объеме радикальной резекции. Выводы. Для улучшения непосредственных медико-психологических результатов лечения больных РМЖ, помимо выполнения им органосохраняющих операций, необходимо исследование факторов риска возникновения и мер по предупреждению раневых осложнений.

МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующее место среди злокачественных новообразований у женщин. Современная медицина добилась значительных успехов в лечении больных РМЖ, используя комплексные программы воздействия с включением хирургического вмешательства, лучевой, таргетной, химио- и гормонотерапии. Одним из основных методов, с учетом которого строится весь план комплексного лечения, до настоящего времени продолжает оставаться хирургическое вмешательство. В подавляющем большинстве случаев выполняется радикальная мастэктомия (РМЭ) в модификациях Пэйти и Дисона или Маддена. За последние десятилетия с целью улучшения качества жизни и эстетических результатов лечения больных онкологи стали расширять показания к органосохраняющим операциям при РМЖ. Ранее самыми распространенными органосохраняющими операциями были лампэктомия (ЛЭ) - удаление опухоли вместе с окружающими тканями и радикальная резекция (РР) - иссечение 1/3-¼ объема ткани молочной железы с опухолью единым блоком с кожей, фасцией большой грудной мышцы и регионарной лимфаденэктомией I-III уровня. В настоящее время введен термин «онкопластические резекции», включающие в себя не только радикальные этапы хирургического лечения с точки зрения онкологии, но и реконструктивно-пластический компонент [1].

Несомненные преимущества органосохраняющих операций перед РМЭ - это сохранение молочной железы, что крайне важно для женщин, меньшая травматичность и хорошие косметические результаты операции. Однако нельзя забывать о том, что любое хирургическое вмешательство на молочной железе сопряжено с риском возникновения различного рода осложнений. Они удлиняют течение послеоперационного периода, истощают защитные силы организма, требуют дополнительных затрат на лекарственные препараты, увеличивают риск повторной госпитализации больных, отдаляют сроки проведения других видов противоопухолевой терапии и могут быть причиной отдаленных осложнений радикального лечения РМЖ.

Цель исследования: сравнительный анализ данных литературы и собственных результатов по частоте ранних раневых инфекционных осложнений РМЭ и органосохраняющих операций у больных РМЖ.

Термин «инфекция области хирургического вмешательства» (англ. - Surgical Site Infections, SSI) (ИОХВ) был введен в клиническую практику Национальной системой наблюдения за нозокомиальными инфекциями Центров по контролю и профилактике заболеваний США (NNIS CDC) в 1992 г. [2].

В утвержденных в РФ санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.1.2485−09 от 13 февраля 2009 г. «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций» дано определение видам инфекций при хирургическом вмешательстве:

«а) поверхностная инфекция разреза - возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза; у пациента имеется одно из перечисленного:

- гнойное отделяемое из поверхностного разреза;

- выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически пункцией области поверхностного разреза или из мазка из раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления;

- имеется не менее двух из следующих симптомов: боль или болезненность; ограниченная припухлость; краснота; местное повышение температуры.

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (нагноение послеоперационной раны и др.).

б) глубокая инфекция в области хирургического вмешательства - возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слой) в области разреза; у пациента имеется хотя бы одно из перечисленного:

- гнойное отделяемое из глубины разреза в месте данного хирургического вмешательства, но не из органа/полости;

- выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученное асептически пункцией области глубокого разреза или из мазка из глубины раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления;

- спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеются следующие признаки и симптомы: лихорадка (более 37,5 °С), локализованная боль или болезненность;

- при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза.

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (абсцесс, флегмона и др.).

в) инфекция полости/органа - возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, вовлекает любую часть организма (например, органа или полости), кроме области разреза, которая была вскрыта или подверглась манипуляциям в процессе операции; у пациента имеется одно из перечисленного:

- гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости через специальный разрез;

- выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости;

- при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающие орган/полость.

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (перитонит, остеомиелит, пневмония, пиелонефрит, медиастенит, эндометрит и др., возникшие после операции на соответствующем органе)».

Как указывают разные авторы, из всех нозокомиальных (госпитальных) инфекций 71% составляют инфекции, развившиеся у больных после той или иной операции, а из них раневые инфекции возникают примерно у 40% больных 6.

По данным авторов [5, 7, 9], среди раневых инфекций, составляющих вторую по частоте группу инфекций (31%), у онкологических больных преобладают поверхностные нагноения ран (60%), в то время как глубокие раневые инфекции (перитонит, абсцессы брюшной полости и т. п.) отмечаются в 40% случаев.

При операциях на молочной железе инфекции вызываются чаще всего стафилококками (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis) и стрептококками. ИОХВ может быть вызвана и другими аэробными и анаэробными микроорганизмами (энтеробактерии, разные виды бактероидов), но вероятность этого значительно ниже. Грибковые поражения - одни из самых редких инфекционных раневых осложнений у данной категории больных [10, 11]. Однако микробная контаминация хирургической раны является лишь одним из факторов риска хирургической раневой инфекции у онкологических больных. Помимо нее авторы [5, 7, 9] выделяют еще три категории факторов риска: 1) связанные с макроорганизмом, 2) связанные с окружающей средой и 3) связанные с операцией. В последнюю категорию включены многочисленные факторы, в том числе длительность и степень травматичности операции, протяженность разреза в процессе операции. Именно анализу этих факторов и посвящено настоящее исследование.

Анализ опубликованных разными авторами данных по частоте ИОХВ у больных РМЖ был нами систематизирован и сведен воедино (см. таблицу). В соответствии с указанной выше терминологией у подавляющего большинства больных РМЖ авторы отметили поверхностную инфекцию.

Выводы

1. Очевидным фактом является развитие у больных РМЖ раневых инфекций при любом виде оперативного вмешательства.

2. Значимых различий в частоте инфекций области хирургического вмешательства после радикальной мастэктомии и органосохраняющих операций не отмечено.

3. В исторической перспективе на протяжении более 20 лет частота развития раневых инфекций у больных РМЖ после радикальной мастэктомии и органосохраняющих операций не претерпела существенных изменений.

4. Сравнительному анализу частоты раневых инфекционных осложнений радикальной мастэктомии и органосохраняющих операций у больных РМЖ посвящены единичные исследования отечественных авторов.

5. Для улучшения непосредственных медико-психологических результатов лечения больных РМЖ, помимо выполнения им органосохраняющих операций, необходимо исследование факторов риска возникновения и мер по предупреждению раневых осложнений.

Осложнения ран

Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями как сразу после нанесения ран, так и в отдалённые сроки. К ним относят:

Серому — скопление экссудата в остаточной полости раны. Его инфицирование приводит к нагноению раны. Требует своевременной эвакуации.
Раневую гематому — образуется вследствие неполной остановки кровотечения. Служит потенциальным очагом инфекции. Напряжённая гематома сдавливает окружающие ткани и приводит к их ишемии. Гематому необходимо удалять с помощью пункции или ревизии раны.
Некрозы окружающих тканей — развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо иссекать из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.
Нагноение с последующим развитием абсцессов, флегмон — их развитию способствуют высокий уровень контаминации (загрязнения раны) и высокая вирулентность (агрессивность) попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, хроническое нарушение местного кровоснабжения, общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также поздняя хирургическая обработка. Именно отказ пациента от своевременного обращения за специализированной помощью может повлечь за собой серьезные осложнения.

Наиболее часто развитие пиогенной (гноеродной) раневой инфекции происходит на 3-5-е сутки после ранения, реже — в более поздние сроки — на 13-15-е сутки. Анаэробная инфекция может развиваться очень быстро, при молниеносных формах она проявляется уже через несколько часов после ранения. Первые симптомы — уплотнение, покраснение и боль. Усиление боли в области раны — ранний, но, к сожалению, часто игнорируемый признак развития инфекции.

Необходима адекватная хирургическая обработка: рану раскрывают, удаляют гной, тщательно промывают, после чего по показаниям дренируют трубчатым дренажем и тампонируют материалом, обладающим сорбционными свойствами. После очищения раны и появления грануляционной ткани накладывают вторичные швы либо стягивают края раны лейкопластырем.

Расхождения краёв раны могут возникнуть в случаях, когда прилагаемые внешние силы превосходят её прочность. Чаще всего расхождение кожных краёв раны происходит в течение первого месяца после её ушивания, именно в тот период времени, когда швы уже сняты, а формирование поперечных связей коллагеновых фибрилл не завершилось. Даже при нормальном метаболизме послеоперационный рубец за один месяц приобретает только 35% первоначальной прочности и никогда не становится прочнее ткани, которую он заместил. Расхождение краёв раны устраняют оперативным путём.
Нагноение послеоперационных ран. Среди всех послеоперационных осложнений хирургическая инфекция занимает первое место и составляет 32-75%. После плановых оперативных вмешательств инфекционные осложнения возникают в 6,5% случаев, после экстренных — более чем в 12%

Проявления послеоперационной раневой инфекции не имеют специфических симптомов относительно любой другой раневой инфекции. Среди местных симптомов выделяют отек и гиперемию(покраснение) или цианоз (синюшность) кожи вплоть до развития некрозов, резкую болезненность в покое и при пальпации в области раны, флюктуации в местах наибольшего скоплении экссудата, раневое отделяемое, расхождение краев раны, замедление репаративных процессов в ране.

У пациентов, ослабленных тяжелым оперативным вмешательством, сопутствующей патологией или травмой, указанные симптомы могут быть выраженными слабо.

При тотальном нагноении раны швы полностью снимают, края раны разводят, эвакуируют экссудат или гематому, иссекают нежизнеспособные ткани, раскрывают карманы и затеки. В большинстве случаев на ранних сроках заболевания этих мероприятий бывает достаточно для того чтобы остановить гнойный процесс. Рану в последующем ведут открыто. Перевязки осуществляют ежедневно с применением растворов йодофоров, мазей на водорастворимой основе или дренирующих сорбентов. После купирования признаков местного воспаления производят наложение на рану вторичных швов или лейкопластырное сведение краев раны, что значительно сокращает сроки лечения.

Малигнизация. Длительно существующие хронические раны могут осложниться малигнизацией (озлокачествлением). Диагноз подтверждает биопсия тканей раны, которую Вы можете выполнить в условиях нашего стационара. Дальнейшая тактика лечения определяется индивидуально, в зависимости от результатов полученного гистологического исследования

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

Антибиотики после операции: долго не значит хорошо

Назначение антибиотиков для профилактики осложнений целесообразно только в первые сутки после хирургической операции. Об этом свидетельствуют результаты исследования, которое было опубликовано в журнале Jama Surgery.

Основной целью в послеоперационном периоде является снижение частоты возникновения хирургической раневой инфекции (ХРИ) в области оперативного вмешательства.

Однако применение антибиотиков может приводить к возникновению нежелательных явлений. Наиболее опасны препараты с нефротоксическими свойствами, такие как ванкомицин и аминогликозиды, повышающие риск развития острого повреждения почек (ОПП).

С связывают развитие госпитальной инфекции (ГИ), вызванной Clostridium difficile. Результаты исследований свидетельствуют о том, что среди пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство, именно антибиотики могут сыграть ключевую роль в развитии клостридиальной инфекции.

Целью данного исследования являлась оценка связи между длительностью и частотой возникновения важных послеоперационных исходов: хирургической раневой инфекцией (ХРИ), острого повреждения почек (ОПП) и инфекции, вызванной Clostridium difficile.

В многоцентровом наблюдательном ретроспективном когортном исследовании оценивали данные пациентов, которые перенесли различные оперативные вмешательства (кардиохирургические и сосудистые операции, замену сустава, операции на толстом отделе кишечника) в период с 1 октября 2008 года по 30 сентября 2013 года. Данные были проанализированы с использованием многофакторной логистической регрессии с поправками на коварианты.

Основным оцениваемым исходом была частота возникновения: хирургической раневой инфекцией (ХРИ), острого повреждения почек (ОПП) и госпитальной инфекции (ГИ), вызванной Clostridium difficile.

Продолжительность послеоперационной в разных группах составила — менее 24 часов, от 24 до 48 часов, от 48 до 72 часов и более 72 часов.

Исследователи проанализировали данные 79 058 пациентов (96,3% мужчины, средний возраст 64,8 лет). Для каждого из пациентов была предоставлена информация об исходах ХРИ и ГИ, а для 90,2% пациентов — данные по ОПП.

После стратификации данных по типу оперативного вмешательства и по различным характеристикам пациентов (пол, возраст, сопутствующие патологии, вредные привычки др.) был сделан вывод о том, что риск возникновения ХРИ не коррелирует с длительностью профилактического введения антибиотиков

При этом корректированные риски возникновения ОПП повышались с каждым последующим днем (см. таблицу).

Риск возникновения ГИ, вызванной Clostridium difficile, продемонстрировал схожую зависимость от продолжительности получения антибиотиков. Для группы 24–48 часов ОР составил 1,08, для остальных групп по мере нарастания длительности 2,43 и 3,65 соответственно.

Специалисты пришли к выводу, что назначение антибиотиков для профилактики послеоперационных осложнений целесообразно только в первые сутки после операции. Риск возникновения ОПП и ГИ Clostridium difficile связан с длительностью и повышается с каждым ее днем. При этом увеличение длительности не приводило к дополнительному снижению риска возникновения ХРИ.

Результаты исследования подтверждают необходимость разумного и взвешенного подхода к выбору длительности в послеоперационном периоде, риск развития нежелательных явлений возрастает с каждым днем АБ терапии

Последствия, связанные с продолжительной антибиотикопрофилактикой после закрытия раны малоизучены и требуют проведения дальнейших исследований.

Читайте также: