Аминогликозиды. Карбапенемы. Тетрациклины.

Обновлено: 24.04.2024

4.8. Антибактериальная терапия при осложненных формах

инфекции у беременных, рожениц и родильниц с COVID-19

Показания к назначению антибактериальных препаратов:

- При подтвержденной COVID-19 инфекции (ПЦР, КТ, клиническая картина) не требуется назначения эмпирических антибиотиков.

- Эмпирические антибиотики должны быть применены лишь в случае, если есть подозрение на бактериальную инфекцию с характерными симптомами (нейтрофильный сдвиг, долевое уплотнение на КТ или рентгене и т.д.). Однако отсутствие этих признаков не исключает бактериальную инфекцию.

При решении о назначении антибактериальных препаратов необходимо:

- Начать лечение эмпирическими антибиотиками после постановки диагноза пневмонии в течение 4-х часов, при тяжелой пневмонии немедленно (в течение часа).

- Микробиологическое исследование мокроты назначают до начала антимикробной терапии, но лечение начинают, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. После получения результатов проводят деэскалацию (при положительной динамике) или коррекцию с учетом выделенных возбудителей для пациентов с отрицательной динамикой или без динамики.

- Начать лечение в течение 1 часа, если есть подозрение на сепсис у пациента.

Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализа факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатов микробиологической диагностики.

Для стартовой терапии пациентов средней степени тяжести с признаками вторичной бактериальной пневмонии показана однокомпонентная схема лечения, включающая ингибитор защищенные аминопенициллины или цефалоспорины III поколения для беременных женщин. Беременным пациенткам терапию ингибитор защищенными аминопенициллинами и цефалоспоринами целесообразно сочетать с макролидами (азитромицин, джозамицин), учитывая возможность вторичной пневмонии, связанной с внутриклеточными патогенами (микоплазмы, хламидии).

У пациенток в тяжелом состоянии (ОРИТ) рекомендована комбинированная терапия: ингибитор защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам), цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим) или цефалоспорины 5 поколения (цефтаролина фосамил) в/в в комбинации с азитромицином или кларитромицином. Альтернативой после родоразрешения является применение цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в/в в комбинации с респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в.

По данным предыдущих эпидемий гриппа (2009 - 2010) и вспышек коронавирусной инфекции (2004, 2012), было показано увеличение частоты обнаружения инфицирования золотистым стафилококком, в том числе MRSA [2, 16, 48, 102]. Учитывая этот факт, у отдельных категорий пациентов (недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ) целесообразно эмпирическое назначение препаратов, обладающих антистафилококковой активностью (цефтаролина фосамил, линезолид, ванкомицин) в комбинации с азитромицином внутривенно.

У пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa (длительная терапия системными ГКС, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных антибиотиков) рекомендованы комбинация антибиотика с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем/циластатин, дорипенем) с ципрофлоксацином или левофлоксацином; альтернатива-комбинация препарата с антисинегнойной активностью с аминогликозидами II - III поколения и макролидами, либо респираторным фторхинолоном.

В случае клинической неэффективности, развития нозокомиальных осложнений, выбор антимикробного препарата осуществлять на основании факторов риска резистентных возбудителей, предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики (пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин, цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, амикацин и др.).

Пациенткам с тяжелым течением заболевания антибактериальные препараты вводятся внутривенно.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

- цефалоспорин III поколения +/- макролид;

- защищенный аминопенициллин +/- макролид.

При нозокомиальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители - метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

- цефалоспорин IV поколения + макролид;

К антибактериальным лекарственным средствам, противопоказанным при беременности, относятся тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды.

Длительность антимикробной терапии определяется на основании клинической динамики пациента по данным клинического статуса, клинического анализа крови, СРБ, прокальцитонина, но не должна быть менее 7 дней. Плановая смена антимикробной терапии без отрицательной динамики в клиническом и лабораторном статусе пациента не является оправданной и не должна использоваться в рутинной практике. Смена на второй и более курс антибактериальной терапии должен быть основан на данных микробиологических исследований, но не проводится эмпирически, поскольку эффективность не повышается, а риск вторичных осложнений, связанных с полирезистентными микроорганизмами, увеличивается.

Аминогликозиды. Карбапенемы. Тетрациклины.

Аминогликозиды - это бактерицидные антибиотики, действующие преимущественно на грамотрицательную флору. Сохраняют свое значение препараты 2 (гентамицин) и 3 (амикацин, тобрамицин, сизомицин, нетилмицин) поколения. Последние генерации этих средств активны в отношении палочки сине-зеленого гноя.

Следует отметить, что аминогликозиды характеризуются невысоким проникновением в легочную ткань и инактивацией в кислой среде очага воспаления. Поэтому они применяются только в комбинации с другими антибактериальными средствами.

Основной недостаток аминогликозидов - нефро- и ототоксичность. В последние годы установлено, что однократное введение полной суточной дозы (вместо 2-3 раз в день) без ущерба для эффективности приводит к уменьшению их нефротоксичности. Модификация режима дозирования позволяет улучшать переносимость этих средств и снижать стоимость лечения.

Карбапенемы - это бета-лактамные антибиотики, обладающие наиболее широким спектром действия среди всех известных антибактериальных средств. Они активны в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Представителями этой группы являются имипинем и меропенем.

Имипинем не метаболизируется в организме и экскретируется через почки, где разрушается дегидрогеназой. Его комбинируют с ингибитором этого фермента циластатином, который обеспечивает выделение имипенема в активной форме. Комбинация имипинема и циластатина производится под коммерческим названием тиенам. Новый представитель карбапенемов меропенем (меронем) устойчив к действию дегидропептидазы. Он отличается от тиенама более высокой активностью в отношении грамотрицательной флоры и меньшим количеством побочных эффектов.
Карбапенемы являются препаратами резерва при госпитальных и аспирационных пневмониях тяжелого течения.

Аспирационная пневмония чаще всего вызывается анаэробами, реже - грамотрицательной флорой и стафилококками. Она встречается у лиц, злоупотребляющих алкоголем, у наркоманов, больных с черепно-мозговыми травмами, инсультами, в коматозном состоянии. Средствами первого ряда при таких пневмониях служат метронидазол, клиндамицин, а также комбинированные препараты, содержащие пенициллины и ингибиторы бета-лактамаз (аугментин, тиментин, уназин и др.).

Возбудителями атипичных пневмоний являются микоплазмы, хламидии, легионеллы. Препараты первого ряда при этих заболеваниях -макролиды и тетрациклины, в качестве резервных средств используются фторхинолоны.

Тетрациклины - бактериостатические антибиотики широкого спектра, активные против грамположительных и грамотрицательных (E.coli, Kl. pneumoniae) микроорганизмов, а также внутриклеточных возбудителей. В последние годы отмечается появление штаммов пневмококков и гемофильной палочки, резистентных к этим средствам. Поэтому основным показанием для их назначения является атипичная пневмония. Из-за плохой переносимости и токсичности большинство представителей этой группы не используются для лечения респираторных инфекций. В терапии пневмоний сохраняют значение доксициклин (доксициклин, "Polfa", вибрамицин) и миноциклин (миноцин).

Пневмонии при нейтропениях часто вызываются грамотрицательной флорой (E.coli, Ps.aeruginosae). При СПИДе возбудителями пневмоний являются пневмоцисты, грибы, вирусы герпеса. Препаратами выбора в данном случае являются цефалоспорины 3 поколения в сочетании с аминогликозидами, а также ко-тримоксазол (при пневмоцистных пневмониях).

Ко-тримоксазол (септрин, бисептол, "Polfa" и др.) - это комбинированный бактерицидный препарат, активный в отношении грам-положительных и грам-отрицательных микроорганизмов, в том числе и пневмоцист.

Аминогликозиды

Аминогликозиды (см. таблицу Аминогликозиды [Aminoglycosides] Аминогликозиды ) обладают зависимой от концентрации Соотношение времени к теоретической концентрации одной дозы антибиотика бактерицидной активностью. Эти антибиотики Обзор антибактериальных препаратов (Overview of Antibacterial Drugs) Антибактериальные препараты получают из бактерий или плесневых грибов или синтезируют de novo. Технически слово «антибиотик» относится только к антибактериальным препаратам, полученным из бактерий. Прочитайте дополнительные сведения связываются с рибосомой 30S, таким образом подавляя бактериальный синтез белка. Спектиномицин Спектиномицин Спектиномицин – бактериостатический антибиотик, по химическому составу близкий к аминогликозидам. Спектиномицин связывается с подъединицей рибосомы 30S, таким образом подавляя синтез бактериального. Прочитайте дополнительные сведения – бактериостатический антибиотик, по химическому составу близкий к аминогликозидам.

Фармакокинетика

Аминогликозиды плохо абсорбируются при пероральном приеме, но хорошо всасываются через брюшину, плевральную полость и суставы и поврежденную кожу.

Аминогликозиды обычно назначают внутривенно, но могут вводиться внутримышечно, если внутривенный доступ невозможен. Аминогликозиды хорошо распределяются во внеклеточной жидкости за исключением стекловидного тела, спинномозговой жидкости, респираторных выделений и желчи (особенно у пациентов с закупоркой желчных проходов). Инъекция в стекловидное волокно требуется для лечения эндофтальмита. Внутрижелудочковая инъекция часто необходима для достижения достаточных для лечения менингита уровней антибиотика во внутрижелудочковом ликворе.

Aминогликозиды выделяются клубочковой фильтрацией в почках и обладают периодом полувыведения из сыворотки в 2–3 часа; период полувыведения увеличивается экспоненциально, поскольку скорость клубочковой фильтрации падает (например, при почечной недостаточности, у пожилых).

Показания к применению аминогликозидов

Аминогликозиды назначаются при:

Аминогликозиды активны при большинстве грамотрицательных аэробных и факультативно анаэробных инфекциях, но им не хватает активности против анаэробов и большинства грамположительных бактерий, за исключением стафилококков Стафилококковые инфекции Стафилококки – грамположительные аэробные микроорганизмы. Staphylococcus aureus наиболее патогенный; как правило, он вызывает инфекции кожи, может вызывать пневмонию, эндокардит и остеомиелит. Прочитайте дополнительные сведения

В число аминогликозидов с активным действием на P. aeruginosa входят тобрамицин (в особенности), гентамицин и амикацин. Стрептомицин, неомицин и канамицин не действуют на P. aeruginosa. У гентамицина и тобрамицина похожие антибактериальные спектры действия на грамотрицательные бациллы, но тобрамицин более активен против P. aeruginosa, а гентамицин более эффективен против Serratia marcescens. Амикацин часто обладает активным действием на гентамицин- и тобрамицин-резистентные болезнетворных микроорганизмы.

Аминогликозиды редко используются как монотерапия, за исключением случаев чумы Чума и другие инфекции, вызываемые Yersinia Чума вызывается грамотрицательной бактерией Yersinia pestis. Симптомы – либо тяжелая пневмония, либо сильное увеличение лимфатических узлов с высокой температурой, часто прогрессирующее. Прочитайте дополнительные сведения Francisella tularensis; может напоминать брюшной тиф. Симптомы – первичное местное язвенное поражение, региональное. Прочитайте дополнительные сведения P. aeruginosa к аминогликозидам.

Гентамицин или, реже, стрептомицин могут применять с другими антибиотиками, чтобы лечить эндокардит Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями. Прочитайте дополнительные сведения

Несколько вариантов терапии применяются при энтерококковом эндокардите по причине резистентности патогена к высоким уровням гентамицина и стрептомицина; при этом отсутствует синергизм сочетания препарата против клеточной стенки с аминогликозидом при эндокардите, обусловленном такими штаммами; но сочетание активного против клеточной стенки ампициллина и цефтриаксона в недавних исследованиях показало эффективность и снижение риска нефротоксичности. Многие клиницисты начали использовать ампициллин в комплексе с цефтриаксоном, а не ампициллин в комплексе с гентамицином для эндокардита, вызванного Enterococcus faecalis, даже для штаммов без резистентности к аминогликозидам, поскольку эффективность аналогична, а степень токсичности меньше.

Применение стрептомицина ограничено резистентностью и токсичностью. Он используется для лечения туляремии Туляремия Туляремия – фебрильное заболевание, вызываемое грам-негативной бактерией Francisella tularensis; может напоминать брюшной тиф. Симптомы – первичное местное язвенное поражение, региональное. Прочитайте дополнительные сведения Yersinia Чума вызывается грамотрицательной бактерией Yersinia pestis. Симптомы – либо тяжелая пневмония, либо сильное увеличение лимфатических узлов с высокой температурой, часто прогрессирующее. Прочитайте дополнительные сведения .

Из-за токсичности назначение неомицина и канамицина ограничено местным применением в небольших количествах. Неомицин можно применять для глаз, ушей, перорально и ректально, а также как метод спринцевания мочевого пузыря. Перорально неомицин используется местно против кишечной флоры, чтобы подготовить кишечник перед операцией и лечить печеночную кому.

Противопоказания к назначению аминогликозидов

Аминогликозиды противопоказаны пациентам, у которых на них аллергия.

Назначение во время беременности и кормления грудью

Что касается аминогликозидов, то есть доказательства риска для плода (например, токсичное влияние на слуховую систему), но положительные стороны клинического плана могут перевесить риск. Если аминогликозиды применяются во время беременности либо беременность наступила на фоне их приема, пациентка должна быть проинформирована о потенциальной опасности для плода.

Аминогликозиды легко проникают в грудное молоко, но плохо абсорбируются перорально. Таким образом, их использование считают возможным во время кормления грудью.

Побочные эффекты аминогликозидов

Все аминогликозиды обладают:

Почечной токсичностью (часто обратимой)

Вестибулярной и слуховой токсичностью (часто необратимой)

Способностью продления эффекта нейромышечных блокаторов

Симптомами и признаками вестибулярного поражения являются головокружение и атаксия.

Факторы риска при почечной, вестибулярной и слуховой токсичности следующие:

Частые или очень большие дозы

Очень высокие уровни препарата в крови

Длительная терапия (особенно > 3 дней)

Нарушение функции почек в анамнезе

Одновременное назначение ванкомицина, циклоспорина, амфотерицина B, йодсодержащего контрастного вещества или других веществ с нефротоксическим эффектом

При ототоксичности – генетическая предрасположенность, обуславливающая проблемы со слухом, и одновременное назначение петлевых диуретиков

Высокие дозы, принимаемые долгое время, обычно вызывают большую обеспокоенность насчет почечной токсичности, но даже низкие дозы, принятые в течение короткого времени, может ухудшить функцию почек.

Пациенты, получающие аминогликозиды > 2 недель и те, кто относится к группе риска из-за опасности вестибулярной и слуховой токсичности, должны быть проверены при помощи последовательной аудиографии. При первом же признаке токсичности прием препарата следует прекратить (если возможно) или дозировка должна быть соответственно подобрана.

Аминогликозиды способны продлевать воздействие нейромышечных блокаторов (например, сукцинилолина, препарата, подобного кураре) и увеличивать слабость при нарушениях, затрагивающих нейромышечную передачу (например, миастения gravis). Такие воздействия особенно вероятны, когда препарат дают слишком быстро или уровни в сыворотке чрезмерно высоки. Эффект иногда проходит быстрее, если пациентам назначают неостигмин или Са внутривенно. Другие неврологические эффекты включают парестезию и периферическую невропатию.

Аллергические реакции являются редкими, за исключением контактного дерматита в связи с местным применением неомицина. Высокие пероральные дозы неомицина могут вызвать нарушение его всасыванияя.

Антибактериальная химиотерапия раневой инфекции

Под термином "антибактериальная химиотерапия" понимают использование химических соединений, назначаемых при инфекционных заболеваниях и вызывающих гибель их возбудителей без повреждения тканей хозяина.

К сожалению, многие из препаратов, разработанных в 40-60 годах, в настоящее время во многом утратили свою клиническую значимость, что обусловлено эволюцией микроорганизмов, возникновением их устойчивости к действию антибиотиков.

Этот биологический феномен - антибиотикорезистентность - определяет как тактику терапии и направления деятельности фармацевтической промышленности, вынужденной производить все новые антибактериальные препараты, так и направления научных исследований по поиску новых групп препаратов, более эффективных для лечения раневой инфекции.

Раневая инфекция в общей структуре хирургической заболеваемости занимает одно из ведущих мест.

Гнойно-воспалительные процессы наблюдаются у 35% – 45% хирургических больных. Инфекция является причиной не только различных хирургических заболеваний, но и многочисленных послеоперационных осложнений: от нагноения послеоперационной раны до развития хирургического сепсиса, который часто приводит к смерти больного.

Причины возрастания частоты и течения гнойной инфекции в хирургии многообразны и включают в себя следующие факторы: увеличение объема оперативных вмешательств, особенно у больных группы риска, широкое использование методов инструментального обследования и лечения, сопровождающееся инфицированием больного (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные трубки, эндоскопические манипуляции и др.), распространение антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Указанные факторы, а также нерациональное использование антибиотиков привели к увеличению частоты внутрибольничных инфекций, вызываемых множественно устойчивыми условно-патогенными возбудителями.

Более половины всех используемых в настоящее время в мире антибиотиков составляют беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, цефамицины, карбапенемы, монобактамы).

Данные бактериологических исследований, проведенных в различных клиниках, свидетельствуют о приобретении патогенными микроорганизмами устойчивости к длительно применяемым в практике антибактериальным препаратам (пенициллин, стрептомицин, ампициллин, амоксициллин, цефазолин и др.).

Наиболее значимым механизмом формирования резистентности к беталактамным антибиотикам является продукция бактериями беталактамаз – с ним связано приблизительно 80% случаев устойчивости как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, что является одной из основных причин снижающейся эффективности многих традиционных для каждого стационара антибактериальных препаратов.

Одним из путей преодоления антибиотикорезистентности является использование ингибиторов беталактамаз в сочетании с пенициллинами или цефалоспоринами в составе комбинированных препаратов. На основе ингибитора беталактамаз клавулановой кислоты создан комбинированный препарат амоксициллин/клавуланат калия, на основе ингибитора беталактамаз сульбактама созданы комбинированные препараты тикарциллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, на основе ингибитора беталактамаз тазобактама – пиперациллин/тазобактам.

Изучение возбудителей тяжелых хирургических гнойных осложнений и их чувствительности к антибактериальным препаратам позволяет считать наиболее эффективными лекарственными средствами:

аминогликозиды 3 поколения (нетилмицин, амикацин, сизомицин),
цефалоспорины III-IY поколения,
фторхинолоны,
линкозамины,
имипенем, меропенем,
антибиотики в комбинации с ингибиторами беталактамаз (ампициллин и цефоперазон с сульбактамом, амоксициллин с клавулановой кислотой, пиперациллин с тазобактамом).

При выявлении метициллинрезистентных микроорганизмов – ванкомицин, тейкапланин. Достаточно высокую клиническую значимость сохраняют давно известные антимикробные препараты – диоксидин и фурагин-растворимый.

Выбор антибактериального препарата должен быть обоснован не только данными бактериологического исследования, но и тяжестью проявления клиники интоксикации, степенью выраженности полиорганной недостаточности, обширностью гнойного процесса.

При ограниченном гнойном процессе, отсутствии клинико-лабораторных признаков интоксикации предпочтение должно отдаваться пероральным формам препаратов.

При установлении осложненного течения раневой инфекции с вовлечением внутренних органов антибактериальная терапия должна базироваться только на инъекционных формах. в этих случаях все антибиотики должны вводиться только через катетеры, установленные в центральные вены или в артерии, при наличии гнойного процесса на нижних конечностях.

Современная антибактериальная терапия раневой инфекции базируется на обязательности адекватного хирургического лечения гнойного очага, дополненного новыми антибактериальными препаратами, назначаемыми рациональным путем и в адекватных дозах, ориентируясь на тяжесть раневого процесса при регулярном контроле состава микрофлоры в ранах и контроля переносимости проводимой терапии.

В экстренных случаях, при отсутствии возможности выполнения бактериологических исследований, иногда допускается использование антибактериальных препаратов, перечисленных в программах эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии больных с раневой инфекцией (рис. 30).

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

В развитии химиотерапии можно проследить три периода: до работ П. Эрлиха (до 1891 г.), период исследований П. Эрлиха и после 1935 г., когда были открыты сульфаниламиды и антибиотики.

Непреходящее и сегодня значение сохраняют тезисы Эрлиха, сформулированные на основе опыта и логики поисковой работы: "Химиотерапия ставит себе задачу найти такие вещества, которые при большом влиянии на паразитов принесли бы возможно менее вреда организму".

Важнейшие для медицинской практики антибиотики ХХ века были открыты или случайно (пенициллин), или путем так называемого направленного скрининга.

Продукты жизнедеятельности грибов и микроорганизмов (Penicillium, Streptomyces, Bacillus, а также высших грибов), обладающие способностью убивать возбудителей болезни, обозначают в узком смысле как антибиотики.

"Глядя на зараженные раны, на людей, которые мучились и умирали, я сгорал от желания найти какое-нибудь средство, которое способно убить микробы" (Флеминг А., 1881-1995 гг.).

Сегодня каждый прохожий молча, почтительно склонит голову, прочитав на могильном памятнике "Сэр Александр Флеминг - изобретатель пенициллина".

Народ нашей страны всегда будет благодарен З.В. Ермольевой - создателю отечественного пенициллина, спасшего тысячи жизней раненых в годы Великой отечественной войны.

В 1943 г. Фармакологический комитет по докладу З.В. Ермольевой принимает решение о медицинском применении отечественного пенициллина. С этой даты началась эра антибиотиков в нашей стране. З.В. Ермольева, Н.И. Гращенков, И.Г. Руфанов проводят в течение двух месяцев детальное изучение эффективности пенициллина при лечении более чем 1200 раненых (эвакогоспиталь № 5004).

1943 г. - лечение и схемы применения первого отечественного пенициллина на 25 "безнадежных" и впоследствии выздоровевших септических больных проводила врач-хирург Анна Марковна Маршак.

"Боевое крещение" отечественный пенициллин получил на 1-ом Прибалтийском фронте под руководством главного хирурга Армии Н.Н. Бурденко.

Ученик З.В.Ермольевой - С.М.Навашин, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии, директор Государственного центра по антибиотикам, продолжил основные направления ее фундаментальные исследования в комплексной науке об антибиотиках с начала 50-х годов.

Под руководством С.М.Навашина за 50-летний период в ГНЦА были разработаны антибактериальные препараты практически всех групп:

природные, пролонгированные и полусинтетические пенициллины,
природные и полусинтетические аминогликозиды,
полусинтетические цефалоспорины,
тетрациклины,
макролиды,
резервные противотуберкулезные антибиотики,
рифампицин и его производные,
линкомицин,
фузидин,
противоопухолевые антибиотики,
полимиксины,
липосомальные формы антибиотиков.

Разработана отечественная технология важнейших фторхинолонов 1 поколения.

Уже в 70-е годы отечественная промышленность антибиотиков занимала второе место в мире, как по объему, так и по номенклатуре выпускаемых препаратов. В таблице на рис.1 приведена классификация антибактериальных средств.

"Золотая эра" антибиотикотерапии ознаменовалась выдающимися достижениями во всех областях медицины – снижением распространения инфекций, тяжести их течения и снижением показателя смертности при инфекционных заболеваниях. Ушли в прошлое представления о неизлечимости многих инфекционных заболеваний (сепсис, туберкулез, эндокардит, многих особо опасных инфекций и др.). Об эффективности антибиотикотерапии можно судить, например, по показателям смертности при пневмонии: до 40-х годов – 30-40%, после внедрения пенициллина - 5% (С.М. Навашин, 1997 г.).

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Больные с раневой инфекцией, получающие длительную антибактериальную терапию сразу несколькими препаратами, являются группой высокого риска поражения микотическими инфекциями. Летальность при инвазивных микозах, вызванных, например, грибами рода Candida, достигает 85%. Кандидоз, являясь эндогенной инфекцией, может проявляться клиникой поражения грибами мозга, печени, селезенки, почек, сердца, легких, суставов. Для лечения в арсенале врача имеется только пять эффективных противогрибковых препаратов: амфотерицин В, флуконазол, итраконазол, флюцитозин и липосомальный амфотерицин В.

Наибольшее распространение в клиниках получили первые два – амфотерицин В и флуконазол. Вместе с тем, несмотря на высокую клиническую эффективность к амфотерицину В, при лечении кандидемии этот препарат используется значительно реже из-за его токсического воздействия на почки. Липосомальный амфотерицин В менее токсичен, более удобен в использовании, так как его можно вводить через периферические вены. Флуконазол считается препаратом выбора при кандидемии, раневой инфекции, перитоните, инфекции мочевыводящих путей

ЭУБИОТИКИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ДИСБАКТЕРИОЗА У БОЛЬНЫХ С РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Длительная антибактериальная терапия, лучевая терапия, гормоно- и химиотерапия неизбежно приводят к значительным качественным и количественным изменениям в составе нормальной микрофлоры человека. Для профилактики эндогенной инфекции у тяжелых больных применяется селективная деконтаминация пищеварительного тракта. Используется пероральное или интрагастральное введение антибиотиков, не всасывающихся в кишечнике. При раневой инфекции, если позволяет клиническая ситуация, предпочтение отдается химиотерапевтическим препаратам для местного применения. В профилактике и лечении дисбактериозов при раневой инфекции в настоящее время упор делается на применение бактериальных биологических препаратов из нормальной микрофлоры, т.е. применение эубиотиков, изготовляемых на основе бифидумбактерий, лактобацилл, кишечной палочки, споровых форм бактерий. Последними исследованиями установлена высокая эффективность биопрепарата "Бифилиз" (сочетание лизоцима и бифидумбактерина).

Для сохранения нормальной экологии кишечника необходимо включение в комплексное лечение пробиотиков.

монокомпонентных (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, споробактерин, бактиспорин, бактисубтил и др.);
поликомпонентных (бифилонг, ацилакт, ацинол, линекс, биоспорин);
комбинированных (бифидумбактерин форте, бифилиз).

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА

Эффективность действия антибиотика зависит от создания высокой его концентрации в очаге поражения, что достигается назначением соответствующей дозы препарата и введением его оптимальным путем.

При местном характере гнойной инфекции с целью купирования острого гнойного процесса достаточно использование одного антибактериального препарата с обязательным местным лечением гнойной раны под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе, обладающими широким спектром антимикробной активности, или современными йодофорами, диоксидином, усиливающими антимикробное действие препаратов, назначенных для общей антибактериальной терапии.

При обширных гнойных очагах, сепсисе необходимо повышать дозы антибиотиков до максимальных, с учетом видового состава микрофлоры, выделенной из разных биологических сред. Целесообразно использовать комбинации 2-3 препаратов. Препараты необходимо вводить через катетеры, установленные в центральные вены, что позволяет при лечении генерализованных форм создать и длительно поддерживать на нужном уровне концентрацию антибиотика не только в очаге поражения, но и во всем организме больного.

При локализации гнойного очага на нижних конечностях эффективно внутриартериальное введение препаратов в нижнюю надчревную артерию методом круглосуточной инфузии с помощью перфузоров.

Длительная внутриартериальная инфузия позволяет создавать и поддерживать достаточно высокую концентрацию препаратов в тканях поврежденной конечности, оставляя при этом концентрацию антибиотиков в общем кровотоке на более низком уровне. Это способствует повышению эффективности антибактериальной терапии и уменьшает возможность общего токсического воздействия антибиотиков.

КОНТРОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ОБШЕЙ И МЕСТНОЙ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Чрезмерное, часто неконтролируемое увлечение каким-нибудь одним препаратом, несоблюдение правила чередования лекарственных средств с учетом стадии течения раневого процесса или назначение одномоментно нескольких лекарственных форм, содержащих одинаковый антимикробный компонент, могут привести к сенсибилизации организма с последующим развитием местной или общей аллергической реакции, иногда с проявлениями токсического поражения внутренних органов. Для своевременной диагностики развивающейся реакции целесообразно внедрение в практику медикаментозного теста "In vitro" индекс лекарственной чувствительности (ИЛЧ) по Демьяненко С.М. (1989 г.).

При хорошей переносимости различных препаратов ИЛЧ составляет 0,96 - 1,0, а в группе с развивающейся аллергической реакцией на какой-нибудь препарат, входящий в комплексное лечение, этот показатель находится на уровне 0,76 - 0,83.

Регулярная постановка данного теста в группе больных с длительной терапией или при многокомпонентной терапии позволяет своевременно диагностировать процесс формирования замедленной аллергической реакции, уточнить истинный причинный препарат (анестетики, растворители препаратов, витамины, белковые препараты, сосудистые препараты и др.) и в ряде случаев избежать ошибочной отмены антибактериального препарата.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

При местном гнойном процессе достаточно введение антибиотика в течение 3-5 суток. Более длительная терапия проводится в группах больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, с генерализацией инфекционного процесса. Критерием необходимости продолжения терапии или отмены препаратов должны служить данные бактериологического контроля, а также динамика клинических показателей.

Основными критериями отмены терапии являются исчезновение патогенной микрофлоры из гнойного очага или снижение количества микробов в 1 г ткани раны, отчетливая положительная динамика клинико-лабораторных показателей раневого процесса, нормализация температуры, улучшение общего состояния больного и т.д.

Ранняя отмена антибактериальной терапии до достижения стойкого клинического эффекта может привести к рецидиву или затяжному течению заболевания и значительно осложнить дальнейшее лечение.

СТУПЕНЧАТАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

В настоящее время антибиотики выпускаются в лекарственных формах, предназначенных как для парентерального введения, так и для приема внутрь (например, офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.)

Наличие двух лекарственных форм одного и того же препарата позволяет последовательно использовать их (сначала парентерально, а затем внутрь). Ориентируясь на динамику клинических признаков раневого процесса, можно сократить сроки введения препарата парентерально и перейти на прием внутрь, что значительно сокращает общие затраты на лечение (расходные материалы, трудозатраты медперсонала), улучшает комфортность лечения, сокращает сроки пребывания больного в стационаре.

Как правильно выбирать и принимать антибиотики

Антибиотики открыл английский микробиолог Александр Флеминг. На основе его исследований были разработаны и изготовлены лекарства, которые спасли тысячи жизней во время Второй мировой войны. Это была настоящая революция в медицине. Сегодня антибактериальные препараты воспринимаются не так однозначно, но лечебного действия от этого они не теряют.
Разговоры о побочных эффектах от приема антибиотиков начались в конце прошлого века и продолжаются до сих пор. Это связано с бесконтрольным приемом. Поскольку препараты продавались везде, люди принимали их при каждом «чихе», игнорируя инструкцию. Однако антибиотикотерапия требует ответственного подхода. О принципах назначения, правилах приема антибиотиков читайте в статье.

Что такое антибиотики?

В период открытия антибиотиками считались все производные микробов, которые могли уничтожить болезнетворные микроорганизмы, раковые клетки. Сегодня антибактериальные и химиотерапевтические препараты разделены.
Главное назначение антибиотиков — уничтожение болезнетворных организмов, провоцирующих развитие заболеваний разных форм:
• генерализованное — распространение возбудителей гематогенным путем по всему организму;
• локальное — местное повреждение тканей с проникновением патогенов;
• латентное — скрытое, бессимптомное;
• манифестное — с выраженными клиническими признаками;
• очаговое — воспалительное поражение какого-либо участка (органа), сопряженное с разрушением тканей;
• оппортунистическое — иммунодефицитное.
Истинные антибиотики — это природные вещества, продуцируемые живыми организмами. Развитие химической науки, производственных технологий позволило изобрести искусственные аналоги, не уступающие оригиналам.
Для удобства в одну фармакологическую категорию были объединены медикаменты разного происхождения, но схожего действия:
• природные — выделяют в процессе биосинтеза из полезных бактерий, растений, живых тканей, микроскопических грибов;
• полусинтетические (биосинтетические) — получают путем комбинации биологического и химического синтеза, то есть синтезируют из природных веществ, но для улучшения лечебных свойств искусственно модифицируют структуру вещества;
• синтетические — создают на основе химических компонентов, не имеющих натуральных аналогов.
Независимо от способа получения и производства, все противомикробные препараты имеют плюсы и минусы. К плюсам относится результат. Никакие другие средства не работают против болезнетворных бактерий так же эффективно, как антибиотики. Минусами считаются побочные проявления — интоксикация, аллергия, дисбаланс микрофлоры. Кроме того, при частом и не всегда обоснованном применении антибактериальных препаратов бактериальная флора приобретает резистентность, и организм перестает отзываться на лечение.

Виды антибиотиков

Медикаменты группируют:
• По взаимодействию с патогенной флорой. Одни антибиотики оказывают бактерицидное действие — разрушают клеточную структуру бактерий, уничтожая их напрямую. Другие — бактериостатическое действие — блокируют производство белков, репликацию ДНК патогенов, останавливая их рост, развитие.
• По активности к возбудителю и спектру действия. Часть лекарств работает в широком диапазоне — против разных болезнетворных организмов. Другая действует направленно — против одного вида или семейства патогенов.
• По форме выпуска. Лекарственные средства производят в форме раствора или разводимого лиофилизата для инъекций, спреев, таблеток, капсул, капель, суппозиторий для ректального и интравагинального применения.

• По длительности эффекта — пролонгированного и короткого действия. В первом случае достаточно однократного приема в сутки (несколько суток), во втором — лекарство нужно принимать каждые 4, 6, 12 часов.
• По кислотоустойчивости. Вещества, устойчивые к кислой среде желудочно-кишечного тракта, можно применять перорально, неустойчивые — в виде инъекций, инфузий.
• По токсичности — избирательному побочному действию на органы, системы. Например, нейротоксичные средства отражаются на работе нервной системы, гепатотоксичные — на функциях печени, нефротоксичные — на потенциале почек.
В общепринятой классификации антибактериальные препараты сгруппированы по фармакодинамике и схожей химической структуре.

Основные группы и примеры препаратов:

Пенициллины - Оксациллин, Ампициллин, Амоксициллин, Аугментин, Феноксиметилпенициллин, Амоксиклав, Пенициллин
Цефалоспорины - Цефалексин, Цефотаксим, Альфацет, Цедекс, Супракс, Цефтриаксон, Цефепим, Цефексим, Экоцефрон
Макролиды - Азитромицин, Кларитромицин, Рокситромицин, Сумамед
Фторхинолы - Ципрофлоксацин, Левофлоксацин, Левофлокс, Таваник
Тетрациклин - Доксициклин, Миноциклин, Тетрациклин
Карбапенемы - Эртапенем, Дорипенем, Имипенем
Аминогликозиды - Гентамицин, Фрамицетин, Неомицин
Монобактамы - Азтреонам
Ансамицины - Рифампицин
Полимиксины - Полимиксин В, Веллобактин-В

Антибиотики широкого и узкого спектра действия (АШСД и АУСД)

Как выбрать?

Антибактериальные средства назначает врач, ориентируясь на такие факторы:
• Наличие бактериального компонента. Если инфекция спровоцирована другими микроорганизмами, антибиотикотерапию не проводят. В зависимости от возбудителя врач выберет противогрибковое, противовирусное или противопаразитарное средство.
• Выявленный возбудитель. Поскольку разные антибиотики по-разному действуют на патогенную флору, врач должен выбрать наиболее эффективный. Например, если пневмония вызвана стафилококками, в схему лечения включают пенициллины, цефалоспорины. Когда диагностирована клебсиелла, эти препараты будут бесполезны. Основанием для выбора служат результаты исследования биоматериала пациента (крови, мазка, мокроты, мочи). Для определения вида бактерий выполняют анализы методами микроскопии, ИФА, бакпосева, ПЦР и т.д.

Противопоказания. Антибиотикотерапию не назначают при декомпенсированных патологиях почек, печени. При аспириновой бронхиальной астме не применяют пенициллины, цефалоспорины. Практически все противомикробные медикаменты способны преодолевать гематоплацентарный барьер, что приводит к внутриутробным аномалиям развития. Поэтому их не назначают в перинатальный период. Не подходят они и для лечения кормящих женщин, поскольку проникают в грудное молоко. Помимо общих противопоказаний у человека могут быть персональные запреты на применение антибактериальных лекарств. Приблизительно у 10% пациентов с чувствительностью к пенициллинам возникает перекрестная аллергия на цефалоспорины I генерации. Фторхинолоны не используют при наследственном дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
• Динамика лечения. Бывает, что назначенный препарат не дает лечебного эффекта. Причина чаще всего кроется в антибиотикорезистентности. В результате бесконтрольного лечения микрофлора организма становится устойчивой к действию антибиотиков. Поскольку часть микрофлоры состоит из условно-патогенных бактерий, например, стафилококка, при стафилококковой инфекции резистентные бактерии передают это свойство своим «собратьям». В результате организм не реагирует на лечение. В этом случае врач должен выбрать более сильный антибиотик из другой фармакологической группы.
Самостоятельно антибактериальное лечение проводить нельзя. Препарат должен быть подобран и назначен лечащим врачом.

Назначение детям

Как принимать?

Чтобы лечение было результативным, а побочные эффекты — минимальными, нужно соблюдать несложные правила:
• Никакой самодеятельности. На прием антибиотиков нужно получить разрешение врача, поскольку препараты действуют достаточно агрессивно. Самолечение в лучшем случае будет неэффективно, в худшем — приведет к осложнениям.
• Контроль над собственными ощущениями. На 3 день терапии самочувствие должно улучшиться. Если этого не произошло, нужна консультация врача, а также замена препарата. Кроме того, при неправильно подобранных антибиотиках может возникнуть аллергия, что тоже требует корректировки лечения.
• Дозировка. Адекватную дозу врач подбирает исходя из тяжести течения болезни, особенностей пациента. Изменять ее категорически запрещается. Уменьшение концентрации действующего вещества не позволит уничтожить инфекцию, а превышение дозировки вызовет интоксикацию.
• Кратность приема. Механизм действия (фармакодинамика), усвоение, выведение (фармакокинетика) антибактериальных средств строго рассчитаны. Каждая последующая доза продолжает действие предыдущей. Лекарство нужно пить или вводить (внутривенно, внутримышечно) с определенным интервалом — в одно и то же время.
• Срок лечения. Курс приема антибиотиков — от 3 до 14 дней. Конкретное время зависит от используемого препарата. Самостоятельно прекращать антибиотикотерапию нельзя. Исчезновение симптомов еще не означает, что инфекция полностью покинула организм. Лечение должно быть полноценным.
• Сочетание с едой. Всасывание, метаболизм, выведение таблеток зависят от пищеварения. К примеру, тетрациклины нужно принимать во время еды, макролиды, пенициллины и фторхинолоны — за час до еды или спустя 2 часа после. Во избежание проблем с усвоением лекарственных средств внимательно читайте инструкцию.
• Профилактика дисбактериоза. Антибактериальные препараты уничтожают не только болезнетворные организмы, но и полезную микрофлору кожи, кишечника, влагалища. Чтобы не спровоцировать бактериальный дисбаланс, антибиотикотерапию необходимо дополнять пробиотиками и пребиотиками.
• Запрет на алкоголь. При комбинации затормаживается синтез печеночных ферментов, перерабатывающих этанол и его метаболиты. Повышенная нагрузка на почки, печень приводит к развитию побочных эффектов.
Возвращаясь к началу, можно добавить — самолечение не только вызывает опасные состояния, но и значительно затрудняет диагностику. Инфекционный процесс может перейти в хроническую латентную форму, выявить и вылечить которую гораздо сложнее.

Читайте также:

Аминогликозиды. Карбапенемы. Тетрациклины.

Аминогликозиды. Карбапенемы. Тетрациклины.

Аминогликозиды. Карбапенемы. Тетрациклины.

Аминогликозиды

Фармакокинетика

Показания к применению аминогликозидов

Противопоказания к назначению аминогликозидов

Назначение во время беременности и кормления грудью

Побочные эффекты аминогликозидов

Рекомендации по дозированию аминогликозидов

Антибактериальная химиотерапия раневой инфекции

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ЭУБИОТИКИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ДИСБАКТЕРИОЗА У БОЛЬНЫХ С РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА

КОНТРОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ОБШЕЙ И МЕСТНОЙ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

СТУПЕНЧАТАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Как правильно выбирать и принимать антибиотики

Что такое антибиотики?

Виды антибиотиков

Основные группы и примеры препаратов:

Антибиотики широкого и узкого спектра действия (АШСД и АУСД)

Как выбрать?

Назначение детям

Как принимать?