Ампутации в микрохирургии. Тактика микрохирурга при ампутации

Обновлено: 18.04.2024

Если определены благоприятные условия для оперативного лечения, может быть предпринята попытка сохранения конечности или ее части. Так при открытых оскольчатых переломах голени и дистального отдела бедра с массивным разрушением мягких тканей в сочетании с повреждением переднего отдела стопы, можно вместо обычной диафизарной ампутации произвести усечение конечности с перемещением на конец культи кожи подошвы на сосудисто-нервном пучке. Если нет повреждений пяточной кости, в подошвенный лоскут может быть включен и бугор пяточной кости.

Техника операции: выкраивают кожный лоскут из пяточной области, отступая 3 см от места прикрепления ахиллова сухожилия, через середины обеих лодыжек и свод или передний отдел стопы.

Разрез осторожно проводят позади внутренней лодыжки, где сразу под кожей и фасцией расположен сосудисто-нервный пучок. Мягкие ткани рассекают до кости. Если пяточная кость цела, ее бугор спиливают сразу за таранно-пяточным суставом. Раздробленную пяточную кость осторожно вылущивают. Сосудисто-нервный пучок тупым и острым путем выделяют до уровня предполагаемого усечения голени и бедра. Необходимо беречь фасциальное ложе сосудисто-нервного пучка. Мышечные ветви артерий, отходящие от главного ствола, перевязывают тонким кетгутом. Производят ампутацию на избранном уровне с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов. Сосудисто-нервный пучок укладывают в мягких тканях по задней поверхности культи. Пяточный бугор фиксируют к опилу костей нижней конечности аппаратом Илизарова, а кожу подошвы стопы по окружности сшивают с кожей голени или бедра.

При отрыве сегмента нижней конечности или размозжении с полным перерывом сосудисто-нервных связей, при благоприятном прогнозе для оперативного лечения необходимо выполнить сберегательную ампутацию с аутотрансплантацией пяточно-подошвенного лоскута на конец культи с восстановлением сосудисто-нервных связей с использованием микрохирургической техники.

Для этого на стопе и голени отделенного сегмента выкраивают пяточно-подошвенный лоскут языкообразным разрезом с вершиной на 5-7 см выше медиальной лодыжки. Лоскут должен включать бугор пяточной кости с окружающей кожей, задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок и большую подкожную вену.

Сосуды выделяют проксимально на 10-15 см и отсекают; парные глубокие вены, сопровождающие заднюю большеберцовую артерию, перевязывают.

О восстановлении сбалансированного кровотока в лоскуте можно судить по нормальному цвету кожных покровов, «капллярному ответу» на прижатие пальцем, кровотечению из губчатого вещества бугра пяточной кости и кожных краев лоскута после восстановления кровотока через микроанастомозы. Бугор пяточной кости фиксируют к опилу большеберцовой или бедренной аппаратом Илизарова. Рану послойно зашивают с оставлением двух дренажей.

С целью профилактики тромбоза артериального или венозного микроанастомоза в течение первой недели после операции применяют антикоагулянты (гепарин по 5 тыс ЕД 4 раза в сутки внутримышечно, фраксипарин), ацетилсалициловую кислоту (по 250 мг 4 раза в сутки, перорально), низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин по 400 мл 2 раза в сутки внутривенно, капельно), трентал (по 100 мг 2 раза в сутки внутривенно). Аппарат Илизарова снимают, убедившись в наступлении консолидации по данным рентгенологического обследования. После соответствующей консервативной подготовки приступают к первичному протезированию.

Реплантация кожи подошвы на сосудисто-нервном пучке и с использованием микрохирургической техники при усечении нижней конечности является операцией, выполняемой в срочном порядке, так как она не может быть отнесена на более поздние сроки. Операция должна производиться в центре, где имеется отделение микрохирургии, а пострадавшего следует срочно эвакуировать в такой центр.

Необходимо подчеркнуть, что сберегательная ампутация голени или бедра с перемещением кожи подошвы и пяточного бугра показана при том непременном условии, что вопрос о судьбе конечности уже решен – предстоит ампутация.

Ампутации в микрохирургии. Тактика микрохирурга при ампутации

Мы различаем следующие виды ампутаций: гильотинную, ампутацию электропилой, отрыв пальца, раздавленную и скальпированную ампутацию. Предлагаемая классификация ампутации пальцев отражает ие только механизм травмы, но и патоморфологические особенности повреждения костей, мягких тканей, сосудов, нервов, кожи. Эти особенности сказываются на результатах операции. Например, при гильотинной ампутации приживление реплантированных пальцев наблюдается более чем в 75% случаев. Столь благоприятные отдаленные результаты при этом виде ампутации связаны с тем, что острое орудие меньше повреждает окружающие ткани. Отсеченный палец остается но существу неповрежденным, костный опил ровный н при реплантации требует минимальной обработки, повреждение сосудов и нервов ограничено местом самого сечения. Напротив, при отрыве пальца страдают ткани и в отдалении от места травмы, иногда даже на середине предплечья, имеются множественные разрывы сосудов на протяжении оторванного сегмента конечности. Ряд авторов отрицательно относятся к попыткам реплантации таких оторванных пальцев. Тем не менее мы считаем и этот вид ампутации показанием к реплантации и получили благоприятный результат у 3 из 20 больных.

Травматическая ампутация пальцев и кисти, которая нередко является результатом производственной травмы, приводит к тяжелой и стойкой инвалидности. Разработка и внедрение в клинику эффективных хирургических методов лечения травмы пальцев и кисти, которые позволяют вновь вернуть к работе обреченного на инвалидность человека, предотвратить утрату пальцев н кисти и тем самым избегнуть инвалидности, являются крайне важной задачей, имеющей государственное значение. Реплантация пальцев и кисти средствами микрохирургии является методом, который и при весьма тяжелых травмах создает предпосылки для сохранения кисти или пальцев и предотвращения инвалидности. Соответствующая тренированность бригад хирургов позволяет выполнить весьма длительные операции реплантации нескольких пальцев или всей кисти и получить хороший исход как в отношении анатомического приживления, так и в отношении функциональных результатов реплантации.

Применение микрохирургии весьма перспективно при замещении обширных дефектов мягких тканей. Замещение их общепринятыми способами пластики путем сложных и многоэтапных операций, удлиняет сроки лечения больного иногда до 1—2 лет. При этом косметический эффект такой пластики далеко не всегда удовлетворяет пациентов.
Применение операционного микроскопа с микрохирургической техникой при выполнении свободной кожной пластики приносит следующие преимущества:
1. Возможен одномоментный перенос большого лоскута с подкожной клетчаткой и сосудами па область дефекта.
2. Кратковременное пребывание пациента в больнице.
3. Хороший косметический результат.

Техника и методика такой микрохирургической операции состоит в следующем: накануне операции тщательно изучают архитектонику сосудов донорского участка, применяя для этого ультразвуковую флоуметрию.

Определяют расположение артерий в паховой области и проводят маркировку раствором бриллиантовой зелени. Аналогичному обследованию подвергают область рубца или дефекта, подлежащих замещению. Ориентировочно определяют площадь дефекта и его предполагаемую конфигурацию. Операцию выполняют двумя бригадами хирургов, что позволяет резко сократить сроки ишемии лоскута.

Первая бригада подготавливает область дефекта (иссекает рубцы или опухоль), выделяет и подготавливает артерию и вену для последующих сосудистых микроанастомозов. Вторая бригада в это время осуществляет взятие кожно-жирового лоскута обычно в паховой области. Вначале выделяют общую бедренную артерию под пупартовой связкой. Затем находят место отхождения от обшей бедренной артерии a. circumflexa ilii superficial и a. epigastrica inferior. Устье последней отсекают от общей бедренной артерии вместе с участком ее стенки. Образующийся дефект в общей бедренной артерии ушивают поперечно сосудистым швом нитью 6/0.

Взятый лоскут перфузируют гепаринизированными реополиглюкином или физиологическим раствором. Затем лоскут переносят на место дефекта и фиксируют отдельными кожными швами так. чтобы сопоставить сосуды и исключить нерекрут анастомоза. Сосудистые микроанастомозы выполняют с помощью операционного микроскопа при увеличении 20— 30 раз, нитью 10/0.

Основными признаками восстановления кровообращения в пересаженном лоскуте являются: четкая пульсация питающей артерии, наполнение иск и набухание трансплантата с появлением капиллярного кровотечения. Далее лоскут окончательно подшивают к краям раны отдельными узловыми швами атравматической иглой с нитью 6/0.

На представленном рисунке виден обширный изъязвленный келлоидный рубец шеи после ожога, неоднократно и безуспешно оперированный обычными методами.
Микрохирургическая техника, использование операционного микроскопа и специального шовного материала значительно расширили диапазон вмешательств па кровеносных сосудах, создали для хирурга возможность выполнять различные восстановительные операции даже на сосудах, диаметр которых не превышает 1 мм.

Ампутации в микрохирургии. Тактика микрохирурга при ампутации

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ

Травматическая ампутация возникает при отрыве или отсечении конечности. Различают полную и неполную травматическую ампутацию конечностей и их частей. При полной ампутации отчлененный сегмент конечности не имеет связей с культей. При неполной травматической ампутации происходит повреждение сосудов, нервных стволов, сухожилий с частичным сохранением кожного покрова и мягких тканей. По характеру и механизму повреждений тканей различают следующие виды травматической ампутации:
- от раздавливания,
- гильотинная (рубленая, резаная),
- тракционная (отрыв),
- комбинированная (с множеством повреждений).

Каждый из этих видов ампутации имеет характерное отличие и определяет показания к хирургической тактике.
Первостепенное значение для успешного восстановления прежней целостности оторванной или отрезанной конечности (реплантации) имеет оказание первой помощи пострадавшим и выполнение необходимых условий хранения и транспортировки ампутированного сегмента конечности. Решающее значение имеет также время от момента травмы до поступления пострадавшего в хирургическое отделение.

Показанием к реплантации являются: ампутация большого пальца кисти, множественные ампутации пальцев у детей, ампутация в области запястья, ампутация предплечья, ампутация на обеих верхних конечностях, на обеих голенях или стопах. Чем меньше разрушены ткани отчлененной конечности или ее культи, тем больше оснований для хирургической операции по реплантации.

Не подлежат реплантации: ампутированные ногтевые фаланги IV и V пальцев, фаланги и пальцы с многочисленными переломами и обширным размозжением тканей.
Противопоказанием к реплантации является также тяжелое общее состояние, старческий возраст, критический срок с момента ампутации до поступления в больницу. Наличие других тяжелых повреждений (множественная сочетанная травма), требующих срочного хирургического вмешательства и существенно утяжеляющих общее состояние больного. Обширное размозжение тканей отчленённого сегмента.

направление в неспециализированное медицинское учреждение;
не доставлены ампутированные фрагменты тела;
ампутированные фрагменты не были помещены в холод, в результате чего их реплантация стала невозможной;
ампутированные фрагменты были помещены в лед, что привело к их замораживанию и дальнейшая их реплантация невозможна.

Для снижения степени тяжести последствий травм, сопровождающихся травматической ампутацией фрагментов (сегментов, частей) тела, при оказании первой помощи пострадавшим с полной травматической ампутацией фрагментов тела рекомендуется в первую очередь остановить кровотечение наложением жгута выше уровня повреждения, прикрепить к нему записку с указанием времени и даты наложения, затем наложить стерильную повязку. В зависимости от ситуации необходимо организовать поиск ампутата. Необходимо предпринять максимум усилий для его скорейшего обнаружения для того, чтобы сохранить для пострадавшего шансы на ретрансплантацию (хирургическое восстановление). Собирая отделенные фрагменты конечностей, не следует пренебрегать отдельными мелкими или сильно поврежденными частями тела, т.к. они могут быть использованы при реплантации хирургическим путем. Поиск и сохранение ампутата не должны препятствовать проведению экстренной помощи для спасения жизни пострадавшего (остановка кровотечения) и противошоковых мероприятий.

Ампутированные фрагменты собрать, завернуть в стерильную салфетку (сухое полотно, платок), не очищать и не промывать. Уложить в два чистых прозрачных полиэтиленовых пакета, вложенных один в другой, концы двойного пакета завязать. Образовавшийся пакет поместить в пакет с водой, не допуская попадания воды в пакет с фрагментами тела; вложить в пакет с водой лед. Концы двойного пакета с фрагментами тела выпустить наружу и образовавшуюся укладку завязать, снабдив ее запиской с указанием времени и даты травмы. Такой способ консервации тканей позволяет длительное время сохранять отделенные части тела в жизнеспособном состоянии. Ампутат должен находиться при достаточно низкой температуре, но не должен напрямую соприкасаться со льдом или снегом, т.к. может возникнуть холодовое поражение тканей.

Неотложная помощь

Прежде всего, необходимо остановить кровотечение из культи конечности или кисти наложением давящей повязки, надувными манжетами (жгут накладывается в крайнем случае). Вместо стандартного жгута кровоостанавливающего используют ремень, галстук, туго свернутый платок, косынку. Поврежденную конечность держать в возвышенном положении. Уложить пострадавшего, дать ему обезболивающее средство, напоить крепким чаем. Раненую поверхность укрыть чистой или стерильной салфеткой.

Отчлененную часть конечности обернуть стерильной или чистой тканью, поместить в полиэтиленовый пакет, который уложить в емкость, наполненную снегом, льдом, холодной водой. Нельзя отчлененные палец, кисть, стопу и др. помещать в холодильник, а также промывать каким-либо раствором. Пакет с ампутированным сегментом конечности должен во время транспортировки и хранения находиться в подвешенном состоянии, класть его не следует — это может, в результате сдавления, нарушить жизнеспособность тканей. К пакету нужно прикрепить записку с указанием времени травмы. При неполной ампутации провести тщательную иммобилизацию всей конечности и охлаждение оторванной части. Пострадавшего немедленно доставить в лечебное учреждение.

Транспортировать пострадавшего нужно вместе с ампутированной конечностью. Время транспортировки должно быть сокращено до предела. При обширных травмах, при отчленении верхней конечности на уровне плеча, при ампутации бедра и верхней трети голени, при сочетанных повреждениях внутренних органов хирургическая помощь оказывается в городских, областных, районных больницах с привлечением специалистов центра микрохирургии. Сроки начала охлаждения должны быть зафиксированы в сопровождающих пострадавшего документах. При неполной ампутации конечности, когда сохранены кожа и другие мягкие ткани, сухожилия, пересекать, отделять их от оторванной части конечности не следует. Необходима тщательная иммобилизация всей конечности и охлаждение оторванной части.

Квалифицированная хирургическая помощь оказывается по экстренным показаниям в ограниченном объёме:
1. При перевязке сосудов в ране накладывают лигатуру только на его повреждённую часть, всячески оберегая неповреждённый участок.
2. Оставлять длинные (1,5-2 см) концы лигатур.
3. Ввести больному антибиотики широкого спектра действия (при отсутствии к ним повышенной чувствительности).
4. При отчленении крупных сегментов конечностей или нескольких пальцев определить группу крови и резус-фактор пострадавшего и сообщить эти данные в приемный покой специализированного центра микрохирургии.

Во всех случаях по показаниям должны быть проведены противошоковые мероприятия, содержание и продолжительность которых определяется тяжестью состояния пострадавшего. Обязательная транспортная иммобилизация повреждений конечности.

Состав укладки: прозрачный полиэтиленовый пакет со льдом в виде кубиков общим весом до 1 кг, прозрачный чистый полиэтиленовый пакет для воды, два прозрачных чистых полиэтиленовых пакета для помещения в них фрагментов тела (два пакета гарантированно предотвращают попадание воды на охлаждаемые части тела, прозрачность пакетов позволяет врачу осматривать фрагменты тела, не вынимая их из пакета).

Продолжительность сохранения жизнеспособности отчлененного сегмента зависит от вида (полная, неполная) ампутации, «тепловой» или «холодовой» сохранности ампутированной конечности.

При t° до + 4° сохранность в часах:
Пальцы - 16
Кисть - 12
Предплечье - 6
Плечо - 6
Стопа - 6
Голень - 6
Бедро - 6

При t° более + 4°
Пальцы - 8
Кисть - 6
Предплечье - 4
Плечо - 4
Стопа - 4
Голень - 4
Бедро – 4

Сохранение ампутатов

Для охлаждения следует использовать лёд или снег. Отчленённый сегмент должен быть помещён в полиэтиленовый пакет. Последний вкладывают в другой пакет со льдом (снегом), смешанным с водой (рис.1).
При полном отчленении сегментов конечностей и транспортировке пострадавшего на большое расстояние в дополнение к этому пакеты целесообразно поместить в изотермический контейнер либо использовать три пакета для упаковки ампутата (рис.2).
Следует воздействовать холодом на всю поверхность отчленённого сегмента, не допуская прямого контакта со льдом во избежание оледенения тканей.

Рис. 1. Двухпакетный (один полиэтиленовый пакет вложен в другой) способ упаковки ампутата

Рис.2. Трёхпакетный (полиэтиленовые пакеты вложены друг в друга) способ упаковки ампутата

Медицинский центр флебологии и сосудистой хирургии

Андрей Владимирович Ерошенко
руководитель проекта

Эффективные сосудистые и эндоваскулярные вмешательства самого высокого уровня сложности для спасения конечности от ампутации даже в безнадежных ситуациях

Обучение врачей новым технологиям в рамках конференций, мастер-классов и семинаров, клиническая база кафедры РНИМУ им. Пирогова

Для лечения артериальной патологии нижних конечностей мы применяем следующие виды реконструктивных вмешательств (операций)

Рентгенэндоваскулярные операции
Изначально эндоваскулярные технологии применялись лишь в диагностике. Однако с течением времени стало возможным проводить не только диагностику, но и малоинвазивные сосудистые операции по восстановлению проходимости артерий.

Главным преимуществом метода является то, что можно восстанавливать проходимость артерий малого диаметра, которые как раз и поражаются у пациентов с сахарным диабетом - артерий голени и стопы. Именно поражение артерий голени и стопы является причиной критического нарушения кровотока конечностей и причиной высокой ампутации.

Открытые вмешательства на артериях голени и стопы редко возможны, но с помощью внутрисосудистых методик возможно восстановить кровоток по артериям вплоть до пальцев стопы. К тому же такие операции не требуют долгого пребывания в стационаре, а их результативность стремится к 100% при наличии необходимого оснащения рентгеноперационной и соответствующих навыков. Именно поэтому в ⅔ случаев именно эндоваскулярное вмешательство используется для эффективного восстановления кровотока у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и синдромом диабетической стопы.

Баллонная ангиопластика и стентирование являются основными методами восстановления проходимости артерий. Кроме этого, существует ряд методик, которые используются в дополнение к основным – это механическая аспирационная тромбэктомия Rotarex, направленная катетерная атерэктомия, использование технологий баллонных катетеров и стентов с лекарственным покрытием, контрастирование сосудов углекислым газом (карбоксиангиография).

Гибридные сосудистые операции
Рентгеноэндоваскулярные методы возможно совмещать с открытой сосудистой хирургией. Подобные технологии позволяют проводить сложнейшие хирургические операции у пациентов с тяжелыми анатомическими вариантами поражения артерий.

Кардиологические заболевания (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца) нередко сопровождают патологию периферических артерий и достижение быстрой компенсации сопутствующих заболеваний - это то, что необходимо для эффективного лечения основной патологии. Врачи-кардиологи владеют методиками экстренной подготовки тяжелых пациентов к оперативному лечению.

Выполнение коронарографии и стентирования коронарных артерий является часто объективной необходимостью, чтобы предотвратить инфаркт миокарда у пациентов, которые обращаются за помощью по поводу ног. Опытные кардиологи, которые могут распознать не всегда очевидные признаки поражения артерий сердца и определить показания для лечения патологии артерий и клапанов сердца.

Малоинвазивное лечение поражений костей стопы (остеомиелита), ран и трофических язв - одна из важнейших специализаций нашей команды. Остеомиелит далеко не всегда является однозначным показанием к ампутации. Консервативное лечение остеомиелита, в том числе и применение так называемой «виртуальной ампутации» позволяет сохранить опорную функцию стопы с минимальными потерями и наилучшими отдаленными результатами.

«Виртуальной ампутацией" в зарубежной литературе называется «консервативная хирургическая тактика» или «ампутация без ампутации». Наиболее часто она применяется при глубоких язвах пальцев стоп, осложнившихся остеомиелитом. При такой методике производится удаление разрушенного участка кости без ампутации пальца целиком (с сохранением мягких тканей).

Лечение ран методом отрицательного давления (вакуум-терапия, NPWT) - современный технология ускоренного заживления ран. Она позволяет добиться быстрого роста грануляций и сократить время, необходимое для полной эпителизации раневого дефекта.

Подологический уход и своевременная обработка стоп (медицинский педикюр) до и после проводимого лечения позволяет значимо улучшить результаты лечения и предотвратить рецидивы заболевания.

Заболевания вен нередко сопровождают поражения артерий. В этом случае к лечению пациентов может быть подключен другой специалист - флеболог. Для лечения варикозного расширения вен могут применяться следующие методики:

Радиочастотная абляция вен (РЧА) – процедура «склеивания» магистральных поверхностных вен током высокой частоты. Эндовенозная лазерная коагуляция вен – в отличие от предыдущего метода здесь на внутреннюю поверхность вены воздействуют лазером, благодаря тепловому воздействию происходит закрытие.

Минифлебэктомия - операция по удалению вен через небольшие кожные надрезы. В отличие от классической хирургии здесь не требуется общий наркоз, сама процедура не занимает много времени. К дополнительным преимуществам относят небольшой период реабилитации и отсутствие шрамов.

Склеротерапия вен - малоинвазивная операция, применимая лишь на ранних стадиях варикозной болезни. Суть процедуры заключена в склеивании поврежденной вены при помощи пены, создаваемой из специального раствора — склерозанта.

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Хоминец В.В., Брижань Л.К., Щукин А.В., Михайлов С.В., Арбузов Ю.В., Шакун Д.А., Хоминец И.В.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия,
ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, г. Москва, Россия

ОПЫТ СОХРАНЕНИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ПОСТРАДАВШЕГО ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОГО МИННО-ВЗРЫВНОГО РАНЕНИЯ

Проблема лечения пострадавших с тяжелой травмой конечностей, в том числе огнестрельного происхождения, продолжает сохранять свою актуальность 2. В специальной научной литературе на протяжении последних лет дискутируется вопрос о критериях принятия решения в пользу ампутации либо сохранения конечности у раненых или пострадавших с сомнительным прогнозом для жизнеспособности конечности 6.
В решении этой проблемы, на наш взгляд, можно выделить три ключевых позиции. Во-первых, сохранение конечности при ее тяжелом повреждении требует проведения неотложных и нередко весьма травматичных длительных и объемных хирургических вмешательств, что негативно сказывается на общем состоянии пациента. Другим аспектом, который следует принимать во внимание, является высокий риск возникновения тяжелых местных, а главное – общих инфекционных осложнений. И, наконец, третьим активно обсуждаемым вопросом является прогнозирование функциональных возможностей сохраненной конечности в сравнении с возможностями использования современных экзопротезов. Кроме того, ампутация, как правило, позволяет сократить время лечения в стационаре, снизить вероятность возникновения жизнеугрожающих осложнений, уменьшить расходы на лечение. С другой стороны, ампутация неизбежно ведет к инвалидизации и наносит тяжелую психологическую травму [7]. Подсчитано, что относительно небольшие расходы на первичное лечение пострадавших в случае ампутации через несколько лет значительно возрастают в связи с неизбежным износом компонентов экзопротеза и необходимостью их замены, а также издержками, связанными с медико-социальной реабилитацией. При этом эти затраты значительно превышают экономические потери при реконструктивно-восстановительном лечении в случае принятия решения о сохранении конечности [8]. Вышеперечисленные аспекты делают процесс принятия решения о сохранении конечности в значительной степени субъективным, зависящим от множества неизмеряемых факторов [9].
Для объективизации тяжести повреждения конечности предложены различные шкалы, облегчающие принятие решения о первичной ампутации либо сохранении сегмента конечности. Например, широкое распространение получили шкала оценки тяжести травмы конечностей Mangl Edextremity Severity Score (MESS), индекс спасения конечностей Limb Salvage Index (LSI), прогнозирующий индекс спасения Predictive Salvage Index (PSI), травма нерва, ишемия, травма мягких тканей, травма скелета, шок и возраст пациента – Nerve injury, Ischemia, Soft-tissueinjury, Skeletal injury, Shock, Age of patient Score (NISSSA) и шкала перелома Ганновера-97 Hannover fracture scale (HFS-97). В то же время анализ эффективности оценки состояния поврежденных конечностей, проведенный Bosse M.J. et al. у 556 пострадавших с использованием 5 вышеуказанных шкал, не подтвердил четкой взаимосвязи между показателями шкал и выбором лечебной тактики [10]; также отсутствуют оценочные системы, прогнозирующие восстановление функции сохраненной конечности.
Таким образом, в решении вопроса о сохранении конечности после тяжелой травмы требуется индивидуальный подход в отношении каждого пациента с использованием шкал оценки тяжести повреждений в качестве ориентира, а также необходимо учитывать возможности лечебного учреждения и опыт хирурга.
Цель – продемонстрировать возможность органосохраняющего лечения раненого с тяжелым минно-взрывным ранением и сомнительным прогнозом для жизнеспособности нижней конечности.
Исследование соответствует Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» и «Правилам клинической практики в Российской Федерации», утвержденным Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Пациент дал информированное согласие на публикацию клинического наблюдения в открытой печати.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациент А. 56 лет во время выполнения служебных задач получил тяжелое сочетанное минно-взрывное ранение головы, шеи, груди, верхних и нижних конечностей. ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, двусторонняя акубаротравма. Первичные огнестрельные дефекты дистального эпифиза большеберцовой кости, малоберцовой и таранной кости, огнестрельные переломы костей предплюсны и плюсны, размозжение мягких тканей области левого голеностопного сустава с обильным загрязнением, ранение задней большеберцовой артерии, большеберцового и малоберцового нервов, множественные осколочные ранения мягких тканей шеи, груди, верхних конечностей, острая кровопотеря тяжелой степени (до 1,5 литров), шок II степени (рис. 1).

Рисунок 1. Внешний вид раны конечности на этапе квалифицированной помощи: а) первичные огнестрельные дефекты тыльно-латеральной поверхности левой стопы; b) перерыв задней большеберцовой артерии

Общее состояние раненого оценено по шкале ВПХ-СП и составило 27 баллов – тяжелое. Тяжесть ранения по шкале ВПХ-П(ОР) – 10 баллов (также тяжелая). По шкале AIS тяжесть повреждения составила 5 баллов. По классификации открытых переломов Gustilo-Andersen – 3С.
Состояние конечности с точки зрения прогноза в соответствии по шкале MESS соответствовало 8 баллам. В таблице представлены результаты оценки конечности больного А., его показатели выделены жирным. Таким образом, на момент ранения, согласно этой шкале, имелись показания для ампутации конечности по первичным показаниям.

Таблица. Результаты оценки тяжести травмы конечности пострадавшего А. по шкале MESS (Mangled Extremity Severity Score) – 8 баллов

А. Повреждение мягких тканей/костей скелета

Низкая энергия (удар, простой перелом, огнестрельные ранения с низкой скоростью)

Читайте также: