Анальгетическая нефропатия

Обновлено: 23.04.2024

Анальгетическая нефропатия – это хронический тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный накоплением в течение жизни большого количества (например, ≥ 2 кг) некоторых анальгетиков. У пациентов при осмотре обнаруживаются поражения почек и обычно ненефротическая протеинурия и небольшие изменения мочевого осадка или стерильной пиурии. Гипертония, анемия и сниженная концентрация мочи, как правило, проявляются после развития почечной недостаточности. В конце возникает папиллярный некроз. Диагноз устанавливают на основании факта приема анальгетиков и результатов КТ без контрастирования. Лечение – остановка причинного аналгетика.

Анальгетическая нефропатия – вид хронического интерстициального нефрита Хронический тубулоинтерстициальный нефрит Тубулоинтерстициальный нефрит – это первичное поражение почечных канальцев и интерстиция, приводящее к снижению функции почек. Острая форма наиболее часто вызвана аллергическими реакциями на. Прочитайте дополнительные сведения или мембранозной нефропатии Мембранозная нефропатия Мембранозная нефропатия представляет собой отложение иммунных комплексов в гломерулярной базальной мембране (ГБМ), приводящее к утолщению ГБМ. Причина не известна, хотя вторичные причины включают. Прочитайте дополнительные сведения

Анальгетической нефропатией чаще страдают женщины (в основном в возрасте 50–55 лет), и в США АН является причиной 3–5% случаев терминальной стадии болезни почек Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту. Прочитайте дополнительные сведения (13–20% в Австралии и Южной Америке).

Симптомы и признаки анальгетической нефропатии

У пациентов при осмотре обнаруживаются поражения почек и обычно ненефротическая протеинурия с небольшими изменениями мочевого осадка или стерильной пиурией. Гипертония, анемия и нарушенная концентрация мочи, как правило, появляются после развития почечной недостаточности.

Почечные колики, гематурия и отхождение почечных сосочков (вызывающее обструкцию верхних мочевых путей) являются признаками папиллярного некроза, который развивается на более поздних стадиях болезни.

Хронические жалобы на мышечно-скелетные боли, головные боли, чувство дискомфорта и диспепсию скорее могут быть связаны с длительным приемом анальгетиков, чем с анальгетической нефропатией.

Диагностика анальгетической нефропатии

Наличие в анамнезе длительного приема анальгетиков

Компьютерная томография (КТ)

Диагноз анальгетической нефропатии устанавливается на основании анамнеза длительного приема анальгетиков и данных КТ без контрастирования. Выделяют следующие КТ-признаки анальгезирующей нефропатии:

Уменьшенный размер почек

бугристые контуры, определяемые как по меньшей мере 3 вдавленности на фоне нормального контура почки

Обнаружение сочетания всех этих признаков имеет чувствительность 85% и специфичность 93% для ранней диагностики, но эти значения чувствительности и специфичности основаны на исследованиях, проводимых, когда было распространено применение фенацетин-содержащих анальгетиков.

Лечение анальгетической нефропатии

Прекращение использования анальгетика

Функция почек нормализуется после прекращения приема анальгетиков за исключением случаев значительного повреждения почек, которое в этой ситуации может прогрессировать до х ронической болезни почек Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту. Прочитайте дополнительные сведения . Пациенты с анальгетической нефропатией подвержены большему риску переходноклеточной карциномы мочеполового тракта.

Публикации в СМИ

Хронический интерстициальный нефрит (ХИН) — хроническое поражение тубуло-интерстициальной ткани почек, обусловленное воздействием инфекционных, метаболических, иммунных, токсических факторов, в клинической картине которого доминирует нарушение канальцевых функций.

Классификация • По патогенезу •• Первичный ХИН — первично возникающий в почке •• Вторичный ХИН — нефрит выступает одним из проявлений общего или системного заболевания • По этиологии (см. ниже Этиология).

Статистические данные. Точные данные отсутствуют из-за гиподиагностики.
Этиология • ЛС (см. Нефрит интерстициальный острый) • Метаболические нарушения: гиперурикемия, гиперкальциемия • Иммунные нарушения: СКВ, синдром Шёгрена, хронический активный гепатит, тиреоидит, отторжение почечного трансплантата • Тяжёлые металлы: золото, свинец, ртуть, литий и др. • Инфекции, например хронический пиелонефрит • Злокачественные новообразования: миеломная болезнь, болезнь лёгких цепей • Амилоидоз • Дисплазии почек: поликистоз, синдром Олпорта и др. • Обструкции мочевых путей.

Патогенез. Особенное значение в развитии тубуло-интерстициального воспаления имеет преобладание механизмов токсического и метаболического повреждения почек над иммунным.

Патоморфология • Лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция • Склероз стромы • Дистрофия или атрофия эпителия канальцев • При анальгетической нефропатии следующие изменения: •• склероз капилляров слизистой оболочки мочевых путей •• сосочковый некроз •• фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Клиническая картина • Синдром канальцевых нарушений • Проксимальные канальцевые нарушения (полный синдром Фанкони или парциальные нарушения — проксимальный канальцевый ацидоз, глюкозурия, протеинурия) • Дистальные канальцевые нарушения (дистальный ацидоз, гипер- или гипокалиемия, гипер- или гипонатриемия) • Парциальные нарушения канальцевых функций — зависят от этиологического фактора • Артериальная гипертензия (редко на ранних стадиях, на поздних стадиях и при ХПН — часто) • При вторичном ХИН — симптомы основного заболевания

Лабораторные данные • В крови — анемия, ацидоз, повышение СОЭ (чаще при иммунном или инфекционном генезе) • В моче — увеличение объёма (полиурия), гипостенурия, водно-электролитные нарушения, щелочная реакция мочи, тубулярная протеинурия, глюкозурия, эритроцитурия, лейкоцитурия • Гиперурикемия (при подагрической нефропатии).

Инструментальные данные • При всех ХИН по УЗИ — уменьшение размеров почек и повышение эхогенности (плотности) почек • При анальгетической нефропатии: •• экскреторная урография — признаки папиллярного некроза (см. Некроз почечный папиллярный) •• КТ — кальцификация каймы почечных сосочков •• цистоскопия — пигментация треугольника мочевого пузыря.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ХИН
Лекарственные нефропатии
• Анальгетическая нефропатия •• Развивается при приёме метамизола натрия или сочетаний анальгетиков (парацетамол, фенацетин, ацетилсалициловая кислота) более 3 г/сут •• Чаще наблюдают у женщин старше 45 лет •• Эпизоды почечной колики в сочетании с асептической лейкоцитурией, макрогематурией •• Микрогематурия, умеренная протеинурия (массивная протеинурия более 3 г/сут — при развитии фокально-сегментарного гломерулосклероза •• Полиурия, гипостенурия, жажда (100%) •• Почечный канальцевый ацидоз (10–25%) •• Уменьшение размеров почек •• Тяжёлая анемия, не коррелирующая со степенью ХПН •• Гиперурикемия •• У половины больных отмечают артериальную гипертензию •• ОПН (обструкция отторгшимся сосочком, артериальная гипертензия, дегидратация) •• Высокий риск развития злокачественных опухолей мочевых путей •• Анальгетический синдром — сочетанное с почками поражение других органов: ЖКТ (язва желудка, стоматит), органов кроветворения (анемия, спленомегалия), ССС (артериальная гипертензия, атеросклероз), нервно-психической сферы (головная боль, психозы, личностные нарушения), половой системы (бесплодие, токсикоз беременности), кожи (пигментация кожных покровов бледно-жёлтого цвета).

• Циклоспориновая нефропатия •• Развивается в пересаженной почке при применении высоких доз циклоспорина — 10–15 мг/кг/сут •• Интерстициальный фиброз •• Артериальная гипертензия •• Медленно прогрессирующая ХПН •• Облитерирующий ангиосклероз •• Фокально-сегментарный гломерулосклероз с высокой протеинурией, неконтролируемой артериальной гипертензией и быстро прогрессирующей ХПН.

• Нефропатия, обусловленная приёмом НПВС •• Повышение АД •• Отёки — первичная почечная задержка натрия вследствие ингибирования Пг •• Острый канальцевый некроз с ОПН.
Токсические нефропатии

• «Золотая» нефропатия (при лечении ревматоидного артрита) •• Гломерулонефрит — мембранозный, с минимальными изменениями или пролиферативный •• Канальцевые дисфункции •• Васкулиты почечных сосудов •• Полное восстановление функций через 11 мес после отмены лечения золотом.

• Литиевая нефропатия •• Не отвечающий на АДГ нефрогенный несахарный диабет, неполный дистальный канальцевый ацидоз и азотемия (редко) •• Нефротический синдром.
• Кадмиевая нефропатия •• Нарушения функций проксимальных канальцев •• Прогрессирование в ХПН.
• Свинцовая нефропатия •• Снижение СКФ, почечного кровотока, минимальная протеинурия, неизменённый мочевой осадок, гиперурикемия, низкий клиренс уратов, иногда артериальная гипертензия, гиперкалиемия и ацидоз.
• Нефропатия при введении меди — наблюдают редко (болезнь Уилсона), клинически похожа на кадмиевую нефропатию.
• Ртутная нефропатия •• Мембранозный и пролиферативный гломерулонефрит •• Атрофия проксимальных канальцев с развитием синдрома Фанкони •• Прогрессирование ХПН.

Метаболические нефропатии • Уратная, или подагрическая, нефропатия — повреждение канальцев мочевой кислотой и уратами при алкоголизме, лечении цитостатиками опухолей, подагре, свинцовой интоксикации — бывает трёх видов •• ХИН •• Уратные камни •• Острая мочекислая нефропатия (обструкция почечных канальцев уратами с частым развитием ОПН). Лечение: диета с исключением пуринов, аллопуринол, принудительная полиурия, ощелачивание мочи • Оксалатно-кальциевая нефропатия — повреждение канальцев кристаллами оксалатов кальция при отравлении этиленгликолем, формировании илеоеюнального анастомоза, дефиците пиридоксина или тиамина •• Интерстициальный нефрит •• Оксалатно-кальциевый нефролитиаз •• Синдром острой мочекислой нефропатии (обструкции канальцев кристаллами с возможным развитием ОПН).

Прочие нефропатии, развивающиеся вторично при следующих заболеваниях • Амилоидозе (см. Амилоидоз) • Саркоидозе (см. Саркоидоз) •• Размеры почек обычно нормальны, небольшая протеинурия •• Гиперкальциемия и/или гиперкальциурия при саркоидозе могут привести к ОПН, нефрокальцинозу или нефролитиазу • СКВ и других системных заболеваниях соединительной ткани • При наследственных нефропатиях — поликистозе, синдроме Олпорта • При обструкции мочевых путей (аденоме простаты, мочекаменной болезни и др.) • При инфекции мочевых путей (хронический пиелонефрит).

Лечение • Отмена или снижение дозы ЛС, замена альтернативным препаратом • В большинстве случаев диета, ощелачивающая мочу • Достаточный объём жидкости для достижения полиурии • При иммунном ХИН — ГК • Коррекция водно-электролитных нарушений и КЩР • Лечение артериальной гипертензии • Лечение анемии • Лечение ОПН.

Профилактика • Необходимо помнить, что при наличии заболеваний почек (особенно при подагре, миеломной нефропатии, диабетическом гломерулосклерозе) или эпизодов ОПН в прошлом, а также в пожилом возрасте, при сердечной недостаточности, циррозе печени, алкоголизме и наркомании риск нефротоксических эффектов возрастает •• Соблюдение диеты •• Достижение принудительной полиурии при угрозе обструкции канальцев оксалатами, уратами •• Запрет приёма анальгетиков (менее токсичен парацетамол) и исключение нефротоксичных препаратов •• Отказ от рентгеноконтрастного исследования при наличии факторов риска ХИН • Уменьшение доз циклоспорина до 5 мг/кг/сут с мониторингом его содержания в крови • Раннее выявление и лечение основного заболевания.

Течение и прогноз • Возможно спонтанное восстановление функций или улучшение течения заболевания при быстрой отмене токсического фактора, ЛС (например, препаратов золота) • ХПН необратима, чаще при анальгетической нефропатии.
Сокращение: ХИН — хронический интерстициальный нефрит.

МКБ-10. N11 Хронический тубуло-интерстициальный нефрит.

Код вставки на сайт

Нефрит интерстициальный хронический

АНАЛЬГЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Цель. Произвести обзор российской и зарубежной литературы о современных методах диагностики и лечения пациентов с анальгетической нефропатией.

Материалы и методы. Произведен анализ медицинской российской и зарубежной литературы последних лет по указанной проблеме.

Результаты. В статье представлено понятие об анальгетической нефропатии (АН), причинах и механизмах ее развития. Указано патогенное влияние на почечную ткань нестероидных противовоспалительных препаратов. Определены основные стадии заболевания, клинико-лабораторные черты, показан алгоритм постановки диагноза. Указана врачебная необходимость детального сбора истории заболевания пациента, включающей длительность, кратность и причину приема анальгетиков. Важная роль в статье отведена вопросам терапии и профилактики АН. Подчеркнута возможность обратимости тубулоинтерстициального воспаления в случае своевременной диагностики и отмены анальгетиков.

Заключение. Показано, что проблема совершенной диагностики и лечения АН до конца не решена. Своевременная постановка диагноза тормозит развитие хронической почечной недостаточности, а раннее выявление данной патологии обеспечивает более высокую эффективность лечения и улучшает прогноз.

Ключевые слова

Об авторе

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней,

ул. 1-я Суворова, д. 11, кв. 87, г. Тверь, 170002

Список литературы

1. Андросова С. О., Никулина Е. Н. Острый тубулоинтерстициальный нефрит у больной с анальгетической нефропатией. Практикующий врач. 1997; 1: 20–21.

2. Балкаров И. М., Лебедева М. В., Щербак А. В., Мухин Н. А. Клиника. Диагностика и лечение хронического тубулоинтерстициального нефрита. Клиническая фармакология и терапия. 2000; 9(5): 81–85.

3. Батюшин М. М., Дмитриева О. В., Терентьев В. П. Роль анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов в развитии интерстициальных поражений почек. Нефрология и диализ. 2006; 3: 239–244.

4. Батюшин М. М., Повилайте П. Е. Клиническая нефрология. Руководство. Элиста: ЗАОр НПП «Джангар»; 2009. 656 с.

5. Батюшин М. М., Дмитриева О. В., Терентьев В. П., Давиденко К. С. Расчетные методы прогнозирования риска развития анальгетического интерстициального поражения почек. Терапевтический архив. 2008; 6: 62–65.

6. Батюшин М. М., Мационис А. Э., Повилайтите П. Е., Дмитриева О. В., Терентьев В. П. Клинико-морфологический анализ лекарственных поражений почек при терапии нестероидными противовоспалительными препаратами. Нефрология и диализ. 2009; 11(1): 44–48.

7. Демченко В. И., Коржов И. С. Нефрология. Учебнометодическое пособие. Омск: ОмГМА; 2008. 458 с.

8. Зборовский А. Б., Тюренков И. Н. Осложнения фармакотерапии. Руководство для врачей. М.: Медицина; 2003. 544 с.

9. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита. Разработчик: Научное общество нефрологов России. Рабочая группа: Шилов Е. М., Батюшин М. М. 2015. 17 с.

10. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического тубулоинтерстициального нефрита. Разработчик: Ассоциация нефрологов. Научное общество нефрологов России. 2015. 17 с.

11. Мухин Н. А., Моисеев В. С., Мартынов А. И. (редакторы). Внутренние болезни. В 2 т. Т. 1: Внутренние болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2004. 648 с.

12. Диагностика и лечение анемии при хронической болезни почек. Ассоциация нефрологов России. Российское Диализное Общество, Научное общество нефрологов России. Национальные рекомендации. 2014. 34 с.

13. Нефрология: национальное руководство. Мухин Н. А., редактор. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. 720 с.

14. Николаев А. Ю., Лифшиц Н. Л., Ермоленко В. И. Опыт длительного применения малобелковой диеты при хронической почечной недостаточности. Терапевтический архив. 1994; 66(6): 45–57.

15. Шейман Д. А., редактор. Патофизиология почки. М.: «Издательство БИНОМ»; 2013. 206 с.

16. Батюшин М. М., Мартиросов В. Ю., редакторы. Протоколы (стандарты) диагностики и лечения в нефрологии: методические указания. Ростов-на-Дону: изд-во РостГМУ; 2004. 129 с.

17. Шрайер Р. В., редактор. Руководство по нефрологии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. 560 с.

18. Тареева И. Е., Николаев А. Ю., Андросова С. О. Лекарственные поражения почек. В кн.: Тареева И. Е., редактор. Нефрология. М.: Медицина; 1995. 299–312.

19. Тареева И. Е. Тубулоинтерстициальные нефропатии. В кн.: Тареева И. Е., редактор. Нефрология. М.: Медицина; 1995. 101–110.

20. Шилов Е. М., Андросова С. Лекарственные поражения почек. Врач. 2002; 6: 47–49.

21. Шилов Е. М. Нефрология. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007. 450 с.

22. Шило В. Ю., Хасабов Н. Н. Анемия при хронической болезни почек. Лечащий врач. 2008; 8: 23–30.

23. Akhund L., Quinet R. J., Ishaq S. Celecoxib-related papillary necrosis. Arch. Intern. Med. 2003; 163(1): 114–115.

24. Ayasreh F. N., Ars C. Е., Lopes M. V., Arce T. Y., Ruiz D. P., Ballarín C. J., Torra B. R. Familial chronic interstitial nephropathy with hyperuricaemia caused by the UMOD gene. Nefrologia (English Version). 2013; 33: 587–592. DOI: 10.3265/Nefrologia.pre2013.Apr.11960

25. Blatt A. E., Liebman S. E. Drug induced acute kidney injury. Hosp. Med. Clin. 2013; 2: 525–541.

28. Brater D. C. Anti-infl ammatory agents and renal function Semin. Arthritis Rheum. 2002; 32 (Suppl 1): 33–42.

29. Clarkson M. R., Giblin L., O’Connell F. P., O’Kelly P., Walshe J. J., Conlon Р., O’Meara Y., Dormon А., Campbell Е., Donohoe J. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy. Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19(11): 2778–2783.

30. Ekici A. B., Hackenbeck T., Morinière V., Pannes A., Buettner M., Uebe S., Janka R., Wiesener A., Hermann I., Grupp S., Hornberger M., Huber T. B., Isbel N., Mangos G., McGinn S., Soreth-Rieke D., Beck B. B., Uder M., Amann K., Antignac C., Reis A., Eckardt K. U., Wiesener M. S. Renal fi brosis is the common feature of autosomal dominant tubulointerstitial kidney diseases caused by mutations in mucin 1 or uromodulin. Kidney Int. 2014; 86(3): 589–599. DOI: 10.1038/ki.2014.72

31. Elseviers M. M., De Broe M. E. Tubulointerstitial kidney diseases. Am. J. Kidney Dis. 1996; 28: 48–55.

33. Galesic K., Morovic-Vergles J., Jelakovic B. Nonsteroidal antirheumatics and the kidney. Reumatizam. 2005; 52(2): 61–66.

34. Gooch K., Culleton B. F., Manns B. J., Zhang J., Alfonso H., Tonelli M., Frank C., Klarenbach S., Hemmelgarn B. R. NSAID use and progression of chronic kidney disease. Am. J. Med. 2007; 120(3): 280.e1-е7. DOI: 10.1016/j.amjmed.2006.02.015

35. Lanas A., Benito P., Alonso J., Hernández-Cruz B., Barón-Esquivias G., Perez-Aísa Á., Calvet X., GarcíaLlorente J. F., Gobbo M., Gonzalez-Juanatey J. R. Safe prescription recommendations for non steroidal anti-infl ammatory drugs: consensus document ellaborated by nominated experts of three scientifi c associations (SER-SEC-AEG). Reumatol. Clin. 2014; 10(2): 68–84. DOI: 10.1016/j.reuma.2013.10.004

36. Leven C., Hudier L., Picard S., Longuet H., Lorcy N., Cam G., Boukerroucha Z., Dolley-Hitze T., Le Cacheux P., Halimi J. M., Cornec Le Gall E., Hanrotel-Saliou C., Arreule A., Massad M., Duveau A., Couvrat-Desvergnes G., Renaudineau E. Prospective study of drug-induced interstitial nephritis in eleven French nephrology units. Presse Med. 2014; 43(11): 369–376. DOI: 10.1016/j.lpm.2014.03.032

37. Nanayakkara S., Senevirathna S. T., Abeysekera T., et al. An integrativestudy of the genetic, social and environmental determinants of chronic kidney disease characterized by tubulointerstitial damages in the North Central Region of Sri Lanka. J. Occup. Health. 2014; 56(1): 28–38.

38. Plantinga L., Grubbs V., Sarkar U., Hsu C. Y., Hedgeman E., Robinson B., Saran R., Geiss L., Burrows N. R., Eberhardt M., Powe N. Nonsteroidal anti-infl ammatory drug use among persons with chronic kidney disease in the United States. Ann. Fam. Med. 2011; 9(5): 423–430. DOI: 10.1370/afm.1302

Анальгетическая нефропатия ( Анальгетический интерстициальный нефрит )

Анальгетическая нефропатия – это поражение почек тубулоинтерстициального характера, обусловленное длительным приемом нестероидных противовоспалительных средств (главным образом на основе фенацетина, в меньшей степени – ибупрофена, индометацина, метамизола натрия, ацетилсалициловой кислоты). Характеризуется медленно прогрессирующей почечной недостаточностью на фоне поражения иных органов, вызванного побочными действиями НПВС – болями в желудке, слабостью, головокружениями, болями в области поясницы и правом подреберье. Диагностика основывается на лабораторном и инструментальном исследовании почек (анализы мочи, УЗИ, КТ). Лечение сводится к прекращению приема анальгетиков и симптоматической терапии.

МКБ-10

Общие сведения

Анальгетическая нефропатия, или анальгетический интерстициальный нефрит (АИН), является неблагоприятным последствием приема обезболивающих препаратов из группы противовоспалительных средств. Ранее считалось, что таким серьезным побочным эффектом обладает только фенацетин (фенацетиновая нефропатия), однако позже было установлено, что менее активно поражение выделительной системы могут провоцировать и другие анальгетики схожей химической структуры. Распространенность патологии зависит от популярности обезболивающих средств – в основном она встречается в странах Скандинавии, Западной Европы, США, Австралии (в последней доля АИН достигает 20% от всех нефропатий). Женщины в среднем болеют в 6-8 раз чаще мужчин – это обусловлено более частым потреблением анальгетиков представительницами женского пола (в период менструаций, мигреней).

Причины

Главной причиной развития анальгетической нефропатии в современной урологии считается длительный прием лекарственных препаратов, содержащих противовоспалительные средства нестероидного характера. На примере фенацетина доказано, что потребление порядка 1 грамма вещества в сутки на протяжении 1-3 лет практически гарантированно приводит к поражению выделительной системы. Имеются указания, что комплексные препараты, содержащие несколько типов НПВС или их сочетание с кофеином и кодеином, способны еще быстрее вызывать нарушение функции почек. Предполагаются следующие причины нефротоксического воздействия анальгетических средств:

Прямое нефротоксическое действие. Препараты изменяют процессы метаболизма в тканях мозгового слоя почек и влияют на характер микроциркуляции в данных органах. Это приводит к атрофии одних нефронов с компенсаторной гипертрофией других. На сегодняшний момент прямое воздействие НПВС считается ведущим механизмом развития анальгетической нефропатии.
Системное воздействие. Злоупотребление противовоспалительными средствами приводит к нарушениям со стороны системы крови (анемия), желудочно-кишечного тракта (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки), печени (анальгетический гепатит). Эти заболевания могут увеличивать нагрузку на выделительную систему и ускорять развитие патологии почек.
Иные факторы. Установлена различная скорость развития проявлений нефропатии у разных больных при потреблении схожих доз НПВС. Кроме того, некоторые специалисты утверждают, что более частое выявление состояния у женщин нельзя объяснить лишь постоянным приемом анальгетиков, что говорит о влиянии полового фактора. Несмотря на аналогичное по уровню потребление обезболивающих, в северо-восточных регионах США и Канаде АИН встречается намного реже, чем в других регионах со сходным уровнем жизни населения.

Преобладает точка зрения, что анальгетическая нефропатия является мультифакторным состоянием, в развитии которого использование собственно НПВС играет главную, но далеко не единственную роль. Пока неизвестна степень в лияния возраста человека, использования иных лекарственных средств, климатических и географических факторов. Но большинство ученых не сомневаются, что эти обстоятельства способны существенно менять продолжительность развития и выраженность симптомов при АИН.

Патогенез

Наиболее изучен патогенез прямого нефротоксического воздействия фенацетина и сходных с ним препаратов. Являясь ингибитором фермента циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), он изменяет процессы обмена веществ в клетках эпителия канальцев и интерстициальной ткани почек, что приводит к уменьшению образования простагландинов и целого ряда иных биологически активных веществ. Ацетилсалициловая кислота в составе комплексных обезболивающих и жаропонижающих средств может ускорять возникновение анальгетической нефропатии. Это обусловлено ее способностью разобщать процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях клеток канальцев, что усугубляет патологию еще и дефицитом энергии.

Снижение количества простагландинов в интерстициальной ткани приводит к ишемическим явлениям – недостаточному кровоснабжению глубоких слоев мозгового вещества почек. Происходит некроз и обызвествление сосочков с гибелью и слущиванием эпителия петель Генле. В конечном итоге это ведет к отмиранию отдельных нефронов и гиалинозу их клубочков. Перечисленные процессы усугубляются влиянием системных факторов – анемией, поражением ЖКТ, печени, нарушением обмена веществ. Длительность развития нефропатии зависит от огромного количества обстоятельств – дозировки НПВС, питьевого режима, характера питания и ряда других.

Классификация

Не существует разделения анальгетической нефропатии по такому признаку, как использование какого-либо конкретного лекарственного средства. Современная классификация построена на клинических стадиях патологического состояния, так как оно имеет прогрессирующий характер (при продолжении использования противовоспалительных препаратов). Длительность каждой стадии различается у разных пациентов, зависит от типа и дозировки анальгетического средства, сопутствующих заболеваний и иных факторов. В большинстве случаев в течении АИН определяются следующие этапы:

Стадия компенсации. Продолжается от начала приема НПВС до появления первых лабораторных признаков поражения почек. В этот период повреждение нефронов полностью компенсируется, никаких признаков нефротоксического действия не наблюдается, продолжительность этапа колеблется от нескольких месяцев до 2-3 лет. Некоторые исследователи отрицают необходимость выделения этого этапа патологии.
Стадия поражения почек. Характеризуется первыми изменениями мочи, выявляемыми посредством лабораторных анализов. Возникает через несколько месяцев или лет с начала употребления анальгетиков, каких-либо субъективных симптомов или жалоб со стороны выделительной системы не наблюдается. Часто регистрируются другие признаки злоупотребления обезболивающими средствами: анемия, боли в желудке, язвы двенадцатиперстной кишки, ранний атеросклероз.
Стадия почечной недостаточности. Развивается через 7-15 лет после начала регулярного приема нестероидных анальгетиков. Проявления типичны для хронической почечной недостаточности: бледность кожных покровов, слабость, расстройства диуреза (никтурия, олигурия), головные боли. Для анальгетической нефропатии характерно медленное прогрессирование ХПН, поэтому продолжительность данной стадии может составлять много лет.
Стадия добавочной инфекции. Возникает при присоединении бактериальной инфекции мочевыделительных путей и почек на фоне хронической почечной недостаточности. Клинически характеризуется сильной лихорадкой, болями в пояснице, бурым цветом мочи. Инфекция имеет рецидивирующий характер, через 2-3 года после первого приступа выявляется тотальная почечная недостаточность.

По поводу последнего этапа патологии в научной среде существуют разногласия – одни считают добавочную инфекцию закономерным и почти неизбежным итогом развития АИН, тогда как другие воспринимают ее как осложнение нефропатии. На данный момент не существует достоверных и общепризнанных подтверждений правоты сторонников первого или второго мнения.

Симптомы анальгетической нефропатии

Длительное время клинические проявления отсутствуют – на стадии поражения почек изменения выявляются только при лабораторном исследовании мочи. На этом этапе более показательны экстраренальные симптомы злоупотребления НПВС: боли в животе, слабость, бледность кожи и сердцебиение вследствие анемии. Собственно почечные признаки патологии начинают проявляться в начале стадии недостаточности – возникают нарушения диуреза (полиурия, никтурия), слабость мышц или судороги, обусловленные электролитными нарушениями. Симптоматика прогрессирует, на терминальных этапах развивается метаболический ацидоз и остеодистрофия.

У трети больных манифестация нефропатии сопровождается резким повышением температуры, появлением видимой крови в моче (макрогематурия), гипертоническими кризами, почечными коликами с признаками преходящей острой почечной недостаточности. Почечные нарушения сочетаются с воспалениями суставов в результате отложений кристаллов мочевой кислоты – мелкие сочленения пальцев ног и рук деформируются, становятся болезненными, кожа над ними краснеет. Часто наблюдается присоединение вторичной инфекции, возникают пиелонефриты, циститы и другие поражения мочевыделительных путей. Патологию утяжеляет развитие мочекаменной болезни вследствие гиперуратемии.

Осложнения

Наиболее частым осложнением анальгетической нефропатии является присоединение бактериальной инфекции с тяжелой лихорадкой, гематурией, пиелонефритом. Некоторые исследователи считают этот процесс одним из вариантов исхода заболевания. Другим серьезным отдаленным последствием патологии является переходноклеточный рак лоханки почки – риск развития этого онкологического заболевания у людей, злоупотребляющих анальгетиками, в 20 раз выше, чем в популяции.

На фоне бесконтрольного приема НПВС возможно образование тяжелых язв желудка, двенадцатиперстной кишки с кровотечением. Страдает сердечно-сосудистая система, поскольку обезболивающие средства способны вызывать атеросклероз, а нефропатия провоцирует повышение давления крови. Это повышает риск инфарктов и инсультов в дальнейшем.

Диагностика

Доказать наличие анальгетической нефропатии можно только при тесной кооперации врача-нефролога и пациента – последний должен честно сообщать специалисту о причинах, сроках употребления и примерной дозировке принимаемых противовоспалительных препаратов. Используют также ряд лабораторных и инструментальных методов исследования для оценки степени повреждения почек, наличия или отсутствия иных нарушений, вызванных НПВС. Алгоритм диагностики включает следующие этапы:

Сбор анамнеза жизни больного. Особое внимание уделяется количеству принимаемых анальгетических препаратов и причинам их использования. Заподозрить наличие патологии можно в случае многолетнего систематического приема НПВС.
Лабораторные исследования. Общий анализ мочи на латентной стадии выявляет микрогематурию, абактериальную лейкоцитурию и незначительное (до 1 г/сут) выделение с мочой белка – увеличение последнего показателя служит плохим прогностическим признаком. Анализ крови обнаруживает анемию, причем ее степень превышает уровень поражения почек, что характерно для данной нефропатии.
Функциональные пробы. Ранним функциональным признаком патологии является снижение плотности мочи и изменения диуреза – гипостенурия и никтурия. Проба Реберга выявляет снижение скорости клубочковой фильтрации, степень снижения зависит от выраженности поражения почечной ткани.
Ультразвуковое исследование. На УЗИ почек в стадиях поражения или недостаточности заметно уменьшение размеров органа и уплотнение мозгового слоя, определяются обызвествленные сосочки у лоханки. Допплерография (УЗДГ сосудов почек) подтверждает снижение активности кровотока. На конечных этапах в лоханке или мочеточниках могут определяться конкременты.
Рентгеноконтрастные исследования.Урография обнаруживает уменьшение фильтрационной способности выделительной системы, деформирование чашечек, кольцевидные тени в лоханках (некротизированные сосочки, окруженные контрастом). Назначать экскреторную урографию при анальгетической нефропатии следует с осторожностью, учитывая функциональные возможности почек и степень их поражения.

Дифференциальный диагноз проводят с другими типами нефропатий. Определяющим фактором в пользу анальгетической формы будет длительное многолетнее злоупотребление НПВС.

Лечение анальгетической нефропатии

Лечение заключается в полной отмене приема любых нестероидных противовоспалительных препаратов – на первоначальных этапах поражения почек этого может быть достаточно для восстановления работы выделительной системы. При наличии сопутствующих нарушений проводят симптоматическую терапию, чаще всего включающую в себя следующие компоненты:

Устранение гипертензии. Для снижения артериального давления используют ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов к ангиотензину 2.
Устранение анемических проявлений. Малокровие при данной патологии имеет железодефицитный характер, поэтому для восстановления нормальной картины крови используют препараты железа и минерально-витаминные комплексы.
Коррекция электролитного баланса. Потеря электролитов с мочой сильно осложняет течение нефропатии. Для коррекции баланса ионов применяют инфузионную терапию, после которой рекомендуют поддерживать оптимальный водный режим.
Выведение продуктов обмена. В далеко зашедших стадиях заболевания с развитием ХПН для снижения нагрузки на почки показано применение гемодиализа.

По показаниям проводят терапию заболеваний других органов, вызванных длительным систематическим приемом НПВС – желудка, сердца, печени. Тактику лечения определяют с учетом выявленных патологических изменений.

Прогноз и профилактика

При выявлении анальгетической нефропатии на этапе бессимптомного периода прогноз патологии однозначно благоприятный – простой отмены противовоспалительных препаратов будет достаточно для улучшения состояния почек. При возникновении признаков ХПН или добавочной инфекции прогноз несколько ухудшается, однако при правильно построенной терапии и грамотной коррекции выживаемость больных очень высока. После постановки диагноза следует регулярно обследоваться у врача-нефролога на предмет развития отдаленных осложнений – в первую очередь рака почки. Раннее выявление злокачественного процесса обеспечивает более высокую эффективность его лечения.

1. Анальгетическая нефропатия. Современный взгляд на проблему/ Поселюгина О.Б.// Кубанский научный медицинский вестник. - 2019.

Нефропатия, вызванная анальгетическими средствами

Обезболивающие средства (анальгетики) сегодня есть в каждой домашней аптечке. Многие люди используют анальгетики часто, в высоких, небезопасных для здоровья количествах. Известно, что только в США ежегодно потребляется более 30 миллиардов доз обезболивающих средств [1].

Неконтролируемое потребление анальгетиков стало значимой медицинской проблемой, так как приводит к развитию тяжёлых побочных эффектов со стороны почек, сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения.

Поражение почек, вызываемое анальгетиками, выделено как отдельный диагноз в действующей Международной классификации болезней: «Нефропатия, вызванная анальгетическими средствами».

Заболевание может проявляться повышением артериального давления, возникновением тупых болей в поясничной области, отёчностью лица и появлением лейкоцитов, эритроцитов и белка в анализе мочи. Тяжёлое течение нефропатии, вызванной анальгетическими средствами, может привести к хронической болезни почек ― необратимому снижению функции почек ― и необходимости постоянного лечения гемодиализом.

В 2012 году Научное общество нефрологов России опубликовало Национальные рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП): основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению», где отражена озабоченность проблемой бесконтрольного применения анальгетиков: «В настоящее время одним из важных факторов инициации и прогрессирования ХБП становится лекарственная нефротоксичность. К потенциально опасным для почек препаратам относятся многочисленные обезболивающие и противовоспалительные средства, широко применяемые в неврологии, ревматологии, хирургии. Многие из этих препаратов свободно доступны в аптеках, рекламируются в средствах массовой информации, поэтому принимаются бесконтрольно. У больных с нарушенной функцией почек резко повышается риск нежелательных явлений лечения и непредсказуемых лекарственных взаимодействий.

В этой связи важное значение в профилактике развития и прогрессирования ХБП приобретает комплекс мер по предупреждению лекарственной нефротоксичности – широкое информирование пациентов о вреде самолечения, отказ от бесконтрольного приема анальгетиков, тщательный выбор врачом лекарственных препаратов, назначаемых пациентам с ХБП и в группах ее риска. О важности составляющих здорового образа жизни, имеющих прямое отношение к здоровью почек, необходимо информировать не только пациентов, но и все население, используя различные средства и ресурсы». [4]

Действующие клинические рекомендации говорят о том, что поражение почек, вызванное применением обезболивающих средств, наиболее часто развивается у людей старше 40-45 лет, страдающих артериальной гипертензией и сахарным диабетом. То есть у тех, на чьи почки действует одновременно несколько неблагоприятных факторов. Известно, что женщины заболевают чаще мужчин. Исследованиями доказано, что решающее значение имеют продолжительность приёма и общая доза, принятая за весь период применения анальгетика. Так, например, для метамизола (анальгина) и содержащих его комбинированных лекарств эта доза составляет 500 г (1000 таблеток), для диклофенака – 150 г. Спровоцировать нефропатию, вызванную анальгетическими средствами, может любой препарат, относящийся к классу обезболивающих, противовоспалительных и жаропонижающих средств: ацетилсалициловая кислота, парацетамол, диклофенак, ацеклофенак, целекоксиб, нимесулид, ибупрофен, индометацин и т.д. При этом не имеет значения, каким путём препарат попадает в организм – внутрь, внутримышечно, внутривенно или через кожу – решающее значение имеет общая доза, при достижении которой повреждение почек становится высоко вероятным. [2]

Однако, при лечении многих заболеваний требуется длительное применение обезболивающих и противовоспалительных средств. При регулярном, длительном применении анальгетиков необходимо применять специальные меры профилактики повреждения почек, такие как [2]:

Использование минимально возможных количеств обезболивающих средств;
Устранение других причин повреждения почек: повышенного артериального давления и высокого уровня сахара в крови;
Оценка функции почек не реже одного раза в год (анализ мочи, анализ крови на креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации);
При выявлении выраженного (3-5 ст.) снижения функции почек требуется прекратить приём анальгетиков или использовать их лишь по неотложным показаниям;
Использовать средства, улучшающие кровоснабжение почек.

Нефромон Плюс (сироп на ксилите с касатиком тонколистным) ― почечное средство растительного происхождения. Способствует улучшению кровоснабжения почек. Обладает нефрозащитным действием, повышает сопротивляемость почек к негативным факторам и повреждениям [3].

Читайте также: