Анксиолитики и седативные препараты

Обновлено: 28.03.2024

Медицинская наука второй половины ХХ века дала врачам в руки действенное оружие, с помощью которого они смогли бороться как с обычными неврозами, так и с тяжелыми психическими расстройствами. Речь идет о группе лекарственных препаратов, когда-то объединенных под общим названием "депримирующие средства".

Интерес людей к лекарствам, способным в трудную минуту снять нервное напряжение, наладить сон, улучшить настроение, вполне понятен. В современных реестрах их называют нейротропными средствами. К таковым относятся транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы, нейролептики, противоэпи лептические средства, снотворные, анальгетики, анестетики и наркозные средства. Но в этой статье речь пойдет только о нейротропных лекарствах, успокаивающим образом действующих на нервную систему, а именно - о транквилизаторах и нейролептиках.

Ранее их называли депримирующими средствами: от латинского слова "deprimo" - подавлять, усмирять, придавливать. Сейчас этот термин употребляется редко, хотя именно он охватывает все лекарства, так или иначе угнетающие психическую деятельность: от самых слабых, вроде валерианы, до наиболее сильных - антипсихотических. Другое название успокаивающих средств, появившееся в 1957 году, - "транквилизаторы" произошло от латинского слова "tranquillare" - успокаивать. Сам термин родился в лечебном заведении для психических больных - знаменитом лондонском "Бедламе", где буйных привязывали к специальному креслу, которое и называлось "транквилизатор". Первоначально под лекарствами-транквилизаторами понимали препараты как снимающие легкое беспокойство, так и прекращающие безудержное буйство.

Шли годы, и классификация успокаивающих средств постепенно менялась. Старые понятия теряли устоявшиеся значения, появлялись новые термины. Сначала медики говорили о малых и больших транквилизаторах. Малые транквилизаторы применяли не при тяжелых расстройствах психики (психозах), а при функциональных расстройствах нервной системы (неврозах) или просто при неврозоподобных состояниях. Сейчас термин "транквилизаторы" сохранился только за этой группой препаратов. Более того, к ним стали относить еще и так называемые седативные средства (лат. sedatiо - успокоение), снижающие общую возбудимость. А термин "большие транквилизаторы" исчез совсем, его заменили понятием "нейролептики".

По современной классификации все существующие лекарства делят на 16 групп. Средства, воздействующие на нервную систему (нейротропные), относятся к группе № 9 (9.1-9.16). Под № 9.1 в ней "свалены в кучу" анксиолитики, седативные и снотворные препараты, нейролептики.

Попробуем в этой "куче" разобраться. Начнем с самых "древних", самых слабых, а потому и самых распространенных транквилизаторов - седативных средств. Они оказывают общее успокаивающее действие. К транквилизаторам их причислили совсем недавно. Некоторые из них в больших дозах обладают снотворным эффектом. К седативным относятся валериана, пассифлора, пустырник, пион, листья хмеля, зверобой. Их широко применяют при неврозоподобных состояниях, а иногда и при неврозах. В аптеках продается множество седативных смесей (корвалол, валосердин, валокордин), более эффективных, чем просто травяные экстракты, потому что в них добавлено небольшое количество сильных нейротропных или снотворных средств. Седативные смеси иногда называют сердечными средствами, хотя правильно считать их успокаивающими.

С начала XIX века в качестве седативных средств использовали препараты брома (бромиды натрия и калия), способствующие развитию процессов торможения в коре головного мозга. Бромиды считались незаменимым средством при неврозах. Однако соединения брома накаплива ются в организме, вызывая симптомы отравления, и по этой причине они сейчас употребляются редко. Зато давно и хорошо известные снотворные, например фенобарбитал, барбитал-натрий и многие противогистаминные средства (супрастин, пипольфен, тавегил, доксиламин и др.), как и димедрол, в малых дозах продолжают применять в качестве седативных средств. Седативное действие оказывают некоторые производные гамма-аминомасляной кислоты, например фенибут. В качестве легкого успокаивающего средства часто используют другую аминокислоту - глицин. Фенибут и глицин оказывают умеренное успокаивающее, противострессорное действие, снимают эмоциональное напряжение, повышают работоспособность, улучшают сон. Но, несмотря на кажущуюся безобидность седативных препаратов, перед началом приема необходимо посоветоваться с лечащим врачом.

Другие, более сильные транквилизаторы относятся к группе анксиолитиков (лат. anxietas - страх; греч. litikos - ослабляющий) или лекарств, подавляющих тревогу - психически болезненное состояние ожидания беды. Тревога может возникнуть на короткий срок в связи с конкретными обстоятельствами, но может стать и беспричинной, хронической. Она бывает ажитированной (лат. аgitato - движение, волнение), то есть сопровождающейся эмоциональными вспышками, возбуждением, или депрессивной, с чувством подавленности. В отличие от седативных средств, анксиолитики применяют не при колебаниях настроения, а при настоящих неврозах. В аптеках они продаются только по рецепту, выписанному врачом-специалистом. Первый "переходный" (от седативных к анксиолитикам) препарат мепротан (мепробамат), который применяется как при неврозах, так и при неврозоподобных состояниях, был синтезирован в 1952 году. Он расслабляет мышцы (является миорелаксантом) и снимает чувство напряжения. Анксиолитики похожи друг на друга по действию, но отличаются по силе. Самые эффективные из них - феназепам и сибазон, а самые слабые - мазепам и триоксазин (их называют дневными транквилизаторами).

С помощью анксиолитиков лечат неврозы - обратимые психические расстройства, обусловленные психотравмами. Больной неврозом осознает свое состояние, хотя восприятие реального мира у него не нарушено. Иными словами, больной неврозом - это практически здоровый человек, выбитый из колеи. При психозе же происходит болезненное расстройство психики, нарушающее адекватное восприятие мира. Когда я был студентом, один профессор любил шутить: "Невроз - это состояние, при котором больной знает, что 2 ґ ґ 2 = 4, но это его страшно раздражает. А больной психозом уверен, что 2 х 2 = 5, и при этом абсолютно спокоен".

Невроз может протекать по-разному: существует невроз навязчивых состояний, в том числе страхов - психастения; астенический невроз - ослабление умственной работоспособности и воли; истерический - крайняя несдержанность, стремление привлечь к себе внимание любыми способами, легкий переход от горьких слез к безудержному смеху. Главное, что неврозы еще не относятся к области психиатрии. И лекарства от неврозов соответственно не самые сильные.

Все анксиолитики первого поколения прежде всего улучшают сон, ослабляют тревогу и раздражительность, снимают повышенную утомляемость и в меньшей степени плохое настроение и навязчивые состояния. Каждый препарат имеет свои оттенки и особенности действия, поэтому его подбирают индивидуально. Бесконтрольный прием транквилизаторов может привести к серьезным, необратимым для психики последствиям. Самолечение неврозов недопустимо. Трудность в том, что один и тот же анксиолитик у одних больных снимает напряжение, у других - страх, а у третьих - тревогу. Подбор препарата - это своего рода врачебное искусство. Эффективность анксиолитиков значительно повышается при сочетании лекарственной терапии с аутогенной тренировкой

На истории создания нейролептиков - лекарств, снимающих тяжелые психические расстройства, хотелось бы остановиться подробнее. После окончания Второй мировой войны Франция начала бесплодную борьбу по усмирению Вьетнама. Вьетнамцы вовсю использовали противопехотные мины, раны от которых очень часто вызывали травматический шок. К этому времени медикам уже было известно, что одной из причин травматического шока является выделение из клеток гистамина. В небольших количествах гистамин необходим для регуляции кровообращения в капиллярах и активации определенных отделов головного мозга. Действие гистамина не раз испытывал на себе каждый из нас. Именно из-за него на месте комариного укуса расширяются сосуды, появляется зуд и образуется волдырь. Но если гистамина высвобождается слишком много, тогда - беда. Сосуды расширяются, артериальное давление падает, мозг сначала возбуждается, а затем тормозится - наступают коллапс и кома.

В 1940-е годы прошлого века многие фармацевтические фирмы занялись поиском лекарств, которые блокировали бы действие гистамина. Среди них была и французская фармацевтическая фирма "Special", исследовавшая антигистаминную активность производных фенотиазина. Неожиданно обнаружилось, что антигистаминный препарат этого класса соединений - прометазин помимо собственно антигистаминного эффекта способен оказывать на больных успокаивающее действие, вызывать заторможенность и даже сонливость. Это действие прометазина сначала считали побочным, пока в 1950 году французский военный врач Анри Мари Лабори не указал на возможность использования тормозящего эффекта препарата в анестезиологии. С помощью прометазина и других производных фенотиазина врачам удавалось подавить гормональную реакцию нейроэндокринных желез на операционную травму. В ряде случаев обезболивающий эффект препаратов был настолько силен, что больным после операции не требовался морфин. Однако по-настоящему высокоэффективного тормозящего средства получить не удалось.

В конце 1950 года на основе 2-хлорфенотиазина было синтезировано новое соединение, ставшее известным под шифром 4560, - R.P. Позднее его назвали хлорпромазином, затем ларгактилом (впоследствии появилось не менее 30 разных фирменных наименований). Это вещество сразу же было передано для изучения в лабораторию известного французского фармаколога Ф. Курвуазье. Клиническое изучение хлорпромазина началось в мае 1951 года, когда А. Лабори впервые применил его при подготовке больных к операции. После внутривенного введения 50-100 мг препарата при выраженном обезболивающем и тормозящем действии у больных не нарушались ни сознание, ни психика, отмечалась лишь сонливость. Наибольшее впечатление на исследователя произвело то, что хлорпромазин блокировал условные рефлексы. Энтузиазм Лабори во многом способствовал быстрому "продвижению" хлорпромазина из анестезиологии и хирургии в другие области медицины, в частности в психиатрию. Первыми, кого Лабори удалось убедить попробовать хлорпромазин в клинике, были его коллеги, военные психиатры из парижского госпиталя Val de Grace.

В 1952 году хлорпромазин стремительно распространился по психиатрическим клиникам Европы. Этот препарат способствовал улучшению обстановки в психиатрических больницах: исчезли буйные больные, а с ними ушли в прошлое физические средства усмирения. Расширились возможности терапии психически больных, снизилось число госпитализированных, улучшилась и расширилась внебольничная помощь, уменьшились сроки лечения, возросло число людей, вернувшихся в общество и к трудовой деятельности. Начиная с 1953 года хлорпромазин разошелся по клиникам всего мира. В 1955 году его синтезировали в Советском Союзе. Препарат, получивший название аминазин, стали широко и успешно применять в психиатрии и других областях отечественной медицины. И до сих пор производные фенотиазина наряду с препаратами другого класса - бутирофенонами остаются главным оружием в борьбе против психических расстройств.

В октябре 1955 года в Париже состоялся первый Международный конгресс по применению аминазина и сходных с ним веществ в терапии психических заболеваний. На нем были подведены итоги и намечены главные пути дальнейшего развития лекарственных методов в психиатрии. Именно на конгрессе впервые прозвучал термин "нейролептики", буквально означающий "воспринимаемые нервной системой".

Сегодня в руках врачей имеется множество депримирующих средств, с помощью которых они могут как облегчать состояние слишком возбудимых здоровых людей, так и возвращать к активной социальной жизни тяжело больных.

Иллюстрация «Гравюра известного английского художника Уильяма Хоггарда»
На гравюре известного английского художника Уильяма Хоггарда (1735) изображена прогулка любопытствующих леди по "Бедламу" - знаменитому лондонскому сумасшедшему дому. Именно здесь родился термин "транквилизатор". Правда, в те далекие годы это слово обозначало не лекарственный препарат, а стул, к которому привязывали особенно буйных обитателей "Бедлама".

Иллюстрация «Шкала потребления транквилизаторов - бензодиазепинов»
Потребление наиболее популярных транквилизаторов - бензодиазепинов (количество дневных доз в расчете на 1000 жителей за один день). Во всем мире растет число людей, постоянно принимающих транквилизаторы. Особенно угрожающее положение сложилось в европейских странах: на их долю приходится почти половина всех "транквилизатор-зависимых" больных. Человечество расплачивается за блага цивилизации различными невротическими расстройствами. Увлекаются транквилизаторами и наши соотечественники. Между тем регулярный прием анксиолитиков далеко не безвреден. Помимо болезней желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ больным грозит старческое слабоумие, для них характерны отклонения в поведении, и, кроме того, прием транквилизаторов родителями зачастую пагубно отражается на здоровье будущего младенца.

Иллюстрация "Французский хирург Анри Мари Лабори"
Французский хирург Анри Мари Лабори в начале 50-х годов прошлого века впервые ввел в психиатрическую практику препарат хлорпромазин, известный в нашей стране под названием "аминазин". С появлением этого лекарства физические средства усмирения буйных больных в психиатрических клиниках ушли в прошлое.

2.1.1. Анксиолитики, седативные и снотворные средства

Анксиолитики (от латинского anxietas - тревожное состояние, страх и греческого lyticos - способный растворять, ослабляющий) представляют собой большую группу лекарств, способных ослаблять внутреннее напряжение, устранять беспокойство, тревогу, страх. Их называют еще транквилизаторами (от французского tranquiliser - успокаивающий), атарактиками (от греческого ataraxia - невозмутимость, спокойствие духа), психоседативными или антиневротическими средствами.

По данным Всемирной организации здравоохранения неврозы и психопатии наблюдаются у 5-15% населения земного шара. Анксиолитики являются одной из самых популярных групп лекарств. В развитых странах около 20% населения принимает их постоянно и 30% - периодически.

Анксиолитики угнетают подкорковые области головного мозга, ответственные за регуляцию эмоциональных реакций, ослабляют взаимодействие этих структур с корой мозга, а также тормозят спинальные рефлексы, вызывая расслабление скелетной мускулатуры. По строению анксиолитики относятся к разным классам химических соединений. Наиболее широкое применение в медицинской практике получили производные бензодиазепина, называемые поэтому бензодиазепинами. Помимо противотревожного (анксиолитического) действия бензодиазепины обладают еще рядом свойств: успокаивающим (седативным), снотворным, расслабляющим мышцы (миорелаксирующим), противосудорожным.

Как же действуют бензодиазепины? В мозге были найдены "бензодиазепиновые" рецепторы, тесно связанные с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Напомним, что ГАМК является нейромедиатором, участвующим в процессах торможения в центральной нервной системе. Бензодиазепины, взаимодействуя со "своими" рецепторами (активируя их), изменяют пространственную конфигурацию ГАМК-рецепторов, что приводит к возбуждению последних и угнетению активности нейронов за счет усиления тормозящего влияния ГАМК на центральную нервную систему. Следует отметить, что ГАМК-рецепторы являются одной из наиболее гибких систем организма, реагирующих на многие лекарства, а не только на бензодиазепины.

Одним из наиболее эффективных анксиолитиков является феназепам , который превосходит по действию диазепам и многие другие бензодиазепины. Различают анксиолитики длительного действия - феназепам, диазепам, медазепам , хлордиазепоксид ; средней продолжительности действия - нозепам , лоразепам , алпразолам и короткого действия - мидазолам . Большинству анксиолитиков присущи побочные действия, причиной которых являются, как правило, их успокаивающие и снотворные свойства: сонливость, замедленные двигательные реакции, нарушения памяти, слабость и другие. Их не рекомендуют принимать при вождении транспортных средств, операторам машин и другим людям, чья профессиональная деятельность требует повышенного внимания и быстрых двигательных реакций. Седативно-снотворный эффект особенно выражен у нитразепама , алпразолама, флунитразепама , триазолама , и они используются, в основном, как снотворные лекарства. При длительном применении бензодиазепинов (свыше 6 месяцев) возможно развитие привыкания, лекарственной зависимости. Однако синдром отмены протекает не так болезненно, как в случае зависимости от барбитуровых снотворных средств.

Некоторые анксиолитики (медазепам, дикалия клоразепат , мебикар , тофизопам ) отличаются отсутствием или минимальным седативно-снотворным действием, в терапевтических дозах не вызывают расслабления мышц, поэтому их называют "дневными".

Применяют анксиолитики, главным образом, при неврозах , сопровождающихся состоянием психического напряжения и страха.

Седативные (успокаивающие) средства с давних пор используются для лечения нервных болезней и невротических состояний. Основными представителями этой группы препаратов являются соли брома - натрия бромид и калия бромид , а также лекарства, приготовленные из растений - валерианы или пустырника. Они усиливают процессы торможения в коре головного мозга. Несмотря на наличие современных транквилизаторов, эти лекарства продолжают широко применяться в медицинской практике благодаря хорошей переносимости и отсутствию серьезных побочных действий. Особенно они показаны при лечении пациентов пожилого и старческого возраста.

Однако следует учитывать, что особенностью бромидов является медленное выведение из организма. После отмены препарата содержание брома в плазме крови только через две недели снижается наполовину, а его следы обнаруживаются и спустя месяцы. Бромиды накапливаются в организме и могут стать причиной хронического отравления - бромизма, признаками которого являются: общая заторможенность, апатия, нарушения памяти, поражения кожи. Бромиды оказывают и раздражающее действие, что может привести к воспалению слизистых оболочек, сопровождающемуся кашлем, насморком, воспалением слизистой оболочки глаз (конъюнктивитом), поносом.

Лекарства из валерианы (настой, настойка, экстракт, таблетки, драже) содержат валериановую и другие органические кислоты, эфирные масла, алкалоиды , дубильные (вяжущие) вещества и другие компоненты. Препараты валерианы получают из корней и корневищ культивируемой или дикорастущей валерианы лекарственной. Эти лекарства оказывают умеренное успокаивающее действие, расслабляют гладкую мускулатуру (снимают спазмы), усиливают воздействие снотворных средств. Аналогичными свойствами обладают и препараты пустырника (настой, настойка).

Здесь следует, возможно, уточнить, чем отличается настой от настойки. Настой - это водное извлечение (экстракция) из растительного сырья, получаемое при нагревании на водяной бане; в отличие от отвара, настой процеживают после охлаждения. Настойка же - это спиртовой (или спирт в смеси с водой или эфиром) экстракт, который получают без нагревания путем настаивания растительного сырья на спирте.

Снотворные средства облегчают засыпание и увеличивают продолжительность сна.

Сон является жизненной необходимостью, и человек примерно треть жизни проводит в этом состоянии. Во время сна восстанавливается работоспособность организма в целом и, прежде всего, центральной нервной системы. Сон здорового человека не бывает равномерным, для него характерны чередование периодов "быстрого" и "медленного" сна. Медленный сон, характеризующийся уменьшением частоты дыхания и ритма сердечных сокращений, протекает без сновидений и занимает 75-80% общей продолжительности ночного сна. Быстрый сон со сновидениями является более глубоким по сравнению с медленным: спящего труднее разбудить, мышцы его предельно расслаблены. В то же время работа организма в этот период сна проходит интенсивнее. Быстрый сон занимает 20-25% общей продолжительности ночного сна. За время ночного сна происходит 4-5 чередований медленного и быстрого сна, при этом после такого сна человек чувствует себя выспавшимся и бодрым. Отклонения в продолжительности и структуре сна, частые пробуждения в период быстрого сна ухудшают состояние психики. Такие отклонения часто связаны с возрастными изменениями или различными заболеваниями внутренних органов и эндокринных желез, с неврозами, психозами, атеросклерозом мозговых сосудов. Затрудненное засыпание, поверхностный беспокойный сон с частыми пробуждениями и раннее окончательное пробуждение заставляют прибегать к помощи снотворных лекарств.

Традиционными снотворными средствами издавна являются барбитураты - производные барбитуровой кислоты. Однако к настоящему времени отношение к ним существенно изменилось, и на передний план в качестве снотворных средств выходят анксиолитики бензодиазепинового ряда, у которых снотворный эффект является преобладающим - нитразепам , нозепам , феназепам и другие (смотри выше). Дело в том, что барбитураты обладают рядом существенных недостатков, главными из которых являются: привыкание, требующее повышения дозы, синдром отмены, который может приводить к полной бессоннице, и развитие физической и психической зависимости. Барбитураты облегчают засыпание, но меняют структуру сна, укорачивая периоды "быстрого" сна. Нередко днем долго не проходит сонливость, ощущается разбитость, нарушается координация движений. Повышение дозы выше определенного предела может вызвать угнетение дыхания, понижение температуры тела, снижение диуреза, резкую сосудистую недостаточность и другие явления, связанные с наркотическим действием барбитуратов.

Бензодиазепины также нарушают структуру сна, но они в гораздо меньшей степени, чем барбитураты, укорачивают "быстрый" сон. Еще больше улучшают качество сна и обеспечивают практически полное отсутствие ощущения разбитости и сонливости при утреннем пробуждении новые снотворные средства - зопиклон , золпидем и другие. Поэтому они легче переносятся. "Идеальное" снотворное средство должно восстанавливать нормальный физиологический сон, быть эффективным и безопасным для пациента, оказывать быстрое воздействие, не вызывать угнетения дыхания, нарушения памяти, привыкания, физической и психической зависимости и других нежелательных явлений. В любом случае, только врач поможет правильно выбрать препарат, подходящий именно вам.

Механизм действия барбитуровых снотворных средств схож с механизмом действия анксиолитиков: активация ГАМК-рецепторов и связанных с ними ионных каналов , которая приводит к торможению межнейронной передачи нервных импульсов. Различие имеется только в локализации действия: барбитураты влияют в большей степени на кору головного мозга, в то время как анксиолитики воздействуют на другие отделы центральной нервной системы.

Анксиолитики и седативные препараты

Терапевтический эффект транквилизаторов и седативных средств хорошо обоснован, но их значение в облегчении стресса и тревога, вероятно, являются причиной, почему ими так часто злоупотребляют. Транквилизаторы и седативные средства, являющиеся предметом злоупотреблений, включают бензодиазепины, барбитураты и другие препараты, принимаемые для наступления сна.

Патофизиология

Бензодиазепины и барбитураты усиливают действие гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) на специфических рецепторах, которые, как считается, расположены вблизи ГАМК-рецепторов. Точный механизм этого процесса потенцирования остается неясным, но может быть связан с открытием каналов хлорида, производя гиперполяризованное состояние в постсинаптическом нейроне, что ингибирует возбуждение клетки.

Хронические эффекты

У пациентов, принимающих высокие дозировки седативных препаратов, часто наблюдаются трудность мышления, медленная речь и понимание (с некоторой дизартрией), плохая память, ошибочность суждений, суженное внимание и эмоциональная лабильность. У восприимчивых пациентов психологическая зависимость от препарата может развиться быстрее. Степень физической зависимости связана с дозировкой и длительностью употребления, например фенобарбитал в дозировке 200 мг/день, принимаемый в течение многих месяцев, не может вызвать значительной толерантности, а в дозировке 300 мг/день в течение свыше 3 месяцев или 500–600 мг/день в течение 1 месяца может вызвать синдром отмены после прекращения приема препарата.

Толерантность и тахифилаксия развиваются неравномерно и не полностью; таким образом, значительные поведенческие, аффективные и когнитивные нарушения сохраняются даже у регулярных наркоманов, в зависимости от дозировки и фармакодинамических эффектов препарата. Существует некоторая перекрестная толерантность между алкоголем и барбитуратами и небарбитуратными транквилизаторами и седативными препаратами, в том числе бензодиазепинами. (Барбитураты и алкоголь Токсичность алкоголя и синдром отмены Алкоголь (этанол) является депрессантом центральной нервной системы. Большие количества быстро потребляемого алкоголя могут вызвать угнетенное дыхание, кому и смерть. Большое количество хронически. Прочитайте дополнительные сведения поразительно схожи в вызываемых ими проявлениях зависимости, синдрома отмены и хронической интоксикации).

Беременность

Справочные материалы по патофизиологии

Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Comparative safety of anti-epileptic drugs during pregnancy: A systematic review and network meta-analysis of congenital malformations and prenatal outcomes. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.

Клинические проявления

Токсичность или передозировка

Признаками прогрессивной анксиолитической и седативной интоксикации являются депрессия поверхностных рефлексов, мелкий горизонтальный нистагм, слегка сниженная концентрация внимания с резким или быстрым нистагмом, атаксия, невнятная речь и постуральная неустойчивость.

Увеличение токсичности может вызвать нистагм при взгляде вперед, миоз, сонливость, атаксия отмечены с падением, спутанность сознания, ступор, угнетение дыхания и в конечном счете смерть. Передозировка бензодиазепинов редко вызывает гипотензию, и эти препараты не вызывают аритмии.

Абстинентный синдром

Когда прием терапевтических доз транквилизаторов и седативных средств остановлен или снижается ниже критического уровня, может возникнуть самоограниченный мягкий синдром отмены. После всего лишь нескольких недель использования, попытки прекратить применение препарата могут усугубить бессонницу и вызвать беспокойство, тревожные сны, частые пробуждения и чувство напряженности ранним утром.

Отмена бензодиазепинов редко опасна для жизни. Симптомы могут включать учащенное дыхание, тахикардию, тремор, гиперрефлексию, спутанность сознания и судороги. Начало может проявляться медленно, поскольку препараты сохраняются в организме в течение длительного времени. Отмена наиболее тяжелая у пациентов, которые употребляли наркотики с быстрой абсорбцией и быстрым снижением уровней в сыворотке крови (например, алпразолам, лоразепам, триазолам). Многие люди, которые злоупотребляют бензодиазепинами, были или являются алкоголиками, а задержка синдрома отмены бензодиазепинов может осложнить отмену алкоголя Абстинентный синдром Алкоголь (этанол) является депрессантом центральной нервной системы. Большие количества быстро потребляемого алкоголя могут вызвать угнетенное дыхание, кому и смерть. Большое количество хронически. Прочитайте дополнительные сведения .

Отмена барбитуратов, принятых в больших дозах, приводит к резкому, потенциально опасному для жизни синдрому отмены, похожему на белую горячку Абстинентный синдром . Иногда, даже при правильно купируемой отмене, судороги наблюдаются в течение более 1–2 недель. Без лечения отмена барбитуратов короткого действия приводит к следующему:

В течение первых 12–20 часов – повышение беспокойства, дрожь и слабость

К началу 2-го дня – более заметная дрожь, иногда увеличенные глубокие сухожильные рефлексы и увеличенная слабость

На 2-й и 3-й день – судороги (у 75% пациентов, принимавших более 800 мг/день), иногда прогрессирующие до эпилептического статуса и смерти

со 2-го по 5-й день – бред, бессонница, спутанность сознания, пугающие зрительные и слуховые галлюцинации и часто гипертермия и обезвоживание

Диагностика

Диагностика анксиолитической и седативной интоксикации обычно проводится в клинических условиях. Уровни некоторых препаратов можно измерить (например, фенобарбитала), но, как правило, больничные лаборатории не в состоянии определить уровень большинства снотворных и седативных средств. В обычные иммунологические анализы на количественное содержание наркотиков Тестирование на наркотики Тестирование на наркотики делается в первую очередь для систематического или случайного скрининга людей с целью получения доказательства употребления одного или более веществ с потенциалом для. Прочитайте дополнительные сведения в моче, как правило, включают бензодиазепины и барбитураты. Однако обнаружение лекарственных средств с помощью таких скрининговых тестов, как правило, не влияет на тактику клинического ведения пациентов; даже при положительных результатах анализов, если у пациентов в анамнезе нет однозначной информации о приеме внутрь седативных/снотворных препаратов, следует исключить другие причины возникновения симптомов.

Лечение

Редко – флумазенил при отравлении бензодиазепинами

Иногда – подщелачивание мочи и/или активированный уголь при отравлении барбитуратами

Токсичность или передозировка

Острая интоксикация обычно не требует ничего, кроме наблюдения, хотя следует провести тщательную оценку дыхательных путей. Если прием внутрь был в пределах 1 часа, рвотный рефлекс сохраняется и пациент может защитить дыхательные пути, можно назначить 50 г активированного угля для снижения дальнейшего поглощения, однако это вмешательство не дало снижения заболеваемости и смертности. Иногда требуется проведение интубации и искусственной вентиляция легких.

Флумазенил, антагонист рецепторов бензодиазепинов, может изменить тяжелую вторичную к передозировке бензодиазепинов седацию и угнетенность дыхания. Дозировка составляет 0,2 мг внутривенно при введении в течение 30 секунд; спустя 30 секунд вводят еще 0,3 мг, затем по 0,5 мг каждую 1 минуту, по достижении общей дозы в 3 мг. Однако его клиническая эффективность не очень хорошо определена, т.к. у большинства людей с передозировкой бензодиазепинов восстановление происходит только при наличии поддерживающей терапии, а иногда флумазенил вызывает судороги.

Противопоказания к применению флумазенила включают длительное употребление бензодиазепинов (потому что флумазенил может ускорить отмену), эпилепсию как основное заболевание, наличие подергиваний или нарушений моторики, сопутствующую эпилептогенную передозировку наркотиков (особенно трициклическими антидепрессантами) и сердечную аритмию. Таким образом, в связи с тем, что при уличных передозировках обычно не известно, имеются ли у пациентов эти противопоказания, лучше всего ограничить применение флумазенила случаями угнетения дыхания у пациентов при проведении медицинских процедур (то есть, когда четко известно, какой именно препарат был применен).

Если диагностирована передозировка фенобарбитала, то подщелачивание мочи дозой бикарбоната натрия может усилить экскрецию. В случае передозировки фенобарбиталом в количестве, угрожающем жизни пациента, также следует также рассмотреть возможность многократного применения активированного угля.

Подщелачивание мочи осуществляют путем добавления 150 мЭкв. бикарбоната натрия, разбавленного в 1 л 5% раствора декстрозы в воде, и инфузионного введения этого раствора со скоростью 1-1,5 литра в час. Для эффективного подщелачивания, рН мочи следует поддерживать как можно ближе к 8.

Отмена и детоксикация

Тяжелая острая отмена анксиолитиков и седативных средств требует госпитализации, предпочтительно в отделение интенсивной терапии, а также использование соответствующих внутривенных доз бензодиазепинов.

Одним подходом к купированию седативной зависимости является отмена препарата согласно строгому графику при мониторинге признаков отмены. Часто лучше переходить на препарат длительного действия, прием которого легче уменьшить.

Как и при отмене алкоголя, за пациентами, проходящими отмену анксиолитиков или седативных препаратов, требуется тщательное наблюдение, предпочтительно в условиях стационара, если реакция вывода ожидается от умеренной до тяжелой.

Дополнительная информация

Findtreatment.gov: Listing of licensed US providers of treatment for substance use disorders

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Транквилизаторы (анксиолитики)

Транквилизаторы

Транквилизаторы — это группа психотропных лекарственных препаратов с противотревожным эффектом, снимающих беспокойство и внутреннее напряжение, тревогу, тремор и мышечное напряжение невротического происхождения, чувство страха. Некоторые препараты данной группы, помимо нормализующего психоэмоциональное состояние и ночной сон эффекта, способны оказывать тонизирующее действие.

Среди транквилизаторов (от лат. tranquillo — успокаивать) выделяют типичные и атипичные, не обладающие ярко выраженными непрофильными действиями и не вызывающие зависимость при длительном приеме. По химическому строению анксиолитики делятся на производные бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, феназепам, оксазепам, медазепам, мидазолам) и препараты иных химических групп (мепротан, бенактизин, фенибут, мебикар, бензоклидин).

Фармакодинамическая активность всех анксиолитиков сводится к пяти основным компонентам: успокаивающему, противотревожному, снотворному, расслабляющему и противосудорожному. Степень выраженности того или иного терапевтического эффекта у каждого конкретного препарата своя, определяющая его клиническое применение (например, в психиатрии, неврологии, кардиологии, гастроэнтерологии, отоларингологии, анестезиологии).

Анксиолитики назначают для снятия состояний ажитации (1) и астении (2), сопутствующих различным расстройствам психики:

  1. тревоги, паники, страха, раздражительности, дисфории, проблем с отходом ко сну, снижения длительности сна, вегетативной лабильности, вегетативных кризов;
  2. астении, хронической усталости, ипохондрии, проблем с вниманием и запоминанием информации, снижения интеллектуальной активности, слабости, усталости, вялости, апатии, раздражительности, отсутствия бодрости после сна.

Как правило, приведенные выше состояния возникают на фоне следующих расстройств психики:

    (F40–F48);
  • нарушений поведения у детей и подростков (F91);
  • расстройств личности (F60–F69); (F40); (F51); (F41); (F41.1);
  • смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2); (F21); (F23, транквилизаторы назначаются в составе комплексной терапии); (F50.0–F50.1 и булимии (F50.2); (F04–07; F44.4–F44.7; F45; F50–F53).

В практике врача-невролога транквилизаторы могут быть назначены, например, при возникновении состояний ажитации и астении вследствие черепно-мозговых травм, инсультов сопровождающихся повышением мышечного тонуса, эпилепсии, остеохондроза позвоночника. Иные врачи соматического профиля назначают анксиолитики при лечении функциональных нарушений в работе ЖКТ (гастроэнтеролог), сердечно-сосудистой системы (кардиолог), мочевыделительной системы (гинеколог, уролог), абстинентных состояний и последствий органического поражения ЦНС (нарколог, токсиколог).

Механизм действия транквилизаторов

Терапевтический механизм действия транквилизаторов заключается в способности воздействовать на межнейрональную передачу нервных импульсов в диэнцефалоне (промежуточном) и спинном мозге, снижать активность подкорковых областей головного мозга, редуцировать уровень дофамина и норадреналина, а также процессы в ГАМК-системах мозга, блокировать холинергические рецепторы.

Особенностью терапевтического действия транквилизаторов является успокаивающий эффект на ЦНС, исключающий выраженный антипсихотический. Поэтому их широко применяют при легких (обратимых) нарушениях работы ЦНС в качестве альтернативы антипсихотическим препаратам.

Механизм действия транквилизаторов зависит от их химического строения. Среди анксиолитиков можно выделить шесть классов органических веществ, представленные основными химическими группами (по Анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств, ATC):

  1. производные бензодиазепина;
  2. производные дифенилметана;
  3. карбаматы;
  4. производные дибензо-бицикло-октадиена;
  5. производные азаспиродекандиона;
  6. прочие анксиолитики.

Мишенью анксиолитиков являются следующие структуры мозга:

  • лимбическая система гипоталамуса;
  • ретикулярная формация ствола мозга,
  • таламические ядра.

На сегодняшний день достаточно хорошо изучен механизм действия транквилизаторов производных бензодиазепина. Бензодиазепиновые рецепторы участвуют в биохимических процессах, связанных с ГАМКергическим торможением на всех уровнях ЦНС. Разносторонняя активность транквилизаторов определяется воздействием на различные типы бензодиазепиновых рецепторов, позволяющим, таким образом, оказывать анксиолитический, седативный, гипнотический, миорелаксантный и противосудорожный эффекты.

Механизм действия транквилизаторов

Рис. 1. Механизм действия транквилизаторов.

Анксиолитический (противотревожный) эффект

Основная задача транквилизаторов — оказывать анксиолитический (противотревожный) эффект: снимать беспокойство, тревогу, страх (антифобическое действие), редуцировать эмоциональное напряжение. Помимо этого, анксиолитики помогают справляться с обсессивными мыслями и ипохондрией, иррациональными переживаниями за состояние собственного здоровья.

Транквилизаторы — не являются антипсихотическими препаратами, поэтому не купируют галлюцинации, бред, аффективные и продуктивные расстройства. Их терапевтическое воздействие направлено на иные структуры в нервной системе, не отвечающие за возникновение подобной симптоматики.

Седативный (успокаивающий) эффект

Анксиолитики обладают седативным (успокаивающим) эффектом, который выражается в снижении гиперактивности, психомоторной возбудимости, скорости двигательных и психических реакций, концентрации внимания. Седативный эффект можно отнести к дополняющему анксиолитический.

Снотворный (гипнотический) эффект

Миорелаксирующий (расслабляющий) эффект

При психопатологических состояниях, вызывающих напряжение скелетной мускулатуры, мышечное и двигательное возбуждение, полезным оказывается миорелаксирующий (расслабляющий) эффект анксиолитиков. Однако если профессиональная деятельность или образ жизни пациента связан с необходимостью сохранения быстрой психической и физической реакции, необходим строгий подбор препарата в правильной дозировке. В противном случае возможно появление субъективного ощущения вялости, слабости.

Противосудорожный эффект

Противосудорожный эффект транквилизаторов обычно используется при состояниях, сопровождающихся эпилептогенной активностью. В частности, данный эффект находит терапевтическое применение при истероэпилепсии (неэпилептических пароксизмальных состояниях), бессудорожной эпилепсии, нейропсихогенных приступах (например, задержке дыхания, парасомнии, паническом расстройстве, кардиогенных приступах, головных болях напряжения).

Вегетостабилизирующий эффект

Профиль терапевтического действия некоторых транквилизаторов включает вегетостабилизирующий эффект — стабилизирующий функциональную активность автономной нервной системы. При приеме таких препаратов купируются вегетативные проявления тревоги, например: учащенное сердцебиение, повышенное артериальное давление, потливость, расстройства желудочно-кишечного тракта.

Принцип назначения транквилизаторов

Рис. 2. Принцип назначения транквилизаторов.

Побочные эффекты транквилизаторов

Транквилизаторы уверенно вошли в малую и пограничную психиатрию во второй половине XX века в качестве препаратов первого выбора, сместив нейролептики и антидепрессанты, по причине отсутствия выраженных побочных эффектов и хорошей переносимости. Поиск новых препаратов данной группы ведется с 1959 года, после того как в клинической практике зарекомендовал себя с лучшей стороны первый транквилизатор — хлордиазепоксид (элениум). Стоит отметить, что на сегодняшний день существует более 50 наименований только лишь среди бензодиазепиновых транквилизаторов, которые обладают улучшенным профилем действия и переносимостью.

Злоупотребление и немедицинское использование

К основным побочным эффектам транквилизаторов, проявляющимся на фоне злоупотребления или немедицинского использования препаратов данной группы, относятся:

  • гиперседация — сонливость, снижение концентрация внимания, проблемы с памятью;
  • гипермиорелаксация — вялость, мышечная слабость;
  • поведенческая токсичность — нарушение когнитивных функций и психомоторных навыков;
  • парадоксальные реакции — ажитация, агрессивность, нарушения сна;
  • зависимость — психическая и физическая зависимость с проявлениями невротической тревоги.

Лекарственное опьянение

Эффект от злоупотребления и немедицинского использования транквилизаторов отчасти сходен с барбитуратной наркоманией. Последствия интоксикации зависят от принимаемого препарата, однако выраженность побочных эффектов транквилизаторов мала и не достигает серьезных интеллектуально-мнестических и аффективных нарушений. Такое лекарственное опьянение может выражаться разнообразными состояниями:

  • аналогом алкогольного опьянения;
  • выраженной заторможенностью;
  • снижением скорости реакции;
  • сонливостью;
  • чрезмерным мышечным расслаблением;
  • повышенной двигательной активностью;
  • эйфорией.

Побочные эффекты транквилизаторов при употреблении на длительной дистанции отражаются на внешнем виде и поведении человека, очевидных для окружающих. У такого человека нарушается координация движений, походка становится вялой и пошатывающейся; речь неразборчивой и сбивчивой, но оживленной; ухудшается состояние кожи — она становится бледной; зрачки — расширены, вяло реагируют на свет; полость рта сухая, язык покрывается белым налетом.

Немедицинское использование транквилизаторов приводит к зависимости. Она выражается в изменении характера опьянения, повышении дозировки принимаемого препарата с целью достижения прежнего эффекта (эйфории). Однако эйфория и расторможенность сменяются раздражительностью и агрессией. В конечном счете, острая интоксикация транквилизаторами приводит к развитию психотического состояния — галлюцинациям, расстройствам сознания, психомоторному возбуждению. Передозировка чревата комой.

Со стороны соматоневрологического статуса побочные эффекты транквилизаторов могут выражаться следующими состояниями:

  • светобоязнью;
  • гипергидрозом;
  • тахикардией (частота пульса достигает 100 ударов в минуту);
  • гипотензией;
  • гипертермией;
  • головокружением;
  • тошнотой, рвотой;
  • ухудшением зрения;
  • шумом в ушах;
  • головными болями;
  • тактильной гиперчувствительностью;
  • обонятельной гиперчувствительностью;
  • приступами жара и озноба;
  • судорожными припадками.

Лечение зависимости от транквилизаторов включает отмену препарата и психосоциальную реабилитацию. Как правило, резкое прекращение приема транквилизаторов может вызвать абстиненцию, сопровождающуюся эпилептическими припадками, поэтому при лечении с необходимостью проводят замену на иной (слабый) транквилизатор с целью постепенного снижения дозировки.

Психопатология на фоне длительного немедицинского приема транквилизаторов варьируется от легких тревожно-фобических состояний до состояния деперсонализации-дереализации. Помимо этого, в процессе лечения зависимости высока вероятность усиления сниженного настроения, ипохондрических состояний, безынициативности и нарушений сна, которые могут привести к возникновению депрессии. Отражаясь на качестве жизни в целом, такой человек с необходимостью нуждается в длительной работе с психотерапевтом, в том числе по направлению ресоциализации.

Список препаратов транквилизаторов

В международной Анатомо-терапевтической-химической классификации (АТС), принятой Министерством здравоохранения РФ в 2002 году, анксиолитики (N05B) включены в подраздел раздела Препаратов для лечения заболеваний нервной системы (N) — Психолептики (N05). Данный подраздел включает шесть групп транквилизаторов:

  1. производные бензодиазепина (N05BA): Хлордиазепоксид, Медазепам, Оксазепам, Калия клоразепат, Лоразепам, Адиназолам, Бромазепам, Клобазам, Кетазолам, Празепам, Алпразолам, Галазепам, Пиназепам, Камазепам. Нордазепам, Флудиазепам, Этил лофлазепат, Этизолам, Клотиазепам, Клоксазолам, Тофизопам, Лоразепам в комбинации с другими препаратами;
  2. производные дифенилметана (N05BB): Гидроксизин, Каптодиам, Гидроксизин в комбинации с другими препаратами;
  3. карбаматы (N05BC): Мепробамат, Эмилкамат, Мебутамат, Мепробамат в комбинации с другими препаратами;
  4. производные дибензо-бицикло-октадиена (N05BD): Бензоктамин;
  5. производные азаспиродекандиона (N05BE): Буспирон;
  6. прочие анксиолитики (N05BX): Мефеноксалон, Гедокарнил, Этифоксин, Фабомотизол.

Далее приведем два списка препаратов транквилизаторов, которые могут быть назначены при неврозах и неврозоподобных расстройствах психики на основании элементов ведущей симптоматики.

Первый транквилизатор

Рис. 1. Формула первого транквилизатора.

Мишень — элементы ажитации

Легкие и пограничные расстройства психики могут сопровождаться элементами ажитации: тревогой, паникой, страхом, сверхценными мыслями страха, навязчивыми страхами, раздражительностью, дисфорией, трудностями в отходе ко сну, снижением длительности сна, вегетативной лабильностью, вегетативными кризами. Элементы ажитации являются мишенью для следующих транквилизаторов:

  • Диазепам;
  • Альпролазам;
  • Феназепам;
  • Лоразепам;
  • Клоназепам;
  • Флуразепам;
  • Медазепам;
  • Оксазепам;
  • Триазолам;
  • Братизолам;
  • Тетразепам;
  • Клобазам;
  • Гидазепам;
  • Нитразепам;
  • Флунитразепам.

Мишень — элементы астении

Элементы ажитации при обратимых психических расстройствах включают: психическую и физическую астению, синдром хронической усталости, ипохондрию, нарушения внимания и запоминания, снижение интеллектуальной активности, слабость, усталость, вялость, апатию, истощаемость, раздражительную слабость, вегетативную лабильность, отсутствие бодрости после сна, тревогу. При наличии такой симптоматики эффективны следующие транквилизаторы:

  • Адаптол;
  • Ноофен;
  • Триоксазин;
  • Тофизопам;
  • Буспирон.

Выбор того или иного транквилизатора зависит от терапевтических целей, характера течения заболевания и индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента. Это же относится к дозировке и срокам приема препаратов данной группы. Отказ от рекомендаций доктора по приему анксиолитика (частота приема, рекомендуемая дозировка, сроки лечения) недопустим.

Список использованной литературы

1. Усов Л.А., Суфианова Г.З., Минакина Л.Н. «Фармакология центральной нервной системы».

2. Самаренко В.Я. «Химическая технология лекарственных субстанций».

3. Бакумов П.А., Евсеев А.В. «Применение транквилизаторов в терапевтической практике».

4. Мурашко Н.К. «Психофармакотерапия кардионеврологических больных».

5. Серов В.Н., Баранов И.И. «Транквилизаторы в акушерско–гинекологической практике».

6. Вербенко В.А., Вербенко Н.В. «Психотропные препараты в терапевтической практике».

7. Малин Д.И. «Терапия критических состояний в психиатрии»

8. Дробижев М.Ю., Овчинников А.А. «Патогенетическая психофармакотерапия тревожных расстройств».

9. Иващенко Д.В. «Безопасность применения транквилизаторов из группы бензодиазепинов при синдроме отмены алкоголя: фармакоэпидемиология и фармакогенетика».

Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2019

Анксиолитики, снотворные и седативные средства в России в современной клинической практике врача-психиатра. Вопросы прикладного практического применения №06 2019

В статье идет речь о положении дел с анксиолитиками, снотворными и седативными средствами в клинической практике врача-психиатра в России в настоящее время. Освещены актуальные вопросы прикладного применения препаратов, их особенностей, тактик назначения.

Ключевые слова: анксиолитики, снотворные и седативные средства, бензодиазепиновые транквилизаторы, транквилизаторы в России, анксиолитики в России.
Для цитирования: Маслов К.А. Анксиолитики, снотворные и седативные средства в России в современной клинической практике врача-психиатра. Вопросы прикладного практического применения. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (6): 4–10.

В статье идет речь о положении дел с анксиолитиками, снотворными и седативными средствами в клинической практике врача-психиатра в России в настоящее время. Освещены актуальные вопросы прикладного применения препаратов, их особенностей, тактик назначения.

Ключевые слова: анксиолитики, снотворные и седативные средства, бензодиазепиновые транквилизаторы, транквилизаторы в России, анксиолитики в России.
Для цитирования: Маслов К.А. Анксиолитики, снотворные и седативные средства в России в современной клинической практике врача-психиатра. Вопросы прикладного практического применения. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (6): 4–10.

Anxiolytics, hypnotic drugs and sedatives in Russia, in modern clinical practice of the psychiatrist. Questions of applied practical application

Evgrafov Regional Mental Hospital, Penza, Russia

Abstract

In article there is a speech about a situation with anxiolytics, hypnotic drugs and sedatives in clinical practice of psychiatry in Russia now. Relevant issues of applied use of these drugs, their features, appointment tactics.

Key words: anxiolytics, hypnotic drugs and sedatives, benzodiazepine tranquilizers, tranquilizers in Russia, anxiolytics in Russia.
For citation: Maslov K.A. Anxiolytics, hypnotic drugs and sedatives in Russia, in modern clinical practice of the psychiatrist. Questions of applied practical application. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2019; 21 (6): 4–10.

Введение

Анксиолитики – препараты, снижающие тревогу и беспокойство, согласно международной (рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения – ВОЗ) анатомо-терапевтическо-химической классификации относятся к группе «N» (препараты для лечения заболеваний нервной системы), а именно N5 (психолептики), подгруппе – N05B (анксиолитики) [1]. В группу психолептиков также входят подгруппы N05A (антипсихотические препараты) и N05C (снотворные и седативные средства).
Несколько устаревшее название анксиолитических препаратов – транквилизаторы, а еще более устаревшее – так называемые «малые транквилизаторы» («большими транквилизаторами» ранее называли антипсихотические препараты) [2–5].
В настоящее время подавляющее число анксиолитиков является представителями группы бензодиазепинов, механизм действия которых основан на воздействии на определенный участок (сайт) одного из типов рецепторов к гамма-аминомасляной кислоте (ГАМК), а именно – ГАМКА-рецептора. Вследствие этого увеличивается сродство ГАМК-тормозного медиатора центральной нервной системы (ЦНС) к этим рецепторам и усиливается ее эффект (повышая тормозный постсинаптический потенциал), снижается возбудимость нейронов в ЦНС, а также на периферии (в клетках спинного мозга и периферических тканях). Эти рецепторы иногда называют бензодиазепиновыми рецепторами [6].
Сейчас самой распространенной и назначаемой группой анксиолитиков в России и в мире являются производные бензодиазепина (так называемые бензодиазепиновые транквилизаторы, или бензодиазепины) [7–9], поэтому далее речь пойдет преимущественно о них.

Краткая история анксиолитиков, снотворных и седативных препаратов

Первыми достаточно мощными представителями группы (если не считать препаратов брома и валерианы) были производные барбитуровой кислоты (так называемые барбитураты), а именно – барбитал, который применяется в клинической практике с 1903 г. [10], с отчасти схожим с бензодиазепинами механизмом действия (в том числе модулирует ГАМКА-рецептор). Затем со 2-й половины 1950-х годов появились бензодиазепины (один из первых – хлордиазепоксид, синтезированный в 1955 г., вошел в клиническую практику в 1960 г.) [11]. В дальнейшем появилось большое количество бензодиазепинов, самым успешным из которых, а в последующем и «золотым стандартом», стал диазепам, вошедший в клиническую практику с 1963 г. [12].
В 1950-х годах в мире была признана проблема зависимости от барбитуратов [13]. Появление бензодиазепинов к 1970-м годам в значительной степени уменьшило распространение и назначение барбитуратов, практически полностью заменив их бензодиазепиновыми транквилизаторами в лечении тревоги и нарушений сна, сместив барбитураты в ту нишу, которую они занимают и по сей день
(в основном являясь препаратами для наркоза и для лечения эпилепсии) [11]. В 1980-х годах участи барбитуратов подверглись бензодиазепины, была признана проблема зависимости от них [14]. С 1980-х годов в клиническую практику вошли так называемые «Z-препараты» (небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов), зопиклон – с 1986 г., золпидем – с 1992 г., залеплон – с 1999 г., которые частично вытеснили бензодиазепины из терапии нарушений сна и прочно заняли нишу селективных снотворных препаратов [15]. В настоящее время существуют препараты с механизмом действия, не связанным с воздействием на бензодиазепиновые рецепторы, такие как гидроксизин
(в клинической практике применяется с 1956 г.) [16, 17], этифоксин (с 1960-х годов) [18], буспирон (с 1986 г.) [19–21]. Также необходимо отметить наличие на российском рынке таких популярных небензодиазепиновых препаратов, как тетраметилтетраазабициклооктандион (в клинической практике в России с 1978 г.) [29], препараты корневищ валерианы и фабомотизол (в клинической практике в России с 2005 г.) [30].

Лечебные и побочные эффекты

Анксиолитики, снотворные и седативные средства (преимущественно группы бензодиазепинов) обладают четырьмя основными лечебными эффектами [22, 23]:
• снотворный;
• анксиолитический;
• противосудорожный;
• миорелаксирующий;
• седативный1;
• вегетостабилизирующий1.
Обратной стороной лечебных эффектов являются побочные эффекты и осложнения, наиболее часто встречающиеся, – чрезмерная седация и сонливость, риск падений, нарушения памяти и концентрации внимания, синдром отмены и риск развития зависимости, нарушение архитектуры сна, головокружение, парадоксальные эффекты в виде реакций опьянения, возбуждения и агрессии [22].
Степень выраженности и соотношение лечебных и побочных эффектов между собой определяет спектр клинического применения препарата.
Основные клинически значимые проблемы применения бензодиазепиновых транквилизаторов и тактика их профилактики и коррекции представлены в табл. 1.

1-1.png

В настоящее время в России (по некоторым оценкам) [7–9] из группы анксиолитиков наиболее популярными в клинической практике являются (в порядке убывания) тофизопам, тетраметилтетраазабициклооктандион, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, диазепам, фабомотизол.
Из снотворных и седативных препаратов наиболее популярными в клинической практике в России [7–9] являются (в порядке убывания) мелатонин и зопиклон.
Для сравнения в настоящее время в США (по некоторым оценкам) [26] из группы анксиолитиков наиболее популярными в клинической практике являются (в порядке убывания) алпразолам, клоназепам (по анатомо-терапевтическо-химической классификации отнесен к группе N03 – противоэпилептические средства, хотя фактически является бензодиазепиновым транквилизатором и обладает мощным противотревожным эффектом), лоразепам, буспирон, гидроксизин, диазепам.
Из снотворных и седативных препаратов наиболее популярным в клинической практике в США [26] является золпидем.

2-1.png
Классификации

Существует несколько классификаций анксиолитиков, снотворных и седативных средств.
Некоторые специалисты в области психиатрии предлагают классификацию лекарственных препаратов (в частности антипсихотиков) на основе их рецепторного механизма действия [31]. Такой подход логичен и последователен, а также отлично дополняет клинические классификации. Очевидно, что подобный подход был бы актуален и для классификации препаратов группы анксиолитиков, снотворных и седативных средств (можно выделить, например, агонисты бензодиазепиновых рецепторов и группу препаратов небензодиазепинового рецепторного действия). Возможно, в будущем исследователи предпримут попытки подобной классификации этих препаратов.
По длительности действия (периоду полувыведения – T1/2) анксиолитики, снотворные и седативные средства делят на несколько групп.
Существует несколько подходов к классификации по длительности действия. Отечественные исследователи выделяют препараты короткого (до 5 ч), среднего (5–24 ч) и длительного (более 24 ч) действия [24]. Американские и европейские исследователи выделяют [32, 33] препараты короткого (до 6 ч), среднего (6–24 ч) и длительного (более 24 ч) действия. Австралийские исследователи выделяют препараты ультракороткого (до 6 ч), короткого (6–12 ч), среднего (12–24 ч) и длительного (более 24 ч) действия [25]. Необходимо отметить, что указанные классификации во многом пересекаются.
С учетом средней рекомендуемой ВОЗ продолжительности сна [34] и средней продолжительности светового дня в Северном полушарии в Европейской части России наиболее подходящей для клинической практики представляется классификация исследователей из Австралии [25].
Классификация анксиолитиков, снотворных и седативных препаратов по продолжительности действия (T1/2 препарата и T1/2 его активных метаболитов в порядке возрастания) представлена в табл. 2.
Преимущества, недостатки и оптимальная тактика применения анксиолитиков, снотворных и седативных средств представлены в табл. 3.

3-1.png

Помимо классификации по продолжительности действия важное клиническое значение имеет сила действия препарата, в связи с чем в клиническую практику с 1985 г. введено понятие так называемого диазепамового эквивалента [39] (аналогично «хлорпромазиновому эквиваленту») [37, 38]. Диазепамовый эквивалент – доза препарата, эквивалентная 10 мг диазепама по терапевтическому эффекту [37]. Классификация анксиолитиков, снотворных и седативных средств по силе действия (в порядке убывания) представлена в табл. 4 [37, 38].

4-1.png
Небензодиазепиновые транквилизаторы

В настоящее время в России в психиатрической клинической практике выделяют три основных небензодиазепиновых транквилизатора – гидроксизин, этифоксин, буспирон, иногда в эту группу условно относят и тофизопам, хотя он и является производным бензодиазепина, но по заявленным свойствам его относят к так называемым атипичным бензодиазепинам. Преимущества этих препаратов в том, что они лишены основных побочных эффектов бензодиазепиновых транквилизаторов, таких как дневная сонливость (за исключением гидроксизина), риски развития зависимости и синдрома отмены, когнитивная токсичность, но вместе с тем они обладают и намного более слабым анксиолитическим эффектом, в связи с чем их нередко применяют при отмене бензодиазепиновых транквилизаторов, при невозможности применения бензодиазепинов (при индивидуальной непереносимости, рисках развития синдрома зависимости или синдрома отмены), при необходимости управления автотранспортом во время приема терапии (за исключением гидроксизина), у пожилых пациентов (так как они не подавляют когнитивные процессы, память и внимание, не вызывают роста толерантности, синдрома отмены, синдрома зависимости, не обладают седативным и расслабляющим действием, подавляют страх и тревогу).
Хотелось бы отметить, что помимо вышеперечисленных лекарственных средств к небензодиазепиновым препаратам относят также тетраметилтетраазабициклооктандион, мелатонин, фабомотизол, препараты корневищ валерианы. Однако в научных исследованиях по заявленным производителями в инструкциях показаниям эффективность этих лекарств не подтверждена (либо имеются исследования низкого качества об их эффективности, либо существуют достоверные данные о неэффективности) [40–45], а учитывая, что последние два препарата широко продаются в аптечных сетях России и являются безрецептурными, их можно условно отнести к препаратам так называемого «доклинического» этапа (чаще всего пациенты самостоятельно принимают их до момента обращения за медицинской помощью, т.е. используют в самолечении). Такие препараты, как бромизовал, бромиды и прочие, в статье не рассматриваются, поскольку имеют очень ограниченное применение в России, и качественные исследования, подтверждающие их клиническую эффективность, отсутствуют.

5-1.png
Тактика применения

6-1.png

Заключение

Несмотря на свой «почтенный» возраст (более полувека от момента открытия первых представителей группы бензодиазепиновых транквилизаторов) и большое количество появившихся в клинической практике (в том числе в России) в последние десятилетия современных антидепрессантов и других психотропных препаратов, воздействующих на тревогу и обладающих анксиолитическим действием, агонисты бензодиазепиновых рецепторов (в большей мере бензодиазепиновые транквилизаторы) как типичные представители анксиолитиков, снотворных и седативных средств прочно занимают свою нишу в психиатрической практике, которую кратко можно охарактеризовать как «кратковременное комплексное лечение тревоги и нарушений сна». Их лечебное действие, побочные эффекты и сопутствующие проблемы применения и пути их преодоления хорошо изучены в многочисленных научных исследованиях, многие из них включены в Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств [46] и в настоящее время остаются широко применяемыми препаратами в современной психиатрической практике как в России, так и по всему миру.

Сведения об авторе

Читайте также: