Аномалии эпителия желчного пузыря. Метаплазия эпителия желчного пузыря.

Обновлено: 26.04.2024

Опухолеподобные заболевания желчного пузыря встречаются гораздо чаще доброкачественных эпителиом этого органа. Они отличаются значительным разнообразием и, как правило, связаны с хроническим воспалением. За редким исключением эти заболевания диагностируются только при гистологическом исследовании органов, удаленных по поводу холецистита или холелитиаза. Неопухолевая природа таких заболеваний подтверсдается, в частности, тем, что клетки большинства из них не экспрессируют карциноэмбриональный антиген, белок мутантного гена р53 и другие молекулярные маркеры, свойственные предраку и раку желчного пузыря. Тем не менее некоторые изменения (например, метаплазия эпителия) могут сочетаться с аденомой, диспластическим эпителием или обнаруживаться по периферии карциномы in situ и иквазивного рака. Последнее обстоятельство не позволяет полностью исключить их предраковый характер.

Реактивная атипия эпителия желчного пузыря отличается гетерогенностью клеточной популяции, представленной призматическими, кубическими, палочковидными и уплощенными клетками с полиморфными везикулярными или гиперхромными ядрами. Цитоплазма одних клеток базофильна, других — эозинофильна. Эпителиальная выстилка местами изъязвлена, кое-где многорядная или атрофичная, часто содержит полиморфно-ядерные лейкоциты и имеет фестончатую поверхность. Обычно повышена секреция слизи.

Тубулярная аденома желчного пузыря

Метаплазия эпителия желчного пузыря подразделяется на пилорическую, кишечную или плоскоклеточную. Пилорическая метаплазиявстречается наиболее часто и выражается в формировании желез, выстланных призматическим слизеобразующим эпителием. Железы часто группируются в дольки и проникают глубоко в мышечную оболочку желчного пузыря вплоть до серозной оболочки, симулируя аденокарциному, а при слущивании клеток, содержащих слизь, — перстневидно-клеточный рак. В составе выстилки пилорического типа могут обнаруживаться немногочисленные серотонин-позитивные клетки и элементы, секретирующие регуляторные пептиды. Иногда в участках пилорической метаплазии, располагающихся по периферии аденокарциномы желчного пузыря, обнаруживаются диспластические изменения. Пилорическую метаплазию необходимо дифференцировать от эктопии слизистой оболочки желудка, реже от аденокарциномы и перстневидно-клеточного рака.

Кишечная метаплазия эпителия желчного пузыря обнаруживается несколько реже, чем пилорическая, ее частота довольно отчетливо коррелирует с продолжительностью холелитиаза. Эпителиальный пласт состоит из бокаловидных и призматических клеток со щелочной каемкой, клеток Панета и весьма многочисленных эндокриноцитов, экспрессирующих серотонин, соматостатин, панкреатический полипептид, гастрин, мотилин и другие регуляторные пептиды. Изредка в участках кишечной метаплазии поблизости от аденокарциномы желчного пузыря обнаруживаются диспластические изменения. Кишечную метаплазию дифференцируют от эктопии слизистой оболочки желудка.

Плоскоклеточная метаплазия в желчном пузыре встречается очень редко и представлена многослойным плоским ороговевающим эпителием, замещающим поверхностную выстилку. Такая метаплазия обычно обнаруживается по периферии плоскоклеточного рака и сочетается с диспластическими изменениями и участками рака на месте. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с плоскоклеточным и железисто-плоскоклеточным раком желчного пузыря.

Сосочковая гиперплазия выстилки желчного пузыря характеризуется очаговым образованием высоких разветвленных сосочков, покрытых типичным билиарным эпителием. Ее дифференцируют от сосочковой аденокарциномы.

Аномалии эпителия желчного пузыря. Метаплазия эпителия желчного пузыря.

Гиперплазия - пролиферация клеток покровного эпителия и желез с формированием папиллярных и аденоматозных структур. Эпителиальные клетки при этом сохраняют призматическую форму, овальное, базалыю расположенное ядро. В апикальных отделах клеток выявляются гранулы мукоидного секрета. Процесс резко выражен при воспалительных изменениях. Дисплазия характеризуется клеточной атипией, главным образом полиморфизмом и гиперхроматозом ядер. Иногда трудно отличить от рака in situ.

Метаплазия. Гипер-, мета- и диспластические изменения наиболее выражены при наличии в желчном пузыре холестериновых камней. Воспали гельные и деструктивные изменения в стенке пузыря преобладают в случаях со смешанными камнями. Процессы метаплазии носят очаговый характер, различные виды метаплазии могут сочетаться друг с другом.

Кишечную метаплазию (энтеролизацию) слизистой оболочки желчного пузыря встречают редко, она может быть полной и неполной. При полной (завершенной) эптеролизации в поверхностном эпителии и криптах выявляют цилиндрические клетки со щеточной каймой, бокаловидные, энтерохромаффинные клетки, клетки Панета. В щеточной кайме отмечают высокую активность щелочной фосфатазы: бокаловидные клетки содержат большое количество гликозаминогликанов (сульфатированных и несульфатированных).

При незавершенной метаплазии набор перечисленных клеток неполный. И. Ф. Линченко и Н. С. Выродов (1985), исследуя слизистую оболочку желчного пузыря при желчнокаменной болезни, обнаружили единичные или группы гиперсекретирующих клеток, цитоплазма которых интенсивно окрашивалась реактивом Хейла, реже Шиффа. При обычных окрасках эти клетки не отличались от других клеток покровного эпителия. По характеру секрета и его количеству (мукоидный секрет занимает всю цитоплазму) они очень напоминают бокаловидные клетки слизистой оболочки кишечника.

Истинные бокаловидные клетки, по мнению авторов, встречаются редко и хорошо видны уже при обзорном просмотре препаратов. Поскольку эти клетки не имеют основных морфологических признаков бокаловидных клеток, авторы назвали их «псевдобокаловидными», а вид метаплазии расценили как переходную форму кишечной метаплазии (псевдометаплазия).

Желудочная метаплазия по пилорическому типу. При завершенной метаплазии поверхностный эпителий высокий, цилиндрический, содержит ШИК-положительный материал, а в апикальной части клеток небольшое количество сульфатированных и несульфатированных гликозаминогликанов. Железы чаще располагаются в слизистой оболочке группами, могут быть сильно разветвлены. Эпителий, выстилающий железы, а также секрет в их просвете содержат большое количество ШИК-положителыюю материала.

При незавершенной метаплазии клетки поверхностного эпителия наряду с нейтральными содержат равные количества сульфатирован-ных и несульфатированных гликозаминогликанов. В некоторых железах можно видеть два вида клеток: одни содержат только нейтральные, другие как нейтральные, так и кислые ктикозаминогликаны, т. е. процесс метаплазии идет через накопление в эпителиальных клетках слизистой оболочки желчного пузыря гликозаминогликанов, что соответствует некоторому омоложению эпителия слизистой оболочки, так как эти клетки напоминают клетки генеративной зоны желудка. Постепенно содержание кислых гликозаминогликанов уменьшается и клетка содержит только нейтральные гликозаминогликаны, т. е. происходит полная нилорическая метаплазия. Возраст больных, у которых обнаружена завершенная метаплазия, выше, чем у больных с незавершенной метаплазией.

М. Е. Матвеенко и Д. Н. Личман (1982) установили, что рН желчи в случаях с пилорической метаплазией слизистой оболочки желчного пузыря составляет 6,85 + 0,12. а без метаплазии 7.10 + 0,12. Основываясь на этих данных, авторы высказывают предположение о том. что, возможно, постоянный рефлюкс различного по рН и составу содержимого и вызывает метаплазию различного типа. Степень распространенности лого процесса, возникающего, как правило, в среднем и пожилом возрасте, зависит от длительности воздействия забрасываемых веществ.

Кишечную и желудочную метаплазию многие авторы рассматривают как компенсаторно-приспособительный процесс, в результате которого вырабатывается большое количество слизи, предохраняющей слизистую оболочку от дейсгвия повреждающих факторов.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Дисплазия

Дисплазия – это нарушение строения тканей организма, с упрощением их структуры, деформацией клеток и их составных частей. Обусловленные генетическими причинами врожденные дисплазии, как правило, имеют многообразные проявления, часто множественные и в разных системах.

Дисплазии слизистых оболочек имеют локальную привязку к определённому органу, как-то желудок, кишечник, шейка матки. В отличии от всех прочих дисплазий этот вид патологии не наследуется и не связан с глобальным генетическим сбоем, а вызывается жизнедеятельностью патологической микрофлоры.

Виды дисплазии

Дисплазии очень разнообразны и разнородны, врожденные и благоприобретенные дисплазии по сути очень разные процессы, одни захватывают несколько систем, другие – только участки слизистой оболочки.

Врожденные дисплазии проявляются аномалиями развития – отклонениям в строении, не мешающими нормальному функционированию, и пороками развития – эти аномалии уже нарушают функционирование анатомической области.

Дисплазии слизистой не формируют пороков и аномалий развития, но способны привести к злокачественным процессам. Абсолютно разные проявления дисплазий не позволяют создать единую классификацию, каждый исследователь проблемы предлагает собственную систематизацию разнородной патологии, не свободную от недостатков.

Врожденные дисплазии формируются во внутриутробном периоде, клинические проявления затрагивают покровные ткани и костно-мышечную систему, разделение их весьма условно.

Выделяют дисплазию эктодермы – поверхностной ткани зародыша, из которой формируются наружные покровы: кожа с ногтями и волосами и слизистая ротовой полости с зубами. Патология может проявиться в любом возрасте, в любом наборе признаков и с любой их выраженностью. Это может быть только сухость кожи с небольшими пятнышками атрофии и почти полным отсутствием зубов или гнездная плешивость с без ногтей и с лунообразными дефектами зубной эмали при полном наборе зубов. Возможно и просто снижение числа потовых желез в коже, что приводит к быстрому перегреванию уже в младенчестве и опасности внезапной смерти.

У подавляющего большинства страдающих генетической дисплазией соединительной ткани возможны нарушения всех систем организма от незначительных до опасных для жизни и с любым набором признаков: неврологические нарушения, пороки сердечных клапанов, изменения скелета, аневризмы сосудов, размягчение колец трахеи, опущение почек, а также приводящие к внезапной смерти сочетанное поражение сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Наиболее активный всплеск проявлений отмечается в подростковом возрасте, когда, например, резко прогрессирует сколиоз и плоскостопие, появляется сердечная аритмия и близорукость. Сформировано несколько синдромов с характерными внешними проявлениями, опять-таки с вариабельной выраженностью – от мизерных отдельных проявлений до чрезвычайно выраженных с ранней гибелью от осложнений, как синдром Марфана и несовершенный остеогенез.

Дисплазия суставов проявляется врожденными пороками развития крупных – тазобедренных и коленных, а также мелких суставов кисти и стопы, и по своей сути может считаться все той же дисплазией соединительной ткани, но в отдельно взятой суставной системе. Как правило, патология выявляется у грудничка, но в минимальной форме может проходить незаметно, констатируют которую при обследовании по поводу случайной травмы ноги.

Дисплазию фиброзную выдают одиночные и множественные кисты в костях. Некоторые люди до глубокой старости проживают здоровую жизнь и узнают о генетической патологии в виде небольшой кисточки случайно при рентгене по другому поводу. Другие страдают хроническими болями и деформацией конечности, часто с укорочением, из-за множества кистозных полостей в костной ткани.

Дисплазию слизистых оболочек внутренних органов «зарабатывают» в процессе жизни. В большинстве случаев процесс не проявляется симптомами или имеет нехарактерные и нестабильные минимальные признаки, находят его при микроскопии кусочка ткани. Дисплазия может прогрессировать от легкой степени, через среднюю и тяжелую вплоть до рака нулевой стадии – и в этом её главная опасность. Тяжелую степень дисплазии сложно, а иногда и невозможно достоверно отличить от неинвазивного рака in situ.

Дисплазия желудка клинически может проявляться желудочной патологией, нередко у пациента отмечается инфицирование хеликобактерией. Патология заключается в упрощении клеточного строения – снижении дифференцировки, изменении клеточных ядер и других внутриклеточных структур. Легкая дисплазия не только переходит в среднюю, но и регрессирует, аналогично протекает и средняя, а тяжелая считается предраковым процессом и подлежит серьёзному лечению и наблюдению. Желудочная дисплазия по частоте встречаемости существенно уступает метаплазии – формированию в слизистой участков из клеток очень похожих на клетки толстой или тонкой кишки. При микроскопии вокруг любой дисплазии обязательно находят участки кишечной метаплазии и это тоже предраковый процесс.

Первичная дисплазия уротелия - нечасто встречающаяся патология, проявляющаяся симптоматикой раздраженного мочевого пузыря с частыми и болезненными позывами на мочеиспускание. Этот вариант дисплазии не принято разделять на степени, вероятность развития рака на диспластичном фоне чуть больше 15% и переход в нулевую стадию рака займет от 4 до 8 лет.

Цервикальная или дисплазия слизистой шейки матки очень частая патология, поскольку её ведущая причина – инфицированность вирусом папилломы человека. Сам вирус убить невозможно – он устойчив к любым лекарствам, но он смертен и у подавляющего большинства женщин самостоятельно излечивается в ближайшие два-три года.

Степени дисплазии

На трёх женщин с легкой дисплазией шеечной слизистой приходится одна пациентка со средней и тяжелой дисплазией. У девяти из десяти женщин место патологического изменения слизистой расположено у перехода плоского эпителия в железистый, который в норме находится у начала цервикального канала, но вследствие родов и абортов может перемещаться вглубь канала ближе к полости матки.

Дисплазия характеризуется появлением неправильных клеток – атипичных, но межклеточные структуры совсем не страдают. Клетки изменяют свою форму, ядра в них тоже меняют размер, форму и цвет. Ядра более крупные, неровные с толстой наружной оболочкой, внутриклеточная жидкость светлеет и увеличивается в объёме. Вместо абсолютно одинаковых клеточек эпителия появляется полная клеточная пересортица, усиленно делящаяся на такие же дефектные экземпляры. Вероятность развития рака в этой группе разноразмерных клеток доходит до 50%, правда, на это потребуются многие годы.

Степени дисплазии или по современной классификации, подчеркивающий возможность прогрессии до злокачественного процесса, цервикальной интраэпителиальной неоплазии или CIN градуируются следующим образом:

Легкая цервикальная дисплазия или CIN I – патология располагается в одной трети пласта эпителия. Исследования показали, что у двух третей женщин в течение трёх лет с момента заражения вирусом папилломы человека 16 и 18 типов (ВПЧ) процесс самопроизвольно разрешится вследствие естественной гибели пораженной вирусом клетки, которую вирус не успеет покинуть и слущится вместе со своим клеточным «домиком». У трёх из десяти зараженных женщин ВПЧ продолжит жить дальше, а у одной перейдёт в среднюю степень дисплазии, тем не менее легкая дисплазия не считается предраком.
Средняя степень цервикальной дисплазии или CIN II – поражение охватывает больше половины толщины эпителия – до двух третей. У трёх из сотни с течением времени такая дисплазия прогрессирует в тяжелую.
При тяжелой степени цервикальной дисплазии или CIN III свободным от атипических клеток остается только поверхность эпителия, визуально даже в электронном микроскопе это патологическое состояние очень похоже на рак in situ. Предполагается, что у каждой седьмой женщины с диагностированной CIN III уже есть злокачественные клетки, тем не менее, у каждой третьей пациентки тяжелая дисплазия может уйти в среднюю и легкую степень и даже исчезнуть. Проблема в одном – нельзя сказать у кого в будущем будет рак шейки матки, а кто им не заболеет.

Риск рака реален у женщины с длительной цервикальной неоплазией, поэтому оперируют даже легкую дисплазию, не исчезнувшую после 36 месяцев наблюдения. Кстати, инфицирование ВПЧ не обещает обязательной дисплазии, у каждой четвертой зараженной женщины вирус не внедряется внутрь клеток – «проносится» мимо к выходу из половых путей.

Диагностика заболевания

Дисплазия слизистой не болит, не мешает жить – у неё нет симптомов.

Самый простой способ выявления патологии слизистой шейки матки был придуман Папаниколау в 1940-х годах и состоял он из взятия соскоба поверхностных клеток. Сегодня применяется модифицированный инструментарий, позволяющий собрать больше материала. Исследование клеток под микроскопом – цитология позволяет определиться во следующим диагностическим этапом – кольпоскопией.

Расширенная кольпоскопия – осмотр тканей под большим увеличением от пятикратного до 30-кратного, с дополнительным усилением «картинки» специальными обработками растворами, что помогает выбору оптимального места для взятия кусочка ткани – биопсии участка дисплазии. Кусочки слизистой размером не менее 3 миллиметров отправляются на микроскопию – гистологию. Биопсия исключается при воспалении и инфекциях, но только на время.

Дальше при морфологическом подтверждении дисплазии проводится выскабливание слизистой оболочки цервикального канала для выявления его изменений, у женщины дисплазия может локализоваться в железистых криптах – ямках слизистой и зона эпителиального перехода способна смещаться выше. Выскабливание визуализирует скрытый от глаза патологический субстрат.

Лечение дисплазии

При врожденных дисплазиях радикального лечение не существует, при некоторых опасных для жизни пороках развития проводятся операции, но вся терапия направлена только на уменьшение симптомов с увеличением двигательной активности и паллиативная по своей сути.

При дисплазии суставов разработаны эффективные, но тягостные методики многомесячной фиксации для создания покоя и предоставления времени для не случившегося во внутриутробном периоде развития.

При дисплазии желудка проводится избавление от хеликобактерии, налаживается ритм питания, модифицируется диета и образ жизни в сторону нормального, используются защищающие слизистую от повреждений лекарственные средства.

Лечение дисплазии шейки матки зависит от её выраженности: при легкой степени дисплазии прибегают к консервативным мероприятиям. Вирус папилломы человека устойчив к лекарственному воздействию, но его жизнедеятельность поддерживают нарушения слизистой оболочки при хроническом воспалении, способствует снижение иммунитета при гормональных нарушениях и системных заболеваниях.

Здоровой женщине проще избавится от ВПЧ, но при наличии у неё болезней необходимо помочь организму – излечить острое воспаление, перевести хронический процесс в длительную ремиссию, добиться гормонального баланса, нормализовать сахар и другие элементы крови.

При длительно существующей CIN I, которую наблюдают почти 3 года без тенденции ткани к нормализации структуры, тоже оперируют – удаляют сектор шейки. Сектор похож на геометрическую фигуру – конус, отсюда и название операции – конизация.

Среднюю и тяжелую дисплазию лечат только хирургией – проводится конизация шейки матки радиоволновым или лазерным методами. Операция высокоэффективна, почти не оставляет рубцов и не мешает в дальнейшем забеременеть и выносить ребенка.

Восстановительный период

Биопсия шейки матки для диагностики дисплазии при правильном выполнении не чревата проблемами, но некоторым пациенткам с хроническими воспалительными процессами половой сферы требуется профилактическое применение антибиотиков. Не допускается использование в послеоперационном периоде вагинальных тампонов и промывания влагалища, на 2 недели также исключается половая жизнь.

После конизации по поводу дисплазии несколько дней беспокоят не столько боли, сколь неприятные ощущения внизу живота. Будут и выделения, в первые дни могут быть прожилки крови или окрашивание кровью. С течением времени выделения осветляются и уменьшается их количество. Длительность истечения зависит от скорости заживления. Возможно усиление менструации. На полное восстановление слоя слизистой потребуется несколько недель, период ограничений увеличивается, как минимум до месяца, то есть на это время полностью исключается секс, тампоны, спринцевания и высокие физические нагрузки.

Восстановление обязательно должен контролировать врач. Результат лечения оценивает контрольная кольпоскопия и соскоб слизистой – не должно быть признаков атипии и участков дисплазии.

Предраковые процессы и дисплазии умеют лечить обычные гинекологи, но наблюдение специалиста с онкологической подготовкой, тем более в специализированной онкологической клинике поднимает диагностику и терапию на должный уровень качества.

Аномалии развития - аномальное панкреатобилиарное соустье

Аномальное панкреатобилиарное соустье (АПБС) — врождённая аномалия развития общего жёлчного и ППЖ, когда их слияние происходит вне стенки ДПК с формированием общего канала, как правило, превышающего по длине 15 мм (рис. 3-26 а—в).

Рис. 3-26. Аномальное панкреатобилиарное соустье: а — длинный общий канал; б — проток поджелудочной железы соединяется с общим жёлчным протоком, малый дуоденальный сосочек отсутствует; в — общий жёлчный проток соединяется с панкреатическим протоком

Эпидемиология

АПБС - относительно редкий порок развития, который встречают в популяции с частотой 1,5—4,1%, При этом следует отметить, что в литературе имеется значительно больший разброс данных — 0,9—15,7%, что обусловлено отличиями в дизайне проводимых исследований.

Патоморфология

АПБС возникает в эмбриональном периоде развития из-за неравномерно быстрого роста эпителия жёлчевыводящих путей. В настоящее время активно обсуждают наследственную теорию развития порока, однако мутация, ответственная за его развитие и тип наследования не установлена. Можно только предполагать, что тип наследования рецессивный, поскольку случаев регистрации внутрисемейной аномалии не так много.

Генетическая теория основана, прежде всего, на ассоциации с другими аномалиями развития; наиболее часто АПБС сочетается с врождёнными кистами общего жёлчного протока. Единого мнения и убедительной научной доказательной базы о ведущем механизме развития АПБС пока нет. Возможно и врождённые кисты жёлчного протока, и аномальное панкреатобилиарное соустье представляют собой различные зародышевые мальформации панкреатобилиарной протоковой системы.

Данная точка зрения «имеет право на жизнь» хотя бы потому, что оба порока, хотя и ассоциируются весьма часто, но, всё же, встречаются и отдельно. Большинство авторов считают, что кисты общего жёлчного протока практически всегда вторичны по отношению к АП БС, вот только механизмы формирования кист различны. Кисты обшего жёлчного протока при АПБС развиваются в результате недоразвития дорсального зачатка ПЖ, из которого, собственно, и образуется панкреатобилиарная протоковая система; кроме того, при формировании кист жёлчного протока может играть роль дисфункция сфинктера Одди.

Аномалию в настоящее время рассматривают не только как возможную причину кист общего жёлчного протока, но и как причину ОП и рецидивирующего ХП. Частота встречаемости ОП у пациентов с АПБС достигает 27,1-28,0%, при этом частота ассоциации рецидивирующего ХП с кистами общего желчного протока при аномальном соустье не так уж и велика — 31%. Существуют данные, что АПБС увеличивает риск развития патологии ПЖ (панкреатита, в том числе кальцифицирующего, рака ПЖ) более, чем в 7 раз.

Патогенез рецидивирующего ХП при АПБС связывают с временной обструкцией выводных протоков ПЖ конкрементами бил парного происхождения, белковыми пробками, первичной или вторичной дисфункцией сфинктера Одди, что во всех случаях может привести к панкреатической гипертензии.

В настоящее время доказана высокая частота ассоциации АПБС и адснокарциномы жёлчного пузыря и жёлчного протока, в том числе и в детском возрасте. Частота рака жёлчного пузыря и общего жёлчного протока у японцев с АПБС достигает 30,6% и 4,1%, соответственно. Подобные данные получены в Корее, когда частота рака жёлчного пузыря у пациентов с АПБС составила 32%. В Китае частота рака жёлчного пузыря у пациентов с этой аномалией развития ещё выше, достигает 70%.

Такой разброс данных, возможно, обусловлен этническими различиями включённых в различные исследования больных и неоднородностью групп с аномалией. Последний аспект достаточно важен, поскольку при ассоциации аномального соустья с кистами жёлчного протока риск развития холангиогенной карциномы определённо меньше — чуть более 10%. Кроме того, имеется прямая зависимость между длиной АПБС и риском развития рака жёлчного пузыря, что в определённой степени также может объяснять вариабельность частоты развития холангиогенного рака при этой аномалии развития.

У многих больных с АПБС развиваются предраковые изменения эпителия жёлчного пузыря и протока — гиперплазия, метаплазия, аденомиоматоз и дисплазия. Гиперпластический процесс при АПБС, как правило, сопровождается высокой пролиферативной активностью, создавая фон для малигнизации. Существуют данные, что при этой аномалии развития гиперплазия эпителия жёлчного пузыря и общего жёлчного протока развивается уже в перинатальном периоде и в дальнейшем прогрессирует с возрастом.

Механизм развития гиперпластических процессов у пациентов с АПБС точно не известен. Возможно, гиперплазия эпителия обусловлена дисфункцией сфинктера Одди, а также хроническими холециститами и холангитами, вызываемыми повторяющимися рефлюксами панкреатического сока в билиарный тракт. Эту гипотезу подтверждают высокие значения панкреатической амилазы и активированных панкреатических протеолитических ферментов в жёлчи у больных с АПБС, а также высокой частотой встречаемости в желчи продуктов окисления ДПК, что не отмечают при хроническом холецистите и раке жёлчного пузыря, не ассоциированном с данной аномалией. Гипотезу о рефлюкс-индуцированном механизме холангиогенного рака на фоне АПБС также подтверждают данные о частом мультицентрическом и митахронном росте опухоли общего жёлчного протока, в частности после радикального оперативного лечения.

Существуют данные, свидетельствующие о высоком содержании циклооксигеназы-2 в жёлчи у больных с АПБС. В эксперименте при добавлении жёлчи больного с этим пороком развития к культуре клеток холангиогенной карциномы отмечено увеличение пролиферативной активности опухолевых клеток, что в некоторой степени также доказывает наличие взаимосвязи между АПБС и раком внепеченочных жёлчных протоков.

Аденомиоматоз жёлчного пузыря в популяции встречают крайне редко, однако при АПБС частота его встречаемости достигает 50%. В то же время одномоментное сочетание аденомиоматоза и рака отмечают в 66,7% случаев, что ещё более укрепляет точку зрения о значении аденомиоматоза как предракового состояния в этой группе больных. Существуют данные, что частота развития аденомиоматоза жёлчного пузыря у больных с АПБС зависит от наличия сопутствующих кист общего жёлчного протока. Так, аденомиоматоз обнаруживают у 55% больных с аномальным соустьем без кист, и только в 9% случаев при ассоциации двух пороков.

Механизм развития предраковой патологии билиарного тракта у пациентов с АПБС до сих пор не изучен, и возможно связан с генетическими факторами — мутацией онкогенов в эпителии и инактивацией гена-супрессора опухоли DPC-4 (Smad-4), как это было показано у пациентов с гиперплазией и метаплазией эпителия жёлчного пузыря. Мутации K-ras обнаруживают у 80% пациентов с АПБС и раком жёлчного пузыря, у 58—80% пациентов с гиперплазией или метаплазией эпителия жёлчного пузыря, у 44% больных с наличием воспалительных изменений в слизистой оболочке. Иногда мутации K-ras и DPC-4 обнаруживают одновременно.

По всей видимости, карцерогенез в эпителии билиарного тракта при АПБС сопровождается многоступенчатыми генетическими мутациями; мутация K-ras, вероятно, возникает на ранних стадиях гипер- или метапластического процесса, а инактивация гена DPC-4 происходит позже, завершая процесс канцерогенеза.

Общепринятой в настоящее время считают классификацию АПБС, предложенную Т. Todani, согласно которой выделяют пороки типа А, В, С (рис. 3-27).

Рис. 3-27. Классификация типов аномального панкреатобилиарного протокового соустья. Тип A, или подтип B-P — соустье образованно между узким общим жёлчным протоком и главным панкреатическим протоком под прямым углом. Тип B, или подтип P-B — соустье образовано между главным панкреатическим протоком и общим жёлчным протоком под острым углом. Тип C — соустье образовано при наличии добавочного панкреатического протока и сложной сети мелких протоков

• Тип А, или подтип В-Р — общий жёлчный проток присоединён к ППЖ под прямым углом.
• Тип В, или подтип Р-В — ППЖ сливается с общим жёлчным протоком под острым углом.
• Тип С — имеется добавочный панкреатический проток и отмечают сложную сеть мелких протоков.

Поскольку АПБС часто ассоциируют с кистами общего жёлчного протока, мы решили привести классификацию и этого порока развития. Классификация кист в настоящее время включает 5 типов (рис. 3-28 а, б).

Рис. 3-28. Классификация кист общего жёлчного протока (по T. Todani 1977 г., 1984 г.)

Хронический гастрит

Хронический гастрит — это группа заболеваний, которые характеризуются воспалительными изменениями в слизистой оболочке желудка. В результате этих изменений происходит уменьшение (атрофия) клеток желудка, которые способны вырабатывать желудочный сок и участвуют в выработке гормонов.

Хронический гастрит является одним из самых распространенных и коварных заболеваний у человека. Он относится к кислотозавимым заболеваниям, которые развиваются при дисбалансе между защитными и агрессивными факторами слизистой желудка.

В результате хронического гастрита развивается изменение слизистой оболочки атрофия или метаплазия. При атрофии происходит уменьшение количества желудочных желез, а при метаплазии происходит замещения нормального эпителия желудка другими типами кишечного эпителия (клетками тонкого и толстого кишечника).

Можно подсчитать, что более половины населения мира страдает этим заболеванием в той или иной степени. Многие сотни миллионов людей во всем мире могут иметь хронический гастрит в той или иной форме. С возрастом число людей, страдающих хроническим гастритом, увеличивается. У людей 50-70 лет частота выявления хронического гастрита достигает 90-95%.

Классификация хронических гастритов

Helicobacter pylori – ассоциированный хронический гастрит. Наиболее часто встречаемый вариант гастрита, на его долю приходится около 90% случаев всех хронических гастритов.

Helicobacter pylori – это бактерия, имеющая форму спирали. Она способна вызвать развитие гастрита и дуоденита. Эта бактерия проникает в слизистую желудка или двенадцатиперстной кишки и выделяет различные ферменты (липаза, протеаза, муциназа), вызывая повреждение клеток эпителия слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выделяют три типа хронического гастрита:

пангастрит (поражение всех отделов желудка),
с преимущественным поражением антрального отдела желудка.
с преимущественным поражением тела желудка.

Варианты эпителия желудка

Слизистая оболочка тела. Нормальный тип (A): Слой нормальных желез. Слизистая оболочка тела желука способна нормально выделять соляную кислоту.
Неатрофический гастрит (В): появление клеток воспалительных (показаны стрелками) (С): Большая площадь пилорических желез потеряна и заменена метапластическими железами, как показано стрелками.
Тяжелый атрофический гастрит в антральном отделе (D): все пилорические железы исчезли, а вся слизистая оболочка «прошита» воспалительными клетками (лейкоциты). Воспалительные изменения выражены умеренно.

Причины хронического гастрита

Инфицирование Helicobacter pylori. Длительное проживание данной бактерии способствует изменению слизистой желудка по тихо хронического гастрита, формированию язв желудка. Инфекция Helicobacter pylori также связана с риском развития рака желудка.

Аутоиммунное поражение желудка. Причина развития такого варианта гастрита не установлена точно, но при аутоиммуном поражении происходит разрушение своих клеток эпителия желудка клетками иммунной системы(моноциты, лейкоциты).

Аутоиммунный гастрит — хроническое воспалительное заболевание с поражением париетальных клеток тела и дна желудка. Известным последствием является дефицит витамина В12 и, как следствие, развитие анемии. Однако потеря париетальных клеток снижает секрецию желудочной кислоты, которая также необходима для всасывания неорганического железа; таким образом, дефицит железа обычно обнаруживается у пациентов с аутоиммунным гастритом.

Лекарственный хронический гастрит (чаще всего влияние на формирование данного типа оказывают чрезмерное употребление противовоспалительных препаратов с обезболивающий целью без контроля врачей).

Редкими причинами является радиационное поражение, воздействие химических веществ, алкогольный гастрит.

Симптомы хронического гастрита

Важно отметить, что симптомы хронического гастрита не являются специфическими. При подозрении на развитие данного заболевания необходима консультация врача- гастроэнтеролога клиники «УРО-ПРО» и проведение различных диагностических мероприятий.

Признаками хронического гастрита могут быть:

боли в верхней половине живота тянущего характера,
чувство тяжести в верхней половине живота, которое возникатть после еды,
тошнота,
похудание,
сонливость,
рвота,
слабость,
отрыжка,
неустойчивый стул (периоды запора или диареи).

Могут возникнуть симптомы дефицита витамина В12 (кобаламин). Этот витамин синтезируется в клетках желудка, при наличии хронического воспаления происходит снижение выработки этого вещества. Пациента беспокоит слабость, ощущение онемения в области языка, повышенная утомляемостью.

Поскольку гастроэнтерологические, неврологические симптомы возникают медленно и незаметно, пациенты часто обращаются за медицинской помощью, когда заболевание уже находится в запущенной стадии.

Диагностика

Врачи клиники «УРО-ПРО» консультируют и устанавливают диагноз хронического гастрита на основании данных осмотра, опроса, проведении лабораторных и инструментальных исследований.

К лабораторным исследованиям относят:

общий анализ крови с лейкоцитарной формулой,
биохимическое исследование крови (оценка уровня глюкозы, билирубина, АСАТ, АЛАТ, мочевины, креатинина, амилазы, липазы),
оценка уровня железа в крови,
выявление антител Helicobacter pylori в крови,
оценка наличия антигенов Helicobacter pylori в кале.

Диагностика хронического гастрита основывается главным образом на данных, полученных при исследовании желудка с помощью фиброгастродуаденоскопии (ФГДС) или эзофагогастроскопии (ЭГДС). Этот метод позволяет оценить слизистую оболочку желудка в реальном времени с помощью специального инструмента — эндоскопа. Современные эндоскопы позволяют оценить площадь поражения, наличие очагов метаплазии или атрофии, в случае наличия сомнительного участка ткани возможно проведение биопсии. Биопсия проводится для оценки ткани желудка при подозрении на развитие злокачественного процесса.

Важным моментом является возможность во время проведения ФГДС провести дыхательный тест. Он позволяет определить наличие Helicobacter pylori.

Объем необходимых исследований определяется врачом-гастроэнтерологом в зависимости от клинической ситуации и необходимости проведения дифференциальной диагностики хронического гастрита от других заболеваний со схожей клинической картиной.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями, как:

острый гастрит,
острый и хронический холецистит,
функциональные нарушения кишечника,
опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки,
хронический панкреатит.

При отсутствии лечения возможны такие осложнения:

Образование язвы желудка.
Изменение клеток эпителия желудка, появление метаплазии, дисплазии и развитие опухоли желудка.
Прободение язвы желудка и желудочное кровотечение.

Лечение

При установлении диагноза «хронический гастрит» врачи клиники «УРО-ПРО» назначают индивидуальное лечение в зависимости от причины гастрита, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Основные этапы лечения:

Лечебное питание. Рекомендуется частное, дробное питание небольшими порциями, исключение жаренной, копченой пищи.
Подбор индивидуальной схемы лечения, контроль результатов лечения на основании данных ФГДС.
Восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, уменьшения рефлюксного заброса и купирование симптомов рефлюкс-эзофагита.
При наличие анемии у пациента с хроническим гастритом проводится терапия препаратами железа, витамина В12.
Контроль активности воспаления и назначение антацидов, препаратов висмута.

При установлении хронического гастрита, связанного с инфицированием Helicobacter pylori, необходимо провести качественную эрадикацию (удаление) этого микроорганизма. Лечение осуществляется согласно современным клиническим рекомендациям.

В терапию входят такие препараты, как ингибиторы протонной помпы, нитромидазол, кларитромицин, амоксицилллин. В среднем, продолжительность эрадикации Helicobacter pylori составляет 14 дней. Дыхательный тест после проведения лечения может подтвердить эрадикацию Helicobacter pylori.

Если бактерия Helicobacter pylori не обнаружена или не вылечена, продолжается воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка, вызывая прогрессирующую потерю желудочных желез. Атрофические изменения повышают риск язвенной болезни желудка и аденокарциномы желудка.

В лечении атрофического гастрита применяются такие препараты, как:

ингибиторы протонной помпы,
препараты висмута,
прокинетики,
блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Важно! Лечение подбирается индивидуально врачом гастроэнтерологом в соответствии с современными клиническими рекомендациями, данными пациента, наличием сопутствующей патологии. Не занимайтесь самолечением при подозрении на развитие хронического гастрита. Под маской этого заболевания может быть другая болезнь, требующая другой лечебной тактики.

Прогноз заболевания

Необходимо знать, что длительно существующий хронический гастрит без адекватного лечения может привести к образованию злокачественного образования желудка. Влияние Helicobacter pylori доказано в развитии хронического гастрита и дальнейшего рака желудка.

При эффективном и своевременном лечении возможно избежать таких осложнений, как язвенная болезнь желудка, желудочное кровотечение, рак желудка.

Не занимайтесь самолечением! При обнаружении симптомов, запишитесь на консультацию к гастроэнтерологу в клинику "УРО-ПРО". Болезнь всегда легче вылечить на ранних стадиях!

Статью проверил (-ла) и прокомментировал (-а)

Вершинина Гульнара Аташевна

Врач гастроэнтеролог-диетолог. Общий медицинский стаж более 15 лет

Читайте также: