Беджель, фрамбезия и пинта
Обновлено: 01.05.2024
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Веретельник Александр Владимирович
Приводятся данные об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях невенерических трепонематозов. Рассмотрены принципы диагностики основных невенерических трепонематозов ( пинты , фрамбезии , беджеля ), изложены новейшие данные касательно их лечения.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Веретельник Александр Владимирович
Tropical nonvenereal treponematoses (a clinical lecture)
The data on the aetiology, pathogenesis, clinical manifestations of nonvenereal treponematoses are described. The basic principles of diagnosis of main nonvenereal treponematoses ( pinta , yaws , bejel ) are shown, the latest data concerning their treatment are noted.
Текст научной работы на тему «Тропические невенерические трепонематозы (клиническая лекция)»
Тропические невенерические трепонематозы
Веретельник А. В.
КУ «Запорожский областной кожно-венерологический клинический диспансер» ЗОС
Приводятся данные об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях невенерических трепонематозов. Рассмотрены принципы диагностики основных невенерических трепонематозов (пинты, фрамбезии, беджеля), изложены новейшие данные касательно их лечения.
Ключевые слова: фрамбезия, пинта, беджель.
1 Фрамбезия (¥татЪов81а)
Фрамбезия - хронический рецидивирующий трепонематоз стран жаркого климата. Характеризуется различными поражениями кожи, слизистых оболочек, костей суставов.
История. Первые описания фрамбезии принадлежат Ovideo (1825), Bonitus (1642), Piso (1648); однако вплоть до донца XIX столетия её часто отожествляли с сифилисом. Термин «фрамбезия» (от франц. framboise - малина) ввиду сходства типичных папилломатозных поражений кожи при этом заболевании с ягодой малины предложил Sauvages в 1768 г. Возбудитель болезни выделен Castellani в 1905 г. Большинство исследователей считают фрамбезию и сифилис самостоятельными заболеваниями.
Этиология. Возбудитель фрамбезии -Treponema pertenue Castellani, 1905, относится к роду Treponema семейству Spirochaetaceae и по морфологическим, культуральным и тинкто-риальным свойствам неотличим от возбудителя сифилиса. Хорошо выявляется при микроскопии в темном поле с использованием иммерсионной системы. Во внешней среде неустойчив, но в условиях влажного жаркого климата может сохраняться вне организма человека в течение нескольких часов.
Эпидемиология. Источник инфекции -больной человек в ранней стадии заболевания. Механизм передачи возбудителя связан с наличием у больного мокнущих и язвенных поражений кожи, содержащих трепонемы.
Заболевание передаётся контактным путем, в подавляющем большинстве случаев - в результате прямого контакта. Возможна и непря-
мая передача через предметы домашнего обихода, постельные принадлежности и др. при несоблюдении элементарных гигиенических правил. Не исключено, что определённое значение в передаче имеют мухи. Половой путь передачи возможен, но существенного эпидемиологического значения не имеет.
Трепонемы проникают через поврежденные кожные покровы, в местах царапин, ссадин, расчёсов.
Восприимчивость к фрамбезии очень высока. В подавляющем большинстве случаев заражение в эндемических районах происходит в детском возрасте (у 90 % больных заболевание развивается в возрасте до 15 лет). Так как больные наиболее заразительны в ранних стадиях заболевания, дети и подростки являются наиболее эпидемиологически опасным контингентом. Заболеваемость регистрируется преимущественно в сельском районе, чаще у мужчин, среди беднейших слоев населения, в условиях скученности и антисанитарии. Иммунитет, по-видимому, не стерильный, как при сифилисе.
Максимум заражений отмечается в дождливые сезоны. Фрамбезия распространена в Экваториальной Африке, Южной и Юго-Восточной Азии, на островах Южной части Тихого океана. В последние годы отмечается снижение заболеваемости.
Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез фрамбезии изучен недостаточно, но в основных чертах, сходен с патогенезом сифилиса.
Патогистологической основой фрамбезии является акантоз, папилломатоз, гиперкератоз, затем развиваются папулы воспалительного характера, гранулемы, язвы. Возникают изменения
в собственно дерме (инфильтрация, отёк). Для поздней стадии характерны гуммозно-язвенные поражения, сходные с сифилитическими.
Клиника. Инкубационный период длиться 2-6 недель. У некоторых больных определяется продромальный период с симптомами интоксикации:
- озноб и познабливание;
- ночные боли в мышцах, суставах и костях.
На месте внедрения возбудителя развивается
первичная фрамбезиома, представляющая собой зудящую папулу или группу папул. Через короткое время папула превращается в безболезненную зернистую легкокровоточащую папиллому или язву. Язва имеет кратерообразную форму, основание ее не инфицировано, дно покрыто кровоточащими грануляциями, напоминающими малину. С поверхности первичной фрамбе-зиомы отделяется обильный зеленовато-желтый экссудат с трепонемами. Ссохшийся экссудат покрывает папилломы и язвы в виде струпа, после удаления которого обнажается легкоранимая, кровоточащая, мокнущая поверхность.
Первичная фрамбезиома, как правило, единична, достигает диаметра 1-10 см, располагается на любом участке тела, чаще ногах и руках, и сохраняется в течение нескольких недель (до 2-4 месяцев), не оставляя рубца после заживления; только в случае присоединения вторичной инфекции или в результате постоянной травматизации развиваются рубцы. Через 1-4 месяца после появления первичной фрамбезио-мы происходит генерализация патологического процесса с развитием множественных и полиморфных поражений кожи, слизистых оболочек, суставов, костей (ранние фрамбезиды). За несколько дней до их появления и в течение периоды высыпаний нарастают, особенно по ночам, симптомы интоксикации.
Наиболее частыми вариантами ранних кожных фрамбезидов являются папулы и папилломы. Они безболезненны (кроме локализованных на подошвах стоп), сопровождаются зудом, сходны по строению с первичной фрамбезомой, но всегда многочисленны и меньше по размерам. В обильной экссудате фрамбезидов содержаться трепонемы. Ранние фрамбезиды кожи, как пра-
вило, заживают без рубцов; на их месте остаются депигментированные или гиперпигменти-рованные пятна. Обратное развитие элементов занимает 3-12 месяцев. Затем, после латентного периода, ранние фрамбезиды могут повторно рецидивировать. Поражение слизистых оболочек наблюдается значительно реже и проявляется макулопапулезной сыпью или папилломами.
Для фрамбезии, особенно в поздней стадии, характерно поражение кожи ладоней и подошв. У 40-90 % больных развивается упорный гиперкератоз с глубокими, болезненными трещинами и эрозиями, затрудняющими ходьбу. Это послужило поводом для названии болезни - crab-yaws, wet crab-yaws.
Ранние поражения костей характеризуются появлением периоститов, оститов, - преимущественно берцовой и лучевой костей.
Через 5 лет и более от начала заболевания наступает поздний период фрамбезии, характеризующийся развитием гумм и язв в коже и костях. Гуммы и язвы развиваются медленно, отличаются торпидным течением, заживают с образованием рубцов. Гуммозно-язвенные поражения приводят к патологическим переломам костей, анкилозам, рубцовой деформации пораженных участков тела. При локализации гуммы на границе костной и хрящевой частей носа возникает тяжелый косметический дефект (гангоза), приводящей к обезображиванию.
Специфических поражений внутренних органов не бывает. Заболевание длится многие годы.
Прогноз для жизни при фрамбезии благоприятный. Разрушения, возникающие в опорно-двигательном аппарате в поздней стадии заболевания, необратимы и приводят к инвалидиза-ции и потери трудоспособности.
Диагностика. Распознавание фрамбезии основано на эпидемиологических, анамнестических и клинических данных. Подтверждается диагноз серологически:
- реакциями иммобилизации трепонем (РИТ).
Дифференциальный диагноз проводится с:
- другими трепонематозами (в том числе сифилисом);
Лечение. Для лечения ранней стадии фрамбезии назначается Бициллин в дозе 12000002400000 ЕД внутримышечно (1-2 инъекции); при этом уже в течение 1-2 суток трепонемы исчезают из экссудата кожных поражений.
Обратное развитие фрамбезидов наблюдается в течение 1 недели - 1,5 месяца. Для лечения поздней стадии фрамбезии дозу Бициллина удваивают. Препарат вводят однократно с интервалом в 5-10 дней. Отмечается терапевтический эффект и после применения других антибиотиков: crab-yaws хлорамфеникола и производный тетрациклина, - которые назначают в дозе 1 г в сутки в течение 14 дней. В случае
необходимости антибиотикотерапию следует сочетать с ортопедическими и пластическими операциями. Детям назначают:
- в возрасте до двух лет - 1/4 дозы антибиотиков для взрослых
- в возрасте от 3 до 15 лет - 1/2 дозы.
Профилактика. Основной профилактики служит:
- выявление и лечение больных;
- улучшение санитарно-гигиенических условий;
- повышение культурного уровня населения;
- предупреждение контактов с больными фрамбезией;
- строгое соблюдение правил личной гигиены.
Контактным лицам профилактически однократно вводят бициллин в дозе 600 тыс. ЕД (детям до 15 лет - 300 тыс. ЕД).
Пинта (от исп. pinto - пятно) - хронический трепанематоз, характеризующийся поражением кожи в виде нарушения пигментации и гиперкератоза.
Этиология. Возбудитель - Treponema carateum Herrejon, 1927, по морфологии и антигенному составу сходен с другими трепонемами.
Эпидемиология. Эпидемиологическая характеристика пинты совпадает с таковой фрамбезии. Не исключено, что в передаче возбудителя от больного человека здоровому некоторую роль играют насекомые (мошки, клопы). Заболевание распространено преимущественно в тропических регионах Латинской Америки, встречается в Африке, на некоторых южных островах Тихого океана, в Индии, на Филиппинах.
Патогенез и патологическая анатомия.
- нарушение пигментной функции клеток эпидермиса;
В поздней стали болезни развивается очаговая атрофия эпидермиса и отмечается гибель меланоцитов в отдельных участках кожи.
Клиника. Инкубационный период длится 7-20 дней. В месте внедрения возбудителя возникает зудящая папула, которая постепенно увеличивается. Вокруг папулы могут образовываться мелкие узелки, которые затем сливаются. Исходом папулы является шелушащееся красное пятно до нескольких сантиметров в диаметре. Через 6-12 дней происходит генерализация процесса, появляются пинтиды в виде мелких пятен и многочисленных шелушащихся пятен голубого, серого, бурого, желтого, фиолетового или красного цвета, разных размеров и формы. Почти всегда пинтиды сопровождаются зудом.
В поздней стадии заболевания развивается атрофия с депигментацией. Кожные покровы приобретают своеобразный вид - на депигмен-тированных истонченных участках располагаются разного цвета пятна. Волосы в этих местах седеют и выпадают. На подошвах и ладонях часто возникает гиперкератоз с крайне болезненными трещинами. Поражение костей и суставов, внутренних органов при пинте не бывает. Заболевание продолжается неопределенно долго.
Диагностика. Диагноз пинты устанавливается клинически, с учетом эпидемиологических данных. Заболевание подтверждается:
Диагностическая ценность серологических
реакций невелика из-за сходства с возбудителями фрамбезии, сифилиса. Прибегают к обнаружению трепонем в соскобах кожи.
Дифференциальная диагностика проводится с:
Син.: эпидемический сифилис, арабский сифилис, бытовой сифилис, таир.
Беджель - хронический трепонематоз; при этой болезни поражаются кожа, слизистые оболочки, кости и суставы.
Этиология. Возбудитель - Treponema bejel морфологически и серологически неотличим от Tr. pallidum - возбудителя сифилиса.
Эпидемиология - в общих чертах сходна с эпидемиологии фрамбезии. Первичные поражения при беджеле часто локализуются на слизистой оболочке рта, губ; поэтому одним из основных факторов передачи возбудителя является инфицированная посуда. Заболеваемость носит выраженный очаговый характер (чаще всего семейный). Распространен беджель преимущественно в странах Азии (Сирия, Ирак,
1. Agadzi V. K. Resurgence of yaws in Ghana / V. K. Agadzi, Y. Aboagye-Atta, J. W. Nelson // Lancet. - 1983. - № 2 (8346). - Р. 389-390.
2. Anselmi M. Yaws in Ecuador: impact of control measures on the disease in the Province of Esmeraldas / M. Anselmi, E. Araujo, A. Narvaez // Genitourin Med. - 1995. - Vol. 71, No 6. -Р. 343-346.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers: Recommendations regarding screening of refugee children for treponemal infection / MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. -2005. - № 54 (37). - Р. 933-934.
5. Engelkens H .J. Endemic treponematoses. Part I. Yaws / H. J. Engelkens, J. Judanarso, A. P. Oranje // Int. J. Dermatol. - 1991. - Vol. 30, No 2. - Р. 77-83.
- красным плоским лишаем;
- псориазом и парапсориазом;
Лечение и профилактика - те же, что и при
Иордания, Аравийский полуостров), менее широко - в Африке.
Патогенез и патологическая анатомия.
Патогенез сходен с патогенезом сифилиса и фрамбезии. Поражения внутренних органов не характерны.
Клиника. Инкубационный период составляет несколько недель (до трёх месяцев). Клинические признаки болезни очень напоминают фрамбезию. Особенностью беджеля является частое поражение слизистых оболочек, главным образом рта и губ, гениталий и заднего прохода. В ранней стадии болезни преобладающими элементами являются пятна и мокнущие папулы, в поздней - гуммы и язвы.
Диагностика, терапия и профилактика
аналогичный таковым при фрамбезии и пинте.
6. Farnsworth N. Endemic treponematosis: review and update / N. Farnsworth, T. Rosen // Clin. Dermatol. - 2006. - Vol. 24, No 3. - P. 181-190.
7. Genome analysis of Treponema pallidum subsp. pallidum and subsp. pertenue strains: most of the genetic differences are localized in six regions / L. Mikalov^ M. Strouhal, D. Cejkovа et al. // PLoS One. - 2010. - Vol. 5, No 12. - Р. e15713.
9. Kim S. C. A 23-year-old pregnant woman with left-foot and left-ankle ulceration / S. C. Kim, R. Guerrero, R. Gonzalez // Clin. Infect. Dis. -2004. - Vol. 39, No 1. - Р. 81-82.
10. Koff A. B. Nonvenereal treponematoses: yaws, endemic syphilis, and pinta / A. B. Koff, T. Rosen // J. Am. Acad. Dermatol. - 1993. -Vol. 29, No 4. - Р. 519-535.
11. Maurice J. WHO plans new yaws eradication campaign / J. Maurice // Lancet. - 2012. -
No 379 (9824). - P. 1377-1378.
12. Mitjü О. Published Online Seminar / O. Mitja, K. Asiedu, D. Mabey // Yaws. - 2013. - No 12. - P. 62130-62138.
13. Outcome predictors in treatment of yaws / O. Mitja, R. Hays, A. Ipai etal. // Emerg. Infect. Dis. - 2011. - Vol. 17, No 6. - P. 1083-1085.
14. Perine P. L. Handbook of Endemic Trepone-matoses: Yaws, Endemic Syphilis, and Pinta / P. L. Perine, D. R. Hopkins, P. L. A. Niemel // WHO Publications Centre, USA: World Health Organization. - 1984. - 300 p.
15. Smajs D. Genetic diversity in Treponema pallidum: Implications for pathogenesis, evolution and molecular diagnostics of syphilis and yaws / D. Smajs, S. J. Norris, G. M. Weinstock // In-
fect. Genet. Evol. - 2011. - P. 76-82.
16. Tabbara K. F. Ocular manifestations of endemic syphilis (bejel) / K. F. Tabbara, A. S. al Kaff, T. Fadel // Ophthalmology. - 1989. - Vol. 96, No 7. - P. 1087-1091.
17. Vabres P. Bejel: an unusual cause of stomatitis in the child / P. Vabres, B. Roose, S. Berdah // Ann. Dermatol. Venereol. - 1999. - Vol. 126, No 1. - P. 49-50.
18. Walker D. H. Treponemal infections / R. L. Guerrant, D. H. Walker, P. F. Weller // Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens, and Practice. - 1999. - P. 527-534.
ТРОП1ЧН1 НЕВЕНЕРИЧН1 ТРЕПОНЕМА-ТОЗИ (КЛ1Н1ЧНА ЛЕКЦ1Я) Веретельник О. В.
КУ «Запор/'зький обласний шюрно-венеролог1чний шмчний диспансер» ЗОР
Наведено дат про етюлопю, патогенез, кгмшчы прояви невенеричних трепонемат^в. Розглянуто прин-ципи дiагностики основних невенеричних трепонема-тозiв (тнти, фрамбезп, беджелю). Викладено нов^ы дат щодо Тх лкування.
КлючовI слова: фрамбезiя, тнта, беджель.
TROPICAL NONVENEREAL TREPONEMA-TOSES (A CLINICAL LECTURE) Vertetelnyk O. V.
«Zaporizhzhya Regional Skin and Venereal Clinical Hospital» of Zaporizhzhya Regional Hospital CI
The data on the aetiology, pathogenesis, clinical manifestations of nonvenereal treponematoses are described. The basic principles of diagnosis of main nonvenereal treponematoses (pinta, yaws, bejel) are shown, the latest data concerning their treatment are noted.
Keywords: yaws, pinta, bejel.
Веретельник Александр Владимирович - кандидат медицинских наук, врач диспансерного отделения № 1 КУ «Запорожский областной кожно-венерологический клинический диспансер» ЗОС, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии с курсом дерматовенерологии и эстетической медицины ФПО Запорожского государственного медицинского университета. ad900@ua.fm
Фрамбезия
Фрамбезия относится к группе хронических бактериальных инфекций, в совокупности называемых эндемическими трепонематозами. Возбудителями этих заболеваний, к которым также относятся эндемический сифилис (беджель) и пинта, являются спиралевидные бактерии рода Treponema. Фрамбезия – самая распространенная из этих трех инфекций.
Возбудитель заболевания – бактерия Treponema pallidum подвида pertenue – имеет тесное генетическое родство с бактерией T. pallidum подвида pallidum, возбудителя сифилиса, беджеля и пинты.
Заболевание распространено преимущественно в районах проживания бедного населения в Африке, Азии, Латинской Америке и Тихоокеанском регионе, в зонах тропических лесов с теплым, влажным климатом. Оно преимущественно поражает людей, живущих «в глуши», вдали от медицинских учреждений. Распространению фрамбезии способствуют такие факторы, как неблагоприятные социально-экономические условия и низкий уровень личной гигиены.
Масштабы проблемы
Около 75–80% заболевающих фрамбезией составляют дети в возрасте до 15 лет. Наибольшее число случаев отмечается среди детей в возрасте 6–10 лет, при этом болезнь в равной степени распространена среди лиц мужского и женского пола. Инфекция передается от человека к человеку через прямой контакт незначительно травмированных тканей. Первоначально травмированный участок кожи заселяется бактериями. В большинстве случаев поражения кожи локализованы на конечностях. Продолжительность инкубационного периода составляет 9–90 дней, а в среднем – 21 день. Нелеченая инфекция может привести к необратимому физическому уродству и инвалидности.
ВОЗ распределяет страны по трем эпидемиологическим группам:
- группа A: страны, эндемический статус которых в настоящее время не установлен;
- группа B: ранее эндемичные страны, текущий статус которых неизвестен;
- группа С: страны, где фрамбезия никогда не выявлялась.
В 2013 г. эндемичными по фрамбезии считались 13 стран. С тех пор благодаря интенсивным мероприятиям по эпиднадзору еще две страны (Либерия и Филиппины) сообщили о подтвердившихся случаях фрамбезии (1), а три страны (Колумбия, Эквадор и Гаити) зарегистрировали случаи с подозрением на нее.
В 2021 г. был выявлен единичный случай фрамбезии у пятилетнего ребенка в Малайзии – одной из стран, отнесенных ВОЗ к ранее эндемичным, но с неизвестным текущим статусом[1]. Этим объясняется необходимость проведения дальнейших расследований.
Из стран, считавшихся эндемичными в 1950-х гг., по меньшей мере 76 стран относятся к группе B и должны пройти оценку на предмет сохраняющегося присутствия инфекции. Это может быть сделано в рамках комплексного эпиднадзора за другими болезнями, прежде всего кожными забытыми тропическими болезнями.
В 2020 г. ВОЗ получила уведомления о 87 877 случаях с подозрением на фрамбезию из 11 стран, однако из них подтвердились только 346 случаев в семи странах; большинство случаев пришлось на Регион Западной части Тихого океана (Папуа – Новая Гвинея, Соломоновы Острова и Вануату).
Признаки и симптомы
В первичном периоде развивается папиллома, наполненная бактериями, что позволяет без особого труда диагностировать фрамбезию по клиническим проявлениям. Без лечения папиллома превращается в язву. Диагностировать язвенную форму гораздо сложнее, и для этого требуется серологическое подтверждение. Папиллома и язвы крайне контагиозны, и при отсутствии лечения инфекция может быстро передаваться другим людям. Существуют и другие клинические формы фрамбезии, но они менее контагиозны.
Вторичный период развития фрамбезии начинается через несколько недель или месяцев после заражения и обычно сопровождается появлением множества желтых папуло-бугорков или болью в длинных костях и пальцах (дактилит) с их утолщением.
Диагностика
Как правило, для диагностики инфекций, вызванных трепонемами (например, сифилиса и фрамбезии), широко используются лабораторные серологические тесты, такие как реакция гемагглютинации Treponema pallidum (РПГА) и реакция быстрого определения реагинов плазмы (RPR). Однако такие исследования не позволяют отличить фрамбезию от сифилиса, и для интерпретации результатов у взрослых, проживающих в эндемичных по фрамбезии районах, необходимо также проводить тщательную клиническую оценку. Примерно в 40% случаев за фрамбезию на основании клинических проявлений принимают язвы, вызванные посторонней бактерией H. ducreyi.
Широко доступны и недороги экспресс-тесты на трепонему, они, однако, не позволяют провести различие между активной и пролеченной инфекцией и поэтому малопригодны для мониторинга прерывания передачи. Технология скрининга и подтверждения сифилиса на основе двухканальной платформы (DPP) (Chembio Diagnostics, США) позволяет выявлять как пролеченную, так и активную инфекцию. С учетом высокой стоимости таких тестов DPP первоначальный скрининг пациентов с подозрением на фрамбезию может выполняться при помощи трепонемных тестов с подтверждением положительных результатов при помощи DPP. Однако при наличии достаточных средств страны могут ограничиваться исключительно использованием DPP.
Технология полимеразной цепной реакции (ПЦР) применяется для окончательного подтверждения фрамбезии путем выявления ДНК микроорганизмов в пораженных участках кожи. Она также может быть использована для контроля резистентности к азитромицину. Данная технология может успешно применяться после проведения массового лечения, а также ходе эпиднадзора по достижении элиминации заболевания.
Лечение и оказание помощи
Для лечения фрамбезии можно использовать два антибиотика: азитромицин или бензатин пенициллин:
- рекомендованной терапией является азитромицин (одна пероральная доза) из расчета 30 мг на килограмм веса (максимум 2 г);
- бензатин пенициллин (одна внутримышечная доза) из расчета 600 000 единиц (для детей до 10 лет) и 1,2 млн единиц (для лиц старше 10 лет) может использоваться для лечения пациентов с подозрением на клинически неудачный результат лечения после терапии азитромицином либо пациентов, которым не может быть назначено лечение азитромицином.
Пациенты должны повторно обследоваться спустя четыре недели после лечения антибиотиками. Более чем в 95% случаев наблюдается полное выздоровление. Всем лицам с предположительно неблагоприятным исходом лечения необходимо проводить тестирование на устойчивость к макролидам и лечение бензатин пенициллином.
Профилактика фрамбезии и борьба с ней
Вакцины против фрамбезии не существует. Важным условием сокращения передачи инфекции являются санитарное просвещение и повышение уровня личной гигиены. Лицам, контактировавшим с пациентами с фрамбезией, следует назначать эмпирическую терапию.
Стратегия ликвидации заболевания заключается в проведении массовой терапии (называемой также тотальным лечением затронутого населения), при котором все жители районов, в которых установлено присутствие фрамбезии (не менее 90% населения), получают терапию пероральным азитромицином (30 мг/кг, максимум 2 г).
Тремя критериями ликвидации фрамбезии являются:
- отсутствие в течение трех лет подряд новых местных случаев, подтвержденных серологическими исследованиями;
- отсутствие случаев, подтвержденных методом ПЦР; и
- отсутствие в течение трех лет подряд фактических данных о передаче инфекции, установленное посредством серологических исследований среди детей в возрасте от 1 до 5 лет.
Достигнутые успехи
В 2020 г. в рамках соглашения между ВОЗ и фармацевтической компанией EMS Group (Бразилия) в Камерун было направлено 1,4 млн таблеток азитромицина, предназначенного для крупномасштабного лечения населения (массовой химиопрофилактики).
В 2021 г. EMS предоставит на цели проведения массовой химиопрофилактики в нескольких странах, включая Камерун, Центральноафриканскую Республику, Конго, Папуа-Новую Гвинею, Соломоновы Острова и Вануату, еще 9 млн таблеток. Азитромицин планируется поставлять в другие эндемичные страны для проведения активного эпиднадзора.
Исследование, проведенное недавно в Папуа-Новой Гвинее[2], подтверждает, что проведение трех раундов массовой химиопрофилактики азитромицином с интервалом в шесть месяцев, в отличие от одного раунда, позволяет значительно сократить распространенность активной и латентной фрамбезии. Такие выводы позволяют надеяться на то, что данный подход в сочетании с активным эпиднадзором для выявления и лечения больных между раундами массовой химиопрофилактики обеспечит ускоренное прерывание передачи инфекции.
Появление штаммов, устойчивых в азитромицину, является очень редким, но потенциально опасным явлением. Этим объясняется необходимость клинического мониторинга состояния пациентов и биологического наблюдения. Активность к T. pallidum in vitro и in vivo демонстрирует линезолид, недорогостоящий препарат класса оксазолидинонов, эффективность которого для лечения макролид-резистентной фрамбезии в настоящее время изучается в рамках клинических исследований.
В Камеруне, Кот-д'Ивуаре и Гане при поддержке Программы партнерства европейских и развивающихся стран в области клинических испытаний (EDCTP) проводится оценка эффективности нового метода петлевой динамической амплификации (LAMP) для выявления трепонемы и устойчивости к азитромицину. Результаты этого исследования будут способствовать расширению усилий по ликвидации фрамбезии.
Деятельность ВОЗ
Деятельность ВОЗ по ликвидации фрамбезии включает в себя:
- разработку стратегии, помогающей странам планировать и осуществлять мероприятия по ликвидации фрамбезии;
- разработку учебных материалов для помощи медицинским работникам и добровольным общинным санитарам в диагностике заболевания;
- оказание поддержки странам путем координируемого ВОЗ безвозмездного предоставления 153 млн таблеток азитромицина;
- разработку стандартизованных инструментов сбора данных и составления отчетности;
- укрепление взаимодействия и координации усилий между партнерами и заинтересованными сторонами;
- информационно-разъяснительную работу и партнерское взаимодействие.
ВОЗ рекомендует включать мероприятия по ликвидации фрамбезии в программы борьбы с ЗТБ (в части массовой химиопрофилактики) и кожными ЗТБ (в части активного эпиднадзора).
Беджель, пинта и фрамбезия
Беджель, пинта и невенерический сифилис (тропическая фрамбезия) являются хроническими тропическими невенерическими инфекциями, вызываемыми спирохетами, которые распространяются посредством физического контакта. Признаки беджеля – слизисто-мембранные и кожные поражения, сопровождаемые костными и кожными гуммами. Невенерический сифилис вызывает периостит и кожные поражения. При пинте поражения ограничиваются кожей. Диагноз – клинический и эпидемиологический. Лечение – пенициллином.
Spirochaetales отличаются спиральной формой микроорганизмов. Патогенные спирохеты включают виды Treponema, Leptospira, а также Borrelia. Как Treponema, так и Leptospira слишком тонкие, чтобы их можно было разглядеть, используя обычный микроскоп, но их можно рассмотреть, используя микроскопию темного поля или фазовую микроскопию. Borrelia имеют более плотную структуру, могут окрашиваться и обнаруживаться с помощью светлопольной микроскопии.
Для беджеля, пинты и фрамбезии возбудителями являются
Беджель: Treponema pallidum, подвид endemicum
Фрамбезия: T. pallidum подвид pertenue
Pinta: Treponema carateum
Данные виды Treponema морфологически и серологически неотличимы от возбудителя сифилиса Сифилис Сифилис вызывается спирохетой Treponema pallidum и характеризуется 3 последовательными клиническими, симптоматическими стадиями, отделенными периодами бессимптомной скрытой инфекции. Прочитайте дополнительные сведения , T. pallidum подвида pallidum. Как и при сифилисе, типичное течение болезни представляет собой первичное кожно-слизистое поражение, сопровождаемое распространяющимися вторичными поражениями, латентным периодом и, наконец, поздним деструктивным процессом.
Передается при кожном контакте – половом или нет – прежде всего между детьми, живущими в условиях недостаточной гигиены.
Беджель (эндемичный сифилис) встречается главным образом в жарких засушливых районах Восточного Средиземноморья и в странах Африки к западу от Сахары. Передается при оральном контакте или использовании общей посуды для еды и питья.
Невенерический сифилис (фрамбезия) является наиболее распространенным из эндемичных трепонематозов и встречается во влажных экваториальных странах. Для передачи заболевания требуется прямой контакт с кожей и особенно с травмированной кожей.
Пинта, которая географически локализована, встречается среди уроженцев Мексики, Центральной и Южной Америки, болезнь не является очень контагиозной. Передается, вероятно, при контакте с пораженным кожным покровом.
В отличие от бактерии T. pallidum, подвидов семейства pallidum, другие подвиды трепонемы человека через кровь или трансплацентарно не передаются.
Симптомы и признаки беджеля, пинты и фрамбезии
Беджель начинается в детстве в виде слизистой бляшки (как правило, на слизистой щек), которые могут остаться незамеченными, или в виде стоматита в углах губ. Эти безболезненные поражения могут исчезать спонтанно, но обычно сопровождаются папулезно-чешуйчатыми и эрозийными папулезными поражениями туловища и конечностей, напоминающими симптомы невенерического сифилиса. Распространен периостит костей нижних конечностей. Позже развиваются гуммозные поражения носа и мягкого нёба.
Фрамбезия после нескольких недель инкубационного периода начинается на месте заражения в виде красной папулы, которая увеличивается, прорывается и превращается в язву. Поверхность напоминает клубнику, эксудат насыщен спирохетами. Очаговые лимфатические узлы могут быть увеличенными и болезненными при пальпации. После периода от нескольких месяцев до года после заживления язвы появляется последовательно распространяющаяся сыпь, которая напоминает первичное поражение (вторичная фрамбезия). Эти изменения часто развиваются во влажных подмышечных впадинах, кожных складках и поверхностях слизистой оболочки; они медленно заживают и могут рецидивировать. Развиваются гиперкератозы на ладонях и подошвах с глубокими, болезненными трещинами, вынуждающими больных при ходьбе переваливаться с ноги на ногу, опираясь на наружные края стоп («походка краба»). Спустя 5-10 лет могут развиться деструктивные поражения (третичная фрамбезия), они включают в себя следующее:
Периостит (особенно, большеберцовой кости)
Экзостозы носовых отростков верхней челюсти (гунду)
Фиброзные гуммы (околосуставные узловатости)
Гуммозные поражения кожи
В конечном итоге – обезображивающие язвы на лице, с развитием некрозов тканей и костей в области вокруг носа (гангоза)
Первичная фрамбезия начинается с появления большой желтой папулы или множественных паппилом в месте инокуляции возбудителя. Папулы чрезвычайно опасны (верхний снимок). На этом снимке показаны ягодицы девочки с первичной фрамбезией. Поражения кожи при первичной фрамбезии также могут образовывать крустозную поверхность (нижний снимок).
Верхнее изображение представлено Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention. Нижнее изображение предоставлено K McLennon, Tulane University Medical School, via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
После поражения первично вылеченных с фрамбезией, происходит обобщенное извержение мягкой гранулемы на лице, конечностях (верхних) или ягодицы. Еще одна особенность вторичных фрамбезией это мягкие, ороговевшие, опухолевидные массы, которые развиваются на подошвах ног (внизу). Массы заставляют пациентов ходить ступая на боковую часть ступни, что приводит к возникновению прозвища краб фрамбезия.
Верхнее изображение представлено Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention. Нижнее изображение предоставлено Dr. Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Около 10% не леченных пациентов развивать третичные фрамбезии, что приводит к уродующих кости и повреждения мягких тканей.
Изображение предоставлено Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Беджель, фрамбезия и пинта
Беджель, фрамбезия и пинта — это инфекции, вызванные Treponema, спиральными бактериями из вида, называемого спирохеты (см. иллюстрацию Как приспосабливаются бактерии Как приспосабливаются бактерии ).
Эти инфекции распространяются при тесном контакте с кожей инфицированного человека, зачастую среди детей, живущих в плохих гигиенических условиях.
При беджеле возникают язвы в полости рта и очаги распада в костях.
Фрамбезия вызывает кожные язвы и обезображивающие выросты на ногах, вокруг носа и рта.
Пинта проявляется в виде зудящих, утолщенных, обесцвеченных очагов на коже.
Врач ставит диагноз таких инфекций при наличии типичных симптомов и пребывания в областях распространения данных инфекций.
Одна инъекция пенициллина убивает эти бактерии.
Заболевания, вызванные Treponema, такие как беджель, фрамбезия и пинта, называются трепонематозы. Сифилис Сифилис Сифилис — это передающаяся половым путем болезнь, которую вызывает бактерия Treponema pallidium. Сифилис проявляется в трех симптоматических стадиях, разделенных периодами кажущегося. Прочитайте дополнительные сведения Treponema pallidum. Тем не менее, сифилис, беджель, фрамбезия и пинта распространяются по-разному. Сифилис передается только при половых контактах, тогда как беджель, фрамбезия и пинта передаются при любой форме тесного контакта (не обязательно полового) с кожей зараженного человека — в основном, между детьми, проживающими в условиях, характеризующихся низким уровнем гигиены. Беджель также может передаваться через контакт рот-в-рот или при еде из общей посуды. Также, в отличие от сифилиса, беджель, фрамбезия и пинта не распространяются через контакт с зараженной кровью или от матери к плоду во время беременности.
Беджель наблюдается в районах с жарким засушливым климатом в восточном средиземноморском регионе и в регионе Сахары Западной Африки.
Фрамбезия встречается в жарких, влажных странах, которые находятся около экватора в Африке, Латинской Америке, Азии и на Тихоокеанских островах.
Пинта распространена среди жителей Мексики, Центральной и Южной Америки. Пинта не отличается высокой контагиозностью.
Беджель, фрамбезия и пинта редко встречаются в Соединенных Штатах, кроме как среди эмигрантов из регионов мира, где такие заболевания распространены.
Симптомы беджеля, фрамбезии и пинты
Также как и сифилис, фрамбезия и пинта начинаются с кожных симптомов. Беджель проявляется язвами в ротовой полости. Симптомы могут затухать, но после некоторого периода отсутствия возникают новые симптомы.
Беджель
Беджель обычно начинается в детстве. Беджель поражает слизистую оболочку рта, потом кожу и кости. Первичную язву во рту можно не заметить. Во рту начинают образовываться влажные пятна. Они разрешаются спустя месяцы или даже годы. В этот период симптомы отсутствуют вообще или проявляются слабо. Затем язвы могут появляться на туловище и конечностях.
В трубчатых костях, особенно на ногах, начинают образовываться шишки, которые также присутствуют в тканях вокруг рта, носа и неба. Эти шишки разрушают ткань, приводят к деформации костей и обезображиванию лица.
Фрамбезия
Фрамбезия также поражает кожу и кости. Спустя несколько недель после контакта с трепонемой фрамбезия начинает проявляться в виде слегка выпуклой язвы на участке инфицирования, чаще всего на ноге. Язва заживает, но позже вместо нее образуются мягкие узелки (гранулемы) на лице, руках, ногах и ягодицах, которые затем лопаются. Гранулемы заживают медленно и могут возвращаться. Кожа на ладонях рук и на подошвах ног может утолщаться и лопаться, образуя болезненные раны. Язвы на ступнях затрудняют ходьбу и заставляют людей ходить на боках ступней, вызывая походку, как у краба.
Далее разрушение может коснуться большеберцовой кости. Также наблюдается много других деструктивных, обезображивающих разрастаний, особенно вокруг носа, рта и на небе.
Фрамбезия начинается в виде слегка выступающей язвы в месте заражения. Эта язва может иметь вид желтоватого бугорка (иллюстрация вверху). На поверхности язвы может образовываться корочка (иллюстрация внизу).
Изображение вверху любезно предоставлено д-ром Питером Перином (Peter Perine) через Библиотеку изображений общественного здравоохранения Центров по контролю и профилактике заболеваний. Изображение внизу любезно предоставлено К. МакЛенноном (K McLennon), Медицинская школа университета Тулана, через библиотеку изображений общественного здравоохранения центров по контролю и профилактике заболеваний.
После того, как первичные язвы заживут, могут образоваться мягкие узелки (гранулемы) на лице, ногах (иллюстрация вверху) или ягодицах. Кожа на подошвах ног может утолщаться (иллюстрация внизу) и лопаться, образуя болезненные раны, затрудняющие хождение.
Изображение вверху любезно предоставлено д-ром Питером Перином (Peter Perine) через Библиотеку изображений общественного здравоохранения Центров по контролю и профилактике заболеваний. Изображение внизу любезно предоставлено д-ром Сюзан Линдсли (Susan Lindsley) через Библиотеку изображений общественного здравоохранения Центров по контролю и профилактике заболеваний.
Если фрамбезию не лечить, могут развиться разрушающие, обезображивающие выросты, особенно вокруг носа, рта и неба.
Изображение любезно предоставлено д-ром Питером Перином (Peter Perine) через Библиотеку изображений общественного здравоохранения Центров по контролю и профилактике заболеваний.
Невенерический сифилис
Невенерический сифилис – это хроническое инфекционное заболевание, которое проявляется эритематопапулезными высыпаниями (на ранних стадиях) и гуммами (в более поздний период).
Эта болезнь имеет ряд других, синонимичных названий: беджель, дичучва, баляш, френга, зухрия, трепонематоз, эндемический сифилис, арабский сифилис. Невенерический сифилис относится к разряду эндемических заболеваний (то есть, тех, которые характерны для определенной местности).
Наиболее часто невенерическим сифилисом болеют в Экваториальной Африке и засушливых районах Ближнего Востока. Особенно этому заболеванию подвержены дети в возрасте 2-10 лет. Очень часто встречаются множественные случаи заболеваемости в одной семье. В некоторых населенных пунктах может одновременно болеть 40-60% населения.
Возбудитель невенерического сифилиса
Возбудитель этой болезни – один из подвидов грамотрицательной спирохеты вида Бледная трепонема (Treponema pallidum), а именно – Treponema pallidum endemicum.
Это близкий родственник Treponema pallidum pallidum – бактерии, вызывающей сифилис.
Существует еще два известных подвида этой спирохеты: Treponema pallidum pertenue и Treponema pallidum carateum. Первый является возбудителем фрамбезии, второй – возбудителем пинты.
Все эти заболевания (кроме обычного сифилиса) иногда называют разновидностями невенерического сифилиса, однако МКБ-10 определяет их под разными кодировками. Невенерической сифилис (или беджель) получил код А65, фрамбезия – А66, пинта – А67.
Причины заболевания
Заражение невенерическим сифилисом происходит бытовым путем: через прямой контакт, при использовании общих полотенец и посуды, в процессе ритуальных омовений и т.д.
Факторами, провоцирующими заболеваемость, являются низкий социокультурный уровень населения, плохие санитарно-бытовые условия, отсутствие медицинской помощи.
Симптомы беджеля и стадии болезни
Течение невенерического сифилиса включает в себя отдельные стадии. В раннюю стадию входят инкубационный период (от 1-2 недель до 3 месяцев), а также первичные и вторичные высыпания. Поздняя (третичная) стадия включает гуммы (характерные узлы в тканях, где происходит их разрушение; язвы, после которых остаются заметные рубцы).
Сначала в том месте, через которое возбудитель проник в организм, появляется беджелоидный шанкр. Затем образуются высыпания на слизистой оболочке рта, а также в районе гениталий и заднего прохода. Они имеют склонность к мацерации (мокнут).
Далее проявления болезни распространяются на кожу туловища и конечностей. Это буро-красные высыпания, которые шелушатся и сильно зудят. Подобные высыпания при отсутствии лечения держатся от полугода до года.
После этого обычно следует третичная стадия: часть высыпаний преобразуется в гуммозные (узловатые или язвенные) высыпания. На этой стадии заражение уже менее вероятно, однако третичные беджелиды очень болезненны и несут опасность для самого больного. На этой стадии болезнь глубоко поражает подкожную основу, кости, суставы, сухожилия. Образуются обширные язвы со свищевыми ходами и гнойными выделениями.
Диагностика невенерического сифилиса
Основанием для постановки диагноза «невенерический сифилис» является осмотр пациента, оценка санитарно-эпидемиологической обстановки в предполагаемом месте заражения, ряд серологических исследований.
Лечение невенерического сифилиса
Несмотря на столь тяжелые проявления, болезнь полностью излечима. На ранних стадиях лечение сводится к антибиотикотерапии, курс составляет порядка двух недель. Обычно используются препараты пролонгированного действия, с длительными промежутками между инъекциями.
Если болезнь перешла в третичную стадию, могут понадобиться восстанавливающие хирургические операции.
После излечения стойкого иммунитета не наблюдается, возможно повторное инфицирование.
Читайте также: