Целомические перикардиальные кисты. Распространенность перикардиальных кист

Обновлено: 28.03.2024

• Кисты перикарда (перикардиальные кисты,
целомические кисты, простые кисты
средостения, плевродиафрагмальные кисты)
— это тонкостенные кистозные образования,
строение стенки которых напоминает
структуру перикарда. Как правило, истинная
целомическая киста перикарда представляет
собой образование округлой или неправильной
грушевидной формы разного диаметра,
наполненное прозрачной или бесцветной
жидкостью.

• Стенка перикардиальной кисты состоит из
зрелой волокнистой соединительной ткани.
Наружный слой стенки кисты перикарда
представлен рыхлой соединительной
тканью с небольшим количеством сосудов и
включением жировых клеток. Внутренняя
поверхность кисты выстлана кубическим
эпителием, сходным по строению с
мезотелием.

4. Распространенность.

Распространенность.
• Целомические кисты перикарда составляют
8 — 23% всех медиастинальных
образований. Как правило, они
наблюдаются в 2 — 3 раза чаще у женщин,
в основном в возрасте 20 — 60 лет.

5. Этиология и патогенез.

Этиология и патогенез.
• Большинство авторов происхождение врожденных кист перикарда
связывают с нарушением эмбриогенеза первичных листков перикарда
— перикардиального целома (Willis et зі., 1968; Doygs et al., 1978).
Парный перикардиальный целом образуется в конце третьей недели
эмбрионального развития из первичных выступов (лакун) боковой
пластинки мезодермы. В процессе развития эмбриональные лакуны
удлиняются и соединяются между собой, формируя вначале полости,
а затем кисты. Высказана гипотеза о возникновении целомической
кисты вследствие нарушения эмбриогенеза плевры (теория
плеврального заворота Dreme и Kaindride, 1964). Согласно этой
теории, при формировании плевры происходит отщепление
плеврального заворота кардиодиафрагмального угла. В дальнейшем
образовавшийся изолированный участок плевры заполняется
жидкостью и превращается в кисту.
• Приобретенные кисты перикарда образуются из гематом, а также в
процессе перерождения опухолей перикарда.

6. Классификация по прохождению: врожденные и приобретенные

• Врожденные кистозные новообразования.
Их появление связано с нарушениями,
возникшими в период развития плода. В
свою очередь, подобные кисты по
механизму развития разделяются на
следующие подвиды: целомические,
бронхогенные, лимфангиоматозные и
тератомы.

• Приобретенные перикардиальные кисты, то
есть появившиеся уже в процессе жизни
человека. В зависимости от причин,
послуживших толчком к их появлению,
выделяют следующие подвиды:
посттравматические, возникшие в результате
перерождения других новообразований и
паразитарного характера. Последние
появляются в результате заноса в сердечные
ткани паразитарных агентов, например,
эхинококков после разрыва кист паразитарной
природы в печеночной или легочной ткани.

• По локализации: расположенные в правом
кардиодиафрагмальном углу (60%), в левом
кардиодиафрагмальном углу (40%), в переднем
средостении на уровне основания сердца —
справа и слева, в других отделах средостения.
По количеству полостей кист: одно- и
многокамерные.
• По характеру клинического течения:
бессимптомные, неосложненные и
осложненные.

9. Основные симптомы заболевания

• Чаще всего патологический процесс протекает незаметно и
явно выраженных симптомов не имеет. Бессимптомные кисты
обнаруживаются только при инструментальном обследовании
органов грудной клетки: обзорной рентгенографии,
эзофагографии и т. д.
• При неосложненном течении заболевания длительное время в
груди соответственно расположению кист отмечаются боль
различной интенсивности, сухой кашель, общая слабость.
• Пациентов с кистами перикарда, локализующимися в
кардиодиафрагмальном углу, непосредственно у мест
разветвления диафрагмального и блуждающего нервов,
беспокоит боль в подреберье, иногда с иррадиацией в шею и
лопатку. Клиническая картина становится более выраженной в
случае сдавления органов средостения (усиливается боль,
появляются дисфагия, одышка, цианоз), а также нагноения и
разрыва кист (развитие плевропульмонального шока,
гидроторакса и т. д.).

10. Диагностика

• Рентгенография
• На рентгенографии обычно визуализируется
округлое, овальное или грушевидное
гомогенное образование с ровным
верхненаружным контуром. У больных с
многокамерной кистой контур волнистый.
Наиболее часто киста располагается в нижних
отделах верхнего средостения, в его правом
кардиодиафрагмальном углу. Образование
при вдохе и выдохе может меняться в
размерах и локализацию.

• КТ
• Визуализируется, как округлое образование перикарда с
четкими контурами с минимальным содержимым
жидкости и плохо контрастируемое.
• МРТ
• Морфология вариабильна. Внутренние перегородки
могут присутствовать в образовании. Характерные
изменения сигнала:
• Т1 — обычно гипоинтенсивный сигнал. Крайне редко,
когда киста содержит белок, сигнал гиперинтенсивный.
• Т2 — гиперинтенсивный сигнал
• Т1+С — после введения контраста сигнал от
образования не усиливается.

14. Лечение

• медикаментозной терапии в данном случае
не существует. Основной способ избавиться
от опухоли – удалить оперативным путем.
• В настоящее время разработано два
основных способа удаления кисты
перикарда:

• Отрытая полостная операция. Это довольно сложный
метод, который может угрожать как массивными
кровотечениями в период ее проведения, так и серьезными
послеоперационными осложнениями в период
реабилитации.
• Торакоскопическая методика удаления
новообразований. Это эндоскопическое оперативное
вмешательство. Следовательно, отсутствуют большие
полостные разрезы. Для доступа к опухоли достаточно
произвести несколько небольших надрезов в области
грудной клетки для зондирования специальным аппаратом
с хирургическими приспособлениями. Это лечение
позволяет выделить опухоль в полном объеме, а
близлежащие ткани и органы при этом не повреждаются.

Целомические перикардиальные кисты. Распространенность перикардиальных кист

Целомические перикардиальные кисты. Распространенность перикардиальных кист

Термин «целомические кисты перикарда» предложен Ламбером (Lambert) в 1940 г., хотя гистологическая картина кисты впервые была описана в 1929 г. Эльяшевич. В литературе до последнего времени существовали различные обозначения этой патологии, а именно: мезотелиальные кисты перикарда, плевро-диафрагмальные кисты, целомические кисты и др., однако после новейших работ по торакальной хирургии в настоящее время все авторы называют эти кисты целоми-ческими перикардиальными кистами средостения.

Встречаются они сравнительно редко. Так, к 1954 г. Варе и Конрад (Ware, Conrad) собрали 98 наблюдений данного вида кист. В настоящее время с учетом последних советских статистик, данных клиники Мейо, крупных французских, чехословацких, венгерских, итальянских и других клиник это количество должно быть увеличено до 225. Заболевание, согласно данным большинства авторов, наблюдается чаще у мужчин. По материалам нашей клиники, оно встретилось у 2 мужчин и у 4 женщин. Средний возраст оперированных больных 30—50 лет.

Происхождение целомических кист перикарда связано с пороком развития тканей в эмбриональном периоде. Представление об этих кистах как о дивертикулах перикарда [Рокитанский (Rokitansky, 1855) ; В. Д. Токманцев. 1942; Грехем, 1935] в настоящее время отвергнуто большинством авторов. Также не принята гипотеза о воспалительном их происхождении (Г. Г. Непряхин, 1927).
В хронологическом порядке были предложены следующие теории генеза целомических кист перикарда.

перикардиальные кисты

Теория плеврального заворота была обоснована в 1950 г. Дреш и Кайндрид (Drash, Kindred). Согласно этой теории, в процессе роста легких и увеличения объема плевральной полости, при формировании плевры может произойти отщепление плеврального заворота перикардиально-диафрагмального угла. В дальнейшем этот изолированный участок плевры наполняется жидкостью и превращается в кисту.

Лиллие, Макдональд и Клежет (Lillie, Donald, Clagett, 1950) более просто объясняют образование таких кист. Они полагают, что один из заворотов перикардиального целома, образовавшегося после слияния первичных лакун, может не подвергаться процессу редукции. Тогда такой заворот превращается в кисту, соединенную с перикардом.

Таким образом, описанные выше теории происхождения целомических кист перикарда трактуют их как порок эмбрионального развития. Наиболее цельной и понятной среди них является лакунарная теория Ламбера, которую признает большинство современных авторов.

При травме кисты содержимое может быть кровянистым, а при нагноении — сливкообразным. Физико-химические свойства этой жидкости были изучены В. Ф. Михале (1954), который нашел, что ее удельный вес равен 1004—1007, рН=7, 4, белка в ней 50 мг%, солей хлора 710 мг%, сахара до 140 мг%, небелкового азота 27,8 мг%. Б. К. Осипов (1952) обнаружил в жидкости, извлеченной из кисты, солей кальция до 10,2 мг% и калия — до 19,1 мг%.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

145. Целомическая киста перикарда (этиология клиника, диагностика, лечение).

истин­ная целомическая киста перикарда представляет собой образова­ние округлой или неправильной грушевидной формы разного диаметра, наполненное прозрачной или бесцветной жидкостью. При травме кисты перикарда содержимое может быть кровянистым, при нагноении — сливкообразным. Стенка перикардиальной кисты состоит из зрелой волокнистой соединительной ткани. Наружный слой стенки кисты перикарда представлен рыхлой соединительной тканью с небольшим коли­чеством сосудов и включением жировых клеток. Внутренняя по­верхность кисты выстлана кубическим эпителием, сходным по строению с мезотелием.

Историческая справка. Впервые кисты перикарда описал Rokitanski (1852). Lambert (1940) ввел термин «целомическая киста перикарда». В 1926 г. Edwards сообщил об успешном удалении большой кисты из грудной полости.

Распространенность. Целомические кисты перикарда составляют 8 — 23% всех медиастинальных образований. Как правило, они наблюдаются в 2 — 3 раза чаще у женщин, в основном в возрасте 20 — 60 лет.

Этиология и патогенез. Большинство авторов про­исхождение врожденных кист перикарда связывают с нарушени­ем эмбриогенеза первичных листков перикарда — перикардиального целома (Willis et зі., 1968; Doygs et al., 1978). Парный перикардиальный целом образуется в конце третьей недели эмбрио­нального развития из первичных выступов (лакун) боковой пла­стинки мезодермы. В процессе развития эмбриональные лакуны удлиняются и соединяются между собой, формируя вначале по­лости, а затем кисты. Высказана гипотеза о возникновении целомической кисты вследствие нарушения эмбриогенеза плевры (теория плеврального заворота Dreme и Kaindride, 1964). Соглас­но этой теории, при формировании плевры происходит отщеп­ление плеврального заворота кардиодиафрагмального угла. В дальнейшем образовавшийся изолированный участок плевры за­полняется жидкостью и превращается в кисту.

Приобретенные кисты перикарда образуются из гематом, а также в процессе перерождения опухолей перикарда.

Классификация. Целомические кисты перикарда под­разделяются (по Б. В. Петровскому с соавт., 1978, с дополнениями):

Симптомы кисты перикарда. Бессимптомные кисты обна­руживаются только при инструментальном обследовании орга­нов грудной клетки: обзорной рентгенографии, эзофагографии и т. д. При неосложненном течении заболевания длительное время в груди соответственно расположению кист отмечаются боль различной интенсивности, сухой кашель, общая слабость. Паци­ентов с кистами перикарда, локализующимися в кардиодиафрагмальном углу, непосредственно у мест разветвления диафрагмального и блуждающего нервов, беспокоит боль в подреберье, иногда с иррадиацией в шею и лопатку. Клиническая картина становится более выраженной в случае сдавления органов средо­стения (усиливается боль, появляются дисфагия, одышка, циа­ноз), а также нагноения и разрыва кист (развитие плевропульмонального шока, гидроторакса и т. д.).

ДИАГНОСТИКА. Косвенными признаками кист перикарда являются выбухание грудной стенки на месте локализации кис­ты, отставание ее при дыхании, притупление перкуторного зву­ка, ослабление дыхания.

При полипозиционном рентгенологическом исследовании ор­ганов грудной клетки признаком целомической кисты перикарда служит округлая, овальная или грушевидная гомогенная тень с ровным верхненаружным контуром. У больных с многокамерной кистой контур волнистый. Нижняя внутренняя граница кист сливается с тенью пери­карда и диафрагмы. Наиболее часто киста располагается в нижних отделах верхнего сре­достения, в его правом кардиодиафрагмальном углу. Ха­рактерно наличие передаточ­ной пульсации кист. Во время вдоха тень целомической кис­ты несколько суживается и удлиняется, при выдохе — расширяется и утолщается.

На продольных томограммах заметен плавный переход медиастинальной плевры с тени-сердца на выявляемое новообразование, что отличает истинную целомическую кисту от диверти­кулов перикарда.

На компьютерных томограммах плотность кист (5-15) Н, контур четкий, волнистый. В ряде случаев визуализируется тон­костенная капсула. Изменение объема кистозного обра­зования при повороте больного указывает на наличие диверти­кула перикарда.

Дифференциальная диагностика. Дифференци­альная диагностика целомических кист перикарда проводится с опухолями сердца, эхинококковой кистой, врожденной диафрагмальной грыжей, абдоминомедиастинальными липомами.

ЛЕЧЕНИЕ кист перикарда. Целомические кисты перикарда подлежат лече­нию. Обычно киста вылущивается целиком, без повреждения стенок. При больших кистах вначале производится ее пункционное опорожнение, после чего ножка кисты перевязывается.

Целомические кисты перикарда

Термин «целомическая киста перикарда» впервые был введен в литературу Lambert в 1940 г., который представил наиболее вероятный генез этой патологии. Автор рассматривает образование кисты перикарда как результат врожденного аномального развития целомы. Кисты развиваются из оставшихся и несливающихся эмбриональных лакун мезенхимальной природы, которые в норме, сливаясь, образуют перикардиальный целом.

Теория Lambert считается наиболее обоснованной, ею руководствуются большинство отечественных и зарубежных авторов.

Среди различных опухолей и кист средостения целомические кисты перикарда встречаются сравнительно редко. К 1950 г. Lillie с соавт, нашел в мировой литературе описание 29 случаев целомических кист перикарда. По данным Vanpeperstraet, к 1956 г. было описано уже 141 наблюдение кист перикарда.
Б. В. Петровский, С. И. Бабичев и Н. Г. Батищев (1968) представили анализ 540 наблюдений изучаемой патологии по данным мировой литературы.

В отечественной литературе до января 1969 г. мы нашли описание 325 больных, успешно оперированных по поводу целомических кист перикарда.

Целомические кисты перикарда составляют от 3—4 (Ringertz, Lidholm, 1956) до 9,8—14,6% медиастинальных образований (Herlitzka u Gale, 1958, Б. К. Осипов и В. Л. Маневич, 1965); в среднем от 5 до 8,2% (Б. В. Петровский с сотр., 1968; Peabodv, Strug, Rives, 1954).

В нашей клинике за период с 1958 по 1969 г. прооперировано 33 больных с целомическими кистами перикарда, что составляет 14,2% по отношению ко всем оперированным больным с медиастинальными новообразованиями. По возрастному составу наибольшее число больных было в возрасте 30—40 лет (17 человек) и значительно реже — в возрасте 12—20 лет (5 человек).

Согласно данным литературы, перикардиальные кисты чаще всего наблюдаются у лиц среднего возраста, тем не менее описано это заболевание у детей 4,5 (И. Т. Тошинский с соавторами. 1968) и 6 лет B. П. Радушкевич, 1965), а также у взрослых в возрасте 70 и даже 86 лет (Fried, 1958).

Некоторые авторы отмечают, что целомические кисты перикарда чаще встречаются у мужчин (Н. Богданович, 1961; Vanpeperstraete, 1956). Однако, по данным В. П. Радушкевича (1965), 9 из 12 больных были женщины. По данным В. Л. Маневича (1963), соотношение женщин было 9:7, по данным З. В. Гольберт и Г. А. Лавниковой (1965) — 10:4. Мы наблюдали с целомическими кистами перикарда 16 мужчин и 17 женщин.

Целомические кисты по своему строению представляют тонкостенные образования округлой или овальной формы, выполненные прозрачной бесцветной или слегка желтоватой жидкостью, идентичной по своему составу перикардиальной жидкости. Fried (1958) подчеркивал, что чаще всего в целомических кистах перикарда содержится чистая, подобно «родниковой воде», жидкость, некоторые кисты могут быть заполнены и мутной или кровянистой жидкостью. Большинство авторов отмечают, что в жидкости целомических перикардиальных кист мало белка и много солей.

По нашим данным, удельный вес жидкости, извлеченной из целомической кисты перикарда, составляет 1008—1009, реакция щелочная, белка 0,02—1,96 мг%, сахара 29—109 мг%, калия — 3,7—6,82 мэкв/л, натрия — 134—324 мэкв/л, кальция — 2,15— 5,76 мэкв/л, магния — 0,4—2,4 мэкв/л, остаточного азота — 14,5— 21 мг%, единичные кристаллы холестерина, лейкоцитов 0—1 не во всех полях зрения, эритроцитов 0—1—2 в поле зрения, единичные перстневидные клетки.

К настоящему времени патогистологическую структуру целомических кист перикарда достаточно полно изучили З. В. Гольберт, Г. А. Лавникова (1965), Lambert (1940), Ware и Conrad (1954), Fried (1958). Основу стенки перикардиальной кисты составляет зрелая волокнистая соединительная ткань с небольшим количеством эластических волокон. Наружный слой стенки представлен рыхлой соединительной тканью с большим количеством сосудов и включениями жировых клеток. В толще стенки изредка встречаются очаговые инфильтраты. Внутренняя поверхность кисты выстлана однослойным, реже многослойным кубическим эпителием.

Чаще всего встречаются однокамерные целомические кисты перикарда, гораздо реже — многокамерные. У 23 больных целомические кисты перикарда были однокамерными, у 10 — многокамерными.

Большинство авторов отмечают, что целомические кисты полностью отшнурованы от перикарда (по данным Р. С. Колесниковой, 1965, — у 11 больных, поданным В. Л. Маневича, 1963, — у 7 из 11 больных, по нашим данным — у 22 из 33 больных.

Целомические кисты сообщаются с полостью перикарда сравнительно редко. Случаи, когда киста сообщается с перикардом узким или широким просветом, рассматриваются как дивертикулы перикарда (Е. Л. Кевеш, 1952; Cullough, 1958, и др.).

По данным Н. В. Левашова (1963), у 1 больного целомическая киста перикарда занимала почти четверть правой плевральной полости, а вес ее достигал 840 г.

У наблюдаемых нами больных размеры целомических кист перикарда варьировали от 4X3 до 18X12X9 см. Чрезвычайно редко встречается сочетание больших размеров перикардиальной кисты с ее необычной формой и локализацией. Так, Л. В. Поташов и В. Г. Учваткин (1965) сообщили об удаленной В. И. Колесовым подковообразной целомической кисте, располагавшейся у основания сердца, и спускавшейся справа и слева от него и примыкавшей к аорте и верхней полой вене. Размеры одной половины кисты 11X7 см, другой 7X4 см. Исключительно редко перикардиальные кисты переднего средостения распространяются вверх, за пределы яремной вырезки, появляясь в области расположения щитовидной железы («псевдострумозная форма»).

Больной Щ., 38 лет, поступил в клинику 16/V 1960 г. с диагнозом: диффузный зоб. Около 1 года назад появилось ощущение сдавления в горле, затрудненное глотание, отечность шеи. Общее состояние удовлетворительное. Рост 164 см, вес 54,1 кг. В области яремной вырезки грудины (больше слева) визуально и пальпаторно определяется опухолевидное образование 15ХЮ см, мягкоэластической консистенции. Кожа не изменена. При многоосевой рентгеноскопии и рентгенографии, включая пневмомедиастинографию с томографией, в передне-верхнем средостении определяется интенсивная однородная патологическая тень с довольно четкими контурами, размерами 7X4 см, смещающая пищевод и трахею вправо. Диагноз: шейно-медиастинальяая форма зоба. 23/VI 1960 г. произведена операция — верхняя стернотомия, удалена огромная тонкостенная киста размером 18X12 см, заполненная янтарной жидкостью. Гистологическое исследование — целомическая киста перикарда. Выздоровление.

Излюбленной локализацией целомических кист перикарда является передний кардио-диафрагмальный угол справа и слева. Таким образом, киста тесно прилежит к перикарду, диафрагме, легкому и передней грудной стенке. Некоторые авторы отмечают, что перикардиальные кисты чаще располагаются в правом кардио-диафрагмальном синусе (Peabodi, 1954, и др.).

У 22 из 33 наблюдаемых нами больных кисты локализовались в правом кардио-диафрагмальном углу, у 9 — в левом, у 1 — в задне-нижнем средостении справа и еще у 1 — в передне-верхнем средостении. Весьма редко располагаются перикардиальные кисты в передне-верхнем средостении (Lillie с соавторами, 1950), а также в заднем средостении (В. Н. Гольдберг, 1960; В. Л. Маневич, 1963, и др.). Большая часть описанных перикардиальных кист была связана с перикардом непосредственно или с помощью ножки. Связь кисты с перикардом отсутствовала лишь в единичных случаях (Edvards, 1926; Lillie и др., 1950).

В зависимости от локализации и взаимоотношения с сердечной сорочкой все целомические кисты перикарда мы делим на собственно перикардиальные (сообщающиеся с полостью перикарда), параперикардиальные (отделены от сердечной сорочки жировой прослойкой и облитерированной ножкой) и зкстраперикардиальные (атипично расположенные кисты).

В определенном проценте случаев перикардиальные кисты обнаруживаются случайно при профилактическом осмотре или во время обследования по поводу другого заболевания (В. Р. Брайцев, 1960; Б. К. Осипов, 1960, и др.). Нередко перикардиальные кисты протекают бессимптомно (в 30% —по данным Б. В. Петровского, 1960; в 53% — по данным Herlitzka, Gale, 1958). Из 33 наблюдаемых нами больных 8 не предъявляли никаких жалоб.

Чаще всего перикардиальные кисты сопровождаются болями в области сердца, чувством давления в груди, одышкой, сухим кашлем. У 16 больных отмечались ноющие или колющие боли в грудной клетке, на стороне поражения или в области сердца; 2 больных жаловались на головные боли; у 7 была одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, у 5 — сухой кашель, 1 больной с огромной (18X12X9 см) целомической кистой перикарда, локализующейся в передне-верхнем средостении, жаловался на одышку, першение в горле, затрудненное глотание. У другой больной были приступы болей по типу стенокардии. После удаления целомической кисты перикарда наступило полное выздоровление.

Весьма редко при этом заболевании бывает выраженный цианоз и сдавление кистой органов средостения. Б. В. Петровский (1960) опубликовал наблюдение с выраженными явлениями сдавления аорты целомической кистой перикарда.

Целомические кисты перикарда, располагающиеся в кардио-диафрагмальном углу, непосредственно прилегая к месту разветвления диафрагмального нерва и вагуса, вызывают боли в подреберье, иногда иррадиирующие в плечо и лопатку.

В связи с наступающими изменениями и раздражением большого поля нейрорецепторов перикарда возникают болевые ощущения в области сердца. К тому же переполненный жидкостью дивертикул сдавливает легочную ткань, висцеральную и париетальную плевру, вызывая ощущение удушья, сухой кашель, а иногда и приступы бронхиальной астмы.

По нашим данным, клиническая симптоматология у больных с дивертикулами перикарда такая же скудная, как и при целомических кистах. Правильная диагностика на основании только клинических симптомов, с нашей точки зрения, невозможна. К тому же данные электрокардиографии не свидетельствуют о существенных изменениях при этих разновидностях изучаемой патологии.

При обычном рентгенологическом обследовании целомическая киста перикарда выглядит как однородная тень средней интенсивности, полушаровидной или овальной формы, с четким верхненаружным и сливающимся с сердечной тенью нижне-внутренним контуром диафрагмы и обычно не отделяющейся от последних ни при многоосевом исследовании, ни на томограммах. Патологическая тень, как правило, локализуется в кардио-диафрагмальном углу и имеет передаточную пульсацию.

На боковых рентгенограммах киста чаще всего примыкает широким основанием к передней грудной стенке и имеет форму полуовала или груши, тонким концом обращенной вверх и кзади. Иногда тень целомической кисты меняет свою форму и положение при дыхании, на вдохе она удлиняется в вертикальном направлении и несколько суживается по горизонтали, на выдохе тень уплощается и расширяется. Более четкое контурирование тени целомической кисты выявляется на суперэкспонированных снимках или на томограммах.

Мы широко применяем пневмомедиастинографию, особенно пневмотомомедиастинографию. При этом газ, окаймляя кисту, отделяет ее от медиастинальной плевры, которая остается латеральнее, что свидетельствуете медиастинальной природе патологического процесса. Изменение формы и положения тенеобразования при этом исследовании свидетельствует о наличии кисты. У отдельных больных удается увидеть окаймленную газом кисту, которая тонкой ножкой соединена с перикардом, у других больных связь кисты с перикардом более интимная и газ не проникает между ними.

По нашему мнению, более эффективен субксифоидальный пневмомедиастинум, который применен у 20 больных с перикардиальными кистами. Мы вводили газ в средостение транстрахеально и пресакрально при локализации целомической кисты в заднем средостении.

Большим подспорьем в постановке правильного диагноза, по нашим данным, имеет газовое контрастирование, например, одномоментное применение пневмомедиастинографии и искусственной пневмотораксграфии.

Рентгенограмма органов грудной полости больной А. На фоне пневмоторакса и пневмомедиастинума определяется патологическая тень в левом кардио-диафрагмальном синусе, отделяющаяся от легкого и частично от перикарда


Рентгенограмма органов грудной полости больной А. На фоне пневмоторакса и пневмомедиастинума определяется патологическая тень в левом кардио-диафрагмальном синусе, отделяющаяся от легкого и частично от перикарда

О целомических кистах перикарда

Обложка

Опухоли и кисты средостения составляют около 3% всех опухолей у человека. Среди них наиболее часто встречаются дермоидные кисты, тератомы, нейрогенные опухоли, тимомы. Кисты околосердечной сорочки, являясь следствием нарушения формирования в эмбриональной жизни перикардиального целома, относятся к более редким формам.

Ключевые слова

Полный текст

Опухоли и кисты средостения составляют около 3% всех опухолей у человека. Среди них наиболее часто встречаются дермоидные кисты, тератомы, нейрогенные опухоли, тимомы. Кисты околосердечной сорочки, являясь следствием нарушения формирования в эмбриональной жизни перикардиального целома, относятся к более редким формам.

Первое подробное описание кист перикарда дал Lambert (1940). Он впервые выделил кисты перикарда как нозологическую единицу. В последующие годы число наблюдений увеличилось. Уже в 1950 г. Lillie, Me Donald and C’agett собрали из мировой литературы 37 случаев кист перикарда, а В. Д. Токманцев (1952) сообщил о 100 таких наблюдениях. Л. С. Розенштраух, А Т. Лебедева и Е. А. Кутукова (1958) насчитали в мировой литературе 175, а Б. В. Петровский (1960) —225 наблюдений кист перикарда. При этом, по данным А. Г. Караванова, В. М. Волчек и В. С. Завгородней (1962), 83 наблюдения описаны отечественными авторами.

Некоторые из перечисленных симптомов являются результатом функциональных нарушений в связи с раздражением больших рецепторных полей перикарда, другие — результатом давления большой кисты на легочную паренхиму, сердце, париетальную и висцеральную плевру. В этом отношении демонстративно одно из наших наблюдений.

К., 43 лет, поступила 10/ХІІ 1955 г. с диагнозом «опухоль, эхинококк легкого?». Больна в течение восьми месяцев, когда появились боли в левой половине грудной клетки, одышка, кашель, высокая температура. Лечилась по поводу плеврита. Вскоре температура снизилась, но покалывающие боли в сердце, одышка, сухой кашель, сердцебиение продолжали беспокоить.

При поступлении пульс 90. АД 120/70 мм. Перкуторно обнаружено значительное расширение границ сердца.

Кровь и моча без патологических изменений. На ЭКГ признаков органического поражения миокарда не обнаружено. Реакция Казони отрицательная.

При рентгенологическом исследовании обнаружено массивное затемнение нижней половины левого легочного поля. В передней проекции тень сливается с сердцем и синхронно с ней пульсирует. В боковой проекции виден волнистый контур затемнения.

Структура тени гомогенная. Конфигурация — многоугольная. Диагноз: доброкачественная опухоль легкого, эхинококк?

25/ХІІ 1955 г. операция (И. М. Поповьян) под комбинированным эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом с релаксантами, удалена большая тонкостенная киста перикарда. В ней оказалось 600 мл жидкости. Послеоперационное течение—без осложнений.

У 2 наших больных кисты сообщались с полостью перикарда. Приводим одно из этих наблюдений.

Р., 29 лет, поступил 22/Х 4955 г. с жалобами на покалывающие боли в области сердца, кашель со слизистой мокротой, одышку при физической нагрузке.

При поступлении пульс 80. АД 115/80 мм. Перкуторно и аускультативно патологии в грудной клетке не обнаружено. Кровь и моча — без патологии. На ЭКГ отклонений от нормы не обнаружено.

При рентгенологическом исследовании в правом сердечно-диафрагмальном углу обнаружено округлое, гомогенное затемнение 6 см диаметром, сливающееся с тенью сердца и синхронно с ним пульсирующее.

Клинико-рентгенологический диагноз: «киста перикарда, эхинококк легкого?».

На операции 7/ХІІ 1955 г. (И. М. Поповьян) обнаружена киста перикарда. При выделении кисты объем ее заметно уменьшился за счет перемещения жидкости в полость околосердечной сумки через узкую ножку 0,8 см толщиной. Киста выделена и удалена.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При обследовании через 7 лет жалоб не предъявляет.

У 8 больных на ЭКГ отклонений от нормы не обнаружено, у 2 были возрастные изменения и у одной выявлены симптомы расстройства коронарного кровообращения.

Мы считаем уместным отметить множественность кистозных образований у наших пациентов. Трое из них в недалеком прошлом были оперированы по поводу кист яичников.

Ведущее место в диагностике кист перикарда принадлежит рентгенологическому исследованию, которое чаще всего обнаруживает овальной формы гомогенное затемнение с четкими контурами в сердечно-диафрагмальном углу. Интенсивность тени меньше сердечной, от которой отвести затемнение ни в какой плоскости не удается. При этом в некоторых случаях можно отметить изменение формы затемнения в зависимости от фаз дыхания и радиальную пульсацию, характерную для кист, сообщающихся с полостью перикарда (Е. Л. Кевеш).

Из других методов исследования некоторые авторы используют диагностический пневмоторакс (С. А. Колесников, В. М. Сергеев, Е. В. Рыжков, Н. В. Левашов), пункцию кисты с вдуванием в нее воздуха и последующей рентгенографией (А. Г. Баранова) или лабораторным исследованием полученной жидкости (Н. К. Щукарева, Kocialkowski).

Немалое диагностическое значение имеет томография (Л. С. Розенштраух, И. А. Шехтер, Beaulieu, Caron, Paradis). По мнению этих авторов и нашим наблюдениям (И. М. Поповьян и В. Н. Кошелев— 1962), томография дает возможность довольно точно определить структуру кисты, ее очертания и отношение к окружающим органам и тканям. При этом особенно отчетливо киста контурируется на боковых томограммах, располагаясь между передней грудной стенкой и куполом диафрагмы.

В последние годы в диагностике опухолей и кист средостения все большее внимание привлекает пневмомедиастинография (Е. В. Потемкина, Л. А. Левина; Л. С. Розенштраух и Л. А. Эндер; E. М. Масюкова; В.И. Пипия, К. Б. Квиркелия). Нам представляется, что комбинация пневмомедиастинографии с томографией является еще более ценным методом исследования и значительно облегчает диагностику кист перикарда. Мы пользуемся для этого пневмомедиастинографией по Кондорелли-Ка- занскому. Введенный ретростернально газ распространяется преимущественно в переднем средостении, хорошо контрастируя сердечную тень перикардиальной прослойкой газа. При этом обычно отчетливо видны контуры целомической кисты и ее связь с перикардом.

К., 16 лет, поступил 13/III 1963 г. с диагнозом «эхинококк легкого, киста перикарда?» Заболевание выявлено случайно при контрольном рентгенологическом исследовании. В левом сердечно-диафрагмальном синусе обнаружена слабой интенсивности тень, которая не отводится от тени сердца в боковых позициях. Заподозрена киста перикарда. Для уточнения диагноза произведена загрудинная пневмомедиастинография.

Дифференциальный диагноз при кистах перикарда представляет определенные трудности, на что справедливо указывают Ф. Г. Углов; А. П. Колесов, Ф. X. Кутушев и М. Г. Чухловина; А. А. Полянцев; В. П. Демидов и другие. Дифференцировать кисты перикарда приходится, в первую очередь, с эхинококком легкого. Шесть наших больных были направлены в клинику с диагнозом эхинококка легкого. При этом у трех из них реакция Казони была положительной. В некоторых случаях бывает трудно, а подчас и невозможно отдифференцировать кисту перикарда от опухолей, лимфангиом средостения, липомы перикарда, шаровидного рака легкого.

Примером может служить больная, у которой в возрасте 53 лет при рентгенологическом исследовании выявлено гомогенное затемнение округлой формы, расположенное в правом сердечно-диафрагмальном синусе. Диагноз кисты перикарда не вызывал сомнения. На операции (29/III-61 г.) удалена жировая опухоль перикарда.

Примером трудной дифференциальной диагностики опухолей легкого и кист средостения, а также подтверждением необходимости своевременной и активной хирургической тактики при этих заболеваниях является другое наше наблюдение.

К., 50 лет, поступила 25/II 1960 г. с диагнозом «киста перикарда». Больна два месяца, когда появились боли в правой половине грудной клетки с иррадиацией в плечо и лопатку, похудание. В сердечно-диафрагмальном углу обнаружено округлое затемнение с четкими контурами 6x4 См. Томограммы выявили связь его с перикардом и диафрагмой.

Диагноз: «целомическая киста перикарда». На операции 10/ѴIII 1960 г. (Т. А. Куницына) обнаружена раковая опухоль медиального сегмента средней доли правого легкого. Опухоль имела шаровидную форму, была сращена с перикардом и диафрагмой. Доля мобилизована и удалена.

Тактика в лечении больных с кистами перикарда в настоящее время четко не определена. При кистах небольших размеров без выраженных клинических симптомов некоторые авторы предпочитают тактику динамического наблюдения. Однако большинство отечественных и зарубежных авторов: А. Н. Бакулев, А. А. Вишневский, Б. В. Петровский, Б. К. Осипов, Р. П. Аскерханов, Л. К Ролик, Bonniot, Ваггіі, Nelson, Snefts, Bowers и многие другие являются сторонниками активной хирургической тактики, так как, несмотря на все использованные для диагностики методы исследования, нет полной уверенности в точности диагноза и имеется реальная опасность пропустить более тяжелые, чем киста перикарда заболевания.

Мы являемся сторонниками в неясных случаях диагностической торакотомии, которая в этих случаях дает возможность точно установить диагноз и радикально излечить больного. Из 11 наблюдаемых нами больных 7 оперированы в клинике. Все больные оперированы под комбинированным эндотрахеальным наркозом или под наркозом смесью закиси азота и кислорода в стадии анальгезии третьего плана или IIБ в условиях искусственной вентиляции легких.

Наиболее удобен для операции передне-боковой доступ в пятом межреберье. Методика операции проста и сводится к полному удалению кисты. Все оперированные больные хорошо перенесли операцию, а при контрольном обследовании их в сроки от одного года до восьми лет констатировано отсутствие дооперационных жалоб.

Читайте также: