Частота посттравматической катаракты. Эпидемиология

Обновлено: 09.10.2024

Контузия глазного яблока – это общее названиеразличных видов механических закрытых (тупых) повреждений глазного яблока (ушиб, сдавление, сотрясение).

Прямая контузия – это контузия при непосредственном воздействии травмирующего агента на глаз.

Непрямая контузия – это контузия при воздействии взрывной волны или сотрясения отдельных частей тела [1]

Visuspr.l.certa – это правильная проекция света;

Visuspr.l.incerta – это неправильная проекция света;

Гипосфагма – это кровоизлияние под конъюнктиву;

Гифема – это кровоизлияние в переднюю камеру;

Симптом Припечек – это болезненность в проекции субконъюнктивального разрыва склеры при массивной гипосфагме при пальпации стеклянной палочкой после поверхностной анестезии глазного яблока;

Иридодиализ – это отрыв радужки от цилиарного тела;

Циклодиализ – это отслойка цилиарного тела;

Гемофтальм – это кровоизлияние в стекловидное тело;

Травматическаянейрооптикопатия (оптическая нейропатия) – это травматическое повреждение зрительного нерва.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Закрытая травма глаза (ЗТГ) – это травма органа зрения, характеризующаяся наличием повреждений при отсутствии раны «стенки»- фиброзной капсулы глаза, и/или наличием раны без повреждения роговицы и склеры на полную толщину. [10]

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Причиной ЗТГ является непосредственное воздействие на глаз предмета большой площади и высокой кинетической энергии или воздействие взрывной волны и (или) сотрясение отдельных частей тела.

Патогенез ЗТГ сложен, многообразен и складывается из ряда этапов: альтерации тканей, нарушения нейро-сосудистой регуляции, изменения биохимических показателей в жидких средах глаза и развития общего и местного адаптационного синдрома (стресс-реакция) [6,7,9].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Контузии глаза, являющиеся самым частым проявлением ЗТГ, занимают одно из первых мест в общей структуре травматических повреждений органа зрения. В последнее время отмечается увеличение числа больных с тяжёлыми контузионными поражениями за счёт бытовой и криминальной травмы. Частая встречаемость в основном у лиц молодого трудоспособного возраста и возможность развития осложнений, представляющих серьёзную угрозу для зрения, определяют медико-социальную значимость контузионных травм глаза. Анализ состояния проблемы показал, что среди бытовой травмы контузия занимает лидирующее место, а среди криминальной травмы составляет от 50% до 64,7% среди всех криминальных травм органа зрения в различных регионах. Контузия является одной из основных причин, приводящих к инвалидности в 17,9–33% случаев [1,6,8].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

S04.0 – Травма зрительного нерва и зрительных проводящих путей

S05.0 – Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле

S05.1 – Ушиб глазного яблока и тканей глазницы

S05.8 – Другие травмы глаза и орбиты

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация ЗТГ была принята в составе классификации механической травмы глаза в 1996 году и утверждена на международном обществе травмы глаза (ISOT) [2,3,4,5].

По типу сохранности фиброзной капсулы:

А – контузия, (ушиб) содержимого глазного яблока при сохранности его стенки;

В – непрободные раны в фиброзной капсуле глазного яблока;

С – непрободные раны с инородными телами в фиброзной капсуле глаза;

D – смешанные случаи.

По тяжести нарушения зрительных функций:

1-я степень visus >0,5;

2-я степень visus 0,4 – 0,2;

3-я степень visus 0,1 – 0,02;

5-ястепень visus Vis = 0- 1/∞ pr.l.incerta.

По локализации повреждения на поверхности глаза:

Наружная (ограничена бульбарной конъюнктивой, роговицей и склерой)
Передний сегмент (с вовлечением структур переднего сегмента глубже роговицы)
Задний сегмент (с вовлечением структур заднего сегмента позади задней капсулы хрусталика)

По наличию или отсутствие афферентного зрачкового дефекта (АЗД).

а) положительный АЗД;

б) отрицательный АЗД.

Комментарии: Зрачок глаза с афферентным дефицитом парадоксально расширяется при освещении, потому что расширение зрачка, вызываемое отведением света от здорового глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией поврежденного глаза. Таким образом, может быть положительный или отрицательный АЗД. Следует отметить, что снижение остроты зрения более, чем на 50% и положительный АЗД, как правило, свидетельствует о травме глаза тяжёлой степени. В случае невозможности выявления АЗД (гифема, повреждение радужки и т.д.) необходимо стремиться определить состояние третьего нейрона измерением электрической чувствительности. [11]

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинический симптомокомплекс закрытой травмы глаза весьма многообразен и включает в себя не только повреждения глазного яблока и его вспомогательных органов, но и изменения общего характера. Полиморфизм повреждений глаза вследствие контузий может встречаться у 80% пострадавших [7].

Для всех типов ЗТГ характерны общие патогенетические процессы по типу нейроциркуляторных расстройств в виде спазма сосудов, вазодилятации, увеличения проницаемости сосудистой стенки, отёка тканей, ишемии; неустойчивость офтальмотонуса от реактивной гипертензии до выраженной гипотонии.

Одни и те же клинические проявления контузионного механизма травмы могут встречаться при любом типе ЗТГ.

Наиболее важные клинические проявления ЗТГ типа А и D

Гипосфагма. Кровоизлияние под конъюнктиву легко диагностируется в виде различной площади субконъюнктивального очага красного цвета. Обширные гипосфагмы могут занимать большие площади вплоть до всей поверхности глазного яблока и проминировать над ней. Сама по себе гипосфагма не является опасной, так как не вызывает снижения зрения и со временем рассасывается без следа. Однако крайне важно помнить, что обширная гипосфагма может экранировать субконъюнктивальный разрыв склеры (что переводит травму в категорию открытой травмы глаза). Исключение сквозного разрыва склеры при обширной гипосфагме является приоритетной задачей диагностики, включающей определение симптома Припечек, диафаноскопию, ревизию склеры.

Гифема. Свежее кровоизлияние в переднюю камеру (ПК) всегда вызывает снижение зрения вследствие дисперсии форменных элементов крови во влаге ПК при перемене положения тела. Уже через несколько часов кровь оседает в нижних отделах ПК, формируя уровень красного цвета различной высоты. Гифема до 3 мм высотой как правило не вызывает снижения зрения и повышения офтальмотонуса. Гифемы более 3 мм могут значительно снижать зрение вследствие экранирования зрачка и приводить к значимому повышению ВГД (вплоть до острого приступа) вследствие органической блокады радужно-роговичного угла (РРУ). Кроме того, гифема может экранировать зону иридодиализа. Тотальная гифема, заполняющая всю ПК, помимо снижения зрения и нарушения офтальмотонуса, может привести со временем к формированию гематокорнеа – стойкому помутнению роговицы вследствие пропитывания её стромы форменными элементами крови. Профилактики этого осложнения является важной задачей лечения ЗТГ, для чего может применяться как консервативное лечение (в первую очередь ферментолизис), так и хирургическое (пункция ПК, аспирация крови тампонада ПК воздухом или вискоэластиком).

Повреждения радужки.

Повреждение зрачкового края радужки сопровождается нарушением функции сфинктера зрачка, что под действием дилататора проявляется диастазом краев разрыва с нарушением округлой формы зрачка и формированием конусообразного дефекта в зоне разрыва.

Иридодиализ диагностируется с помощью биомикроскопии или гониоскопии в виде различной протяженности щелевидного темного пространства между радужкой и РРУ. В проекции иридодиализа нарушается круглая форма зрачка.

Патология хрусталика

Травматическая катаракта в остром периоде ЗТГ является следствием оводнения хрусталиковых масс через микродефект капсулы хрусталика. Такая травматическая катаракта часто сопровождается набуханием с развитием клинической картины острого приступа и может стать показанием к неотложной катарактальной хирургии.

Подвывих хрусталика (или ИОЛ) возникает вследствие частичного разрыва цинновых связок в момент травмы. Биомикроскопически подвывих хрусталика I степени проявляется иридо- и/или факодонезом: дрожанием радужки и/или хрусталика (ИОЛ) при движениях глазным яблоком. При подвывихе II степени в проекции зрачка на мидриазе виден экватор хрусталика. При подвывихе III степени хрусталик смещается настолько, что не перекрывает оптическую ось. При подвывихе II-III степени пациент может жаловаться на монокулярное двоение.

Вывих хрусталика (или ИОЛ) возникает вследствие полного разрыва цинновых связок в момент травмы. При дислокации вывихнутого хрусталика в ПК последний хорошо виден даже при боковом освещении, занимает весь объем ПК и может приводить к органической блокаде путей оттока внутриглазной жидкости с развитием острого приступа. При дислокации вывихнутого хрусталика в стекловидное тело биомикроскопически определяется афакия. При офтальмоскопии хрусталик определяется в виде матового эллипсоида, как правило, в нижне-переднем отделе стекловидной камеры. Офтальмоскопия в положении лежа позволяет определить, является ли хрусталик легкоподвижным или он фиксирован в стекловидном теле. При непрозрачности преломляющих сред основным методом диагностики вывиха хрусталика в стекловидную камеру является В-сканирование, при котором определяется овальной формы эхо-позитивное образование.

Циклодиализ. Травматическая отслойка цилиарного тела имеет мало манифестных клинических проявлений. Заподозрить циклодиализ можно по гипотонии (ВГД 4-8 мм рт.ст.), низкой остроте зрения (до Vis = 0,1) при прозрачных оптических средах и наличию картины псевдозастоя на глазном дне (отечный ДЗН, полнокровные и извитые вены, макулярный отек с радиальной складчатостью), а подтвердить его наличие, уточнить локализацию и протяженность можно с помощью диафаноскопии, гониоскопии, УЗБМ, В-сканировании.

Гемофтальм. При ЗТГ на витреальном глазу отсутствует потеря стекловидного тела, поэтому травма может вызвать только частичный гемофтальм. При кровоизлиянии в стекловидное тело пациенты предъявляют различные жалобы на ухудшение характера зрения: от появления плавающих «точек», «мушек», «пауков» и стойкого затуманивания при небольших степенях до полной утраты предметного зрения при выраженном гемофтальме. В проходящем свете определяется ослабление или полное отсутствие рефлекса с глазного дна. Офтальмоскопически при начальных степенях гемофтальма определяются плавающие красные тяжи крови, дисперсная взвесь форменных элементов, при выраженном гемофтальме офтальмоскопия невозможна. В остром периоде ЗТГ свежая кровь эхо-негативна на В-сканировании.

Отслойка сетчатки. Причиной отслойки сетчатки при ЗТГ являются либо «активация» имевшего места ранее «немого» разрыва, либо формирование в момент удара нового разрыва в местах дистрофий или витреоретинальных тракций, либо обширный отрыв сетчатки от зубчатой линии. Клинически травматические отслойки ничем не отличаются от регматогенных. Основной метод диагностики – офтальмоскопия, при которой определяются различной формы матового оттенка разной степени подвижности проминирующие в стекловидную камеру купола ретинальной ткани. Для диагностики периферических разрывов или отрывов от зубчатой линии необходимо применять офтальмоскопию со склерокомпрессией. При сопутствующем гемофтальме, когда офтальмоскопия неинформативна, используется В-сканирование, на котором определяется подвижная эхопозитивная мембрана с фиксацией в заднем полюсе в проекции зрительного нерва. Отсутствие отслойки задней гиалоидной мембраны усугубляет течение травматической отслойки сетчатки, делая порой неэффективной экстрасклеральную хирургию.

Отслойка сосудистой оболочки (ОСО). Травматическая ОСО является геморрагической и возникает вследствие разрыва в момент травмы хориоидальных сосудов. Клинически она проявляется различной величины округлыми куполами, проминирующими в стекловидную камеру. Дифференциально-диагностическими отличиями от отслойки сетчатки являются цвет куполов (темно-розовый или темно красный, а не матовый) и неподвижность при движении глазным яблоком. При сопутствующем гемофтальме, когда офтальмоскопия неинформативна, используется В-сканирование, на котором определяется неподвижная эхопозитивная округлая тень в заднем полюсе глазного яблока.

Макулярный разрыв. Офтальмоскопически определяется как округлой формы более ярко-красный, чем окружающая сетчатка, очаг в проекции макулы. При прозрачных преломляющих средах наибольшую диагностическую информацию предоставляет оптическая когерентная томография. При нарушении прозрачности преломляющих сред ранняя диагностика травматического макулярного разрыва затруднена.

Субретинальный разрыв сосудистой оболочки. Субретинальный разрыв сосудистой оболочки является результатом компрессионной деформации глазного яблока в сагиттальной плоскости в момент травмы. Если при этом происходит разрыв сосудистой оболочки, то в силу естественной упругости хориоидеи и обратного продольного растяжения глазного яблока края разрыва расходятся. Вследствие диастаза краев разрыва возникает ахориоидальная зона, где отсутствует перфузия сетчатки и возникает локальная ретинальная ишемия. Офтальмоскопически определяются серповидной формы белого цвета с четкими контурами очаги, располагающиеся, как правило, концентрично ДЗН. Частая локализация разрывов в макулярной области обусловлена наименьшей толщиной сосудистой в этой зоне. При ЗТГ нередко выявляется два и более разрыва, располагающихся параллельно друг другу. Частым осложнением субретинального разрыва сосудистой является локальное субретинальное кровоизлияние. При макулярной локализации эта патология приводит к выраженному резкому снижению зрения.

Субретинальное кровоизлияние. Локальная геморрагическая отслойка сетчатки, офтальмоскопически определяется как темно-красного цвета полиморфный очаг с четкими контурами. Важным диагностическим симптомом является визуализация ретинальных сосудов над поверхностью кровоизлияния. В поздние сроки субретинальное кровоизлияние может организоваться в субретинальный фиброзный очаг белого цвета с четкими контурами. При макулярной локализации кровоизлияния зрение резко снижается с формированием центральной скотомы, немакулярное кровоизлияние может вообще не сопровождаться жалобами на снижение зрения.

Контузионный отек сетчатки (берлиновское помутнение). Контузионный отек сетчатки является частым проявлением ЗТГ. Офтальмоскопически отечная сетчатка имеет белый или матовый цвет. Зона отека, как правило, с четкими контурами, может иметь различную форму и площадь. При макулярной локализации отека пациенты предъявляют жалобы на снижение центрального зрения. Периферический отек небольшой площади может вообще не сопровождаться жалобами.

Травматическаянейрооптикопатия. Одним из наиболее тяжелых осложнений ЗТГ является травматическая нейрооптикопатия, когда вследствие контузии зрительного нерва зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока.Клиническая картина крайне скудная, так как изменений со стороны глазного яблока порой нет вообще. Может наблюдаться относительное сужение артерий. При наличии других вышеописанных проявлений ЗТГ настораживающим симптомом является несоответствие внутриглазных изменений значительной степени утраты зрения. В случаях выраженных интраокулярных проявлений ЗТГ (значительный гемофтальм, травматическая катаракта, тотальная гифема и т.п.) очень важно не пропустить сопутствующую травматическую нейрооптикопатию. Обязательными элементами диагностики должны быть энтоптические феномены (АОС, механофосфены), отсутствие которых указывает на патологию зрительно-нервного пути, а также исследование электрофосфенов. Повышение порогов ЭЧ и снижение КЧИФ напрямую указываю в этих случаях на контузионную нейрооптикопатию.

Клинические проявления ЗТГ типа В

КЗТГ типа Вотносятся ссадины, эрозии, царапины, ламеллярные непрободные рассечения роговицы, склеры. Поверхностные повреждения роговицы (травматические эрозии) сопровождаются выраженным чувством инородного тела, а нередко и сильными болями, т.к. при этом повреждаются множественные окончания чувствительных нервных волокон. В месте эрозии роговица утрачивают свой зеркальный блеск, появляется инъекция сосудов. Диагностика поверхностных дефектов эпителия облегчается их прокрашиванием 1-2% раствором флюоресцеина. Этим же тестом проводят и дифференциальный диагноз с ОТГ.

Клинические проявления ЗТГ типа С

К ЗТГ типа С относятся непрободные ранения роговицы и склеры с инородными телами. В случае ЗТГ типа С (особенно взрывном) число инородных тел, импрегнирующих не только кожу лица и век, но и роговично-склеральную капсулу глаза, может быть очень значительным. При взрывах на близком расстоянии это обычно частицы пороха, грунта, стекла и пр. В 60-70% случаях поражаются оба глаза. Определить наличие инородных тел в роговице, оценить глубину залегания мелкого инородного тела в слоях роговицы можно с помощью бокового фокального освещения, биомикроскопии.

Клинические проявления ЗТГ типа D сочетают симптомы ЗТГ типа А и ЗТГ типа В или С. [4,6,7,9]

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Установление диагноза/состояния проводится на основании:

Частота посттравматической катаракты. Эпидемиология

В контингенте больных с последствиями травмы органа зрения преобладали пациенты с травматической катарактой (26 % больных) и пациенты с посттравматической патологией придаточного аппарата глаза, нуждающиеся в пластической хирургии (22,4 %). И если последнее объясняется искусственной концентрацией больных, связанной со специализацией отдела на разработке новых методов офтальмопластики, то остальные показатели отражают изменения структуры специализированного офтальмотравматологического отделения, специализирующегося на лечении патологии глазного яблока.

При этом разделение больных по группам довольно условно, учитывая, что в 75 % случаев (3562 больных) имела место полиморфная сочетанная посттравматическая патология. В качестве критерия отнесения к той или иной группе был взят основной диагноз, по поводу которого больной был госпитализирован для лечения.

Чаще всего встречались: травматическая катаракта (35,41 %), посттравматическая отслойка сетчатки (13,24 %) и внутриглазные инородные тела (13,05 %). Довольно высок удельный вес травматических бельм роговицы (10,1 %), субатрофии глазного яблока (8,05 %), гемофтальма (7,84 %), вторичной глаукомы (4,6 %). Реже госпитализировались больные с артифакией (линза имплантирована до травмы или после нее) и необходимостью устранения дислокации ИОЛ — 3,5 %, с постоперационной афакией и необходимостью вторичной имплантации ИОЛ — 3,3 %, а также с цилиохориоидальной отслойкой — 1 %.

Травматическая катаракта была наиболее частой причиной госпитализации пациентов с последствиями травмы глазного яблока: 35,4 % (1680 глаз).
Причинами катаракты в 1074 случаях (63,9 % случаев) явилось проникающее ранение глазного яблока, включая осколочные ранения у 384 больных (22,8 % больных с катарактой). При этом у 308 пациентов инородные тела были ранее удалены, а в 76 случаях имелось металлическое инородное тело размером не более 2 мм в хрусталике.

Тупая травма была причиной развития катаракты у 606 больных (36,1 % случаев).

Больные с травматической катарактой имели следующую сопутствующую патологию, сочетающуюся в различных вариантах. У 31,5 % больных (529 человек) имелись роговичные и роговично-склеральные рубцы, осложненные наличием передних и задних синехий. У 25 % больных (420 человек) рубец роговицы сочетался с повреждением капсулы хрусталика. У 16,8 % больных (283 человека) имелся подвывих хрусталика в результате контузионной травмы.

У 28,2 % пациентов (473 человека) имелись различные повреждения радужки, сочетающиеся с наличием рубцов роговицы. Кроме того, у 4,5 % больных с травматической катарактой (76 пациентов) выявлены травматические дефекты радужки, у 5,5 % (93 глаза) — эктопия зрачка, в 2,8 % случаев — аниридия (47 глаз). Помутнение стекловидного тела обнаружено в 104 случаях (6,2 %), отслойка сетчатки в 59 случаях (3,5 %), инородное тело в мутном хрусталике — в 76 случаях (4,5 %). При этом у 44,5 % больных (748 случаев) имелась сложная сочетанная патология, требующая индивидуального подхода к их хирургической реабилитации.

Острота зрения у больных с травматической катарактой у 65,9 % больных (1107 пациентов) была в виде светоощущения с правильной проекцией света. У 394 человек (23,5 %) зрение было в пределах 0,01—0,09, у 179 больных (10,6 %) — в пределах 0,1—0,3.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему: Роль активации процессов пероксидиции в развитии увеитов после хирургического лечения катаракты и возможность их фармакологической коррекции

Оглавление диссертации Пикуза, Алсу Хайдаровна :: 2010 :: Казань

Глава 1. Обзор литературы.10

1.1 Перекисное окисление липидов и аниоксидантная защита при офтальмопатологии.10

1.2 Экссудативные увеиты - как одно из основных осложнений послеоперационного периода экстракции катаракты.21

1.3 Роль ксимедона в регуляции свободнорадикального окисления.27

1.4 Фармакокинетика ксимедона.31

Глава 2. Материал клинических наблюдений и методы исследования.,33

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.33

2.2 Методы исследования.38

2.3 Статистическая обработка результатов.45

Результаты собственных исследований

Глава 3. Сравнительный анализ разных методов экстракции катаракты по клинико-биохимическим показателям.47

3.1 Клиническая оценка разных методов экстракции катаракты.47

3.2 Активность процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных после экстракции катаракты.54

3.2.1 Содержание продуктов перекисного окисления липидов у больных после экстракции катаракты.55

3.2.2 Показатели активности антиоксидантной защиты липидов у больных после экстракции катаракты.60

Глава 4. Ксимедон — как средство профилактики и лечения увеитов после экстракции катаракты.66

4.1 Сравнительный анализ эффективности препарата ксимедон в терапии больных после экстракции катаракты в клиническом аспекте.66

4.2 Влияние ксимедона на процессы перекисного окисления липидов у больных после экстракции катаракты.71

4.3 Активность антиоксидантной защиты на фоне применения препарата ксимедон в послеоперационном периоде экстракции катаракты.75

Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Пикуза, Алсу Хайдаровна, автореферат

Перекисное окисление липидов (ПОЛ) мембран и состояние антиоксидантной защиты (АОЗ) организма играют существенную роль в развитии многих патологических состояний организма [25,26,41,42,45,63,64,89,90,100,104,107,114,120,154]. Усиленное образование активных форм кислорода (АФК) и продуктов ПОЛ может вызвать истощение антиоксидантной активности [104,106,164,196], как на местном, так и на системном уровнях. Биологические жидкости нашего организма содержат значительное количество антиоксидантов как белковой, так и небелковой природы [41,130], а способность тормозить свободнорадикальное окисление (СРО) характеризует их антиокислительную активность (АОА) [41,42,44,66,76,90].

Возрастная катаракта на сегодняшний день является ведущей причиной излечимой слепоты в мире и наиболее распространенным заболеванием глаз у лиц старше 60 лет, составляющая от 50% до 70% [7]. По данным ВОЗ, в настоящее время, в мире, насчитывается более 17 млн. людей страдающих билатеральной слепотой. Удельный вес инвалидности по зрению вследствие катаракты варьирует в широких пределах и составляет от 8 до 40% и более [7]. Беспокоит тот факт, что в последнее время отмечается рост больных катарактой более молодого, трудоспособного возраста.

Самым эффективным методом лечения катаракты является оперативное вмешательство, причем традиционная экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭКЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) постепенно вытесняется более современным методом, таким как факоэмульсификация (ФЭК). Удаление хрусталика через малый самогерметизирующийся разрез с внутрикапсульной имплантацией гибких, складывающихся ИОЛ является более физиологичным, малотравматичным методом, не вызывает послеоперационного астигматизма и дает быстрое восстановление зрительных функций и скорое возвращение пациентов к обычному образу жизни.

Любое оперативное вмешательство сопряжено с риском развития послеоперационных осложнений и в первую очередь воспалительных, частота которых варьирует от 11,5 до 34,2 % [19,85,129]. Снижение визуальных исходов, болевой синдром, риск развития вторичной катаракты и глаукомы, увеличение продолжительности периода реабилитации, дополнительные затраты на лечение и снижение числа трудоспособного населения делают проблему профилактики и лечения послеоперационных воспалительных реакций после экстракции катаракты весьма актуальной.

Хотя исследований по изучению состояния ПОЛ и АОЗ в сыворотке крови и слезной жидкости достаточно много, однако информации о динамике этих показателей в послеоперационном периоде экстракции катаракты крайне скудны. Использующийся спектр антиоксидантов при лечении различной офтальмопатологии не всегда приносит ожидаемый результат, что обосновывает необходимость поиска новых, более эффективных методов коррекции процессов пероксидации.

Оригинальный отечественный лекарственный препарат ксимедон, разработанный в городе Казани является перспективным для коррекции воспалительных осложнений [50]. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования доказали не только его способность стимулировать процессы регенерации, но и оказывать противовоспалительное, иммуностимулирующее, антибактериальное и антиоксидантное действие. Отсутствие токсичности и крайне узкие противопоказания, делают возможным применение этого препарата во многих областях медицины.

Таким образом, несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении катаракты, разработка и выбор новых патогенетически обоснованных методов диагностики и лечения воспалительных реакций после ее экстракции, позволит снизить число послеоперационных увеитов, и получить более высокие функциональные результаты.

Изучить показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты сыворотки крови и слезной жидкости у больных, перенесших экстракцию катаракты, в зависимости от вида оперативного вмешательства и степени выраженности воспалительного процесса, и оценить возможность использования препарата ксимедон в качестве средства профилактики и лечения послеоперационных увеитов.

1. Исследовать показатели процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты сыворотки крови и слезной жидкости у больных после экстракции катаракты.

2. Изучить интенсивность процессов пероксидации в сыворотке крови и слезной жидкости при разных степенях тяжести послеоперационной экссудативной реакции, на фоне приема ксимедона и плацебо при разных видах оперативного вмешательства.

3. Сравнить частоту послеоперационных воспалительных реакций по клиническим показателям в зависимости от вида экстракции катаракты.

4. Изучить влияние препарата ксимедон на клиническое течение послеоперационного периода, процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантную защиту сыворотки крови и слезной жидкости у больных перенесших экстракцию катаракты.

Получены новые данные о содержании продуктов липидной пероксидации и компонентов АОЗ в слезной жидкости после экстракции катаракты, в зависимости от степени экссудативной реакции у больных на ранних сроках послеоперационного периода.

Впервые показано преимущество исследования слезной жидкости, для оценки степени выраженности воспалительной реакции глаза в послеоперационном периоде экстракции катаракты и мониторинга эффективности проводимой фармакотерапии.

Впервые дана дифференцированная оценка состояния процессов ПОЛ и АОЗ сыворотки крови и слезной жидкости в зависимости от вида оперативного вмешательства и фармакологической коррекции. Показано, что благоприятное течение послеоперационного периода при ФЭК сопровождалось снижением уровня продуктов ПОЛ и повышением показателей АОЗ организма.

Научно обосновано назначение препарата ксимедон для профилактики и лечения увеитов у больных, нуждающихся в оперативном лечении катаракты.

Ксимедон эффективен для профилактики и лечения воспалительных осложнений после экстракции катаракты: уменьшает частоту развития послеоперационного увеита тяжелой степени тяжести и число больных с низкими зрительными функциями, снижает содержание продуктов ПОЛ и повышает суммарную антиоксидантную активность сыворотки крови и слезной жидкости.

Преимущество ФЭК перед ЭКЭК, выражается снижением числа воспалительных реакций в послеоперационном периоде и более высокими показателями зрительных функций.

Внедрение результатов в практику

Исследование процессов пероксидации в слезной жидкости внедрено в научно-исследовательскую работу ЦНИЛ ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава».

Основные положения работы включены в лекционный материал для врачей-слушателей кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ДПО «Казанская ГМА Росздрава», а также используются в обучении студентов, интернов и ординаторов кафедры глазных болезней ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава». Результаты исследования внедрены в работу офтальмологов Республиканской клинической офтальмологической больницы г. Казани.

Результаты работы и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на итоговых XI, XII, XIII научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» (Казань 2006, 2007, 2008); на научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (Казань 2006, 2007, 2008); на XIV российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2007); на заседаниях офтальмологического общества (Казань 2007, 2008) и Казанского отделения Российского научного общества фармакологов (Казань 2010).

Личное участие диссертанта в выполнении работы

Научные положения, результаты и выводы диссертации базируются на результатах собственных исследований автора. Отбор больных, поступивших на плановую экстракцию катаракты, с последующей их курацией и забор материала для биохимического исследования произведено диссертантом в отделении микрохирургии глаза при Госпитале ветеранов войны. Заполнение карт обследования больных для статистической обработки проведено автором лично. Использованные в работе методы определения содержания

ТБК - активных соединений, диеновых конъюгатов, церулоплазмина, суммарной антиокислительной активности сыворотки крови и слезной жидкости выполнены автором в содействии со старшим научным сотрудником д.б.н. Валеевой И.Х. в ЦНИЛ ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава». Статистический анализ проводился автором лично.

Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 11 научных трудах, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций 1,44 у.п.л., в том числе авторский вклад 0,8 у.п.л.

Положения, выносимые на защиту

1. Исследование процессов пероксидации при глазной патологии более информативно в слезной жидкости, а не в сыворотке крови.

2. Факоэмульсификация предпочтительнее традиционной экстракапсулярной экстракции катаракты, как метод менее травматичный, позволяющий получить более высокие функциональные результаты.

3. Клиническая эффективность ксимедона заключается в снижении числа увеитов тяжелой степени тяжести и повышении показателя зрительных функций в раннем послеоперационном периоде экстракции катаракты.

4. Ксимедон подавляет процессы перекисного окисления липидов, одновременно повышая антиоксидантную активность, как сыворотки крови, так и слезной жидкости.

Удаление катаракты с использованием ультразвукового разрушения ядра хрусталика – ультразвуковой факоэмульсификации катаракты

Операция по удалению катаракты направлена на то, чтобы разрушить мутный хрусталик при помощи энергии ультразвука с использованием минимального хирургического доступа, с последующим введением в полость глаза эластичного искусственного хрусталика.
В качестве хирургического доступа используются микроскопические разрезы 2,5 и 0,7 мм в роговице пациента, через которые в полость глаза вводится тонкий ультразвуковой наконечник, осуществляющий разрушение катаракты и аспирацию (эвакуацию) хрусталиковых масс из полости глаза. После разрушения и аспирации мутного хрусталика на его место (в полость капсульного мешка) вводится эластичный искусственный хрусталик. Ширина операционных разрезов настолько незначительна, что в конечной фазе операции происходит закрытие операционного разреза без дополнительного наложения швов.
Операция ультразвуковой факоэмульсификации при катаракте является наиболее современным и эффективным хирургическим вмешательством, направленным на экстракцию хрусталика. В сравнении с использовавшимися ранее технологиями, она позволяет существенно сократить период восстановления зрительных функций, и гарантирует максимально высокую остроту зрения, соответствующую функциональным возможностям сетчатки глаза.
Необходимые условия для проведения операции по удалению катаракты
Перед ультразвуковой факоэмульсификацией необходимо: не принимать пищу в течение 6 часов, строго выполнять все медикаментозные назначения лечащего врача. Наиболее важными в этой связи являются седативные препараты, позволяющие снять психологическое напряжение и тем самым создать нормальный эмоциональный фон пациента в момент хирургического вмешательства.
Необходимо контролировать артериальное давление, так как его повышение существенно осложняет проведение операции. Поэтому если у Вас есть гипертоническая болезнь или склонность к повышенному давлению следует принимать лекарства, назначенные Вашим лечащим врачом. Если Вы страдаете другими хроническими заболеваниями (сахарный диабет), продолжайте применять лекарства в обычном режиме.
Применяемая анестезия
Удаление катаракты выполняется под местной анестезией, в ходе которой сначала обезболиваются поверхностные структуры глаза путем закапывания анестетика в конънктивальную полость. Окончательная анестезия проводится уже в операционной путем локального введения анестетика. Благодаря этой методике появляется возможность провести операцию абсолютно безболезненно и избежать применения болезненных ретробульбарных инъекций.
Длительность операции по удалению катаракты
Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты является безопасным методом удаления хрусталика, общее время хирургического вмешательства не превышает 10-15 минут. В 96-99% случаев экстракция мутного хрусталика и имплантация искусственного хрусталика проходит без каких-то ни было осложнений.
Возможные осложнения
Могут возникнуть ряд осложнений, которые типичны в целом для операций при катаракте. В 0,5-3% случаев отмечается появление разрыва задней капсулы хрусталика, который создает определенные трудности для полного удаления хрусталикового материала из полости глаза и для имплантации искусственного хрусталика. Однако современная техника хирургии позволяет аккуратно удалить волокна стекловидного тела и зафиксировать искусственный хрусталик в полости глаза. В отдельных случаях (0,3-1%) могут наблюдаться: локальное кровотечение из радужной оболочки, локальный ожог роговицы в области хирургических разрезов при включении ультразвука, разрыв цинновой связки. Применение адекватных мер борьбы с осложнениями позволяет свести к минимуму реакцию глаза на хирургическое вмешательство и восстановить зрительные функции в том же объеме, что и после неосложненного течения операции.
Особо отметим, что такой вид операции при катаракте, как ультразвуковая факоэмульсификация катаракты, как правило, не сопровождается появлением действительно тяжелых осложнений, угрожающих существованию глаза как органа – экспульсивная геморрагия, иридодиализ, тотальное разрушение эндотелия роговицы, отслойка десцеметовой оболочки.
Послеоперационный период
Как правило, отмечается спокойное течение послеоперационного периода. Уже в 1-е сутки после операции по удалению катаракты отсутствует видимая реакция глаза на хирургическое воздействие. В этом случае необходимые лечебные мероприятия минимальны и включают 3-4 кратные инстилляции антисептических и противовоспалительных препаратов и 1-2 субконъюнктивальных инъекции стероидного гормона. Не требуется длительного пребывания в стационаре. Выписка проводится через 2-4 дня после операции.
Послеоперационное наблюдение по выписке из стационара проводится в амбулаторных условиях. Вам будет необходимо несколько раз посетить офтальмолога в поликлинике для того чтобы оценить состояние глазного яблока и внести коррективы в процесс лечения. Длительность амбулаторного лечения пациентов составляет 1-1,5 месяцев.
Процесс лечения сопровождается постепенным повышением остроты зрения до максимального уровня, соответствующего функциональному состоянию сетчатки оперированного глаза. Максимально высокая острота зрения 0,7-1,0 достигается у 92-98% оперированных пациентов. Высокие зрительные функции сохраняются в течение всего последующего периода наблюдения, и лишь в отдельных случаях через 6-12 месяцев после экстракции катаракты может наблюдаться снижение остроты зрения в связи с прогрессированием сопутствующих заболеваний глаза (сахарный диабет, возрастная макулодегенерация сетчатки, дистрофические изменения периферических отделов сетчатки).
При снижении зрения может потребоваться проведение дополнительных лечебных мероприятий, направленных на профилактику осложнений отдаленного периода наблюдения.
У отдельных пациентов через 6-12 месяцев после операции может возникнуть вторичная катаракта. Это осложнение, обусловленное избыточной пролиферацией хрусталикового эпителия, который постепенно распространяется на всю поверхность задней капсулы хрусталика, существенно снижая при этом способность глаза к фокусировке изображения на сетчатке. Наиболее эффективным методом лечения вторичной катаракты является хирургическое удаление продуктов пролиферации эпителия методом их аспирации. Альтернативный подход состоит в рассечении стенки капсульного мешка при помощи излучения Nd:YAG лазера. Обе методики позволяют полностью восстановить утраченные зрительные функции.
В отдельных, достаточно редких случаях, которые составляют не более 2-8% от всех оперированных пациентов, удаление мутного хрусталика не приводит к существенному повышению остроты зрения по сравнению с исходным уровнем. Причиной тому является наличие сопутствующих изменений со стороны оперированного глаза. В категорию риска входят следующие случаи:

наличие сахарного диабета, в связи с возможным прогрессированием диабетической ретинопатии оперированного глаза;
глаукомы в развитой и далеко зашедшей стадиях
возрастной макулодегенерации сетчатки;
дистрофических изменениях роговицы;
псевдоэксфолиативном синдроме;
амблиопиии оперированного глаза;
последствий травм глаза, и др.

Возможный исход операции по удалению катаракты, факторы риска, препятствующие восстановлению зрительных функций, оговариваются лечащим врачом в ходе предоперационного обследования. Вы имеете возможность получить полную информацию о состоянии Вашего глаза и всех трудных моментах, осложняющих прогноз будущей операции. Если прогноз получения высокой остроты зрения после экстракции катаракты неблагоприятен, лечащий врач может все же рекомендовать Вам проведение факоэмульсификации катаракты, с лечебной целью.
Выполнение ультразвуковой факоэмульсификации в ЦКБ РАН
Операции проводятся офтальмологами, имеющими 20 летний стаж хирургической деятельности. Ежегодно в клинике выполняется около тысячи операций по удалению катаракты – ультразвуковой факоэмульсификации катаракты различной категории сложности, включая самые неблагоприятные для хирургии случаи (подвывихи хрусталика, бурые и перезрелые катаракты и т.д.).

Стоимость ультразвуковой факоэмульсификации катаракты

Факоэмульсификация ультразвуковая катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и непроникающей склерэктомией

Катаракта, совершенный взгляд на консервативные подходы к лечению

13 Июл Катаракта, совершенный взгляд на консервативные подходы к лечению

Согласно данным метаанализа 2017 г., объединившего в сумме 288 исследований, катаракта является второй ведущей причиной слабовидения (от 18,2 до 109,6 млн человек) в мире, уступая лишь некорригированным аметропиям. Среди причин абсолютной слепоты катаракта занимает первое место (от 3,4 до 28,7 млн человек). Как следует из Глобального плана действий ВОЗ по предотвращению слепоты на 2014–2019 гг., уровень предотвратимой слепоты и слабовидения снижается медленнее, чем возрастает население планеты. При этом отмечается, что 80% случаев нарушений зрения (из которых 33% занимает катаракта) предотвратимы. Этот план, принятый на 66-й сессии ВОЗ, продолжает предыдущий план действий и ставит целью для организации здравоохранения снижение предотвратимого ухудшения зрения.

Доля катаракты среди причин слепоты варьирует в различных странах — от 12,7% в Северной Америке до 42,0% в Юго-Восточной Азии; в Африке южнее Сахары доля катаракты достигает максимума среди лиц старше 50 лет. На текущий момент в Европе 37% населения старше 45 лет имеют катаракту. В России диагноз катаракты выставлен 5 млн человек, однако ежегодно в стране проводится 500 тыс. операций по экстракции катаракты. Таким образом, катаракта, особенно в России, является острой медико-социальной проблемой.
К концу XX в. было опубликовано большинство работ, посвященных наиболее распространенным факторам риска развития катаракты, включая крупные эпидемиологические исследования. К наиболее распространенным индивидуальным факторам риска развития катаракты, помимо женского пола, относят возраст старше 65 лет, бронхиальную астму, хронический бронхит, гипопаратиреоз, атопический дерматит, курение.

К более специфичным факторам риска развития катаракты можно отнести ионизирующее излучение, ряд лекарственных препаратов (кортикостероиды, фенотиазины, миотики, бусульфан; возможно, амиодарон и статины), особенности питания и окружающей среды.
Помимо внешних и системных факторов риска ряд офтальмологических состояний также приводит к прогрессированию катаракты: увеит, миопия высокой степени, ряд наследственных заболеваний сетчатки (пигментный ретинит, амавроз Лебера и т. д.).

Для катаракт характерно медленное и безболезненное ухудшение зрения. Специфичной жалобой для ядерной катаракты является сдвиг рефракции в сторону гиперметропии, особенно заметный у пожилых пациентов с пресбиопией; у пациентов с задней субкапсулярной катарактой, как правило, особенно страдает зрение вблизи. Подавляющее большинство пациентов на приеме офтальмолога имеют незрелую или зрелую катаракту: начальная катаракта незначительно снижает зрение, а переход зрелой катаракты в морганиеву происходит на протяжении десятилетий и может сопровождаться развитием осложнений.

Патогенез катаракты, несмотря на многолетнее изучение, остается малоизученным. В норме прозрачность хрусталика обеспечивается путем снабжения его питательными веществами и строгой ориентацией и структурой его волокон. На сегодняшний день ведущей является теория оксидативного стресса, описывающая дисбаланс между окисляющими реакциями и антиоксидативной защитой. Патологический процесс реализуется на молекулярном уровне: ингибируется работа Na+/K+ насоса и гидролиза АТФ, повышается уровень H2O2, что приводит к гибели эпителиальных клеток. Ключевым звеном развития помутнения является образование высокомолекулярных белковых комплексов, ковалентно связанных дисульфидными связями.

Единственным эффективным методом лечения катаракты является ее хирургическая экстракция с имплантацией интраокулярной линзы, является одной из самых распространенных операций не только в России, но и в мире. Факоэмульсификация считается дорогим, но экономически эффективным вмешательством: в США операция у 1,5 млн человек в год обходится в 3,4 млрд долларов, однако в течение 13 лет доход достигает 4567% за счет улучшения качества жизни и восстановления трудоспособности.
В Шанхае количество экстракций катаракты с 2006 к 2009 г. увеличилось с 1741 до 2411 операций на 1 млн человек, с 2006 к 2010 г. в Иране — с 4723 до 6328 операций на 1 млн человек. Однако на текущий момент снижение заболеваемости наблюдается лишь в ряде стран Латинской Америки, где частота экстракций катаракты возросла более чем вдвое с помощью крупных государственных программ, таких как «бесплатная факохирургия для миллиона бедных» вкупе с обновлением политики медицинского страхования в Китае или программа в Индии, проведенная при поддержке Всемирного банка. Недоступность медицинской помощи является актуальной проблемой: по данным обзорной работы 2012 г., к тому времени в мире практиковало 204 909 врачей-офтальмологов, при этом рост количества специалистов в развитых странах происходит вдвое медленнее, чем увеличение числа людей старше 60 лет. В развивающихся же странах наблюдается еще более выраженный дефицит специалистов. В бывших социалистических странах и странах Латинской Америки до 85% офтальмологов не владеют катарактальной хирургией. С учетом этого была определена одна из целей инициативы VISION 2020, выдвинутой ВОЗ, — не менее 4 офтальмологов на 1 млн человек.

Вместе с тем даже удовлетворительное обеспечение специалистами не гарантирует качественную медицинскую помощь. Частичным решением проблемы является распространение микроинвазивной терапии, не требующей дорогостоящих факоэмульсификаторов и вызывающей меньше осложнений у начинающих хирургов.
Вместе с тем не всегда недостаточная доступность медицинской помощи является главной причиной потери зрения от катаракты. В социумах с низким образованием пациенты отказываются даже от бесплатной хирургии, ссылаясь на слухи о возможной слепоте после операции. Также, несмотря на значимое снижение качества жизни из-за катаракты, 9 из 10 пациентов не готовы к оперативному лечению психологически либо по медицинским показаниям.

Консервативное лечение катаракты разработано и изучено на текущий момент недостаточно. Имеющиеся данные посвящены препаратам, потенциально замедляющим прогрессирование катаракты. В большинстве из них действующими веществами является никотинамид, антиоксидант цитохром С и аденозин, играющий ключевую роль в энергетическом обмене. Комбинация этих действующих веществ статистически значимо ингибирует развитие помутнений хрусталика в течение сроков от 6 месяцев. По данным некоторых исследующих авторов, в частности Т.Н. Лумповой до 54% случаев зрения стабилизировалось, а в 13% даже улучшилось при применении этих препаратов.
Несмотря на выдающиеся успехи факохирургии и большую работу ВОЗ и правительств разных государств по предотвращению слепоты, катаракта остается значимой медико-социальной проблемой и распространенным инвалидизирующим заболеванием. Консервативное лечение катаракты, ставящее целью, в первую очередь, предотвращение ее развития, на сегодняшний день является многообещающим направлением в офтальмологии.

Используемая литература:
«Катаракта , совершенный взгляд на консервативные подходы к лечению» С.Ю. Петров; И.В. Козлова; Р.П. Полева

Читайте также: