Частота внутригрудного зоба. Клиника внутригрудного зоба

Обновлено: 24.04.2024

Методы выявления кист средостения включают рентгенологическую, ультразвуковую, томографическую, эндоскопическую, морфологическую диагностику.

Ведущая роль в диагностике кист средостения принадлежит рентгенологическим исследованиям. Полипозиционная рентгеноскопияи рентгенография грудной клетки, рентгенография пищевода и сердца, пневмомедиастинография позволяют определить локализацию, форму и размеры кисты, ее связь с соседними органами, изменение положения при дыхательных движениях. Для более детальной оценки структуры, толщины стенок кисты, характера содержимого и взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями, производится КТ и МРТ средостения.

В диагностике кист перикарда существенно помогает ЭхоКГ, позволяющая дифференцировать кисту средостения от кист легкого, дермоидных кист средостения, аневризмы аорты.

При кистах средостения, демонстрирующих интимную связь с трахеей или бронхами, прибегают к выполнению бронхоскопии ибронхографии. При медиастинальных новообразованиях в диагностической практике широко используется УЗИ средостения.

Если названные методы диагностики не позволяют определиться с нозологией образования, целесообразен переход к инвазивным диагностическим исследованиям. Проведение аспирационной тонкоигольной биопсии кисты средостения позволяет осуществить цитологическое исследование полученного пунктата и верифицировать морфологию образования в 80-90% случаев. Тонкоигольная биопсия может выполняться чрескожным, чрестрахеальным, чрезбронхиальным, чреспищеводным доступом.

С целью визуализации и открытой эксцизионной биопсии опухоли средостения может быть предпринята медиастиноскопия,диагностическая торакоскопия, парастернальная медиастинотомия.

Лечение кист средостения

Лечебная тактика в отношении кист средостения сводится к их хирургическому удалению в возможно ранние сроки. Такой подход является профилактикой развития компрессионного синдрома, разрыва и малигнизации кист средостения.

Открытое удаление кисты средостения может проводиться путем продольной стернотомии (при расположении кисты в переднем средостении), с помощью переднебоковой торакотомии на стороне поражения (при боковом расположении образования), боковой торакотомии (при локализации опухоли в среднем средостении), заднебоковой торакотомии (при расположении кисты в заднем средостении). Открытые операции обеспечивают возможность наибольшей свободы действий и полноценной интраоперационной ревизии раны. При развитии осложнений может потребоваться проведение медиастинотомии.

Торакоскопическое удаление кист средостения также широко и успешно применяется не только для диагностики, но и для удаления медиастинальных образований. В некоторых случаях используется миниторакотомия с видеоподдержкой.

У соматически отягощенных пациентов с низкими функциональными резервами методом выбора служит трансторакальная пункция с дренированием и склерозированием кисты средостения. В качестве склерозантов обычно используется раствор спирта с йодом, глюкозы.

148. Загрудинный зоб (клиника, диагностика, лечение).

По данным отечественной литературы частота загрудинных зобов среди зобов обычной локализации в среднем составляет 3-6%. По мнению некоторых ученых, приблизительно 12-20% всех зобов в той или иной степени опускаются за грудину. Источником развития загрудинного зоба является низко расположенная щитовидная железа. Внутригрудной зоб целиком располагается в грудной полости. Внутригрудные зобы развиваются из эктопированных эмбриональных зачатков щитовидной железы. Истинный внутригрудной зоб встречается редко и составляет около 1% всех зобов.

В подавляющем большинстве случаев загрудинный зоб располагается в переднем средостении. Загрудинный и внутригрудной зоб чаще располагаются справа (дифференциально-диагностический признак).

Клиническая картина загрудинного зоба складывается в основном из симптомов, связанных с компрессией и смещением соседних анатомических образований и потому зависит от положения (глубины залегания) и размеров загрудинного узла. Нарушение функции щитовидной железы при загрудинном зобе наблюдается сравнительно редко. Признаки тиреотоксикоза, как правило, не резко выражены, их можно отметить у 15% больных.

Ведущими являются дыхательные расстройства, которые связаны со сдавлением и смещением трахеи и крупных бронхов. Расстройства дыхания всегда более выражены при односторонних зобах, смещающих трахею и стенозирующих ее просвет. При двусторонних зобах происходит постепенное сдавление просвета трахеи без искривления ее оси и признаки стеноза наступают значительно позднее. У 90 % наблюдавшихся нами больных с загрудинным зобом основной жалобой была одышка. Степень нарушения дыхания может быть различной - от незначительной до резко выраженной. Одышка усиливается при физической нагрузке и перемене положения тела. Усиление одышки при горизонтальном положении (без подушки под головой) и при наклоне кпереди - чрезвычайно характерные признаки загрудинного зоба. Расстройства дыхания иногда приобретают характер удушья, которое превалирует в картине заболевания, имитируя бронхиальную астму. На фоне резкого сдавления и смещения трахеи быстрое увеличение загрудинного узла вследствие кровоизлияния в ткань зоба может привести к внезапной асфиксии и смерти. Подобные наблюдения неоднократно описаны.

Интересно отметить, что в России первая струмэктомия была произведена Н. И. Пироговым в 1847 г. именно по поводу загрудинного зоба, который вызывал значительное сдавление трахеи. Вот как описывает это наблюдение Н. И. Пирогов: "Средняя доля щитовидной железы, распухшая и оплотновевшая до величины гусиного яйца, давила на дыхательное горло и начала уже спускаться за вырезку грудины. "

Сдавление крупных бронхов загрудинным узлом может привести даже к ателектазу соответствующих участков легкого. Длительно существующий стеноз трахеи и вызванная им хроническая дыхательная недостаточность приводят к нарушению кровообращения и развитию легочно-сердечной недостаточности, что раньше называли "механическое диспноэтическое зобное сердце".

Загрудинный зоб при определенных размерах вызывает сдавление крупных сосудов средостения. Прежде всего, сдавливаются крупные вены. В результате нарушения оттока развивается синдром верхней полой вены (пастозность лица, шеи, цианоз лица, набухание шейных вен, усиление венозного рисунка на передней грудной стенке за счет компенсаторного расширения подкожных вен).

Значительно реже сдавливаются артерии, чаще других - подключичная артерия. Объективным признаком такого сдавления является разница в наполнении пульса и величине артериального давления на правой, и левой верхних конечностях.

В редких случаях загрудинный зоб может вызвать дисфагию. Надо отметить, что дисфагия при загрудинном зобе нарастает крайне медленно и никогда не достигает такой степени, как при раке пищевода или кардиоспазме. Однако этот симптом очень пугает больных и является причиной обращения к врачу.

Среди периферических нервов растущим загрудинным зобом могут быть сдавлены возвратный нерв, симпатический ствол, диафрагмальный нерв и плечевое сплетение. О сдавление возвратного нерва свидетельствует осиплость. Изменение голоса может быть результатом не только сдавления нерва, но и растяжения его растущим узлом. Осиплость иногда носит перемежающийся характер: то усиливается, то ослабевает. При ларингоскопии можно обнаружить парез соответствующей голосовой складки. Многие клиницисты считают, что клинические признаки пареза возвратного нерва - несомненное свидетельство злокачественной природы процесса. Это не совсем верно. Дело в том, что большие, низко расположенные зобы могут вызвать парез возвратного нерва за счет растяжения его растущим узлом.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика загрудинного зоба, как правило, не представляет трудностей. Проблемы возникают при диагностике внутригрудных зобов, которые распознаются только рентгенологически. Для этого производится полипозиционная рентгенотомография, контрастное исследование пищевода, компьютерная томография. Большую помощь в диагностике может оказать радионуклидная сцинтиграфия.

Лечение загрудинного зоба проводится хирургическим методом. Угроза асфиксии, наличие дисфагии и других симптомов сдавления органов шеи и средостения делают оперативное вмешательство жизненно необходимым. Абсолютное большинство загрудинных зобов удаляется из кохеровского доступа на шее. Для удаления внутригрудных зобов требуется комбинированный шейно-торакальный доступ. Выбор оперативного доступа определяется индивидуально, с учетом особенностей анатомии, локализации зоба (топографии и глубины положения зоба в средостении).

Частота внутригрудного зоба. Клиника внутригрудного зоба

Представление о частоте внутригрудных зобов дают следующие литературные данные: О. В. Николаев на 1012 оперированных им зобов наблюдал внутригрудную локализацию их в 29 случаях (2,9%), в том числе в 2 случаях (0,19%) имелся полный внутригрудной зоб (один из добавочной, другой из самой щитовидной железы); Б. К.Осипов на 800 удаленных эндемических зобов наблюдал 8 полных внутригрудных локализаций зоба (1%); Б. В. Аникандров на материале Куйбышевского медицинского института (348 зобов) нашел 27 случаев внутригрудных зобов (7,8%), из которых один (0,3%) был полным; Дезев и Дюмон указывают, что частота полных внутригрудных зобов, по данным разных авторов, составляет 0,4% [Санти (Santi)], 0,82% [Крайл (Crile)], 0,62% [Пембертон (Ретberton)] удаленных щитовидных желез.

На основании представленных данных можно считать, что в среднем внутригрудные зобы составляют 5,3% всех зобов щитовидной железы, в том числе 0,6% полной внутригрудной локализации.

До настоящего времени в литературе нам удалось собрать 154 случая полного внутригрудного зоба, из них 23 опубликованы отечественными авторами (включая два наших). Несомненно, количество этих случаев значительно больше. Внутригрудные зобы составляют 5,2% всех опухолей и кист средостения и по частоте стоят на третьем месте в ряду доброкачественных медиастинальных образований. Мы наблюдали два частичных и два полных внутригрудных зоба.

Этиология, патогенез и гистологическое строение зобов достаточно полно освещены в работах А. И. Абрикосова, Л. В. Лепешинского, О. В. Николаева и других авторов, поэтому мы не будем подробно на них останавливаться. Отметим только, что внутригрудные зобы чаще бывают узловатыми, реже диффузными. Самой частой формой, по А. И. Абрикосову, является коллоидный зоб. Возникновение эндемического зоба связывается с недостаточностью йода в воде и пище. Спорадический зоб представляет собой аденому щитовидной железы.

Мужчины и женщины, по данным О. В. Николаева и Ленка, заболевают одинаково часто. Однако Б. В. Аникандров, Дезев и Дюмон отмечают, что преимущественно болеют женщины. Внутригрудной зоб, по данным О. В. Николаева и Б. В. Аникандрова, наблюдается у больных в возрасте от 13 до 60 лет, но чаще — от 30 до 50 лет.

Клиника внутригрудного зоба

Заболевание обычно развивается очень медленно и незаметно, являясь нередко случайной рентгенологической находкой. Первыми клиническими симптомами внутригрудного зоба могут быть явления нарушения эндокринной функции щитовидной железы, обнаружение медленно, годами растущей шейной части зоба или признаки сдавления органов средостения, главным образом трахеи.

Ведущими симптомами в клинике внутригрудного зоба являются одышка или затруднение дыхания различной степени. Затруднение дыхания обусловливается главным образом сдавлением трахеи. Если последнее бывает выраженным, то дыхание носит шумный, стридорозный характер с приступами удушья. Из литературы известно, что при зобе затруднение дыхания или приступы удушья иногда вызываются изменением положения головы или туловища больного.

О. В. Николаев, Дезев и Дюмон считают даже характерным для полного внутригрудного зоба появление или усиление затруднения дыхания при повороте, наклоне или запрокидывании головы. Полный внутригруднои зоб в случаях И. И. Захарова и А. Я. Кыре, III. Мирганиева вызывал приступ удушья при переходе больного из вертикального в горизонтальное положение. Помимо одышки, у одной нашей больной при наличии давления зоба на трахею имелся сильный приступообразный сухой кашель и периодическое кровохарканье.

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Зоб: причины, симптомы, классификация и лечение

Зоб или струма - это заболевание, характеризующееся увеличением щитовидной железы. Щитовидка - важный орган, осуществляющий функцию управления обменом веществ в организме. Она хранит йод и вырабатывает йодсодержащие гормоны - тироксин и трийодтиронин, важные для организации обмена веществ, роста нужных клеток и организма в целом.

Зоб у человека визуально выглядит как припухлость на поверхности шеи спереди. Это заболевание сопровождается частичной или полной потерей функций щитовидной железы, что ведет к ухудшению здоровья. Зоб представляет собой доброкачественное новообразование в теле щитовидной железы. Больше всего этому заболеванию подвержены женщины. Частота заболевания зобом у женщин в 5 раз больше, чем у мужчин.

Причины зоба

Зоб щитовидной железы может развиваться по внешним или внутренним причинам. К экзогенным факторам его возникновения относят недостаточное потребление йода и плохие экологические условия. Эндогенными причинами появления зоба являются гипотиреоз и гипертиреоз (пониженная и повышенная функции щитовидной железы), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, мешающие усвоению необходимых микроэлементов, аутоиммунные заболевания. Развитие зоба может происходить по причине других болезней, при которых назначается приём определённых видов медикаментозных средств, влияющих на синтез гормонов щитовидной железы.

Разрастанию тканей щитовидной железы могут способствовать не только заболевания, но и некоторые физиологические состояния, такие как переходный возраст, беременность, грудное вскармливание. Только примерно в 5 % случаев причиной возникновения зоба являются раковые заболевания. У остальных пациентов гиперплазия щитовидной железы имеет доброкачественный характер. При наложении неблагоприятных экзогенных факторов на предрасположенность к заболеванию, оно появится с большей вероятностью.

Симптомы и признаки зоба

Зоб щитовидной железы может давать ряд определённых симптомов, при обнаружении которых вам следует показаться врачу. Видимое увеличение органа выглядит как припухлость спереди на шее, в районе кадыка. Но до визуального проявления зоба во многих случаях наблюдаются и другие симптомы, которые могут указывать на лёгкую степень разрастания щитовидной железы. Их необходимо вовремя заметить и определить причину, что позволит на ранних этапах скорректировать имеющееся нарушение, не прибегая к серьёзной терапии и хирургическому вмешательству.

При зобе первой степени могут наблюдаться такие симптомы, как ощущение кома в горле, покашливание. Если у человека присутствуют нарушения продуцирования гормонов щитовидной железы, к данной картине присоединяются признаки основного заболевания. В зависимости от того, какой характер носит дисфункция, симптомы при зобе могут существенно варьироваться.

При повышенной выработке гормонов, помимо щитовидного зоба будут наблюдаться такие симптомы тиреотоксикоза, как:

снижение веса;
потливость;
учащённое сердцебиение;
аритмии;
беспокойство;
раздражительность;
снижение внимания;
расстройства в половой сфере.

Если, наоборот, функция работы органа снижена, раскрывается картина гипотиреоза. В этом случае при наличии щитовидного зоба могут проявляться следующие симптомы:

сухость кожи;
отёчность;
выпадение волос;
повышение массы тела;
вялость, сонливость;
снижение памяти.

В каждом из случаев перечисленные признаки эндокринных нарушений могут встречаться в различных комбинациях и иметь разную степень выраженности, что зависит от индивидуальных особенностей организма.

Классификация заболевания

Виды зоба по морфологии

Диффузный зоб

Диффузный токсический зоб – это заболевание эндокринной системы, при котором щитовидная железа увеличивается в размере и выделяет повышенное количество гормонов. К нарушению работы органа чаще всего приводит недостаточное поступление такого важного микроэлемента, как йод. Развитию заболевания способствуют и другие факторы: наследственность, воспалительные заболевания, травмы тканей щитовидной железы, аутоиммунные процессы, плохие экологические условия, частые стрессы.

Симптомы диффузного зоба чаще всего наблюдаются у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. В 8 раз реже заболевание встречается у мужчин. В некоторых случаях нарушение работы железы может быть диагностировано в детстве или в пожилом возрасте. Если ткани органа разрастаются равномерно, говорят об эндемическом виде заболевания; при наличии локальных образований, зоб называют диффузно-узловым.

Степени диффузного токсического зоба различаются в зависимости от выраженности разрастания тканей щитовидной железы. На начальной стадии заболевание можно обнаружить только на УЗИ, на второй - обычно имеются такие симптомы, как ощущение помех, кома в горле и другие. В более позднем периоде зоб значительно увеличен в размерах и выступает в виде опухоли на шее спереди.

Лечение диффузного токсического зоба проводит эндокринолог. При незначительных нарушениях и для профилактики пациентам назначают препараты, содержащие йод, и специальную диету. При выраженном увеличении щитовидной железы проводятся анализы для контроля гормонального уровня. Медикаментозная терапия заключается в его коррекции и поддержании нормальных показателей. В некоторых ситуациях врач может назначить радиойодтерапию, при которой в организм вводится радиоактивный йод, который накапливается в клетках щитовидной железы и подвергает излучению всю железу, уничтожая опухолевые клетки и клетки железы. В сложных случаях, при значительном разрастании тканей и неэффективности консервативных методов лечения, может быть назначена операция по удалению опухоли.

Узловой зоб

Узловой зоб – заболевание, охватывающее все обособленных образований в тканях щитовидной железы. Образования могут быть любого размера и иметь капсулу. Узлы определяются визуально или пальпаторно. Причины образования многоузлового зоба могут быть различными.

Образования в тканях могут быть единичными или множественными, отдельно расположенными или сообщающимися. Они могут быть разного размера и разной плотности.

Лечение узлового зоба проводится в случаях, когда нарушена работа щитовидной железы или образование имеет значительные размеры и мешает нормальному функционированию соседних органов. В зависимости от полученных при диагностике результатов, лечение может заключаться в регулировании уровня гормонов или удалении разросшихся тканей.

Диффузно-узловой зоб

Смешанная форма зоба, сочетающая в себе черты диффузного и узлового зоба. При этом заболевании разрастаются как сами ткани щитовидной железы, так и наблюдается появление в ней отдельных опухолей - узлов.

Лечение диффузно-узлового зоба осуществляется гормональными и йодсодержащими препаратами, в некоторых случаях назначается хирургическая операция.

Виды зоба по этиопатогенетической классификации

Эндемический зоб

Заболевание, которое вызвано хроническим недостатком йода в организме из-за маленького содержания йода в еде, воде, воздухе и почве. Чаще встречается у жителей гор. Это приводит к разрастанию ткани щитовидной железы и изменению в ее работе. При недостатке йода щитовидной железе для своей функции необходимо забирать больше йода из крови. Эндемическому зобу способствуют генетическая предрасположенность и дефекты, наследственность, плохая экология, недостаток йода в окружающей среде, инфекционно-воспалительные процессы, прием лекарственных препаратов блокирующих транспорт йодида или нарушающих органификацию йода в щитовидной железе.

Спорадический зоб

Заболевание щитовидной железы, которое наблюдается у жителей регионов, в которых достаточное содержание йода в воздухе, воде, еде и почве.

Виды зоба по локализации

С обычным расположением;
Кольцевой;
Частично загрудинный;
Дистопированный зоб из эмбриональных закладок.

Виды зоба по функциональности

Эутиреоз

Зоб, при котором щитовидная железа функционирует нормально. Тиреоидные гормоны и тиреотропный гормон гипофиза в крови находятся на нормальном уровне.

Тиреотоксикоз

Зоб, при котором щитовидная железа вырабатывает повышенное количество тиреоидных гормонов. При этом возникает усиленный обмен веществ и даже при переедании человек с тиреотоксикозом может терять вес. К симптомам этого заболевания можно отнести учащенное сердцебиение, похудение, частый стул, повышенная потливость, нарушение памяти и внимания, снижение либидо и неусидчивость.

Гипотиреоз

Зоб, при котором щитовидная железа вырабатывает недостаточное количество тиреоидных гормонов. Замедляется обмен веществ и человек начинает набирать вес. К симптомам этого заболевания можно отнести снижение работоспособности, медлительность, вялость, быстрая утомляемость, ухудшение памяти, сонливость, снижении аппетита, ощущение зябкости, нарушения стула, запоры и прочие.

Степени зоба

Классификация зоба по ВОЗ:

Степень 0 — зоб отсутствует.
Степень 1 — зоб пальпируется, но не виден на глаз при нормальном положении шеи.
Степень 2 — зоб пальпируется и хорошо обнаруживается визуально.

Классификация зоба по О. В. Николаеву:

Степень 1 — зоб пальпируется.
Степень 2 — зоб определяется визуально.
Степень 3 — шея увеличена.
Степень 4 — форма шеи изменена.
Степень 5 — зоб гигантских размеров.

Профилактика зоба

Для того чтобы уменьшить риск заболевания зобом необходимо обеспечить поступления достаточного количества йода в организм. В России много регионов, где люди испытывают дефицит йода в своем рационе.

Для профилактики развития зоба рекомендуется употреблять пищу богатую йодом и добавлять в блюда йодированную соль. Продукты с содержанием йода: черника, сушеные морские водоросли, треска, запеченная картошка, чернослив, креветки, клюква, белый хлеб, зеленый горошек, куриные яйца, молоко и другие.

Людям проживающим в эндемичных областях могут быть назначены препараты йода. Суточная норма для взрослого человека составляет - 120 мкг йода, а беременным и кормящим женщинам — 250 мкг.

Лечение

Подозрения на зоб возникают если пациент жалуется на нарушения веса, сердцебиение, нарушение сна, нервозность и другие симптомы. но эти симптомы могут указывать и на другие заболевания. Для точного диагноза проводится обследование пациента.

Диагностика

Для диагностики зоба используются следующие методы:

Визуальный осмотр шеи пациента. Железу видно только при 2 степени зоба.
Ощупывание щитовидной железы:
- при нулевой степени зоба щитовидная железа находится в нормальном состоянии;
- при первом степени зоба щитовидная железа не видна, но прощупывается ее диффузное увеличение.
УЗИ. Позволяет точнее определить узлы даже небольшого размера в щитовидной железе.
КТ. Используется для диагностики загрудинного зоба и при большом размере щитовидной железы.
Анализ крови на содержание гормонов щитовидной железы.
Пункция щитовидной железы для биопсии. Как правило, делается при узлах более 1 сантиметра и при подозрении на недоброкачественность процесса. Позволяет определить тип опухоли.

После диагностики зоба и получения точных данных о заболевании назначается медикаментозная терапия или операция.

Терапия

При тиреотоксикозе, когда щитовидная железа вырабатывает повышенное количество тиреоидных гормонов, назначают зобогенные препараты, снижающие выработку гормонов.

При гипотиреозе, когда щитовидная железа вырабатывает недостаточное количество тиреоидных гормонов, назначают синтетические эндокринными лекарствами, восполняющие недостаток гормонов в организме.

Некоторые виды зоба лечатся радиойодтерапией. Эта процедура предполагает введения радиоактивного йода, который накапливается в клетках щитовидной железы и подвергает излучению всю железу, уничтожая опухолевые клетки и клетки железы. Радиойодтерапия, как правило, используется при лечении тиреотоксикоза, сопровождающего диффузный токсический зоб и аденомы.

Операция

Хирургическое удаление зоба назначается при:

При давлении зоба на окружающие ткани организма;
При подозрении на злокачественную опухоль щитовидной железы;
При деформации шеи, мешающей пациенту нормально жить;
При невозможности использовать радиойодтерапию.

В зависимости от состояния пациента и вида заболевания может быть осуществлено удаление одной доли щитовидной железы - гемитиреоидэктомия, или удаление 2 долей щитовидной железы - субтотальная резекция. При полном удалении хирург оставляет части тканей щитовидной железы, масса которых равна менее 6 граммов от изначального веса долей. Редко удалению подлежит абсолютно все ткани щитовидной железа - тиреоидэктомия.

Операция может быть:

Обычной с большим разрезом, через который хирург, получает доступ к органу;
Эндоскопической, с небольшими разрезами, через которые вводятся эндоскопические инструменты.

Способ операции выбирает хирург в зависимости от состояния пациента.

Осложнения зоба

Осложнения при зобе обычно возникают при неэффективности лечения, несвоевременном принятии терапевтических мер и в случае, если заболевания щитовидной железы носят прогрессирующий характер. Дополнительные нарушения чаще развиваются при наличии выраженной гиперплазии, легко определяемой при визуальном осмотре. Последствия зоба щитовидной железы зависят от его локализации и характера поражения тканей.

К отрицательным последствиям может привести зоб, который пережимает окружающие сосуды, нервы, давит на трахею. Если вовремя не принять меры, это может стать причиной кровоизлияния в щитовидную железу, повышения нагрузки на сердце и расширению его отделов. Чтобы предупредить проявление тяжелых последствий зоба, обычно назначают его удаление. Это позволяет устранить механические факторы, мешающие нормальному функционированию других органов.

К осложнениям зоба также относятся различные воспалительные процессы, возникающие в железе и близлежащих тканях. В редких случаях струмит протекает особенно тяжело и может привести к нагноению. К негативным последствиям приводит не только увеличение зоба в размерах, но и непосредственно гормональные нарушения. Тиреотоксикоз может стать причиной сердечной аритмии или недостаточности. Иногда длительное влияние неправильной работы щитовидной железы, в том числе зоб, приводят к таким последствиям, как необратимые изменения в сердце.

Риск возникновения осложнений повышается вследствие быстрого прогрессирования заболевания, отягощенной наследственности, сочетания сразу нескольких неблагоприятных факторов в состоянии здоровья. К последствиям несвоевременного удаления зоба относят и развитие раковых опухолей.

Для своевременного и правильного лечения зоба вы можете обратиться в нашу клинику Л-Мед.

Компьютерно-томографическая диагностика загрудинного зоба

Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы являются одной из основных проблем клинической эндокринологии.

В Эндокринологическом научном центре РАМН принята схема последовательного использования (алгоритм) методов диагностики заболеваний щитовидной железы.

Согласно этому алгоритму, больным с заболеваниями щитовидной железы, как правило, проводятся определение содержания гормонов, УЗИ и/или сцинтиграфия, которые наряду с клиническим обследованием больного в большинстве случаев позволяют установить характер поражения щитовидной железы, подлежащего консервативному лечению.

В случаях обнаружения узловых форм зоба или подозрения на хронический аутоиммунный тиреоидит при помощи УЗИ и/или сцинтиграфии осуществляется пункционная биопсия.

Наиболее сложны для диагностики атипично расположенные зобы, в частности загрудинный зоб, который встречается с частотой от 1 до 31% у оперированных больных.

Топография этих зобов определяет особую симптоматику, специальные методы исследования и своеобразную оперативную технику.

При подозрении на загрудинное расположение зоба, как правило, проводится рентгенологическое исследование щитовидной железы с контрастированием пищевода.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно- резонансная томография (МРТ) показаны тем больным, у которых обычное рентгенологическое исследование не позволяет решить вопрос о точной локализации, объеме, распространенности и взаимоотношении зоба с окружающими органами и тканями.

Если данные пункционной биопсии и клинические данные свидетельствуют о наличии злокачественного новообразования, то для решения вопроса об объеме хирургического вмешательства желательна непрямая лимфография щитовидной железы, выявляющая состояние регионарных лимфатических узлов.

Как известно, диагностика загрудинного зоба с помощью УЗИ не дает возможность визуализировать пораженную ткань в загрудинном пространстве. Сцинтиграфия позволяет определять изменения щитовидной железы в загрудинном пространстве, однако в предоперационной диагностике, где необходимы данные о взаимоотношении близлежащих органов и тканей (трахеи, пищевода, крупных сосудов и др.), объеме зоба, возможности визуализации кистозных изменений и мелких узлов, все преимущества имеет КТ. Кроме того, отрицательные результаты при сцинтиграфии могут наблюдаться у больных с низким поглощением радиофармацевтического препарата.

Диагностика загрудинных зобов требует использования таких тонких методов визуализации, как КТ и МРТ. Эти методы определяют выбор вида обезболивания и планирования объема хирургического вмешательства, т. е. проведение операции из шейного разреза или необходимость в расширении ее за счет продольной стернотомии.

Наш опыт и данные других авторов свидетельствуют о высокой эффективности КТ в диагностике загрудинных зобов.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

железы, подлежащего консервативному лечению.

Наиболее сложны для диагностики атипично расположенные зобы, в частности загрудинный зоб, который встречается с частотой от 1 до 31% у оперированных больных [1 ].

Топография этих зобов определяет особую симптоматику, специальные методы исследования и своеобразную оперативную технику [3—5].

Наш опыт и данные других авторов [3, 5, 7] свидетельствуют о высокой эффективности КТ в диагностике загрудинных зобов.

Материалы и методы

Среди обследованных больных со смешанным токсическим зобом было 2, смешанным нетоксическим зобом — 3, узловым нетоксическим — 7, многоузловым нетоксическим—11, хроническим аутоиммунным тиреоидитом—1; мужчин—1, женщин—24 в возрасте от 32 до 73 лет.

До проведения КТ больные подвергались тщательному клинико-рентгенолабораторному исследованию. У всех больных определяли гормоны щитовидной железы: трийодтиро- нин (Т₃), тироксин (Т₄) и тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ). '

КТ осуществлялась на аппарате «СТ-max» фирмы «General Electric» без предварительной подготовки и премедикации, в горизонтальном положении больного, на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и с запрокинутой головой. Угол наклона Гентри 5°. Используя топограмму, выполняли серии поперечных срезов от уровня тела С4 через щитовидную железу до полного ее исчезновения. Толщина среза 8 мм, шаг томографа 4 мм.

Метод позволяет получать томограммы участков тела в аксиальной плоскости, а при необходимости возможны реконструкция и получение срезов в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Результаты и их обсуждение

При анализе компьютерных томограмм обращали внимание на распространенность зоба за грудину, его форму и размеры, внутреннюю структуру, состояние контуров, взаимоотношение с окружающими органами и тканями; измеряли денситометрические показатели плотности в единицах по шкале Хоунсфилда (ед. Ни).

При изучении компьютерных томограмм мы исходили из классификации Mattes (1968), разделяющего загрудинные зобы на шейно-грудные— большая часть зоба на шее, грудошейные— зоб большей частью в грудной клетке и внутригрудные зобы. Среди обследованных нами больных с шейно-грудной локализацией зоба было 21, грудошейной — 4.

Загрудинный зоб больших размеров, как правило, смещал и сдавливал трахею и пищевод. Трахея и пищевод оказались смещенными в правую сторону у 8 больных, в левую сторону у 14. У 3 больных встретилась кольцевидная форма зоба.

При проведении денситометрии плотность зоба была значительно выше плотности мягких тканей ( + 40------------- 1-60 ед. Ни), за счет чего ткань желе

зы хорошо дифференцировалась.

Гистологически среди оперированных больных узловой коллоидный макро-микрофолликуляр- ный пролиферирующий зоб обнаружен у 20 больных, многоузловой коллоидный частично пролиферирующий зоб с наличием узлов, представляющих собой папиллярную цисгоаденому,— у 3 и аутоиммунный тиреоидит —у 2.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что КТ позволяет решать вопрос о локализации и объеме загрудинного зоба, но не о его гистологической характеристике.

КТ-данные о величине, форме, анатомо-топо- графическом соотношении загрудинного зоба с окружающими органами и тканями были подтверждены на операции у всех 25 больных.

Больная А., 59 лет, поступила для оперативного лечения с диагнозом многоузлового нетоксического зоба III степени. Гормоны щитовидной железы (Т₃-—1,2 нмоль/л, Т₄—-158,3 нмоль/л) и ТТГ (1,52 мЕД/л) в пределах нормы. С помощью УЗИ щитовидной железы диагностирован диффузно-узловой зоб.

При рентгенологическом исследовании высказано подозрение на наличие загрудинного зоба без смещения трахеи и пищевода. Обращали на себя внимание нечеткость, смазанность контуров трахеи, не позволявшие определить диаметр ее просвета (рис. 1).

На компьютерной томограмме верхнего средостения на уровне III грудного позвонка определяется тень увеличенной щитовидной железы размерами: правая доля — 6,0 х 4,5 см,

Рис. 1. Рентгенограмма верхнего средостения в прямой проекции.

Загрудинный кольцевидный зоб. Контуры трахеи нечеткие.

Рис. 2. Компьютерная томограмма на уровне III грудного позвонка.

Щитовидная железа в виде кольца охватывает трахею и суживает ее. В обеих долях щитовидной железы кальцификаты и небольшие кистозные полости.

левая доля — 6,0 х 5,0 см. Контуры щитовидной железы неровные, бугристые, структура неоднородная с наличием каль- цификатов и небольших кистозных полостей (рис. 2). Денси- тометрические показатели железы снижены от +56 до + 84 ед. Ни. Щитовидная железа в виде кольца охватывает трахею, диаметр ее просвета сужен больше, чем наполовину. При реконструкции томографических срезов длина правой доли 11,0 см, левой— 10,5 см. Таким образом, нижний полюс щитовидной железы заходил за край яремной вырезки на 7 см (загрудинный зоб). На операции эти данные подтвердились полностью (рис. 3).

Таким образом, с помощью КТ удалось установить, что загрудинный зоб охватывает трахею в виде кольца и сужает ее больше, чем на половину диаметра ее просвета. Эти данные оказались очень важными для решения вопроса о виде обезболивания. Было решено интубационный наркоз не проводить, а заменить его внутривенным. Больной успешно произведена экстирпация щитовидной железы. Гистологическое исследование микропрепарата выявило двусторонний многоузловой коллоидный макрофолликулярный зоб с явлениями кистозной дегенерации.

Выводы

КТ является методом выбора в предоперационной диагностике загрудинного зоба, позволяя решать вопрос об объеме хирургического вмешательства, а также виде обезболивания: об-

ГО

1 2 3 4 5 G 7 а 0 Ю 11 12 13 И I

Рис. 3. Препарат загрудинного двустороннего (кольцевидного многоузлового нетоксического зоба.

Загрудинная част ь зоба 7 см. Масса 140 г.

щий наркоз (интубационный или внутривенный) или местная анестезия.

КТ позволяет уточнить локализацию, объем, распространенность зоба за грудину, взаимоотношение с окружающими тканями и органами.

Совершенствование диагностики и хирургического лечения загрудинного зоба

Заболевания щитовидной железы занимают в Узбекистане второе место по частоте после сахарного диабета среди болезней эндокринной системы. Хирургическое лечение зоба типичной локализации — предмет постоянных дискуссий в специальной литературе. Проблемы, связанные с загрудинным зобом, освещены значительно меньше.

Частота выявления как самой узловой формы поражения щитовидной железы, так и его загрудинной локализации возрастает в эндемичных районах, число которых в Узбекистане в связи с ухудшением экологической обстановки постоянно увеличивается. Основные неблагоприятные факторы, способствующие развитию патологии щитовидной железы, связаны с состоянием водной и воздушной среды.

Республика Узбекистан считается одним из эндемичных по заболеваемости зобом регионов мира. Однако, за последние годы в Республике существенно изменилась экологическая, социальная и, как следствие, эпидемиологическая ситуация. С другой стороны, благодаря внедрению современных методов улучшилась диагностика. Тем не менее, частота и особенности клиники заболеваний щитовидной железы как в Республике в целом, так и в областях с различными уровнями эндемии остаются неизученными.

Частота загрудинных зобов среди зобов обычной локализации колеблется в широких пределах — от 0,2 % до 50 %, составляя в среднем 3–6 % [2]. Такая пестрота статических данных объясняется, прежде всего, отсутствием четкого определения «загрудинный зоб», поскольку нет единодушного мнения, какую же степень опускания щитовидной железы следует относить к загрудинной локализации. Имеет значение, конечно, и отбор больных в специализированные хирургические отделения, приводящий к искусственной концентрации этой формы зоба.

По мнению Б. В. Петровского [3], приблизительно 12–20 % всех зобов в той или иной степени опускаются за грудину.

Истинный внутригрудной зоб встречается заметно реже и составляет около 1 % всех зобов. Среди опухолей и кист средостения на долю внутригрудных зобов приходится более 30 %.

Зоб медиастинальной локализации требует хирургического вмешательства ввиду угрозы развития или уже имеющихся проявлений компрессии органов средостения [1,2,4,8,9]. Но, в отличие от шейного зоба, в отношении загрудинного зоба возникает проблема дифференциальной диагностики с другими внутригрудными образованиями. В связи с этим, становится актуальной разработка диагностического алгоритма применительно к эндемичным районам с малой плотностью населения. Не теряет своей актуальности изучение возможности дооперационной объективизации выбора способа и объема операции, тем более, что существующее множество классификаций загрудинного зоба не конкретизирует хирургическую тактику.

Нельзя считать решенными такие проблемы, как объем необходимых диагностических мероприятий, обеспечение вентиляции при компрессии дыхательных путей в предоперационном и послеоперационном периоде [2,5,6,10,11].

Цель работы: улучшить результаты диагностики и усовершенствовать хирургическое лечение больных с загрудинным зобом.

Материалы и методы: С 1991 по 2013 год пролечены 18 больных с загрудинным зобом. Хирургические вмешательства выполнены 14 пациентам. Консервативное лечение — 4 больным. Мужчин было — 5 (27,77 %), женщин — 13 (72,22 %) в возрасте от 19 до 73 лет.

Результаты и обсуждение: Жалобы на нехватку воздуха были у 6 (33,3 %) больных, увеличение щитовидной железы — у 9(50 %), удушье при горизонтальном положении — у 5(27,7 %), осиплость голоса — у 5(27,7 %), кашель с выделением слизистой мокроты- у 2(11,1 %), сухой кашель — у 2(11,11 %), повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость — у 4(22,22 %), сердцебиение — у 4(22,22 %). В 1 (5,55 %) случае на повышение температуры тела до субфебрильных цифр, боли в левой половине грудной клетки — у 1 (5,55 %), похудание — у 3(16,66 %) больных. Относительно частым симптомом заболевания являются слабость -12 (66,66 %) и одышка при незначительной физической нагрузке — 8 (44,44 %), в покое — 2 (11,11 %).

Традиционное пальпаторное исследование шеи позволяло установить состояние щитовидной железы, величину шейной части зоба, положение его нижнего полюса, состояние лимфатических узлов шеи. Всем больным выполнены общеклинические исследования: анализы крови и мочи, ЭКГ, ЭГДФС, УЗИ, рентгенография грудной клетки, МСКТ.

Рентгенологически расширение тени верхнего средостения определялось у 14 (72,22 %) больных: у 7 тень образования определялась справа, у 1- слева, у 4 — симметрично по отношению к средней линии грудины. Смещение трахеи было выявлено у 8 (38,8 %) больных, сужение за счет сдавления извне — у 14 (72,22 %). ТБФС выявила: двусторонний катаральный эндобронхит — у 5 (27,77 %), двусторонний субатрофический эндобронхит — у 3 (16,6 %), двусторонний атрофический эрозивный деформирующий эндобронхит — у 7 (38,88 %) больных. В 1 (5,55, %) случае двусторонний атрофический-эрозивный-геморрагический эндобронхит, катаральный трахеит — у 7(38,88 %); сдавление извне стенки трахеи — у 14 (72,22 %). Сцинтиграфия выполнена у 4(22,22 %) больным. УЗИ применено для изучения состояния шейной части и внутригрудной части зоба всем больным. МСКТ грудной клетки произведена 14(77,77 %) больным для уточнения размера, формы, плотности образования, его взаимоотношения с окружающими органами и тканями, состояния лимфатических узлов средостения.

После предварительной противовоспалительной терапии 14 (77,77 %) больным выполнены оперативные вмешательства: в 8 (44.44 %) случаях субтотальная струмэктомия; левосторонняя гемиструмэктомия — 2 (11.11 %), струмэктомия — 4 (22,22 %). Послеоперационный период осложнился в 1 (5,55 %) случае ТЭЛА.

Результаты лечения: 13 больных выписаны в удовлетворительном состоянии, 4 больным проведено консервативное лечение в связи сопутствующими заболеваниями. В 1 случае — высокое содержание гормонов Т3 и Т4 и низкое содержание ТТГ, больная консультирована эндокринологом, рекомендовано консервативное лечение в течение 1,5 мес для снижения концентрация гормонов Т3 и Т4. При дальнейшем увеличении размеров щитовидной железы на фоне лечения и учащения симптомов удушья показано оперативное лечение.

Загрудинный зоб представляет собой исход длительно существующего полинодозного зоба, частота которого коррелирует с частотой шейного зоба. Загрудинный зоб чаще наблюдается у женщин старше 50 лет брахиморфного телосложения, с относительно короткой шеей и широкой верхней грудной апертурой.

Синдром медиастинальной компрессии наблюдается у 55,5 % больных загрудинным зобом с преобладанием нарушений дыхания. При подозрении на загрудинный зоб необходимы полипозиционная рентгенография и МСКТ (МРТ) грудной клетки, контрастное исследование пищевода. Дополнительно УЗИ и ФБС с транстрахеальной или трансбронхиальной биопсией.

Показаниями к частичной стернотомии являются зоб III степени, тесная связь зоба с верхней полой веной (ВПВ) по данным предоперационного исследования, сужение просвета трахеи, сопровождающееся острой дыхательной недостаточностью (ОДН), малигнизация загрудинного зоба.

Риск компрессии средостения и тяжелых дыхательных расстройств, высокий уровень малигнизации загрудинного зоба (в 2 раза выше, чем при шейного зоба) позволяет рекомендовать оперативное лечение, несмотря на преклонный возраст больных и сопутствующую патологию.

1. Брейдо И. С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. Санкт-Петербург: Гиппократ, 1998.- стр. 70–84.

2. Валдина Е. А. Заболевания щитовидной железы. Москва. 2006 — стр. 53–63.

3. Петровский Б. В. Хирургия средостения — Москва. Медгиз-1960. 251стр

4. Рубин Д. Г. Особенности клинического течения, диагностики и лечения узлового зоба шейно-загрудинной локализации (клиническое исследование): автореф. Дисс. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1997.стр. -20.

5. Романчишен А. Ф., Колосюк В. А., Багатурия Г. О. Рак щитовидной железы. Санкт-Петербург, 2003. — стр. 100–104.

6. Кузьмичев А. С., Узловой зоб (диагностика, тактика лечения): Автореф дисc… доктора мед. наук. Санкт-Петербург, 2002. — стр. 23

7. Netterville J. L., Coleman S.C, Smith J. C. et al. Management of substernal goiter. Laryngoscope.-1998 –Vol. 108, № 11 Pt l.- P. 1611–1617.

8. Rodriguez J. M., Hernandez Q., Pinero A. et al. Substernal goiter: clinical experience of 72 cases. Ann Otol Rhinol Larvngol.-1999.-Vol. 108, № 5.-P. 501–504.

9. Siragusa G., Gelarda E., Geraci G. et al. [Cervico-mediastinal goiter. Our experience]. Minerva Chir. 1999. Vol. 54, № 4.-P. 225–9.

10. Latteri S., Saita S., Potenza E. [Intrathoracic goiter: experience with 61 surgically treated cases]. Chir. Ital-2000 -Vol. 52. № 2.- P. 139–145.

11. Shai S. E., Chen C. Y., Hsu C. P. et al. Surgical management of substernal goiter. J Formos Med Assoc.-2000 -Vol. 99, № 11.-P. 827–832.

Основные термины (генерируются автоматически): щитовидная железа, зоб, больной, грудная клетка, консервативное лечение, Узбекистан, шейный зоб, III, оперативное лечение, послеоперационный период.

Частота внутригрудного зоба. Клиника внутригрудного зоба

Лечение кист средостения

148. Загрудинный зоб (клиника, диагностика, лечение).

Частота внутригрудного зоба. Клиника внутригрудного зоба

Частота внутригрудного зоба. Клиника внутригрудного зоба

Клиника внутригрудного зоба

Зоб: причины, симптомы, классификация и лечение

Причины зоба

Симптомы и признаки зоба

Классификация заболевания

Виды зоба по морфологии

Диффузный зоб

Узловой зоб

Диффузно-узловой зоб

Виды зоба по этиопатогенетической классификации

Эндемический зоб

Спорадический зоб

Виды зоба по локализации

Виды зоба по функциональности

Эутиреоз

Тиреотоксикоз

Гипотиреоз

Степени зоба

Профилактика зоба

Лечение

Диагностика

Терапия

Операция

Осложнения зоба

Компьютерно-томографическая диагностика загрудинного зоба

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Совершенствование диагностики и хирургического лечения загрудинного зоба

Похожие статьи

Особенности качества жизни у больных, оперированных по.

Влияние сахарного диабета II типа на течение узлового зоба.

Ведение лечения диффузного токсического зоба у пациентов.

Клинико-морфологический анализ анапластического рака.

Соноэластография доброкачественных и злокачественных.

Нарушение репродуктивной функции при патологии щитовидной.

Осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов.

Инвазивные процедуры без достаточных показаний: история.

Морфология тиреоидита Хашимото | Статья в журнале.