Чрескожные коронарные вмешательства
Обновлено: 18.04.2024
Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование коронарных артерий или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Показания, противопоказания, риски.
Показания к операции стентирования коронарных артерий
Клиника ИБС у пациентов, которым предстоит стентирование коронарных артерий или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), может варьировать в широких пределах – от бессимптомного течения до значительно выраженных проявлений и нестабильного состояния (инфаркта миокарда), при этом, объем поражения коронарного русла и миокарда, подвергающегося риску, также может быть различным.
Планируя реваскуляризацию, в каждом случае следует оценить потенциальный риск и пользу ЧКВ в сравнении с альтернативными методами лечения (АКШ или медикаментозной терапии с модификацией факторов риска). А с пациентом и его семьей необходимо обсудить пользу и риск хирургической реваскуляризации (АКШ и ЧКВ) и медикаментозной терапии (необходимость двойной антитромбоцитарной терапии).
Присущие стентированию коронарных артерий техническая простота и низкая заболеваемость всегда выглядят привлекательно в сравнении с хирургическим лечением, но надо учитывать и негативные стороны ЧКВ: реальную вероятность развития рестеноза и возможность неполной реваскуляризации (восстановление кровотока не во всех стенозированных коронарных артериях).
Основными показаниями к реваскуляризации миокарда являются:
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
Инвазивная коронарография c последующим переходом к чрескожному коронарному вмешательству показана всем пациентам (AHA/ACC, 2011г. Класс доказательства I).
Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
Наличие рефрактерной стенокардии, гемодинамической или электрической нестабильности является показанием к инвазивной коронарографии c последующим переходом к чрескожному коронарному вмешательству (AHA/ACC, 2011г. Класс доказательства I).
Стабильная ИБС.
Достижения в области техники, оборудования, стентов и лекарственной терапии сделало ЧКВ рутинной и безопасной процедурой, выполняемой у больных стабильной ИБС, при подходящей анатомии коронарных артерий. Риск смертности, связанной с процедурой ЧКВ при хронической ИБС – 0,5% (ESC, 2013г.). Основные показания – стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии, и прогностически неблагоприятное поражение коронарного русла – проксимальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий с сужениями на 75% и более.
Клинический пример стентирования коронарных артерий. Коронарограмма пациентa N., 56лет.
Коронарограмма правой коронарной артерии (ПКА): окклюзия (полное сужение) средней трети ПКА. Стрелкой указано место окклюзии.
Коронарограмма ПКА после выполненной операции реканализации и стентирования средней трети ПКА. Стрелкой указана локализация стента.
Противопоказания к стентированию коронарных артерий.
Абсолютных противопоказаний к стентированию коронарных артерий нет. Основное противопоказание – невозможность назначения антитромбоцитарной терапии.
Относительные противопоказания: острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка неясного генеза возможно инфекционного, нелеченный активный инфекционный процесс, острый инсульт, тяжелая форма анемии, злокачественная неконтролируемая артериальная гипертензия, выраженные электролитные нарушения, отсутствие контакта с пациентом в связи с психологическим состоянием или тяжелым заболеванием, тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания, отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование, протезирование клапана), дигиталисная интоксикация, документированная анафилактическая реакция на контрастное вещество, тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ в сосудистое русло, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких, тяжелая коагулопатия, эндокардит аортального клапана.
Следует учитывать, что большинство относительных противопоказаний может носить временный или обратимый характер. Поэтому, если проведение стентирования коронарных артерий можно отсрочить, тем самым можно значительно уменьшить риск развития осложнений.
Риски чрескожных коронарных вмешательств.
Несмотря на низкую частоту осложнений, ЧКВ является инвазивной манипуляцией, и ее проведение сопряжено с определенным риском.
Основные осложнения, встречающиеся при проведении ЧКВ, — это цереброваскулярные осложнения (0,22%), сосудистые осложнения (от 2%), летальный исход (1,27%), реакция на контрастное вещество (0,37%).
Частота смертности среди пациентов, подвергнутых плановому ЧКВ – 1,27%. Факторами, увеличивающие риск смерти от ЧКВ, являются возраст, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность), многососудистое поражение коронарного русла. Экстренное ЧКВ при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST и кардиогенном шоке увеличиват риск до 4,81%.
Основным фактором, лимитирующим эффективность коронарного стентирования, является процесс рестенозирования. Рестеноз – повторное сужение просвета сосуда, приводящее к снижению кровотока. In-stent рестеноз – повторное сужение просвета коронарного сосуда внунтри стента.
Факторами риска рестеноза являются:
– генетическая предрасположенность к повышенной пролиферации неоинтимы;
– сахарный диабет;
– параметры пораженного сегмента: диаметр сосуда, длина повреждение, тип стеноза;
– особенности течения процедуры: протяженность повреждения сосуда, остаточная диссекция, количество имплантируемых стентов, диаметр стента и соотношение его площади с поверхностью сосуда.
Поиски путей эффективной профилактики рестенозирования начались с самого начала применения стентирования. Наибольшие результаты достигнуты при оптимизации характеристик стента и улучшения методики его имплантации. Все попытки системной фармакологической терапии не достигали серьезных успехов. За последнее время использование стентов с лекарственным покрытием показало явное их преимущество в борьбе с рестенозом. Подробнее о стентах с антипролиферативным покрытием и путях профилактики рестеноза.
Алекян Б.Г., Закарян Н.В. «Клиническая кардиология: диагностика и лечение», 2011г. под редакцией Бокерия Л.А., Голуховой Е.З.
Чрескожное коронарное вмешательство с использованием стентов последнего поколения и определения фракционного резерва кровотока уступает коронарному шунтированию у пациентов с трехсосудистым поражением коронарного русла
Проведенные раннее исследования свидетельствуют о том, что коронарное шунтирование выигрывает у чрескожного коронарного вмешательства в отношении прогноза у пациентов с ИБС и трехсосудистым поражением коронарного русла. Однако в предыдущих исследованиях не так часто использовались стенты последнего поколения, которые сами по себе снижают риск тромбоза стента, инфаркта миокарда и рестеноза, а также не применялся еще один метод, потенциально способный улучшить исходы ЧКВ - определение фракционного резерва кровотока (ФРК). Исследование FAME показало, что ЧКВ с применением ФРК снижает риск смерти, ИМ и повторных реваскуляризаций в сравнении с ЧКВ, проводимым под контролем ангиографии. В исследовании FAME 2 ЧКВ с ФРК в комбинации с оптимальной медикаментозной терапией снижало потребность в экстренной реваскуляризации в сравнении с изолированным применением медикаментозной терапии у пациентов со стабильной ИБС. Гипотеза исследования FAME 3, только что доложенного на TCT 2021, состояла в том, что ЧКВ с применением покрытых зотаролимусом стентов последнего поколения и выполнением ФРК окажется не хуже чем коронарное шунтирование у пациентов со стабильной ИБС в отношении частоты развития комбинированной конечной точки смерть, инфаркт миокарда, инсульт, повторные реваскуляризации.
В многоцентровое рандомизированное исследование FAME 3 включено 1500 пациентов со стабильной ИБС, стенокардией и/или верифицированной ишемией миокарда. Частота первичной конечной точки в течение года составила 10.6% в группе ЧКВ и 6.9% в группе КШ (ОШ 1.5; 95% ДИ 1.1 - 2.2), что не удовлетворяло критериям достоверности гипотезы, что ЧКВ не уступает КШ (P=0.35). В большей степени ЧКВ проиграло КШ по частоте повторной реваскуляризации. Частота комбинированной конечной точки смерть/ИМ/инсульт составила 7.3% в группе ЧКВ и 5.2% в группе КШ (ОШ 1.4; 95% ДИ 0.9 - 2.1). Частота индивидуальных компонентов первичной конечной точки достоверно между группами не различалась, но отмечалась тенденция к меньшей частоте этих событий в группе КШ (кроме инсульта). Анализ в подгруппах показал, что у пациентов с менее тяжелым поражением коронарного русла (SYNTAX менее 23 баллов) ЧКВ может быть сопоставимо с КШ, однако эти результаты могут быть рассмотрены лишь как основа для формирования гипотезы для последующих рандомизированных исследований. В группе КШ чаще регистрировались такие неблагоприятные события, как острое почечное повреждение, большие кровотечения, аритмия и потребность в повторной госпитализации в течение первых 30 суток.
Таким образом, ЧКВ (даже при условии использования стентов последнего поколения и определения ФРК) уступает коронарному шунтированию в отношении частоты развития смерти, инфаркта миокарда, инсульта и повторной госпитализации у пациентов со стабильной ИБС и трехсосудистым поражением коронарного русла.
William F. Fearon, et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. NEJM, 4 Nov 2021 DOI: 10.1056/NEJMoa2112299
Здоровый образ жизни
Здоровье человека среди всех жизненных ценностей занимает центральное место. Здоровье — это непременное условие благополучия человека и его счастья. На здоровье человека оказывают влияние:
- Образ жизни - 60%;
- Наследственность – 20%;
- Система здравоохранения – 10%;
- Окружающая среда – 10%.
Сохраняя и укрепляя свое личное здоровье, каждый человек вносит свой вклад в общественное здоровье, которое в конечном итоге является основой национальной безопасности России. Путь к этому один — соблюдение норм здорового образа жизни. Существует несколько «Правил здорового образа жизни», при соблюдении которых Ваша жизнь станет более счастливой.
Здоровый образ жизни – образ жизни человека, направленный на сохранение здоровья, профилактику болезней и укрепление человеческого организма в целом.
Помните! Здоровый образ жизни может стать планом мероприятий, подобранным индивидуально для каждого человека. Он должен включать в себя описанные выше критерии, но, при этом, учитывается физиология и психология каждого человека, кто желает повысить уровень своего здоровья.
Придерживаться принципов ЗОЖ может и должен каждый человек, для этого не требуется специальная подготовка.
Правила здорового образа жизни
Видеоролики
Диспансеризация. Онкоскрининг
Мужское здоровье
Избыточный вес и онкология
Горькая правда о сахаре
Важно знать
Публикации
null ЧКВ: показания и противопоказания
ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство) используют в кардиологии для возобновления движения крови по артерии сердца. Оно может предупредить инфаркт миокарда или уменьшить его распространение. Назначается в экстренном или плановом порядке. Абсолютные противопоказания – кровотечение и невозможность завести катетер по сосудистой сети. Операция проходит в виде баллонного расширения места сужения и удаления бляшки, установки каркаса из металла (стентирование) или применяется лазерная реваскуляризация. Метод ЧКВ малотравматичный, так как нужен только прокол бедренной артерии, он уменьшает частоту приступов стенокардии и повышает переносимость нагрузок.
Минусом является риск повторной закупорки, поэтому важно пожизненно принимать препараты для уменьшения вязкости крови, придерживаться диеты, дозированной физической активности, отказаться от курения и злоупотребления алкоголем.
Существует 3 способа ЧКВ – баллонная ангиопластика, стентирование и лазерная реваскуляризация. В первом случае просвет расширяется при помощи раздувающегося баллона, он раздавливает бляшку, во втором дополнительно в эту зону ставят стент (каркас из металла), а в третьем лучи лазера разрушают скопления холестерина.
Показания к ЧКВ
К показаниям для проведения операции ЧКВ относятся:
инфаркт миокарда; стенокардия с нестабильным течением или предынфарктным состояниям (приступы становятся чаще и сильнее, есть нарушения ритма, типичные изменения ЭКГ, ферментов крови, сердечная недостаточность);
стабильная стенокардия при устойчивости к медикаментам или противопоказаниях для их постоянного применения; нестабильная атеросклеротическая бляшка (опасная в отношении инфаркта), обнаруженная при обследовании;
сужение просвета сосуда после операции аортокоронарного шунтирования или уже проведенном ранее стентировании.
Противопоказания к проведению
Невозможно провести ЧКВ только при обширном кровотечении (нельзя принимать потом противосвертывающие препараты) и распространенном поражении сосудистой сети, когда катетер сложно завести в место сужения. Все остальные противопоказания к ангиопластике врач оценивает только в индивидуальном порядке, сопоставляя риск от операции и ее отсутствия:
просвет артерии до 3 мм, а участок сужения более 20 мм; множественные изменения коронарных сосудов;
низкая свертывающая активность крови, анемия; поражение сосудов в конечностях (особенно бедренной), через которые будет вводиться катетер;
невозможность провести коронарографию из-за непереносимости контрастных веществ;противопоказания к тренировкам артериальная гипертензия, которую не удается контролировать медикаментами;
высокая температура тела, инфекция, обострение воспаления;
декомпенсированный сахарный диабет;
противопоказания для применения препаратов для разжижения крови после операции (помимо кровотечения);
недостаточность функции почек, печени;
нарушение кровообращения в мозговых артериях;
поражение клапанов сердца;
Преимущества первичного чрескожного коронарного вмешательства в отличие от обычной операции
К преимуществам чрескожного коронарного вмешательства (по сравнению с шунтированием) относятся:
не нужен общий наркоз, вентиляция легких, переход на искусственное кровообращение, вскрытие грудины;
не требуется длительного восстановления;
эффективность в отношении нормализации кровотока сопоставима – прекращаются боли в сердце или появляются реже;
ниже риск нарушений кровотока мозга, послеоперационной пневмонии.
Но при ЧКВ чаще бывает закупорка стента или повторное сужение места расширения, что требует еще одной операции. Это осложнение встречается у каждого пятого пациента через 6-9 месяцев.
Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ)
Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) включают чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) с или без постановки стента. Основными показаниями является лечение таких состояний:
ЧТКА и установка стента в течение 90 минут с момента появления болевого синдрома является оптимальным способом лечения трансмурального ИМ с элевацией сегмента ST ( ИМпST Распространенность инфаркта Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся. Прочитайте дополнительные сведения Чрескожную внутрисосудистую ангиопластику (ЧТА) используют также для лечения заболеваний периферических артерий Чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТКА) К облитерирующим заболеваниям артерий нижних конечностей (ОЗАНК) относится атеросклероз, вызывающий ишемию. Заболевание умеренной степени выраженности может быть бессимптомным или вызвать перемежающуюся. Прочитайте дополнительные сведенияМетодика
ЧВКА выполняют чрескожным доступом через бедренную, лучевую или плечевую артерию. Радиальный доступ используется все чаще, так как он уменьшает дискомфорт пациента, сокращает время, необходимое для вставания после операции, и снижает частоту некоторых осложнений (например, кровотечений, образования псевдоаневризмы).
Проводниковый катетер вводят в крупную периферическую артерию и продвигают до достижения устьев венечных артерий. Баллонный катетер проводят под контролем рентгеноскопии или внутрисосудистого ультрасонографии к месту стеноза, затем раздувают с целью раздавливания атеросклеротической бляшки и расширения просвета артерии. После выполнения процедуры повторяют ангиографию, чтобы зафиксировать изменения. При необходимости процедура выполняется на 2 или 3 сосудах.
Стентирование
Стенты для коронарных артерий – это расширяющиеся проволочные сетчатые цилиндры, которые помогают удерживать открытыми стенозированные области. Стентирование является наиболее целесообразной в следующих случаях:
Небольшие повреждения в крупных нативных коронарных артериях, не подвергавшихся ранее чрескожной коронарной ангиопластике
При появлении локальных нарушений в трансплантатах из подкожной вены
При лечении выраженных стенозов с помощью ЧВКА
В настоящее время стенты часто применяются при лечении острого инфаркта миокарда, поражений устья или ствола левой венечной артерии, хронической тотальной окклюзии сосудов, а также поражений в области бифуркации.
Разновидности стентов
Голометаллические стенты (ГМС) сделаны из сплава никеля и титана. В стентах с лекарственным покрытием (СЛП) на металлический каркас нанесено лекарственнное вещество (например, 1-го поколения: сиролимус, паклитаксел; 2-го поколения: эверолимус, ридафоролимус, зотаролимус), ограничивающее пролиферацию неоинтимы и тем самым снижая риск рестеноза. Эффективность радиоактивных стентов или интракоронарного облучения до стентирования с использованием радиоактивных гранул (брахитерапия) в снижении частоты рестеноза не была доказана. Проводятся разработка биоразлагаемых стентов. но их использование, в настоящее время, ограничено клиническими испытаниями.
Антикоагулянтная и вспомогательная терапия
Для снижения частоты тромбоза в месте баллонной дилатации во время и после проведения ангиопластики используются различные схемы антикоагуляционной и антиагрегантной терапии. Тиенопиридины (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор) и ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан) являются стандартом лечения у больных с нестабильным течением ИМ без подъема сегмента ST. Тиенопиридины (часто в комбинации с аспирином) назначаются на срок минимум 6 – 12 месяцев после проведения ЧКВ с целью снижения риска тромбоза стента до завершения покрытия стента эндотелием. Для уменьшения риска возникновения спазма коронарных сосудов могут быть также назначены блокаторы кальциевых каналов и нитраты.
Чрескожные коронарные вмешательства при стабильном течении ИБС
В Российской Федерации основной причиной смертности населения остается ишемическая болезнь сердца. В последние годы все более широко используются чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), направленные на полное или частичное восстановление коронарного кровотока. Хорошо известно, что первичная ангиопластика в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST снижает смертность и риск повторного ИМ. Кроме того, у больных с нестабильной стенокардией и ИМ без подъема сегмента ST проведение стентирования также сопровождается улучшением краткосрочного и отдаленного прогноза. После обнадеживающих результатов ЧКВ в исследованиях у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) быстро распространилось мнение, что ЧКВ улучшает прогноз при всех формах ИБС, в том числе и стабильной. Во многих исследованиях показано, что инвазивные методы у пациентов с хронической ИБС по сравнению с медикаментозным лечением дополнительно облегчают симптомы стенокардии и улучшают переносимость кратковременных физических нагрузок. Однако, на сегодняшний день оптимальная современная стратегия применения инвазивного лечения ИБС вне обострения и влияние на прогноз четко не определены.
Безусловно, существует ряд теоретических предпосылок для положительного влияния ЧКВ на прогноз пациентов со стабильной ИБС. Доказана четкая связь степени выраженности гемодинамически значимого стеноза и риска развития отдаленных неблагоприятных событий. Выявление ишемии миокарда у больных с подтвержденной или предполагаемой ИБС увеличивает риск общей и сердечно–сосудистой смертности, частоты развития ИМ даже при отсутствии стенокардии. Проведение реваскуляризации у бессимптомных больных со значительной массой ишемизированного миокарда приводит к улучшению их отдаленного прогноза. Кроме того, очевидно, что ишемия миокарда является пусковым механизмом для развития желудочковых тахикардий/фибрилляции желудочков, что приводит к развитию внезапной смерти. Поэтому неудивительно, что степень поражения коронарного русла коррелирует с выживаемостью в отдаленном периоде.
Учитывая указанные теоретические предпосылки, были проведены несколько клинических исследований, в которых сравнивались консервативная медикаментозная терапия и ее сочетание с ЧКВ. Наиболее современными и крупными из завершенных на данный момент исследований являются COURAGE, BARI 2D, JSAP.
В многоцентровое исследовании COURAGE с 1999 по 2004 год включили 2287 больных стабильной ИБС с объективными признаками ишемии миокарда (депрессия сегмента ST в покое или ишемия, индуцированная нагрузкой) и стенозом >70% просвета проксимального отдела одной и более коронарной артерии. 1149 пациентов рандомизировали в группу первичной ЧКВ и оптимальной медикаментозной терапии с коррекцией образа жизни. 1138 больных получали только медикаментозную терапию. За средний период наблюдения 4,6 года (у некоторых пациентов длительность наблюдения достигала семи лет) кривые, отражающие частоту наступления первичной конечной точки в обеих группах (смерть от любых причин или инфаркт миокарда), практически не расходились. Кумулятивная частота событий первичной конечной точки составила 19,0% (211 событий) в группе ЧКВ и 18,5% (202 события) в группе только медикаментозной терапии. Кроме того, больные включенные в исследование относились к категории высокого риска: 34% пациентов с диабетом, 71% – с дислипидемией, 29% курильщиков, 39% в прошлом уже перенесли ИМ, средняя длительность стенокардии – 26 мес., в среднем шесть приступов стенокардии в неделю, средний диаметр стеноза коронарной артерии – 82±5%, смертность/частота инфаркта – 4,3% за год.
В исследовании COURAGE был сделан вывод о том, что первичная ЧКВ в дополнение к медикаментозной терапии у больных стабильной стенокардией не уменьшает риск смерти, инфаркта миокарда и других кардиоваскулярных событий. В пользу медикаментозного ведения пациентов со стабильной стенокардией говорят и дополнительные аргументы. Консервативное лечение ИБС в те годы, когда проводилось исследование COURAGE, включала средства, модифицирующие течение заболевания (аспирин, статины, ингибиторы АПФ и бетаблокаторы), а также препараты, влияющие на симптомы ишемии (бетаблокаторы, антагонисты кальция, нитраты, триметазидин). Но прогресс не стоит на месте, и сегодня в распоряжении врачей – еще более эффективные средства фармакотерапии ИБС - тиенопиридины, сартаны, блокаторы альдостерона. В качестве антиишемических средств теперь применяются ранолазин, ивабрадин, никорандил.
В исследование BARI 2D было включено 2368 пациентов со стабильной ИБС, страдающих сахарным диабетом второго типа. Пациенты были рандомизированы к только медикаментозной терапии, или помимо таковой им проводилась реваскуляризация миокарда в виде ЧКВ или коронарного шунтирования на усмотрение лечащего врача. Через 5 лет выживаемость между группами достоверно не различалась: 88,3% в группе реваскуляризации и 87,8% в группе медикаментозного лечения (p=0,97). Доля пациентов без неблагоприятных сердечно–сосудистых событий (смерть, инфаркт, инсульт) также достоверно не различалась (77,2% в группе реваскуляризации против 75,9% в группе медикаментозной терапии, p=0,70). При отдельном анализе групп ЧКВ и медикаментозной терапии также достоверной разницы выявлено не было. Таким образом, в группе больных сахарным диабетом второго типа проведение ЧКВ также не приводит к улучшению отдаленного прогноза по сравнению с только медикаментозной терапией.
В относительно небольшом рандомизированном исследовании JSAP (Japanese Stable Angina Pectoris), проведенном в Японии, 384 пациента со стабильной ИБС низкого риска, направляемые лечащими врачами на инвазивное лечение, были рандомизированы к проведению конскрвативной терапии, или наряду с ней им выполнялось ЧКВ. Через 3,3 года наблюдения частота смерти достоверно не различалась между группами (2,9% в группе инвазивного лечения против 3,9% в группе консервативного лечения), однако частота комбинированной конечной точки (смерть + ОКС) достоверно реже встречалась в группе инвазивного лечения (7,9 и 14,9%, p=0,018). Недостатком данного исследования является небольшое число включенных пациентов, а также использование внутрисосудистого ультразвукового исследования при всех ЧКВ. Этим объясняется увеличение частоты первоначального успеха ЧКВ в исследовании JSAP (99,5%) по сравнению с COURAGE (93%), что, возможно, и является причиной различий в полученных результатах.
В 2012 г. был выполнен еще ряд метаанализов, по результатам которых частота сердечно-сосудистых событий при применении ЧКВ не снижается по сравнению с консервативной тактикой, однако действительно на 20% снижает долю пациентов без стенокардии, в том числе и в отдаленном периоде. Также была выявлена интересная временная закономерность: по мере включения более современных исследований, где чаще применялись стенты и более агрессивная медикаментозная терапия, влияние ЧКВ на улучшение прогноза уменьшалось.
Основные положения об инвазивных методах лечения стабильной ИБС изложены в клиническом руководстве по чрескожным коронарным вмешательствам ACCF/AHA/SCAI (2015):
• ЧКВ уменьшает симптомы и частоту приступов стенокардии;
• ЧКВ не повышает выживаемость больных стабильной стенокардией;
• ЧКВ может повышать краткосрочный риск ИМ;
• ЧКВ не снижает долгосрочный риск ИМ.
Однако за последние 30 лет наблюдается рост выполнения ЧКВ при хронических формах ИБС (с 2001 по 2011 г. отмечено 16–кратное увеличение числа выполняемых ЧКВ на 1 млн населения). Кардиологи обосновывают это так:
• ЧКВ позволяет добиваться лучших результатов лечения ишемии согласно гипотезе «открытой артерии»;
• предпочтение действия бездействию
• ЧКВ проводится, чтобы в дальнейшем не сожалеть об упущенной возможности предупредить развитие ИМ;
В то же время наблюдается рост приверженности пациентов к лечению препаратами, положительное влияние большинства из которых при стабильной ИБС не вызывает сомнений.
Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных, что проведение ЧКВ у больных со стабильной ИБС, получающих медикаментозную терапию, приводит к снижению общей, сердечно–сосудистой смертности, нефатального ИМ или потребности в экстренной реваскуляризации. В то же время совершенно очевидно, что проведение ЧКВ приводит к значительному снижению выраженности стенокардии по сравнению с медикаментозной терапией.
Следует отметить, что дискуссия о прогностическом влиянии ЧКВ продолжается. Критики исследования COURAGE обращают внимание на незначительную частоту использования стентов с лекарственным покрытием нового поколения, которые, как было показано в ряде исследований, не только снижают частоту рестеноза стента, но и снижают частоту инфаркта миокарда по сравнению с непокрытыми стентами и стентами первого поколения, а также недостатки дизайна (в частности рандомизация после коронарографии и нечеткие критерии ишемии). Все это позволяет заключить, что данное исследование не дает окончательный ответ на вопрос о влиянии ЧКВ на прогноз больных со стабильной ИБС. Кроме того, как уже отмечалось ранее, за последнее время произошел качественный скачок как в медикаментозном лечении, так и технике и фармакологии инвазивного лечения.
На сегодняшний день идет крупнейшее международное исследование International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA), в котором проверяется гипотеза о долгосрочных преимуществах стратегии первичной реваскуляризации у больных стабильной стенокардией с подтвержденной среднетяжелой или тяжелой ишемией миокарда. Планируется включить в исследование как минимум 8000 пациентов, что позволит определить даже небольшую разницу в исходах. При этом в работе используется весь арсенал современной медикаментозной и инвазивной терапии (в частности стенты с лекарственным покрытием). Исследование завершится к 2019 году и, возможно, даст окончательные ответы по вопросу применения ЧКВ у больных со стабильной ИБС.
Читайте также: