Цитологический скрининг опухолей. Точность цитологической диагностики опухоли.

Обновлено: 27.04.2024

Цитологическое отделение Патологоанатомическое бюро

Заведующий отделением: Казакова Елизавета Викторовна., в рач клинической лабораторной диагностики. Высшая квалификационная категория.

Цитология изучает строение и функционирование клеток и их структур, а также их роль в общеклеточных физиологических изменениях. Кроме того, в сферу интересов данной области входит синтез, регуляция и приспособление клеток к изменениям и воздействиям патогенных факторов.

Цитологическое отделение входит в состав патологоанатомического бюро.

Цитологические исследования это методика лабораторной диагностики, основанная на изучении состояния и формы клеток, в отличие от гистологии, где изучается образец ткани, взятой при биопсии.
Цитологическое исследование, в свою очередь, позволяет обнаружить аномалии в состоянии, строении и функционировании клеток и на основании этих данных поставить диагноз либо проконтролировать течение болезни, определить успешность лечения.

Определить на ранних стадиях наличие опухоли.
Диагностировать доброкачественные процессы.
Диагностировать злокачественные новообразования.
Уточнение и/или постановка диагноза во время оперативного вмешательства.
Контролировать ход химиотерапии и/или лучевого лечения.
Контролировать излеченность заболевания после применения специфического лечения.

ПРЕИМУЩЕСТВА ПРОХОЖДЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ В НАШЕМ ОТДЕЛЕНИИ:

Отделение располагает современным оборудованием для проведения широкого спектра цитологических исследований. Микроскопы ведущих зарубежных производителей с цифровой камерой для возможности визуализации и архивирования микропрепаратов на ПК. Система архивирования и долговременного хранения стеклопрепаратов, для возможности их пересмотра и консультирования в других медицинских учреждениях, включая зарубежные.
Все сотрудники лаборатории имеют сертификаты, позволяющие работать в системе практического здравоохранения, прошли курсы усовершенствования в ведущих Российских университетах. Имеют большой опыт морфологической диагностики доброкачественных, злокачественных и предраковых заболеваний. Являются действительными членами Ассоциации клинических цитологов России и Федерации лабораторной медицины.

ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОБЛАДАЕТ СЛЕДУЮЩИМИ ДОСТОИНСТВАМИ:

высокая точность;
минимальная степень вмешательства в организм;
не требует особой сложной подготовки;
небольшая цена исследования;
быстрое получение результата.

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ:

при уточнении диагноза доброкачественных и злокачественных опухолей;
профилактических (скрининговых) осмотрах;
контроля в ходе лечения и после лечения;
при уточнении диагноза во время операции.

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ГАУЗ ТО «МКМЦ «МЕДИЦИНСКИЙ ГОРОД» ВЫПОЛНЯЕТ ПОЛНЫЙ СПЕКТР СОВРЕМЕННЫХ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

I. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА (так называемая онкоцитология, скрининг):

Морфологическое исследование посредством микроскопии клеточного состава шейки матки, получаемого во время традиционного гинекологического осмотра, с целью раннего выявления в нем предопухолевых изменений (неоплазий).
Актуальность: ранняя диагностика изменений в клеточном составе шейки матки позволяет значительно повысить выявляемость патологии, соответственно снизить заболеваемость раком шейки матки, который занимает лидирующее место в структуре онкопатологии женщин любых возрастных категорий.
Цитологическое исследование мазков с шейки матки в 10 раз повышает выявляемость опухолей по сравнению с обычным гинекологическим осмотром.
Преимущества метода: высокая точность и информативность, простота забора материала и безболезненность (во время гинекологического осмотра с помощью специальной «щеточки»), доступность, травматичность.
Кроме того, при исследовании клеточного материала, врач оценивает гормональный статус пациентки, наличие/степень воспалительного процесса, состояние микрофлоры.
В отделении ежегодно проводится около 20.000 профилактических гинекологических исследований.

II. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Морфологическое исследование клеточного состава жидкостей и тканей посредством микроскопии, полученного во время диагностических, либо лечебных процедур в поликлинике или стационаре.

Отпечатки и соскобы с кожи , коньюнктивы, полости рта, эрозированных поверхностей, ран и свищей; жидкости из серозных и суставных полостей, мочу, секрет предстательной железы, мокроту; выделения из сосков; мазки шейки матки, аспираты из полости матки; и другие (эксфолиативная цитология);
П унктаты: биологический материал, полученный при пункции, проводимой тонкой иглой органов и образований различной локализации: молочная, щитовидная, слюнная, предстательная железы, мягкие ткани, лимфоузлы, органы желудочно-кишечного, мочеполового трактов и прочие.
Процедура выполняется с помощью тонкой иглы, внутренний диаметр которой 0,4-0,7 мм, в том числе под контролем ультразвука, рентгена, компьютерной томографии (пункционная цитология);
Значительный объем исследований в цитологии составляют мазки-отпечатки с кусочков, полученных во время столбиковой (трепан) биопсии, мазков-отпечатков с операционного и биопсийного материалов, мазков из аспиратов и щеточных соскобов, полученных при эндоскопических исследованиях (пищевода, желудка, кишечника, трахеи, бронхов и легких).
Метод цитологической диагностики позволяет своевременно и с высокой точностью определить характер патологического процесса, наличие воспаления, реактивных изменений, выделить неоплазии, диагностировать рак в начальных стадиях, в доклинический период.
В случае диагностирования опухолевого процесса, цитологический метод в большинстве случаев позволяет установить тканевую принадлежность и степень дифференцировки опухоли, оценить степень распространенности опухоли, определить наличие рецидива или метастатического поражения, в ряде случаев установить источник метастазирования, что позволяет решать задачи прогноза заболевания, выбора тактики лечения, определения чувствительности и эффективности к лечебным воздействиям (химиолучевым) по отношению к данному типу опухолей, выявлению рецидивов, используется для динамического контроля за результатами лечения, при необходимости его коррекции.

Высокая информативность результатов исследования при доступности и малой травматичности при получении материала, возможность многократных повторных исследований, быстрота приготовления препаратов, м е ньшее количество материала, из которого можно приготовить препарат без длительной предварительной подготовки, что позволяет начать своевременное лечение.
В отделении ежегодно проводится более 20 000 диагностических цитологических исследований.

В цитологическом отделении проводятся консультации препаратов с клеточным материалом любой локализации из других медицинских учреждений.
Ежегодно проводится более 2 000 консультаций препаратов.

Чтобы записаться на анализ или получить какую-либо другую информацию, позвоните нам по телефону + 7 /3452/ 520-300 , и мы ответим на все Ваши вопросы.

Врачи

Специальность: Врач клинической лабораторной диагностики.

Первая квалификационная категория.

Образование:
2002 г. - Тюменская государственная медицинская академия, лечебный факультет. По специальности: Профессиональная переподготовка по специальности «Клиническая лабораторная диагностика», 2015г.,
Интернатура по специальности «судебная медицина», 2002 г.

Сертификат по допуску к врачебной деятельности:
"Клиническая лабораторная диагностика" - с 07.12.2020 по 07.12.2025 гг.
№ 1163242589674, ЧОУ ДПО "Межрегиональный Институт Непрерывного Образования".

Дополнительное образование:
2003 г. - Сертификат по специальности «Судебная медицина».
2013 г. - Сертификат по специальности «Патологическая анатомия», 2013 г.
2013 г. - Повышение квалификации «Иммуногистохимический метод исследования в морфологии», Нейроцентр, г. Тюмень,
2014 г. - Повышение квалификации «Современные возможности микроскопической диагностики», г. Санкти-Петербург.
2016 г. - Повышение квалификации в «Клинико-лабораторная (цитологическая) диагностика» г. Санкт-Петербург», СЗГМУ;
2016 г. - Участие в XII пленуме Ассоциации клинических цитологов России, 2016 г., г. Феодосия.

Опыт работы:
2002-2003 г.г. - врач-интерн по специальности «судебная медицина»;
2003-2006 г.г. - врач судебно-медицинский эксперт судебно-гистологического отделения;
2006-2015 г.г. - заведующая судебно-гистологическим отделением;
2015 после ПП – врач клинической лабораторной диагностики цитологического отделения.

Цитологический скрининг опухолей. Точность цитологической диагностики опухоли.

Уже доказано, что цитологическое исследование мазков из шейки матки — высокоэффективный скрининг-тест, ибо этот метод во много раз повышает выявляемость опухолей, по сравнению с визуальным обследованием, при этом значительно увеличивается частота обнаружения рака в ранних стадиях и всех форм дисплазий.

Теоретически цитологическими скрининг-тестами могут служить при новообразованиях легкого исследование мокроты, при заболеваниях желудка и прямой кишки — материал, полученный при эндоскопических методах исследования; при новообразованиях мочеполовой системы — исследование осадка мочи. Однако для превращения теоретической возможности в практическую реальность необходимо преодолеть ряд сложных проблем, связанных с повышением чувствительности однократного исследования материала из этих органов. Одним из важных принципов повышения эффективности цитологического скрининга — тщательно обоснованное формирование групп, подлежащих обследованию, и выработка стандартных критериев характеристики изучаемого препарата.

На 2-м этапе диагностики наряду с необходимостью высокой чувствительности к цитологическому методу предъявляют требования повышенной специфичности (правильное установление диагноза с указанием гистологической формы). Для цитологического исследования иа 1-м этапе важным является разделение материала иа «норму» и «патологию», поскольку полученные результаты с «патологией» всегда проверяются на 2-м этапе диагностики.

С достоверностью цитологического диагноза связан ряд проблем. Какова степень надежности цитологического диагноза опухоли? Всегда ли до начала лечения необходимо подтверждать цитологический диагноз гистологическим, например, надо ли проводить срочное гистологическое исследование во время радикальной мастэктомии, если при диагностической пункции были обнаружены клетки опухоли, или какой должна быть тактика хирурга, если имеется цитологический диагноз рака легкого, желудка и других органов, а гистологическое подтверждение диагноза в предоперационном периоде по той или иной причине невозможно? Нерешенность поставленных вопросов свидетельствует о том, что одной из наиболее актуальных проблем клинической цитологии является проблема повышения достоверности цитологического диагноза. Ее решение связано с привлечением объективных цитохимических, морфометрических, математических методов оценки цитологических признаков, а также полная стандартизация и унификация критериев цитологического диагноза.

Вернемся ко 2-му этапу ранней диагностики. В данном случае важной задачей является четкое определение места цитологических исследований среди других диагностических методов.

По существу для каждой локализации опухоли с учетом особенностей течения процесса и возможностей цитологического метода необходимо разработать тактику обследования, которая бы учитывала такие факторы, как очередность и комплексность применения тех или иных методов обследования, их экономические аспекты и т. д.

Вместе с тем следует иметь в виду, что для многих опухолей характерно наличие участков с различной структурой и неодинаковым клеточным составом, поэтому точная цитологическая диагностика таких новообразований трудна. В связи с этим неслучайно, что в сложных случаях цитологи сами принимают участие в получении материала для исследования.

Как известно, общей гистологической и цитологической классификации опухолей не существует, да и вряд ли ее можно создать в ближайшее время, так как существует много спорных и нерешенных проблем, главная из которых — гистогенез опухолей.

- Вернуться в оглавление раздела "гистология"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

СКРИНИНГ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ.

Хороший скрининговый тест должен быть точным, воспроизводимым, недорогим, простым в исполнении, приемлемым и безопаснъм. Скрининговый тест, чтобы быть эффективным, должен обладать достаточной специфичностью, чувствительностью и высокой прогностической ценностью.

Рак шейки матки занимает второе место в мире среди злокачественных опухолей у женщин. Каждый год регистрируется около 490 000 новых случаев этого заболевания. На развивающиеся страны приходится более 80% всех случаев рака шейки матки и смертей. Отмечены значительные различия заболеваемости раком шейки матки от 2,0 на 100.000 женщин в Сирии до 87,3 на 100 000 женщин в Гаити (стандартизованный возрастной показатель). Самый высокий уровень заболеваемости наблюдается в странах Восточной и Центральной Африки, на островах Карибского бассейна и в Центральной Америке. Самый низкий уровень заболеваемости отмечен в Восточной и Западной Азии, Австралии, Северной Америке, Северной и Западной Европе.

Несколько факторов влияют на распространение рака шейки матки по регионам. Рак шейки матки связан с сексуальной активностью. Вирус папилломы человека ВПЧ(онкогенные генотипы) является центральным и обязательным (хотя не достаточным) этиологическим фактором. Однако, различия в сексуальном поведении и инфицированность вирусом папилломы человека (ВПЧ) не единственные причины географической вариабельности заболеваемости. Очень важный фактор - возможность проведения цитологического скрининга. В тех странах, где качество и распространенность скрининга высока, уровень заболеваемости инвазивным раком шейки матки уменьшился в целом на 90%. Большинство развивающихся стран не могут внедрить комплексные программы скрининга, в этих странах ежегодно регистрируется более 75% новых случаев рака шейки матки.

Цель скрининга - уменьшить смертность от рака среди населения, подвергшегося скринингу. Литературные данные уровня заболеваемости и смертности от рака шейки матки выявляют тесную взаимосвязь с интенсивностью организованного скрининга.

Успех скрининга зависит от:

Рак шейки матки считается предотвращаемой болезнью, поскольку она соответствует всем предпосылкам успешного скрининга:

- это важная проблема для здоровья;

- имеется длительная бессимптомная преклиническая фаза, в течение которой возможно выявление атипии;

- велика пропорция доклинических поражений, которые могли бы прогрессировать до клинических поражений;

- при ранней диагностике доступно эффективное лечение, что может улучшить прогноз.

Природа рака шейки матки рассматривается как последовательный многоступенчатый процесс: от неизмененного эпителия шейки матки через папилломо-вирусную инфекцию до интраэпителиальной неоплазии и до инвазивного рака. Длительность этого процесса от преинвазивной стадии до инвазивного рака, как предполагается, занимает до 10 лет. Принимая это во внимание, можно выяснить, что основной целью скрининга по поводу рака шейки матки является выявление и лечение преинвазивных поражений и, следовательно, уменьшение случаев заболевания и смертности от инва-зивной опухоли.

Хороший скрининговый тест должен быть точным, воспроизводимым, недорогим, простым в исполнении, приемлемым и безопасным. Скрининговый тест, чтобы быть эффективным, должен обладать достаточной специфичностью, чувствительностью и высокой прогностической ценностью.

На протяжении последних 50 лет Пап-мазки используются для выявления преинвазивного и начального ин-вазивного рака шейки матки, протекающего бессимптомно. На практике, использование Пап-мазка показало его низкую стоимость и легкость выполнения. Цитологическое исследование характеризуется высокой специфичностью (70-95%), но умеренной чувствительностью (-50%), которая увеличивается при регулярном обследовании.

Точность цитологического исследования зависит от техники забора материала (особенно материала из эн-доцервикса) и от интерпретации результатов. Исследования последних лет показали, что Пап-мазки имеют значительный процент ложно-отрицательных заключений, 5-55%, особенно при преинвазивных поражениях шейки матки. Поэтому, были предложены новые дополнительные методы скрининга, такие как тестирование на папилломовирусную инфекцию и визуальный осмотр.

Обследование на онкогенные генотипы вируса папилломы человека было предложено для оптимизации традиционного скрининга. Выявление ДНК вируса папилломы человека как начального скринингового теста является объективным и воспроизводимым. Обладает высокой чувствительностью для поражений высокой степени злокачественности (80-100%), но низкой специфичностью. Его положительная прогностическая ценность значительно возрастает после 35 лет, а вирусная нагрузка, персистенция вируса папилломы человека высоких онкогенных генотипов являются предвестниками интра-эпителиальной дисплазии.

Несмотря на все доказанные преимущества ВПЧ-тес-та для скрининга начального рака шейки матки этот вид скрининга еще недоступен из-за высокой стоимости.

В настоящее время ВПЧ-тест не применяется как основной метод скрининга для выявления рака шейки матки, но применяется для выделения больных ASCUS и L-SIL поражений и в динамическом мониторинге после лечения H-SIL поражений.

Визуальное исследование шейки матки было предложено для раннего выявления опухоли шейки матки на начальной стадии в качестве альтернативы рутинному цитологическому исследованию в случаях ограниченных ресурсов. Это исследование дешево (используется раствор Люголя или уксусная кислота) и дает немедленный результат. У метода высокая чувствительность, но низкая специфичность, которая влияет на эффективность метода.

Основываясь на вышеизложенных характеристиках каждого метода, рекомендации ВОЗ следующие:

Цитологическое исследование рекомендовано для больших скрининговых программ по выявлению рака шейки матки при наличии достаточных ресурсов.

Определение ДНК вируса папилломы человека в качестве первичного скринингового теста в настоящее время, рекомендуется для использования только в пилотных проектах или в случаях пристального мониторинга. Возможно совместное применение с цитологическим исследованием и другими скрининговыми методами при наличии достаточных ресурсов. Определение ДНК вируса папилломы человека не должно проводиться у женщин моложе 30 лет.

Визуальные скрининговые методы в настоящее время, рекомендуются только в пилотных проектах или при пристальном мониторинге. Эти методы не должны рекомендоваться женщинам в постменопаузе (ВОЗ, 2006).

Скрининг программа целесообразна, когда можно идентифицировать заболевание в преклинической фазе или на начальной стадии при проведении профилактических осмотров населения или при наличии достаточных лечебных ресурсов. Общая рекомендация - внедрение скрининга через организованную программу. Скри-нинговая программа хорошо организована, когда:

- осматриваемое население адекватно идентифицировано;

- конкретные индивидуумы среди осматриваемого населения могут быть идентифицированы и они согласны участвовать в программе;

- широкий охват и привлечение населения для скрининга возможен;

- существуют достаточные ресурсы для взятия и интерпретации цитологического материала;

- существует тщательно составленная и согласованная система скрининга;

- есть организованная система контроля качества.

В скрининге не должны участвовать женщины до 25 лет; для женщин старше 65 лет скрининг не нужен, если у них два раза подряд были негативные результаты цитологического исследования. Скрининг проводится с интервалом от 3-х до 5-ти лет, так как доказано, что организация осмотров через 1, 2 или 3 года не показывает существенную разницу в снижении заболеваемости. Среди женщин, подвергшихся скринингу хотя бы 1 раз в жизни, смертность снижается на 40%.

Решение относительно целевой возрастной группы, которая будет подвергнута скринингу, и частоте проведения скрининга, обычно принимается на национальном уровне, основываясь на местной заболеваемости и распространении рака, ВИЧ распространенности и зависит от инфраструктуры и доступных ресурсов.

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. COG Practice Bulletin No. 99: мanagement of abnormal cervical cytology and histology // Obstet Gynaecol. - 2008, Dec. - Vol.112(6). - P.1419-1444.

2. Ferlay J., Bray F, Pisani P., Parkin DM, eds (2004). Globocan 2002. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide (IARC Cancer Bases No. 5. version 2.0), Lyon, IARCPress.

3. IARC. Cervix cancer screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Vol 10. Lyon, International Agency for Research on Cancer, 2005.

4. IARC. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans, Volume 90, Human papillomaviruses. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2007.

5. IARC. World Cancer Report 2008. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2008.

6. Jordan J, Arbyn M, Martin-Hirsch P., Schenck U, BaldaufJJ, Da Silva D., Anttila A., Nieminen P., Prendiville W. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for clinical management of abnormal cervical cytology, part 1 // Cytopathology. - 2008, Dec. - Vol.19(6). - P.342-354.

7. Jordan J, Martin-Hirsch P., Arbyn M., Schenck U, BaldaufJJ., Da Silva D, Anttila A., Nieminen P., Prendiville W. European guidelines for clinical management of abnormal cervical cytology, part 2 // Cytopathology. - 2009, Feb. - Vol.20(1). - P.5-16.

8. Meijer CJ, Berkhof J, Castle PE, Hesselink AT, Franco E.L., Ronco G.,ArbynM., Bosch FX, Cuzick J, Dillner J, Heideman DA, Snijders P.J. Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women 30 years and older // Int. J. Cancer. - 2009, Feb 1. - Vol.124(3). - P.516-520.

9. WHO. Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. World Health Organization, Geneva 2006

10. Wiener H.G., Klinkhamer P., Schenck U, Arbyn M, Bulten J., Bergeron C, Herbert A. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for cytology laboratories // Cytopathology. - 2007, Apr. - Vol.18. -

11. Wright T.C. Jr., Massad L.S., Dunton C.J, SpitzerM, Wilkinson EJ, Solomon D. 2006 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology-sponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ // J. Low. Genit. Tract. Dis. - 2007, Oct. - Vol.11(4). - P.223-239.

12. Wright T.C.Jr, Massad L.S., Dunton C.J, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D. 2006 ASCCP-Sponsored Consensus Conference.2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical screening tests // J. Low. Genit. Tract. Dis. - 2007, Oct. - Vol.11(4). - P.201-222.

Цитологический скрининг опухолей. Точность цитологической диагностики опухоли.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

Взгляд онкогинеколога на скрининг рака шейки матки

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(5): 39‑43

Новикова Е.Г., Каприн А.Д., Трушина О.И. Взгляд онкогинеколога на скрининг рака шейки матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(5):39‑43.
Novikova EG, Kaprin AD, Trushina OI. An oncogynecologist's view of cervical cancer screening. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(5):39‑43. (In Russ.).

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

Наиболее высокая заболеваемость РШМ зафиксирована в развивающихся странах (Южной и Центральной Америке, Африке, Южной и Центральной Азии), на долю которых приходится 78% случаев. При этом как в странах Северной Америки и Западной Европы, где на государственном уровне действуют массовые скрининговые программы, позволяющие диагностировать предраковые состояния и ранние формы рака, заболеваемость РШМ и смертность от него значительно снизились за последнее десятилетие (его доля составляет 4,4% от числа всех злокачественных новообразований у женщин) [1]. По прогностическим оценкам экспертов (с учетом роста населения и увеличения ожидаемой продолжительности предстоящей жизни), к 2020 г. в развивающихся странах рост заболеваемости и распространенности РШМ составит 40%, а в экономически развитых странах - 11%. И если сегодня не проводить своевременные мероприятия по профилактике и лечению РШМ, то после 2050 г. ежегодно в мире РШМ будут заболевать 1 млн женщин [2]. Таким образом, оставаясь наиболее частой онкогинекологической патологией, РШМ является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире.

Не исключением является и наша страна, поскольку заболеваемость злокачественными опухолями шейки матки, к сожалению, не имеет тенденции к снижению. В течение последнего десятилетия отмечается постепенный рост заболеваемости РШМ: среднегодовой прирост составил 2,35%, общий - 26,94% (рис. 1). Рисунок 1. Динамика «грубых» показателей заболеваемости РШМ, 2002-2012 гг. Среди органов репродуктивной системы РШМ занимает третье место (14%) после РМЖ (54,5%) и эндометрия (19,3%). По-прежнему остаются высокий удельный вес запущенных стадий (38%) и первогодичная смертность (17,0%) [4]. Такой статистический показатель, как летальность больных в течение года с момента установления диагноза злокачественного новообразования, достоверно свидетельствует, в первую очередь, о фактической запущенности опухолевого процесса, а также качестве лечения.

Ежегодно регистрируются до 15 тыс. впервые заболевших РШМ и умирают ежегодно более 6000 пациенток [4]. Жизнь многих из этих женщин можно было бы сохранить, так как РШМ является одной из нозологических форм, удовлетворяющих всем требованиям популяционного скрининга, а именно: заболевание является проблемой здравоохранения, имеет длительный период развития от преинвазивной стадии до инвазивного рака (до 10 лет), надежно распознается в преклинической фазе, поддается эффективным методам лечения и, наконец, обладает высокоэффективным цитологическим скрининг-тестом [14].

Выявление заболевания в преклинической фазе дает возможность излечить больных «сберегающими» методами, сократить сроки их лечения, снизить случаи инвалидизации и смертности, т.е. получить и значительный экономический эффект. Однако в нашей стране показатель активного выявления РШМ, характеризующий степень охвата населения профилактическими осмотрами, остается недопустимо низким для новообразований визуальных локализаций (31%), вследствие чего по-прежнему остается высоким удельный вес запущенных стадий (III-IV) (38%) и первогодичной смертности (17%) (рис. 2). Рисунок 2. Показатели состояния онкологической помощи больным раком шейки матки, Россия, 1992-2012 гг.

Частота развития РШМ зависит, прежде всего, от различий в организации и эффективности профилактических программ, изменений демографического компонента (общая численность и распределение по полу и возрасту). Влиянием этих факторов на заболеваемость РШМ объясняются различные его значения во многих регионах страны. При этом РШМ является весьма социально значимым заболеванием, часто поражающим женщин детородного и трудоспособного возраста.

Особенно заметно интенсивное повышение заболеваемости в группе женщин моложе 30 лет, в которой эта патология занимает первое место среди всех онкогинекологических заболеваний, при этом поздние стадии регистрируются в 18% случаев, а прирост заболеваемости за последние 20 лет составил 200%. В возрастной группе женщин 25-40 лет инвазивные формы РШМ составляют около 30%, а смертность занимает 2-е место после РМЖ [12].

В настоящее время диагностической доктриной раннего выявления РШМ является широкое внедрение цитологического скрининга, с помощью которого можно диагностировать начало малигнизации клеток, т.е. распознать предраковую патологию и злокачественный процесс на самых ранних стадиях развития, когда еще нет клинических проявлений [7]. Следовательно, любой случай РШМ следует считать последствием упущенных возможностей диагностики начальных атипических изменений в эпителии шейки матки, которые хорошо поддаются лечению, а следовательно, предотвращению прогрессирования заболевания до инвазивных форм.

После классических работ Дж. Папаниколау и других авторов было доказано, что цитологический метод исследования является весьма чувствительным в диагностике CIN, карциномы in situ, микроинвазивного и скрытого инвазивного рака [16]. Теоретические обоснования цитологического скрининга РШМ были сформированы еще в 40-х годах прошлого столетия. К этому периоду стало ясно, что при распространенном РШМ эффективное лечение возможно лишь у небольшого числа больных, тогда как методы ранней диагностики и профилактики РШМ могут способствовать существенному изменению ситуации [11].

Задачами цитологического скрининга являются следующие:

- выявление предопухолевых заболеваний, ранних стадий рака, в первую очередь, рака in situ;

- изменение структуры заболеваемости РШМ за счет увеличения числа начальных стадий и уменьшения распространенных и запущенных форм;

- снижение смертности и годичной летальности, инвалидизации женского населения [13]. Решение этих задач может быть достигнуто только при преемственности смотровых кабинетов, женских консультаций и онкологических учреждений.

Хорошо известно, что эффективность цитологического скрининга РШМ оценивается на основании таких критериев, как уменьшение смертности от рака среди населения, подвергшегося скринингу, снижение заболеваемости и изменение ее структуры за счет увеличения числа ранних стадий рака и уменьшения запущенных форм [8]. Выделяют организованный (систематический) и неорганизованный (спорадический) скрининг. Наиболее эффективным и менее дорогостоящим из них является организованный, когда определяется популяция женщин скринингового возраста, устанавливается его периодичность и женщины активно приглашаются принять участие в поэтапном обследовании, в ходе которого происходит деление на подгруппы «здоров/болен» и формируются группы по степени онкологического риска для дальнейшего мониторинга и коррекции по нозологическому принципу [15].

Скрининг РШМ предусматривает три этапа:

- I этап (популяционный скрининг) - деление на подгруппы «здоров/болен» на основании визуальных осмотров;

- II этап - формирование групп диспансерного наблюдения для мониторинга (диагностический скрининг) - деление на подгруппы по степени онкологического риска на основании данных дообследования: фоновые заболевания, предрак, рак;

- III этап - формирование групп диспансерного наблюдения для мониторинга и коррекции по нозологическому принципу [19].

Скрининг обеспечивает достаточную защиту, если повторяется регулярно. В настоящее время используются три морфологические классификации цервикальных мазков: 1) по Папаниколау (Пап-тест); 2) классификация ВОЗ; 3) система Bethesda System [16]. После широкого распространения, основанного на взятии мазка с шейки матки скрининг-теста, разработанного в 1950 г. Дж. Папаниколау и получившего известность как Пап-тест, количество смертных случаев от РШМ в странах, применявших этот тест, снизилось приблизительно в 10 раз. В данном тесте выделяют 5 классов гинекологических мазков: I класс - нормальные клетки; II класс - воспалительный тип мазка; III класс - дискариоз, морфологические изменения эпителиальных клеток; IV класс - атипические клетки, подозрительные в отношении злокачественности; V класс - злокачественные изменения клеток. Классификация ВОЗ (Cervical intraepithelial neoplasia) включает в себя CIN I ( легкая дисплазия), CIN II (умеренная дисплазия), CIN III (тяжелая дисплазия) [9].

В связи с появлением новых знаний о роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в патогенезе РШМ и с целью более эффективной передачи информации из лаборатории врачам, повышения воспроизводимости результатов цитологической диагностики и обеспечения стандартизации лечения выявленных нарушений в 1988 г. была разработана Терминологическая система Бетесда (Terminology Bethesda System, TBS), которая включает следующие показатели: ASC - атипичные клетки плоского эпителия, ASC-US - атипичные клетки плоского эпителия неясного значения, ASC-H - атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL, CIN I, II, III; CIS - рак in situ, HSIL - высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения, LSIL - низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения [21], TBS соответствует биологии цервикального канцерогенеза, и в настоящее время внедрена в большинстве стран мира, в том числе в России.

В настоящее время диагностической доктриной раннего выявления РШМ является широкий охват цитологическим скринингом женского населения (75-90%). Результатом, подтверждающим эффективность такого режима скрининга, является стабилизация смертности [14]. За последние 30 лет смертность от РШМ более чем в 2 раза снизилась в Австрии, США, Англии, Нидерландах, Канаде именно за счет реализации государственных скрининговых программ. В России смертность не меняется с 2000 г. В 2012 г. стандартизированный показатель смертности составил 5,12 на 100 тыс. женского населения [4]. Следует отметить, что из-за длительного периода развития РШМ частота проведения раундов цитологического скрининга оказывает значительно меньшее влияние на его эффективность по сравнению с широтой охвата. Информативность цитологического метода при интраэпителиальных дисплазиях и ранних формах РШМ варьирует от 50 до 87%, поэтому важность обследования с использованием других методов очевидна [6]. Подтверждение этиологической роли ВПЧ в развитии РШМ привело к тому, что тестирование на ВПЧ ввиду его гораздо более высокой чувствительности по сравнению с цитологическим исследованием для выявления CIN высокой степени стало рассматриваться как важнейший элемент скрининга этого заболевания [5]. Международными экспертными организациями были сформулированы следующие рекомендации по применению ВПЧ-теста в скрининге РШМ: в первичном скрининге у женщин старше 30 лет в сочетании с цитологическим исследованием или в качестве самостоятельного теста; при ведении пациенток с неопределенными результатами цитологического исследования; для мониторинга терапии цервикальных поражений высокой степени (CIN II-III) [19].

Особая роль отводится периодичности, возрасту начала и окончания цервикального скрининга. До сих пор остается открытым вопрос о периодичности проведения скрининга в связи с тем, что в разных странах приняты различные межскрининговые интервалы. По расчетам специалистов, эффективность скрининга РШМ при интервалах между обследованиями один раз в 3 года лишь незначительно уступает эффективности ежегодного скрининга - не более 2% [3]. Таким образом, оптимальным межскрининговым интервалом считают 3-5 лет при охвате населения в пределах 75-80%. В странах с ограниченными ресурсами ВОЗ рекомендует организовывать хотя бы одноразовый скрининг всех женщин в возрасте 35-40 лет, а при наличии бо`льших возможностей частоту скрининга можно увеличить до одного раза в 10 или в 5 лет для женщин 35-55 лет, хотя ясно, что этого явно недостаточно для полноценного скрининга. В идеале ВОЗ рекомендует подвергать скринингу женщин в возрасте 25-65 лет ежегодно первые 2 года, а затем при отрицательных результатах - каждые 3 года [17].

В США впервые женщин привлекают к обследованию в возрасте 21 года, но не ранее. Большинство стран Европы (Великобритания, Бельгия, Франция, Италия и др.) приняли прагматичное решение начинать скрининг с 25 лет. В некоторых странах Европы (Финляндия, Нидерланды, Эстония, Литва) на обследование женщин впервые приглашают в возрасте 30 лет [20].

В нашей стране цитологический метод исследования при массовых профилактических гинекологических осмотрах стали применять с 1964 г., а с 1977 г. на основании приказа Минздрава СССР №1253 от 30.12. 76 была создана сеть централизованных цитологических лабораторий (ЦЦЛ). Однако за последние десятилетия мы наблюдаем прирост заболеваемости РШМ в России: с 12,4 на 100 тыс. населения до 19,2 на 100 тыс. населения в 2012 г. Возрос и удельный вес больных с запущенными стадиями заболевания РШМ с 24,8 на 100 тыс. населения в 1982 г. до 42,2 на 100 тыс. в 2012 г. [4], что является недопустимо высоким при диагностике новообразований локализаций, доступных визуальному исследованию. Летальность в течение первого года с момента установления диагноза в 2012 г. составила 20,9%, т.е. от РШМ в течение первого года умирает практически каждая пятая заболевшая женщина.

Такие удручающие показатели объясняются тем, что до 90-х годов прошлого века в России отмечалось постепенное снижение заболеваемости РШМ за счет регулярного проведения гинекологических осмотров женского населения с обязательным цитологическим исследованием мазков с шейки матки. Однако после 1990 г. программа скрининга РШМ по социальным и экономическим причинам была свернута, что сразу отразилось на росте заболеваемости и годичной летальности, значительном увеличении числа женщин с запущенными стадиями.

Более того, согласно Приказу МЗ РФ №808н от 02.10.09 «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» гл. VI пункт 49 при проведении профилактических осмотров необходимо проводить цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки; при этом не указываются возраст женщин, с которого необходимо начинать цитологический скрининг и периодичность его выполнения. Таким образом, неуклонный рост числа женщин со злокачественными новообразованиями шейки матки и тенденция к омоложению болезни, несомненно, характеризуют РШМ как важную медицинскую и социальную проблему.

Высокие заболеваемость и смертность от этого грозного заболевания свидетельствуют о необходимости широкого внедрения цервикального скрининга по всей территории России. Остаются актуальными проблемы стандартизации скрининговых программ по раннему выявлению онкопатологии шейки матки как в классическом варианте, так и с использованием новых технологий, которые, однако, имеют определенные ограничения и требуют привлечения значительных ресурсов. Если сегодня не проводить активный скрининг РШМ, заболеваемость и смертность от РШМ никогда не уменьшатся.

Скрининг рака шейки матки

Скрининг рака шейки матки заключается в регулярном исследовании цитологических мазков, полученных с шейки матки у всех женщин в определенном возрастном промежутке. Цитологические мазки окрашиваются специальным образом и исследуются для обнаружения предраковых и опухолевых изменений.

При подозрении на предопухолевое или опухолевое заболевание выполняется кольпоскопия (осмотр шейки матки при помощи кольпоскопа – специального увеличительного оптического прибора) с прицельной биопсией подозрительных участков. При выявлении опухоли или предопухолевых изменений проводится лечение.

Данная методика позволяет не только выявить рак шейки матки на начальных стадиях, но и предупредить его развитие, поскольку дает возможность диагностировать предопухолевые изменения эпителия шейки матки, лечение которых не позволяет развиться опухоли.

У каких женщин скрининг рака шейки матки не проводится?

Скрининг рака шейки матки не проводится у девушек, не живших половой жизнью, у женщин после тотального удаления матки вместе с шейкой и у пожилых женщин после неоднократных нормальных результатов цитологического исследования.

У всех остальных женщин проведение скрининга рака шейки матки является важным профилактическим мероприятием, позволяющим своевременно предотвратить развитие инвазивного рака шейки матки.

Что такое цитологическое исследование?

Шейка матки покрыта несколькими слоями клеток эпителия. При выполнении мазка специальной щеточкой или шпателем поверхностные клетки шейки эпителия матки слущиваются и наносятся на лабораторное стекло.

Полученный микропрепарат специальным образом окрашивается (при этом клетки становятся видны через микроскоп). Опухолевые клетки и клетки с так называемой дисплазией (предопухолевыми изменениями) при микроскопии можно отличить от нормальных клеток.

Микроскопическое исследование окрашенных мазков носит название цитологического исследования.

Насколько эффективно цитологическое исследование?

По наблюдению различных гинекологов чувствительность цитологических мазков в выявлении предопухолевых и опухолевых заболеваний колеблется в широких пределах.

Однако, учитывая очень медленное развитие предопухолевых изменений при проведении повторных регулярных цитологических исследований, чувствительность скрининговой программы достигает 80-90 %. На точность цитологического исследования существенно влияют соблюдение методики и квалификация врача-цитолога.

Кто такой Папаниколау?

Георгиос Папаниколау – ученый греческого происхождения, позже иммигрировавший в США. Папаниколау впервые оценил значение цитологических мазков в диагностике онкологических заболеваний шейки матки, что заложило основу для скрининга рака шейки матки. Метод окраски мазков шейки матки носит название Папаниколау.

Какую пользу приносит скрининг рака шейки матки?

Эффективность скрининга рака шейки маки очень велика. Регулярное исследование мазков шейки матки является наиболее эффективным профилактическим мероприятием с точки зрения соотношения цена/эффективность в медицине. Проведение полноценного скрининга рака шейки матки позволяет снизить заболеваемость раком шейки матки на 80 % и смертность от этого заболевания на 72 %.

Что надо знать о скрининге рака шейки матки?

Если вам от 30 до 65 лет, то вам нужно не реже, чем раз в 5 лет обращаться к гинекологу для профилактического осмотра и взятия мазков. При выявлении патологии в мазках может понадобиться более частое наблюдение.

Какие существуют способы защиты от рака шейки матки?

На сегодняшний день известно, что рак шейки матки вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ), который распространяется половым путем. Недавно была разработана вакцина против ВПЧ, защищающая от инфицирования этим вирусом.

Таким образом, кроме регулярных профилактических осмотров для защиты от рака шейки матки используется вакцинация до начала половой жизни и безопасное половое поведение (ограниченное количество постоянных половых партнеров, использование презерватива).

Поскольку в настоящее время нет государственной программы вакцинации от ВПЧ, прививки от этого заболевания производятся только на платной основе в государственных и коммерческих медицинских учреждениях Республики Беларусь.

Читайте также: