Диабетический кетоацидоз

Обновлено: 18.04.2024

Диабетический кетоацидоз грозит диабетической комой, если не купировать вовремя это состояние. Характеризуется оно повышением сахара и кетоновых тел в крови и снижением инсулина.

Описание

Диабетический кетоацидоз возникает как осложнение сахарного диабета. Нарушается углеводный обмен и липолиз (метаболизм жирных кислот). Все это приводит к дезаминированию аминокислот. Диабетический кетоацидоз − самое распространенное осложнение диабета, встречается в 0,8% случаев. Как правило, это люди до 30 лет. Смертность зависит от своевременной госпитализации.

Иногда патология указывает врачам на развитие диабета 1 типа, но зачастую является осложнением уже поставленного диагноза. Развивается болезнь вследствие патологической нехватки инсулина (например, при несвоевременном введении).

Дети наиболее часто умирают от такого осложнения, поэтому так важно научить их следить за уровнем гормона. Сейчас кетоацидоз встречается гораздо реже, поскольку большинство больных самостоятельно контролируют у себя уровень сахара. Но могут происходить непредвиденные ситуации: например, если больной пользуется инсулиновой помпой, а она вышла из строя, следует вовремя обратиться за профессиональной помощью, поскольку закончиться все может комой и смертью.

Причины

Самой главной причиной патологии считается инсулиновая недостаточность. Она может развиваться как у больных диабетом 1 типа, так и 2. К основным причинам относятся:

Неправильное лечение. Например, пациент употребляет сахаропонижающие препараты, а ему уже нужно вводить инсулин. Врач може недосмотреть этот момент.
Несоблюдение рекомендаций врача. Пациенты часто занимаются самолечением, что приводит к плачевным последствиям.
Возрастание в потребности инсулина. Такое состояние может развиться вследствие стресса, беременности, травм, воспалительных процессов и т.д.

Диагностика

Часто больные с диабетическим кетоацидозом попадают в хирургические отделения, а не в эндокринологические. Здесь важно провести дифференциальную диагностику, а для этого нужна консультация эндокринолога или диабетолога. Кроме того, нужно определить концентрацию сахара (она поднимается выше 13 ммоль/л) и кетоновых тел.

Следует провести ЭКГ, рентгенографию и другие стандартные методы исследования. Грамотный специалист быстро установит реальные причины и диагноз.

Лечение

Терапия проводится в стационаре, соблюдается постельный режим. Лечение ведется по нескольким направлениям:

Введение правильно рассчитанной дозы инсулина. Это самый важный момент.
Инфузионная терапия. Вводится физраствор, калий и натрий.
Терапия осложнений. Это может быть инфаркт, инсульт и другие патологии.
Постоянное слежение за важными показателями. Это в первую очередь инсулин, сахар и кетоновые тела. Кроме того, постоянно мониторится состояние сердца и легких.

Любое самолечение и самодиагностика (особенно это касается больных сахарным диабетом) грозит летальным исходом. Если вы подозреваете у себя какие-то патологии, обратитесь к грамотному эндокринологу.

26 августа будет проходить прием специалистов клиники «Скандинавия Ава-Петер»

Акция четверга скидка 20% на проведение денситометрии и маммографии

Комплексная программа диагностики пароксизмальных нарушений сознания

Видеоколоноскопия в ООО ЛДЦ «Здоровье» «Это не так страшно, как кажется»

В детском отделении ООО ЛДЦ "ЗДОРОВЬЕ" возобновлен прием ДЕТСКОГО ВРАЧА ТРАВМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА

Приглашаем на постоянную работу стоматолога-ортопеда

ФГДС быстро и безболезненно на ультрасовременном оборудовании в ООО ЛДЦ «Здоровье»

Гипергликемия и диабетический кетоацидоз

Помимо гипогликемии, у людей с диабетом может возникнуть и гипергликемия. Диабетический кетоацидоз — это опасный острый метаболический сбой, связанный с тяжелой гипергликемией. Он возникает, когда в организме не остается или почти не остается инсулина, и в основном поражает людей с диабетом 1-го типа.

Кетоацидоз может привести к диабетической коме и иметь опасные для жизни последствия. Важными мерами противодействия являются достаточное потребление жидкости и введение инсулина. Поскольку организм людей с диабетом 2-го типа обычно сам вырабатывает хотя бы небольшое количество инсулина, диабетический кетоацидоз у них возникает реже. В редких случаях это может привести к так называемому гипергликемическому гиперосмолярному синдрому (ГГС). Он сопровождается экстремальным уровнем сахара в крови, выше 600 мг/дл (33,3 ммоль/л), может также привести к коме и является поводом для обращения к врачу скорой помощи.

Гипергликемия: что такое диабетический кетоацидоз?

Диабетический кетоацидоз — это тяжелое нарушение обмена веществ. Это реальная чрезвычайная ситуация, которая требует быстрых действий. Она возникает в результате относительного или абсолютного дефицита инсулина и связана с повышением уровня глюкозы в крови выше 250 мг/дл (13,9 ммоль/л).

Кетоацидоз в основном поражает людей с диабетом 1-го типа, поскольку их поджелудочная железа не вырабатывает или вырабатывает очень мало инсулина. Этот гормон необходим организму для доставки глюкозы из крови в клетки в качестве источника энергии.

Из-за недостатка инсулина сахар не попадает в клетки. Сахар в крови резко повышается, но в клетках организма отсутствует. Поэтому они вынуждены покрывать свои энергетические потребности за счет других источников. Для этого организм интенсивно расщепляет жировые запасы. В результате этого процесса образуются кислые кетоновые тела. Они накапливаются в крови и могут привести к закислению организма — состоянию, называемому ацидозом.

Часть кетоновых тел выводится с мочой и выдыхается, при этом дыхание приобретает сладковатый запах. Значительное повышение сахара в крови приводит к усилению позывов к мочеиспусканию. Это приводит к большой потере жидкости и электролитов. Возникает опасность обезвоживания и нарушения кровообращения. Поэтому пациенту с диабетическим кетоацидозом при лечении необходимо прежде всего большое количество жидкости. Без принятия необходимых мер и соответствующей терапии кетоацидоз приводит к диабетической коме и является опасным для жизни.

Полезно знать:

Паспорт больного диабетом информирует врачей и сотрудников первой помощи в чрезвычайной ситуации о наличии диабета и принимаемых препаратах.

Каковы причины диабетического кетоацидоза?

Кетоацидоз развивается при отсутствии или почти полном отсутствии инсулина. У людей с диабетом 1-го типа может быть несколько причин для этого.

Диабет еще не обнаружен (первая манифестация).
Больной забыл ввести инсулин.
Повышенная потребность в инсулине в результате инфекции.
Инсулин перестал действовать в полной мере (например, из-за сильной жары).
Дефект инсулиновой шприц-ручки, иглы или инсулиновой помпы.
Лекарства, снижающие чувствительность к инсулину (например, глюкокортикоиды) или вызывающие резкое повышение уровня глюкозы в крови.

Настораживающие признаки: как распознать диабетический кетоацидоз?

Кетоацидоз обычно сопровождается очень высоким уровнем сахара в крови, свыше 250 мг/дл (13,9 ммоль/л). Это самые важные предупреждающие признаки нарушения обмена веществ. Кроме того, в результате потери жидкости и изменения обмена веществ могут возникнуть и другие симптомы.

Сильная жажда
Усиление позывов к мочеиспусканию
Сухость во рту
Отсутствие аппетита
Тошнота и рвота, боль в животе (часто ошибочно интерпретируется как аппендицит)
Сладковатое дыхание с запахом гнилых фруктов за счет присутствия кетоновых тел
Углубленное дыхание (так называемое дыхание Куссмауля)
Судороги в мышцах
Усталость, чувство разбитости
Нарушения зрения
Измененное сознание
Падение артериального давления

Правильные действия при диабетическом кетоацидозе

Если люди с диабетом 1-го типа наблюдают вышеперечисленные симптомы, им следует немедленно проверить уровень сахара в крови. Если значение превышает 250 мг/дл (13,9 ммоль/л), необходимо провести тест на кетоновые тела. Для этого используется тест-полоска для анализа мочи или тест-полоска для анализа крови, которая продается для некоторых глюкометров. В зависимости от количества ацетатов (кетонов) в моче тест-полоска меняет цвет от светлого до темного. На тест-полосках на содержание кетоновых тел в крови отображается числовое значение.

Если результат теста положительный, необходимо срочно принять соответствующие меры. Люди с диабетом 1-го типа должны заранее обсудить это со своим врачом, чтобы правильно действовать в чрезвычайной ситуации.

На начальном этапе диабетического кетоацидоза подготовленные пациенты обычно могут помочь себе сами. В этот момент важно много пить и вводить быстродействующий инсулин. Проверять уровень сахара в крови через короткие промежутки времени и избегать физических нагрузок. Если ни показатели, ни симптомы не улучшаются в течение нескольких часов, следует вызвать врача. В случае очень плохого самочувствия или неуверенности в правильности предпринимаемых мер всегда обращайтесь к врачу.

Полезно знать:

Подготовьтесь к чрезвычайным ситуациям: уточните у своего врача, что нужно делать в случае кетоацидоза!

Гипергликемический гиперосмолярный синдром: нарушение обмена веществ при диабете 2-го типа

У людей с диабетом 2-го типа уровень сахара в крови также может резко подскочить, когда инсулина почти не остается или он не действует. Однако, поскольку у них поджелудочная железа обычно всегда выделяет хотя бы небольшое количество инсулина, массивного образования кетоновых тел, как при кетоацидозе, не происходит.

Тем не менее это нарушение обмена веществ очень опасно. У больных иногда наблюдается экстремальный уровень сахара в крови — более 600 мг/дл (33,3 ммоль/л) или даже 1000 мг/дл (55,5 ммоль/л). Они страдают также от сильного обезвоживания.

Сильная жажда
Частое мочеиспускание
Усталость
Учащенное сердцебиение
Низкое артериальное давление
Головокружение
Приступы слабости
Судороги

Без принятия контрмер существует угроза гиперосмолярной комы. Пожилые люди с диабетом 2-го типа особенно подвержены риску. Как и в случае диабетического кетоацидоза, провоцирующими факторами могут быть инфекции, диарея и рвота, а также некоторые лекарственные препараты (особенно диуретики и глюкокортикоиды) или острые сердечно-сосудистые события, такие как инфаркт или инсульт. В случае сомнений больные должны без колебаний вызвать врача скорой помощи.

Диабетический кетоацидоз (ДКА)

Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом. Гипергликемия вызывает осмотический диурез со значительной потерей жидкости и электролитов. ДКА развивается преимущественно при сахарном диабете 1 типа. Он сопровождается тошнотой, рвотой и болями в животе; прогрессирование ДКА может привести к отеку мозга, коме и смерти. Диагноз устанавливают при выявлении гиперкетонемии и метаболического ацидоза с анионной щелью на фоне гипергликемии. Лечение включает в себя гидратацию, заместительную терапию инсулином и профилактику гипокалиемии.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) чаще всего возникает у больных сахарным диабетом 1-го типа; он развивается, когда уровень инсулина слишком низок, чтобы покрыть основные метаболические потребности. У меньшей части больных сахарным диабетом 1 типа первым проявлением заболевания становится ДКА. Дефицит инсулина может быть абсолютным (например, при пропуске очередной инъекции экзогенного инсулина ) или относительным (когда обычные дозы инсулина не покрывают возрастающих при стрессе метаболических потребностей).

Наиболее частые физиологические стрессы, которые могут вызвать ДКА, следующие:

К некоторым препаратам, которые могут вызвать ДКА, относятся:

Ингибиторы ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT-2)

В тяжелых стрессорных ситуациях ДКА может развиваться и у больных с сахарным диабетом 2 типа. Диабетический кетоацидоз типа 2 является вариантом диабета 2-го типа, который иногда развивается у пациентов с ожирением, чаще всего у особей африканского (в том числе афроамериканского или афрокарибского) происхождения. Пациенты с диабетическим кетоацидозом (также именуемый Флэтбуш-диабет), могут иметь значительное ухудшение функции бета-клеток с гипергликемией, и, следовательно, более склонны к возникновению ДКА в случае значительной гипергликемии. Ингибиторы SGLT-2 были ассоциированы с развитием диабетического кетоацидоза при типах сахарного диабета 1 и 2. У беременных женщин и пациентов, принимающих ингибиторы SGLT2, ДКА может возникать и при более низких уровнях глюкозы в крови, чем при других причинах ДКА.

Патофизиология ДКА

При дефиците инсулина организм получает энергию из процессов метаболизма липидов и аминокислот вместо метаболизма глюкозы. Неконтролируемый липолиз приводит к повышению уровней глицерина и свободных жирных кислот в сыворотке; повышается и уровень аланина вследствие катаболизма мышечной ткани. Глицерин и аланин служат субстратами печеночного глюконеогенеза, который стимулируется избытком глюкагона , сопутствующим недостаточности инсулина .

Одновременно глюкагон стимулирует в митохондриях превращение свободных жирных кислот в кетоновые тела. В норме инсулин блокирует кетогенез, ингибируя транспорт производных СЖК в митохондрии, но в отсутствие инсулина образуются кетоновые тела. Основными из них являются ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты – сильные органические кислоты, которые и определяют метаболический ацидоз Метаболический ацидоз Метаболический ацидоз представляет собой первичное снижение уровня бикарбоната (HCO3 − ), обычно сопровождающееся компенсаторным понижением парциального давления углекислого газа (Pco2). Прочитайте дополнительные сведения . Из ацетоуксусной кислоты образуется ацетон, который накапливается в сыворотке и медленно выводится через легкие.

Гипергликемия вследствие недостаточности инсулина сопровождается осмотическим диурезом, ведущим к значительным потерям воды и электролитов с мочой. Экскреция кетоновых тел с мочой обусловливает дополнительную потерю натрия и калия. Уровень натрия в сыворотке либо снижается вследствие натрийуреза, либо повышается из-за экскреции больших объемов свободной воды. Калий также теряется в больших количествах, иногда > 300 мЭкв/24 ч (> 300 ммоль/24 ч). Несмотря на значительное уменьшение общего количества калия в организме, его уровень в сыворотке вначале остается нормальным или даже возрастает из-за характерного для ацидоза перемещения калия во внеклеточное пространство. Лечение обычно приводит к дальнейшему снижению уровня калия в сыворотке, так как инсулин стимулирует его перемещение обратно в клетки. Если не следить за уровнем калия в сыворотке и не восполнять его дефицит, может развиться угрожающая жизни гипокалиемия Гипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке 3,5 мЭкв/л ( 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки. Наиболее. Прочитайте дополнительные сведения .

Симптомы и признаки ДКА

Симптомы и признаки диабетического кетоацидоза включают симптомы гипергликемии Клинические проявления Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения вместе с тошнотой, рвотой и, особенно у детей, болями в животе. Более тяжелая декомпенсация метаболизма проявляется заторможенностью и сонливостью. У пациентов может быть гипотензия и тахикардия, обусловленные обезвоживанием и ацидозом. В качестве меры компенсации ацидемии развивается частое и глубокое дыхание (дыхание Куссмауля). Также возможен фруктовый запах при дыхании, вызываемый присутствием в выдыхаемом воздухе ацетона. Лихорадка не является признаком ДКА как такового и свидетельствует об инфекционном заболевании. Без своевременного лечения ДКА приводит к коме и смерти.

Примерно в 1% случаев развивается острый отек мозга (в основном у детей и реже у подростков и взрослых больных). У некоторых больных об этом осложнении свидетельствует головная боль и нарушение сознания, но у других первым проявлением является остановка дыхания. Причина отека мозга при ДКА не совсем понятна, но он может быть связан со слишком быстрым снижением осмоляльности сыворотки или ишемией мозга. Отек мозга чаще всего наблюдается у детей 5 лет, у которых ДКА является первым проявлением сахарного диабета. Группу наибольшего риска составляют дети с высоким уровнем азота мочевины (АМК) в крови и низким PaCO2. Дополнительные факторы риска – поздняя коррекция гипонатриемии и применение бикарбонатов при лечении диабетического кетоацидоза.

Диагностика ДКА

Измерение рН артериальной крови

Определение кетоновых тел в сыворотке

Расчет анионной щели

При подозрении на диабетический кетоацидоз следует определять уровни электролитов, азота мочевины в крови (АМК) и креатинина, глюкозы, кетоновых тел в сыворотке, а также ее осмолярность. Необходим также анализ мочи на кетоновые тела. При очень плохом состоянии пациента и выявлении кетонов следует исследовать газы артериальной крови.

ДКА диагностируют при уровне рН артериальной крови 7,30 с анионным промежутком > 12 ( Расчет анионной щели Расчет анионной щели Кислотно-основные нарушения являются патологическими изменениями парциальнго давления двуокиси углерода (Pco2), а также уровня бикарбоната (HCO3 − ) в сыворотке, которые обычно приводят. Прочитайте дополнительные сведения ) и наличием кетонов в сыворотке при текущей гипергликемии. Предварительный диагноз можно установить при резко положительных результатах анализа мочи на глюкозу и кетоновые тела. Тест-полоски для исследования мочи и некоторые методы определения кетоновых тел в сыворотке могут понижать степень кетоза, поскольку этими способами определяется только ацетоуксусная кислота, а не бета-оксимасляная, уровень которой обычно возрастает в наибольшей степени.

Необходимо искать симптомы и признаки состояния, спровоцировавшего ДКА (например, посев на микробы, визуализирующие исследования). У взрослых больных регистрируют ЭКГ для выявления острого инфаркта миокарда и определения патологических изменений сывороточного уровня калия.

Другие лабораторные сдвиги могут включать гипонатриемию, повышение уровня креатинина в сыворотке и осмолярности плазмы. Гипергликемия может обуславливать гипонатриемию, поэтому к измеренной концентрации натрия в сыворотке нужно добавлять по 1,6 мЭкв/л (1,6 ммоль/л) на каждые 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) превышения глюкозы в сыворотке крови более 100 мг/дл (5,6 ммоль/л). Например, при концентрации натрия 124 мЭкв/л (124 ммоль/л) и гликемии 600 мг/дл (33,3 ммоль/л) к измеренному уровню натрия следует добавить 1,6 ([600 − 100]/100) = 8 мЭкв/л (8 ммоль/л); скорректированная концентрация натрия = 124 + 8 = 132 мЭкв/л (132 ммоль/л). Купирование ацидоза сопровождается снижением уровня калия в сыворотке. Исходный уровень калия 4,5 мЭкв/л (

Прогноз при ДКА

Общий уровень смертности от диабетического кетоацидоза составляет

Лечение ДКА

0,9% солевой раствор

Инсулин внутривенно (если уровень калия в сыворотке ≥ 3,3 мЭкв/л [3,3 ммоль/л])

В редких случаях – бикарбонат натрия внутривенно (если через 1 час терапии рН 7).

Самые неотложные задачи при лечении диабетического кетоацидоза – быстрое восполнение внутрисосудистого объема, коррекция гипергликемии и ацидоза и предотвращение гипокалиемии ( 1 Справочные материалы по лечению Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом. Гипергликемия вызывает осмотический. Прочитайте дополнительные сведения ). Важно выяснить и факторы, спровоцировавшие ДКА. Лечение проводят в палате интенсивной терапии, поскольку вначале необходимо ежечасно регистрировать клинические и лабораторные показатели с соответствующей коррекцией лечебных мероприятий.

Восполнение внутрисосудистого объема

Внутрисосудистый объем должен быть быстро восстановлен, чтобы поднять кровяное давление и обеспечить клубочковую перфузию; сначала восстанавливают внутрисосудистый объем, остальной дефицит жидкости в организме корректируется более медленно, как правило, в течение примерно 24 часов. Первоначальный объем крови у взрослых обычно достигается при быстрой внутривенной инфузии от 1 до 3 л 0,9% физиологического раствора с последующим введением физиологических растворов в объеме 1 л/час и выше по мере необходимости для повышения кровяного давления, коррекции гипергликемии, а также для поддержки адекватного выделения мочи. Взрослым больным с диабетическим кетоацидозом в первые 5 часов обычно нужно вводить не менее 3 л солевого раствора. После стабилизации артериального давления и достижения адекватного диуреза физиологический раствор заменяют на 0,45%-ный. После снижения уровня глюкозы в плазме до 200 мг/дл (

Дефицит жидкости у детей составляет 60-100 мл/кг. Также необходимо введение инфузионного раствора для детей Поддерживающее введение жидкости Обезвоживание – значительное уменьшение количества жидкости в организме и, в разной степени, электролитов. Клинические проявления включают следующие: жажда, вялость, сухость слизистых оболочек. Прочитайте дополнительные сведения (с учетом продолжающихся потерь жидкости). Вначале инфузионная терапия должна быть основана на введении 0,9% солевого раствора (20 мл/кг) в течение 1 – 2 часов, а после стабилизации АД и диуреза – 0,45% солевого раствора. Оставшийся дефицит жидкости следует восполнять в течение 36 часов, обычно со скоростью (включая поддерживающую инфузию) около 2-4 мл/кг/час в зависимости от степени обезвоживания.

Коррекция гипергликемии и ацидоза

При введении достаточных доз инсулина кетоновые тела исчезают из сыворотки уже в первые часы. Однако утилизация кетонов может занять больше времени, так как по мере коррекции ацидоза бета-оксибутират постепенно превращается в ацетоацетат (который и определяют в большинстве клинических лабораторий). Уровень рН и бикарбонатов в сыворотке крови также должен быстро улучшаться, хотя полная нормализация уровня бикарбонатов в сыворотке может занимать 24 часа. Если примерно через час после начала инфузионной терапии рН остается 7, можно попытаться повысить его более быстро путем введения бикарбоната, но следует помнить, что бикарбонат грозит отеком мозга (особенно у детей) и поэтому не должно быть рутинной процедурой. При использовании бикарбоната следует стремиться лишь к умеренному повышению рН (целевой показатель около 7,1), вводя 50-100 мЭкв (От 50 до 100 ммоль) за 30–60 мин под частым контролем рН артериальной крови и уровня калия в сыворотке.

Когда уровень глюкозы в плазме становится инсулина может быть уменьшена до 0,02 до 0,05 единицы/кг/час, но непрерывного внутривенной инфузии Стабильный инсулин должна поддерживаться до тех пор, пока разрыв анион сузился и крови и мочи последовательно отрицательный кетонов. Заменитель инсулина может затем быть сменен на простой инсулин в дозировке 5–10 единиц подкожно каждые 4–6 ч. Когда состояние больного стабилизируется и он сможет принимать пищу, переходят на обычную терапию раздельными дозами смеси инсулинов или базально-болюсную схему инсулинотерапии. Внутривенное введение инсулина следует продолжать в течение 1-4 ч после первой подкожной инъекции инсулина . Детям нужно продолжать внутривенную инфузию инсулина со скоростью 0,05 ед/кг/ч до начала введения инсулина подкожно, а рН не достигнет уровня > 7,3.

Профилактика гипокалиемии

Профилактика гипокалиемии требует введения 20–30 мЭкв (От 20 до 30 ммоль) калия с каждым литром инфузионной жидкости для поддержания его содержания в сыворотке крови на уровне 4–5 мЭкв/л (4–5 ммоль/л). При уровне калия в сыворотке 3,3 мЭкв/л (3,3 ммоль/л) инсулин применять нельзя; в таких случаях вводят калий со скоростью 40 мЭкв/час, пока его уровень в сыворотке не достигнет ≥ 3,3 мЭкв/л ( ≥ 3,3 ммоль/л); если уровень калия > 5 мЭкв/л (> 5 ммоль/л), его восполнять не нужно.

Исходно нормальный или повышенный уровень калия в сыворотке может отражать его выход из внутриклеточного пространства в ответ на ацидоз и скрывать истинный дефицит калия, который возникает почти всегда у пациентов с диабетеческим кетоацидозом. Заменитель инсулина приводит к быстрому перемещению калия в клетки; поэтому вначале лечения его уровень необходимо проверять ежечасно.

Другие меры

При терапии ДКА часто развивается гипофосфатемия, но в большинстве случаев введение фосфата не ускоряет нормализацию состояния больного. При наличии показаний (например, при возникновении рабдомиолиза, гемолиза или ухудшении неврологического состояния) можно вливать фосфат калия (от 1 до 2 ммоль/кг фосфата) в течение 6–12 часов. При применении фосфата калия уровень кальция в сыворотке крови, как правило, уменьшается, поэтому его необходимо контролировать.

Лечение при подозрении на отек головного мозга включает гипервентиляцию, кортикостероиды и манит, но эти меры часто оказываются неэффективными после начала остановки дыхания.

Справочные материалы по лечению

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, et al: Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 32: 1335–1343, 2009.

Основные положения

Острые физиологические стрессоры (например, инфекции, инфаркт миокарда) у пациентов с сахарным диабетом 1 типа могут вызвать ацидоз, умеренное повышение уровня глюкозы, обезвоживание, тяжелую потерю калия.

Редко, примерно в 1% случаев, развивается острый отек мозга (в основном у детей и реже у подростков и взрослых больных), но это осложнение смертельное.

Диагноз устанавливают при рН артериальной крови 7,30, анионной щели > 12 и присутствии кетоновых тел в сыворотке на фоне гипергликемии.

Ацидоз обычно корректируется внутривенным введением жидкости и инсулина ; бикарбонат вводят только при выраженном ацидозе (рН 7), сохраняющемся после 1 часа терапии.

Инсулин не назначают, пока уровень калия в сыворотке крови не достигнет ≥ 3,3 мЭкв/л (≥ 3,3 ммоль/л).

Урок 8

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — одно из острых осложнений сахарного диабета (СД). Это очень серьезное состояние, которое при поздней диагностике и отсутствии лечения может привести к коме и даже смерти. ДКА может развиться при любом типе СД, однако более характерен для СД 1-го типа, чем для СД 2-го типа.

Причиной развития диабетического кетоацидоза является дефицит инсулина. В этом случае глюкоза, которая является основным источником энергии, в клетки не поступает, и для того, чтобы восполнить «дефицит энергии», начинается распад жиров, в результате чего образуются кетоновые тела. Кетоновые тела появляются в крови и затем попадают в мочу. Они являются важным признаком того, что сахарный диабет вышел из-под контроля или есть какое-либо сопутствующее (чаще воспалительное) заболевание. Кетоновые тела чрезвычайно токсичны. Когда их уровень в организме становится очень высоким, развивается диабетический кетоацидоз.

Лечение диабетического кетоацидоза проводится в стационаре, но развитие диабетического кетоацидоза можно предотвратить, если знать его основные признаки

Сопутствующее «простудное» заболевание: обычно в этом случае организму требуется больше инсулина, поэтому вы должны чаще проводить самоконтроль уровня сахара в крови и при необходимости увеличивать дозу инсулина (обычно за счет инсулина короткого или ультракороткого действия).
Прекращение введения инсулина. Если у вас недавно диагностировали СД 1-го типа, то после начала инсулинотерапии вполне возможно наступление «медового месяца» или ремиссии СД 1-го типа, когда значительно снижается потребность в введении инсулина. Однако своего инсулина в организме все равно недостаточно, поэтому нельзя полностью прекращать введение инсулина, необходимо лишь временно снизить его дозу, чтобы избежать развития гипогликемий. Для корректировки дозы инсулина может потребоваться консультация с вашим лечащим врачом. При необоснованном прекращении введения инсулина очень быстро начнется распад собственного жира;
Пропуск инъекций инсулина или введение недостаточного количества инсулина в случае недостаточного самоконтроля гликемии;
Введение инсулина в места липодистрофий – изменений в подкожной клетчатке, которые изменяют всасывание инсулина (см. технику инъекций инсулина);
Введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина (см. правила хранения инсулина);
Неисправность средств введения инсулина (шприц-ручек, инсулиновых помп). Регулярно проверяйте исправность средств для введения инсулина, особенно если вы все делаете правильно (проводите самоконтроль, считаете ХЕ и т. д.), а уровень сахара в крови вдруг повысился и не снижается при дополнительном введении инсулина;
Прием некоторых препаратов, например, глюкокортикоидов, которые повышают потребность в инсулине. При назначении такой терапии может потребоваться увеличение доз инсулина, обсудите это с вашим врачом.

ДКА обычно развивается медленно, в течение нескольких дней. Однако при появлении рвоты дальнейшее прогрессирование этого состояния до жизнеугрожающей стадии занимает считанные часы. Именно поэтому крайне важно знать ранние признаки ДКА:

жажда или выраженная сухость во рту, сухость кожи;
частое мочеиспускание;
постоянная усталость;
снижение веса;
высокий уровень сахара в крови (выше 13 ммоль/л).

К более поздним симптомам ДКА относятся:

тошнота, рвота, боль в животе;
высокий уровень кетоновых тел в моче/крови;
глубокое частое дыхание, которое может ощущаться как затрудненное дыхание;
фруктовый запах выдыхаемого воздуха (сложно почувствовать самостоятельно);
невозможность сконцентрировать внимание;
вялость, сонливость;
нарушение сознания.

Диабетический кетоацидоз — крайне серьезное и опасное осложнение диабета. Если у вас есть признаки диабетического кетоацидоза, необходимо срочно обратиться к вашему врачу или в скорую медицинскую помощь.

Для того, чтобы проверить наличие кетоновых тел, не обязательно обращаться в лабораторию: возможно проведение самоконтроля в домашних условиях. Определяют кетоновые тела в моче при помощи тест- полосок, очень похожих на те, которые вы используете для проведения самоконтроля сахара в крови. Тест- полоску опускают в емкость с мочой и спустя некоторое время сравнивают с цветной шкалой, показывающий уровень кетоновых тел.

Определять уровень кетоновых тел целесообразно:

при уровне сахара крови выше 13 ммоль/л;
при наличии симптомов ДКА (особенно тошноте, рвоте, болях в животе);
если есть сопутствующее заболевание (например, грипп или ОРВИ).

В этом случае определяют уровень кетоновых тел каждые 4-6 часов. Обязательно обсудите с вашим врачом, как и когда именно вам следует определять уровень кетоновых тел. Если уровень кетоновых тел в норме, то при наличии высокого уровня сахара в крови рекомендуется:

10 признаков кетоацидоза

Диабетический кетоацидоз – это серьезное осложнение сахарного диабета 1 типа. Оно развивается, когда в крови появляется очень высокий уровень кетоновых тел, которые закисляют кровь.

Данное состояние проявляется в том случае, когда поджелудочная железа неспособна вырабатывать инсулин. Этот гормон играет ключевую роль, так как помогает глюкозе проникнуть в клетку. Без достаточного количества инсулина организм начинает расщеплять жир в качестве основного источника энергии. В этом процессе в крови накапливается повышенное количество кетонов, поскольку эти вещества являются продуктом распада жирных кислот. Если уровень кетонов не снизить, развивается угрожающее жизни закисление крови.

Кетоацидоз: симптомы

Симптомы этого опасного состояния проявляются очень быстро – иногда в течение 24 часов. Для некоторых они являются первым признаком, что у человека сахарный диабет.

Признаки кетоацидоза включают:

Сильную жажду или сухость во рту (ранний симптом),
Частые походы в туалет по-маленькому (ранний симптом),
Повышение уровня сахара в крови, который можно измерять с помощью домашнего набора для самостоятельного анализа (ранний симптом),
Высокий уровень кетонов в моче, которые можно измерять в домашних условиях (ранний симптом),
Тошноту и рвоту,
Боль в животе,
Слабость или усталость,
Одышку,
Фруктовый запах изо рта,
Спутанность сознания.

При каких симптомах кетоацидоза нужно звонить врачу:

Сильная рвота и неспособность пить или кушать.
Сахар в крови «подскочил» выше установленного врачом диапазона.
Уровень кетонов в моче умеренный или высокий.

При каких признаках кетоацидоза необходимо срочно вызывать скорую:

Уровень сахара в крови превысил 300 мг/дл (или 16,7 ммоль/Л).
Если в моче повысился уровень кетонов и вы не можете связаться со своим врачом.
Если появилось сразу несколько симптомов диабетического кетоацидоза – сильная жажда, частое мочеиспускание, тошнота и рвота, боль в животе, одышка, фруктовый запах изо рта, спутанность сознания.

Помните – это потенциально смертельное состояние, поэтому медлить нельзя!

Каковы причины диабетического кетоацидоза ?

Глюкоза (сахар) – это основной источник энергии для скелетных мышц и других тканей организма. В норме у здоровых людей инсулин помогает глюкозе проникнуть в клетку. Без достаточного количества инсулина организм не способен использовать глюкозу как источник энергии. В этих условиях вырабатываются гормоны, которые расщепляют жир для выработки энергии. В процессе распада жира вырабатываются кислые вещества – кетоны, или кетоновые тела. Их избыток накапливается в крови и со временем начинает «выходить» с уриной.

Диабетический кетоацидоз обычно развивается в следующих условиях:

Наличие заболевания. Инфекция или другое заболевание заставляет организм вырабатывать большее количество отдельных гормонов, включая адреналин и кортизол. Эти гормоны противодействуют инсулину, иногда вызывая эпизоды диабетического кетоацидоза . Распространенными виновниками являются пневмония и инфекции мочевыводящих путей.
Проблема с инсулинотерапией. Пропуск укола инсулина или неподходящее лечение может привести к тому, что в организме будет слишком мало инсулина.
Другие причины. Сюда относят перенесенный эмоциональный или физический стресс, сердечный приступ, злоупотребление алкоголем, прием отдельных медикаментов (кортикостероидов и некоторых мочегонных), пропуск приема пищи.

Иногда кетоацидоз возникает у людей с сахарным диабетом 2 типа. Но такое встречается очень редко.

Для диагностики этого состояния врачи назначают анализы крови, чтобы измерять:

Уровень глюкозы. Если в крови нет необходимого количества инсулина, уровень сахара остается повышенным. Это состояние известно как гипергликемия.
Уровень кетоновых тел. Как уже говорилось, при кетоацидозе уровень кетонов в крови крайне высок.
pH крови (уровень кислотности). При закислении крови кетоновыми телами уровень pH снижается.

Кетоацидоз: лечение

Поскольку это угрожающее жизни состояние, его нельзя лечить в домашних условиях. Пациента обязательно госпитализируют, и зачастую его помещают в палату интенсивной терапии.

Для лечения диабетического кетоацидоза обычно проводят:

Пероральное или внутривенное восстановление баланса жидкости в организме. Это восстановит потерянную жидкость во время учащенного мочеиспускания, а также поможет разбавить сахар в крови.
Внутривенное восстановление потерянных электролитов. Электролиты – это минеральные вещества в крови, которые переносят электрические заряды и имеют важнейшее значение для работы сердца, нервной системы и скелетных мышц. К ним относят натрий, хлорид, калий. Отсутствие инсулина способно снизить уровень нескольких электролитов.
Инсулинотерапию. Инсулин обращает вспять процессы, которые вызывают диабетический кетоацидоз . Когда уровень сахара снизится примерно к уровню 200 мг/дл (11 ммоль/Л) и кровь перестанет быть кислой, внутривенное введение инсулина можно будет прекратить. После этого можно возобновить стандартную подкожную инсулинотерапию.

После нормализации состояния потребуется продолжить немедикаментозное лечение диабетического кетоацидоза . К примеру, врач разработает специальную диету при диабете.

Как предотвратить это осложнение в будущем?

Для предотвращения осложнений сахарного диабета, включая кетоацидоз , необходимо придерживаться нескольких важных рекомендаций:

Строго следовать назначениям врача, чтобы контролировать диабет. Для этого необходимо не только принимать лекарства (таблетки и/или инъекции), но и придерживаться плана питания и обязательно – поддерживать двигательную активность. При необходимости потребуется менять дозировку инсулина. Она зависит от нескольких факторов – что человек ест, насколько он активен, здоров ли он или болен другими заболеваниями.
Мониторить уровень сахара (глюкозы) в крови. Больному может потребоваться 3-4 раза в день самостоятельно мерить уровень сахара и записывать показатели в дневник. Тщательный контроль уровня глюкозы – это единственный способ убедиться, что сахар остается в пределах целевого диапазона. Если его уровень повышается – необходимо сообщить врачу и следовать указаниям.
Мониторить уровень кетоновых тел. Если человек заболел или перенес стресс, ему нужно проверять уровень кетонов в моче с помощью простого теста, который выполняется в домашних условиях. Если уровень кетонов умеренный или высокий, нужно как можно раньше обратиться за медицинской помощью. Многие эксперты рекомендуют измерять уровень кетонов в моче каждые 4-6 часов, когда сахар в крови показывает более 240 мг/дл (11 ммоль/Л). То же самое нужно делать и в том случае, если человек приболел – например, простыл или заболел гриппом.

Больным сахарным диабетом 1 типа нужно всегда быть готовым действовать незамедлительно. Если у человека повысился и сахар в крови, и уровень кетонов в моче, нужно срочно вызывать скорую. В противном случае может наступить диабетическая кома или смерть.

Читайте также: