Диафрагмальный нерв при загрудинном зобе. Сдавление сосудов и пищевода при загрудинном зобе

Обновлено: 18.04.2024

2. Какие ведомства осуществляют контроль за соблюдением требований радиационной безопасности в медицинских учреждениях?

4. Нагрузка на врача-рентгенолога общелечебной сети при 30-часовой рабочей неделе составляет при исследовании желудка и толстой кишки

6. Рентгенологическое обследование пациентов после отбора при проведении профилактической флюорографии органов грудной клетки происходит

7. Каковы сроки хранения рентгенограмм при отсутствии патологии, при патологических изменениях, а также рентгенограмм больных детей (соответственно)?

11. Аттестация врача-рентгенолога на присвоение ему первой квалификационной категории проводится при стаже работы рентгенологом не менее

12. Аттестация врача-рентгенолога на присвоение ему высшей квалификационной категории проводится при стаже работы рентгенологом не менее

15. Развитие рентгенологии связано с именем В.Рентгена, который открыл излучение, названное впоследствии его именем

41. При рентгенографии расстояние фокус - пленка равно 120 см, а объект - пленка - 10 см. Процент увеличения действительных размеров в этом случае составляет

47. Процент энергии электронов, соударяющихся с анодом рентгеновской трубки и преобразующийся в рентгеновское излучение составляет

62. При стандартном времени проявления 5-6 мин изменение температуры на 2°C требует изменения времени проявления

63. При проведении рентгенологических исследований врач-рентгенолог обязан обеспечить радиационную безопасность

2. снижения дозы облуч. до величины, достаточной для получения диагностически приемлимого изображения

68. При установлении дополнительных фильтров рабочий пучок рентгеновского излучения меняется следующим образом

69. Наиболее вероятная доза облучения в год, полученная врачом в кабинете рентгенодиагностики общего профиля, составляет

75. Принципы исследования больных при острой мозговой травме включают, в первую очередь, выполнение только

85. К обызвествлениям нормальных анатомических образований черепа относятся все перечисленные ниже, кроме

99. Наиболее достоверным рентгенологическим симптомом внутричерепной гипертензии у взрослого является

112. К симптомам, позволяющим дифференцировать первичное и вторичное поражение турецкого седла, относятся

127. Оптимальной методикой для дифференциальной диагностики одонтогенной и внутрипазушной кисты является

131. Наиболее быстрая динамика рентгенологической картины отека слизистой верхнечелюстных пазух наблюдается

136. Рентгенологическими симптомами доброкачественных опухолей пазух является все перечисленное, кроме

141. Наиболее информативными дополнительными рентгенологическими методиками исследования пазух являются все перечисленные, кроме

143. Наиболее частой причиной двигательных нарушений гортани, связанной с заболеванием других органов, является

168. В диагностике пристеночных образований грудной полости наиболее эффективным методом исследования следует считать

170. Для выявления небольшого количества жидкости в плевральной полости наиболее эффективной методикой исследования является

177. Наиболее информативным в дифференциальной диагностике рака легкого и ограниченного пневмосклероза является

178. При подозрении на полную релаксацию купола диафрагмы наиболее целесообразно исследование больного

180. Наиболее эффективным в дифференциальной рентгенодиагностике наддиафрагмальных образований легкого и частичной релаксации диафрагмы является

181. Для проведения дифференциальной диагностики при поражении средней доли легких наиболее целесообразны

182. Наиболее эффективной методикой исследования при "маленьком" (до 2 см) круглом образовании в легком является

187. При подозрении на какое из перечисленных образований в средостении следует изучать смещение его при глотании и кашле?

194. Особенности клинического течения общесоматических заболеваний у человека, ранее подвергшегося облучению в малых дозах

199. Полосовидная или линейная тень на прямой рентгенограмме, которая не видна в боковой проекции характерна

207. На обзорной боковой рентгенограмме органов грудной клетки в виде кольцевидной тени виден просвет

210. Заполненную солитарную кисту следует дифференцировать со всеми перечисленными ниже образованиями

216. Усиление и деформацию легочного рисунка в фазе обратного развития острой пневмонии можно отличить от ограниченного пневмосклероза на основании

219. Множественные фокусы септической метастатической пневмонии рентгенологически отличаются от метастазов злокачественной опухоли

221. Светлые полоски бронхов - симптом Флейшнера - Прозорова на фоне затемнения не видны при острой неспецифической пневмонии

222. У больного 35 лет с жалобами на сухой кашель, субфебрильную температуру при рентгенологическом исследовании выявлены множественные очаговые тени в легких, которые через 4 дня на фоне противовоспалительной терапии не выявляются. Речь идет

242. К характерным симптомам центрального рака, выявляемым при бронхографии, относятся все перечисленные, кроме

243. Рентгенологически узловатым образованием в корне легкого преимущественно проявляется форма центрального рака

257. Высокое положение диафрагмы на стороне злокачественной опухоли легкого и неподвижность ее при дыхании свидетельствуют

260. К наиболее информативным в диагностике артерио-венозных аневризм методикам исследования относятся

261. К грибковым заболеваниям легких, которые следует дифференцировать с "круглыми образованиями" легких другой природы, относят

281. В дифференциальной рентгенодиагностике опухолей и опухолевидных образований средостения наибольшее значение имеет

288. У больного при расширении верхнего отдела средостения контрастированный пищевод и трахея в боковой проекции отклоняются кпереди. Эти признаки характерны

292. Для выявления неврогенной опухоли, расположенной в верхнем отделе средостения, наиболее эффективным методом контрастного исследования является

293. Среди патологических образований переднего средостения бугристые очертания имеют все перечисленные образования, кроме

296. Увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения при лимфогранулематозе наиболее часто

302. Изменение формы турецкого седла как результат повышения внутричерепного давления может быть у ребенка в возрасте

305. Какой из видов осумкованного плеврита чаще всего виден на обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции и не виден в боковой проекции?

306. Для выявления исходной локализации ограниченной опухоли плевры (из париетального или висцерального листка) лучше применить

318. Рентгенологическими симптомами, достаточно характерными для тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии являются

322. Оптимальной проекцией при рентгенологическом исследовании дистального отдела пищевода в вертикальном положении является

323. При рентгенодиагностике органических заболеваний глотки наиболее информативной методикой является

325. Бесконтрастная рентгенография глотки и шейного отдела пищевода в боковой проекции чаще применяется при диагностике

326. Рентгенологическое исследование пищевода с бариевой взвесью и добавлением вяжущих средств может оказаться полезным

328. Наиболее информативной методикой для выявления объемных образований, ограниченных тканью поджелудочной железы, является

329. Рентгенологической методикой, уточняющей изменения двенадцатиперстной кишки при заболеваниях соседних органов, является

331. Рентгенологическая методика, позволяющая произвести ускоренное и фракционное контрастирование тонкой кишки без проекционного наложения петель, - это

332. Для детального изучения рельефа слизистой тонкой кишки наиболее подходящим контрастным веществом является

333. Рентгенологическое исследование пищеварительного тракта через 24 часа после приема бариевой взвеси применяется

334. При подозрении на рак головки поджелудочной железы с прорастанием общего желчного протока или опухоль большого дуоденального соска целесообразно применить в качестве уточняющей методики

336. Наиболее информативной методикой исследования билиарной системы при желчекаменной болезни является

337. Методикой, уточняющей природу заболеваний при наличии объемного процесса в поджелудочной железе, осложненном механической желтухой, является

338. Оптимальный промежуток между пероральным приемом контрастного вещества и рентгенологическим исследованием желчного пузыря составляет

340. Обызвествления глыбчатого характера концентрической формы размерами 1-1.5 см на уровне тела L2 позвонка или в виде цепочки правее и ниже этого уровня - довольно характерный признак

341. Скорлупообразное обызвествление мозаичного характера неправильной округлой или шаровидной формы в любом отделе живота -характерный признак

342. Компактное обызвествление неправильной формы на фоне участка затемнения, соответственно пальпируемому образованию в нижней половине живота, позволяет высказаться в пользу

344. Линейные тени известковой плотности локализуются вдоль позвоночника, а в боковой проекции - впереди от него. В этом случае имеет место

345. Одиночная известковой плотности тень неправильной формы до 1 см в правой верхней половине живота, располагающаяся в боковой проекции кпереди от позвоночника, обусловлена

347. Аномалии развития селезенки (изменение формы, удвоение, хвостатая селезенка) и ее необычное расположение наиболее достоверно можно установить с помощью

351. Складки слизистой антрального отдела желудка являются результатом деятельности мышечного слоя. Нормальным для них направлением является

356. Общий белок сыворотки крови 7 гр%, альбумины - выше 3.5%, белковый коэффициент выше 1.0. Уровень билирубина крови не более 1.5-2.5 мг%. Это обязательные условия для проведения

361. При праволежащей аорте сосуд на уровне дуги перебрасывается через правый главный бронх. При этом контрастированный пищевод смещается аортой

364. Изменения в различных отделах желудочно-кишечного тракта, обусловленные развитием фиброзной ткани в подслизистом слое и атрофией гладкой мускулатуры, имеют место

366. Выраженное расширение и удлинение дистальных отделов толстой кишки над участком локального сужения с гладкими контурами и плавными переходами у молодого пациента наблюдаются

377. Стойкое циркулярное сужение средней и нижней третей пищевода протяженностью более 6 см с супрастенотическим расширением и карманоподобным нависанием стенки на границе с сужением - характерные рентгенологические проявления

379. Стойкое сужение пищевода протяженностью до 5 см с неровными контурами и ригидными стенками, нарушение проходимости пищевода, отсутствие нормального рельефа слизистой с симптомом обрыва складки - рентгенологические симптомы

381. Большая протяженность изменений пищевода в виде множественных дефектов с участками ригидности стенок наиболее характерны

385. Горизонтальный уровень жидкости на фоне средостения не наблюдается при следующих изменениях пищевода

387. Оптимальной проекцией исследования больного при фарингоэзофагеальном (ценкеровском) дивертикуле является

390. В верхней трети пищевода при стандартном исследовании в прямой и I косой проекциях определяется косо идущая линия просветления, дающая "симптом плохо репонированного перелома". Во II косой проекции на этом уровне пищевод в виде небольшой дуги смещен кпереди. Эта картина патогномонична

391. Изменения пищевода, вызванные увеличением лимфатических узлов средостения, чаще всего выявляются на уровне

396. У больного имеются боли за грудиной при приеме пищи, периодическая дисфагия. Рентгенологически в наддиафрагмальном сегменте пищевода определяется ниша на контуре и на рельефе диаметром 0.3 см. Просвет пищевода на этом уровне циркулярно сужен, проходимость для бариевой взвеси сохранена. Имеется фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Клинико-рентгенологическая картина позволяет установить

398. В рентгенологической картине ахалазии кардии, кардиоспазма, кардиоэзофагиального рака, склеродермии общим симптомом является

399. Синдром Меллори - Вейса ассоциируется с изменениями в дистальном отделе пищевода, которые обусловлены

Диафрагмальный нерв при загрудинном зобе. Сдавление сосудов и пищевода при загрудинном зобе

Нарушения функции диафрагмального нерва — еще более редкое осложнение загрудинного зоба. Они были описаны Б. З. Филиппчуком в виде нарушений вспомогательного аппарата дыхания. По мнению этого автора, существуют раздражения диафрагмального нерва, проявляющиеся в виде двустороннего парадоксального движения диафрагмы (сочувственная реакция противоположной стороны) и в виде пареза купола диафрагмы на стороне поражения.

После назначения атропина икота и боли постепенно уменьшались и проходили. Приступы таких болей повторялись почти каждые 2 недели, а после операции сразу прекратились.

Сдавление крупных сосудов наблюдается при больших размерах загрудинного зоба. Прежде всего определяется сдавление безымянных вен, что сказывается в затруднении оттока крови из области головы, шеи, верхних конечностей.

Дополнительно GIF анимация: Левый диафрагмальный нерв (n. phrenicus sinister) на трупе. Дополнительно GIF анимация: Правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus dexter) на трупе.

В этих случаях заметно расширение подкожных вен шеи (наши 20 наблюдений), которые отчетливо видны при осмотре и нередко пульсируют. У некоторых больных длительный застой в венозной системе лица и головы приводит к упорным головным болям, покраснению и имбибиции кровью склер, частым носовым кровотечениям. Наблюдается отечность лица и шеи, цианоз.

Более выраженные степени сдавления венозных магистралей при загрудинном зобе проявляются, помимо вышеописанных симптомов венозного застоя, в виде расширения подкожных вен груди — так называемой caput Medusae. В дальнейшем при описании результатов лечения больных загрудинным зобом будут приведены фотографии таких больных до и после операции. Обычно симптомы сдавления венозных стволов исчезают вскоре после хирургического вмешательства.

Артериальные магистрали значительно реже подвергаются сдавлению. Даже крупные внутригрудные опухоли не приводят к заметному нарушению проходимости артерии. Мы наблюдали 6 больных, у которых пульс при правостороннем загрудинном зобе справа был слабее, чем слева. Артериальное давление в этих случаях (4 наблюдения) также было ниже справа. При левостороннем загрудинном зобе этого симптома мы не наблюдали, что можно объяснить более латеральным расположением левой подключичной артерии.

Большие загрудинные струмы могут приводить к сдавлению пищевода. В этих случаях имеет место вначале легкая степень дисфагии, которая многими врачами относится за счет неврогенных реакций. Затем появляется стойкая дисфагия, которая редко достигает тяжелой степени нарушения проходимости пищевода, такой, как при раке или кардиоспазме. Однако больные болезненно реагируют на появление таких симптомов, особенно при наличии канцерофобии (наши 6 наблюдений).

У некоторых наблюдаются боли при проглатывании грубой пищи, что также зависит от сдавления стенки пищевода опухолью, ведущего к ишемии и эзофагиту (наши 3 наблюдения).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Диагностика кист средостения

Методы выявления кист средостения включают рентгенологическую, ультразвуковую, томографическую, эндоскопическую, морфологическую диагностику.

Ведущая роль в диагностике кист средостения принадлежит рентгенологическим исследованиям. Полипозиционная рентгеноскопияи рентгенография грудной клетки, рентгенография пищевода и сердца, пневмомедиастинография позволяют определить локализацию, форму и размеры кисты, ее связь с соседними органами, изменение положения при дыхательных движениях. Для более детальной оценки структуры, толщины стенок кисты, характера содержимого и взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями, производится КТ и МРТ средостения.

В диагностике кист перикарда существенно помогает ЭхоКГ, позволяющая дифференцировать кисту средостения от кист легкого, дермоидных кист средостения, аневризмы аорты.

При кистах средостения, демонстрирующих интимную связь с трахеей или бронхами, прибегают к выполнению бронхоскопии ибронхографии. При медиастинальных новообразованиях в диагностической практике широко используется УЗИ средостения.

Если названные методы диагностики не позволяют определиться с нозологией образования, целесообразен переход к инвазивным диагностическим исследованиям. Проведение аспирационной тонкоигольной биопсии кисты средостения позволяет осуществить цитологическое исследование полученного пунктата и верифицировать морфологию образования в 80-90% случаев. Тонкоигольная биопсия может выполняться чрескожным, чрестрахеальным, чрезбронхиальным, чреспищеводным доступом.

С целью визуализации и открытой эксцизионной биопсии опухоли средостения может быть предпринята медиастиноскопия,диагностическая торакоскопия, парастернальная медиастинотомия.

Лечение кист средостения

Лечебная тактика в отношении кист средостения сводится к их хирургическому удалению в возможно ранние сроки. Такой подход является профилактикой развития компрессионного синдрома, разрыва и малигнизации кист средостения.

Открытое удаление кисты средостения может проводиться путем продольной стернотомии (при расположении кисты в переднем средостении), с помощью переднебоковой торакотомии на стороне поражения (при боковом расположении образования), боковой торакотомии (при локализации опухоли в среднем средостении), заднебоковой торакотомии (при расположении кисты в заднем средостении). Открытые операции обеспечивают возможность наибольшей свободы действий и полноценной интраоперационной ревизии раны. При развитии осложнений может потребоваться проведение медиастинотомии.

Торакоскопическое удаление кист средостения также широко и успешно применяется не только для диагностики, но и для удаления медиастинальных образований. В некоторых случаях используется миниторакотомия с видеоподдержкой.

У соматически отягощенных пациентов с низкими функциональными резервами методом выбора служит трансторакальная пункция с дренированием и склерозированием кисты средостения. В качестве склерозантов обычно используется раствор спирта с йодом, глюкозы.

148. Загрудинный зоб (клиника, диагностика, лечение).

По данным отечественной литературы частота загрудинных зобов среди зобов обычной локализации в среднем составляет 3-6%. По мнению некоторых ученых, приблизительно 12-20% всех зобов в той или иной степени опускаются за грудину. Источником развития загрудинного зоба является низко расположенная щитовидная железа. Внутригрудной зоб целиком располагается в грудной полости. Внутригрудные зобы развиваются из эктопированных эмбриональных зачатков щитовидной железы. Истинный внутригрудной зоб встречается редко и составляет около 1% всех зобов.

В подавляющем большинстве случаев загрудинный зоб располагается в переднем средостении. Загрудинный и внутригрудной зоб чаще располагаются справа (дифференциально-диагностический признак).

Клиническая картина загрудинного зоба складывается в основном из симптомов, связанных с компрессией и смещением соседних анатомических образований и потому зависит от положения (глубины залегания) и размеров загрудинного узла. Нарушение функции щитовидной железы при загрудинном зобе наблюдается сравнительно редко. Признаки тиреотоксикоза, как правило, не резко выражены, их можно отметить у 15% больных.

Ведущими являются дыхательные расстройства, которые связаны со сдавлением и смещением трахеи и крупных бронхов. Расстройства дыхания всегда более выражены при односторонних зобах, смещающих трахею и стенозирующих ее просвет. При двусторонних зобах происходит постепенное сдавление просвета трахеи без искривления ее оси и признаки стеноза наступают значительно позднее. У 90 % наблюдавшихся нами больных с загрудинным зобом основной жалобой была одышка. Степень нарушения дыхания может быть различной - от незначительной до резко выраженной. Одышка усиливается при физической нагрузке и перемене положения тела. Усиление одышки при горизонтальном положении (без подушки под головой) и при наклоне кпереди - чрезвычайно характерные признаки загрудинного зоба. Расстройства дыхания иногда приобретают характер удушья, которое превалирует в картине заболевания, имитируя бронхиальную астму. На фоне резкого сдавления и смещения трахеи быстрое увеличение загрудинного узла вследствие кровоизлияния в ткань зоба может привести к внезапной асфиксии и смерти. Подобные наблюдения неоднократно описаны.

Интересно отметить, что в России первая струмэктомия была произведена Н. И. Пироговым в 1847 г. именно по поводу загрудинного зоба, который вызывал значительное сдавление трахеи. Вот как описывает это наблюдение Н. И. Пирогов: "Средняя доля щитовидной железы, распухшая и оплотновевшая до величины гусиного яйца, давила на дыхательное горло и начала уже спускаться за вырезку грудины. "

Сдавление крупных бронхов загрудинным узлом может привести даже к ателектазу соответствующих участков легкого. Длительно существующий стеноз трахеи и вызванная им хроническая дыхательная недостаточность приводят к нарушению кровообращения и развитию легочно-сердечной недостаточности, что раньше называли "механическое диспноэтическое зобное сердце".

Загрудинный зоб при определенных размерах вызывает сдавление крупных сосудов средостения. Прежде всего, сдавливаются крупные вены. В результате нарушения оттока развивается синдром верхней полой вены (пастозность лица, шеи, цианоз лица, набухание шейных вен, усиление венозного рисунка на передней грудной стенке за счет компенсаторного расширения подкожных вен).

Значительно реже сдавливаются артерии, чаще других - подключичная артерия. Объективным признаком такого сдавления является разница в наполнении пульса и величине артериального давления на правой, и левой верхних конечностях.

В редких случаях загрудинный зоб может вызвать дисфагию. Надо отметить, что дисфагия при загрудинном зобе нарастает крайне медленно и никогда не достигает такой степени, как при раке пищевода или кардиоспазме. Однако этот симптом очень пугает больных и является причиной обращения к врачу.

Среди периферических нервов растущим загрудинным зобом могут быть сдавлены возвратный нерв, симпатический ствол, диафрагмальный нерв и плечевое сплетение. О сдавление возвратного нерва свидетельствует осиплость. Изменение голоса может быть результатом не только сдавления нерва, но и растяжения его растущим узлом. Осиплость иногда носит перемежающийся характер: то усиливается, то ослабевает. При ларингоскопии можно обнаружить парез соответствующей голосовой складки. Многие клиницисты считают, что клинические признаки пареза возвратного нерва - несомненное свидетельство злокачественной природы процесса. Это не совсем верно. Дело в том, что большие, низко расположенные зобы могут вызвать парез возвратного нерва за счет растяжения его растущим узлом.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика загрудинного зоба, как правило, не представляет трудностей. Проблемы возникают при диагностике внутригрудных зобов, которые распознаются только рентгенологически. Для этого производится полипозиционная рентгенотомография, контрастное исследование пищевода, компьютерная томография. Большую помощь в диагностике может оказать радионуклидная сцинтиграфия.

Лечение загрудинного зоба проводится хирургическим методом. Угроза асфиксии, наличие дисфагии и других симптомов сдавления органов шеи и средостения делают оперативное вмешательство жизненно необходимым. Абсолютное большинство загрудинных зобов удаляется из кохеровского доступа на шее. Для удаления внутригрудных зобов требуется комбинированный шейно-торакальный доступ. Выбор оперативного доступа определяется индивидуально, с учетом особенностей анатомии, локализации зоба (топографии и глубины положения зоба в средостении).

Загрудинный зоб - симптомы и лечение

Загрудинный зоб – это аномально низко расположенная (ниже яремной вырезки грудины) и патологически увеличенная щитовидная железа. Такое расположение зоба характерно для аутоиммунного тиреоидита, диффузного токсического зоба, на фоне хронического йодного дефицита, а также при врожденной эктопии железы.

Загрудинный зоб по морфологическим признакам бывает:

диффузный;
узловой;
смешанный.

Классификация по степени опущения и локализации:

загрудинные;
внутригрудные;
ныряющие

Клиническая картина заболевания

Симптомы загрудинного зоба напрямую зависят от изменения функции щитовидной железы, степени ее увеличения, а также от сдавления ею внутренних органов.

Наиболее частыми жалобами будут:

одышка, усиливающаяся при смене положения тела и физической нагрузке, вплоть до приступов удушья;
стеноз гортани;
кашель, осиплость голоса, парез голосовых связок из-за сдавления возвратного нерва;
дискомфорт в области шеи и ее деформация;
повышенная утомляемость и потеря трудоспособности;
раздражительность и излишняя эмоциональность;
при гипертиреозе отмечается: тахикардия, гипергликемия, гипергидроз, ускорение обмена веществ, боли в животе, гепатомегалия и другие симптомы;
при гипотиреоидном загрудинном зобе также наблюдается замедление обмена веществ (ожирение), отечность лица, заторможенность, брадикардия, склонность к запорам и другие.

Диагностика заболевания

Диагноз заболевания можно поставить:

на основании данных анамнеза и клинической картины;
пальпаторно определить увеличенную железу можно у верхнего края грудины (яремная вырезка) или при проведении пробы Вальсавы, когда во время кашля из-за повышения внутригрудного давления происходит смещение загрудинного зоба;
при осмотре больного (в некоторых случаях позволяет определить выпячивание грудной клетки, также может присутствовать одутловатость лица, расширение подкожных вен);
при перкуссии грудной клетки можно выявить притупление в верхних отделах;
рентгенологическое исследования является одним из самых информативных методов диагностики, позволяющих определить тень заболевания непосредственно за грудиной, отклонения трахеи, смещение гортани, кальцинаты опухоли (при наличии);
более точно определить загрудинную узловую форму заболевания можно при помощи сонографии (УЗИ);
выявить причину увеличения щитовидной железы позволяет пункционная биопсия под ультразвуковым контролем;
мультиспиральная томография с точностью определяет локализацию, форму, размеры зоба и его отношение к другим органам;
радионуклидная сцинтиграфия позволяет определить местоположение железы, а также наличие и функциональную активность узлов;
контрастное исследование трахеи и пищевода с целью выявления сдавления.

Методы лечения заболевания

В связи с угрозой асфиксии или повреждения внутренних органов лечение загрудинного зоба проводится хирургическим способом. Объем операции и доступ определяется индивидуально для каждого пациента с учетом анатомо-физиологических особенностей и местоположения зоба.

Операция при загрудинном зобе проводится по жизненным показаниям. Наиболее оптимальным при данной патологии является поперечно-дугообразный доступ (по Кохеру), при котором рассекается или раздвигается грудинно-щитовидная и грудинно-подъязычная мышцы, в результате чего обнажается капсула щитовидной железы. После проведения ревизии долей и перешейка,их отделение от трахеи и пищевода, выполняется перевязка и удаление части или всей железы. Все манипуляции в верхней трети доли необходимо выполнять очень осторожно, чтобы не повредить возвратный гортанный нерв. Также необходима перевязка нижней щитовидной артерии для предотвращения риска кровотечения.

Если не удается обеспечить полноценный доступ к зобу и узлам, может проводится стернотомия.

Загрудинный зоб может вызывать осложнения в до и послеоперационном периоде:

Компьютерно-томографическая диагностика загрудинного зоба

Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы являются одной из основных проблем клинической эндокринологии.

В Эндокринологическом научном центре РАМН принята схема последовательного использования (алгоритм) методов диагностики заболеваний щитовидной железы.

Согласно этому алгоритму, больным с заболеваниями щитовидной железы, как правило, проводятся определение содержания гормонов, УЗИ и/или сцинтиграфия, которые наряду с клиническим обследованием больного в большинстве случаев позволяют установить характер поражения щитовидной железы, подлежащего консервативному лечению.

В случаях обнаружения узловых форм зоба или подозрения на хронический аутоиммунный тиреоидит при помощи УЗИ и/или сцинтиграфии осуществляется пункционная биопсия.

Наиболее сложны для диагностики атипично расположенные зобы, в частности загрудинный зоб, который встречается с частотой от 1 до 31% у оперированных больных.

Топография этих зобов определяет особую симптоматику, специальные методы исследования и своеобразную оперативную технику.

При подозрении на загрудинное расположение зоба, как правило, проводится рентгенологическое исследование щитовидной железы с контрастированием пищевода.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно- резонансная томография (МРТ) показаны тем больным, у которых обычное рентгенологическое исследование не позволяет решить вопрос о точной локализации, объеме, распространенности и взаимоотношении зоба с окружающими органами и тканями.

Если данные пункционной биопсии и клинические данные свидетельствуют о наличии злокачественного новообразования, то для решения вопроса об объеме хирургического вмешательства желательна непрямая лимфография щитовидной железы, выявляющая состояние регионарных лимфатических узлов.

Как известно, диагностика загрудинного зоба с помощью УЗИ не дает возможность визуализировать пораженную ткань в загрудинном пространстве. Сцинтиграфия позволяет определять изменения щитовидной железы в загрудинном пространстве, однако в предоперационной диагностике, где необходимы данные о взаимоотношении близлежащих органов и тканей (трахеи, пищевода, крупных сосудов и др.), объеме зоба, возможности визуализации кистозных изменений и мелких узлов, все преимущества имеет КТ. Кроме того, отрицательные результаты при сцинтиграфии могут наблюдаться у больных с низким поглощением радиофармацевтического препарата.

Диагностика загрудинных зобов требует использования таких тонких методов визуализации, как КТ и МРТ. Эти методы определяют выбор вида обезболивания и планирования объема хирургического вмешательства, т. е. проведение операции из шейного разреза или необходимость в расширении ее за счет продольной стернотомии.

Наш опыт и данные других авторов свидетельствуют о высокой эффективности КТ в диагностике загрудинных зобов.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

железы, подлежащего консервативному лечению.

Наиболее сложны для диагностики атипично расположенные зобы, в частности загрудинный зоб, который встречается с частотой от 1 до 31% у оперированных больных [1 ].

Топография этих зобов определяет особую симптоматику, специальные методы исследования и своеобразную оперативную технику [3—5].

Наш опыт и данные других авторов [3, 5, 7] свидетельствуют о высокой эффективности КТ в диагностике загрудинных зобов.

Материалы и методы

Среди обследованных больных со смешанным токсическим зобом было 2, смешанным нетоксическим зобом — 3, узловым нетоксическим — 7, многоузловым нетоксическим—11, хроническим аутоиммунным тиреоидитом—1; мужчин—1, женщин—24 в возрасте от 32 до 73 лет.

До проведения КТ больные подвергались тщательному клинико-рентгенолабораторному исследованию. У всех больных определяли гормоны щитовидной железы: трийодтиро- нин (Т₃), тироксин (Т₄) и тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ). '

КТ осуществлялась на аппарате «СТ-max» фирмы «General Electric» без предварительной подготовки и премедикации, в горизонтальном положении больного, на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и с запрокинутой головой. Угол наклона Гентри 5°. Используя топограмму, выполняли серии поперечных срезов от уровня тела С4 через щитовидную железу до полного ее исчезновения. Толщина среза 8 мм, шаг томографа 4 мм.

Метод позволяет получать томограммы участков тела в аксиальной плоскости, а при необходимости возможны реконструкция и получение срезов в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Результаты и их обсуждение

При анализе компьютерных томограмм обращали внимание на распространенность зоба за грудину, его форму и размеры, внутреннюю структуру, состояние контуров, взаимоотношение с окружающими органами и тканями; измеряли денситометрические показатели плотности в единицах по шкале Хоунсфилда (ед. Ни).

При изучении компьютерных томограмм мы исходили из классификации Mattes (1968), разделяющего загрудинные зобы на шейно-грудные— большая часть зоба на шее, грудошейные— зоб большей частью в грудной клетке и внутригрудные зобы. Среди обследованных нами больных с шейно-грудной локализацией зоба было 21, грудошейной — 4.

Загрудинный зоб больших размеров, как правило, смещал и сдавливал трахею и пищевод. Трахея и пищевод оказались смещенными в правую сторону у 8 больных, в левую сторону у 14. У 3 больных встретилась кольцевидная форма зоба.

При проведении денситометрии плотность зоба была значительно выше плотности мягких тканей ( + 40------------- 1-60 ед. Ни), за счет чего ткань желе

зы хорошо дифференцировалась.

Гистологически среди оперированных больных узловой коллоидный макро-микрофолликуляр- ный пролиферирующий зоб обнаружен у 20 больных, многоузловой коллоидный частично пролиферирующий зоб с наличием узлов, представляющих собой папиллярную цисгоаденому,— у 3 и аутоиммунный тиреоидит —у 2.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что КТ позволяет решать вопрос о локализации и объеме загрудинного зоба, но не о его гистологической характеристике.

КТ-данные о величине, форме, анатомо-топо- графическом соотношении загрудинного зоба с окружающими органами и тканями были подтверждены на операции у всех 25 больных.

Больная А., 59 лет, поступила для оперативного лечения с диагнозом многоузлового нетоксического зоба III степени. Гормоны щитовидной железы (Т₃-—1,2 нмоль/л, Т₄—-158,3 нмоль/л) и ТТГ (1,52 мЕД/л) в пределах нормы. С помощью УЗИ щитовидной железы диагностирован диффузно-узловой зоб.

При рентгенологическом исследовании высказано подозрение на наличие загрудинного зоба без смещения трахеи и пищевода. Обращали на себя внимание нечеткость, смазанность контуров трахеи, не позволявшие определить диаметр ее просвета (рис. 1).

На компьютерной томограмме верхнего средостения на уровне III грудного позвонка определяется тень увеличенной щитовидной железы размерами: правая доля — 6,0 х 4,5 см,

Рис. 1. Рентгенограмма верхнего средостения в прямой проекции.

Загрудинный кольцевидный зоб. Контуры трахеи нечеткие.

Рис. 2. Компьютерная томограмма на уровне III грудного позвонка.

Щитовидная железа в виде кольца охватывает трахею и суживает ее. В обеих долях щитовидной железы кальцификаты и небольшие кистозные полости.

левая доля — 6,0 х 5,0 см. Контуры щитовидной железы неровные, бугристые, структура неоднородная с наличием каль- цификатов и небольших кистозных полостей (рис. 2). Денси- тометрические показатели железы снижены от +56 до + 84 ед. Ни. Щитовидная железа в виде кольца охватывает трахею, диаметр ее просвета сужен больше, чем наполовину. При реконструкции томографических срезов длина правой доли 11,0 см, левой— 10,5 см. Таким образом, нижний полюс щитовидной железы заходил за край яремной вырезки на 7 см (загрудинный зоб). На операции эти данные подтвердились полностью (рис. 3).

Таким образом, с помощью КТ удалось установить, что загрудинный зоб охватывает трахею в виде кольца и сужает ее больше, чем на половину диаметра ее просвета. Эти данные оказались очень важными для решения вопроса о виде обезболивания. Было решено интубационный наркоз не проводить, а заменить его внутривенным. Больной успешно произведена экстирпация щитовидной железы. Гистологическое исследование микропрепарата выявило двусторонний многоузловой коллоидный макрофолликулярный зоб с явлениями кистозной дегенерации.

Выводы

КТ является методом выбора в предоперационной диагностике загрудинного зоба, позволяя решать вопрос об объеме хирургического вмешательства, а также виде обезболивания: об-

ГО

1 2 3 4 5 G 7 а 0 Ю 11 12 13 И I

Рис. 3. Препарат загрудинного двустороннего (кольцевидного многоузлового нетоксического зоба.

Загрудинная част ь зоба 7 см. Масса 140 г.

щий наркоз (интубационный или внутривенный) или местная анестезия.

КТ позволяет уточнить локализацию, объем, распространенность зоба за грудину, взаимоотношение с окружающими тканями и органами.

Читайте также: