Дифференциация ушного и цереброспинального менингитов. Различия менингококкового и отогенного менингитов

Обновлено: 26.04.2024

Острый бактериальный менингит — это стремительно развивающееся вызванное бактериями воспаление слоев ткани, которые покрывают головной и спинной мозг (мозговые оболочки), а также заполненного жидкостью пространства между мозговыми оболочками (субарахноидальное пространство).

У детей старшего возраста и взрослых развивается ригидность затылочных мышц, когда не получается или трудно опускать подбородок к груди. Обычно поднимается температура и болит голова.

У младенцев ригидность затылочных мышц может не возникать, но может наблюдаться общее недомогание, высокая или низкая температура тела, плохое самочувствие, раздражительность или сонливость.

Бактериальный менингит — это неотложное состояние, которое необходимо лечить как можно скорее до подтверждения диагноза.

Для подтверждения диагноза менингита врач как можно скорее должен выполнить спинномозговую пункцию (люмбальную пункцию).

Обычно антибиотики эффективны в случае их немедленного назначения. Для уменьшения отека головного мозга назначается дексаметазон (кортикостероид).

Вакцинация может предупредить некоторые виды бактериального менингита.

Головной и спинной мозг покрыты тремя слоями тканей, которые называются мозговыми оболочками. Субарахноидальное пространство находится между средней и внутренней мозговыми оболочками, которые покрывают головной и спинной мозг. Это пространство заполнено спинномозговой жидкостью, которая протекает между мозговыми оболочками, заполняет пространства в головном мозге, а также помогает защищать головной и спинной мозг.

Оболочки, покрывающие головной мозг

В пределах черепа головной мозг покрыт тремя слоями ткани, называемыми мозговыми оболочками:

твердая мозговая оболочка (внешний слой);

паутинная мозговая оболочка (средний слой);

мягкая оболочка (внутренний слой).

Между паутинной и мягкой оболочкой находится субарахноидальное пространство. Это пространство заполнено спинномозговой жидкостью, которая протекает между мозговыми оболочками, заполняет пространства в головном мозге, а также помогает защищать головной и спинной мозг.

Осложнения

После проникновения бактерий в мозговые оболочки и субарахноидальное пространство иммунная система начинает постепенно реагировать на вторжение. Иммунные клетки собираются на защиту организма. В результате возникает воспаление (менингит) которое может вызывать такие осложнения, как, например:

Тромбы: В тяжелых случаях воспаление может распространяться на кровеносные сосуды головного мозга, образуя тромбы, которые иногда приводят к инсульту.

Отек головного мозга (церебральный отек): Воспаление повреждает мозговую ткань, вызывая отек и кровотечение на небольших участках.

Увеличенное давление внутри черепа (внутричерепное давление): Тяжелый отек может увеличить давление внутри черепа, приводя к смещению частей мозга. Если эти части продавливаются через маленькие отверстия в тканях, которые разделяют головной мозг на отделы, возникает опасная для жизни патология под названием грыжа головного мозга Дислокация: сдавление головного мозга. .

Избыток жидкости в головном мозге: Головной мозг постоянно вырабатывает спинномозговую жидкость. Инфекция может блокировать жидкость, не давая ей циркулировать в пространствах внутри мозга (желудочки) и вне его. Жидкость может собираться в желудочках, приводя к их увеличению (расстройство под названием гидроцефалия). Избыточная жидкость собирается и может увеличить давление на головной мозг.

Воспаление черепных нервов: Воспаление может распространяться на черепные нервы Общие сведения о черепных нервах От головного мозга к разным частям головы, шеи и туловища идут двенадцать пар черепных нервов. Некоторые из них передают в мозг информацию от органов чувств (зрение, слух и вкус), другие управляют. Прочитайте дополнительные сведения , которые имеют отношение к зрению, слуху, вкусу, а также к управлению лицевыми мышцами и железами. Воспаление этих нервов может привести к глухоте, двоению в глазах и другим проблемам.

Причины острого бактериального менингита

Различные виды бактерий могут вызывать менингит. Бактерии, которые могут послужить вероятной причиной возникновения заболевания, зависят от:

того, как человек заразился менингитом (происхождение);

функции иммунной системы.

Возраст

Острый бактериальный менингит может развиться у младенцев и детей, особенно в географических зонах, где дети не проходят вакцинацию. С возрастом острый бактериальный менингит становится все более распространенным.

У новорожденных и маленьких детей самыми распространенными причинами бактериального менингита являются:

стрептококки группы В, в частности Streptococcus agalactiae;

листерия моноцитогенная (Listeria monocytogenes).

Если менингит развивается в течение первых 48 часов после рождения, вероятнее всего, заражение произошло от матери. Он может передаваться от матери к новорожденному при проходе через родовой канал. В таких случаях менингит является частью серьезной инфекции кровотока ( сепсис Сепсис и септический шок Сепсис — это серьезная реакция организма на бактериемию или другую инфекцию, сопровождаемая неправильным функционированием или отказом важной системы органов.Септический шок — это. Прочитайте дополнительные сведения ).

У младенцев первого года жизни, детей и молодежи самыми распространенными причинами являются:

Neisseria meningitidis (так называемый менингококк Менингококковые инфекции Менингококковые инфекции вызывают бактерии вида Neisseria meningitidis (менингококк). К ним относятся менингит и сепсис. Инфекции распространяются через непосредственный контакт с выделениями. Прочитайте дополнительные сведения

В некоторых случаях менингококк вызывает стремительную тяжелую инфекцию под названием менингококковый менингит, который приводит к коме и смерти в течение считанных часов. Чаще всего эта инфекция возникает, когда бактерии из верхних дыхательных путей попадают в кровоток. Менингококковый менингит очень заразный. Небольшая эпидемия менингококкового менингита может вспыхнуть среди людей, проживающих в непосредственном контакте, например, в казармах и студенческих общежитиях. Менингококк становится менее распространенным с возрастом.

На сегодняшний день гемофильные инфекции типа B являются редкой причиной возникновения менингита в Соединенных Штатах и Западной Европе, поскольку дети проходят вакцинацию. Однако в регионах, где вакцина используется мало, эти бактерии являются распространенной причиной заболевания, особенно у детей в возрасте от 2 месяцев до 6 лет.

У людей среднего возраста и пожилых людей самой распространенной причиной является

Streptococcus pneumoniae

Возрастное ослабление иммунной системы, что увеличивает риск менингита, вызванного другими бактериями, такими, как листерия моноцитогенная, кишечная палочка и другие грамотрицательные бактерии.

Независимо от возраста, в некоторых случаях золотистый стафилококк вызывает тяжелый менингит.

Пути проникновения инфекции

Бактериальным менингитом заражаются разными путями, включая

Распространение бактерий через кровоток от инфекции в другой части тела (самый распространенный путь)

Распространение бактерий в мозговые оболочки от другой инфекции в голове, например, синусита или ушной инфекции (часто вызванной пневмококком)

После проникающего ранения черепа или мозговых оболочек (часто вызван золотистым стафилококком)

После хирургической операции на головном или спинном мозге (вызван грамотрицательными бактериями)

После заражения дренажа (шунта), введенного в головной мозг для снижения внутричерепного давления

Наличие одного из вышеупомянутых состояний увеличивает риск развития бактериального менингита.

Функция иммунной системы

Бактерии, которые могут вызвать менингит, зависят от того, здоровая или ослабленная иммунная система человека. Некоторые состояния, ослабляющие иммунную систему, увеличивают риск развития бактериального менингита. К таким состояниям относятся:

Лечение кортикостероидами или другими препаратами, которые подавляют иммунную систему ( иммунодепрессанты Вторичные иммунодефициты ) и используются для лечения аутоиммунных заболеваний и рака или для предотвращения отторжения пересаженного органа

Удаление селезенки (спленэктомия)

Виды бактерий (или грибков), которые могут вызвать менингит, также зависят от того, что именно ослабляет иммунную систему, и какая ее часть ослаблена, как в следующих примерах:

СПИД или лимфома Ходжкина: Листерия моноцитогенная, бактерии, вызывающие туберкулез, или грибки (особенно Cryptococcus neoformans Криптококкоз Криптококкоз — это инфекция, которую вызывает дрожжеподобный грибок Cryptococcus neoformans или Cryptococcus gattii. Пациенты могут не отмечать никаких симптомов или. Прочитайте дополнительные сведения

Проблемы в выработке антител (которые помогают организму справляться с инфекциями) или удаленная селезенка: Пневмококк или, реже, менингококк могут вызывать стремительно развивающуюся и тяжелую форму менингита.

Недавнее получение химиотерапии по поводу рака: Синегнойная палочка или грамотрицательные бактерии, такие как E. coli

У очень маленьких детей (особенно у недоношенных новорожденных) и у людей пожилого возраста некоторые части иммунной системы могут быть слабыми, что увеличивает риск менингита из-за листерии моноцитогенной.

Симптомы острого бактериального менингита

Симптомы острого бактериального менингита варьируются в зависимости от возраста.

У новорожденных и младенцев ранние симптомы обычно не указывают на определенную причину. Симптомы чаще всего включают:

Высокое или низкое артериальное давление

Проблемы с кормлением

Раздражительность, выражающаяся в повышенной нервозности или плаче, который не прекращается или усиливается, несмотря на попытки мамы или няни успокоить ребенка

Чмоканье губами, непроизвольное жевание, взгляд устремлен в разных направлениях, периодическое обмякание (вид судорог)

Вялость или апатия (летаргия)

Пронзительный плач, нетипичный для ребенка

В отличие от более старших детей и взрослых у большинства новорожденных и детей младшего возраста ригидность мышц шеи отсутствует. Если менингит протекает в тяжелой форме, у маленьких детей, из-за повышения внутричерепного давления, может наблюдаться выпячивание мягких участков между костями черепа (родничков), которые присутствуют до срастания костей.

У большинства детей и взрослых острый бактериальный менингит начинается с симптомов, которые постепенно усиливаются на протяжении 3–5 дней. К таким симптомам относится общее состояние недомогания, жар, раздражительность и рвота. У некоторых начинает болеть горло, появляется кашель и насморк. Такие неопределенные симптомы могут походить на симптомы вирусной инфекции.

К ранним симптомам, которые свидетельствуют о менингите, относятся:

ригидность затылочных мышц (часто);

спутанность сознания и снижение концентрации внимания;

повышенная чувствительность к свету.

Ригидность затылочных мышц из-за менингита серьезнее, чем просто болезненное ощущение. Больной не может опустить подбородок к груди или попытки сделать это вызывают боль. Движение головы в других направлениях не настолько затрудненное. Однако у некоторых людей симптом ригидность затылочных мышц отсутствует, но при этом может наблюдаться боль в спине.

У некоторых людей наблюдаются симптомы инсульта, включая паралич. У других начинаются судороги.

При прогрессировании инфекции дети и взрослые становятся крайне раздражительными, наблюдается спутанность сознания, а затем сонливость. Они могут перестать реагировать, и для того чтобы их растормошить, нужна энергичная физическая стимуляция. Такое психическое состояние называется ступором.

У взрослых течение болезни может стать тяжелым в течение суток, а у детей еще быстрее. Менингит может привести к коме и даже смерти в течение считанных часов. Бактериальный менингит — это одно из таких заболеваний, когда ранее здоровые дети могут заснуть с легкими симптомами и больше не проснуться. У детей старшего возраста и взрослых отек мозга может привести к быстрому наступлению летального исхода.

При менингококковом менингите заражается кровоток и множество других органов. Инфекция в кровотоке (менингококкемия) переходит в тяжелую форму за считанные часы. В результате начинают отмирать отдельные участки тканей, наблюдаются подкожные кровотечения, которые выражаются в красновато-лиловой сыпи или больших пятнах. В пищеварительном тракте и других органах наблюдаются кровотечения. Больного может рвать кровью. Стул также может содержать следы крови или быть черным, как деготь. Без лечения артериальное давление начинает падать, что приводит к шоку и к смерти. Обычно кровотечение возникает в надпочечниках, которые начинают отказывать, и тем самым шоковое состояние усиливается. Если не обратиться за помощью немедленно, такое состояние под названием синдром Уотерхауса-Фридериксена часто является смертельным.

Иногда симптомы бактериального менингита более легкие, чем обычно, что усложняет постановку диагноза. Симптомы могут быть более легкими из-за приема антибиотиков для лечения других заболеваний. Например, одновременно с развитием менингита человек может получать лечение от другой инфекции (уха или горла), или ранняя стадия менингита может быть ошибочно принята за другую инфекцию и будет лечиться антибиотиками.

Симптомы могут также быть более легкими у лиц с ослабленной иммунной системой из-за употребления лекарственных препаратов или с заболеваниями, подавляющими иммунную систему (например, СПИД), у алкоголиков и у очень пожилых людей. У людей преклонного возраста единственным симптомом может быть спутанность сознания.

Если бактериальный менингит возникает после хирургического вмешательства на головном или спинном мозге, симптомы часто развиваются в течение нескольких дней.

Менингит

В данном информационном бюллетене основное внимание уделено четырем главным возбудителям острого бактериального менингита:

• neisseria meningitidis (менингококк)
• streptococcus pneumoniae (пневмококк)
• haemophilusinfluenzae (гемофильная палочка)
• streptococcus agalactiae (стрептококк группы B)

Во всем мире более половины всех случаев менингита со смертельным исходом вызваны этими бактериями, которые также вызывают ряд других тяжелых заболеваний, таких как сепсис и пневмонию.

К другим распространенным возбудителям менингита относятся другие бактерии, например mycobacterium tuberculosis, salmonella, listeria, streptococcus и staphylococcus, некоторые вирусы, например энтеровирусы и вирус паротита, некоторые грибки, особенно cryptococcus, а также паразиты, например, амёбы.

Кто в группе риска?

Менингит поражает людей всех возрастов, однако наибольшему риску подвержены дети раннего возраста. Новорожденные подвержены наибольшему риску заражения стрептококком группы В, дети раннего возраста – менингококком, пневмококком и haemophilus influenzae. Подростки и молодые взрослые в большей степени подвержены риску заболевания менингококковой инфекцией, тогда как пожилые люди – пневмококковой инфекцией.

В группе риска заболевания менингитом находятся жители всех регионов мира. Наибольшее бремя болезни отмечается в регионе Африки к югу от Сахары, известном как «африканский менингитный пояс», для которого характерен особенно высокий риск возникновения эпидемий менингококкового, а также пневмококкового менингита.

Наибольший риск отмечается в условиях пребывания людей в тесном контакте, например в рамках массовых скоплений людей, в лагерях беженцев, в перенаселенных жилых помещениях или в студенческой, военной и другой профессиональной среде. Иммунодефицит, связанный с ВИЧ-инфекцией или дефицитом комплемента, иммуносупрессия, активное или пассивное курение – все это также может повышать риск развития различных типов менингита.

Механизмы передачи инфекции

Механизмы передачи инфекции зависят от типа возбудителя. Большинство бактерий, вызывающих менингит, например менингококк, пневмококк и haemophilus influenzae, присутствуют в слизистой носоглотки человека. Они распространяются воздушно-капельным путем с респираторными выделениями и выделениями из горла. Стрептококк группы В нередко присутствует в слизистой кишечника или влагалища и может передаваться от матери к ребенку при родах.

Носительство этих организмов обычно безвредно и приводит к формированию иммунитета к инфекции, однако в некоторых случаях может развиваться инвазивная бактериальная инфекция, вызывающая менингит и сепсис.

Клинические признаки и симптомы

В зависимости от возбудителя инкубационный период может быть разным и при бактериальном менингите составлять от двух до 10 дней. Поскольку бактериальный менингит часто сопровождается сепсисом, описываемые клинические признаки и симптомы относятся к обеим патологиям.

Клинические признаки и симптомы:

• сильные головные боли
• ригидность мыщц затылка или боль в шее
• сильное повышение температуры тела
• светобоязнь
• спутанность сознания, сонливость, кома
• судороги
• сыпь
• боль в суставах
• холодные конечности
• рвота

У младенцев могут отмечаться следующие симптомы:

• снижение аппетита
• сонливость, летаргия, кома
• раздражительность, плач при перемещениях
• затрудненное дыхание, хрип
• повышенная температура тела
• ригидность мышц затылка
• набухший родничок
• характерный пронзительный высокий крик
• судороги
• рвота
• сыпь
• бледность или пятна на коже

Профилактика

Наиболее эффективным способом снижения бремени болезни и смягчения негативного воздействия менингита на здоровье населения является обеспечение долгосрочной защиты от заболевания посредством вакцинопрофилактики.

В группе риска менингококкового менингита и менингита, вызванного стрептококком группы В в профилактических целях также используются антибиотики. При борьбе с эпидемиями менингококкового менингита применяются как вакцинация, так и антибиотики.

1. Вакцинация

Выделяют 12 серогрупп менингококков, из которых в большинсте случаев возбудителями менингита являются бактерии серогрупп A, B, C, W, X и Y.

Существует три типа вакцин:

• Полисахарид-белковые конъюгированные вакцины используются для профилактики и реагирования на вспышки заболевания:
  • Такие вакцины позволяют сформировать длительный иммунитет, а также предотвращают носительство инфекции, тем самым снижая распространение инфекции и формируя коллективный иммунитет.
  • Они эффективны для защиты от заболевания детей младше двух лет.
  • Эти вакцины выпускаются в разных формах:
    • моновалентные вакцины (серогруппа А или С)
    • четырехвалентные вакцины (серогруппы A, C, W, Y).
    • комбинированные вакцины (менингококк серогруппы C и haemophilus influenzae типа b)

    Меры реагирования в области глобального общественного здравоохранения: элиминация эпидемий менингита, вызванного менингококком группы А, в менингитном поясе Африки

    До внедрения конъюгированной вакцины против менингококка группы А в рамках кампаний массовой вакцинации (с 2010 г.) и ее включения в календарь плановых прививок (с 2016 г.) в странах африканского менингитного пояса этот возбудитель вызывал 80-85% всех эпидемий менингита. По состоянию на апрель 2021 г. 24 из 26 стран менингитного пояса провели массовые профилактические кампании среди детей в возрасте 1-29 лет (на всей национальной территории или в районах повышенного риска), и в половине из них эта вакцина была включена в национальные календари плановых прививок. Среди вакцинированного населения заболеваемость менингитом серогруппы А снизилась более чем на 99%, и с 2017 г. не было выявлено ни одного случая заболевания, вызванного менингококком серогруппы А. Во избежание возобновления эпидемий крайне важно продолжать работу по включению этой вакцины в календарь плановой иммунизации и поддерживать высокий уровень охвата прививками.

    Продолжают регистрироваться отдельные случаи и вспышки менингита, вызванного другими серогруппами менингококков, кроме серогруппы В. Внедрение поливалентных менингококковых конъюгированных вакцин является приоритетной задачей в сфере общественного здравоохранения, решение которой позволит добиться элиминации эпидемий бактериального менингита в Африканском менингитном поясе.

    Пневмококк

    Известно более 97 серотипов пневмококков, 23 из которых вызывают большинство случаев заболевания пневмококковым менингитом.

    • Конъюгированные вакцины эффективны с 6-недельного возраста для профилактики менингита и других тяжелых пневмококковых инфекций и рекомендованы для вакцинации младенцев и детей до 5 лет, а в некоторых странах – взрослых старше 65 лет, а также представителей отдельных групп риска. Применяются две конъюгированные вакцины, которые защищают от 10 и 13 серотипов пневмококков. Новые конъюгированные вакцины, предназначенные для защиты от большего числа серотипов пневмококков, в настоящее время находятся на этапе разработки или уже одобрены для вакцинации взрослого населения. Продолжается работа по созданию вакцин на белковой основе.
    • Существует полисахаридная вакцина, разработанная для защиты от 23 серотипов, однако, как и другие полисахаридные вакцины, она считается менее эффективной по сравнению с конъюгированными вакцинами. Она используется, главным образом, для вакцинации против пневмонии среди лиц старше 65 лет, а также представителей определенных групп риска. Она не применяется для вакцинации детей младше 2 лет и менее эффективна для профилактики менингита.

    Haemophilus influenzae

    Известно 6 серотипов haemophilus influenzae, из которых главным возбудителем менингита является серотип b.

    • Существуют конъюгированные вакцины, формирующие специфический иммунитет к haemophilus influenzae серотипа b (Hib). Они являются высокоэффективным средством профилактики заболевания, вызванного Hib и рекомендованы для включения в календари плановых прививок новорожденных.

    Стрептококк группы В

    Известо 10 серотипов стрептококков группы B, из которых чаще всего возбудителями менингита являются стрептококки типов 1a, 1b, II, III, IV и V.

    • В настоящее время идет работа по созданию конъюгированных и белковых вакцин для профилактики инфекции стрептококками группы В у матерей и новорожденных.

    2. Профилактическое применение антибиотиков (химиопрофилактика)

    Менингококки

    Своевременное назначение антибиотиков лицам, находившимся в тесном контакте с больными менингококковой инфекцией, снижает риск передачи инфекции. За пределами африканского менингитного пояса химиопрофилактику рекомендовано назначать членам семьи больных, находившимся с ними в тесном контакте. В странах менингитного пояса назначать химиопрофилактику лицам, имевшим тесные контакты с больными, рекомендуется в случае отсутствия эпидемии. Препаратом выбора является ципрофлоксацин; в качестве альтернативы назначается цефтриаксон.

    Стрептококк группы В

    Во многих странах рекомендуется выявлять матерей, чьи дети находятся в группе риска по стрептококку группы В. Одним из способов выполнения этой задачи является всеобщий скрининг беременных на носительство стрептококка группы В. Для профилактики стрептококковой инфекции группы В у новорожденных матерям из группы риска во время родов назначается пенициллин внутривенно.

    Диагностика

    Первоначальная диагностика менингита выполняется путем клинического осмотра с последующим проведением люмбальной пункции. В некоторых случаях бактерии могут быть видны в спинномозговой жидкости под микроскопом. Диагноз поддерживается или подтверждается культуральным исследованием образцов спинномозговой жидкости или крови, экспресс-тестами или исследованием по методу полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для выбора правильных мер по борьбе с инфекцией важно идентифицировать серогруппу возбудителя и провести тестирование на его чувствительность к антибиотикам. Молекулярное типирование и полногеномное секвенирование позволяют выявить больше различий между штаммами и дают ценную информацию для принятия решений относительно необходимых противоэпидемических мероприятий.

    Лечение

    Менингит без адекватного лечения у половины пациентов приводит к летальному исходу, в связи с чем он всегда должен рассматриваться как неотложное состояние. Всем пациентам с менингитом показана госпитализация. Как правило, после 24 часов с начала лечения изолировать больных не рекомендуется.

    При бактериальном менингите лечение соответствующими антибиотиками следует начинать как можно скорее. В идеальном случае люмбальную пункцию следует выполнять до начала курса антибиотиков, поскольку антибиотики могут затруднить выполнение культурального исследования спинномозговой жидкости. Тем не менее, определить тип возбудителя также можно путем исследования пробы крови пациента, и незамедлительное начало лечения остается приоритетом. Для лечения менингита применяется широкий спектр антибиотиков, включая пенициллин, ампициллин и цефтриаксон. Во время эпидемий менингококкового и пневмококкового менингита препаратом выбора является цефтриаксон.

    Осложнения и последствия заболевания

    У каждого пятого пациента, перенесшего бактериальный менингит, могут наблюдаться долгосрочные последствия заболевания. К ним относятся потеря слуха, судороги, слабость в конечностях, нарушения зрения, речи, нарушения памяти, трудности в общении, а также шрамы и последствия ампутации конечностей в случае сепсиса.

    Поддержка и последующее наблюдение

    Последствия менингита могут иметь колоссальное негативное воздействие на жизнь человека, его семьи и местного сообщества как в финансовом, так и в эмоциональном плане. Иногда такие осложнения, как глухота, трудности в обучении или поведенческие расстройства, не распознаются родителями, опекунами или медицинскими работниками и поэтому остаются без лечения.

    Последствия перенесенного менингита зачастую требуют продолжительного лечения. Перманентное психосоциальное воздействие инвалидности, приобретенной в результате перенесенного менингита, может создавать у больных потребность в медицинской помощи, помощи в сфере обучения, а также социальной и правозащитной поддержи. Несмотря на тяжелое бремя последствий менингита для больных, их семей и местных сообществ, доступ к услугам и поддержке при этих патологических состояниях часто недостаточен, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. Лицам с инвалидностью, вызванной перенесенным менингитом, и их семьям должно быть рекомендовано обращаться за услугами и консультациями в местные и национальные общества инвалидов и другие организации, ориентированные на помощь инвалидам, где им могут быть предоставлены жизненно важные консультации по вопросам их прав, экономических возможностей и социальной жизни, с тем чтобы люди, ставшие инвалидами вследствие перенесенного менингита, могли жить полноценной жизнью.

    Эпидемиологический надзор

    Эпидемиологический надзор — от выявления случаев заболевания до их расследования и лабораторного подтверждения — является важнейшим условием успешной борьбы против менингококкового менингита. Основные цели эпиднадзора:

    • обнаружение и подтверждение вспышек заболевания;
    • мониторинг тенденций заболеваемости, включая распределение и эволюцию серогрупп и серотипов;
    • оценка бремени болезни;
    • мониторинг устойчивости возбудителей к антибиотикам;
    • мониторинг циркуляции, распределения и эволюции отдельных штаммов;
    • оценка эффективности стратегий по контролю менингита, в частности, программ вакцинопрофилактики.

    Деятельность ВОЗ

    ВОЗ при поддержке множества партнеров разработала глобальную дорожную карту по достижению целей в области борьбы с менингитом на период до 2030 г. В 2020 г. эта стратегия была одобрена в первой в истории резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения, посвященной менингиту, и единогласно поддержана государствами-членами ВОЗ.

    В дорожной карте поставлена глобальная задача по освобождению мира от менингита, в рамках которой сформулированы три амбициозные цели:

    • элиминация эпидемий бактериального менингита;
    • сокращение числа случаев вакциноуправляемого бактериального менингита на 50% и смертности от него на 70%;
    • снижение числа случаев вызванной менингитом инвалидности и повышение качества жизни людей, перенесших менингит любого типа.

    В дорожной карте изложен общий план достижения этих целей посредством согласованных действий по пяти взаимосвязанным направлениям:

    • предупреждение и ликвидация эпидемий с упором на разработку новых недорогостоящих вакцин, достижение высокого охвата иммунизацией, совершенствование стратегий профилактики и реагирования на эпидемии;
    • диагностика и лечение с акцентом на быстрое подтверждение диагноза и оптимальное оказание медицинской помощи;
    • эпиднадзор за заболеваниями для информационного обеспечения решений в области профилактики и борьбы с менингитом;
    • оказание помощи и поддержки лицам, перенесшим менингит, с упором на раннее выявление и расширение доступа к помощи и поддержке при осложнениях менингита;
    • информационно-разъяснительная работа и взаимодействие с населением для повышения осведомленности о менингите, привлечения стран к борьбе с заболеванием и обеспечения реализации права людей на профилактику, лечение и последующий уход.

    В рамках другой сопутствующей инициативы ВОЗ в консультации с государствами-членами работает над межсекторальным глобальным планом действий по эпилепсии и другим неврологическим расстройствам для решения многочисленных проблем и устранения пробелов в области ухода и обслуживания людей с эпилепсией и другими неврологическими расстройствами во всем мире. Вопросы защиты права людей с инвалидностью также признаются и рассматриваются в Глобальном плане действий ВОЗ по инвалидности, подготовленном в соответствии с положениями Конвенции о правах ребенка и Конвенции о правах инвалидов (КПИ), а также в эпохальной резолюции о достижении наивысшего уровня здоровья для людей с инвалидностью, принятой на 74-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения.

    Несмотря на то, что дорожная карта по борьбе с менингитом посвящена всем типам этого заболевания, в первую очередь она касается вопросов борьбы с основными возбудителями острого бактериального менингита (менингококк, пневмококк, haemophilus influenzae и стрептококк группы B). В 2019 г. эти бактерии были причиной более половины из 250 000 случаев смерти от всех форм менингита. Они также являются возбудителями других тяжелых заболеваний, таких как сепсис и пневмония. Против каждого из этих возбудителей инфекций вакцины либо уже существуют, либо, как в случае со стрептококком группы В, ожидаются в ближайшие годы.

    Дифференциация ушного и цереброспинального менингитов. Различия менингококкового и отогенного менингитов

    Дифференциация ушного и цереброспинального менингитов. Различия менингококкового и отогенного менингитов

    Диагностика цереброспинального менингита для врача, хорошо знакомого с невропатологией, обычно не представляет трудности. Распознавание его основано на результатах неврологического исследования больного и анализа спинномозговой жидкости. Труднее отличить цереброспинальный менингит от отогенного, когда он сочетается с воспалением среднего уха. Клиническая картина менингококкового менингита может быть и бывает настолько схожей с отогенным, что отличить их друг от друга чрезвычайно трудно, несмотря на то, что этиопатогенез их различен. Первый преимущественно развивается путем гематогенного или лимфогенного (из носоглотки) заноса менингококковой инфекции в полость черепа, а второй, главным образом, в результате непосредственного перехода воспаления из уха, вызванного гноеродной инфекцией, на мозговые оболочки.

    Дифференциальная диагностика цереброспинального и отогенного менингитов базируется исключительно на различии в клиническом течении и данных бактериологического исследования спинномозговой жидкости и се морфологии. Это различие невелико, но уловить его при тщательном наблюдении и анализе болезненных явлений возможно. Отиатру следует помнить, что у больного, страдающего средним отитом, может быть менингит другой этиологии, и в частности, цереброспинальный. Думая об этом, он должен обращать внимание на клинические и лабораторные признаки, отличающие одну форму менингита от другой.

    Нужно сказать, что отиатру редко приходится иметь дело с менингитом менингококковой этиологии. Начиная с 1947 г., в нашей клинике находилось двое больных с цереброспинальным менингитом. Один из них перенес двусторонний острый средний отит, а другой — хронический гнойный средний отит и менингит. Указанные больные поступили в клинику с диагнозом «отогенный менингит», оказавшийся на деле цереброспинальным.

    
    

    Цереброспинальный менингит характеризуется тем, что начинается ознобом. Лихорадка либо постоянного, либо ремитирующего характера. С падением температуры другие симптомы заболевания часто не утихают. Эта форма менингита имеет сезонный характер. Она встречается в виде эпидемий, главным образом, зимой и ранней весной. Спорадические заболевания наблюдаются в течение круглого года. Менингиту часто предшествуют катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Поражение последних как будто подготавливает почву для развития менингита. Цереброспинальный менингит чаще наблюдается у детей, чем у взрослых.
    Характерным для менингококкового менингита являются различные виды кожных высыпаний. Эти высыпания часто локализуются на губах и других участках тела. У взрослых они имеют характер герпеса.

    Что касается отогенного менингита, то появление его не связано с временем года. Он встречается во все его периоды. Отогенный менингит часто начинается без озноба. Во всяком случае в картине болезни он регистрируется относительно редко. Температура при отоген-ном менингите высокая, постоянного типа. Снижение температуры литическое. Высыпаний на коже при этой форме не бывает.

    Известное дифференциально-диагностическое значение имеет также такой признак, как глухота. Если при гнойном менингите наступает двусторонняя глухота, то это с несомненностью указывает на менингококковую природу процесса. Правда, не всегда удается выявить глухоту в разгаре болезни из-за тяжести последней. Глухота при цереброспинальном менингите наступает либо в первые дни заболевания, либо в более поздние сроки, например, на 2—3-й неделе и позже. В основе глухоты лежит, по нашему мнению, остро развивающийся лабиринтит.

    Лабиринтит возникает вследствие распространения инфекции из субарахноидалного пространства через внутренний слуховой проход и водопровод улитки. Имеется и другая точка зрения, согласно которой заболевание внутреннего уха происходит в результате гематогенного заноса инфекции. В пользу этого говорит наблюдающееся иногда одновременное поражение мозговых оболочек и лабиринта. Одновременное поражение указанных образований объясняется особым сродством менингококка к спинномозговой жидкости и сходной с ней по составу — перелимфе. Наряду с этим следует привести и данные Е. Л. Шпайер. Она на основе своих патогистологических исследований слухового нерва и его центров в продолговатом мозгу пришла к заключению, что при цереброспинальном менингите изменяются главным образом ядра VIII пары черепномозговых нервов.

    Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
    См. подробнее в пользовательском соглашении.

    Менингит

    Менингит — заболевание, при котором развивается воспаление мозговых оболочек: защитных оболочек, покрывающих головной и спинной мозг. Чаще всего менингит вызывают бактерии, вирусы, простейшие и грибки. Однако возможна неинфекционная форма менингита, когда мозговые оболочки воспаляются из-за некоторых заболеваний, лекарств, травм. (1)

    Причины менингита

    Причины заболевания — различные виды возбудителей. В зависимости от их типа, различают виды менингита, которые они могут вызывать:

    бактериальный. Его могут вызывать различные виды бактерий, в том числе менингококки, стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и другие

    вирусный. Возможные возбудители этой формы — вирусы паротита, герпеса, гриппа и т. п.;

    грибковый могут вызвать кандиды, криптококк;

    форма менингита, вызванная простейшими — ее причинами могут быть амебы, токсоплазмы и другие простейшие;

    смешанная форма менингита возникает, если в организме одновременно обнаружено несколько возбудителей, каждый из которых может стать причиной менингита.

    Виды, формы менингита

    По скорости развития заболевания различают несколько форм. Очень быстрое, внезапное развитие симптомов — это молниеносная форма менингита. Острая форма менингита развивается в течение 1–2 дней. При подостром менингите симптомы развиваются в течение нескольких дней или недель. Хронический менингит длится более 4 недель, а если после исчезновения симптомов заболевание вновь возвращается, то это рецидивирующий менингит.

    По типу воспалительного процесса выделяют два типа менингита — серозный, который чаще всего развивается при вирусной инфекции (энтеровирусы, аденовирусы, вирус паротита, гриппа, клещевого энцефалита) и гнойный менингит — более тяжелая форма, вызываемая бактериальной инфекцией. Наиболее частыми возбудителями гнойного бактериального менингита являются менингококки, пневмококки и гемофильная палочка типа b (Hib).

    По происхождению формы менингита делят на первичный и вторичный. Первичный развивается как самостоятельное заболевание. Вторичный менингит является следствием или осложнением уже имеющейся в организме инфекции, например, отита, гриппа, туберкулеза, часто протекает в форме серозного.

    По распространенности воспаления различают: спинальный (или менингит спинного мозга ) — воспалительный процесс развивается в оболочках спинного мозга. Если воспаление в основном локализовано в области верхней части головного мозга, то это конвекситальный менингит, а при воспалении нижней части мозга развивается менингит базальный. Процесс, охватывающий и головной, и спинной мозг, носит название цереброспинального — так часто протекает менингококковый менингит. (1)

    Симптомы менингита головного мозга

    В зависимости от причины, вызвавшей менингит, симптомы этого заболевания могут быть разными. Но менингиты имеют также общие симптомы, называемые менингеальными. Они делятся на общемозговые — возникающие из-за повышения внутричерепного давления и истинные менингеальные симптомы, которые возникают вследствие воспаления оболочек головного мозга. (1)

    Среди ранних общемозговых симптомов чаще всего появляется головная боль. Она может быть распространенной, а может отмечаться на отдельных участках головы, степень выраженности боли также различается. У многих боль усиливается при шуме, смене положения, включении освещения. Маленькие дети могут реагировать на нее так называемым «мозговым криком» — это повторяющиеся монотонные пронзительные вскрики.

    Головная боль может сопровождаться сильной внезапной рвотой, которая не приносит облегчения. Могут быть судороги, тики (неконтролируемые движения мелких мышц), изменения сознания.

    Из менингеальных симптомов могут проявляться:

    типичная поза с запрокинутой головой, согнутыми руками и подтянутыми к животу ногами («поза легавой собаки»);

    ригидность (жесткость) затылочных мышц: не удается попытка со стороны прижать подбородок больного к груди;

    другие симптомы, говорящие о раздражении мозговых оболочек.

    Другие симптомы могут иметь различия в зависимости от типа возбудителя, приведшего к заболеванию и от вида менингита. Они рассмотрены отдельно в описании соответствующих форм.

    Вирусный менингит

    Вирусные менингиты могут быть вызваны энтеровирусами, в том числе вирусами Коксаки А, ECHO, эпидемического паротита, парагриппа, вирусами семейства герпеса (вызывающие простой герпес, опоясывающий лишай, болезнь Эпштейна-Барр, детскую розеолу), вирусом клещевого энцефалита и другими.

    По типу воспаления это, чаще всего, серозный менингит.

    Инкубационный период — время от момента попадания возбудителя в организм до развития симптомов заболевания, — у взрослых составляет в среднем от 6 до 14 дней. У детей он может быть короче или длиннее, а признаки заболевания могут быть менее выражены.

    Клиника вирусных менингитов

    Как правило, первыми появляются жалобы, которые могут свидетельствовать об инфекционном заболевании: слабость, недомогание, повышение температуры, головная боль. Затем, в течение 1–3 дней присоединяются менингеальные симптомы, которые могут включать ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, симптом Кернига, повышенную чувствительность к свету, звукам, прикосновениям. У грудных детей может выбухать и пульсировать родничок, отмечаться симптом Лесажа, при котором взятый подмышки ребенок на весу подтягивает ножки к животу.

    При некоторых видах вирусного серозного менингита клиническая картина может быть невыраженной, стертой, жалобы могут быть умеренными, а менингеальные симптомы выглядеть стертыми, неочевидными. Так, менингиты, возникающие на фоне аденовирусной инфекции, зачастую протекают без менингеальных симптомов, но с выраженным воспалением носоглотки и верхних дыхательных путей, конъюнктивитом.

    Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита, может протекать с интенсивными болями в животе, признаками панкреатита, воспалением яичек или яичников.

    Затяжное течение может быть при менингите, вызванном вирусами герпеса. Часто он начинается с признаков герпеса — типичных пузырьков на слизистых, опоясывающего лишая и т. д. Нередко такой менингит протекает без менингеальных симптомов.

    Для менингита при клещевом энцефалите, как правило, характерно быстрое начало, с подъемом температуры, выраженной интоксикацией, мышечными болями и менингеальными симптомами. Он может протекать волнообразно — после острого периода температура снижается, а через несколько дней снова поднимается. Выздоровление часто затягивается, довольно долго сохраняется слабость, астения, неврологическая симптоматика.

    Диагностика вирусного менингита

    Поставить правильный диагноз может только врач, поэтому если есть подозрения, что у больного может быть менингит, то стоит обратиться за медицинской помощью. Врач проведет опрос пациента или его близких, осмотр и оценку состояния и если возникнет необходимость, то для того, чтобы убедиться, что симптомы вызваны воспалением менингеальных оболочек, назначит забор спинномозговой жидкости и оценку ее показателей.

    В большинстве случаев лечение вирусного менингита симптоматическое. Рекомендует постельный режим, приглушенный свет. В начале заболевания проводят дезинтоксикационную терапию по показаниям, назначают препараты, облегчающие симптомы: головную боль, рвоту, повышение температуры, боли в животе, спазмы, судороги. При менингите, вызванном вирусом из семейства герпесвирусов врач может назначить внутривенное капельное введение противовирусного препарата ацикловира.

    При правильном лечении протекают вирусные менингиты, как правило, довольно легко, прогноз в большинстве случаев благоприятный. (1) (2)

    Вакцинация в соответствии с Национальным календарем прививок РФ может служить оптимальным способом защиты от риска развития некоторых форм вирусного менингита. Это вакцинация от вирусов полиомиелита, эпидемического паротита и кори.

    В отношении других вирусов эффективными могут быть мероприятия, направленные на снижение риска передачи вируса от носителей и больных к здоровым. К ним относятся:

    выявление заболевших и своевременное разобщение контактов (карантин);

    соблюдение норм личной гигиены и санитарной культуры;

    укрепление и поддержание иммунитета;

    комплекс мер со стороны органов здравоохранения. (1) (2)

    Бактериальный менингит

    Бактериальные менингиты могут быть вызваны менингококками, пневмококками, гемофильной палочкой, туберкулезной палочкой, а также стафилококками, сальмонеллами, листериями и другими бактериями. Воспалительный процесс в оболочках спинного и головного мозга, вызванный бактериями, в большинстве случаев является гнойным.

    «В 2015 году в РФ из 2452 случаев гнойного бактериального менингита […] в этиологической структуре преобладал менингококк (44%). Далее по частоте выделения следовал пневмококк (26%), далее — гемофильная палочка (10%). На долю прочих микроорганизмов пришлось 19%». (3)

    Согласно источнику (3) «наибольший риск заболеть гнойным бактериальным менингитом любой этиологии характерен для детей до 5 лет, при этом более выражен в этой группе риск заболеть генерализованными формами менингококковой инфекции, далее в этой возрастной группе следует гемофильный менингит, далее пневмококковый менингит»

    Менингококковый менингит

    Для этой формы типично острое начало заболевания. Интоксикация, повышение температуры могут быть выраженными, также как и другая симптоматика. Интенсивность жалоб нарастает очень быстро, отмечается сильная головная боль, лихорадка, не приносящая облегчения многократная рвота, резкое повышение чувствительности к свету, звукам, прикосновениям, движению. Вскоре присоединяются менингеальные симптомы: «поза легавой собаки», симптомы Кернига, Брудзинского. При тяжелом течении у больного могут появиться судороги, нарушения сознания вплоть до комы.

    У детей грудного возраста начало гнойного менингита сопровождается плачем на фоне беспокойного поведения, отказа от груди, вскрикиваниями, резкой реакцией на прикосновения (отдергивание конечностей, вздрагивание, усиление плача), судорогами. При проведении обследования могут выявляться менингеальные симптомы — Лесажа, ригидность затылочных мышц, типичная менингеальная поза.

    При распространении инфекции и воспаления, попадании менингококков в кровь состояние больного усугубляется. Может развиться менингококцемия (сепсис, заражение крови) и инфекционно-токсический шок. К описанным выше симптомам присоединятся геморрагическая сыпь, ухудшается работа сердца и сосудов. При инфекционно-токсическом шоке ухудшение состояния может прогрессировать очень быстро, повышенная температура и сыпь появляются почти одновременно, развиваются судороги, нарушается сознание.

    При подозрении на менингококковый менингит рекомендуется обратиться за срочной медицинской помощью, поскольку эта форма менингита может быстро прогрессировать (вплоть до летального исхода) и вызывать тяжелые осложнения.

    Для постановки диагноза врач опирается на данные осмотра и других обследований, по результатам которых он может назначать исследования спинномозговой жидкости, анализ крови, молекулярные методы диагностики (например, ПЦР) для уточнения типа возбудителя. По данным обследования устанавливается диагноз, назначается лечение: антибиотики, детоксикационная и симптоматическая терапия, при необходимости может проводиться коррекция обезвоживания и других обменных нарушений.

    Длительность заболевания при правильно проводимом лечении в среднем может составлять от 2 до 6 недель. Без лечения высока вероятность летального исхода или развития тяжелых осложнений, приводящих к инвалидности: по данным источника у 10–20% перенесших бактериальный менингит развиваются повреждения мозга, утрата слуха, когнитивные нарушения, трудности в обучении. В тяжёлых случаях возможна гангрена пальцев кистей, стоп, ушных раковин. (4)

    Менингококковые полисахаридные вакцины:

    моновалентная (серогруппа A) — одновалентная против серогруппы А полисахаридная сухая;

    четырехвалентная (серогруппы A, C, W, Y).

    моновалентная (серогруппа C);

    четырехвалентные (серогруппы A, C, Y, W).

    Пневмококковый менингит

    Этот вид менингита вызывают пневмококки различных типов. Чаще всего развивается он у детей раннего возраста. «Особенно беззащитными перед пневмококком оказываются маленькие дети до 2 лет, чей организм не в состоянии противостоять инфекции.» Для этой возрастной группы пневмококки — это наиболее частая причина тяжелых форм пневмонии, отита, а также вторая по частоте причина бактериального менингита. инфекция №1 и наиболее частая причина тяжелых форм пневмонии, отита, менингита». (9)

    Пневмококковый менингит протекает в форме гнойного менингита, может быть первичным или вторичным, когда он возникает на фоне имеющегося заболевания — отита, пневмонии, синусита.

    Развитие инфекции и, соответственно, жалобы и клинические признаки, могут развиваться в двух формах. Первичные пневмококковые менингиты развиваются, как правило, остро и наиболее типичны для детей старше 5 лет и взрослых. Температура тела резко повышается, быстро появляются симптомы интоксикации — слабость, вялость, сонливость, тошнота, головные боли. Спустя 2–3 дня от появления первых признаков, присоединяются менингеальные симптомы, многократная рвота без облегчения состояния. Грудные дети монотонно плачут, периодически вскрикивают и стонут, выбухает родничок. У детей и у взрослых могут появиться высыпания на слизистых, в виде мелких петехий, напоминающих геморрагическую сыпь.

    Часто процесс воспаления затрагивает вещество головного мозга (менингоэнцефалит), и на его фоне отмечаются тяжелые проявление со стороны нервной системы: судороги, парезы, хаотичные движения конечностей, нарушения сознания, что может закончиться комой.

    Затяжное течение чаще всего имеют вторичные пневмококковые менингиты. Симптомы развиваются постепенно, в течение 2–7 дней, сначала они напоминают ОРВИ, температура тела может быть повышена, но иногда может оставаться нормальной. Далее в течение нескольких дней жалобы становятся сходными с симптомами острого пневмококкового менингита.

    Для установления диагноза и назначения адекватной терапии врач может назначить забор крови и спинномозговой жидкости с последующим лабораторным исследованием. Лечение заключается в назначении антибиотиков, к которым чувствителен возбудитель, проведении мероприятий по поддержанию работы органов и систем, симптоматическая терапия. (1) (2)

    При своевременном назначении лечения в течение первой недели состояние начинает улучшаться, постепенно стихает воспаление и вызванные им симптомы. Однако прогноз при пневмококковом менингите серьезный, поскольку при этой форме менингита «осложнения в виде задержки умственного развития, нарушения двигательной активности, эпилепсии и глухоты встречаются достоверно чаще, чем в исходе бактериальных менингитов иной этиологии» (9). Особенно тяжелым может быть прогноз в случае перехода менингита в септическую форму, которая может привести к эндо- и перикардитам, артритам и другим серьезным осложнениям.

    В РФ вакцинация осуществляется следующими вакцинами:

    10-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина — ПКВ10;

    13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина — ПКВ13.

    Обе эти вакцины могут использоваться у детей с 2 месяцев и взрослых.

    23-валентная полисахаридная вакцина — ППВ23.

    Может использоваться у детей с возраста 2 лет и взрослых. (6)(9)

    Гемофильный менингит (Нib-менингит)

    Эта форма менингита вызывается гемофильной палочкой типа b и чаще всего отмечается у детей до 5 лет, но может быть и у детей старшего возраста — до 8 лет, также отмечен рост заболеваемости у взрослых. (7)(9)

    Жалобы и симптомы зависят от возраста больного, состояния его организма и длительности заболевания. У детей Нib-менингит чаще начинается внезапно, с повышением температуры, неоднократной рвотой, головной болью. У маленьких детей отмечается «мозговой крик», выбухание родничка, выраженно беспокойство. К этим общемозговым симптомам присоединяются менингеальные: симптомы Брудзинского и Кернига, Лесажа у детей до года, ригидность затылочных мышц. Также быстро могут появиться судороги, нарушения сознания вплоть до комы.

    Если Нib-менингит развивается как вторичное заболевание, то развитие симптомов идет медленно, начинается с жалоб по основному заболеванию, а затем уже присоединяются симптомы менингита и общемозговая симптоматика.

    Лечение начинается сразу после установления диагноза, еще до получения результатов исследования крови и ликвора. Назначаются комбинации антибиотиков в больших дозах, ведется борьба с симптомами, профилактика осложнений, а после уточнения данных обследования подбираются антибиотики с учетом выявленного возбудителя.

    Гемофильная форма менингита плохо поддается лечению из-за особенности возбудителя: палочки Hib вырабатывают фермент, который защищает их от антибиотиков. По этой причине у трети больных, получавших правильное лечение, развиваются различные неврологические осложнения: судорожный синдром, отставание в развитии, утрата слуха и зрения. Летальность при тяжело протекающем гнойном гемофильном менингите может достигать 16–20%. (1) (7) (9)

    Высокоэффективной мерой профилактики Hib-менингита (и других форм Hib-инфекции) является вакцинация (8). В настоящее время вакцинация всех детей первого года жизни против данной инфекции включена в календари прививок более 180 стран мира (8). В настоящее время в России, в отличие от большинства других стран, вакцина против Hib-инфекции рекомендована только для детей из определенных групп риска (5). В России вакцины против Hib-инфекции доступны как в форме моновакцин, так и в составе комбинированных (5-,6-компонентных) вакцин.

    Читайте также:

      
    • Ангидроз и прогрессирующая нейросенсорная глухота
      
    • Гиперостоз, эностоз. Деструкция кости
      
    • Дифференциация тератом средостения. Липомы средостения
      
    • Гиперфосфатемия
      
    • Себорейный дерматит у детей