Дипроспан, пульс-терапия эндокринной офтальмопатии

Обновлено: 24.04.2024

Препарат Дипроспан в виде суспензии оказывает противовоспалительное, антигистаминное и иммуносупрессивное действие. В офтальмологии применяется после оперативных вмешательств на глазах, для терапии офтальмопатии Грейвса и халязиона.

Состав, форма выпуска

Основными активными веществами являются: бетаметазона дипропионат (6,43мг) и бетаметазона натрия фосфат (3,63мг).

Дополнительными компонентами Дипроспана являются: динатрия эдетат, гидрофосфата дигидрат, натрия хлорид, пропилпарагидроксибензоат, полисорбат, метилпарагидроксибензоат, бензиловый спирт, хлористоводородная кислота, натрия карбоксиметилцеллюлоза, макрогол, дистиллированная вода.

Форма выпуска Дипроспана (в виде водно-кристаллического раствора): стеклянные ампулы или шприцы (1мл).

Фармакологическое действие

Дипроспан является водно-кристаллической суспензией, которая содержит глюкокортикостероиды. Для него характерна высокая глюкокортикоидная активность и незначительное минералокортикоидное воздействие. Препарат обладает противовоспалительным, антигистаминным и иммунодепрессивным действием. Дипроспан способен оказывать выраженное действие на метаболические процессы в организме. Противовоспалительная активность препарата аналогична дексаметазону, однако, в отличие от последнего, для Дипроспана характерно более быстрое и продолженное активное воздействие на пораженную ткань.

Первой составляющей Дипроспана является бетаметазон динатрия фосфат, отличающийся быстрым всасыванием и проявлением лечебного действия через несколько часов после инъекции. Второй составляющей Дипроспана является бетаметазон дипропионат, который всасывается довольно медленно и имеет отсроченное лечебное воздействие.

Показания к применению

Дипроспан широко применяется в офтальмологии в виде парабульбарных ведений в послеоперационный период, используется при проведении пульс-терапии при офтальмопатии Грейвса (эндокринной офтальмопатии), а также вводится в полость халязиона.

Способ применения и дозы

Дипроспан не применяется для проведения внутривенных и подкожных инъекций. Инъекции препаратом следует проводить, строго соблюдая все правила асептики, с использованием антисептических средств.

Подбор необходимой дозировки и способа введения производится индивидуально с учетом медицинских показаний, степени тяжести заболевания и реакции больного.

В случаях, если через ожидаемый период времени удовлетворительный клинический ответ отсутствует, Дипроспан отменяется и назначается другой терапевтический метод.

Препарат депонируется в тканях орбит при инъекциях, необходимое количество которых в два раза меньше, чем инъекций дексаметазона. Продолжительность лечения пролонгируется в зависимости от времени действия депо. Интервал между ретробульбарными введениями должен составлять от 7 до 12 дней. Терапевтический курс предполагает от 4 до 5 инъекций, проводить которые следует на протяжении 6-8 недель.

Противопоказания

Использование Дипроспана противопоказано при наличии у пациента индивидуальной гиперчувствительности и системных микозов.

Побочные действия

Возможные побочные эффекты при использовании Дипроспана заключаются в следующих патологических процессах:

подавлении гипофизарно-адреналовой системы;
развитии гипертонической болезни;
возникновении либо усугублении сахарного диабета;
переходе хронических инфекционных заболеваний в острую форму (туберкулез, мочекаменная болезнь, психоз, остеонороз крупных костей);
развитии стероидной катаракты.

Использование Дипроспана у пациентов детского возраста может вызвать замедление темпов роста, торможение процесса окостенения и задержку полового развития.

Передозировка

Введение Дипроспана в высоких дозах в течение нескольких дней, как правило, не приводит к развитию осложнений. Симптомы передозировки могут возникнуть в случаях, если у пациента имеются сопутствующие заболевания, усиливающие глюкокортикоидные эффекты Дипроспана, а также при одновременном применении с некоторыми медикаментозными средствами.

Взаимодействие с другими средствами

Длительное применение Дипроспана в комбинации с азатиоприном может способствовать развитию миопатии и катаракты. Прием анаболических стероидов на фоне Дипроспана может усиливать риск развития побочных эффектов. У пациентов с глаукомой применение Дипроспана с антидепрессантами может провоцировать повышение глазного давления.

При применении противоэпилептических средств с Дипроспаном уменьшается концентрация последнего и снижение его терапевтического эффекта. Прием гормональных контрацептивов влияет на увеличение терапевтического эффекта Дипроспана и повышение вероятности развития его побочных действий.

Условия хранения и особые указания

Ввиду того, что парентеральное введение глюкокортикостероидов может провоцировать появление анафилактических реакций, необходимо соблюдение необходимых мер предосторожности до инъекции Дипроспана, особенно в случаях наличия у пациента в анамнезе аллергической реакции на лекарственные средства.

Дипроспан хранится в защищенном от попадания солнечных лучей, прохладном месте. Беречь от попадания в детские руки. Срок годности препарата составляет два года.

Аналоги Дипроспана

Цена препарата

Цена препарата Дипроспан в аптеках России составляет около 200 рублей.

Отзывы о препарате Дипроспан

Если Вы являетесь врачом-офтальмологом, который применял в своей практике препарат, пациентом или родственником человека, который использовал препарат Дипроспан, будем благодарны, если Вы оставите свои отзывы о данном лекарственном средстве.

Дипроспан, пульс-терапия эндокринной офтальмопатии

Дипроспан представляет собой водно-кристаллическую суспензию, в 1 мл которой содержатся 2 мг бетаметазона динатрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата. Первая составляющая дипроспана (бетамстазон динатрия фосфат) быстро всасывается, лечебное действие проявляется в первые часы после введения, выводится в течение 1-2 дней. Вторая составляющая (бетамстазон дипропионат) характеризуется очень медленным всасыванием, постепенной метаболизацией в печени и очень медленным выведением (на 10-й день выводится около 40% первоначальной дозы, на 50-й — 52%). Хотя дипроспан обладает такой же противовоспалительной активностью, как и дексамстазон, он отличается не только быстрым непосредственным действием (скорая помощь), но и продолженным активным действием на патологически измененную ткань.

Возможность создания в тканях орбиты депо ограничивает количество инъекций по сравнению с дексаметазоном почти в 2 раза и пролонгирует срок лечения с учетом длительности действия депо. Интервал между ретробульбарными инъекциями должен быть не менее 7 и не более 12 дней. На курс лечения достаточно 4 5 инъекций, которые осуществляются практически в течение 6-8 нед.

Отсутствие минералокортикоидной активности позволяет избегать осложнений, обусловленных связыванием ионов натрия и молекул воды, а уменьшение курсовой дозы — тех соматических осложнений, которые развивались при длительном применении глюкокортикоидов первых поколений у больных эндокринной офтальмопатией. Отличи тельной чертой дипроспана является и величина его кристаллов: они в 2-6 раз меньше кристаллов кеналога (триамцинолопа), поэтому не дают тех нежелательных эффектов, которые сопровождают подконъюнктивальные или рстробульбарпые инъекции кеналога. Ретробульбарно вводить кеналог не рекомендуется!

Отсутствие терапевтического эффекта или его нестабильность послужили основанием назначать в тяжелых случаях отечного экзофтальма внутривенное введение метилпреднизолона в больших дозах (пульс-терапия).

Задачи, которые можно решить с помощью пульс-терапии:
- быстро купировать воспалительный процесс;
- предотвратить гибель глаза или утрату зрительных функций, особенно при наличии оптической нейропатии;
- изменить характер и течение процесса.

В литературе описаны методики пульс-терапии, отличающиеся различными дозами и сроками введения препарата.

Н. Koshiyama и соавт., S. Mori и соавт. предлагали вводить внутривенно очень большие дозы метилпреднизолона (по 1000 мг 3 дня в течение недели). Курс лечения зависел от получаемого терапевтического эффекта и продолжался от 1 до 7 нед. В промежутках между внутривенным введением метилпреднизолона больному назначали преднизолон внутрь по 50 мг в день. Прием препарата продолжали в течение 6-14 нед. с постепенным еженедельным снижением дневной дозы на 5 мг.

G. Matejka и соавт. описали методику пульс-терапии со стартовой дозой 12,5 мг/кг массы тела 1 раз в месяц. При массе тела больного 65-70 кг разовая доза составляла 812-875 мг. Курс состоял из 3 инъекций. В промежутке между инъекциями также рекомендуют ежедневные дозы глюкокортикоидов из расчета 0,5 мг/кг.

Мы с успехом применяем пульс-терапию с метилпреднизолоном в течение 20 лет. Эффективность ее прослежена более чем у 650 больных. Использована следующая схема лечения:
1-я неделя — 1000 мг метилпреднизолона внутривенно 3 дня подряд;
2, 3 и 4-я недели — 500 мг метилпреднизолона внутривенно 1 раз в 7 дней;
5, 6 и 7-я недели — 250 мг метилпреднизолона внутривенно 1 раз в 10 дней;
следующие 4-5 внутривенных инъекций метилпреднизолона — по 125 мг 1 раз в 10-12 дней. Все инъекции метилпреднизолона вводят в 250 мл изотонического раствора внутривенно капельно (в течение 45-50 мин).

В промежутках между инъекциями метилпреднизолона можно назначать поддерживающие дозы преднизолона (или его заменителя) внутрь но 25-30 мг/сут с постепенным уменьшением на 5 мг каждые 10-14 дней после последней инъекции. Такая схема пролонгированного лечения приводит к быстрому подавлению воспалительного процесса в орбите, а последующая поддерживающая и постепенно снижающаяся доза препарата (на 5-10%) на протяжении нескольких месяцев закрепляет полученный терапевтический эффект и приводит к длительной ремиссии. Особенно эффективна пульс-терапия при декомпилированном отечном экзофтальме, осложненном оптической нейронатией.

Многолетний опыт лечения больных эндокринной офтальмопатией позволил нам убедиться в том, что длительность глюкокортикоидной терапии должна определяться быстротой получения положительного эффекта и его стабильностью при постепенной отмене препарата. Лечение эндокринной офтальмопатии следует всегда начинать с тех максимальных доз глюкокортикоидов, которые, оказывая больший терапевтический эффект, не вызывают осложнений.

Сказанное не относится к использованию маленьких доз глюкокортикоидов, т. к. они не дают эффекта и формируют стероидоустойчивые формы заболевания, с которыми чрезвычайно сложно бороться.

Длительный непрерывный прием глюкокортикоидных препаратов может привести к осложнениям, и порой весьма тяжелым, Описаны подавление гипофизадреналовой системы, развитие стойкой артериальной гипертонии, усугубление или появление сахарного диабета, активация некоторых хронических инфекций, в частности туберкулеза, а также стероидной катаракты, остеонороза крупных костей (чаще всего головки бедренной кости), почечных камней, психоза, которому предшествует неустойчивое настроение.

Применение глюкокортикоидов у детей может привести к замедлению роста и процессов окостенения, запаздыванию полового развития. Опасность этих осложнений всегда вероятна, когда больному эндокринной офтальмопатией назначают большие дозы глюкокортикоидов в течение длительного времени.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Эндокринная офтальмопатия

Эндокринная офтальмопатия - аутоиммунное воспалительное заболевание орбиты, связанное с патологией щитовидной железы, в ряде случаев представляющее угрозу для зрения.

Эндокринная офтальмопатия может проявляться до возникновения заболевания щитовидной железы, сопутствовать ему или возникать несколько лет спустя.

При аутоиммунных заболеваниях иммунная система «атакует» собственный орган. Клетки иммунной системы начинают вырабатывать особые белки – антитела, которые непосредственно связываются с клетками щитовидной железы и заставляют ее вырабатывать большое количество гормонов. По неизвестным на сегодняшний день причинам эти антитела взаимодействуют с тканями орбиты (жировой и мышечной). Это приводит к развитию в орбите воспаления.

Выделяют активную и неактивную фазу эндокринной офтальмопатии. В активной фазе отмечаются отеки век, расширение глазных щелей, дискомфорт в области глаз, чувство давления и болезненности за глазом и при движении глазами, выстояние глазных яблок вперед, покраснение и слезотечение.

К сожалению, при начальных проявлениях эндокринной офтальмопатии, очень часто диагноз ставиться неправильно. Назначаются антибактериальные и противовоспалительные капли, но симптомы только нарастают. Длительное и, увы, неэффективное лечение приводит к тому, что пациенты обращаются к специалистам, когда болезнь уже в полном разгаре.

Постепенно заболевание переходит в неактивную фазу, когда стихают воспалительные изменения. В тканях орбиты образуется фиброз (рубцовая ткань). Глазное яблоко оказывается, как бы «зацементировано» и имеющиеся косметические и функциональные изменения уже не могут быть исправлены консервативно.

В тяжелых случаях эндокринной офтальмопатии, при отсутствии лечения или неправильно выбранной тактике, развиваются осложнения: оптическая нейропатия – повреждение зрительного нерва, связанное с его сдавлением, натяжением и нарушением кровообращения, что может привести к слепоте; и кератопатия - повреждение роговой оболочки глаза, развивающееся вследствие несмыкания век, нарушения ее иннервации, снижения чувствительности, с последующим присоединением инфекции и риском развития ее перфорации, что может приводить к потере глаза, как органа.

В основе эффективной борьбы с эндокринной офтальмопатией лежит тесное взаимодействие врачей нескольких специальностей – офтальмологов, эндокринологов, терапевтов. Комплексный (междисциплинарный) подход к проблеме ЭОП широко внедряется в большинстве стран мира. К сожалению, в нашем городе нет специализированных центров, где к лечению этого заболевания подходили бы комплексно.
В нашей клинике, в рамках специализированной программы проводится лабораторная и инструментальная диагностика (гормональные и иммунологические анализы крови, УЗИ щитовидной железы, оценка орбитального статуса, экзофтальмометрия, периметрия, компьютерная томография орбит). При необходимости организуются консультации дополнительных специалистов. На основании результатов обследования офтальмологом и эндокринологом совместно определяется оптимальная тактика лечения.

Какие же методы лечения эндокринной офтальмопатии существуют сегодня?

Правильно и своевременно выполняемое лечение тиреотоксикоза/гипотиреоза
Гормональная терапия глюкокортикоидами
Лучевая терапия
Хирургическое лечение (декомпрессия орбиты, операции на глазодвигательных мышцах, блефаропластика). Проводится, чаще всего, в неактивную стадию заболевания, при длительной стабилизации уровня гормонов щитовидной железы.

В активной стадии наиболее эффективным способом лечения является гормональная терапия. Результат от использования глюкокортикоидов наступает вследствие подавления иммунной системы, уменьшения воспаления и отека, замедления образования рубцовой ткани.

Существуют разные методы введения глюкокортикоидов:

Пара- и ретробульбарные инъекции, таблетированные формы и пульс-терапия.

В большинстве развитых стран не используют парабульбарные и ретробульбарные инъекции (когда лекарство вводят в орбиту с помощью иглы через нижнее веко). Потому, что количество вводимого таким образом препарата, бывает недостаточным для подавления "сбоев» в работе иммунной системы. Кроме того, существует риск образования кровоизлияний за глазом, приводящих к дополнительному сдавливанию зрительного нерва. Такое лечение может приводить к более тяжелым формам эндокринной офтальмопатии.

По международным стандартам самым эффективным и безопасным методом введения стероидных гормонов является пульс-терапия глюкокортикоидами.

Суть лечения заключается в одномоментном внутривенном введении больших доз препарата, которые оказывают иммуносупрессивное (подавляющее неправильную иммунную реакцию), противовоспалительное и противоотечное действие. Частота введения и дозы глюкокортикоидов при проведении пульс-терапии зависят от степени тяжести эндокринной офтальмопатии, возраста пациента, наличия или отсутствия сопутствующих хронических заболеваний. Схемы пульс-терапии могут отличаться, в зависимости от клинической ситуации и подбираются строго индивидуально.

В нашей клинике проводится пульс-терапия в соответствии с международными требованиями и национальными рекомендациями по ведению таких больных. Лечение может выполняться амбулаторно, без госпитализации. Во время курса за состоянием пациента наблюдают опытные терапевты.

Комплексное обследование пациента с эндокринной офтальмопатией в нашей клинике может быть выполнено в течение 1-2 дней. В ряде случаев, при назначении пульс-терапии глюкокортикоидами может потребоваться проведение гастроскопии с последующей консультацией гастроэнтеролога, консультация кардиолога с проведением дополнительной диагностики, а также оценка риска со стороны сердечно-сосудистой системы.

Эндокринная офтальмопатия

Как уже сказала профессор С.В. Саакян, в 2014 году были утверждены Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии, где четко прописан алгоритм лечения этого заболевания. Любое лечение эндокринной офтальмопатии начинается с восстановления лабораторного эутиреоидного состояния. В отделе офтальмоонкологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца проанализированы данные анамнеза больных, поступавших на лечение с рефрактерными формами эндокринной офтальмопатии. Мы получили ошеломляющие результаты: у 81% больных, у которых впоследствии развилась рефрактерная форма, проведение глюкокортикоидной терапии начато на фоне декомпенсации функции щитовидной железы, в 5% случаев уровень гормонов щитовидной железы не проверяли. Из этого вытекает проблема № 1: «Как добиться выполнения одного из главных условий начала любого лечения эндокринной офтальмопатии — начинать лечение ЭОП только на фоне лабораторной нормализации уровня гомонов щитовидной железы (ЩЖ)». В зарубежной печати эта тема обсуждается с 1980-х годов. В кандидатской диссертации Т.Л. Павловой, защищенной в конце 1990-х годов, также доказано, что любое лечение эндокринной офтальмопатии необходимо начинать с компенсации функции ЩЖ. Но и в 2016 году продолжают поступать больные, которых лечат, не проверяя гормоны ЩЖ.

Вторая проблема, с которой приходится сталкиваться, заключается в том, что искусственно расширены показания к назначению ГК, особенно в коммерческих клиниках, где повсеместно вводятся ГК ретробульбарно с незначительным и кратковременным эффектом. Кроме того, в поликлиниках эндокринологи в ответ на жалобы пациента на глаза часто безосновательно назначают длительно и в больших дозах преднизолон перорально без направления пациента к специалисту-офтальмологу.

Важнейшим направлением оптимизации проведения лечения является учет относительных противопоказаний. Докладчик напомнила, что существует большое количество осложнений ГКТ, которые необходимо постоянно учитывать в клинической практике. При эндокринной офтальмопатии применение пульс-терапии вероятность осложнений возникает в 6,5% случаев, по данным профессора G. Kahaly, а вероятность летального исхода существует в 0,6% случаев. В последние годы актуальной является проблема возникновения тяжелых печеночных нарушений при использовании глюкокортикоидов. В 2004 и 2005 гг. итальянские исследователи C. Barcocci и L. Bartalena указывали на поражение печени у 0,9% больных, принимавших метипред, при этом 3 из 7 пациентов из этого числа скончались.

До начала лечения для профилактики осложнений необходимо провести объективную оценку состояния больного: обследовать по органам с тем, чтобы исключить сердечно-сосудистую патологию, тяжелую артериальную гипертонию, некомпенсированный сахарный диабет, глаукому и др.; определить маркеры вирусных гепатитов; обеспечить тщательный контроль АД, гликемии. Осуществлять мониторинг функции печени до начала лечения, на фоне и после его окончания. Для раннего выявления минимальных побочных эффектов ГКТ О.Г. Пантелеева указала на необходимость измерения массы тела, АД, наблюдения за появлением отеков, стрий, гирсутизма, болей в позвоночнике, диспептических явлений, изменений лица, психики, а также на необходимость контроля над развитием инфекций. Необходимо проводить исследование крови, включая уровень ферментов печени, электролитов, мочи; определять уровень гликемии, проводить обследование (по показаниям) ЖКТ, ЭКГ; проводить рентгенологическое исследование грудной клетки.

Далее докладчик остановилась на вопросе определения оптимальной суммарной дозы. Основным принципом, по словам О.Г. Пантелеевой, должно быть достижение максимального эффекта при минимальных дозах. Однако при назначении ГКТ врачи часто не учитывают, что дозы ГК вариабельны и зависят от индивидуальных особенностей больного, и начинают лечение с больших доз. Какова максимально допустимая суммарная доза метилпреднизолона? В конце 1990-х годов в качестве максимальной дозы определяли 12 г, в настоящее время эндокринологи говорят о допустимых 8 г препарата, т.е. при необходимости для повторного лечения остается мало возможностей.

О.Г. Пантелеева привела результаты исследований группы больных с рефрактерными формами ЭОП. Многим пациентам дозы метилпреднизолона значительно превышали допустимые нормы: так например, за год одному пациенту было проведено 144 (!) внутривенных инъекции метилпреднизолона, при этом у этих пациентов не был достигнут ожидаемый результат лечения и требовалась повторная ГК терапия.

Строгие показания существуют и для локального введения глюкокортикоидов, однако также приводят в замешательство случаи, когда пациентам делают 90 или 263 инъекции дексаметазона за год, или через день вводят кеналог.

Еще одной проблемой, на которую необходимо обратить внимание, является выбор режима и метода введения. Известно, что ГК терапию можно проводить внутривенно, перорально и локально. Если на рубеже XX и XXI веков обсуждалось пероральное или внутривенное введение, на сегодняшний день все авторы, занимающиеся этой проблемой, отмечают исключительную эффективность только внутривенного введения глюкокортикоидов.

Результаты многочисленных исследований сравнительной эффективности перорального и внутривенного введения препаратов показало максимальный эффект именно при внутривенном введении метипреда.

Существует большое количество схем пульс-терапии, врач должен выбрать ту схему, в которой он больше всего уверен, однако при выборе необходимо в обязательном порядке рассчитывать суммарную дозу вводимого препарата.

В 2014 году опубликована работа О.И. Виноградской, в которой автор исследовала безопасность ежедневного и еженедельного введения метилпреднизолона. Она показала, что ежедневное введение препарата обладает большей частотой побочных эффектов. Схема лечения, принятая в Институте им. Гельмгольца, рассчитана на 3 месяца, при этом суммарная доза метипреда составляет 6 грамм.

Исследование, проведенное в Институте им. Гельмгольца, показывает, что истинные рефрактерные формы составляют всего 4,5%, в остальных случаях — это вторичные или ятрогенные рефрактерные формы, возникшие в результате назначения неадекватной дозы ГКТ, при этом не был получен достаточный терапевтический эффект.

Докладчик обратила внимание, что на сегодняшний день, несмотря на федеральные рекомендации, ежемесячные лекции, регулярные конференции, при лечении эндокринной офтальмопатии активной средней тяжести большинство эндокринологов, к сожалению, выбирают ретробульбарные инъекции; в 25% — это пульсотерапия в сочетании с пероральным приемом преднизолона; при лечении тяжелой формы ЭОП 70% докторов продолжают использовать ретро- и парабульбарные инъекции.

В ряде случаев, отметила О.Г. Пантелеева, ГКТ при лечении ЭОП используется как монотерапия, но, к сожалению, только внутривенное введение метилпреднизолона не является гарантией улучшения зрительных функций; эффективность лечения обусловлена тем, что схема лечения включает также симптоматическую и местную терапию, однако объем симптоматической терапии может быть определен только врачом-офтальмологом после детального обследования органа зрения. В некоторых случаях при необходимости присоединяется физиотерапевтическое лечение. Не надо забывать о возможностях лучевой терапии; в ряде случаев применяется комбинированное лечение: ГКТ — симптоматическая терапия — курс лучевой терапии, эффективность которого достигает 95%. Именно комбинированное лечение позволяет уменьшить объем орбитальных тканей и избежать декомпрессионных операций на орбите. О.Г. Пантелеева подчеркнула, что комплексная медикаментозная терапия, включая ГКТ, позволяет уменьшить отек мягких тканей, уменьшить объем экстраокулярных мышц, за счет чего увеличивается объем орбиты, что приводит к уменьшению компрессии зрительного нерва, к улучшению кровоснабжения в орбите. Конечным результатом комплексной медикаментозной терапии является улучшение функциональных показателей, уменьшение степени экзофтальма. Лучевая терапия также способствует уменьшению мягких тканей орбиты, что приводит к улучшению функциональных показателей. Декомпрессия орбиты направлена только на увеличение объема орбиты, при этом мягкие ткани орбиты остаются увеличенными, поэтому не всегда удается добиться отдаленного стойкого результата.

Еще одной проблемой ГКТ является развитие тяжелых глазодвигательных осложнений — вторичного косоглазия — в результате длительного перорального приема преднизолона.

В заключение докладчик отметила, что местная терапия как составляющая медикаментозной терапии применяется в качестве корнеозащитного, слезосохраняющего лечения и эзиотропного лечения при тяжелом поражении роговицы.

Академик РАН А.Ф. Бровкина: Ольга Геннадьевна, можно описать конкретно офтальмологические клинические симптомы больных, которые составили рефрактерную группу?

Д.м.н. О.Г. Пантелеева: По клинической картине больные с рефрактерной формой эндокринной офтальмопатии не отличались от больных с нерефрактерными формами, у которых также было тяжелое течение. Это такие же выраженные отеки периорбитальных тканей, выраженный экзофтальм, чаще всего с несмыканием глазной щели, краевым поражением роговицы.

Академик РАН А.Ф. Бровкина: Вы сказали, что одним из показаний назначения стероидной терапии являются признаки оптической нейропатии, но приблизительно у 37% именно декомпенсированный отечный экзофтальм сопровождается тяжелейшим поражением роговицы. Им также показана пульс-терапия?

Д.м.н. О.Г. Пантелеева: Конечно, это больные с активной стадией ЭОП, и им также показана ГКТ.

Академик РАН А.Ф. Бровкина: Есть категория больных, у которых страдает роговица, есть элементы клиники синдрома «сухого глаза». Если есть экзофтальм, все признаки декомпенсации, хемоз и пр., я не возражаю против пульс-терапии, при гнойном расплавлении роговицы мы также будем проводить пульс-терапию, другого не дано. Я прошу Вас включить в лекцию фразу о том, что ретробульбарное введение ГК при начальных страданиях роговицы — противопоказано.

Д.м.н. О.Г. Пантелеева: Это противопоказано в большинстве случаев. С чем нам приходится сталкиваться? Пациент с жалобами на отеки, покраснение обращается в коммерческую клинику, где получает 7-10-20 инъекций дипроспана. И мы не можем повлиять на это, а врачи этих клиник рассчитывают на получение немедленного эффекта. А затем… больные обращаются уже к нам.

Академик РАН А.Ф. Бровкина: Схем пульс-терапии очень много: кто-то делает до 5000 мг в неделю, кто-то делает сразу по 500 мг, кто-то сразу начинает с 1000 мг, с 750 мг; одни делают 3 дня подряд, потом — неделя перерыв, другие — 2 дня через 3 и т.д. С Вашей точки зрения, с учетом тяжести осложнений, какие схемы являются оптимальными?

Д.м.н. О.Г. Пантелеева: С нашей точки зрения, наиболее оптимальной является протяженная схема пульс-терапии, внедренная в клиническую практику Вами, Алевтина Федоровна, она рассчитана на три месяца, стартовая доза — из максимального расчета 7,5 мг на 1 кг веса, но не более 1 грамма. Однако стартовая доза определяется индивидуально, исходя из возраста больного, сопутствующих заболеваний, ранее проведенного лечения.

Академик РАН А.Ф. Бровкина: Я сейчас удлинила срок до 4-4,5 месяцев и убедилась: чем длительнее срок терапии, тем дольше продолжается ремиссия.

Д.м.н. О.Г. Пантелеева: Я уверена, что эндокринологи выскажут мнение о максимальных 8 г на «всю оставшуюся жизнь».

Академик РАН А.Ф. Бровкина: По поводу максимальных 8 г: в 2002 году был описан первый случай смерти больного. Действительно, внутривенное введение глюкокортикоидов приводит к гибели гипатоцитов, наступает кумулятивный эффект. На лекциях я всегда повторяю, что пульс-терапию я имею право делать больному один раз в год — мы должны дать возможность печени восстановиться. По поводу дозы: зарубежные авторы в свое время писали о дозе в 20 г, затем снизили максимальную дозу до 12, затем — до 10 г, когда были описаны первые случаи гибели больных. Я считаю, что больше 6,5 г больному давать не нужно. Активный воспалительный процесс — это уже проявление не симптомов, а заболевания; и чем раньше мы начинаем лечение, тем лучший эффект получаем, тем меньшую дозу необходимо давать пациенту. Лечение любой патологии даст лучший результат, если мы начинаем лечение как можно раньше.

Я возвращаюсь к своему вопросу по поводу схем. На Ваш взгляд, с учетом богатейшего опыта ГКТ, эти схемы, которые существуют в большом количестве, они обоснованы?

Д.м.н. О.Г. Пантелеева: Честно говоря, я использовала разные схемы пульс-терапии и, на мой взгляд, лучше той, о которой я говорила, нет. Она отвечает всем параметрам: продолжительность во времени, постепенное снижение дозы, эффективность, минимальные побочные эффекты и т.д.

Профессор С.В. Саакян: Мы все время говорим об осложнениях, и ГКТ по этой схеме лучше всего переносится и имеет меньшее количество осложнений.

Д.м.н. О.Г. Пантелеева: Хотела бы привести один случай из практики. В наш отдел поступил пациент, который в течение года получал перорально преднизолон по 100 мг. Мы в то время еще не имели большого опыта по осложнениям, но обратили внимание, что больной прихрамывает. Выяснилось, что у него асептический некроз головки бедренной кости. Теперь всем больным, которые планируются на проведение ГКТ, в обязательном порядке проводим остеоденситометрию.

Академик РАН А.Ф. Бровкина: Хочу обратить внимание эндокринологов: часто до сих пор больным почему-то назначают преднизолон внутрь по 1 таблетке 3 раза в день. Существует правило: глюкортикоидная терапия должна начинаться с максимально высоких доз для данного больного. Второй момент, который практические врачи не знают, глюкортикоиды, как и пульс-терапия, должны назначаться только в первую половину дня, до 14.00, чтобы восстановиться к очередному приему препарата. А с больших доз надо начинать потому, что 20% преднизолона выводится из желудочно-кишечного тракта неизмененным. Еще хочу провозгласить лозунг: «Не курить! No smoking!»

О.И. Виноградская (кафедра эндокринологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова):

Именно на наше исследование ссылалась Ольга Геннадьевна. Мы сравнивали ежедневное внутривенное введение глюкокортикоидов и введение один раз в неделю. Когда мы начинали работу в нашей клинике и клиниках Москвы, наиболее часто однократная вводимая доза метилпреднизолона составляла 1000 мг. Частота введения — либо 3, либо 5 дней подряд. Целью нашей работы было изучить, действительно ли ежедневное введение таких, довольно больших, доз препарата, является более эффективным, чем схема, предложенная нашими европейскими коллегами, которая предусматривала введение препарата один раз в неделю. Сейчас подход немного меняется, одноразовая доза в 1000 мг применяется значительно реже, чем раньше, и основная дозировка составляет 500 мг. Действительно, сравнивая схемы «один раз в неделю в течение 5 недель» и «каждый день в течение 5 дней», мы получили сопоставимый эффект; более высокую безопасность обеспечивала терапия «один раз в неделю», т.е. наблюдалось меньше побочных эффектов. Мы в клинике и на кафедре выступаем за проведение терапии по схеме «один раз в неделю». Доза обсуждаема: если эндокринная офтальмопатия соответствует средней степени тяжести — 4 г; тяжелая степень — 7 г; недельная доза, как правило, 500 мг. Акцент на возраст, массу больного мы не делаем, акцент делается на тяжесть.

Профессор С.В. Саакян: Еще раз хочу повторить мысль О.Г. Пантелеевой. Перед лечением — полная диагностика, больной полностью обследуется по органам для выявления противопоказаний, и в процессе ГКТ — обязательный контроль состояния больного.

Дипроспан

КСуспензия Дипроспан – препарат, обладающий противовоспалительным, противоаллергическим и иммунодепрессивным действием. В офтальмологи применяется в период после операций на глазах, для лечения холязиона и эндокринной офтальмопатии.

Состав и форма выпуска

Суспензия Дипроспан в ампулах или шприцах по 1мл – раствор водно-кристаллический содержит:

Основные активнодействующие вещества: бетаметазона натрия фосфат – 3,63 мг, бетаметазона дипропионат – 6,43 мг;
Дополнительные компоненты: натрия гидрофосфата дигидрат, динатрия эдетат, натрия хлорид, полисорбат, бензиловый спирт, пропилпарагидроксибензоат, метилпарагидроксибензоат, натрия карбоксиметилцеллюлоза, хлористоводородная кислота, макрогол, вода.

Упаковка. Ампулы стеклянные или шприцы по 1 мл.

Фармакологическое действие

Дипроспан - это водно-кристаллическая суспензия, содержащая два глюкокортикостероида. Он обладает высокой глюкокортикоидной активностью и незначительным минералокортикоидным действием. Препарат способен оказывать противовоспалительное, противоаллергическое, а также иммунодепрессивное действие, обладает выраженным действием на различные виды процессов обмена веществ.

Дипроспан обладает противовоспалительной активностью, аналогичной дексамстазону, но отличается от последнего быстрым непосредственным действием, а также продолженным активным воздействием на пораженные ткани.

Бетамстазон динатрия фосфат - первая составляющая дипроспана, быстро всасывается и проявляет свое лечебное действие в первые несколько часов после введения. Бетамстазон дипропионат – вторая его составляющая, характеризуется достаточно медленным всасыванием и отсроченным лечебным воздействием.

Показания

Дипроспан применяют в офтальмологии при парабульбарных введениях в послеоперационном периоде лечения, в качестве пульс-терапии при эндокринной офтальмопатии, для введения в полость халязиона.

Способ применения

Препарат противопоказано вводить внутривенно и подкожно. Инъекции выполняются при строгом соблюдении всех правил асептики.

Дозировка и способ введения подбираются в каждом случае индивидуально, что обусловлено медицинскими показаниями, тяжестью заболевания и реакцией пациента.
При отсутствии удовлетворительного клинического ответа через ожидаемый промежуток времени, Дипроспан необходимо отменить и назначить другой способ лечения.

Возможность создания депо в тканях орбиты ограничивает количество инъекций препарата в сравнении с дексаметазоном практически в 2 раза, пролонгируя длительность лечения с учетом времени действия депо. Между ретробульбарными инъекциями следует соблюдать интервал 7 - 12 дней. При этом, за курс лечения проводится 4 - 5 инъекций, выполняемых в течение 6 или 8 недель.

Противопоказания

Индивидуальная гиперчувствительность.
Системные микозы.

Побочные действия

Подавление гипофизадреналовой системы.
Возникновение стойкой артериальной гипертензии.
Развитие или усугубление сахарного диабета.
Переход в острую фазу некоторых хронических инфекций (туберкулеза, остеонороза крупных костей, МКБ, психоза).
Развитие стероидой катаракты.

Применение препарата у детей способно привести к замедлению в росте, торможению процессов окостенения и запаздыванию полового развития.

Передозировка

При введении высоких доз Дипроспана в продолжении нескольких дней, осложнений как правило, не наблюдается. Проявления передозировки возможны при наличии сопутствующих заболеваний, которые способны усиливать глюкокортикоидные эффекты препарата, либо при использовании одновременно с некоторыми лекарственными средствами.

Взаимодействия

Азитиоприн назначаемый вместе с Дипроспаном при применении длительно способен провоцировать развитие катаракты, миопатии. Побочные действия препарата усиливают анаболические стероиды. При глаукоме применять одновременно Дипроспан и антидепрессанты не рекомендуется из-за высокого риска повышения внутриглазного давления. Противоэпилептические средства уменьшают концентрацию Дипроспана, что снижает его лечебный эффект. Гормональные контрацептивные препараты способны увеличивать терапевтический эффект Дипроспана и повышать риск развития его побочных эффектов.

Особые указания

Учитывая вероятность возникновения анафилактоидных реакций вследствие парентерального введения ГКС, нужно принимать необходимые меры предосторожности до введения препарата, особенно, если у пациента есть анамнестические указания на вероятность возникновения аллергических реакций к лекарственным средствам.

Препарат хранят в затемненном, прохладном месте, вдали от детей.

Срок годности - 2 года.

Цена препарата Дипроспан

Стоимость препарата "Дипроспан" в аптеках Москвы начинается от 200 руб (за 1 ампулу).

Аналоги Дипроспана

Дексаметазон

Кеналог

Гаразон

Тобрадекс

Обратившись в "Московскую Глазную Клинику", Вы сможете пройти обследование на самом современном диагностическом оборудовании, а по его результатам – получить индивидуальные рекомендации ведущих специалистов по лечению выявленных патологий.

Читайте также: