Эффективность психотерапии нервной анорексии

Обновлено: 19.04.2024

Для цитирования: Портнова А. А., Усачева Е. Л., Серебровская О. В., Милехина А. В. и др. Особенности организации психиатрической помощи подросткам с нервной анорексией // Доктор.Ру. Неврология Психиатрия. Детская неврология и психиатрия. 2015. № 5 (106) — № 6 (107). С. 60–62.

Цель исследования: создание оптимальной модели комплексной полипрофессиональной помощи подросткам с нервной анорексией.

Материалы и методы. Приведены данные обследования 54 подростков женского пола, проходивших лечение и наблюдавшихся в ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г. Е. Сухаревой Департамента здравоохранения города Москвы» в 2012–2015 гг. В основу полипрофессионального подхода у этих пациенток положены принципы междисциплинарного взаимодействия, этапности и преемственности оказания помощи. В группу сравнения вошли 24 пациентки, проходившие лечение в стационаре в 2009–2011 гг., до внедрения модели комплексной полипрофессиональной помощи.

Заключение. Использование комплексного междисциплинарного лечения нарушений пищевого поведения позволяет повысить эффективность оказания стационарной помощи подросткам с нервной анорексией.

Актуальность изучения нервной анорексии трудно переоценить, поскольку, несмотря на преимущественно пограничный (непсихотический) характер течения болезни, эффективность лечения остается достаточно низкой, а смертность от этого заболевания достигает, по данным разных авторов, 5,8% [2, 3] . Течение заболевания сопровождается развитием тяжелой соматической патологии, характеризуется высокой частотой коморбидных психических состояний (депрессии, тревожных расстройств) в сочетании со специфическими личностными особенностями больных и дисгармоничными внутрисемейными детско-родительскими взаимоотношениями. Все перечисленное требует участия различных специалистов в диагностике и лечении заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В наше исследование были включены 54 девочки в возрасте 12–17 лет, проходившие курс стационарного лечения в Научно-практическом центре психического здоровья детей и подростков им. Г. Е. Сухаревой (директор — Е. Л. Усачева) в 2012–2015 гг. Всем пациенткам был выставлен клинический диагноз нервной анорексии (F50.0, F50.1 по МКБ-10). Длительность заболевания составляла от 6 месяцев до 3 лет. Продолжительность катамнестического наблюдения варьировала от 1 года до 3 лет, в среднем составила 1,5 ± 0,13 года. При нормативных возрастных ростовых показателях (в среднем 163,3 ± 3,1 см) минимальные показатели массы тела пациенток при поступлении в стационар составляли 26 кг, максимальные — 42 кг. Дефицит массы тела от преморбидного был более 10%. Из исследования исключали пациенток с признаками шизофрении.

При поступлении в стационар проводилось комплексное обследование пациенток: оценивались тяжесть соматического состояния, выраженность психопатологической симптоматики и глубина психологической дезадаптации. Таким образом, каждую пациентку обследовала, лечила и наблюдала полипрофессиональная бригада специалистов, в которую включались педиатр, кардиолог, диетолог, детский психиатр, невролог, психотерапевт и медицинский психолог. После выписки пациентка наблюдалась специалистами в амбулаторном режиме.

Контроль динамики состояния проводился на основании:

объективных данных [1, 5] :
- методика определения психической активации, интереса, эмоционального тонуса, напряженности и комфортности (Н. А. Курганский, Т. А. Немчин);
- шкала личностной тревожности (А. М. Прихожан);
- невербальный тест «Цветоуказание неудовлетворенности собственным телом» (The Color-A-Person body dissatisfaction Test);
субъективной оценки психологических и социальных аспектов жизни пациентки [1, 4] :
- анкета оценки качества жизни (Medical Outcomes Study — Short Form 36);
- индекс отношения к здоровью (С. Дерябо, В. Левин).

В качестве сравнения мы использовали данные 24 пациенток, проходивших лечение в стационаре в 2009–2011 гг., до внедрения модели комплексной полипрофессиональной помощи.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Условно выделены три этапа оказания комплексной помощи девочкам с нервной анорексией: 1) этап интенсивного наблюдения и коррекции соматических осложнений, 2) основной этап лечения нервной анорексии (в условиях стационара) и 3) реабилитационный этап (в режиме амбулаторного наблюдения). Длительность их может быть различна и определяется тяжестью психического и соматического состояния.

Этап интенсивной помощи составлял 7–14 дней. С учетом того, что пациентки поступают в стационар в состоянии крайнего истощения, оценка тяжести соматического состояния и коррекция выявленных нарушений являются первоочередными задачами. К наиболее опасным соматическим осложнениям мы относим резкое снижение веса (более 15% от первоначальной массы), метаболический алкалоз с гипокалиемией, нарушения сердечного ритма, сердечную недостаточность, почечную недостаточность, отеки и асцит. С первых же дней пребывания в стационаре больным назначается диета, которая разрабатывается индивидуально врачом-диетологом. Диета содержит необходимые питательные вещества в требуемых количествах с учетом степени белково-энергетической недостаточности у пациентки. Проводится ежедневный контроль массы тела, выпитой и выделенной жидкости. Обязательными условиями этого периода являются полупостельный режим и строгое медицинское наблюдение, необходимость которых обусловлена низкой комплаентностью пациенток, активной диссимуляцией и попытками сохранять патологические формы пищевого поведения (отказ от еды, вызывание аверсии после приема пищи, усиленные физические упражнения и прием мочегонных и слабительных).

Не менее важными задачами этого этапа являются проведение психиатрической и психологической диагностики и составление плана лечения. Поскольку на инициальном этапе тяжесть соматического состояния пациентки в подавляющем большинстве случаев не позволяет начать психофармакотерапию, с первого дня пребывания ее в стационаре проводится психотерапевтическая и психологическая коррекция. Наряду с выявлением психологических и микросоциальных факторов формирования болезни для определения психотерапевтических «мишеней» дальнейшей помощи, основной целью психотерапевтической коррекции в этот период являются снижение тревоги и эмоциональной напряженности у пациентки и преодоление ее сопротивления лечению. Это достигается путем привлечения терапевтического ресурса мультисенсорной среды в сочетании с аутогенной тренировкой (использовался сокращенный вариант классической методики) и формированием мотивации пациентки к лечению. Интенсивное вовлечение родителей в психотерапевтический процесс, объяснение им природы имеющихся у ребенка нарушений и особенностей внутрисемейного взаимодействия, выявление скрытых конфликтов являются неотъемлемым компонентом работы.

Основной этап лечения нервной анорексии . При отсутствии прямых противопоказаний в схему лечения включаются психотропные препараты (антидепрессанты, анксиолитики и нейролептики), назначение которых определяется имеющейся коморбидной симптоматикой и происходит на фоне постоянного мониторинга соматического состояния пациентки педиатром и диетологом.

Психотерапевтические задачи этого этапа решаются в системе триады «ребенок — мать — отец» и направлены на принятие и разрешение кризисного состояния у ребенка.

На этом этапе подключаются психокоррекционные задачи (условно — задачи первого типа), имеющие непосредственное отношение к патологическому стилю пищевого поведения. К ним относятся: коррекция искажений образа тела, осознание психологического конфликта в системе «личность — тело», освобождение от мышечных зажимов, восстановление утраченного переживания «мышечного удовольствия». Другая часть работы (задачи второго типа) связана с глубинными психологическими проблемами, опосредованно определяющими причину заболевания. Ко второму типу задач относятся восстановление самооценки, развитие рефлексии, обучение моделированию эмоций, расширение границ осознания имеющейся психологической проблематики, обновление поведенческого репертуара.

Решение задач первого типа достигается привлечением терапевтического ресурса мультисенсорной среды в сочетании с аутогенной тренировкой. Используется оборудование сенсорной комнаты: мягкие покрытия, сухой бассейн, рассеянный свет, фиброоптическое волокно «звездный дождь», воздушно-пузырьковая колонна и музыка. Стимулы вводятся в определенной последовательности, соответствующей актуальным терапевтическим задачам. На фоне мультисенсорной стимуляции применяется суггестивная «расширенная формула покоя», описывающая ощущения, которые сопутствуют нормализации вегетативно-сосудистых реакций.

Решение психокоррекционных задач второго типа осуществляется в рамках организации социально ориентированной деятельности, под которой мы понимаем активность пациенток, направленную на удовлетворение потребностей и интересов других людей. Такая альтруистическая деятельность (в частности, участие в акциях «Дети — детям») меняет социальную роль пациентки, превращая ее из получающей помощь и внимание в помогающую и дающую внимание другому человеку, что способствует восстановлению активной жизни, прерванной болезнью и госпитализацией. Терапевтическое значение имеют мотивация больной к таким занятиям и получение нового социального опыта, а также ощущение себя компетентной и психологически благополучной.

В конце второго этапа происходит изменение строгого стационарного режима — включаются домашние отпуска в выходные дни и прогулки с родителями в будние.

Третий этап — реабилитационный. Пациентка выписана из стационара, но ее наблюдение продолжается в амбулаторном режиме. Необходимость такой работы объясняется тем, что после выписки, как показывает практика, за амбулаторной поддерживающей помощью к районному психиатру обращаются единицы. Предоставление возможности пациентке и ее родителям наблюдаться в том же учреждении, где она проходила лечение, у психолога, общение с которым не вызывает негативизма, ни разу не приводило к отказам от наблюдения. В первые 3 месяца мы рекомендуем обращение раз в 2 недели, затем на протяжении 6 месяцев — 1 раз в месяц. Эта форма работы показала свою востребованность и эффективность, поскольку, во-первых, посещение психолога (не психиатра) не является стигматизирующим фактором, во-вторых, при ухудшении состояния пациентки мы можем предложить ей консультацию и помощь психиатра. Кроме того, мы имеем возможность длительного катамнестического наблюдения наших пациенток.

При изучении эффективности разработанной модели комплексной полипрофессиональной помощи подросткам с нервной анорексией было выявлено, что средняя продолжительность лечения в стационаре в основной группе составила 50,4 ± 14,6 дня, в группе сравнения 61,2 ± 3,4 дня. Средняя длительность ремиссии после госпитализации в группе сравнения достигала 2,1 ± 2,1 месяца, в основной группе 6,1 ± 1,9 месяца (p < 0,05). Количество повторных госпитализаций в основной группе — 14 (25,9%) случаев, в группе сравнения — 10 (41,7%) случаев (p >0,05).

Таким образом, при построении стратегии лечения больных с нервной анорексией должны учитываться показатели как физического, так и психологического здоровья, в совокупности составляющие качество жизни, связанное со здоровьем. В программе психореабилитационных мероприятий должны быть предусмотрены все факторы, влияющие на восстановление соматического статуса и на нормализацию социального функционирования и эмоционального состояния девочки-подростка. Восстановление физического и психологического благополучия необходимо осуществлять с первого дня пребывания подростка в стационаре с активным использованием методов психотерапевтической коррекции — первоначально в рамках кризисной интервенции, в последующем с переходом к плановой дифференцированной психотерапии. Использование интегрированного психокоррекционного подхода позволяет осуществить переход с симптомо-ориентированного на личностно-ориентированный уровень коррекции. Использование мультисенсорной среды и организация социально ориентированной деятельности пациенток позволяют раскрыть доступ к личностному потенциалу и повысить эффективность реабилитационных мероприятий.

Эффективность психотерапии

В отличие от нервной булимии для нервной анорексии отсутствуют проверенные и в методологическом плане хорошо проведенные исследования терапии. Чаще всего применяются психотерапевтические методы, редко — медико-терапевтические или фармакотерапевтические мероприятия. Психотерапевтическая программа складывается зачастую из методов, которые основываются на различных теоретических направлениях (например, психоаналитических и поведенческих интервенциях). Редко применяются и оцениваются отдельные терапевтические мероприятия. По данным проведенных на сегодняшний день эмпирических исследований, вылечивается почти половина страдающих нервной анорексией, принимавших участие в психотерапии: они достигают нормальной массы тела, у них в дальнейшем нормализуются пищевое поведение и менструальный цикл. Если воспользоваться классической классификацией течения заболевания, различающей выздоровление, улучшение и хронизацию, то примерно половина пациенток выздоравливают, около 30% улучшают свое состояние и примерно 20% остаются с хроническими расстройствами приема пищи (Steinhausen, 1991; Steinhausen, Rauss-Mason & Seidel, 1991).

При нервной булимии систематически изучались прежде всего симптоматические когнитивно-поведенческие терапевтические интервенции. Программа по лечению булимии охватывает — с различной расстановкой акцентов — прежде всего вышеописанные интервенции. При этом в качестве конечной цели принимается нормализация стиля питания, изменение дисфункциональных представлений относительно фигуры и массы тела, а также выработка навыков совладания (coping-skills) с «приступами обжорства» и рвотными позывами (Wilson & Fairburn, 1993; Wilson, Fairburn & Agras, в печати).

Так, первые эмпирические данные одного пилотажного исследования указывают, что экспозиционная терапия вполне может стать успешной стратегией редукции функциональной взаимосвязи между реакцией на стресс и эпизодами «обжорства» (Jansen, Broekmate & Heymanns, 1992).

В другом исследовании была проверена эффективность терапии «управления питанием» (Ernährungsmanagement-Therapie), для сравнения был выбран тренинг совладания со стрессом (Laessle, Beumont, Butow et al., 1991). Эта работа продемонстрировала, что управление питанием приводит к более быстрому снижению числа «приступов» и к более высоким абстинентным значениям. Тренинг совладания со стрессом, напротив, имеет более благоприятный эффект относительно изменения психопатологических сопутствующих симптомов нервной булимии (например, изменения чувства неполноценности, недоверия в межличностных отношениях, тревожности). Таким образом, при лечении нервной булимии, по-видимому, целесообразно использовать компоненты обеих форм терапии.

Относительно тренинга питания в одном из сравнительных исследований указывалось, что когнитивно-поведенческая терапия, которая направлена как на нормализацию пищевого поведения, так и на изменение дисфункциональных установок и чувств (например, относительно фигуры или массы тела), эффективнее чистого тренинга питания (см. прим. 33.3.1). В качестве второй группы сравнения была взята интерперсональная терапия. Непосредственно после завершения лечения оказалось, что когнитивно-поведенческая терапия эффективнее также и интерперсональной терапии (см. прим. 33.3.1).

По результатам проведения катамнеза — через четыре, восемь и двенадцать месяцев, а также через пять лет после лечения — эффективность когнитивно-поведенческой и интерперсональной терапии в плане редукции симптомов почти не различалась (Fairburn, Jones, Peveler, Hope & O'Connor, 1993; Fairburn, Norman, Welch, O'Connor, Doll & Peveler, 1995).

Примечание 33.3.1. Тренинг питания, когнитивно-поведенческая терапия и интерперсональная терапия: сравнительное исследование (Fairburn, Jones, Peveler et al., 1991)

Постановка вопроса

(1) Только ли когнитивно-поведенческие интервенции эффективны при нервной булимии или эффективны еще и неспецифичные, не ориентирующиеся на симптомы методы лечения? (2) Требуется ли полная когнитивно-поведенческая программа или достаточно одного из ее основных элементов?

Метод

-Выборка:каждая из трех групп состоит из 25 страдающих булимией. Большинство (88%) соответствуют критериям DSM-III-R для нервной булимии.

- Интервенция

Для терапевтической группы: когнитивно-поведенческая терапия включала тренинг питания для выработки здорового стиля питания. Затем применялись стратегии когнитивного переструктурирования для изменения дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела, а также самооценки и чрезмерного стремления к перфекционизму.

Для контрольных групп: одна группа занималась исключительно тренингом питания; вторая — интерперсональной терапией для редукции интерперсональных перегрузок.

- Метод исследования:регистрируются симптомы нервной булимии (например, приступы обжорства, самопроизвольные рвоты, злоупотребление слабительным, «сдержанное» пищевое поведение, представления о фигуре), а также сопутствующие психологические проблемы (например, депрессии, социальная адаптация). Измерения проводились до и после терапии; катамнез — через 4, 8 и 12 месяцев после окончания терапии.

Результаты

Когнитивно-поведенческая терапия по сравнению с обеими другими формами интервенции приводит к значительным изменениям дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела, к редукции «сдержанного» пищевого поведения. Относительно уменьшения частоты рвот она дает заметно лучшие результаты, чем интерперсональная терапия (но не лучше, чем тренинг питания). Напротив, данные катамнеза демонстрируют, что и когнитивно-поведенческая, и интерперсональная терапии дают сопоставимое уменьшение булимических симптомов (Fairburn et al., 1993).

Интерперсональная терапия проводилась также с пациентками, которым был поставлен диагноз «расстройство Binge-Eating» (Wifley, Agras, Telch et al., 1993). Она показала, что когнитивно-поведенческая и интерперсональная групповая психотерапия дала сопоставимые результаты относительно редукции эпизодов «обжорства».

В последнее время было проведено несколько метаанализов, пытавшихся дать оценку эффективности лечения нервной булимии. Так, один из них показал, что в среднем 57% страдающих булимией непосредственно после окончания когнитивно-поведенческой терапии и 46% в катамнезе полностью излечились от «приступов обжорства». Относительно воздержания от рвот эти показатели соответственно составили 82 и 54%, а относительно снижения «волчьего аппетита» — 76 и 75% (Jacobi, Dahme & Rustenbach, в печати).

Другой метаанализ продемонстрировал, что успех групповой терапии может увеличиться, если пациентки дополнительно подвергаются индивидуальной терапии. Более того, было отмечено благоприятное воздействие на пациенток увеличения числа терапевтических сеансов в неделю (Fettes & Peters, 1992).

Обобщая, можно сказать, что большая часть пациенток, страдающих нервной булимией, достигла с помощью когнитивно-поведенческих методов (например, тренинга питания когнитивной терапии с целью изменения дисфункциональных установок; экспозиционной терапии; тренинга совладания со стрессом) явного симптоматического улучшения. Примерно у половины пациенток наступило полное выздоровление. Интерперсональная терапия также продемонстрировала хорошие долговременные результаты, но изменения наступали позднее, чем при когнитивно-поведенческом вмешательстве.

Важнейшая цель дальнейших исследований — такое изменение терапевтических программ, чтобы благодаря им успешно вылечивались и те пациентки, которые до сих пор не поддавались излечению или не достигали заметного улучшения.

В завершение необходимо отметить острую необходимость в проведении аналогичных исследований относительно нервной анорексии, опираясь на которые можно было бы проанализировать эффективность отдельных компонентов терапии. Количество эмпирических исследований относительно расстройства «Binge-Eating» настолько невелико, что об эффективности тех или иных терапевтических методов сказать ничего нельзя.

Психотерапия при нервной анорексии

Психотерапия обладает равной эффективностью в сравнении с оптимизированной стандартной помощью при нервной анорексии — эти данные опубликовала группа ученых из Германии во главе с доктором Стефаном Зипфелем (Stephan Zipfel) в журнале «The Lancet». Результаты получены в рамках мультицентрового рандомизированного контролируемого испытания (РКИ) с участием совершеннолетних пациентов, обратившихся за помощью в университетские больницы Германии.

Как известно, психотерапия уже длительное время используется в лечении этой группы пациентов. Согласно большинству руководств по анорексии когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) и краткосрочная психотерапия являются терапией выбора при данной патологии, однако доказательная база по ее эффективности остается слабой.

Так, в руководстве Национального института здоровья и клинического совершенствования NICE по нервной анорексии рекомендуется использование этих двух методов, также как и интерперсональной и семейной психотерапии с целью снижения рисков, связанных с анорексией, увеличения массы тела и нормализации питания, а также редукции других симптомов, ассоциированных с заболеванием. С другой стороны, Кокрановский обзор, посвященный этой проблеме, не продемонстрировал преимуществ психологических интервенций в связи с недостаточным количеством данных и низким качеством включенных в анализ исследований.

В новом РКИ приняли участие 242 добровольца, которых распределили на 3 равных группы с прохождением психодинамической психотерапии (n=80), КБТ (n=80) или проведением стандартных оптимизированных медицинских мероприятий (n=82) в амбулаторных условиях. Последний вид лечения включал проведение индивидуальной психотерапии (без указания направления) и периодические консультации семейного врача.

Курс лечения составил 10 мес. Основной конечной точкой было увеличение массы тела (повышение индекса массы тела — ИМТ), вторичной — выздоровление, которое оценивали на основании увеличения массы тела испытуемым и отсутствия характерной для расстройств пищевого поведения психопатологии.

По окончании терапии во всех исследуемых группах отмечали повышение ИМТ. Для группы краткосрочной психодинамической психотерапии этот показатель составил 0,73 кг/м 2 , для КБТ — 0,93 кг/м 2 и для оптимизированной помощи — 0,69 кг/м 2 . Значимых межгрупповых различий не выявили.

Последующее наблюдение за испытуемыми в течение 12 мес показало дальнейшее повышение ИМТ, составившее 1,64; 1,30 и 1,22 кг/м 2 соответственно. Достоверных межгрупповых различий в этом случае также не выявлено.

Как резюмируют авторы, использование психодинамической психотерапии ассоциировано с наибольшим увеличением массы тела на протяжении периода наблюдения, в то время как КБТ — с наибольшим увеличением массы тела и улучшением в психопатологии пищевого расстройства непосредственно после лечения.

Отметим, что нервная анорексия ассоциирована с наиболее высокой смертностью среди всех психических расстройств. По данным научной литературы, 20-летняя смертность от момента установления диагноза при этом расстройстве колеблется в пределах 7–15% (Millar H.R. et al., 2005). Это связано главным образом с характерными для расстройств пищевого поведения изменениями психики, что объясняет то, что наиболее частой причиной смерти при длительном курсе заболевания является суицид (Papadopoulos F.C. et al., 2009).

В связи с этим в данный момент возрастает интерес ученых к оценке эффективности психотерапевтических методов, направленных на восполнение дефицита социальных взаимодействий, умение самостоятельно решать каждодневные задачи, а также проработку других важных проблем, ассоциированных с нервной анорексией. Проведение подобных масштабных РКИ в будущем может помочь выбрать наиболее эффективные методы лечения и снизить смертность среди этой категории пациентов.

Millar H.R., Wardell F., Vyvyan J.P. et al. (2005) Anorexia nervosa mortality in Northeast Scotland, 1965–1999. Am. J. Psychiatry, 162: 753–757.

Papadopoulos F.C., Ekbom A., Ekselius L. (2009) Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa. B. J. Psych., 194: 10–17.

Zipfel S., Wild B., Gross G. et al. (2013) Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimized treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomized controlled trial. The Lancet, October 14 [Epub ahead of print].

Нервная анорексия

Нервная анорексия характеризуется неослабевающим стремлением к худобе, болезненным страхом ожирения, искаженным образом собственного тела и ограничением потребления пищи относительно принятой нормы; при этом все перечисленные факторы приводят к очень низкому весу. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение, в основном, заключается в психотерапии и поведенческой терапии. Вовлечение семьи имеет решающее значение для оказания помощи более молодым пациентам. Увеличить вес тела помогает оланзапин.

В основном, нервная анорексия развивается у девочек и женщин молодого возраста. Расстройство, как правило, начинается в подростковом возрасте и редко после 40 лет.

Известно два типа нервной анорексии:

Ограничительный: Пациенты ограничивают себя в употреблении пищи, но страдают компульсивным перееданием и не прибегают к очищению желудка как при булимии; некоторые пациенты прибегают к чрезмерным физическим нагрузкам.

Очистительный: больные постоянно переедают, и/или вызывают рвоту и/или употребляют слабительные или мочегонные средства, ставят клизмы.

Булимия определяется как потребление гораздо большего количества пищи, чем большинство людей едят в аналогичный период времени при аналогичных обстоятельствах с потерей контроля.

Этиология нервной анорексии

Этиология нервной анорексии неизвестна.

Помимо женского пола было выявлено несколько факторов риска. В западном обществе ожирение считается непривлекательным и нездоровым, а желание быть худым является распространенным, даже среди детей. Более 50% девочек в препубертатном возрасте соблюдают диету или принимают другие меры для контроля своего веса. Чрезмерная озабоченность по поводу веса или соблюдение диет в анамнезе указывают, по-видимому, на повышенный риск, также, вероятно, существует определенная генетическая предрасположенность; для идентификации ассоциированных с этим повышенным риском специфических локусов были начаты полногеномные исследования.

Возможно, некоторую роль играют семейные и социальные факторы. Многие пациенты принадлежат к среднему или высшему социально-экономическому классу; они педантичны, склонны к навязчивому поведению, обладают средним уровнем интеллекта и ставят перед собой очень высокие планки достижений и успеха.

Патофизиология нервной анорексии

При нервной анорексии распространены эндокринные нарушения; они включают:

Низкий уровень половых гормонов

Умеренно сниженные уровни тироксина (T4) и трийодтиронина (T3)

Повышенную секрецию кортизола

Менструация обычно прекращается, но такое прекращение больше не является критерием для постановки диагноза. Снижается масса костной ткани. У пациентов с тяжелой степенью недоедания может быть поражена практически каждая основная система органов. Однако, восприимчивость к инфекции, как правило, не увеличивается.

Часто развивается обезвоживание и метаболический алкалоз, снижение сывороточного уровня калия и/или натрия; эти явления усугубляются вызыванием рвоты, приемом слабительных и мочегонных средств.

Происходит снижение массы миокарда, объема сердечного выброса. У таких больных часто наблюдается пролапс митрального клапана. У некоторых больных наблюдается удлинение интервала QT (даже после поправки на частоту сердечных сокращений), что в сочетании с дисбалансом электролитов, повышает вероятность развития тахиаритмий. Возможна внезапная смерть, чаще всего по причине вентрикулярной тахиаритмии.

Симптомы и признаки нервной анорексии

Нервная анорексия может протекать легко и кратковременно, но встречаются случаи тяжелого и трудноизлечимого заболевания.

Несмотря на недостаточный вес, большинство пациентов обеспокоены, что весят слишком много или определенные части их тела (например, бедра, ягодицы) слишком тостые. Они упорствуют в попытках похудеть, несмотря на заверения и предупреждения друзей и членов семьи, что они худые или даже о том, что их вес существенно ниже нормы, а также рассматривают любое прибавление веса как неприемлемую оплошность их самоконтроля. Озабоченность и тревога пациента по поводу своего веса продолжают нарастать даже на фоне развития истощения.

Термин "анорексия" не является абсолютно точным, так как аппетит часто сохраняется до тех пор, пока пациент не доходит до серьезной стадии истощения. Больные проявляют озабоченность своей пищей:

Они могут изучать различные диеты, считать калории.

Они могут накапливать, прятать или выбрасывать продукты.

Они могут собирать различные рецепты.

Они могут готовить сложные блюда для других людей.

Больные на словах часто преувеличивают количество потребляемой пищи и скрывают анормальное поведение, такое как вызывание рвоты. Булимия встречается у 30– 50% пациентов. Другие пациенты просто ограничивают себя в приеме пищи.

Многие больные нервной анорексией прибегают к чрезмерным физическим нагрузкам, чтобы контролировать вес. Даже пациенты, которые имеют тенденцию к истощению, обычно поддерживают высокий уровень активности (в том числе, интенсивно занимаясь спортом).

У больных наблюдается брадикардия, снижение артериального давления, гипотермия, появление пушковых волос или легкий гирсутизм, и отеки. Масса жировой ткани сильно снижена. У больных, часто вызывающих рвоту, могут наблюдаться повреждения зубной эмали, безболезненное увеличение слюнных желез и/или воспаление пищевода.

Диагностика нервной анорексии

Отказ признать серьезность низкой массы тела и ограниченного питания являются характерными особенностями нервной анорексии. Пациенты отказываются проходить оценку и лечение; как правило, к врачу их приводят члены семьи либо они обращаются к врачу по поводу другого заболевания.

Клинические критерии для постановки диагноза нервной анорексии включают следующее:

Ограничение приема пищи, в результате которого значительно снижается вес тела

Страх чрезмерного набора веса (проявляющийся в форме прямого заявления пациента или как поведение, препятствующее увеличению веса)

Искажение образа тела (неправильное восприятие веса и/или внешнего вида тела) или отрицание серьезности болезни

У взрослых низкая масса тела определяется с помощью индекса массы тела (ИМТ). ИМТ < 17 кг/м 2 считается показателем недостаточной массы тела; ИМТ от 17 до < 18,5 кг/м 2 также может расцениваться как достаточно низкий, но это зависит от изначального веса пациента.

Для детей и подростков используется возрастной процентиль ИМТ; 5-й процентиль обычно считается пограничным. Однако детей выше 5-го процентиля, которые не соответствуют графику прогноза роста, можно также рассматривать по соответствию критерия по малой массе тела; Центр по контролю и профилактике заболеваний в США (CDC) публикует таблицы возрастных процентилей ИМТ и графики стандартного роста (см. CDC Growth Charts). Специальные калькуляторы для подсчета ИМТ доступны для детей и подростков.

В остальном у пациентов может быть хорошее самочувствие и небольшие, если вообще какие-либо, отклонения в анализах крови. Ключом к диагнозу является выявление постоянных активных усилий для избежания увеличения веса и интенсивного страха ожирения, который не уменьшается при снижении веса.

Дифференциальная диагностика

Прогноз при нервной анорексии

Смертность высокая, приближается к 10% за десятилетие среди больных, попадавших в сферу клинического внимания; невыявленное заболевание в легкой форме, скорее всего, редко приводит к смерти. При лечении прогноз следующий:

У половины пациентов удается в большой степени или полностью восстановить вес тела и компенсировать эндокринные и другие осложнения.

Примерно у четверти пациентов могут наблюдаться рецидивы заболевания.

Еще у четверти пациентов на фоне рецидивов развиваются персистирующие соматические и психические осложнения

У детей и подростков, прошедших лечение от нервной анорексии, результаты лучше, чем у взрослых.

Лечение нервной анорексии

Психотерапия (например, когнитивно-поведенческое лечение)

Лечение детей и подростков проводится на дому

Иногда нейролептики 2-го поколения

Лечение нервной анорексии может потребовать краткосрочного вмешательства с целью восстановления веса для спасения жизни больного. При стремительной или выраженной потере веса, когда вес тела снижается более, чем на 75% от рекомендованного, необходимо срочно восстановить вес, и для этого следует рассмотреть возможность госпитализации пациента. При возникновении любых сомнений больных надо госпитализировать.

Амбулаторное лечение может включать в себя поддержку и наблюдение разной степени интенсивности, обычно им занимается группа практикующих врачей.

Нутритивную поддержку часто назначают вместе с поведенческой терапией, которая имеет четкие цели по восстановлению веса. Восполнение питания начинается с 30-40 ккал/кг/день; это может обеспечить увеличение веса на 1,5 кг/неделю при госпитализации и на 0,5 кг/неделю при амбулаторном лечении. Пероральное кормление твердой пищей является наиболее предпочтительным, но многие программы по восстановлению веса используют также жидкие добавки. Невосприимчивым к лечению, истощенным пациентам иногда требуется назогастральное кормление.

Элементарный кальций от 1200 до 1500 мг/день и витамин D от 600 до 800 МЕ/день обычно назначаются для лечения остеопороза.

После стабилизации пищевого, жидкостного и электролитного баланса начинается продолжительный курс реабилитации. Основа лечения состоит в амбулаторной психотерапии. В лечении особую важность должны иметь поведенческие результаты, такие как нормализация питания и веса. Лечение должно продолжаться в течение года после того, как вес восстановился. Наилучшие результаты достигаются у подростков, болеющих этим расстройством менее 6 месяцев.

Для подростков хороший эффект достигается на фоне семейной психотерапии, в частности по методу Модсли (так называемое семейное лечение). Эта модель имеет 3 фазы:

Членов семьи обучают, как правильно кормить подростка (например, с помощью контролируемого семейного питания) и восстановить вес его тела (в отличие от более ранних методов, эта модель не возлагает вину за развитие расстройства на семью или подростка).

Постепенно контроль за питанием подростка уменьшается.

После того, как подросток в состоянии самостоятельно поддерживать восстановленный вес, терапия направляется на формирование здоровой личности подростка.

Лечение нервной анорексии осложняется страхом пациентов набрать вес и отрицанием своей болезни. Врач должен наладить спокойные, доверительные, стабильные отношения с пациентом, настоятельно рекомендуя ему целесообразное потребление калорий.

Лечение также предполагает регулярное последующее наблюдение, и часто наблюдение группой врачей, включая диетолога, который может предоставить конкретные планы по питанию или информацию о калориях, необходимых для восстановления веса до нормального уровня.

Несмотря на приоритет психотерапии, медикаментозное лечение также может быть эффективным. Прием оланзапина до 10 мг перорально 1 раз/день может способствовать увеличению веса.

Основные положения

Пациенты с нервной анорексией страдают от интенсивного страха набрать вес или растолстеть, который сохраняется, несмотря на очевидные свидетельства обратного.

При ограничительном типе нервной анорексии, пациенты ограничивают себя в употреблении пищи и иногда прибегают к чрезмерным физическим нагрузкам, но регулярно не передают и не прибегают к очищению желудка.

При очистительном типе заболевания: больные часто переедают и/или вызывают рвоту и/или употребляют слабительные или мочегонные средства или ставят клизмы с целью очистить себя от съеденной пищи.

У взрослых ИМТ значительно ниже, а у подростков процентиль ИМТ низкий или не увеличивается, как предполагалось для нормального роста.

Аномалии физического развития широко распространены, и может наступить смерть.

Лечение с помощью внутритивной поддержки, психотерапии (например, когнитивно-поведенческой терапии) и, в случае подростков, семейной терапии; оланзапин могут быть эффективны.

Психиатрическое лечение анорексии

Описание заболевания

Анорексия начинается с уменьшения порций, увлечения диетами или исключения жирных, калорийных блюд. Со временем могут появиться правила питания. Первое время разговоры о диетах, физических упражнениях, лишнем весе всплывают часто, но со временем они стихают. Далее избегаются совместные ужины, праздники, где скрывать отказ от еды становится все сложнее. Спустя время вес снижается до опасных для жизни показателей, что осложняет лечение.

Нервную анорексию сопровождают следующие симптомы:

Если речь идет о подростке, то отмечается внезапная заинтересованность модой, диетами. Ребенок может начать носить мешковатую одежду, чтобы скрыть свое тело, отказываться от любимых угощений, избегать обедов, ужинов с взрослыми.

Классификация

Психическая анорексия бывает следующих видов в зависимости от причин:

первичная – является следствием неврологии, злокачественных опухолей или нарушения выработки гормонов;
лекарственная – симптомы проявляются на фоне приема препаратов;
психическая – развивается из-за шизофрении или другого серьезного заболевания, лечится психиатром;
нервная – распространенная форма расстройства, при котором нарушения пищевого поведения возникают без объективных причин.

Сильная потеря веса, отказ от еды предполагают обследование. На основании всех полученных данных, опросов пациенту ставится точный диагноз перед лечением.

Разновидности анорексии по клиническим признакам

При классификации нервных расстройств психиатры учитывают клинические проявления. По данному критерию выделяют три типа анорексии. Во-первых, расстройство пищевого поведения с монотематической дисморфофобией. В этом случае пациент сильно хочет похудеть, использует для этого любые способы: диеты, спорт, употребление только низкокалорийных продуктов, злоупотребление слабительными, мочегонными средствами, лекарствами для подавления аппетита.

Во-вторых, существует нарушенное пищевое поведение, когда периоды анорексии сменяются булимией. На лечение к психиатру такие пациенты попадают нескоро, потому что из-за приступов переедания критических потерь веса долгое время не наблюдается.
В-третьих, заболевание может сочетаться с булимией, вомитоманией. После стадии переедания человек вызывает рвоту в качестве меры коррекции веса. Это сильно истощает организм.

Стадии заболевания

Выделяют три стадии анорексии:

Преданорексическая или дисморфофобическая. На данной стадии симптоматика выражена мыслями о полноте, неприятии своего тела. Появляется стыд перед окружающими за свою внешность.
Анорексическая или дисморфоманическая. На этом этапе практикуются голодовки. Могут приниматься лекарства для снижения аппетита или разгона метаболизма. Обычная еда иногда заменяется на несъедобные предметы для заполнения желудка.
Кахектическая. Это выраженная анорексия, которая несет прямую угрозу жизни. Полностью отсутствует аппетит, появляются проблемы с внутренними органами и т.д., поэтому требуется немедленное обращение к психиатру.

Способы лечения

Применяемые методики лечения в ЦИРПП позволяют проводить психотерапию, восстановление нормального веса одновременно.

Медикаментозная помощь больным анорексией

Помощь психиатра

При анорексии помощь обязательна. Его участие необходимо для родственников больных, выстраивания здоровых семейных взаимоотношений, формирования самооценки. Только психиатр может выписывать лекарства. Он решает вопросы о назначении медикаментозной терапии. Даже на начальной стадии лечения важна консультация психиатра. Всегда есть риск, что за борьбой с весом скрывается другая болезнь. Психиатр проводит диагностику, чтобы исключить подобную вероятность.

Лечение психической анорексии

Помощь психолога при лечении анорексии необходима, поскольку у пациентов наблюдается не только низкий вес, но и проблемы с самооценкой, мысли о неполноценности. Врач поможет проработать страхи, избавиться от навязанных стандартов красоты, научиться любить и принимать себя, изменить свое поведение, отношение к болезни.
В зависимости от причины расстройства подбирается вариант терапии. Существуют школы и направления, которые показывают эффективность борьбы с проблемой. Пациенту предстоит:

индивидуальное лечение – он общается тет-а-тет с врачом;
занятия в группе – отличный способ увидеть, как борются с расстройством другие, получить поддержку, понимание;
мультисемейная психотерапия.

Когнитивно-поведенческая терапия

Помощь психиатра при анорексии заключается в использовании когнитивно-поведенческой терапии

Она позволяет проработать два фактора:

восстановление условных рефлексов – пациент должен научиться есть, когда ощущает голод;
коррекция ошибочных представлений о своей массе и внешнем виде – врач-психиатр работает с установками, которые провоцируют увлечение диетами, голодовки.

В процессе терапии пациент избавляется от страха полноты, навязчивых мыслей, учится не связывать успех, счастье со стандартами красоты.

Телесно-ориентированный метод

Такой подход в лечении позволяет психотерапевту научить избегать потенциально «опасных» ситуаций для пациента: побороть страх перед совместными обедами, не стремиться к социальной изоляции.

В последние годы психиатры активно используют телесно-ориентированный метод лечения, направленный на принятие себя. Зажимы в теле, привычки говорят о страхах человека, неуверенности в себе.

Также эффективным считается упражнение «зеркало». Пациент вместе с психиатром находится в помещении с зеркалами. Он рассматривает, изучает свое тело, рассказывает о телесных, эмоциональных ощущениях. Все впечатления обговариваются и прорабатываются со специалистом. Подход помогает пациенту принимать себя таким, каким он есть. Терапия учит находить красоту в себе и окружающих, независимо от физической формы, соответствия стандартам или нормам.

Арт-терапия

Творческие занятия с психотерапевтом очень полезны для лечения пациентов с РПП. Данный подход позволяет:

врачу понять внутреннее состояние больного, ведь не всегда человек может объяснить свое состояние с помощью слов;
подготовить рабочие данные для назначения дальнейшей терапии;
освободить пациента от заблокированных эмоций, чувств – через творчество легче всего раскрыть гнев, обиды;
взглянуть пациенту на свой внутренний мир со стороны.

Арт-терапия полезна, если пациент отказывается от прямого контакта с психиатром, отвергает помощь. Завуалированные тесты дают возможность провести оценку состояния психики, найти подход к больному.