Эхинококкоз печени - диагностика

Обновлено: 19.04.2024

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Домашенко Ольга Николаевна, Шаталов Александр Дмитриевич, Паниева Дарья Сергеевна

Актуальность и цели. Проблема эхинококкоза является актуальной, поскольку заболевание достаточно распространено, вместе с тем высока частота диагностических ошибок, осложнений, а также летальности при множественном эхинококкозе . Целью работы явилась оценка клинико-эпидемиологических особенностей эхинококкоза печени, диагностики заболевания, результатов лечения в современных условиях в Донецкой области. Материалы и методы. Проанализировано 25 случаев эхинококкоза печени, выявленных при обследовании у инфекциониста и госпитализированных в хирургическое отделение за период с 2004 по 2015 г. (20 женщин, 5 мужчин в возрасте от 6 до 88 лет). Диагноз был подтвержден серологическим (выявление антител к эхинококку в ИФА), сонографическим, МРТ, патоморфологическим и паразитологическим методами. Результаты. Среди больных эхинококкозом печени преобладали женщины (84 %), средний возраст пациентов 43,5 года. 68 % заболевших были городскими жителями. У 76 % имелись эпидемиологические факторы инфицирования. Среди обследованных одиночная киста правой доли печени выявлена у 76 %, у 24 % больных кисты локализовались в обеих долях печени. Решающее значение в диагностике имели УЗИ и МРТ. У 60 % обследованных пациентов диагноз эхинококкоза печени был подтвержден выявлением антител к Есhinососсus grаnulоsus методом ИФА, у 36 % в крови выявлена эозинофилия. У всех прооперированных больных диагноз был подтвержден паразитологическим и патоморфологическим методами. Лечение больных осуществляли комплексно: эхинококкэктомия методом лапаротомии и лапароскопии, чрескожное дренирование эхинококковой кисты сочетали с длительными курсами антипаразитарной терапии албендазолом. Выводы. Эхинококкоз печени распространенное заболевание в Донецкой области с преимущественной регистрацией среди городских жителей. У большинства больных преобладали одиночные эхинококковые кисты правой доли печени. Диагностика эхинококкоза печени основывалась на комплексном обследовании больных с решающим значением УЗИ и МРТ. При комплексном лечении (хирургическое и антипаразитарное) у 8 % больных наблюдался рецидив заболевания.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Домашенко Ольга Николаевна, Шаталов Александр Дмитриевич, Паниева Дарья Сергеевна

HEPATIC ECHINOCOCCOSIS: DIAGNOSIS, TREATMENT STRATEGY

Background. The echinococcosis problem is relevant, because the disease is quite common. However, a high frequency of diagnostic errors, complications and mortality is associated with multiple echinococcoses. The aim of the work is to evaluate clinical and epidemiological features of liver echinococcosis , the diagnosis of the disease and treatment results in contemporary conditions in Donetsk region. Materials and methods. 25 cases of liver echinococcosis , identified by infectious disease physician examinations and hospitalized into the surgical department between 2004 and 2015, were analyzed (20 female patients, 5 male, aged 6 to 88 years). The diagnosis was confirmed by serology (antibodies to Echinococcus detected by ELISA), sonography, MRI, pathologic and parasitological methods. Results. Females prevailed among patients with liver echinococcosis (84%), the average age was 43,5 years. 68% of the patients were urban dwellers. 76% had epidemiological factors of the infection. Solitary cysts of the liver right lobe were detected in 76% of patients; in 24% of cases cysts were localized in both lobes of the liver. Ultrasound and MRI methods played a decisive role in the diagnosis . The diagnosis of liver echinococcosis was confirmed by the detection of antibodies to Echinococcus granulosus by ELISA in 60% of the studied patients, in 36% cases eosinophilia was revealed in blood. The diagnosis was confirmed by parasitological and pathologic methods in all operated patients. Treatment of the patients was carried out comprehensively: echinococcectomy by laparotomy and laparoscopy, percutaneous drainage of the hydatid cyst were combined with long courses of antiparasitic Albendazole therapy. Conclusions. Liver echinococcosis is a common disease in Donetsk region, which is mainly registered among urban residents. The solitary cyst of the liver right lobe prevailed in most patients. The diagnosis of hepatic echinococcosis was based on a comprehensive examination of the patients; however, ultrasound and MRI played a decisive role. Relapses of the disease were observed in 8% of patients when complex treatment (surgical and antiparasitic) had been used.

Текст научной работы на тему «Эхинококкоз печени: диагностика, лечебная тактика»

УДК 616.36-002.951.21-07-085 DOI 10.21685/2072-3032-2016-3-4

О. Н. Домашенко, А. Д. Шаталов, Д. С. Паниева

ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Актуальность и цели. Проблема эхинококкоза является актуальной, поскольку заболевание достаточно распространено, вместе с тем высока частота диагностических ошибок, осложнений, а также летальности при множественном эхинококкозе. Целью работы явилась оценка клинико-эпидемиологичес-ких особенностей эхинококкоза печени, диагностики заболевания, результатов лечения в современных условиях в Донецкой области.

Материалы и методы. Проанализировано 25 случаев эхинококкоза печени, выявленных при обследовании у инфекциониста и госпитализированных в хирургическое отделение за период с 2004 по 2015 г. (20 женщин, 5 мужчин в возрасте от 6 до 88 лет). Диагноз был подтвержден серологическим (выявление антител к эхинококку в ИФА), сонографическим, МРТ, патоморфологиче-ским и паразитологическим методами.

Результаты. Среди больных эхинококкозом печени преобладали женщины (84 %), средний возраст пациентов - 43,5 года. 68 % заболевших были городскими жителями. У 76 % имелись эпидемиологические факторы инфицирования. Среди обследованных одиночная киста правой доли печени выявлена у 76 %, у 24 % больных кисты локализовались в обеих долях печени. Решающее значение в диагностике имели УЗИ и МРТ. У 60 % обследованных пациентов диагноз эхинококкоза печени был подтвержден выявлением антител к Echinococcus granulosus методом ИФА, у 36 % в крови выявлена эозинофи-лия. У всех прооперированных больных диагноз был подтвержден паразитологическим и патоморфологическим методами. Лечение больных осуществляли комплексно: эхинококкэктомия методом лапаротомии и лапароскопии, чрескожное дренирование эхинококковой кисты сочетали с длительными курсами антипаразитарной терапии албендазолом.

Выводы. Эхинококкоз печени - распространенное заболевание в Донецкой области с преимущественной регистрацией среди городских жителей. У большинства больных преобладали одиночные эхинококковые кисты правой доли печени. Диагностика эхинококкоза печени основывалась на комплексном обследовании больных с решающим значением УЗИ и МРТ. При комплексном лечении (хирургическое и антипаразитарное) у 8 % больных наблюдался рецидив заболевания.

Ключевые слова: эхинококкоз, диагностика, лечение.

O. N. Domashenko, A. D. Shatalov, D. S. Panieva

HEPATIC ECHINOCOCCOSIS: DIAGNOSIS, TREATMENT STRATEGY

Background. The echinococcosis problem is relevant, because the disease is quite common. However, a high frequency of diagnostic errors, complications and mortality is associated with multiple echinococcoses. The aim of the work is to evalu-

ate clinical and epidemiological features of liver echinococcosis, the diagnosis of the disease and treatment results in contemporary conditions in Donetsk region.

Materials and methods. 25 cases of liver echinococcosis, identified by infectious disease physician examinations and hospitalized into the surgical department between 2004 and 2015, were analyzed (20 female patients, 5 - male, aged 6 to 88 years). The diagnosis was confirmed by serology (antibodies to Echinococcus detected by ELISA), sonography, MRI, pathologic and parasitological methods.

Results. Females prevailed among patients with liver echinococcosis (84%), the average age was 43,5 years. 68% of the patients were urban dwellers. 76% had epi-demiological factors of the infection. Solitary cysts of the liver right lobe were detected in 76% of patients; in 24% of cases cysts were localized in both lobes of the liver. Ultrasound and MRI methods played a decisive role in the diagnosis. The diagnosis of liver echinococcosis was confirmed by the detection of antibodies to Echinococcus granulosus by ELISA in 60% of the studied patients, in 36% cases eosinophilia was revealed in blood. The diagnosis was confirmed by parasitological and pathologic methods in all operated patients. Treatment of the patients was carried out comprehensively: echinococcectomy by laparotomy and laparoscopy, percutaneous drainage of the hydatid cyst were combined with long courses of antipar-asitic Albendazole therapy.

Conclusions. Liver echinococcosis is a common disease in Donetsk region, which is mainly registered among urban residents. The solitary cyst of the liver right lobe prevailed in most patients. The diagnosis of hepatic echinococcosis was based on a comprehensive examination of the patients; however, ultrasound and MRI played a decisive role. Relapses of the disease were observed in 8% of patients when complex treatment (surgical and antiparasitic) had been used.

Key words: echinococcosis, diagnosis, treatment.

Эхинококкоз - тяжелое паразитарное заболевание человека, вызываемое цепнем Echinococcus granulosus, которое часто имеет эндемическое распространение или регистрируется в виде спорадических случаев. Источником заражения для человека являются собаки. Человек и сельскохозяйственные животные - промежуточные хозяева, у которых заболевание обязательно проходит стадию формирования кист. Эхинококковые кисты могут локализоваться в любом органе, включая костную и мышечную ткани [1, 2]. Множественный эхинококкоз органа и мультивисцеральное поражение представляют тяжелые и опасные для жизни варианты течения заболевания [3, 4]. Проблема эхинококкоза является актуальной, поскольку заболевание достаточно распространено, вместе с тем сохраняется высокая частота диагностических ошибок, осложнений, а также летальности при множественном эхинококкозе [3]. Целью работы явилась оценка клинико-эпидемиологических особенностей эхинококкоза печени, диагностики заболевания, результатов лечения в современных условиях в Донецкой области.

Материалы и методы

Проанализировано 25 случаев эхинококкоза печени, выявленных при обследовании у инфекциониста и госпитализированных в хирургическое отделение Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения за период с 2004 по 2015 г. (20 женщин, 5 мужчин в возрасте

от 6 до 88 лет). Диагноз был подтвержден серологическим (выявление антител к эхинококку в ИФА), сонографическим, магнитно-резонансной томографии (МРТ), патоморфологическим и паразитологическим методами. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики.

Среди больных эхинококкозом печени преобладали женщины (84 %). Возраст больных колебался от 6 до 88 лет, средний возраст - 43,5 года. Среди пациентов было двое детей 6 и 17 лет (8 %), трое больных (12,0 %) имели старческий возраст (75-88 лет), 28 % были в возрасте 23-30 лет, 52 % -31-60 лет. Большинство заболевших проживали в городах Донецкой области (68 %). Остальные пациенты (32 %) являлись жителями южных сельских районов. 40 % заболевших указывали на наличие в хозяйстве собак, а также сельскохозяйственных животных (коров и свиней), 36 % имели в доме или на даче собак, которым дегельминтизацию не проводили либо осуществляли эпизодически. У 24 % пациентов эпиданамнез отсутствовал. Одна больная за два года до выявленного заболевания прибыла на постоянное жительство из Азербайджана. Среди поражений эхинококкозом различных органов и тканей частота поражения печени составляет 44-84 % [5]. Гидатидные кисты могут локализоваться во всех отделах печени. Однако чаще (50-80 % наблюдений) поражается правая доля, имеющая больший размер и более широкую ветвь воротной вены, по которой проникает зародыш паразита. Инвазия левой доли печени наблюдается приблизительно в 30 % случаев, сочетанное поражение правой и левой доли - в 20-30 % [6]. Паразитарные кисты обычно бывают одиночными, множественные гидатидомы встречаются примерно в 1/3 случаев [6, 7]. Множественный эхинококкоз печени является тяжелым заболеванием, нередко приводящим к опасным осложнениям и сравнительно высокой летальности. К отмиранию эхинококка, длительно существующего в организме человека, часто присоединяются такие осложнения, как нагноение кисты, прорывы в соседние органы и в брюшную полость [3]. Среди обследованных нами больных одиночная киста правой доли печени выявлена у 76 %, у 6 (24 %) больных кисты в количестве 2-4 были определены в обеих долях печени. Лишь у трех пациентов прослеживался длительный (от 6 до 12 лет) анамнез, причем у одной больной во время беременности за 12 лет до настоящего заболевания сонографически выявлена киста печени, по поводу чего после родов она не обследовалась и не лечилась. В одном случае (пациентка 17 лет) госпитализация осуществлена ургентно в местный стационар с подозрением на острый аппендицит. У большинства больных основной жалобой была умеренная тупая или ноющая боль в правом подреберье и мезогастрии. У четырех (16 %) пациентов боль была интенсивной, приступообразной, сопровождалась изжогой, тошнотой. У 28 % больных наблюдалась лихорадка (37,2-39,0 °С) и симптомы интоксикации. Инструментальные методы имеют решающее значение в диагностике эхинококкоза печени. Современные УЗ-аппараты, обладающие высокой разрешающей способностью, позволяют обнаружить саму кисту и оценить ее характерные признаки. Эхинококковая киста с гипо- или анэхогенным образованием характеризуется многослойным строением стенки. Хитиновая оболочка определяется как гиперэхогенная структура, часто имеющая гипоэхогенную прослойку между герминативным и кутикулярным слоями. На внутренней поверхности хитиновой оболочки

С дифференциально-диагностической целью паразитарных и непаразитарных кист рекомендуют проведение МРТ в различных режимах. МРТ имеет высокую информативность в диагностике эхинококковых кист при малых их размерах [8, 10]. У 60 % обследованных пациентов диагноз эхинококкоза печени был подтвержден выявлением антител к Echinococcus granulosus методом ИФА, лишь у 36 % в крови выявлена эозинофилия. У всех прооперированных больных диагноз эхинококкоза печени был подтвержден паразито-логическим и патоморфологическим методами.

1. Эхинококкоз печени - распространенное заболевание в Донецкой области с преимущественной регистрацией среди городских жителей (68 %).

У большинства больных (76 %) имелись эпидемиологические факторы инфицирования.

2. У 76 % пациентов преобладали одиночные эхинококковые кисты правой доли печени.

3. Диагностика эхинококкоза печени основывалась на комплексном обследовании больных, однако решающее значение имели инструментальные методы (УЗИ, МРТ).

4. Оптимальной терапией эхинококкоза печени следует признать комплексное лечение: хирургическое в сочетании с повторными курсами антипаразитарной химиотерапии, которые снизили рецидивы заболевания до 8 %.

1. Charalambous, G. K. Three Cases of Primary Hydatidosis of the Gluteus Muscle: Our Experience in Clinical, Diagnostic and Treatment Aspects / G. K. Charalambous, V. A. Katergiannakis, A. J. Manouras // Chirurgia . - 2014. - Vol. 109, № 4. - P. 555558.

2. Tibial hydatidosis: a case report / B. G. Kassa, M. M. Yeshi, A. H. Abraha et al. // BMC Research Notes. - 2014. - № 7. - Р. 631.

3. Осложнения множественного эхинококкоза печени / Б. Монхтогоо, Ц. Ишдорж,

4. Multivisceral Echinococcosis: Concept, Diagnosis, Management / C. Grozavu, M. Ilias,

5. Толстокоров, А. С. Хирургическая тактика у больных эхинококкозом печени / А. С. Толстокоров, Ю. С. Гергенретер // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5, № 4. - С. 626-629.

7. Эхинококкоз: современное состояние проблемы / П. С. Ветшев, Г. Х. Мусаев, С. В. Муслик // Украшський журнал хiрурrii. - 2013. - № 3. - С. 196-201.

8. Магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике гидатидантного эхинококкоза печени / Е. С. Белышева, В. Г. Быченко, А. Н. Лотов и др. // Медицинская визуализация. - 2003. - № 2. - С. 6-12.

9. Клинико-эпидемиологическая характеристика эхинококкоза в Запорожской области / Е. В. Рябоконь, О. В. Зарудная, Н. С. Ушенина и др. // Запорожский медицинский журнал. - 2013. - № 3. - С. 63-65.

10. Зогот С. Р. Комплексная лучевая диагностика эхинококкоза печени / С. Р. Зогот, Р. Ф. Акберов, А. Б. Ким // Практическая медицина. - 2012. -№ 3 (58). - С. 75-77.

1. Charalambous G. K., Katergiannakis V. A., Manouras A. J. Chirurgia. [Surgery]. 2014, vol. 109, no. 4, pp. 555-558.

2. Kassa B. G., Yeshi M. M., Abraha A. H. et al. BMC Research Notes. 2014, no. 7, p. 631.

4. Grozavu C., Ilias M., Pantile D. Chirurgia. [Surgery]. 2014, vol. 109, no. 6, pp. 758768.

5. Tolstokorov A. S., Gergenreter Yu. S. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal [Saratov scientific medical journal]. 2009, vol. 5, no. 4, pp. 626-629.

7. Vetshev P. S., Musaev G. Kh., Muslik S. V. Ukrains'kiy zhurnal khirurgii [Ukrainian journal of surgery]. 2013, no. 3, pp. 196-201.

8. Belysheva E. S., Bychenko V. G., Lotov A. N. et al. Meditsinskaya vizualizatsiya [Medical visualization]. 2003, no. 2, pp. 6-12.

9. Ryabokon' E. V., Zarudnaya O. V., Ushenina N. S. et al. Zaporozhskiy meditsinskiy zhurnal [Zaporozhye medical journal]. 2013, no. 3, pp. 63-65.

10. Zogot S. R., Akberov R. F., Kim A. B. Prakticheskaya meditsina [Practical medicine]. 2012, no. 3 (58), pp. 75-77.

Домашенко Ольга Николаевна доктор медицинских наук, профессор, кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького (Украина, г. Донецк, пр. Ильича, 16)

Шаталов Александр Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор, кафедра факультетской хирургии имени К. Т. Овнатаняна, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького (Украина, г. Донецк, пр. Ильича, 16)

Паниева Дарья Сергеевна ассистент, кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького (Украина, г. Донецк, пр. Ильича, 16)

Domashenko Ol'ga Nikolaevna Doctor of medical sciences, professor, sub-department of infectious diseases and epidemiology, M. Gorky Donetsk National Medical University (16 Ilicha avenue, Donetsk, Ukraine)

Shatalov Aleksandr Dmitrievich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of faculty surgery named K. T. Ovnatanyan, M. Gorky Donetsk National Medical University (16 Ilicha avenue, Donetsk, Ukraine)

Panieva Dar'ya Sergeevna Assistant, sub-department of infectious diseases and epidemiology, M. Gorky Donetsk National Medical University (16 Ilicha avenue, Donetsk, Ukraine)

УДК 616.36-002.951.21-07-085 Домашенко, О. Н.

Эхинококкоз печени: диагностика, лечебная тактика / О. Н. Домашенко, А. Д. Шаталов, Д. С. Паниева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 3 (39). - С. 35-40. DOI 10.21685/2072-3032-2016-3-4

Внимание, эхинококкоз!

Внимание, эхинококкоз!

При этом паразитарном заболевании может поражаться практически любой орган, но чаще это печень и лёгкие. Несмотря на сравнительно низкий процент встречаемости (у 1-4 людей на 100 тысяч населения) данная патология несёт угрозу жизни. Что такое эхинококкоз, как им можно заразиться и как от него избавиться - ответы на эти и другие вопросы вы узнаете из нашей статьи.

Эхинококкоз вызывает ленточный червь из рода Echinococcus, который проникает в организм человека и паразитирует в нём в стадии личинки. О древности заболевания можно судить по трудам Гиппократа, где упоминается «печень, наполненная водой».

Эхинококк имеет сложный цикл развития от яйца до взрослого паразита, протекающий в разных организмах - хозяевах. Некоторые травоядные (например, крупный и мелкий рогатый скот) и всеядные (грызуны) животные выступают промежуточными хозяевами паразита. Они поглощают яйца паразита вместе с загрязненной пищей и водой, и в их внутренних органах проходит личиночная стадия его развития.

При поедании останков или потрохов рогатого скота кошками, собаками и другими плотоядными личинка паразита попадает в их кишечник, где и превращается в половозрелого червя. Эти животные и являются окончательными хозяевами паразита, а также источником выделения яиц гельминта в окружающую среду.

Человек - случайный промежуточный хозяин, он не является источником дальнейшего заражения. Яйца паразитов обычно проникают в организм человека во время приёма пищи и воды, либо во время контакта с домашними животными или почвой.

В пищеварительном тракте происходит растворение оболочек яиц гельминтов, а выползшие наружу личинки попадают в венозный кровоток, распространяясь вместе с кровью по всем органам. В результате заражения более чем в 70% случаев развивается эхинококкоз печени, в 15% - эхинококкоз лёгких, в остальных случаях поражаются другие органы.

Разработано несколько классификаций эхинококкоза. Наиболее распространена среди специалистов классификация А.В. Мельникова, в основе которой выделение стадий развития патологического процесса:

  • латентная;
  • стадия прогрессирующего роста паразита;
  • стадия осложнений.

Как проявляется эхинококкоз?

Симптомы заболевания связаны со стадией патологии и локализацией эхинококковой кисты. Латентный период может длиться несколько лет, без видимых симптомов. Когда процесс переходит в стадию прогрессирующего роста, больные испытывают боль в месте расположения кисты, общую слабость, могут предъявлять жалобы на крапивницу и кожный зуд. Патологический процесс может осложниться разрывом кисты, и, как следствие, развитием перитонита (воспаления брюшины) или плеврита (воспаления плевры).

Пациенты с эхинококкозом печени обычно жалуются на тошноту, отсутствие аппетита, жидкий стул, боль в правом подреберье. При пальпации в области проекции печени врач может обнаружить уплотнение округлой формы. Если киста увеличилась настолько, что сдавливает желчевыводящие протоки, развивается механическая желтуха. Деформация воротной вены разрастающейся кистой может привести к портальной гипертензии (повышению давления крови в системе воротной вены) и скоплению в брюшной полости выпотной жидкости (невоспалительного характера). При присоединении вторичной инфекции высока вероятность развития осложнения - абсцесса печени.

Лихорадка, боль в груди, кашель, кровохарканье могут свидетельствовать об эхинококкозе лёгких. Из осложнений описаны абсцесс лёгкого, а при разрыве эхинококковой кисты - анафилактический шок, остановка сердца.

Как распознать эхинококкоз

Залогом успешной диагностики эхинококкоза является тщательно собранный эпидемиологический анамнез, а также проведение определённых лабораторных исследований крови для обнаружения специфических антител (иммунофлюоресцентный анализ, реакция непрямой иммунофлюоресценции, реакция непрямой гемагглютинации). Для обнаружения эхинококковых кист в печени информативны такие диагностические методы, как МРТ и УЗ-исследование печени и желчных протоков и др. Рентгенография и компьютерная томография грудной клетки, бронхоскопия будут полезны для обнаружения эхинококкоза лёгких.

Лечение эхинококкоза

Вылечить заболевание можно лишь оперативным (хирургическим) путём. Радикальность вмешательства зависит от величины и расположения кисты. Одним из вариантов хирургического вмешательства является выскабливание кисты без повреждения её оболочки. Если провести операцию таким способом невозможно, прибегают к удалению части органа (печени, лёгкого) вместе с кистой.

На протяжении всего лечения используют противопаразитарные препараты.

Так как основным способом попадания гельминтов в организм является употребление в пищу обсеменённой яйцами паразита воды и продуктов питания, а также несоблюдение личной гигиены, очень важно мыть руки с мылом после работы с землёй, контактов с животными, посещения уборной и перед приёмом пищи.

Эхинококкоз

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Эхинококкоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Эхинококкоз – это хронический гельминтоз, характеризующийся поражениями печени, легких и других органов, аллергизацией организма и крайне тяжелыми осложнениями, способными привести не только к инвалидности, но и к смерти.

Эхинококкоз.jpg

Причины

Причиной заболевание становится заражение ленточными червями рода Echinococcus. На сегодняшний день выделено несколько генотипов эхинококков, которые переносятся животными.

  • Echinococcus granulosus — вызывает кистозную форму эхинококкоза (эхинококкоз), локализуется, как правило, в печени и легких с образованием кист.
  • Echinococcus multilocularis — вызывает альвеолярную форму эхинококкоза (альвеококкоз), поражает ткани печени.
  • Echinococcus oligarthrus — вызывает так называемый неотропический эхинококкоз, который регистрируют в Центральной и Южной Америке.
  • Echinococcus vogeli — вызывает образование множественных кист в печени и легких, кисты отличаются многокамерностью.
  • Echinococcus oligarthrus — вызывает крайне редкую монокистозную форму.

Двумя основными формами на сегодняшний день являются кистозный эхинококкоз и альвеолярный эхинококкоз.

Echinococcus granulosus и Echinococcus multilocularis — виды ленточных червей, которые в половозрелом состоянии паразитируют в тонком кишечнике плотоядных животных: первый обнаруживается у собак, волков и шакалов, второй — у лисиц, койотов, иногда у собак.

Источником заражения для человека служат больные животные.

Основные хозяева Echinococcus granulosus — дикие и домашние псовые (собаки, волки, шакалы, койоты, лисы). Промежуточные хозяева — дикие и домашние копытные животные (козы, овцы, крупный рогатый скот, свиньи).

Основные хозяева Echinococcus multilocularis —лисицы и (реже) собаки, волки. Промежуточные хозяева — грызуны.

  • алиментарный путь – через пищу, загрязненную яйцами гельминтов;
  • водный – через загрязненную паразитами воду;
  • контактно-бытовой – в результате слишком тесного контакта с собаками и несоблюдения правил гигиены.

Для человека представляет опасность только личиночная форма паразита. Заразиться при употреблении сырого или недостаточно термически обработанного мяса нельзя, так как зрелые гельминты не способны развиваться в организме человека – для этого им нужен основной хозяин.

Строение.jpg

Классификация

По принципу заражения выделяют:

  1. Первичный эхинококкоз.
  2. Вторичный эхинококкоз.
  3. Диссеминированный эхинококкоз.
  4. Рецидивирующий эхинококкоз.
  5. Метастатический эхинококкоз (возникает после вскрытия кисты и попадания ее содержимого в кровоток).
  6. Первичный множественный эхинококкоз различных органов.
  • мелкие кисты (меньше 5 см);
  • средние кисты (5-10 см);
  • крупные кисты (больше 10 см).
  • однокистный эхинококкоз;
  • многокистный эхинококкоз.
  • подкапсульный эхинококкоз;
  • поддиафрагмальный эхинококкоз;
  • периферический (поверхностный) эхинококкоз;
  • центральный (внутриорганный) эхинококкоз.
  1. Неосложненная форма.
  2. Осложненная форма:
    • гнойно-деструктивный холангит (воспаление желчных протоков);
    • хронический персистирующий (медленно развивающийся) гепатит;
    • паразитарный цирроз;
    • желтуха;
    • портальная гипертензия;
    • прорыв кисты с распространением процесса по организму;
    • нагноение кисты;
    • сепсис;
    • системный амилоидоз (отложение белков амилоидов во всех тканях организма).
    • 1-я стадия — бессимптомная;
    • 2-я стадия — начальных проявлений;
    • 3-я стадия — выраженных проявлений;
    • 4-я стадия — осложнений.

    Симптомы эхинококкоза могут не проявляться на протяжении многих месяцев и даже лет с момента заражения, что затрудняет раннюю постановку диагноза.

    Исходя из путей распространения эхинококков, в организме человека выделяют несколько клинических форм заболевания, каждая из которых характеризуется как общими симптомами, так и присущими только ей.

    Общая симптоматика, обусловленная внедрением паразитов в организм и выделением токсичных продуктов их метаболизма:

    • слабость и повышенная утомляемость;
    • снижение работоспособности;
    • периодические головные боли;
    • высыпания на коже в виде мелких красных пятен;
    • временное повышение температуры тела до 37-38оС.

    Поражение печени наблюдается у 60% больных эхинококкозом и проходит несколько этапов.

    1-й этап в подавляющем большинстве случаев протекает незаметно. Больной чувствует себя вполне здоровым и работоспособным. В это время гельминты внедряются в ткань печени, и постепенно формируется защитная капсула. В некоторых случаях пациенты могут чувствовать тяжесть в правом подреберье после обильного приема жирной пищи.

    2-й этап характеризуется появлением симптомов поражения печени: больные теряют аппетит, постепенно снижается вес, чаще возникают нежелательные побочные реакции на прием лекарственных препаратов. Наблюдаются специфические проявления поражения печени:

    • тошнота, рвота, которые возникают после употребления жареной, жирной или острой пищи;
    • тяжесть в правом подреберье и боль в верхней части живота со смещением в правое подреберье после приема пищи или после повышенной физической нагрузки;
    • периодическая диарея.

    В случае закрытия просвета воротной вены печени в результате сдавления большой кистой повышается давление крови в кровеносной системе тех органов брюшной полости, отток крови от которых направлен к печени: речь идет о желудке, части пищевода, тонком и толстом кишечнике, селезенке. Главными признаками нарушения оттока крови является увеличение селезенки и асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Следом нарастает сердечная недостаточность, развивается гипоксия, появляются одышка и боль в области сердца.

    Симптомы эхинококкоза легких

    В результате проникновения эхинококков через кровоток в дыхательную систему формируется киста, которая медленно увеличивается. На ранней стадии больные жалуются на кашель и одышку. По мере развития процесса в мокроте могут появляться прожилки крови, что можно повести врача по ложному пути, поскольку данная симптоматика характерна и для туберкулеза, и для раковой опухоли легкого. Боль в грудной клетке наблюдается в случаях, когда киста достигает больших размеров и начинает сдавливать плевру (оболочку легких).

    На поздней стадии эхинококкоза легких киста давит на окружающую легочную ткань, вызывая боль в грудной клетке, постоянный кашель. Кроме того, возникает риск ее разрыва и попадания содержимого (паразитов) в кровь.

    Эхинококкоз других органов

    В редких случаях личинки паразитов через кровоток могут попасть в головной мозг, почки, кости и другие органы.

    Альвеолярный эхинококкоз, возбудителем которого является Echinococcus multilocularis, протекает со схожей клинической картиной, отличаясь лишь тем, что формирует не одну большую кисту, а несколько кистозных пузырей малого диаметра. Эти пузыри способны прорастать в окружающие ткани и органы. Симптомы этого заболевания считаются более выраженными и проявляются значительно быстрее.

    Диагностика

    Правильной диагностике эхинококкоза помогает подробно собранный эпидемиологический анамнез, указывающий на тесный контакт человека с животными и эндемичность заражения.

    Лабораторная диагностика включает следующие исследования:

      общеклинический анализ крови;

    Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

    Эхинококкоз

    Эхинококкоз человека является зоонозом (болезнью, передаваемой от животных человеку), вызываемым паразитами, а именно ленточными червями рода Echinococcus. Существует четыре формы эхинококкоза:

    • кистозный эхинококкоз, известный также как гидатидная болезнь, или гидатидоз, развивающийся в результате инфицирования видом Echinococcusgranulosus;
    • альвеолярный эхинококкоз, развивающийся в результате инфицирования E.multilocularis;
    • две формы неотропического эхинококкоза: поликистозный эхинококкоз, развивающийся в результате инфицирования E.vogeli; и
    • монокистозный эхинококкоз, вызываемый E.oligarthrus.

    Двумя основными формами, имеющими значимость для медицины и общественного здравоохранения, являются кистозный эхинококкоз (КЭ) и альвеолярный эхинококкоз (АЭ).

    Передача инфекции

    Промежуточными хозяевами Echinococcus являются некоторые травоядные и всеядные животные. Эти животные приобретают инфекцию при поглощении яиц паразита, содержащихся в зараженных пище и воде, а затем паразит проходит личиночные стадии развития в их внутренних органах.

    Окончательными хозяевами паразита являются плотоядные животные, в кишечнике которых обитают половозрелые черви. Инфицирование окончательных хозяев происходит при поедании ими внутренних органов промежуточных хозяев, в которых содержатся личинки паразита.

    Люди являются так называемыми случайными промежуточными хозяевами в том смысле, что они инфицируются тем же путем, что и остальные промежуточные хозяева, но не участвуют в передаче инфекции окончательным хозяевам.

    Известно несколько различных генотипов E. granulosus, причем для некоторых из них характерны четкие предпочтения в отношении промежуточных хозяев. Некоторые генотипы считаются видами, отличными от E. granulosus. Не все генотипы вызывают инфекцию у людей. Генотип, который вызывает подавляющее большинство случаев инфицирования кистозным эхинококкозом у людей, в основном поддерживается в цикле «собака-овца-собака», хотя может затрагивать и других домашних животных, включая коз, свиней, крупный рогатый скот, верблюдов и яков.

    Альвеолярный эхинококкоз обычно встречается среди диких животных и поддерживается в циклах между лисицами или другими плотоядными животными и мелкими млекопитающими (в основном грызунами), выступающими в роли промежуточных хозяев. Окончательными хозяевами могут также быть домашние собаки и кошки.

    Признаки и симптомы

    Кистозный эхинококкоз / гидатидоз

    Инфицирование человека E. granulosus приводит к развитию одной или нескольких гидатидных кист, локализованных чаще всего в печени и легких и реже в костях, почках, селезенке, мышцах и центральной нервной системе.

    Бессимптомный инкубационный период болезни может продолжаться многие годы до тех пор, пока гидатидные кисты не разовьются до таких размеров, при которых появляются клинические признаки, при этом примерно половина всех пациентов, получающих медицинское лечение от инфекции, начинают его получать через несколько лет после первоначального инфицирования паразитом.

    Если гидатиды локализуются в печени, часто наблюдаются боли в области живота, тошнота и рвота. Если поражены легкие, клинические признаки включают хронический кашель, боли в груди и одышку. Другие признаки зависят от локализации гидатид(ы) и от давления, оказываемого на прилегающие ткани. Неспецифические признаки включают анорексию, потерю веса и слабость.

    Альвеолярный эхинококкоз

    Для альвеолярного эхинококкоза характерны бессимптомный инкубационный период длительностью 5-15 лет и медленное развитие первичного опухолевидного поражения, локализованного обычно в печени. Клинические признаки включают потерю веса, боли в области живота, общее недомогание и признаки печеночной недостаточности.

    После диссеминации паразита через кровеносную и лимфатическую системы личиночные метастазы могут распространяться либо в органы, прилегающие к печени (например, в селезенку), либо в отдаленные места (например, в легкие или мозг). При отсутствии лечения альвеолярный эхинококкоз прогрессирует и приводит к смертельному исходу.

    Распространение

    Кистозный эхинококкоз распространен во всем мире и обнаруживается на всех континентах, кроме Антарктиды. Распространение альвеолярного эхинококкоза ограничивается северным полушарием, в частности некоторыми районами Китая, Российской Федерации и стран континентальной Европы и Северной Америки.

    В эндемичных районах показатели заболеваемости людей кистозным эхинококкозом могут превышать 50 на 100 000 человек в год, а в некоторых частях Аргентины, Перу, Восточной Африки, Центральной Азии и Китая уровни распространенности могут достигать 5‑10%. Среди сельскохозяйственных животных показатели распространенности кистозного эхинококкоза, выявляемого на скотобойнях в гиперэндемичных районах Южной Америки, варьируются в пределах 20‑95% забиваемых животных.

    Самые высокие показатели распространенности наблюдаются в сельских районах, где забивают старых животных. В зависимости от конкретных инфицированных видов животных убытки животноводческого производства, обусловленные кистозным эхинококкозом, вызваны отбраковкой печени, а также уменьшением веса туш, снижением ценности шкур, сокращением производства молока и снижением репродуктивной способности.

    Диагностика

    Наилучшей методикой для диагностики как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза у людей является ультрасонографическая визуализация. Эта методика обычно дополняется или подтверждается компьютерной томографией (КТ) и/или магнитно-резонансной томографией (МРТ).

    Иногда кисты могут быть случайно обнаружены во время рентгенографии. Специфические антитела выявляются с помощью разных серологических тестов и могут подтверждать диагноз. Для содействия в выборе вариантов клинического лечения по-прежнему необходимо раннее выявление инфекции E. granulosus и E. multilocularis, особенно в районах с недостаточными ресурсами.

    Лечение

    Лечение как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии. Существует четыре варианта лечения кистозного эхинококкоза:

    • чрескожное лечение гидатидных кист с использованием методики ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация);
    • хирургическое вмешательство;
    • терапия противоинфекционными препаратами;
    • наблюдение.

    Выбор должен быть основан в первую очередь на результатах ультразвуковой эхографии кисты. Необходимо учитывать конкретную стадию болезни, а также доступную медицинскую инфраструктуру и имеющиеся кадровые ресурсы.

    В случае альвеолярного эхинококкоза ключевыми компонентами лечения остаются ранняя диагностика и радикальная (как в случае опухоли) хирургическая операция с последующим курсом противоинфекционной профилактики с использованием альбендазола. В случае ограниченного поражения радикальная хирургическая операция может привести к излечению. К сожалению, у многих пациентов эта болезнь выявляется на поздних стадиях. Как следствие, если проведение паллиативной хирургической операции не сопровождается полным курсом эффективной противоинфекционной терапии, часто происходят рецидивы.

    Бремя для здравоохранения и экономики

    Кистозный и альвеолярный эхинококкоз представляют значительную долю бремени болезней. В любой момент времени число людей, страдающих этими болезнями, в мире может превышать один миллион человек. Многие из этих людей могут иметь тяжелые клинические синдромы, которые при отсутствии лечения могут представлять угрозу для жизни. Даже при лечении качество жизни людей часто ухудшается.

    В отношении кистозного эхинококкоза показатель постоперационной смертности хирургических пациентов составляет в среднем 2,2%, а в 6,5% случаев после операции наблюдаются рецидивы, требующие длительного восстановительного периода.

    По оценкам созданной в 2015 г. Справочной группы ВОЗ по эпидемиологии бремени болезней пищевого происхождения (FERG), в глобальных масштабах эхинококкоз ежегодно является причиной 19 300 случаев смерти и примерно 871 000 лет жизни, скорректированных на инвалидность (DALY) 1 .

    Ежегодные затраты в связи с лечением пациентов и убытками в животноводческом производстве, обусловленными кистозным эхинококкозом, оцениваются в 3 млрд долл. США.

    Эпиднадзор, профилактика и борьба

    Для отражения бремени эхинококкоза и оценки прогресса и успехов в осуществлении программ по борьбе с этой болезнью крайне необходимы надежные данные эпиднадзора. Тем не менее, как и в отношении других забытых болезней, которые преимущественно поражают группы населения, недостаточно охваченные услугами здравоохранения и проживающие в отдаленных районах, наблюдается острая нехватка данных, и для успешного осуществления программ по борьбе с эхинококкозом и измерения достигнутых результатов этой проблеме необходимо уделять больше внимания.

    Кистозный эхинококкоз / гидатидоз

    Проводить эпиднадзор за кистозным эхинококкозом среди животных сложно, поскольку инфекция у домашнего скота и собак протекает бессимптомно. Кроме того, местные сообщества и ветеринарные службы не осознают всей важности эпиднадзора и не уделяют ему приоритетного внимания.

    Кистозный эхинококкоз предотвратим, поскольку окончательными и промежуточными хозяевами паразита являются домашние виды животных. Установлено, что периодическая дегельминтизация собак с использованием празиквантела (не менее четырех раз в год), более строгое соблюдение гигиены при забое животных (включая надлежащую утилизацию инфицированных отходов) и проведение кампаний по просвещению общественности способствуют сокращению, – а в странах с высоким уровнем дохода предотвращению – передачи инфекции и уменьшению бремени болезни у людей.

    Осуществление программы по вакцинации овец в сочетании с дегельминтизацией собак и выбраковкой старых овец может привести к элиминации кистозного эхинококкоза у людей менее чем через 10 лет.

    Альвеолярный эхинококкоз

    Проводить профилактику альвеолярного эхинококкоза и борьбу с ним сложнее, поскольку цикл охватывает дикие виды животных как в качестве окончательных, так и в качестве промежуточных хозяев. Регулярная дегельминтизация домашних плотоядных животных, имеющих доступ к диким грызунам, может способствовать снижению риска инфицирования людей.

    Исследования, проведенные в Европе и Японии, показали, что дегельминтизация диких и бродячих животных, являющихся окончательными хозяевами паразита, с помощью антигельминтных приманок способствует значительному снижению распространенности альвеолярного эхинококкоза. Отлов лисиц и бродячих собак, по всей видимости, крайне неэффективен. Устойчивость и затратоэффективность таких кампаний неоднозначны.

    Деятельность ВОЗ в странах

    Усиление профилактики эхинококкоза и борьбы с ним

    В 1985 г. под эгидой ВОЗ были созданы неофициальные рабочие группы по эхинококкозу. В течение 10 лет эти группы под руководством профессора Дж. Экерта (Цюрихский университет, Швейцария) организовывали совещания специалистов и содействовали международному научному обмену и сотрудничеству в области исследований эхинококкоза. В 1995 г. ВОЗ изменила структуру этих групп и преобразовала их в единую группу, Неофициальную рабочую группу ВОЗ по эхинококкозу (НРГЭ ВОЗ). Задача НРГЭ ВОЗ заключается в том, чтобы усилить профилактику эхинококкоза и борьбу с ним на основе эффективного сотрудничества со стратегическими партнерами и соответствующими секторами. В настоящее время председателем НРГЭ ВОЗ является профессор Томас Юнганс (Гейдельбергский университет, Германия), а сопредседателем – профессор Окан Акхан (Университет Хасеттепе, Турция).

    В 1995 г. НРГЭ ВОЗ разработала стандартизированную классификацию кистозного эхинококкоза (КЭ), которая может применяться во всех условиях. В 2009 г. был опубликован документ о консенсусе в отношении диагностики и лечения КЭ и альвеолярного эхинококкоза (АЭ), достигнутом НРГЭ ВОЗ (Brunetti et al, 2010), в котором содержатся обновленные руководящие принципы диагностики и лечения.

    В настоящее время НРГЭ ВОЗ проводит обзор диагностики и соответствующего клинического ведения эхинококкоза и разрабатывает технические руководства, имеющие практическую применимость. Для рассмотрения различных аспектов этих болезней было создано несколько рабочих групп, которые работают над подготовкой этих документов. Группа также содействует сбору и картированию эпидемиологических данных.

    Наращивание потенциала для улучшения ранней диагностики и клинического ведения КЭ

    Эндемичные страны обратились к ВОЗ с просьбой оказать поддержку в области ранней диагностики и клинического ведения кистозного эхинококкоза. ВОЗ оказывает поддержку в наращивании потенциала путем организации учебных курсов для медицинского и младшего медицинского персонала с уделением особого внимания клиническому ведению кистозного эхинококкоза в сельских районах затронутых стран. Это является неотъемлемым компонентом усилий по обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения.

    В Марокко осуществляется проект, ориентированный на децентрализацию диагностических и терапевтических технологий и продвижение стратегии ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация) в сельских и гиперэндемичных районах.

    Монголия признала эхинококкоз в качестве проблемы общественного здравоохранения, и по просьбе ее министерства здравоохранения в 2013 г. ВОЗ провела предварительный анализ ситуации. Анализ был сфокусирован на проведение ранней диагностики и создание базовой системы эпиднадзора с охватом людей и животных, необходимой для установления истинного бремени болезни.

    Межсекторальное исследование, проведенное в Болгарии, Румынии и Турции в 2014-2015 гг., показало, что истинное бремя КЭ плохо изучено и что многие случаи заболевания протекают бессимптомно и остаются без надлежащего медицинского диагноза и лечения. В рамках этого исследования была проведена оценка распространенности этой болезни среди сельского населения в трех странах.

    В Регионе стран Америки в 2017 г. Панамериканская организация здравоохранения / Региональное бюро ВОЗ для стран Америки (АМРБ) и центр «Panaftosa» подготовили руководство по борьбе с кистозным эхинококкозом. Оно было опубликовано на испанском языке.

    Работа с органами ветеринарного контроля и безопасности пищевых продуктов в целях содействия разработке программ борьбы с эхинококкозом

    Цикл передачи кистозного эхинококкоза (КЭ) включает собак и промежуточных хозяев, как правило, овец. Для того чтобы разорвать цикл передачи, при принятии мер необходимо учитывать этих животных. Меры по борьбе с эхинококкозом, принимаемые в отношении собак и овец на основе концепции «Единого здравоохранения», включают дегельминтизацию собак с применением празиквантела не менее 4 раз в год и вакцинацию овец вакциной EG95.

    В рамках концепции «Единое здравоохранение» ВОЗ и ее партнер, Всемирная организация по охране здоровья животных (МЭБ), оказывают поддержку в разработке программ борьбы с эхинококкозом, включая мероприятия для животных. Регулярно проводятся совместные совещания и оказывается техническая поддержка, например, в странах Средней Азии и Закавказья.

    ВОЗ оказывает странам помощь в разработке и осуществлении пилотных проектов, ведущих к утверждению эффективных стратегий борьбы с кистозным эхинококкозом. Сотрудничество с органами ветеринарного контроля и безопасности пищевых продуктов, а также с другими секторами имеет важное значение для достижения долгосрочных результатов, связанных с уменьшением бремени болезни и сохранением продовольственной производственно-сбытовой цепочки.

    ВОЗ оказывает поддержку отдельным странам, например Монголии, в разработке программ по борьбе с КЭ. В 2018 г. в Улан-Баторе было созвано многодисциплинарное совещание заинтересованных сторон по вопросам разработки национального плана действий по борьбе с эхинококкозом. Из-за отсутствия существенных инвестиций в борьбу с этой болезнью осуществление программы идет медленными темпами, но ВОЗ продолжает объединять заинтересованные стороны, и в 2019 г. были согласованы дальнейшие действия. Кроме того, ВОЗ содействовала утверждению диагностических тестов, используемых для выявления эхинококкоза у собак, что имеет важное значение для эпиднадзора, и созданию базовой системы в провинции Баянхонгор, Монголия.

    Китай включает профилактику и лечение эхинококкоза и борьбу с этой болезнью в свои планы экономического развития для привлечения повышенного внимания к этой значительной проблеме в стране, особенно в районах Тибетского нагорья, а также в среднеазиатских районах.

    ВОЗ продвигает подходы на основе концепции «Единое здравоохранение», такие как подход, разработанный д-ром Ларрию в Патагонии, Аргентина, который предусматривает участие общинных работников здравоохранения, дегельминтизацию собак и вакцинацию овец.

    Улучшение качества данных о КЭ

    Данные эпиднадзора имеют ключевое значение для понимания эпидемиологической ситуации и принятия мер в районах риска, а также для установления приоритетов. Кроме того, данные необходимы для мониторинга прогресса в осуществлении мероприятий и оценки результатов, достигнутых в области борьбы с болезнью.

    Показатели представляют собой специфические переменные, которые помогают анализировать данные и обеспечивают инструментарий для органов здравоохранения и лиц, участвующих в борьбе с болезнью. ВОЗ разработала новый набор показателей по КЭ на страновом и глобальном уровнях и разрабатывает системы отчетности, которые будут служить руководством и подспорьем для стран в области сбора данных и представления отчетности.

    На глобальном уровне используются показатель 1 – число эндемичных по КЭ стран – и показатель 2 – число стран с усиленными мерами борьбы в гиперэндемичных районах. Гиперэндемичный район был определен как район с ежегодной заболеваемостью, составляющей 5 случаев заболевания людей на 100 000 человек.

    На страновом уровне используются эпидемиологические показатели и показатели прогресса в области борьбы с болезнью. Последние показатели включают показатели воздействия и конечные результаты.

    (1) Один DALY (год жизни, скорректированный на инвалидность) можно рассматривать как один потерянный год «здоровой» жизни. Общую сумму DALY среди населения, или бремя болезни, можно использовать для измерения разрыва между текущим состоянием здоровья и идеальным состоянием здоровья, при котором все люди живут до старости, не имея болезней и инвалидности.

    Читайте также: