ЭхоКГ клапанного гомотрансплантата и аутологичного клапана (операция Росса)

Обновлено: 18.04.2024

Введение. Повторные операции после протезирования аортального клапана легочным аутографтом (операция Росса) могут быть связаны с дисфункцией неоаортального, неолегочного или обоих оперированных клапанов. Поздняя дисфункция, кроме инфекционного эндокардита, связана с исходной патологией, техническими ошибками и неподходящими материалами для замещения легочного ствола. Повторные операции технически сложны, а тактические подходы окончательно не сформулированы. Цель: анализ повторных вмешательств у больных после операции Росса, технические подходы и непосредственные результаты. Материал и методы. В период 2001-2019 гг. реоперированы 14 пациентов в сроки от 2 дней до 21 года после первичной операции Росса. Показанием к реоперации в раннем послеоперационном периоде явились ранний протезный эндокардит (2) и технические ошибки (1). Причинами реопераций в позднем периоде явились недостаточность неоаортального клапана (7), в том числе - с дисфункцией легочного клапана (2), дегенерация легочного клапана (2), протезный эндокардит клапана легочной артерии (1), эндокардит аортального, легочного и митрального клапанов (1). В соответствии с объемом поражения выполнены: репротезирование аортального клапана (3), репротезирование восходящей аорты (6), в том числе с заменой клапана/ствола легочной артерии (8), стентирование легочного ствола (2). Результаты. Госпитальная летальность составила 7,1%. Один пациент умер от раннего эндокардита после первичной операции. Остальные пациенты перенесли неосложненный послеоперационный период. Микроскопическое исследование неоаорты выявило фрагментацию эластических волокон и перестройку гистоархитектоники ткани. В легочной позиции аортальный аллографт и бескаркасный ксенографт имели тяжелый кальциноз и стенозирование клапана. Выводы. Причинами повторных вмешательств после операции Росса могут быть дисфункция (недостаточность) неоаортального клапана, связанная с пролапсом створок и дилатацией корня аорты. Второй причиной реопераций является дисфункция клапанного трансплантата в позиции легочного ствола. Плановые повторные операции на неоаортальном корне и/или легочном трансплантате, несмотря на большой объем, могут выполняться с низкой летальностью и частотой осложнений. Имплантация аортальных аллографтов и ксенографтов для реконструкции ВОПЖ неоправданна по причине развития их более ранней и тяжелой дисфункции по сравнению с легочным аллографтом.

Ключевые слова

Об авторах

Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева Минздрава России
Россия

121552, Москва, Рублевское ш., 135.

Федосейкина Мария Ильинична.

121552, Москва, Рублевское ш., 135.

Тел. (977) 387-50-55

121552, Москва, Рублевское ш., 135.

Список литературы

1. Tanaka H, Okita Y, Kasegawa H, Takamoto S, Tabayashi K, Yagihara T et al. The fate of bioprostheses in middle-aged patients: the Japanese experience. J Heart Valve Dis. 2010; 19 (5): 561-567.

2. Chan V, Malas T, Lapierre H, Boodhwani M, Lam BK, Rubens FD et al. Reoperation of left heart valve bioprostheses according to age at implantation. Circulation. 2011; 124 (11 Suppl): 75-80. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.011973.

3. Klieverik LM, Noorlander M, Takkenberg JJ, Kappetein AP, Bekkers JA, van Herwerden LA et al. Outcome after aortic valve replacement in young adults: is patient profile more important than prosthesis type? J Heart Valve Dis. 2006; 15 (4): 479-487.

4. Andreas M, Wiedemann D, Seebacher G, Rath C, Aref T, Rosenhek R et al. The Ross procedure offers excellent survival compared with mechanical aortic valve replacement in a real-world setting. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 46 (3): 409-414. doi: 10.1093/ejcts/ezt663.

5. Brown JW, Patel PM, Ivy Lin JH, Habib AS, Rodefeld MD, Turrentine MW. Ross Versus Non-Ross Aortic Valve Replacement in Children: A 22-Year Single Institution Comparison of Outcomes. Ann Thorac Surg. 2016; 101 (5): 1804-1810. doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.12.076.

6. Etnel JR, Elmont LC, Ertekin E, Mokhles MM, Heuvelman HJ, Roos-Hesselink JW et al. Outcome after aortic valve replacement in children: A systematic review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016: 151 (1): 143-152. e1-3. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.09.083.

7. Elkins RC, Thompson DM, Lane MM, Elkins CC, Peyton MD. Ross operation: 16-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 136 (3): 623-630. e1-5. doi: 10.1016/j.jtcvs.2008.02.080.

8. Aicher D, Holz A, Feldner S, Kollner V, Schafers HJ. Quality of life after aortic valve surgery: replacement versus reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 142 (2): 19-24. doi: 10.1016/j.jtcvs.2011.02.006.

10. Somerville J, Ross D. Homograft replacement of aortic root with reimplantation of coronary arteries. Results after one to five years. Br Heart J. 1982; 47 (5): 473-482. doi: 10.1136/hrt.47.5.473.

11. Nappi F, Fraldi M, Spadaccio C, Carotenuto AR, Montagnani S, Castaldo C et al. Biomechanics drive histological wall remodeling of neoaortic root: A mathematical model to study the expression levels of ki 67, metalloprotease, and apoptosis transition. J Biomed Mater Res A. 2016; 104: 2785-2793. doi: 10.1002/jbm.a.35820.

12. Mookhoek A, Krishnan K, Chitsaz S, Kuang H, Ge L, Schoof PH et al. Biomechanics of failed pulmonary autografts compared with normal pulmonary roots. Ann Thorac Surg. 2016; 102 (6): 1996-2002. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.05.010.

13. Skillington PD, Mokhles MM, Takkenberg JJ, Larobina M, O'Keefe M, Wynne R et al. The Ross procedure using autologous support of the pulmonary autograft: techniques and late results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015; 149: 46-52. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.08.068.

14. Carrel T, Kadner A. Long-term clinical and imaging follow-up after reinforced pulmonary autograft Ross procedure. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2016; 19: 59-62. doi: 10.1053/j.pcsu.2015.11.005.

15. Carr-White GS, Afoke A, Birks EJ, Hughes S, O'Halloran A, Glennen S et al. Aortic root characteristics of human pulmonary autografts. Circulation. 2000. 7; 102 (19 Suppl 3): III15-21.

18. Weimar T, Charitos EI, Liebrich M, Roser D, Tzanavaros I, Doll N et al. Quo vadis pulmonary autograft-the ross procedure in its second decade: a single-center experience in 645 patients. Ann Thorac Surg. 2014; 97 (1): 167-174. doi: 10.1016/j.athoracsur.2013.07.078.

20. Yankah AC, Alexi-Meskhishvili V, Weng Y, Berger F, Lange P, Hetzer R. Performance of aortic and pulmonary homografts in the right ventricular outflow tract in children. J Heart Valve Dis. 1995; 4 (4): 392-395.

21. Andreas M, Seebacher G, Reida E, Wiedemann D, Pees C, Rosenhek R et al. A single-center experience with the ross procedure over 20 years. Ann Thorac Surg. 2014; 97 (1): 182-188. doi: 10.1016/j.athoracsur.2013.08.020.

22. Bell D, Prabhu S, Betts KS, Chen Y, Radford D, Whight C et al. Long-term performance of homografts versus stented bioprosthetic valves in the pulmonary position in patients aged 10-20 years. Eur J Cardiothorac Surg. 2018; 54 (5): 946-952. doi: 10.1093/ejcts/ezy149.

24. Bibevski S, Ruzmetov M, Fortuna RS, Turrentine MW, Brown JW, Ohye RG. Performance of synergraft decellularized pulmonary allografts compared with standard cryopreserved allografts: results from multiinstitutional data. Ann Thorac Surg. 2017; 103 (3): 869-874. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.07.068.

25. Мацонашвили ТР, Муратов РМ, Бабенко СИ, Сачков АС, Серов РА, Бритиков ДВ. Дегенеративные изменения в ткани аллографта в отдаленный срок после операции. Возможные причины дисфункции и пути удлинения срока службы аллографтов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН сердечно-сосудистые заболевания. 2013; 14 (3): 131.

26. Jassar AS, Bavaria JE, Szeto WY, Moeller PJ, Maniaci J, Milewski RK et al. Graft selection for aortic root replacement in complex active endocarditis: does it matter? Ann Thorac Surg. 2012; 93 (2): 480-487. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.09.074.

27. Kim JB, Ejiofor JI, Yammine M, Camuso JM, Walsh CW, Ando M et al. Are homografts superior to conventional prosthetic valves in the setting of infective endocarditis involving the aortic valve? J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 151 (5): 1239-1246, 1248. e1-2. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.12.061.

28. Сулейманов БР, Муратов РМ, Бритиков ДВ, Соболева НН, Титов ДА. Использование алло- и аутографтов (операция Росса) при активном инфекционном эндокардите с деструкцией корня аорты. Анналы хирургии. 2016; 21 (3): 180-186.

29. Федосейкина МИ, Титов ДА, Бритиков ДВ, Бабенко СИ, Муратов РМ. Результаты протезирования корня аорты аортальным аллографтом и легочным аутографтом (операция Росса) при активном инфекционном эндокардите аортального клапана у детей. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2019; 20 (11-12): 986-995. doi: 10.24022/1810-06942019-20-11-12-986-995.

30. Klieverik L, Yacoub M, Edwards S, Bekkers J, Roos-Hesselink J, Kappetein A et al. Surgical treatment of active native aortic valve endocarditis with allografts and mechanical prostheses. Ann Thorac Surg. 2009; 88 (6): 1814-1821. doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.08.019.

31. Elgalad A, Arafat A, Elshazly T, Elkahwagy M, Fawzy H, Wahby E et al. Surgery for Active Infective Endocarditis of the Aortic Valve With Infection Extending Beyond the Leaflets. Heart Lung Circ. 2019; 28 (7): 1112-1120. doi: 10.1016/j.hlc.2018.05.200.

ЭхоКГ клапанного гомотрансплантата и аутологичного клапана (операция Росса)

а) Нормальная функция клапанного протеза. Клапанные гомотрансплантаты и аутологичный клапан, имплантируемые в аортальную позицию, внешне выглядят как естественный аортальный клапан. Отличить их от естественного аортального клапана при двумерной ЭхоКГ и ЭхоКГ в М-режиме практически невозможно, не отличаются они и по своим гемодинамическим характеристикам. Это означает, что скорость кровотока через них такая же, как через нормальный естественный аортальный клапан, а градиент на них отсутствует. В идеале признаки недостаточности на имплантированных клапанном гомотрансплантате и аутологичном клапане в аортальной позиции отсутствуют.

После имплантации клапанного гомотрансплантата и аутологичного клапана с включением части корня аорты (субкоронарная методика) стенка аорты в определенных участках при ЭхоКГ бывает уплотнена и имеет повышенную эхогенность. После имплантации аортального клапана вместе с корнем аорты следует регулярно контролировать размеры аорты, учитывая возможность расширения ее со временем.

б) Нарушение функции клапанного протеза. При появлении патологических изменений в трансплантированном клапане (стеноз, недостаточность) эхокардиографическая картина не отличается от таковой при патологии естественных клапанов сердца.

в) Клапанные гомотрансплантаты, имплантированные на место клапана легочной артерии. При трансплантации клапана легочной артерии (аутологичный клапан) в аортальную позицию на его место имплантируют клапанный гомотрансплантат, приготовленный из трупной аорты или легочного ствола. В идеале клапанный гомотрансплантат не отличается от естественного легочного клапана, тем не менее тщательное исследование его в послеоперационном периоде имеет важное значение, так как и при имплантации в позицию легочного ствола он предрасположен к дегенеративным изменениям, которые постепенно приводят к развитию стеноза или недостаточности.

Однако дальнейшее наблюдение и оценка состояния его осуществляются так же, как при патологии естественного клапана легочной артерии. Отличие состоит лишь в том, что могут наблюдаться осложнения со стороны анастомоза, в частности развитие стеноза (при ЭхоКГ в таких случаях выявляют картину надклапанного стеноза легочного ствола).

г) Бескаркасные биологические клапанные протезы. Данный тип биологических клапанных протезов до настоящего времени применялся значительно реже. Эхокардиографическая картина при исследовании больных с таким клапаном напоминает таковую после имплантации клапанного гомотрансплантата. Их имплантируют только в аортальную позицию, и они не отличаются по эхокардиографической картине от естественного аортального клапана.

ЭхоКГ у больного после протезирования аорты гомотрансплантатом. Изменения в гомотрансплантате отсутствуют:
а - Сканограмма вдоль длинной оси сердца, полученная из парастернального доступа.
б - Исследование в М-режиме.

ЭхоКГ клапанного гомотрансплантата и аутологичного клапана (операция Росса)

НИО хирургии аорты, коронарных и периферических артерий
НИО новых хирургических технологий
НИО хирургической аритмологии
НИО эндоваскулярной хирургии
НИО сосудистой и гибридной хирургии
НИО онкологии и радиотерапии
НИО ангионеврологии и нейрохирургии
НИО анестезиологии и реаниматологии
НИО лучевой и инструментальной диагностики

Состав совета по защите докторских и кандидатских диссертаций
Требования к соискателям
Соискатели
Апелляции
ГОСТ по оформлению диссертации и автореферата
Контакты совета

Генеральный директор Центра
Руководство Центра
Миссия
История
Мероприятия
Фотопроекты
Истории пациентов

Нормативные документы
Структура отдела
Организационно-методическая работа с регионами
Развитие телемедицинских технологий
Кадровая политика и повышение квалификации
Публичный отчет

Устав и регистрационные документы
Лицензии
Публичный отчет
Сведения о медицинских работниках
План развития Центра
Политика обработки персональных данных
Охрана труда
Политика в области охраны труда
Противодействие коррупции
Учетная политика

В 1967 году британский кардиохирург Дональд Росс провел первую в мире операцию по замене поврежденного аортального клапана клапаном легочной артерии.

50 лет назад необходимо было найти оптимальную замену аортального клапана, которая решала бы физиологические и функциональные проблемы. Сегодня процедура Росса является «золотым стандартом» хирургического лечения пороков аортального клапана в странах с высоким уровнем развития кардиохирургии, позволяя избежать пожизненной антикоагулянтной терапии. Пациенты, перенесшие данное хирургическое вмешательство, могут довольно успешно заниматься спортом, вести полноценный социальный образ жизни с качеством жизни, максимально приближенным к здоровому человеку. Об уникальном опыте применения процедуры Росса в Биомедицинском центре рассказал директор Центра академик РАН Александр Михайлович Караськов.

- В чем заключается процедура Росса?

- Аортальный клапан и поддерживающие его желудочковые структуры занимают центральное место в структуре сердца.

В норме давление крови в левом желудочке составляет 120-140 мм рт.ст. При пораженном аортальном клапане, например, при выраженном стенозе, показатель может достигать 200-300 мм. рт.ст.

Створки аортального клапана несут основную нагрузку в сердце, поэтому поражения аортального клапана встречаются чаще, чем патологии других клапанов сердца (митрального, трикуспидального, клапана легочного ствола). По мнению многих исследователей, поражения аортального клапана составляют 40-45% клапанных патологий. Разработанные учеными механические и биологические протезы, к сожалению, не могут приблизиться к функциональным и физиологическим параметрам, которые соответствуют норме и по сей день. При применении механических протезов у пациента могут возникнуть тромбозы, эндокардит, геморрагические осложнения и так далее. При ряде патологий остается выраженный градиент, который приводит к дисфункции протеза. После имплантации механического протеза пациенту необходимо пожизненно принимать антикоагулянты, что негативно сказывается на других системах организма, а также вести контроль международного нормализованного отношения (МНО) - времени, необходимого для свертывания крови. Операция Росса, при которой пораженный аортальный клапан заменяют собственным клапаном легочной артерии пациента (аутографтом), дала основание по-новому взглянуть на возможности лечения пациентов с патологией аортального клапана. Клапан легочной артерии и аортальный клапан идентичны не только по строению, но и по физиологии. После процедуры Росса пациенты с врожденными и приобретенными пороками аортального клапана не нуждаются в антикоагулянтной терапии. Аутографт обладает хорошими гемодинамическими характеристиками, функционирует в течение длительного времени, устойчив к инфекции, лишен риска тромбоэмболических осложнений. Пациент после операции может вернуться к полноценной жизни, выполнять все виды нагрузки.

- Что имплантируют на место легочного клапана?

- Разработчики методики предложили в легочную позицию забирать легочный комплекс умерших людей. Забор проводят у трупного материала при выполнении секции. Забирают легочный клапан вместе со стволом легочной артерии и частью правого желудочка сердца. Полный комплекс называется гомографтом или аллографтом. Легочный аллографт можно использовать после специальной обработки и криосохранения в биобанке. В этих условиях комплекс можно хранить бесконечно. Но забор гомографта является проблемным вопросом для мирового медицинского сообщества. Это связано с нехваткой биоматериала. Биомедицинский центр пошел по пути создания ксенокомпозитов - бескаркасных биопротезов, изготовленных из перикарда животных, обработанного эпоксидными соединениями. Такие клапаны пластичны, что облегчает хирургическую технику, на их створках не оседает кальций, а благодаря использованию эпоксидных соединений они неуязвимы для инфекции. К тому же после трансплантации такого клапана пациент избавлен от приема лекарственных препаратов. В нашем центре используют ксеноперикардиальные конструкции «пилон» (последнее поколение) с 2006 года. За прошедшие десять лет получены положительные результаты: конструкции долговечны и функциональны.

- Когда провели первую процедуру Росса в Биомедицинском центре?

- Первую операцию в Центре в 1998 году провел выдающийся кардиохирург профессор из Израиля Бернардо Видне. В ходе визита эксперт, на счету которого было шесть успешно проведенных операций Росса, прооперировал мальчиков пяти и шести лет. Так как мы в то время не имели ксенокомпозитов и гомографтов, для операций мы заказывали биоматериал у московских коллег. После мастер-классов профессора Видне мы начали самостоятельно выполнять операции по данной технологии. Сначала у детей, затем стало ясно, что процедура также эффективна и у взрослых пациентов. Мы благодарны хирургу, который продемонстрировал нам эту технологию. Он стал нашим главным учителем. С 2002 года мы поставили операцию на поток. Сначала в Биомедицинском центре выполняли 50-60 процедур Росса в год, сегодня - более 100. Общий объем составляет около 1 200 операций.

- Какие модификации процедуры Росса сегодня применяются в Центре?

- У пациентов, страдающих гипертрофической кардиомиопатией, замещают не только аортальный клапан, но и все подклапанные структуры левого желудочка. Для ряда больных это является альтернативой трансплантации сердца. В международной практике такая операция называется процедурой Росса - Кона по названию двух отдельных методик. Во время вмешательства устраняют стеноз выходного тракта левого желудочка (подклапанного) и клапанный стеноз аорты с использованием гомографта. Опыт Биомедицинского центра в применении данной технологии является самым большим в мире: мы выполнили около 45 таких процедур.

У ряда пациентов помимо аортального клапана и его подклапанных структур поражены еще и другие клапаны. В этом случае хирурги одномоментно выполняют реконструкцию пораженных клапанов и процедуру Росса. При лечении пациентов с поражением коронарных артерий мы используем процедуру Росса совместно с аортокоронарным шунтированием или имплантацией стента. Биомедицинский центр имеет самый большой в мире опыт по операциям, сочетающим хирургию восходящего отдела аорты и процедуру Росса. При поражении дуги аорты - расслоении или аневризматическом расширении - мы забираем легочный аутографт вместе с бифуркацией легочных артерий и замещаем восходящий отдел аорты этим комплексом. Если же аневризма аорты распространяется на ветви брахицефальных сосудов, то мы одномоментно с процедурой Росса имплантируем синтетические многобраншевые графты. Это опыт мирового уровня. Подобную модификацию разработали специалисты нашего Центра. Во всем мире выполняют протезирование дуги аорты и прилегающих к ней сосудов - операцию Бенталла - Де Боно, в ходе которой механический клапан в синтетическом протезе имплантируют в корень аорты, а дуга аорты и сосуды замещаются многобраншевым протезом. Существенным недостатком этой операции является то, что после нее пациент должен пожизненно принимать антикоагулянты.

- Можно ли говорить, что Биомедицинский центр обладает самым большим в мире опытом по данной технологии?

- Ни в одной клинике мира нет таких объемов выполнения операции Росса, как в нашем центре. Опыт колоссален. Хотя, без сомнения, десятки центров в США, Германии и других странах выполнили сотни операций. Активно применять данную технологию также начала Азия. Великий кардиохирург Норман Шамвей, обучавший трансплантации сердца специалистов со всего мира, относился к процедуре Росса как к самому выдающемуся этапу в профессиональной жизни. Хотя он специализировался на трансплантации сердца, он был уверен, что по сложности технологии, задач, стоящих перед хирургом, процедура Росса не может сравниться ни с одной другой операцией.

В Америке создано сообщество, защищающее права пациентов, которые после операции по замене аортального клапана хотят вернуться к полноценной жизни, избежать приема антикоагулянтов. Это сообщество считает процедуру Росса «золотым стандартом» хирургического лечения пациентов с поражением аортального клапана. Если американский кардиохирург не может выполнить операцию Росса, он должен объяснить пациенту, в силу каких обстоятельств. Конечно, у процедуры есть ряд противопоказаний, например поражение собственного клапана легочной артерии пациента. Но данная категория пациентов занимает 1% больных с пороком клапана легочной артерии.

- Специалисты Центра обучают данной технологии коллег?

- Двери нашего Центра всегда открыты. Помимо этого, специалисты выезжают в клиники России для обучения коллег. В 2008 году я проводил показательные операции для кардиохирургов Северо-Западного федерального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова. Также я и мои коллеги обучали процедуре Росса специалистов Краснодара, Кемерова, Красноярска. Мы провели более 50 выездных процедур в целях обучения коллег. Мы демонстрируем опыт в рамках международных конгрессов, посвященных хирургии аорты и ее корня.

ЭхоКГ клапанного гомотрансплантата и аутологичного клапана (операция Росса)

Миролюбов Л.М. 2, 3 Хавандеев М.Л. 1 Петрушенко Д.Ю. 3 Костромин А.А. 3 Лысенко Т.Р. 3 Нурмеев И.Н. 2, 3

3 ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан»

В статье изложен опыт диагностики и лечения пороков легочного и аортального клапанов у детей, всего 89 операций, из них 41 ксенотрансплантат и 48 гомотрансплантатов в 2000-2012 годы. Чаще проводили лечение пороков легочного клапана. Проводилась хирургическая коррекция клапанных пороков в условиях искусственного кровообращения. В статье отражены результаты протезирования клапанов в различных возрастных группах и при различных диагнозах. Цель: оценить результаты биопротезирования клапанов сердца у детей. Результаты. Отмечены удовлетворительные результаты протезирования клапанов. Общая летальность при пересадке клапанов составила 5,5 %. Наибольшее количество реопераций было проведено после выполнения операции Растелли. Выводы: 1) полученные нами результаты в общих чертах повторяют имеющийся опыт проведения подобных вмешательств; 2) гомографт по сравнению с ксенографтом показывает более продолжительные сроки функционирования; 3) идеальным трансплантатом в детской хирургической практике может считаться тот, который растет вместе с организмом больного, однако поиски его могут затянуться на неопределенно долгое время.

1. Астраханцева Т.О. Легочные одностворчатые трансплантаты и клапансодержащие кондуиты при коррекции сложных врожденных пороков сердца // Детские болезни сердца и сосудов. – 2009. – № 1. – С. 33–38.

2. Бокерия Л.А., Шатахян М.П., Шаталов К.В., Ким А.И. и др. Реконструкция путей оттока правого желудочка ксеноперикардиальными кондуитами с трехстворчатым клапаном у пациентов с атрезией легочной артерии и дефектом межжелудочковой перегородки // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2009. – № 3. – С. 7–15.

3. Бокерия Л.А., Свободов А.А., Костава В.Т. Протезирование трехстворчатого клапана у детей бескаркасными гомо- и ксенографтами: история и перспективы метода // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2007. – № 5. – С. 51–54.

4. Скопин И.И., Мироненко В.А., Алиев Ш.М., Терехин В.Н. Повторные операции при дисфункциях биологических протезов клапанов сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2006. – № 5. – С. 20–24.

5. Бокерия Л.А., Шатахян М.П., Шаталов К.В., Горбачевский С.В., Ким А.И. и др. Результаты имплантации экстракардиальных, ксеноперикардиальных, трехстворчатых кондуитов малого диаметра (≤ 15 мм) у пациентов с врожденными пороками сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2009. – № 2. – С. 5–10.

6. Алекян Б.Г., Подзолков В.П., Пурсанов М.Г., и др. Стентирование кондуитов при обструкции выводного тракта правого желудочка // Детские болезни сердца и со судов. – 2006. – № 5. – С. 28–33.

7. Муратов Р.М., Лазарев Р.А., Бакулева Н.П. и др. Хирургическая техника и непосредственные результаты протезирования аортального клапана бескаркасным ксеноперикардиальным биопротезом БИОЛАБ КБ/А // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2008. – № 6. – С. 37–41.

8. Бокерия Л.А., Каграманов И.И., Кокшенев И.В. Новые биологические материалы и методы лечения в кардиохирургии. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002.

9. Шатахян М.П., Мигранян В.Л., Баласанян Г.О. и др. Реконструкция выводного отдела правого желудочка юникомплексными кондуитами из телячьего перикарда (анализ ближайших результатов имплантаций) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2007. – № 3. – С. 23–26.

10. Jin X.Y., Pepper J.R. Do stentless valves make a difference? // Eur J Cardiothorac Surg. – 2002 Vol. 22. – P. 95–100.

11. Westaby S., Horton M., Jin X. Y. et al. Survival advantage of stentless aortic bioprostheses // Ann Thorac Surg. – 2000. – Vol. 70. – P. 785–791.

12. Dittrich S., Alexi-Meskishvilli V.V., Yankah A. C. et al. Comparison of porcine xenografts and homografts for pulmonary valve replacement in children // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 70. – P. 717–722.

13. Kaua A., Schepens M.A., Morshuis W.J. et al. Valve-related events after aortic root replacement with cryopreserved aortic homografts // Ann Thorac Surg. – 2005. – Vol. 79. – P. 1491–1495.

Замена части сердца и сосудов как способ лечения различной патологии является древней идеей, над которой работали многие ученые медики. Первые результаты стали относятся к концу XIX века. Самым ярким и известным экспериментатором конца XIX и начала XX века остается Алексис Каррель, который в 1907 году за свои разработки был удостоен Нобелевской премии. Алексис Каррель и доктор К.К. Гатри пересаживали сегменты сосудов вместо дефектов в сосудах и дали жизнь методике «аутовенозной пластики» артерий при повреждениях и окклюзиях; в конце XIX века они в своей лаборатории в Чикаго пересаживали сердце и почки в эксперименте на животных.

В конце 40-х годов Роберт Гросс и Чарльз Хафнагел сообщили об успешном замещении сегмента аорты аортальным гомографтом при операции резекции коарктации аорты, когда диастаз оказался большим и выполнение прямого анастомоза стало невозможным.

В 1951 году парижский хирург Ж. Удо сообщил о первом случае замещения гомотрансплантатом окклюзированного участка в нижней части аорты. В следующем году Шарль Дюбо и Майкл ДеБейки выполнили подобные операции при аневризмах аорты. В сердечной хирургии биологические клапаны стали применять в начале 60-х годов.

Человеческий и ксенобиологический материал для пластики сердца и сосудов имеет большое преимущество в виде хорошей адаптации к выполнению заданной функции и отсутствии необходимости приема антикоагулянтов [3, 4, 5, 10]. Однако реакции отторжения, ранней и поздней дегенерации биоткани с деформацией и кальцинацией приводят к необходимости повторных операций [1, 2, 3, 11, 12]. Однако то же самое, но только с большей частотой тромбозов, происходит с механическими и синтетическими протезами.

Принципиальным направлением обработки и хранения человеческого и других биологических материалов для пластики сердца и сосудов является удаление клеток и клеточного материала, где сосредоточены основные антигены и оставление коллагено-эластического комплекса с максимальным сохранением его упруго-деформативных свойств. Существует немало способов хранения и стерилизации, от хранения в глютаровом альдегиде и жидком азоте, до замачивания в среде с антибиотиками и антигрибковыми препаратами. Отдаленные наблюдения показывают, что большинство гомо- и ксенографтов через 7–10 лет теряют свою функцию и возникает необходимость их замены на новый. В литературе есть указания на то, что некоторые аллотрасплантаты исправно функционируют по 20 и более лет [4, 6, 8, 10].

Цель: оценить результаты биопротезирования клапанов сердца у детей.

Материал и методы исследования

С 2000 по 2012 гг. включительно в отделении кардиохирургии ДРКБ МЗ РТ произведено 89 операций по пересадке легочных и аортальных клапанов. Из них было 41 ксенотрасплантат производства лаборатории НЦ ССХ им. Бакулева А.Н., которые использовали до 2008 года, и 48 гомотрансплантатов производства биолаборатории г. Санкт-Петербург, их использовали после 2008 года.

Клапансодержащие кондуиты применяли при следующих операциях (см. рис. 1):

– операция Росса при аортальных пороках, 14 случаев до 2008 года и 3 после;

– операция Растелли при общем артериальном стволе и атрезии легочной артерии, 16 случаев до 2008 года и 11 после;

– замена клапана при легочном стенозе, 3 случаев до 2008 года и 1 после;

– замена клапана на отдаленных сроках после радикальной коррекции тетрады Фалло, 9 случаев до 2008 года и 2 после;

– операции по замене ксено- и гомографта при его дисфункции, всего 27 (45,8 %).

Рис. 1. Количество операций с применением кондуитов. * – РКТФ – радикальная коррекция тетрады Фалло; РК СЛА – радикальная коррекция стеноза клапана лёгочной артерии

По возрасту пациенты распределялись следующим образом: операция Растелли выполнялась при диагнозе «общий артериальный ствол» в возрасте от 1 до 3 месяцев (средний возраст 1,8 месяца); при диагнозе «атрезия легочной артерии» в возрасте от 6 до 18 месяцев (средний возраст 8,6 месяца); операция Росса при патологии аортального клапана выполнялась в возрасте от 3 до 18 лет (средний возраст 14,8 лет); замена клапана после радикальной коррекции тетрады Фалло – в возрасте от 4 до 18 лет (средний возраст 15,2 года).

Атрезия легочной артерии и общий артериальный ствол относятся к критическим порокам сердца, которые требуют срочного хирургического лечения. При атрезии легочной артерии хирургическое лечение осуществляли в два этапа. Другие операции проводили детям старше 3-х лет, что значительно облегчало задачу хирурга.

Результаты исследования и их обсуждение

Наибольшая летальность в группах (4,14,8 %) наблюдалась в группе детей первого года жизни, которым выполняли операцию Растелли. После операции Росса умер один пациент от сердечной недостаточности. Общая летальность при пересадке клапанов составила 5,5 %.

В отдалённом послеоперационном периоде после операции Росса выполнена замена 9 ксеноклапанов (64 %). В одном случае нарастающая аортальная недостаточность явилась показанием к имплантации механического клапана. Повторных замен кондуитов после реопераций не было.

В группе операций Растелли выполнено 11 (68,7 %) реопераций после ксенопротезирования. Устанавливали гомографты соответствующего размера. На 11 случаев первичных операций Растелли с применением гомографта зафиксировано 3 (27 %) случая реопераций по поводу раннего сморщивания кондуита с выраженным стенозом легочного ствола на сроках 1,5–2 года после операции.

Замена легочного клапана после радикальной коррекции тетрады Фалло на отдаленных сроках по поводу нарастающей недостаточности клапана лёгочной артерии и снижения функции правого желудочка произведено у 9 пациентов ксеноклапаном и у 3 гомографтом. В дальнейшем реоперация по замене ксенотрансплантата на гомографт выполнена у 4 (44 %) пациентов.

Рис. 2. Число реопераций после установки трансплантата. * – РКТФ – радикальная коррекция тетрады Фалло

Рис. 3. Динамика замены ксентрансплантатов на гомотрансплантаты в послеоперационном периоде. * – РКТФ – радикальная коррекция тетрады Фалло

При изолированном стенозе лёгочной артерии клапан меняли в 4 случаях, были имплантированы 3 ксено- и 1 гомотрансплантат. Реопераций не проводили (рис 2, 3)

1. Полученные нами результаты в общих чертах повторяют имеющийся опыт проведения подобных вмешательств.

2. Гомографт по сравнению с ксенографтом показывает более продолжительные сроки функционирования.

3. Идеальным трансплантатом в детской хирургической практике может считаться тот, который растет вместе с организмом больного, однако поиски его могут затянуться на неопределенно долгое время.

Рецензенты:

Гребнев П.Н., д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Казань;

Садыкова Д.И., д.м.н., доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Казань.

ЭхоКГ клапанного гомотрансплантата и аутологичного клапана (операция Росса)

ВСЕВОЛОД СЕДОВ: «ЭХОКГ ДОЛЖЕН ДЕЛАТЬ КАРДИОЛОГ»

Возможности современной ультразвуковой диагностики сердца уникальны. Однако правильный результат может быть получен только при сочетании опыта оператора, его клинических знаний и умения оценивать ультразвуковое изображение. О том, что должен учитывать врач, направляя пациентов на ЭхоКГ, рассказывает профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, д.м.н. Всеволод Парисович СЕДОВ.

– Всеволод Парисович, расскажите о показаниях к ЭхоКГ. В каких случаях врач общей практики или кардиолог должен направлять на ультразвуковое исследование сердца?

– Врач, использующий аускультацию в своей клинической практике, безусловно, может услышать грубые шумы в сердце, однако, как правило, он не в состоянии их правильно интерпретировать. Их причиной могут быть клапанные заболевания или пороки сердца (врожденные или приобретенные), диагностировать которые можно только инструментальными методами. Эхокардиография может предоставить врачу массу полезной информации, не требуя в отличие от лучевых методов значительных расходов и специального помещения.

Сегодня эхокардиография входит в обязательные стандарты при обследовании пациентов с гипертонической болезнью, с ИБС, клинически выраженной или предполагаемой на основе факторов риска. Однако таких больных необходимо направлять на исследование ЭКГ и ЭхоКГ, которые проводятся синхронно. Врач видит на дисплее и ультразвуковое изображение, и электрокардиографическую картину, что позволяет ему оценивать фазы сердечного цикла. Золотым стандартом для назначения ЭхоКГ служат пороки сердца – врожденные и приобретенные, а также варианты дилатационной, гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатии. Эти виды патологий, к сожалению, часто пропускаются не только терапевтами, но и кардиологами. А ведь правильная интерпретация эхографических изображений и адекватная клиническая оценка играют существенную роль в планировании лечения – консервативного или оперативного.

Поражения сердечной мышцы при таких состояниях, как миокардит, различные формы кардиопатии (дилатационная, гипертрофическая кардиомиопатия, некомпактный миокард), также очень хорошо диагностируются при ЭхоКГ. Тем не менее стоит помнить о том, что наиболее точный метод для оценки морфологии миокарда и его структурных характеристик – это МРТ. Сочетание ЭхоКГ с МРТ позволяет получить больше информации об этих заболеваниях.

– Какие клинические симптомы должны служить поводом для направления на ЭхоКГ?

– Это прежде всего сердечный шум, острая боль в груди, одышка, нестабильность гемодинамики. Причем в последнем случае речь идет не об артериальной гипертензии, а о резких колебаниях АД – сегодня это 120/80 мм рт.ст., завтра 180/100, а через день 110/60 мм рт.ст. Эти случаи в обязательном порядке требуют уточнения морфологии и функции сердца с помощью ЭхоКГ.

– Насколько часто в вашей практике встречаются пациенты, которым ЭхоКГ следовало бы назначить намного раньше?

– Сейчас в основном все врачи знают возможности ЭхоКГ и, как правило, вовремя назначают пациентам с подозрением на сердечные заболевания это исследование, однако далеко не всегда оно выполняется квалифицированно. Нам очень часто приходится либо интерпретировать результаты по‑другому, либо заново обследовать пациента. Так что в основном проблема в кадрах, т. е. тех врачах, которые проводят ЭхоКГ.

В Европе и особенно в США этот метод отдан в руки специалистов со средним образованием, но очень квалифицированных. В России ЭхоКГ делают либо врачи функциональной диагностики, либо врачи ультразвуковой диагностики, и, конечно, они часто интерпретируют результаты не так, как кардиолог. Многое зависит и от клинического опыта оператора, его умения выделить сердце, найти правильную позицию, сечение и на основе полученных данных оценить наблюдаемые изменения сердца. Поэтому, с моей точки зрения, такой врач должен быть клиницистом, хорошо знать кардиологию.

Золотым стандартом для назначения ЭхоКГ служат пороки сердца – врожденные и приобретенные, а также варианты дилатационной, гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатии

– В последние годы в профильных учреждениях можно сделать и трехмерную эхокардиографию, а также ЭхоКГ с контрастированием. В каких случаях предпочтительнее прибегать к этим методам?

– Действительно, это очень модные на сегодня модальности, которые могут дать в некоторых случаях более точную информацию. Однако в рутинной практике их не используют по нескольким причинам. Трехмерная кардиография, безусловно, позволяет лучше оценить морфометрические взаимоотношения различных областей сердца, камер и клапанов. Этот метод используется при планировании кардиохирургической операции, поскольку позволяет рассмотреть сердце со всех сторон, понять, как сформирован порок, получить количественные параметры, например длину створок и степень прогиба. Его используют и в послеоперационном обследовании, чтобы оценить достигнутый эффект. Однако в рутинной практике применять трехмерную ЭхоКГ достаточно сложно, потому что, во‑первых, она требует достаточно много времени, а, во‑вторых, пространственное и временное разрешение 3D‑датчиков значительно ниже, чем 2D.

Исследования с контрастированием в основном применяют при диагностике ИБС во время проведения стресс‑кардиографии. Кроме того, контрастная ЭхоКГ хорошо выявляет дефекты межпредсердной или межжелудочной перегородки. Она используется также для верификации гемодинамических нарушений, например при аортальных стенозах. В этих случаях контрастная ЭхоКГ служит хорошим подспорьем.

Нам очень часто приходится либо интерпретировать результаты ЭхоКГ по‑другому, либо заново обследовать пациента. Так что в основном проблема в квалификации тех врачей, которые проводят ЭхоКГ

– Эхокардиография – очень чувствительный метод, но все же, наверное, не универсальный. В каких случаях назначение ЭхоКГ не оправдано?

– Действительно, врачи очень любят направлять пациентов на ЭхоКГ для диагностики ИБС без инфарктов в анамнезе. Однако в этих случаях, когда налицо стенокардия, но нет признаков рубцовых изменений миокарда, возможности ЭхоКГ ограничены. Диагноз ИБС должен быть поставлен на основании целого комплекса обследований – клинического, электрокардиографического и эхокардиографического, как метода, дополняющего все остальные. Существует, правда, и другая возможность диагностики ИБС, когда ЭхоКГ назначается не в состоянии покоя, а под нагрузкой – стресс‑ЭхоКГ. В этих случаях шансы диагностировать ишемию миокарда значительно возрастают.

И, напротив, такой диагноз, как пролапс митрального клапана, с которым к нам очень часто направляют молодых пациентов, мы, как правило, не подтверждаем. Это так называемый случай гипердиагностики. У многих пациентов его «находят» на первичном обследовании из‑за несовершенства ультразвуковых приборов. До сих пор в некоторых медицинских учреждениях используют одномерную кардиографию, которая дает очень большой процент ошибок.

Еще один ошибочный диагноз, с которым часто приходят пациенты, – это митральная недостаточность. Если врач услышал систолический шум, первое, что он пишет, – недостаточность митрального клапана. Причем может быть указана и 1‑я, и 3‑я степень… А правильно оценить степень клапанного порока чрезвычайно важно. От этого зависит дальнейшая тактика лечения – терапевтическая или хирургическая. И метод ЭхоКГ в этих случаях может предоставить врачу наиболее полную информацию. С его помощью можно точно оценить выраженность клапанного поражения не только трансторакально (через переднюю грудную стенку), но и из пищевода (чреспищеводная ЭхоКГ).

– В каких еще случаях используется метод чреспищеводной ЭхоКГ?

– Пациента направляют на чреспищеводную ЭхоКГ при фибрилляции предсердий. Для восстановления синусового ритма может быть использовано как медикаментозное лечение, так и абляция. Но перед этим следует убедиться в отсутствии тромбов внутри сердца и, в частности, внутри ушка левого предсердия. А это ушко видно только из пищеводного доступа.

Еще одним показанием для проведения чреспищеводной ЭхоКГ служит инфекционный эндокардит. Кроме того, доступ через пищевод необходим для оценки функции клапана или его протеза после хирургической операции. Существуют и еще некоторые виды патологий, для диагностики которых используется чреспищеводная ЭхоКГ, – диссекция аорты, патология межпредсердной или межжелудочной перегородки и др.

Оценка клапанных пороков у онкологических пациентов имеет такое же большое значение, как и фракции выброса левого желудочка

– Показана ли ЭхоКГ пациентам с сахарным диабетом или выраженным ожирением? Ведь очень часто сердечная недостаточность у таких больных выявляется в 3‑й или 4‑й стадии и служит поводом для госпитализации.

– На этот вопрос я всегда отвечаю положительно. Конечно, у всех пациентов с сахарным диабетом и преддиабетом должны быть исследованы морфология и функция сердечной мышцы, поскольку сахарный диабет – значительный фактор риска развития ИБС. Причем к ее особенностям относится бессимптомное течение, т. е. на ЭхоКГ мы тестируем сердечную недостаточность без предшествующего болевого синдрома.

– Онкологическим пациентам ЭхоКГ проводится для оценки кардиотоксичности терапии. Однако многие кардиологи считают, что изменение фракции выброса левого желудочка, оцениваемое с помощью ЭхоКГ, менее чувствительный показатель, нежели продольная деформация левого желудочка. Насколько широко распространено в России это исследование?

– Да, действительно, продольная деформация, или продольный стрейн, более точно характеризует дисфункцию левого желудочка по сравнению с фракцией выброса, хотя бы потому, что этот показатель менее зависим от оператора. Уже накоплено достаточно данных, которые свидетельствуют об этом. Однако, к сожалению, не все аппараты УЗИ снабжены этой опцией – программой, которая позволяет измерять деформацию желудочка по своеобразным маркерам на ультразвуковом изображении сердца.

Тем не менее и измерение фракции выброса левого желудочка позволяет достаточно точно оценить его систолическую функцию. Проблема возникает скорее из‑за того, что исследования проводятся на несовершенной аппаратуре. Во многих учреждениях еще используют одномерный режим для оценки фракции выброса. Это неправильно, особенно у пациентов, находящихся на химио – или лучевой терапии. При одномерном режиме мы не видим всех сегментов левого желудочка, которые должны быть оценены. А их на сегодняшний день должно быть 17. Чем больше оператор посмотрит сечений сердца, тем объективнее он оценит сократимость миокарда. Исследование продольной деформации не требует множества измерений, но при этом позволяет более точно оценить систолическую функцию.

Кроме того, говоря об онкологических больных, надо помнить, что сердечная недостаточность может быть и с нормальной фракцией выброса. Такая ситуация возникает у тех пациентов, у которых в первую очередь нарушается диастолическая функция. В этом случае может помочь тканевой допплер, фиксирующий скорость движения фиброзного кольца митрального клапана и самих сегментов левого желудочка. Этот вид исследования помогает поставить диагноз диастолической сердечной недостаточности при нормальной фракции выброса у пациентов на лучевой или химиотерапии.

Следует также помнить, что развитие сердечной недостаточности при химиотерапии может происходить не сразу, а отсрочено – через несколько лет. В этих случаях через три‑пять лет возникает синдром дилатационной кардиомиопатии, вследствие которой не только нарушается систолическая и диастолическая функция, но формируются клапанные пороки – стеноз устья аорты, недостаточность митрального клапана и ряд других. Поэтому оценка клапанных пороков у онкологических пациентов имеет такое же большое значение, как и фракции выброса левого желудочка.

Я убежден, что эхокардиографию должен делать именно кардиолог, а не врач функциональной или ультразвуковой диагностики

– Исходя из этого, пациенты, когда‑либо получавшие лучевую или химиотерапию, должны ежегодно делать ЭхоКГ?

– Да. Онкологические пациенты должны проходить исследование ЭхоКГ каждый год. Но не только они. Ультразвуковое исследование показано также больным с сердечной недостаточностью, даже с сохраненной фракцией выброса, лицам, страдающим многолетней артериальной гипертонией, перенесшим инфаркт миокарда с развитием сердечной недостаточности. К обязательной группе относятся также пациенты после протезирования клапанов, с дилатационной кардиомиопатией, с обструктивными формами гипертрофической кардиомиопатии.

– ЭхоКГ применяется как метод оценки неотложных состояний?

– Конечно, метод очень полезен для диагностики острого инфаркта миокарда или диагностики его осложнений. Их достаточно много – это перикардит, тампонада сердца, острая сердечная недостаточность, разрыв сердечной мышцы. Эти осложнения, как и масса других, нуждаются в правильном ультразвуковом обследовании, а главное, в правильной интерпретации того, что мы видим.

– Наверное, сейчас самая больная тема – это не наличие ультразвукового аппарата в медицинском учреждении, а наличие опытного оператора, который может адекватно оценить полученное изображение?

– Да, сейчас практически во всех лечебных учреждениях есть аппаратура и врач, который может смотреть сердце с помощью ультразвука. Однако организационно это сделано не совсем правильно – я убежден, что эхокардиографию должен делать именно кардиолог, а не врач функциональной или ультразвуковой диагностики.

Однако в любом случае такому специалисту необходимо постоянное повышение квалификации. Они не должны вариться в собственном соку, находясь в своем учреждении. Сейчас очень много конгрессов, симпозиумов, где обсуждается ультразвуковая диагностика патологий сердца и где можно почерпнуть полезную информацию. Это и российский кардиологический конгресс, и ежегодный конгресс лучевой диагностики в «Крокус‑Сити», и масса региональных симпозиумов.

Я придерживаюсь такого мнения, что каждый врач должен уметь правильно интерпретировать ультразвуковое исследование. Для этого совсем необязательно быть оператором. И в Сеченовском университете, где я преподаю и ординаторам, и студентам, такой взгляд признается правильным.

Читайте также: