Экономика коронарного шунтирования. Экономика стентирования коронарных артерий
Обновлено: 19.04.2024
Экономика коронарного шунтирования. Экономика стентирования коронарных артерий
За 2004 г. в США было выполнено 249 тыс. операций Kill и 1279 тыс. ЧКВ. Коронарная реваскуляризация с ежегодными затратами $20 млрд служит объектом всесторонней экономической оценки.
Операция аортокоронарпого шунтирования — эффективный метод лечения пациентов со стенокардией, увеличивающий среднюю продолжительность жизни больных ишемической болезнью сердца. С помощью обзора рандомизированных клинических исследований эффективности хирургического лечения по сравнению с лекарственной терапией было установлено, что на протяжении первых 10 лет пациенты с поражением ствола левой КА после операции АКШ живут в среднем па 19 мес дольше, чем при лекарственной терапии, пациенты с трехсосудистым поражением КА — на 6 мес дольше, а пациенты с одно- и двухсосудистым поражением — на 2 мес дольше. Эти данные позволяют предположить, что АКШ является экономически целесообразным вмешательством у больных с распространенным поражением КА и повышенным риском смерти, поскольку улучшение выживаемости является большим достижением у этих пациентов, а стоимость операции приблизительно одинаковая. Операция Kill также эффективна при стенокардии и повышает КЖ. КШ является экономически целесообразной альтернативой лекарственной терапии у больных тяжелой стенокардией, поскольку существенное улучшение КЖ увеличивает QALY.
Несмотря на широкое применение методов ЧKB, в нескольких рандомизированных исследованиях сравнивали его эффективность с лекарственной терапией. В исследовании RlTA-2y пациентов со стабильной стенокардией после баллонной ангиопластики приступы стенокардии купировались лучше, но возникали более часто, чем у больных, лечившихся медикаментозно. В исследовании R1TA-2 было установлено, что высокая начальная стоимость ангиопластики (?2793) в течение последующих 3 лет не уменьшалась.
Напротив, в исследовании TIMF сообщалось, что высокая начальная стоимость ЧKB для пожилых пациентов была практически одинаковой по сравнению со значительными расходами у пациентов, рандомизированных па лекарственную терапию. На основании этих данных высказано предположение, что отношение стоимость/эффективность ЧKB в основном зависит от тяжести стенокардии: у пациентов с ярко выраженными симптомами ЧKB может улучшить КЖ и помочь избежать некоторых затрат, тогда как пациентам с малосимитомным или бессимптомным течением заболевания такое вмешательство принесет меньшую пользу.
В нескольких рандомизированных исследованиях с участием пациентов со множественным поражением коронарных артерий проводили непосредственное сравнение эффективности ЧKB и операции Kill. Клинические результаты этих исследовании были вполне сопоставимыми: у оперированных больных отмечались более низкая частота стенокардии и несколько меньшая смертность. Экономические результаты, полученные в исследовании ВАШ, соотносились с результатами других исследовании (EAST, EKAC1, RITA), которые также содержали экономические данные. Начальная стоимость коронарной ангиопластики была значительно ниже (50-70%) стоимости операции Kill. Однако преимущество начальной стоимости в дальнейшем почти полностью нивелировалось необходимостью выполнении повторной процедуры ЧKB пациентам, у которых была выполнена ангиопластика. При 12-летнем наблюдении в исследовании BARI общая сумма медицинских затрат на баллонную ангиопластику была лишь на 2".. меньше, чем сумма затрат на операцию Kill.
В США современная техника ЧKB практически во всех случаях включает коронарное стентирование. В исследовании ARTS продемонстрировано, что начальная стоимость процедуры имплантации металлических стентов па 40% ниже стоимости операции Kill, но эта разница сокращается до 20% через 1 год и лишь до 11% по прошествии 3 лет. Сходная структура затрат получена в исследовании SOS: начальная разница в 17% через год уменьшилась до 29%. В исследованиях по коронарной ангиопластике подчеркивается необходимость экономической оценки вмешательства на протяжении достаточно длительного времени с целью зафиксировать все релевантные расходы на него.
Исходно менее дорогое лечение может оказаться невыгодным в связи с последующими затратами на повторные процедуры или лечение осложнений.
Стенты с лекарственным покрытием (СЛП) способствуют уменьшению частоты повторных процедур реваскуляризации по сравнению с металлическими стентами, однако САП значительно дороже. В исследовании SIR1US предположили, что более высокая стоимость (на $2880) имплантируемого стента, выделяющего сиролимус, впоследствии может частично компенсироваться меньшей вероятностью повторной дорогостоящей процедуры реваскуляризации. В исследовании RAVEL также сообщалось о возмещении расходов через 1 год после имплантации стента, выделяющего сиролимус, или металлического стента. Однако ни одно из этих исследований не идеально для экономического анализа, поскольку в обоих требовалась повторная ангиография для диагностики рестенозов.
В предшествующей работе по исследованию стентов было показано, что необходимость дополни тельной ангиографии увеличивает в 2 раза вероятность повторной реваскуляризации для устранения клинически бессимптомного поражения. Напротив, в исследовании BASKET на последовательной группе пациентов повторная ангиография не требовалась. В этом исследовании выявлены значительно большие расходы за 1 год наблюдения пациентов с имплантируемыми СЛП. Экономическая оценка стентирования САН больше зависит от количества повторных процедур, чем от использования альтернативных методов лечения: когда число повторных процедур уже достаточно низкое, сложно дополнительно уменьшить их количество и таким образом компенсировать большую стоимость стентирования САП. Стоимость САП оказывает существенное влияние на этот баланс. В США стоимость САП (сначала $3000 за стент) значительно снизилась с момента первой имплантации, однако стоимость металлических стентов также сильно уменьшилась, вследствие этого по-прежнему сохраняется большая разница в дополнительных расходах между двумя типами стентов.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Аорто-коронарное шунтирование и стентирование. Справка
Бывший президент США, 63-летний Билл Клинтон был госпитализирован в четверг в Пресвитерианскую больницу Нью-Йорка в связи с болями в области сердца. Клинтону провели процедуру имплантирования двух стентов в одну из коронарных артерий, в настоящее время его самочувствие оценивается как хорошее.
Бывший президент США, 63-летний Билл Клинтон был госпитализирован в четверг в Пресвитерианскую больницу Нью-Йорка (Columbia Campus of New York Presbyterian Hospital) в связи с болями в области сердца. Клинтону провели процедуру имплантирования двух стентов в одну из коронарных артерий, в настоящее время его самочувствие оценивается как хорошее.
Одной из главных причин развития заболеваний сердечно-сосудистой системы является атеросклероз коронарных сосудов, в результате которого в сосудах образуются бляшки, которые затрудняют кровообращение. Далее развивается ишемия сердечной мышцы: ощутимая нехватка кислорода, симптомами которой являются боли за грудиной. Без своевременного лечения заболевание может привести к инфаркту.
Одним из методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) является стентирование. Стентами называют приспособления, которые с помощью специального зонда вводятся в полость артерии для ее расширения. Стент представляет собой каркас из растягиваемой проволоки или пористую трубочку.
На сегодня стентирование (или коронарная ангиопластика) считается наиболее щадящим методом хирургического лечения при сужении сосудов.
При малом уровне сужения коронарного сосуда,
При наличии доступа к месту сужения сосуда при ангиопластике,
При сужении не в главной артерии сердца, которая доставляет в левые отделы сердца,
При отсутствии сердечной недостаточности.
Сама по себе операция по стентированию не слишком сложна. Катетер, толщиной 3 мм, на конце которого расположен баллон, вводится через бедренную или подключичную артерию. Затем он подводится к коронарным артериям, и в них впрыскивается контрастное вещество. После серии рентгеновских снимков устанавливается место, степень и количество суженных артерий.
Затем с помощью специального приспособления расширяют просвет сосуда, что позволяет восстановить нормальный поток крови. Длительность процедуры – от 20 до 60 минут. Весь ход операции врач контролирует, глядя на экраны, находящихся в операционной телевизоров.
Одним из препятствий широко применения стентов в сосудистой хирургии является риск так называемого обрастания просвета стента гладкомышечной тканью. Это приводит к тому, что просвет сосуда вновь сужается, эффект проведенного стентирования теряется и требуется повторная операция. К счастью, стент несложно заменить.
В настоящее время в области стентирования исследователями найдены особые материалы для изготовления стентов, в частности, с лекарственным покрытием – например, с таким, которое в течение нескольких недель, рассасываясь, препятствует образованию в просвете стента тромбов, а также стенты с противовоспалительным покрытием или саморассасывающиеся.
Впервые в мире операция стентирования была выполнена в 1986 году. Операция на коронарной артерии провел хирург Ульрих Сигварт.
Революционным в области лечения больных ишемической болезнью сердца стал 2002 год – когда появились стенты с лекарственным покрытием. Вскоре после этого операция была поставлена на поток. Уже в 2004-2005 годах в мире ежегодно выполнялось до 2 миллионов 200 тысяч ангиопластик. В 2005 году в мире было выполнено 2,5 миллиона коронарных стентирований, причем 50% - в США.
Реабилитация после коронарного стентирования по своим основным принципам похожа на реабилитацию и после других оперативных и неоперативных методов лечения ишемической болезни. Пациентам рекомендуют умеренные физические нагрузки, чаще всего ходьбу, и специальную лечебную физкультуру.
Академик РАН Баграт Алекян: "Отказные" сердечники обретают право на жизнь
Проблема лечения тяжелейших сочетанных заболеваний коронарных артерий, питающих сердце, и сосудов, питающих головной мозг, пока нигде в мире не решена. В основном удается избавить пациентов от этих недугов с помощью так называемых открытых и эндоваскулярных операций. Но - в отдельности. То есть или оперируют сердце, или внутреннюю сонную артерию. Успешно? Не всегда. О современных подходах к решению важнейшей проблемы сочетанного лечения коронарных и сонных артерий обозреватель "РГ" беседует с заместителем директора по науке Национального медицинского исследовательского центра хирургии имени А.В. Вишневского Минздрава России академиком РАН Багратом Алекяном.
Баграт Гегамович, вы главный рентгенэндоваскулярный хирург Минздрава России и один из ведущих специалистов в этой области. Не сегодня и не вчера начали оперировать пациентов, которым ранее просто отказывали в помощи. По той совсем не простой причине, что трудно преодолеть высокий хирургический риск. Ведь речь о тех, кто одновременно страдает болезнями, приводящими к инфаркту и инсульту.
Баграт Алекян: Это тяжелейшие пациенты. Не стану приводить проценты летальности при подобных ситуациях. Скажу лишь, что кардиохирурги отказываются проводить таким пациентам операции шунтирования коронарных артерий, потому что при этом возможен ишемический инсульт. А сосудистые хирурги, которые оперируют на сонной артерии, боятся ввергнуть больного в острый инфаркт миокарда прямо на операционном столе.
Операции стентирования проводятся без наркоза. Без скальпеля. После нее пациент на второй день уходит домой
Страх не всегда удерживал хирургов, однако результаты были начисто лишены оптимизма. Потому все чаще приверженцы классической хирургии отказывались от лечения таких больных. Однако вы в 1998 году впервые в стране провели операцию стентирования внутренней сонной артерии больному, страдающему тяжелейшим поражением коронарных артерий. А через неделю этому больному успешно провели операцию коронарного шунтирования сердца. У вас появились последователи?
Баграт Алекян: Конечно. Стентирование сонной артерии проводится в 200 из 360 центров страны. За последние 20 лет в стране подготовлены более 2 тысяч специалистов по эндоваскулярной хирургии. Есть оснащение, которое позволяет их проводить. И в прошлом году в России выполнено 5,3 тысячи операций стентирования внутренней сонной артерии. Много это или мало? Отвечу: явно недостаточно. И вероятнее всего в ближайшие годы их количество будет соответствовать открытым операциям на внутренней сонной артерии. Несмотря на то, что некоторые сосудистые хирурги по сей день не очень приветствуют проведение таких операций. Тут, очевидно, надо пояснить, что во всем мире пока больше приверженцев проведения открытых операций. То есть операций под общим наркозом, с разрезами, более длительным восстановительным периодом. А операции стентирования проводятся без наркоза, без скальпеля. С введением стента через бедренную артерию. После нее пациент на второй день уходит домой.
Со стентом сонной артерии разобрались. На мой взгляд, очевидно: если можно выбрать вид исцеления из двух возможных методов лечения, то лучше отдать предпочтение мало травматичному эндоваскулярному лечению. Но сразу мой любимый вопрос: если такого нет по месту жительства, то к вам в Институт Вишневского пациент с тяжелейшей патологией может попасть? В какую копеечку ему это обойдется?
Баграт Алекян: Начну с последнего. Эти операции входят в разряд высокотехнологичной медицинской помощи. Выполняются бесплатно за счет государственных квот. Наш институт каждый год выполняет много стентирований сонных артерий. У нас нет отказов в их проведении. Однако большинство людей мало знают о возможностях новейших технологий. Знали бы больше, наверное, ситуация стала иной.
К сожалению, многие пациенты, перенесшие ишемический инсульт, страдают и ишемической болезнью сердца. Половина из них нуждается в проведении коронарного стентирования или коронарного шунтирования. В настоящее время в нашей стране, как и во всем мире, коронарное стентирование - основной метод лечения больных с ишемической болезнью сердца. В прошлом году в стране выполнено 220 тысяч операций стентирования и 35 тысяч операций шунтирования коронарных артерий.
Если я правильно поняла: мы все-таки уходим от традиционных открытых операций. Отдаем предпочтение малотравматичным. Появляются новые возможности эффективного лечения?
Баграт Алекян: Не стану и не хочу противопоставлять эти методы. Каждый из них имеет свои показания и противопоказания. Хотя очевидно, что большинству таких тяжелейших пациентов коронарную патологию надо лечить стентированием коронарных артерий. Выбор метода за врачом и за пациентом.
А если пациент, прочтя нашу беседу, заявит врачу, что он категорически не желает, чтобы ему проводили открытую операцию? Чтобы его лечили современно?
Баграт Алекян: Очень злободневный вопрос. Сейчас столько всякой медицинской информации, что порой разобраться в ней пациенту невозможно. В нашем институте, как и в некоторых других центрах страны, создана сердечно-сосудистая команда, куда входят сердечно-сосудистый хирург, эндоваскулярный хирург и кардиолог. Решение принимает команда. В тех ситуациях, когда можно провести и открытую, и эндоваскулярную операцию, пациенту предоставляется возможность выбора.
Пациент, подобно покупателю, всегда прав?
Баграт Алекян: Прав. Это же вопрос его здоровья, жизни, наконец.
И вы его не отговариваете, даже если знаете, что он не прав?
Баграт Алекян: Отговариваем. С нами не всегда соглашаются. И тогда мы стараемся найти максимально приемлемое для данного пациента решение. Как правило, это малотравматичная эндоваскулярная операция.
Эндоваскулярная хирургия во всем мире оказалась больше всего ко двору для лечения больных, которые в зоне риска возникновения одновременно инфаркта миокарда и инсульта. Выполнение стентирования коронарных артерий позволяет использовать разные возможности лечения сонных артерий: хирургическим путем или эндоваскулярно.
Стенты чьи? Мы здесь зависим от импорта или нет?
Баграт Алекян: Для коронарных артерий - 30 процентов российские стенты. Стенты для сонной артерии, к сожалению, только импортные.
Когда-нибудь кончится импортозависимость? Или, может, в конечном итоге это дешевле, чем создавать свое производство?
Баграт Алекян: У меня нет однозначного ответа на этот вопрос. Мне важно, чтобы для пациентов было самое лучшее.
Экономика коронарного шунтирования. Экономика стентирования коронарных артерий
Коронароангиография и стентирование коронарных артерий доступны пациентам краевого кардиодиспансераИспользуемые методы современного лечения позволяют снижать уровень смертности от болезней сердца и сосудов. Именно такая задача поставлена перед минздравом региональным проектом «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» нацпроекта «Здравоохранение»
В наше время сердечные заболевания являются одной из главных причин смертности населения. Чаще всего проблемы с сердечно-сосудистой системой возникают у людей старше 50 лет, однако современный образ жизни, далекий от оптимального, ухудшение экологической ситуации включает в группу риска и более молодых людей.
К ухудшению кровоснабжения сердца, патологическому изменению состояния сосудов приводят, как правило, растущие на внутренней оболочке сосудистой стенки атеросклеротические бляшки, одиночные или множественные.
В арсенале специалистов краевого кардиологического диспансера есть диагностический метод, который помогает уточнить причину возникновения изменений кровоснабжения, - коронарография сосудов сердца. Он помогает определить характер, месторасположение и степень сужения коронарных сосудов. Так, по специальному катетеру через бедренную артерию вводится контрастное вещество, с током крови оно заполняет коронарные артерии и визуализирует их. Рентгеновские снимки делаются под несколькими углами, результат выводится на монитор и архивируется в цифровом формате.
В специально оборудованной операционной под рентгеновским контролем производят операцию, постоянно регистрируя кардиограмму пациента. Для этой операции не делают разрезов, проводится она под местным обезболиванием. Пациент может говорить в процессе операции и сообщать о своем самочувствии, делать вдохи и задерживать дыхание по просьбе врача.
Врачи отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции в большинстве случаев для лечения недуга используют такой прогрессивный метод оперативного лечения, как коронарное стентирование. Стоит отметить, что до появления внутрисосудистых методов лечения единственным хирургическим методом лечения ишемической болезни сердца была операция коронарного шунтирования (создание шунта в обход суженного участка кровеносного сосуда). Сейчас многим больным удается избежать хирургического вмешательства благодаря использованию эффективных и малотравматичных методов.
Стентирование сосудов сердца позволяет расширить коронарные артерии, которые не могут нормально функционировать из-за наличия тромба, атеросклеротической бляшки, и привести в норму нарушенный кровоток. Введенный в артерию стент становится особым протезом для стенки поражённого сосуда. Стент располагается в месте сужения артерии. Изначально он имеет сложенный вид. На месте поражения артерии стент раздувается и фиксируется, поддерживая таким образом сосуд в нормальном состоянии.
Коронарография, как и последующий метод лечения – баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий, проводятся в плановом порядке бесплатно для больного, по полису ОМС.
В 2019 году в диспансере выполнено 1293 коронароангиографии и 441 стентирование коронарных артерий. На 2020 год запланировано 450 стентирований, выполнено за 7 месяцев текущего года 600 коронарографий и 266 стентирований.
«Бескровность и видимая простота операции, короткий послеоперационный период и эффективность коронарного стентирования делают его современным и популярным решением проблемы многих сердечно-сосудистых заболеваний. В отличие от хирургической операции, которая проходит с использованием искусственного кровообращения, процедура стентирования длится 30-40 минут и практически не дает осложнений, - рассказывает главный врач кардиодиспансера Ирина Тереньтева и напоминает, что даже самые совершенные методы кардиохирургии не отменяют профилактики и внимательного отношения к своему здоровью и здоровью своего сердца. - Регулярные физические нагрузки, соразмерные возрасту и физическим возможностям, свежий воздух, рациональное питание, обогащенное витаминами и исключающее прибавку массы тела, ограничение потребления продуктов, содержащих холестерин, — это правила, которые никогда не теряют своей актуальности».
В рамках проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» проводится популяционная профилактика, направленная на снижение уровня потребления табака и алкоголя, мотивирование граждан к занятию физической активностью и правильному питанию. Также первичные и региональных сосудистые центры дооснащаются медицинским оборудованием, благодаря чему медицинская помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях становится доступнее.
Сложный случай: стентирование наиболее значимой коронарной артерии у пациентки с цистинозом
В конце декабря в Боткинскую больницу поступила женщина 34 лет с острым коронарным синдромом. Пациентка оказалась нерядовая, с редким (орфанным) заболеванием - цистиноз, при котором в клетках органов и тканей с рождения накапливается вещество цистин, от этого страдают прежде всего глаза и почки. Из-за основной патологии женщина ослепла еще в 3-х летнем возрасте, из-за нее же ранее перенесла 2 трансплантации почки (только вторая оказалась успешной), а до этого вынуждена была жить на заместительной почечной терапии. Теперь новая проблема - регулярные боли в груди и проблемы с сердцем. Ежедневные приступы стенокардии.
В Боткинской пациентку сначала направили в кардиореанимацию (заведующий Танхилевич Б.М.), так как приступы стенокардии были очень частыми и наблюдались 4-5 раз в день. На ЭКГ выявлена ишемия, а в анализах крови отмечался повышенный уровень тропонина, что указывало на наличие инфаркта миокарда. После консилиума рентгенхирургов, кардиохирургов и кардиологов, несмотря на риски, было проведено дополнительное обследование –коронарография, при которой выявлено многососудистое поражение коронарных артерий с вероятными признаками их кальциноза. Дело в том, что ранее врачи других клиник не решались делать этой пациентке коронарографию, требующую введения контрастного вещества, из-за трансплантированной почки. Поэтому выявленные изменения коронарных артерий и для врачей, и для пациентки оказались неожиданными и требовали решительных мер для спасения ее жизни. Ведь именно они обуславливали столь частые и тяжелые приступы стенокардии.
Как пояснила заведующая отделением кардиологии №4 Алешкович Е.В., с обычными пациентами такая ситуация требует аорто-коронарного шунтирования. Но в случае нашей героини, при ее анамнезе (постоянный прием иммуносупрессоров из-за пересаженной почки), даже самые именитые кардиохирурги (а женщину консультировали в федеральном кардиоцентре) отказались проводить эту операцию – слишком велики риски, пациентка могла погибнуть прямо на операционном столе. При этом развитие повторного инфаркта могло закончиться летальным исходом.
Ситуация была очень сложная, требовалось как можно скорее найти решение. Врачи разных направлений Боткинской больницы - кардиохирурги во главе с заведующим 40 отделением Русановым Н.И., заместитель главного врача по региональному сосудистому центру Домашенко М.А., заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения профессор Араблинский А.В., заведующая 24 отделением нефрологии Захарова Е.В. - провели повторный консилиум, решая – какой план будет оптимальным и приведет к наилучшему результату. В итоге решено было пойти на риск и провести чрескожное коронарное вмешательство – стентирование - наиболее значимого сосуда. Оно и было успешно выполнено рентгенхирургами под руководством проф. А.В. Араблинского. До проведения этого вмешательства у пациентки было по 4-5 приступов стенокардии в день, и она практически ежедневно находилась на внутривенном введении нитроглицерина. После стентирования боли в сердце ушли, основная задача была решена успешно. Пациентка настроена оптимистично, отмечает значительное улучшение самочувствия.
Особенности клинического случая
Кардиологи Боткинской предполагают, что кальциноз сосудов коронарных артерий – это вторичное поражение, связанное с выраженной почечной недостаточностью, с которой пациентка жила многие годы. После трансплантации ситуация изменилась, но, по всей вероятности, кальций еще ранее отложился в сосудах сердца. Алешкович Е.В. отмечает, что если бы не было проведено стентирование, мог бы развиться рецидив инфаркта, так как у пациентки был тяжелейший класс стенокардии.
на фото: в центре - пациентка Ю., за ее спиной, слева направо - ее мама (в розовом), лечащий врач Сакара О.Н., заведующий кардиореанимацией Танхилевич Б.М. и заведующая отделением кардиологии для больных с острым инфарктом миокарда №4 Алешкович Е.В. (это - часть врачей, которые принимали участие в лечении пациентки)
Читайте также: