Элиминация ингаляционного анестетика. Минимальная альвеолярная концентрация анестетика

Обновлено: 30.04.2024

Аспекты низкопоточной анестезии активно обсуждаются специалистами на протяжении последних десятилетий. Интерес к данной проблеме появился вновь благодаря развитию новых технологий. Привлекает внимание исследователей и такие факторы низкопоточной анестезии, как экономичность, физиологичность и экологичность.

В последнее время в медицине стали использоваться весьма эффективные парообразные анестетики: десфлюран, изофлюран, севофлюран, этран. Появился и ксенон (медицинский) — газообразный анестетик последнего поколения. В связи с этим, применение высокопоточной анестезии, которая традиционно использовалась в медицинской практике, стало нецелесообразным.

Тем не менее повсеместное внедрение низкопоточной анестезии в российских клиниках осложняется из-за отсутствия современной наркозно-дыхательной техники. Как выяснилось, в нашей стране не производятся наркозные аппараты, которые могли бы обеспечить проведение анестезиологических мероприятий по минимальному газовому потоку. Справедливости ради стоит отметить, что и импортное наркозное оборудование не может обеспечить проведение анестезии с применением ксенона.

Согласно статистическим данным, в российских лечебных учреждениях за год проводится более 3 млн анестезий, большая часть из которых выполняется с использованием высокопоточных технологий, что крайне расточительно как в экономическом плане, так и нецелесообразно экологически. Более того, данный метод по своей сути противоречит физиологии человека. К тому же, большинство российских анестезиологов не владеют основами низкопоточной анестезии.

Рис. 1 Анестезиологическая рабочая станция Aisуs CS2

Немного истории

Попытки применения полностью закрытого контура в ходе анестезии предпринимались медиками уже давно, когда наркозные аппараты были далеки от совершенства. Но в полной мере оценить достоинства низкопоточного метода врачи смогли только в 70-ые годы прошлого века, с появлением более совершенного наркозного оборудования и технических средств, позволяющих осуществлять интраоперационный контроль концентрации парообразных и газовых анестетиков.

В нашей стране газовую анестезию по закрытому контуру впервые стал применять Т. М. Дарбинян, выполняя операции на сердце у детей, но более широкое использование метод получил спустя годы, в конце 90-х, и только в тех клиниках, которые имели наркозно-дыхательные системы зарубежного производства.

Минимально-поточный наркоз ксеноном впервые вошел в отечественную практику в 1992 году. Его использовали в ГКБ имени С. П. Боткина доктора Н. Е. Буров и Д. А. Джабаров. Применение ксенона показало несостоятельность отечественных наркозных установок, адаптированных исключительно к высокопоточной анестезии. До 2003 года в России сертифицированных наркозных аппаратов, пригодных для использования ксенона, не было вообще. И только к концу 2003 года такая аппаратура стала применяться.

С появлением изофлюрана, сневофлюрана, десфлюрана и других галогеносодержащих анестетиков, в России стали внедрять, хоть и не очень активно, низкопоточную анестезию с использованием аппаратов, как правило, зарубежного производства. Но сертифицированной техники под ксенон среди них по-прежнему не было. В последнее время в отечественной медицине появились и успешно используются наркозные аппараты, рассчитанные на анестезию по закрытому контуру на основе 4-х жидких и 2-х газовых анестетиков.

Серийное производство подобных наркозно-дыхательных установок в России позволит существенно сократить техническое отставание от развитых зарубежных стран в области анестезии.

Виды дыхательного контура

На основании решения Международной комиссии по стандартизации, дыхательный контур может быть реверсивным и нереверсивным. Исходя из функциональных особенностей, он бывает:

открытым;
полуоткрытым;
полузакрытым;
закрытым.

К реверсивному контуру специалисты относят: полузакрытый, маятниковый и полностью закрытый, к нереверсивному — открытый и полуоткрытый.

Самой оптимальной для проведения низкопоточной анестезии у детей и взрослых считается циркуляционная система. Ее разновидности определяет величина потока свежего газа. Если газовый поток выше метаболической потребности в кислороде и степени поглощения прочих газовых анестетиков, то наркозная система функционирует по закрытому контуру. Если же поток свежей газовой смеси более чем в 1,5 раза превышает значение МВЛ, то циркуляционная система работает по полуоткрытому контуру, что препятствует накоплению углекислого газа даже при отсутствии адсорбера.

Величина газового потока определяет следующие разновидности анестезии:

высокопоточная, с потоком газа более 6 л в минуту;
среднепоточная, с потоком газа более 3 л в минуту;
низкопоточная, с потоком газа более 1 л в минуту;
минимальная, с потоком газа менее 1 л в минуту.

Анестезия может выполняться по закрытому контуру, если поток свежего газа и его поглощение имеют равные значения.

Фармакокинетика газов

В организме человека закись азота не подвержена метаболизму. С момента поступления в контур она в течение 20 минут поглощается тканями. По мере насыщения тканей закисью азота, ее дальнейшее поглощение снижается, и останавливается на уровне пологой кривой. Поглощение закиси азота тканями рассчитывается по специальной формуле.

Ксенон имеет более низкий коэффициент растворимости, чем закись азота, поэтому он поглощается тканями в три раза меньше. Организм человека состоит из неоднородных тканей, и коэффициент растворимости у них разный, поэтому точно рассчитать объем растворимого ксенона достаточно сложно. Например, у больного 10 кг жировой ткани. В ней может дополнительно раствориться до 1700 мл ксенона, общий объем газа в этом случае составит 8400 мл. Предположительно, для достижения концентрации ксенона до 70% пациенту весом 80 кг требуется примерно 8400 мл ксенона. Затем произойдет динамическая стабилизация уровня анестезии. Данного объема анестетика будет достаточно для поддержания хирургической стадии анестезии по закрытому контуру на 2–3 часа. При этом герметичность контура не должна быть нарушена. Важно также отсутствие открытой раневой поверхности. Создается ситуация, уникальная по своей сути, когда поступивший в организм пациента анестетик удерживается в нем при стабильной наркотической концентрации и участвует в многократной рециркуляции в закрытом контуре.

Элиминация ксенона происходит достаточно быстро. По истечении всего лишь 5-ти минут через легкие пациента выделяется до 95% всего ксенона, растворенного в организме. Больной пробуждается через 2–3 минуты после прекращения подачи газового анестетика.

Важно отметить, что фармакокинетика ксенона при низкопоточной анестезии требует дальнейшего изучения и уточнения, исходя из особенностей органов и тканей. Следует учитывать их выраженную, среднюю и низкую перфузию, разную степень растворимости газа в тканях, быстроту элиминации анестетика и период его посленаркозного действия.

Особенности низкопоточной газовой анестезии

По окончании обычной премедикации и интубации выполняют денитрогенизацию чистым кислородом, общий объем которого составляет 50–60 л, концентрация альвеолярного азота снижается до 0,5%. После денитрогенизации газовый ток кислорода устанавливают из расчета 4 мл на каждый килограмм массы тела больного. Газоток анестетика (закиси азота или ксенона) рассчитывают в четырехкратном повышении по отношению к газовому току кислорода.

Спустя 15 минут, уровень закиси азота составит 65–70%, и наступит стойкая наркотическая концентрация данного анестетика. При ксеноновой анестезии стойкая наркотическая концентрация этого вещества достигается намного быстрее. На это потребуется около 5-ти минут.

Достигнув стойкой наркотической концентрации анестетика, производят коррекцию газового потока до минимальных потоков под контролем фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Его уровень не должен быть ниже 30%. Минимальный газовый ток сохраняется на протяжении всего периода анестезии. Минут за 15–30 до окончания хирургического вмешательства подачу ксенона прекращают, но подключают аппарат ИВЛ по закрытому контуру. После операции ксенон выводится из организма пациента с помощью чистого кислорода, который подается газотоком 3–4 л в минуту. Выдыхаемый ксенон поступает в специальный адсорбирующий блок, где он утилизируется. По истечении 2–3 минут после завершения подачи ксенона пациент приходит в сознание. Низкопоточная анестезия ксеноном обходится в десятки раз дешевле, чем среднепоточная анестезия.

Технические требования к наркозному оборудованию

Исходя из конструктивных особенностей, различают два вида респираторов, входящих в состав наркозных аппаратов ингаляционного типа:

с непрерывной подачей газа;
с прерываемой подачей газа.

Стоит отметить, что многие модели наркозного оборудования импортного производства не в состоянии обеспечить низкопоточную анестезию, если общий поток снижается до уровня 500 мл в минуту. Это обусловлено тем, что в период экспирации при недостатке газонаркотической смеси происходит подсасывание окружающего воздуха в дыхательный контур. Этим создается угроза опасного течения газовой анестезии.

В требованиях Международной Комиссии по стандартам отражено, что при эксплуатации респираторов обязательно нужно выполнять корректировку общего газового потока. Наркоз с применением ксенона становится при этом более дорогостоящим, поскольку используется большой объем газа. По этой причине экономически более выгодным будет такая наркозно-дыхательная установка, в которой предусмотрено поступление газа в дыхательный контур в период экспираторной фазы дыхательного цикла.

Элиминация ингаляционного анестетика. Минимальная альвеолярная концентрация анестетика

Ингаляционные анестетики большей частью выводятся в неизмененном виде, т.е. их элиминация прежде всего зависит от величины альвеолярной вентиляции. Вещество с высокой растворимостью в крови вследствие меньшей разницы в парциальном давлении медленнее выводятся легкими, чем вещества с низкой растворимостью.

Важно также, что с увеличением продолжительности наркоза выведение анестетика, а следовательно, и пробуждение больного затягиваются, так как из тканевых депо должны мобилизоваться большие количества анестетика. Метаболизация в печени (биотрансформация) играет в элиминации ингаляционных анестетиков (не считая Галотана) второстепенную роль.

Минимальная альвеолярная концентрация анестетика

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) характеризует меру дозозависимого эффекта ингаляционного анестетика. Под МАК5о понимают концентрацию (при постигнутом равновесном состоянии!), при которой у 50% больных кожный разрез не вызывает защитной реакции. Она позволяет также провести грубую сравнительную оценку эффективности различных анестетиков (относительная клиническая эффективность).

Длительность наркоза, размеры и масса тела больного не оказывают влияния на значение МАК. Однако на МАК существенно влияет температура: при снижении температуры тела расход анестетика уменьшается, в то время как на фоне лихорадки количество ингаляционного анестетика, необходимое для достижения желаемого уровня наркоза, увеличивается. Важную роль играет также возраст больного.

Значение МАК наибольшее у грудных детей в возрасте от 1 до 6 мес, с увеличением возраста оно постепенно уменьшается. Хроническое злоупотребление алкоголем повышает потребность в ингаляционных анестетиках, в то время как при острой алкогольной интоксикации она уменьшается. При поздних сроках беременности для проведения наркоза требуется меньше ингаляционных анестетиков.

Нейротропные препараты, такие как снотворные и опиоидные анальгетики, а также агонисты а2-адренорецепторов также уменьшают потребность в ингаляционных анестетиках.
Клиническое значение ингаляционной анестезии

Ингаляционная анестезия имеет ряд преимуществ по сравнению с внутривенной анестезией. Глубину анестезии при пользовании ингаляционными анестетиками легче регулировать. Элиминация ингаляционного анестетика лишь незначительно зависит от функции печени и почек. Кроме того, угнетение дыхания в послеоперационном периоде при применении ингаляционных анестетиков наблюдается реже.

К недостаткам ингаляционной анестезии относятся более длительный период введения в наркоз, а следовательно, и представляющая опасность стадия возбуждения и недостаточно эффективная послеоперационная анестезия вследствие более быстрого выведения ингаляционного анестетика. Кроме того, после «чистой» или преимущественно ингаляционной анестезии часто отмечается мышечная дрожь, прохождение которой пока недостаточно ясно. В связи с отмеченными недостатками ингаляционная анесттетиков в чистом виде не применяется или применяется в очень ограниченных случаях (например, у детей первых лет жизни).

Следует учесть также экологический аспект применения ингаляционных анестетиков, известно, что закись азота, а также бром, хлор и фтор, которые высвобождаются из летучих анестетиков в воздух разрушают озон. Однако по-сравнению с промышленным или бытовым загрязнением атмосферы фреонами экологические последствия применения ингаляционных анестетиков незначительны и по-прежнему не принимаются в расчет.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Анестезия при неакушерских операциях у беременных кошек и собак

Развитие современной ветеринарной медицины дает возможность оказывать помощь различным группам животных. Беременные кошки и собаки входят в особую группу, для их лечения требуются более глубокие знания. Существует очень мало сведений о фармакологических свойствах анальгетических препаратов, применяемых для анестезии собак и кошек во время беременности и лактации. Некоторая информация взята из исследований, проведенных на людях и лабораторных видах животных.

Введение

Анестезия беременных животных представляет собой проблему для ветеринарного врача, потому что выбор терапии должен обеспечить хороший результат как для плода, так и для матери. Основным требованием, предъявляемым ко всем анестезиологическим средствам, является их способность преодолевать гематоэнцефалический барьер. Эта способность позволяет анестезиологическим препаратам пересекать плаценту, поэтому все они достигают плода (но не все – при одинаковых концентрациях).
Беременность приводит к физиологическим изменениям матки, возникающим вследствие гормональных и физических изменений (например, увеличения массы тела и объема крови), что также влияет на анестезию.

физиологические изменения во время беременности.
тератогенность препаратов.
перфузия и доставка кислорода плоду.
кардиореспираторная депрессия у новорожденных.

кишечная непроходимость;
травма;
нейрохирургические заболевания;
пороки сердца;
злокачественные новообразования;
визуальная диагностика, выполняемая под общий наркозом/седацией (МРТ/КТ).

Физиологические изменения во время беременности

Большинство исследований влияния анестезии на беременность, проведенных на людях и овцах, были экстраполированы в качестве модели исследования на животных-компаньонов. Хотя подобная экстраполяция проблематична, предполагается, что многие изменения идентичны вследствие схожести процессов гормональных изменений.
Кроме того, вес плода у людей составляет приблизительно 5 % от массы тела матери, тогда как у кошек и собак эти показатели выше (в среднем 13 и 16 % соответственно), поэтому эффекты воздействия дополнительного веса на матку должны быть более выраженными.
Некоторые изменения, происходящие во время беременности в сердечно-сосудистой, дыхательной и других системах, могут влиять на анестезию. Беременность воздействует на сердечно-сосудистую систему через несколько разных механизмов. За счет увеличения массы плода увеличивается объем плазмы крови, что, в свою очередь, приводит к уменьшению уровня гематокрита и содержания общего белка. Уменьшение содержания белка в плазме может привести к снижению не только онкотического давления, но и показателя связывания белков анестетиком. За счет повышенного давления в брюшной полости может сжиматься каудальная полая вена, особенно когда пациент находится в дорсовентральном положении, которое вызывает снижение венозного возврата и ухудшает перфузию матки и плода.

Основные изменения происходят в дыхательной системе. Наблюдается прогрессирующее увеличение минутной вентиляции и нормального парциального давления углекислого газа в артериальной крови (PaCO2), которое составляет 28–32 мм рт. ст. (в отличие от 35–45 мм рт. ст. у небеременных пациентов).
Эта гипервентиляция обусловлена увеличением частоты дыхания и дыхательным объемом, и в то же время происходит сокращение резервного объема легких за счет увеличения абдоминального давления и компрессионного ателектаза тканей легких. В связи с этим уровни артериального кислорода остаются сходными с таковыми у небеременных пациентов, в результате чего любая вентиляционная депрессия (вызванная, например, анестетиками или положением животного на столе) приведет к немедленному снижению артериального кислородного давления и сатурации (сатурация – показатель, отражающий уровень насыщения кислородом гемоглобина крови, выраженный в процентах).
Беременность также вызывает снижение потребности в ингаляционной анестезии. MAC (МАК – это минимальная альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает двигательную реакцию на стандартный раздражитель (кожный разрез) у 50 % больных) постепенно уменьшается на 40 % и ниже. Механизм этого процесса неясен, но предполагается, что он связан с повышеннием уровня прогестерона. Похожее усиление чувствительности за счет повышенного уровня прогестерона наблюдается после введения местных анестетиков.

Повышенное внутрибрюшное давление также вызывает изменения в желудочно-кишечной системе: наблюдается снижение тонуса сфинктера пищевода, сократимости желудка и рН. Данные изменения делают беременных живлтных более склонными к рефлюксу, рвоте и аспирации.

Тератогенное воздействие препаратов

Тератогенность (греч. teratos – чудовище, урод, уродство) – способность физического, химического или биологического фактора вызывать нарушения процесса эмбриогенеза, приводящие к возникновению аномалий.

Препараты, противопоказанные при беременности: производные витамина А (витаминные комплексы, содержащие витамин А), препараты для химиотерапии, стрептомицин, тетрациклин, триметадион, фенитоин, вальпроевая кислота, варфарин, диэтилстильбэстрол, ингибиторы АПФ, канамицин, карбамазепин, антитиреоидные препараты, кумадин и др.

Классификация лекарственных средств по степени тератогенности:

Категория А. Препараты с невыявленным тератогенным действием, исследования которых не позволяют полностью исключить риск тератогенности.
Категория В. Опыты с применением препаратов данной категории, проведенные на животных, не выявили риска для плода. Подобные исследования, включающие беременных людей, отсутствуют. В эту же категорию входят лекарственные препараты, оказывающие вредное воздействие на плод животного, но не влияющие на человеческий плод.
Категория С. Исследования животных с использованием препаратов этой категории выявили неблагоприятное воздействие на плод. Данные о влиянии на человеческий плод отсутствуют. Также к указанной группе относятся препараты, исследования которых не проводились ни на человеке, ни на животных. Препараты категории С должны назначаться только тогда, когда ожидаемая польза от их применения превышает потенциальный риск для плода.
Категория D. Препараты, оказывающие тератогенное действие, но необходимость их применения превышает потенциальный риск поражения плода. Эти препараты назначают по жизненным показаниям. Владельцы животных должны быть проинформированы о возможных последствиях для плода, вызванных применением препаратов данной категории.
Категория Х. Исследования, проведенные на животных или людях, свидетельствуют о развитии аномалий плода на фоне приема препаратов этой группы, либо есть свидетельства о риске для плода на основании человеческого опыта. Риски использования препаратов категории Х при беременности значительно превышают возможную пользу от их применения.

Препараты, используемые при проведении общей анестезии

Внутриутробная асфиксия плода – более серьезная проблема, чем тератогенность анестетиков.
Общие анестетики оказывают влияние на NMDA-рецепторы (кетамин, закись азота) и ГАМК-рецепторы (бензодиазепины, внутривенные анестетики, ингаляционные анестетики). В исследованиях воздействия этих препаратов на плод и новорожденных животных выявили следующие отклонения: выраженный апоптоз, нейродегенеративные изменения, снижение способности к обучению.
Плацентарный барьер является липопротеином, поэтому препараты с высокой растворимостью в липидах лучше проникают через него. Наркотики, которые являются полярными, ионизированными, связанными с белками или водорастворимыми, менее склонны попадать через плаценту в плод.
Тератогенное действие ионизирующего излучения на плод (при выполнении рентгенографии и т. п.) дозозависимо: суммарная доза менее 50 мГр безопасна.
Опиоиды не оказывают негативного влияния на развитие плода, но их использование может препятствовать адаптации плода в случае преждевременных родов.
Фентанил при беременности применяют с осторожностью (категория С по степени тератогенности в классификации FDA – Food and Drug Administration).
Фентанил можно вводить только после извлечения плода!

Диазепам. Прием препарата повышает риск формирования «волчьей пасти». От регулярного использования бензодиазепинов лучше отказаться.
Разовая доза бензодиазепинов безопасна.

Кетамин. Противопоказаний к применению этого препарата во время беременности не указано, однако кетамин повышает тонус матки, поэтому его следует использовать с осторожностью.

Золетил можно назначать беременным кошкам и собакам.

Морфин. Введение препарата беременным и кормящим сукам допустимо только по жизненным показаниям (возможны угнетение дыхания и развитие лекарственной зависимости у плода и новорожденного).

Морфин по степени тератогенности в классификации FDA отнесен к категории С.

Ингаляционные анестетики:

Фторотан вызывает понижение тонуса мускулатуры матки и повышенную кровоточивость, поэтому его применение должно ограничиваться лишь теми случаями, когда релаксация матки является показанной.

Севофлуран можно назначать беременным животным только в случае явной необходимости (категория В по степени тератогенности в классификации FDA).

Изофлуран. Безопасность препарата для беременных животных не установлена. «Пока еще нет адекватных данных для определения места изофлурана в анестезии в акушерстве, кроме как при кесаревом сечении» (официальная инструкция по применению препарата).

Пропофол противопоказан во время беременности (категория В по степени тератогенности в классификации FDA).

Ингаляционные анестетики используют в минимальной альвеолярной концентрации (МАК) менее 2 % , т. к. они могут приводить к гипотензии матери и снижать маточно-плацентарный кровоток, провоцируя фетальную асфиксию. В целом дозу ингаляционных анестетиков снижают на 30 %.

Миорелаксанты, как правило, плохо проникают через плаценту. Концентрация миорелаксантов в крови плода составляет 10–20 % от материнской концентрации. Однако сукцинилхолин в больших (300 мг) или повторяющихся дозах проникает через плацентарный барьер и оказывает воздействие на плод, в то время как недеполяризующие миорелаксанты – большие ионизированные молекулы – с трудом проникают через плаценту.
Начало действия рокурония в дозе 0,6 мг/кг не меняется, но длительность действия увеличивается. Действие релаксантов, подвергающихся гофмановской элиминации (например, цисатракурия), укорачивается. Препараты для восстановления нервно-мышечной проводимости, например прозерин, следует вводить медленно (для профилактики гипертонуса матки).

Агонисты альфа2-адренорецепторов уменьшают кровоснабжение матки. Во время беременности животным нельзя применять ксилазин. Результаты использования медетомидина и дексмедетомидина у собак и кошек во время беременности отсутствуют.

Регионарная анестезия позволяет избежать всевозможных нежелательных воздействий различных лекарственных препаратов на плод, кроме того, сохраняется вариабельность сердцебиений плода (если не вводились седативные препараты).
Дозу местных анестетиков следует снизить на 1/3 по сравнению с дозой для небеременных животных.

В акушерстве применяют только три основных анестетика: ропивакаин, бупивакаин и лидокаин. Чтобы усилить анальгетический эффект и уменьшить дозу местного анестетика для введения в эпидуральное пространство, используют наркотические анальгетики (морфин). При развитии выраженной гипотензии требуется активная коррекция вазопрессорными препаратами (мезатон или эфедрин).

Схему послеоперационного обезболивания необходимо выбрать до начала оперативного вмешательства. При необходимости послеоперационного обезболивания предпочтение отдают эпидуральной анальгезии (с установкой эпидурального катетера).
Следует избегать использования нестероидных противовоспалительных препаратов из-за риска преждевременного закрытия артериального протока у плода.

КсеМед (Ксенон)

Средство для ингаляционной анестезии. В соотношении с кислородом (60:40, 70:30, 80:20) оказывает миорелаксирующее, анальгезирующее и анестезирующее действие (выражены сильнее, чем у динитрогена оксида). Минимальная альвеолярная концентрация для ксенона - 71%, динитрогена оксида - 105%. Через 2 мин с момента ингаляции возникает стадия периферической парестезии и гипоальгезии, на 3 мин - стадия психомоторной активности, на 4 мин - стадия частичной амнезии и анальгезии, на 5 мин - стадия анестезии, соответствующая первому стадии наркоза эфиром (по Гиделу). Показатели гемодинамики и газообмена в течение анестезии стабильные, сохраняется спонтанное дыхание. Выход из общей анестезии - быстрый. Через 2-3 мин после отключения газа возвращается сознание с полной ориентацией в пространстве и времени. Анальгезия наступает от вдыхания 30-40% смеси с кислородом. Сознание утрачивается при ингаляции 65-70% смеси с кислородом.

При вдыхании легко всасывается, альвеолярная и артериальная концентрации быстро выравниваются. Выводится через легкие в неизмененном виде через 4-5 мин (через 2 мин остаточная альвеолярная концентрация составляет 5%, через 5 мин - 2%). В последующие 4 ч происходит постепенное, окончательное выведение из организма.

Показания к применению:

Масочная ингаляционная общая моноанестезия и комбинированная эндотрахеальная: вмешательства, не требующие глубокой анестезии и миорелаксации (в хирургии, оперативной гинекологии, стоматологии, при болезненных манипуляциях, для обезболивания родов).

Усиление наркотического и анальгезирующего действия др. общих анестетиков (в т.ч. лечебная анальгетическая общая анестезия в послеоперационном периоде): болевой синдром, в т.ч. острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, острый панкреатит (купирование) и травматический шок (профилактика).

Гиперчувствительность; заболевания, сопровождающиеся гипоксией; хирургические манипуляции на органах грудной клетки.

Заболевания нервной системы; хронический алкоголизм (возможно возникновение возбуждения и галлюцинаций).

Осиплость, "металлический" привкус во рту, гипоксия.

Лечение: оксигенотерапия, ИВЛ.

Средства для ингаляционной анестезии, наркотические анальгетики, анксиолитические (транквилизаторы) и антипсихотические ЛС (нейролептики), антигистаминные ЛС усиливают действие.

При масочной монокомпонентной общей анестезии при сохранении спонтанного дыхания оптимальным вариантом премедикации является применение анксиолитических ЛС (транквилизаторов). Ксенон находится в баллонах в газообразном виде под давлением 50 атм. Количество газа в баллоне определяют взвешиванием. 1 л газообразного ксенона весит 5.89 г.

Описание подключено по МНН

Дата актуализации инструкции 10.08.2005

Владелец регистрационного удостоверения: Акела-Н ООО, Россия

Формы выпуска: газ сжатый, баллоны металлические

Условия отпуска: для лечебно-профилактических учреждений

Данные гос. регистрации: ЛС-000121 от 15.02.2010

Дата переоформления РУ: 24.08.2010

Состояние регистрационного удостоверения: действующее

Номер фармстатьи: ФСП 42-0523-5109-04

Владелец регистрационного удостоверения: Акела-Н ООО, Россия

Формы выпуска: газ сжатый, баллоны металлические

Условия отпуска: для лечебно-профилактических учреждений

Данные гос. регистрации: ЛС-000121 от 15.02.2010

Дата переоформления РУ: 24.08.2010

Состояние регистрационного удостоверения: действующее

Номер фармстатьи: ЛС-000121-240810

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Монитор пациента вычисление минимальной альвеолярной концентрации. Место севофлурана в ингаляционной анестезии. Влияние на ЦНС

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) служит для оценки глубины анестезии, а также для сравнения мощности летучих анестетиков; 1,0 МАК - это минимальная альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает двигательную реакцию на стандартный раздражитель (кожный разрез) у 50% больных.

Напомним, что под альвеолярной концентрацией (Сд) понимают концентрацию (парциальное давление) анестетика в конечной порции выдыхаемой газовой смеси при 37 °С и 760 мм рт. ст. Фактически величина МАК отражает парциальное давление анестетика в головном мозге. Концептуально понятие МАК близко к ПОНЯТИЮ средней Эффективной дозы (ЕО50) или эффективной КОН* центрации (ЕС30), которая принята для внутривенных анестетиков. Средние величины МАК различных анестетиков в атмосфере чистого 02 представлены в табл. 2.1.

МАК может меняться под воздействием различных физиологических и фармакологических факторов (возраст, конституциональные особенности организма, воле- мический статус, температура тела, сопутствующие заболевания, прием других лекарственных препаратов и т.д.). Так, МАК наиболее высока у детей младшей возрастной группы, после чего постепенно снижается, достигая минимума у лиц преклонного возраста.

При одновременном использовании двух ингаляционных анестетиков значения МАК каждого из препаратов суммируются. Так, смесь 0,6 МАКЫ20 (66%) и 0,4 МАК севофлурана (0,8%) оказывает такой же наркотический эффект, как 1,0 МАК каждого из этих средств по отдельности, или как 1,0 МАК любого другого анестетика.

В отличие от 1,0 МАК, величина 1,3 МАК обеспечивает адекватный уровень общей анестезии у подавляющего большинства пациентов (отсутствие двигательной реакции на стандартный кожный разрез у 95% больных). Таким образом, 1,3 МАК - примерный эквивалент ЕБд5 или ЕС95 и по сравнению с 1,0 МАК является более информативным критерием депрессии ЦНС у абсолютного большинства больных .

Важно помнить, что эквипотенциальные значения МАК позволяют сравнивать именно глубину анестезии, но не сопутствующие ей физиологические эффекты. Так, 1,3 МАК галотана вызывает более выраженную депрессию миокарда, чем 1,3 МАК севофлурана.

Минимальная альвеолярная концентрация анестетика

Длительность наркоза , размеры и масса тела больного не оказывают влияния на значение МАК. Однако на МАК существенно влияет температура: при снижении температуры тела расход анестетика уменьшается, в то время как на фоне лихорадки количество ингаляционного анестетика, необходимое для достижения желаемого уровня наркоза, увеличивается. Важную роль играет также возраст больного.

Нейротропные препараты , такие как снотворные и опиоидные анальгетики, а также агонисты а2-адренорецепторов также уменьшают потребность в ингаляционных анестетиках.
Клиническое значение ингаляционной анестезии

Следует учесть также экологический аспект применения ингаляционных анестетиков , известно, что закись азота, а также бром, хлор и фтор, которые высвобождаются из летучих анестетиков в воздух разрушают озон. Однако по-сравнению с промышленным или бытовым загрязнением атмосферы фреонами экологические последствия применения ингаляционных анестетиков незначительны и по-прежнему не принимаются в расчет.

(МАК) - это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает движение 50 % больных в ответ на стандартизованный стимул (например, разрез кожи). МАК является полезным показателем, потому что отражает парциальное давление анестетика в головном мозге, позволяет сравнивать мощность различных анестетиков и представляет собой стандарт для экспериментальных исследований (табл. 7-3). Однако следует помнить, что МАК - статистически усредненная величина и ее ценность в практической анестезиологии ограничена, особенно на этапах, сопровождающихся быстрым изменением альвеолярной концентрации (например, при индукции). Значения МАК различных анестетиков складываются. Например, смесь 0,5 МАК закиси азота (53 %) и 0,5 МАК галотана (0,37 %) вызывает депрессию ЦНС, приблизительно сопоставимую с депрессией, возникающей при действии 1 МАК энфлюрана (1,7 %). В отличие от депрессии ЦНС степени депрессии миокарда у разных анестетиков при одинаковой МАК не эквивалентны: 0,5 МАК галотана вызывает более выраженное угнетение насосной функции сердца, чем 0,5 МАК закиси азота.

Рис. 7-4. Существует прямая, хотя и не строго линейная зависимость между мощностью анестетика и его жирораство-римостыо. (Из: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

МАК представляет собой только одну точку на кривой "доза-эффект", а именно - ЭД 50 (ЭД 50 %, или 50 % эффективная доза,- это доза лекарственного препарата, которая вызывает ожидаемый эффект у 50 % больных.- Примеч. пер.). МАК имеет клиническую ценность, если для анестетика известна форма кривой "доза-эффект". Ориентировочно можно считать, что 1,3 МАК любого ингаляционного анестетика (например, для галотана 1,3 X 0,74 % = 0,96 %) предотвращает движение при хирургической стимуляции у 95 % больных (т. е. 1,3 МАК - приблизительный эквивалент ЭД 95 %); при 0,3-0,4 МАК наступает пробуждение (МАК бодрствования).

МАК изменяется под действием физиологических pi фармакологических факторов (табл. 7-4.). МАК практически не зависит от вида живого существа, его иола и длительности анестезии.

Закись азота

Физические свойства

Закись азота (N 2 O, "веселящий газ") - единственное неорганическое соединение из применяющихся в клинический практике ингаляционных анестетиков (табл. 7-3). Закись азота бесцветна, фактически не имеет запаха, не воспламеняется и не взрывается, но поддерживает горение подобно кислороду. В отличие от всех остальных ингаляционных анестетиков при комнатной температуре и атмосферном давлении закись азота является газом (все жидкие ингаляционные анестетики с помощью испарителей преобразуют в парообразное состояние, поэтому их иногда называют парообразующими анестетиками.- Примеч. пер.). Под давлением закись азота можно хранить как жидкость, потому что ее критическая температура выше комнатной (см. гл. 2). Закись азота - относительно недорогой ингаляционный анестетик.

Влияние на организм

А. Сердечно-сосудистая система. Закись азота стимулирует симпатическую нервную систему, что и объясняет ее влияние на кровообращение. Хотя in vitro анестетик вызывает депрессию миокарда, на практике артериальное давление, сердечный выброс и ЧСС не изменяются или немного увеличиваются вследствие повышения концентрации катехоламинов (табл. 7-5).

ТАБЛИЦА 7-3 . Свойства современных ингаляционных анестетиков

1 Представленные значения МАК рассчитаны для людей в возрасте 30-55 лет и выражены в процентах от одной атмосферы. При использовании в высокогорье для достижения того же парциального давления следует применять более высокую концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси. * Если МАК > 100 %, то для достижения 1,0 МАК необходимы гипербарические условия.

Депрессия миокарда может иметь клиническое значение при ИБС и гиповолемии: возникающая артериальная гипотония повышает риск развития ишемии миокарда.

Закись азота вызывает сужение легочной артерии, что увеличивает легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) и приводит к повышению давления в правом предсердии. Несмотря на сужение сосудов кожи, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) изменяется незначительно.

ТАБЛИЦА 7-4. Факторы, влияющие на МАК

Инфузия: 7,5 мг/кг/час

Прекураризация:сначала- недеполяризующие релаксанты

0,02-0,03 мг/кг, или 1/5 их основной дозы на интубацию, затем

анальгетик, затем сукцинилхолин.

Побочные эффекты:брадикардия и  АД,  периферического

сопротивления и освобождения калия,  внутричерепное,

внутриглазное и нутрибрюшное давление (рвота),

(павулон) 40-60% экскретируется с мочой, 10%- с желчью. Стимулятор

СНС-  АД, ЧСС и сердечного выброса. Освобождение

гистамина-  АД,  HR.

Пипекурониум- Интубация: 0,07-0,08 мг/кг. Эффект- 40-45 мин.

(ардуан) 85% экскретируется с мочой в неизмененном виде.

Инфузия- 1/3 от дозы на интубацию в час.

Ардуан сильнее павулона, нет симпатомиметического эффекта,

не высвобождает гистамин.

Атракуриум- Интубация: 0,3-0,5 мг/кг в/в. Эффект- 30-35 мин.

(тракриум) Повторно- 0,1- 0,2 мг/кг.

Инфузия: Болюс- 0,1 мг/кг, затем 0,4- 0,6 мг/кг/час.

При анестезии с применением фентанила- нагрузочная доза-

подвергается гоффмановской элиминации, не зависящей от

почечного клиренса. При ОПН действие укорочено.

Мивакуриум-Интубация: 0,2 мг/кг в/в. Эффект- 5-7 мин. Повторно- 0,1 мг/кг.

Инфузия: 0,09-0,12 мг/кг/мин. (9-12 мкг/кг/мин.)

Применяется у детей с 2-х летнего возраста.

Вводить медленно, в течение 20- 30 сек.

(возможен значительный выброс гистамина).

Механизм инактивации- ферментный гидролиз с

участием холинэстеразы плазмы.

D- тубокурарин- Интубация: 0,5 мг/кг в/в

Доксакуриум- Интубация: 0,03 мг/кг (30 мкг/кг).

Не используется у новорожденных, т.к. содержит

бензилалкоголь, который может явиться причиной фатальных

Рокурониум- Интубация: 0,3-0,6 мг/кг в/в. Повторно- 0,075-0,125 мг/кг в/в.

Инфузия: 0,012 мг/кг/мин.

Пипекурониум- Интубация: 0,04-0,05 мг/кг (40-50 мкг/кг) в/в.

Векурониум- Интубация: 0,1 мг/кг в/в.

Инфузия: болюс- 0,25 мг/кг (250мкг/кг), затем 0,001 мг/кг/мин.

1. Снизить дозу на 1/3 при наличие гипотермии, шока, ацидоза,

2. Антибиотики уменьшают освобождение ацетилхолина (АЦХ)

(миастеническое действие) и потенциируют эффект

3. Антагонисты кальция (такие как нифедипин, препараты магния)-

потенциируют эффект недеполяризующих миорелаксантов.

4. Эуфиллин, стимулируя освобождение АЦХ и ингибируя

фосфодиэстеразу выступает, как антагонист недеполяризующих

Снятие эффекта недеполяризующих релаксантов:

Прозерин- 0,05-0,07 мг/кг, вместе с атропином- 0,02 мг/кг в/в.

Наркотические анальгетики

Сравнительная аналгетическая мощность:

Альфентанил- 20-25 мкг/кг в/в, затем 1-3 мкг/кг/мин как компонент общей

анестезии N 2 О /О 2 .

Морфин- как основной аналгетик в дозе 1-3 мг/кг в/в;

как вспомогательный аналгетик 0,05- 0,1 мг/кг

Инфузия: для пациентов >5 лет нагрузочная доза составляет

60 мкг/кг в/в. При титровании каждые 30 мин., стартовая доза

составляет 10-40 мкг/кг/ч. Контроль частоты дыхания.

Морадол- в/м- 2 мг/кг. Максимальный эффект развивается через 30 минут.

Длительность аналгезии- 3- 4 часа. В/в- 0,5- 2 мг/кг. Повторно можно

вводить в той же дозе через 1- 3 часа.  А/Д, ЧСС, внутричерепное

Промедол- 0,6-1 мг/кг/час в/в как компонент общей анестезии N 2 О /О 2 /Ft до

Инфузия из расчета 0,5-1 мг/кг/час.

Расчет постоянной инфузии промедола:

0,5 мл 2% промедола (или 1 мл 1% раствора) разводят

20 мл 10% глюкозы, при этом 1 мл полученного р-ра содержит 0,5 мг

промедола, тогда скорость введения равна весу ребенка (0,5 мг/кг/час)

Пример: 3 кг- v=3 мл/час (0,5 мг/кг/час);

4,5 кг- v=4,5 мл/час (0,5 мг/кг/час);

3 кг- v=6 мл/час (1 мг/кг/час).

Суфентанил- 1-2 мкг/кг в/в как разовая доза на фоне ингаляции N 2 О.

как вспомогательный аналгетик- 10-15 мг/кг в/в

Инфузия: 1-3 мкг/кг/мин.

Фентанил- 10-15 мкг/кг или вес ребенка(кг)/5= количество (мл) фентанила в

час. Если используются ингаляционные анестетики, то адекватны и

более низкие дозы.

Постоянная инфузия фентанила: 1 мл фентанила разводят в

20 мл 10% р-ра глюкозы, при этом 1 мл полученного содержит

2,5 мкг, тогда скорость введения равна весу ребенка (2,5 мкг/кг/час).

Пример : 2,5 кг- v=2,5 мл/час (2,5 мкг/кг/час);

5 кг- v=5 мл/час (2,5 мкг/кг/час);

2,5 кг- v=5 мл/час (5 мкг/кг/час).

Антагонисты опиоидов

Антагонисты опиоидов на практике используются у пациентов после опиоидной анестезии, когда необходимо:

Стимулировать восстановление адекватного дыхания;

Добиться восстановления достаточного уровня сознания;

Обеспечить востановление всех защитных рефлексов;

Налоксон- чистый антагонист, благодаря высокому сродству к опиоидным рецепторам способен замещать любой опиоид, занимавший опиатные рецепторы (конкурентный антагонизм).

Схема применения налоксона после опиоидной анестезии:

Начальная доза 0,04 мг ждать 1- 2 мин. частота дыхания 12/мин. через 30- 45 мин. перейти на в/м введение  контроль в палате пробуждения!

Налорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин-являясь смешанными агонист/антагонистами оказывают аналгетический и седативный эффект при взаимодействии с к- опиатными рецепторами, и проявляют антагонистическую активность при взаимодействии с м- рецепторами.

Препараты для послеоперационного обезболивания.

Ацетаминофен- 10-15 мг/кг реr os или per rectum каждые 4 часа

Бупренорфин- 3 мкг/кг в/в

Ибупрофен- Детям старше 5 лет- 5-10 мг/кг per os каждые 6 часов.

Кеторолак- 0,5 мг/кг в/в, 1 мг/кг в/м. Повторно- 0,5 мг/кг через 6 часов.

Промедол- 0,25 мг/кг в/в, 1 мг/кг в/м. Инфузия: 0,5-1 мг/кг/час

Метадон- 0,1 мг/кг в/в или в/м

Мидазолам- С целью п/операц. седации: начальная доза- 250-1000 мкг/кг.

Затем, инфузия из расчета 10-50 мкг/кг/мин.

Морфин сульфат- в/м: 0,2 мг/кг, в/в: 6 мес.- 50 мкг/кг/час

интратекально: 20-30 мкг/кг

каудальное эпидуральное пр-во: 50-75 мкг/кг

люмбальное эпидуральное пр-во: 50 мкг/кг

в/в инфузия: 0,5 мг/кг морфина в 50 мл 5% р- ра глюкозы.

Скорость инфузии 2 мл/час обеспечит поступление

10 мкг/кг/час морфина.

Для п/операц. ИВЛ:

Нагрузочная доза: 100-150 мкг/кг в/в в течение

10 мин. Затем, инфузия 10-15 мкг/кг/мин. в/в

новорожд.: нагрузочная доза- 25-50 мкг/кг в/в

Затем, инфузия 5-15 мкг/кг/час в/в.

При спонтанной вентиляции:

нагрузочная доза: 150 мкг/кг в/в. Затем,

инфузия в среднем 5 мг/кг/час при весе 10 кг.

Обязателен кардиореспираторный мониторинг.

При “patient- controlled analgesia” (PCA):

У детей лучше использовать РСА на фоне в/в

Для пациентов от 5 до 17 лет начинают РСА

когда пациент бодрствует, т.е. способен

выполнять команды и оценить степень

1. Установить постоянную в/в инфузию

20 мкг/кг/час MSO 4 .

2. Включить систему РСА:

а/ Ввести нагрузочную дозу 50 мкг/кг MSO 4 в/в

Если необходимо, можно ввести повторно

б/ Каждая РСА доза MSO 4 оставляет 20 мкг/кг

г/ 4-х часовой лимит- не более 300 мкг/кг.

Пентазоцин- 0,2-0,3 мг/кг в/в; 1 мг/кг в/м.

Суфентанил- 0,05 мкг/кг в/в.

Трамал- для п/опер. обезболивания 1-2 мг/кг в/м, или:

миним. доза (мл)= вес(кг) х 0,02

максим. доза (мл)= вес (кг) х 0,04

Фентанил- 1-2 мкг/кг в/в как разовая доза или как

П/операц. в/в инфузия: 0,5-4,0 мкг/кг/час

П/операц. эпидуральная инфузия:

Начальная доза- 2 мкг/кг.Затем, инфузия

*Наркотики не рекомендуют назначать недоношенным новорожденным в возрасте 1 недели жизни

Примечание: *Ванкомицин должен вводиться только в виде инфузии, медленно, в течение 45-60 минут. Могут быть выраженные аллергические реакции, особенно при быстром введении. Может потребоваться введение антигистаминных препаратов и стероидов.

Назначение антибиотиков для профилактики эндокардитов.*

При стоматологических, оториноларингологических и бронхоскопических процедурах:

Читайте также: