Эндотелий сосудов при нестабильной стенокардии. Миокард при нестабильной стенокардии

Обновлено: 24.04.2024

Цель исследования – определить состояния эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), ассоциированной с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Материалы и методы. В одномоментное исследование вошли 122 пациента с ИБС, ассоциированной с ХОБЛ, из которых 68 человек имели стабильную стенокардию без острых коронарных событий в анамнезе и 54 больных перенесли инфаркт миокарда с подъемом сегмента SТ (ИМпST). Группы сравнения составили 53 больных стабильной стенокардией и 51 пациент, перенесший ИМпST, без сопутствующей ХОБЛ. Критерии включения в исследование: мужской пол, возраст до 60 лет, верифицированные формы ИБС (стабильная стенокардия, ИМпST), а также документированная ХОБЛ вне обострения с объемом форсированного выдоха за 1 секунду более 30% в группах с сочетанием ИБС и ХОБЛ. Артериальная эндотелиальная функция была протестирована с помощью ультрасонографии высокого разрешения: диаметр плечевой артерии измеряли в состоянии покоя, после компрессии (эндотелийзависимая дилатация) и после приема нитроглицерина для сублингвального применения (эндотелийнезависимая дилатация).

Результаты. Установлено, что эндотелиальная дисфункция у больных острыми и хроническим формами ИБС в сочетании с ХОБЛ более выражена, чем при изолированной ИБС.

Заключение. Выраженная депрессия функционального сосудистого резерва у больных ИБС, ассоциированной с ХОБЛ, должна учитываться при проведении индивидуализированной терапии пациентов с обозначенной синтропией заболеваний.

Ключевые слова

Об авторах

д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии Сургутского государственного университета (г. Сургут)

канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии Сургутского государственного университета (г. Сургут) тел. 8 (3462) 52-73-72

Сургутский государственный университет, г. Сургут
Россия
преподаватель кафедры госпитальной терапии Сургутского государственного университета (г. Сургут)

Сургутский государственный университет, г. Сургут
Россия
ст. преподаватель кафедры госпитальной терапии Сургутского государственного университета (г. Сургут)

Список литературы

1. Celermajer D.S. Endothelial function: does it metter? Is it reversible? // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. V. 30, № 2. P. 325−333.

2. Park K.H., Park W.J. Endothelial dysfunction: clinical implications in cardiovascular disease and therapeutic approaches // J. Korean Med. Sci. 2015. V. 30, № 9. P. 1213−1225.

3. Bertoluci M.C., Cй G.V., da Silva A.M., Wainstein M.V., Boff W., Puсales M. Endothelial dysfunction as a predictor of cardiovascular disease in type 1 diabetes // World J. Diabetes. 2015. V. 6, № 5. P. 679−692.

4. Мельникова Ю.С., Макарова Т.П. Эндотелиальная дисфункция как центральное звено патогенеза хронических болезней // Казан. мед. журнал. 2015. Т. 96, № 4. С. 659−665.

5. Иванов С.Н., Старовойтова Е.А., Огородова Л.М., Волкова Т.Г. Роль эндотелиальной дисфункции в генезе сердечно-сосудистой патологии // Сиб. мед. журн. (Томск). 2007. Т. 22, № 1. С. 99−104.

6. Иванов С.Н., Старовойтова Е.А., Огородова Л.М., Куликов Е.С. Роль функционального состояния эндотелия в формировании легочной гипертензии у детей // Вопросы современной педиатрии. 2008. Т. 7, № 1. С. 91−95.

7. Петровский Ф.И., Петровская Ю.А., Огородова Л.М., Серебров В.Ю., Камалтынова Е.М., Кобякова О.С., Сальников А.В. Роль эндогенного оксида азота в регуляции атопического воспаления при бронхиальной астме у детей // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2001. № S1. С. 57−59.

8. Макарова М.А., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Гипоксемия как потенциальный фактор развития эндотелиальной дисфункции и артериальной ригидности у больных хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. 2013. № 3. С. 36−40.

9. Макарова М.А., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Артериальная ригидность и эндотелиальная дисфункция у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: что первично? // Пульмонология. 2011. № 6. С. 73−79.

10. Макарова М.А., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Роль дисфункции эндотелия и ригидности артерий в патогенезе хронической обструктивной болезни легких // Терапевт. архив. 2012. Т. 84, № 3. С. 74−80.

11. Кароли Н.А., Ребров А.П., Юдакова Ю.Н. Дисфункция эндотелия сосудов у больных хроническими обструктивными болезнями легких // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2004. № 4. С. 25−28.

12. Vukic D.A., Ruzic A., Samarzija M., Badovinac S., Kehler T., Jakopovic M. Persistent endothelial dysfunction turns the frequent exacerbator COPD from respiratory disorder into a progressive pulmonary and systemic vascular disease // Med. Hypotheses. 2015. V. 84, № 2. P. 155−158.

13. Campo G., Pavasini R., Malagщ M., Mascetti S., Biscaglia S., Ceconi C., Papi A., Contoli M. Chronic obstructive pulmonary disease and ischemic heart disease comorbidity: overview of mechanisms and clinical management // Cardiovasc. Drugs Ther. 2015. V. 29, № 2. P. 147−157.

14. Кардиология: национальное руководство / Всероссийское научное общество кардиологов (М.); ред. Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1232 с.

15. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2014 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. М.: Российское респираторное общество, 2014. 92 с.

16. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M., Spiegelhalter D.J., Miller O.I., Sullivan I.D., Lloyd J.K., Deanfield J.E. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lancet. 1992. V. 340. P. 1111−1115.

17. Иванова О.В., Рогоза А.Н., Балахонова Т.В., Соболева Г.Н., Атьков О.Ю., Карпов Ю.А. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии как метод оценки состояния эндотелийзависимой вазодилатации с помощью ультразвука высокого разрешения у больных с артериальной гипертонией // Кардиология. 1998. № 3. С. 37−42.

18. Попова М.А., Терентьева Н.Н. Сравнительная эффективность ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента спираприла, фозиноприла и эналаприла в комплексной терапии больных с сочетанием ишемической болезни сердца, хронических обструктивных болезней легких и артериальной гипертензии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. Т. 5, № 3. С. 32−38.

19. Попова М.А. Инфаркт миокарда на Севере: патогенез, клиника, диагностика, лечение. Сургут: изд-во СурГПИ, 2003. 180 с.

20. Попова М.А., Калюжин В.В., Тепляков А.Т., Катюхин В.Н. Диастолическая дисфункция сердца на Севере. Сургут: Изд-во СурГУ, 2003. 93 с.

Нестабильная стенокардия

(Острая коронарная недостаточность, предынфарктная стенокардия, промежуточный коронарный синдром)

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Клинические проявления
Диагностика
ЭКГ
Маркеры повреждения миокарда
Коронарография
Прогноз
Лечение
Ключевые моменты

Нестабильная стенокардия возникает от острой обструкции коронарной артерии без инфаркта миокарда. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся одышкой и без нее, тошноту и потливость. Диагноз основан на анализе ЭКГ и уровне маркеров некроза миокарда в сыворотке крови. Лечение с использованием антиагрегантов, антикоагулянтов, нитратов, статинов и бета-блокаторов. Часто необходима коронарная ангиография с чрескожным вмешательством или аортокоронарное шунтирование.

Нестабильная стенокардия является типом острого коронарного синдрома Обзор острых коронарных синдромов (ОКС) (Overview of Acute Coronary Syndromes (ACS) Острые коронарные синдромы являются следствием острой обструкции коронарной артерии. Последствия данного состояния могут ранжировать от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда без элевации. Прочитайте дополнительные сведения , который определяется по наличию одного или нескольких состояний у пациентов, чьи уровень кардиомаркеров не отвечают критериям острого инфаркта миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся. Прочитайте дополнительные сведения

Впервые возникшая стенокардия, по крайней мере 3-й степени тяжести, по классификации Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний (Canadian Cardiovascular Society [CCS]) (см. таблицу Классификация стенокардии Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний [Canadian Cardiovascular Society Classification System for Angina Pectoris] Классификация стенокардии Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний )

Усиление стенокардии, т е ранее диагностировананя стенокардия, которая стала проявляться более частыми, более тяжелыми, более продолжительными приступами или более низким пороговым значением (например, увеличение на ≥ 1 класс CCS или, по крайней мере, до 3-го класса CCS)

Нестабильная стенокардия является транзиторным клиническим состоянием и часто предшествует инфаркту миокарда, нарушениям ритма Аритмии Введение (Overview of Arrhythmias) Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки нестабильной стенокардии

У пациентов присутствуют симптомы нестабильной стенокардии Клинические проявления Стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или сдавлением в прекордиальной области, что обусловлено транзиторной ишемией миокарда без развития инфаркта. В большинстве. Прочитайте дополнительные сведения (обычно чувство боли или дискомфорта в груди), за исключением нескольких особенностей: приступы характеризуются большей интенсивностью, продолжаются дольше, провоцируются меньшим уровнем нагрузки, могут возникать в покое (стенокардия decubitus), прогрессируют по своим характеристикам или включают в себя любую комбинацию упомянутых свойств.

Нестабильная стенокардия классифицируется на основе тяжести и клинической ситуации (см. таблицу Браунвальдская классификация нестабильной стенокардии [Braunwald Classification of Unstable Angina] Класиификация нестабильной стенокардии по Braunwald* ). Кроме того, учитывают появление нестабильной стенокардии во время лечения стенокардии напряжения, а также наличие изменений ST-Т на ЭКГ во время ангинозного приступа. При развитии нестабильной стенокардии в последние 48 часов на фоне отсутствия предрасполагающих внесердечных факторов для стратификации риска пациента используют измерение уровня тропонина. При отрицательных результатах тропонинового теста прогноз лучше, чем при положительных.

Диагностика нестабильной стенокардии

Измерение уровня кардиомаркеров в динамике

Коронарная ангиография по экстренным показаниям у пациентов с осложнениями (такими как персистирующая боль в груди, гипотония, нарушения ритма)

Отсроченная ангиография (24–48 часа) – для пациентов в стабильном состоянии

Оценка начинается с ЭКГ и серии ЭКГ в динамике и последовательными измерениями кардиомаркеров Маркеры повреждения миокарда Острые коронарные синдромы являются следствием острой обструкции коронарной артерии. Последствия данного состояния могут ранжировать от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда без элевации. Прочитайте дополнительные сведения , чтобы помочь различить нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся. Прочитайте дополнительные сведения

ЭКГ Электрокардиография Стандартная электрокардиограмма представляет собой 12-векторное отображение электрической активности сердца как отражение разницы электрических потенциалов между положительными и отрицательными. Прочитайте дополнительные сведения является наиболее важным диагностическим тестом и должна быть выполнена в течение первых 10 минут с момента поступления пациента. Изменения на ЭКГ, такие как депрессия сегмента ST, элевация сегмента ST или инверсия зубца Т, могут наблюдаться при нестабильной стенокардии, но являются транзиторными.

Маркеры повреждения миокарда

Пациентам с подозрением на нестабильную стенокрадию высокочувствительный тропониновый тест проводят сразу при поступлении в отделение и затем через 3 часа (в случае использования стандартного теста на тропонин – при поступлении и через 6 часов).

При нестабильной стенокардии креатинкиназа не повышается, но уровень сердечных тропонинов может быть немного увеличен, особенно при измерении с помощью тестов высокой чувствительности к тропонинам (hs-cTn), но не будет соответствовать критериям для инфаркта миокарда (над 99м перцентилем верхнего референсного предела или ВРП).

Коронарография

Больным с нестабильной стенокардией и хорошим эффектом от медикаментозного лечения обычно выполняют КГ Ангиография Ангиографию, чтобы отличить ее от КТ-ангиографии (КTA) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА), иногда называют обычной ангиографией. Ангиография представляет детальные изображения кровеносных. Прочитайте дополнительные сведения

После начальной оценки состояния больного и начала медикаментозного лечения КГ выполняется в случае сохранения или рецидивирования ишемии миокарда (верифицированной по данным ЭКГ или клиники), нестабильности гемодинамики, рецидивирующих желудочковых нарушений ритма и других проявлений рецидивирующего течения ОКС.

Прогноз при нестабильной стенокардии

Прогноз после эпизода нестабильной стенокардии зависит от количества и типа пораженных коронарных артерий, а также степени их поражения. Например, стеноз проксимальной части левой коронарной артерии или равнозначный ему (стеноз проксимальной части левой нисходящей артерии и стеноз огибающей артерии) имеют более неблагоприятный прогноз, чем стеноз дистальных отделов или стеноз в меньшей артериальной ветви. Функция левого желудочка также существенно влияет на прогноз: пациенты со значительной дисфункцией ЛЖ (даже те, у кого одно- или двухсосудистое поражение) имеют более низкий порог для реваскуляризации.

В целом, около 30% пациентов с нестабильной стенокардией переносят ИМ в течение 3 месяцев с момента возникновения заболевания; случаи внезапной смерти регистрируются значительно реже. Выраженные ЭКГ-изменения в сочетании с ангинозным синдромом служат индикаторами высокого риска инфаркта миокарда и смерти.

Лечение нестабильной стенокардии

Доврачебная помощь: Кислород, аспирин, нитраты и направление в соответствующий медицинский центр

Медикаментозное лечение: антиагреганты, антиангинальные препараты, антикоагулянты и, в некоторых случаях, другие препараты

Ангиография для оценки анатомии коронарной артерии

Реперфузионная терапия: чрескожное коронарное вмешательство или шунтирование коронарной артерии

Постгоспитальная реабилитация и постоянное ведение ишемической болезни сердца

Доврачебная помощь

Сортировка в соответствующий медицинский центр

Необходимо установить надежный венозный доступ, обеспечить ингаляцию кислорода (обычно через носовые канюли потоком 2 л) и постоянный мониторинг ЭКГ в одном отведении. Догоспитальные процедуры, проводимые персоналом скорой медицинской помощи (включая ЭКГ, аспирин [325 мг – таблетку разжевать], купирование боли нитратами), могут значительно снизить смертность и риск развития осложнений. Ранняя диагностика и ранний ответ на лечение позволяют проанализировать необходимость и временные рамки выполнения реваскуляризации Реваскуляризация в связи с острым коронарным синдромом Реваскуляризацией называют возобновление кровоснабжения ишемизированного миокарда с целью ограничения его повреждения, уменьшения вероятности развития желудочковых нарушений ритма, улучшения. Прочитайте дополнительные сведения .

Госпитализация

Стратифицировать пациента по степени риска и выбрать хронометраж реперфузии

Лекарственная терапия с антиагрегантами, антикоагулянтами и другими лекарственными средствами на основе стратегии реперфузии

По прибытии в отделение неотложной помощи подтверждают диагноз пациента. Лекарственная терапия и сроки реваскуляризации зависят от клинической картины. У клинически нестабильных пациентов (пациенты с продолжающимися симптомами, гипотензией или стойкими аритмиями) показана неотложная ангиография с реваскуляризацией. У клинически стабильных пациентов, ангиография с реваскуляризацией может быть отложена на срок от 24 до 48 часов (см. рисунок Подходы к лечению нестабильной стенокардии [Approach to unstable angina] Подходы к лечению нестабильной стенокардии ).

Подходы к лечению нестабильной стенокардии

* Морфин следует использовать с осторожностью (например, в том случае, если нитроглицерин противопоказан или у пациента остаются симптомы, несмотря на терапию с использованием нитроглицерина ). Новые данные свидетельствуют о том, что морфин ослабляет активность некоторых ингибиторов рецепторов P2Y12 и может способствовать ухудшению результатов лечения пациентов.

† Осложненный означает, что стационарное лечение было осложнено рецидивом стенокардии или инфарктом, сердечной недостаточностью или продолжающимися рецидивирующими желудочковыми аритмиями. Отсутствие любого из этих событий позволяет считать течение неосложненным.

‡ АКШ в общем предпочтительнее ЧКВ у пациентов с:

Поражением главного ствола левой коронарной артерии или его эквивалента

Дисфункцией левого желудочка

Кроме того, протяженные повреждения или находящиеся вблизи точек бифуркации часто не поддаются ЧКВ.

АКШ = аортокоронарное шунтирование; ГП = гликопротеин; ЛПНП = липопротеиды низкой плотности; ИМбST = инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; ЧКВ = чрескожные коронарные вмешательства; ИМпST = инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Медикаментозное лечение нестабильной стенокардии

Всем пациентам должны быть назначены антиагреганты Антитромбоцитарные средства Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард. Прочитайте дополнительные сведения , антикоагулянты Антикоагулянты Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард. Прочитайте дополнительные сведения и, если присутствует боль в грудной клетке, антиангинальные препараты. Конкретные препараты используются в зависимости от стратегии реперфузии и других факторов; их выбор и использование обсуждаются в разделе Терапия при остром коронарном синдроме Лекарственные препараты для лечения острых коронарных синдромов Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард. Прочитайте дополнительные сведения . Прием других препаратов, таких как бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и статины, должен быть начат при поступлении (см. таблицу Терапия при ишемической болезни сердца [Drugs for Coronary Artery Disease] Лекарственные средства для лечения ИБС* ).

Пациентам с нестабильной стенокардией необходимо назначить следующее (при отсутствии противопоказаний):

Иногда ингибитор гликопротеина IIb/IIIa при проведении ЧКВ

Антиангинальная терапия, обычно нитроглицерин

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Всем пациентам показано назначение аспирина в дозе 160–325 мг (не использовать аспирин в кишечно-растворимой оболочке) при отсутствии противопоказаний в момент поступления в клинику и далее в дозе 81 мг/день пожизненно. Разжевывание первой дозы аспирина значительно ускоряет его абсорбцию. Аспирин достоверно снижает краткосрочный и долгосрочный риски смерти. У пациентов, подвергающихся ЧКВ, ударная доза клопидогреля (от 300 до 600 мг перорально однократно), прасугреля (60 мг перорально однократно) или тикагрелора (180 мг перорально однократно) улучшает результаты, особенно, если они принимаются за 24 ч до вмешательства. При экстренном ЧКВ прасугрел и тикагрелор могут быть препаратами выбора, поскольку являются быстродействующими лекарствами.

Низкомолекулярный гепарин (НМГ), нефракционированный гепарин или бивалирудин используются рутинно в лечении пациентов с нестабильной стенокардией в случае отсутствия противопоказаний (таких как активное кровотечение). Нефракционированный гепарин применять труднее, потому что он требует частой (каждые 6 ч) коррекции дозирования для достижения целевого активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Низкомолекулярные гепарины обладают большей биодоступностью, отличаются простым режимом дозирования, не требующим титрации дозы и мониторинга АЧТВ, при их использовании значительно меньше риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении Гепарин-индуцированная тромбоцитопения Разрушение тромбоцитов может развиваться вследствие иммунологических причин (вирусная инфекция, лекарства, нарушения соединительной ткани или лимфопролиферативные заболевания, переливание крови). Прочитайте дополнительные сведения . Бивалирудин показан в случае наличия у пациентов указаний в анамнезе или подозрений на гепарин-индуцированную тромбоцитопению.

При поражениях высокого риска (например, выраженный тромбоз, не восстановленный кровоток) следует рассмотреть возможность применения ингибитора гликопротеина IIb/IIIa во время ЧКВ. Согласно современным представлениям абциксимаб, тирофибан и эптифибатид обладают эквивалентной эффективностью, выбор препарата в данной ситуации определяется такими факторами (например, стоимость, доступность и опыт применения— 1 Справочные материалы по лечению Нестабильная стенокардия возникает от острой обструкции коронарной артерии без инфаркта миокарда. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся одышкой. Прочитайте дополнительные сведения ).

Боль в груди может быть купирована нитроглицерином или иногда морфином. Нитроглицерин предпочтительнее морфина, который следует использовать с осторожностью (например, если у пациента есть противопоказания к нитроглицерину или он испытывает боль, несмотря на применение максимальных доз нитроглицерина). Нитроглицерин Нитраты Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард. Прочитайте дополнительные сведения сначала назначается сублингвально, далее в внутривенно капельно по потребности. Морфин, введенный в дозе 2–4 мг внутривенно, повторно каждые 15 минут в зависимости от потребности, отличается высокой эффективностью, однако он способен угнетать дыхание, снижать сократимость миокарда и оказывать сильный венозный вазодилатирующий эффект. Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что морфин влияет на активность некоторых ингибиторов P2Y12-рецепторов. Большое ретроспективное исследование также показало, что морфин может увеличивать уровень смертности у пациентов с острым инфарктом миокарда ( 2, 3 Справочные материалы по лечению Нестабильная стенокардия возникает от острой обструкции коронарной артерии без инфаркта миокарда. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся одышкой. Прочитайте дополнительные сведения ). Гипотония и брадикардия могут также возникать в ответ на введение морфина, однако эти осложнения обычно купируются приподниманием нижних конечностей пациента.

Реперфузионная терапия при нестабильной стенокардии

Ангиография обычно делается при поступлении – в пределах от 24 до 48 часов после поступления, если пациент стабилен, или немедленно – у нестабильных пациентов (например, с присутствующими симптомами, гипотензией, стойкими аритмиями). Результаты ангиографии помогают определить показана ЧКВ или аортокоронарное шунтирование. Выбор стратегии реперфузии обсуждается далее в разделе Реваскуляризации при острых коронарных синдромах Реваскуляризация в связи с острым коронарным синдромом Реваскуляризацией называют возобновление кровоснабжения ишемизированного миокарда с целью ограничения его повреждения, уменьшения вероятности развития желудочковых нарушений ритма, улучшения. Прочитайте дополнительные сведения .

Здравый смысл и предостережения

Хотя фибринолитические препараты могут помочь пациентам с ИМпST, они не несут пользы при нестабильной стенокардии

Безболевая ишемия миокарда и дисфункция эндотелия при нестабильной стенокардии Плотникова Марина Раилевна

Плотникова Марина Раилевна. Безболевая ишемия миокарда и дисфункция эндотелия при нестабильной стенокардии : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.06 / Плотникова Марина Раилевна; [Место защиты: ГОУДПО "Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования"].- Челябинск, 2009.- 107 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы. Нестабильная стенокардия - это период дестабилизации течения ИБС, характеризующийся высоким риском развития крупноочагового ИМ и внезапной смерти [Карпов Ю.А., 2008; Явелов И.С. 2008; Libby, 1999; Braunvald Е., Antman Е.М., 2002].

Экспериментальные и клинические исследования последних десятилетий свидетельствуют о важной роли в прогрессированин ИБС активации иммуновоспалительных реакций и дисфункции эндотелия [Закирова Н.Э., 2006; Harrison D.G, 1997; Davignon J., 2004], которая относится к ранним маркерам сосудистых нарушений и представляется существенным фактором развития атеротромбоза. Основным веществом, продуцируемым эндотелием, является естественный вазодилататор - оксид азота (NO), который угнетает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов и препятствует выделению тканевых субстанций, повышающих вероятность тромбообразования [Vanhoutte P.M., 2003]. Эндотелий служит источником и вазоконстрикторных факторов, важнейшим из которых представляется ЭТ-1, способствующий атеросклеротическому поражению сосудов, развитию легочной и системной гипертензии, ишемическим повреждением сердца и мозга [Teerlink J.R., 2005]

К ранним признакам эндотелиальной активности относится повышенная секреция селектинов (Е-селектин, Р-селектин) и молекул межклеточной адгезии (JCAM-1, VCAM-1), которая имеет непосредственные отношение к процессу атеросклеротического повреждения сосудов [Oliveira G.H.,2005].

В литературе имеются данные о нарушении функции эндотелия при экспериментальном атеросклерозе [Landmesser N., Hornig В, 2004] и у пациентов с наследственной гиперхолестеринемией [Ковалев И.А., 2004], при ряде сердечно-сосудистых заболеваний [Ситникова М.Ю, 2000., Соболева Г.Н., Погорелова О.А, 2007, Rich S, 2003], но недостаточно сведений о состоянии вазодилатирующей, вазоконстрикторной и адгезивной функции эндотелия при стабильном и нестабильном течении ИБС.

Концепция безболевой ишемии миокарда (БИМ) получила широкое распространение при стабильной стенокардии и остром ИМ [Мартынов А.И., 2001, Фомина И.Г., 2005]. Между тем до настоящего времени остаются разногласия во взглядах на клиническое течение БИМ, недостаточно исследованы ее частота и продолжительность, выраженность смещения сегмента ST и распределения эпизодов ишемии в течение суток у больных НС. Отсутствуют комплексные работы по оценке выраженности БИМ во взаимосвязи с параметрами функционального состояния эндотелия при дестабилизации течения ИБС и развитии НС. Не определена прогностическая значимость БИМ и показателей, характеризующих вазодилатирующую, вазоконстрикторную и адгезивную функции эндотелия, у больных НС при длительном проспективном наблюдении.. .

В связи с этим, комплексная оценка состояния вазодилатирующей, вазоконстрикторной и адгезивной функции эндотелия, выраженности БИМ у больных ИБС с различным течением стенокардии представляется актуальной.

Цель исследования: установить роль дисфункции эндотелия и безболевой ишемии миокарда в формировании клинического течения и прогрессировании ИБС на основе оценки функционального состояния эндотелия и выраженности ишемии миокарда при различном течении стенокардии.

Исследовать состояние вазодилатирующей и вазоконстрикторной функции эндотелия у больных стабильной и нестабильной стенокардией на основе определения показателей ЭЗВД и ЭНЗВД плечевой артерии, уровня ЭТ-1.

Оценить адгезивную функцию эндотелия на основе анализа уровня молекул межклеточной адгезии (Е-селектин, JCAM-1, VCAM-1) при стабильном и нестабильном течении стенокардии.

Установить частоту, продолжительность и выраженность депрессии сегмента ST при безболевых и болевых эпизодах ишемии миокарда у больных ИБС в зависимости от тяжести стенокардии.

Определить диагностическую значимость эпизодов БИМ и параметров, характеризующих дисфункцию эндотелия, при стабильной и нестабильной стенокардии. .

Выявить прогностическую значимость эпизодов БИМ и дисфункции эндотелия у больных НС при длительном проспективном наблюдении.

Установить взаимосвязи между показателями функционального состояния эндотелия и выраженностью ишемии миокарда для определения вклада дисфункции эндотелия в формирование клинического течения и прогрессирование ИБС.

Впервые выявлено, что дестабилизация течения ИБС и развитие НС ассоциируется с гиперэкспрессией молекул межклеточной адгезии Е-селектина, JCAM-1, VCAM-1, сопровождается ингибированием вазодилатирующей способности эндотелия и избыточной продукцией ЭТ-1.

Установлено, что течение НС II - III классов сопряжено с высокой частотой и продолжительностью эпизодов БИМ, выраженной депрессией сегмента ST, которые при мониторировании ЭКГ выявляются преимущественно в утренние часы.

Показано, что осложненное течение НС и неблагоприятный исход заболевания ассоциируются с высокой частотой и продолжительностью БИМ, гиперэкспрессией молекул межклеточной адгезии, избыточной продукцией ЭТ-1,которые развиваются на фоне нарушений вазодилатирующей функции эндотелия.

Праетпческая значимость. Результаты исследования, указывающие на связь показателей эндотелиальной функции с тяжестью течения стенокардии и выраженностью БИМ, обосновывают целесообразность определения параметров дисфункции эндотелия в качестве информативных диагностических и прогностических тестов, а также критериев оценки тяжести течения стенокардии. Изучение частоты эпизодов БИМ и суточной ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ способствует правильной оценке функционального состояния миокарда при различном течении стенокардии у больных ИБС.

Определены маркеры благоприятного и неблагоприятного исхода при НС на основе установления прогностической значимости параметров эндотелиальной функции и выраженности БИМ при длительном наблюдении.

Основные положения, выносимые на защиту.

Формирование клинического течения ИБС взаимосвязано с нарушениями вазодилатирующей, вазоконстрикторной и адгезивной функций эндотелия, которые наиболее существенны при НС II - III классов, характеризуется гиперэкспрессией молекул межклеточной адгезии, гиперсекрецией ЭТ-1 и ингибированием ЭЗВД сосудов.

Выраженность ишемии миокарда зависит от тяжести течения стенокардии и наиболее значима при НС II - III классов, при которой регистрируются высокая частота и продолжительность эпизодов БИМ, выраженная депрессия сегмента ST на ЭКГ.

У больных НС существует зависимость показателей функционального состояния эндотелия от тяжести течения стенокардии и выраженности БИМ.

Высокая частота эпизодов БИМ, гиперэкспрессия молекул межклеточной адгезии, избыточная продукция ЭТ-1 на фоне существенного снижения ЭЗВД плечевой артерии ассоциируются с осложненным течением НС и предсказывают неблагоприятный исход.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу кардиологических отделений и поликлиники Республиканского кардиологического диспансера г.Уфы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре кардиологии с курсом функциональной диагностики Института последипломного образования ; ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Российском форуме «Кардиология-2008» (Москва, 2008), III съезде кардиологов Уральского федерального округа (Тюмень, 2008), И-м съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Саратов, 2008).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр кардиологии с курсом; функциональной диагностики, терапии ИПО, факультетской терапии, госпитальной терапии № 1, мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф, клинической фармакологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава (3 апреля 2009 г., г.Уфа).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2- в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 81 отечественных и 133 зарубежных источников. Работа изложена на 127 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 20 рисунками.

Стенокардия

Стенокардия – клинический синдром ишемической болезни сердца, обусловленный недостаточным поступлением кислорода в сердце вследствие поражения артерий. В народе заболевание называют “грудной жабой” из-за проявлений. Существует несколько видов стенокардии, наблюдение, диагностика и лечение которых отличаются.

Чаще симптомы стенокардии возникают при физической нагрузке, например, во время быстрой ходьбы. Имеют приступообразный характер и проходят через 10-15 мин. Стенокардией напряжения или стабильной стенокардией называют болезнь, которая напрямую связана с физическими или эмоциональными нагрузками. Течение стенокардии напряжения прогнозируемо, поскольку ее приступ можно предвидеть и быстро купировать лекарственными средствами. Является наиболее распространенным видом ИБС и поддается лечению.

Волков Евгений Алексеевич

Главный врач. Врач неотложных состояний, кардиолог, терапевт

Стоимость приема

Как проявляется стенокардия – ее симптомы и признаки. Боли при стенокардии

Основные симптомы стенокардии напряжения (стабильной):

Начало приступа связано с физической или/и эмоциональной активностью. Редко пациентом определяется, как классическая боль. Обычно это: ощущения сдавления, сжимания, жжения в области сердца.
Иррадиация болевых, тянуще-давящих ощущений в подлопаточную область с левой стороны или руку (плечо), шею, иногда — в нижнюю челюсть.
Заметные нарушения сердечного ритма (аритмия): учащенный пульс, одышка, перепады артериального давления.
Кратковременность приступа — от 1-ой до 20-ти минут, прекращение в состоянии покоя или после сублингвального приема нитроглицерина (под язык).

Приступы нестабильной стенокардии непрогнозируемые. Могут начинаться и в состоянии покоя, и при нагрузках. Характеризуются выраженной симптоматикой. Нестабильная стенокардия – острое состояние, которое требует немедленного вмешательства врача или госпитализации.

Кроме болевого синдрома признаками стенокардии покоя могут стать повышение артериального давления (АД) и частый пульс, который тяжело сосчитать. Нередко подобное состояние возникает во время сна или отдыха.

Если болезнь протекает на фоне уже имеющихся заболеваний, то симптомы могут сохраняться, но резко увеличивается интенсивность проявлений и длительность приступов.

Причиной стенокардии могут быть: ревматические заболевания с поражением клапанов сердца, гипертония, тяжелые инфекционные болезни, атеросклероз коронарных (венечных) артерий, блокады пучка Гиса, предшествующие оперативные вмешательства, интоксикация при отравлении химическими, токсическими и другими веществами, избыточная психоэмоциональная, физическая нагрузка и т.д..

В некоторых случаях даже низкий уровень гемоглобина в крови (анемия) может также усугублять кислородную недостаточность и, как результат, течение самой стенокардии.

Классификация и виды стенокардии. Чем они отличаются. Какая стенокардия наиболее опасна для человека

Стенокардия напряжения стабильная. Данный диагноз устанавливается при длительном протекании заболевания – не менее 1 месяца. Характеризуется предсказуемыми, стереотипными приступами, возникающими в ответ на однотипную физическую и эмоциональную нагрузку со схожей симптоматикой.

Нестабильная стенокардия. К ней относятся:

впервые возникшая стенокардия;
прогрессирующая стенокардия;
стенокардия Принцметала (вариантная, вазоспастическая);
ранняя постинфарктная.

Считается одной из пограничных форм ишемической болезни сердца, и часто предшествует инфаркту миокарда.

Для того чтобы обозначить степень тяжести нестабильной стенокардии, используется специально разработанная классификация Браунвальда, которая оценивает: степень риска (I, II, III) и вариант течения болезни (А, В, С). Зависимо от определяемого класса назначается лечение.

Бесплатная консультация

+38 (067) 857 04 04

Впервые возникшая стенокардия (ВВС) – болезнь, которая длится менее 1 месяца и отличается полиморфным течением. ВВС трансформируется чаще всего в стабильную стенокардию, но при неблагоприятном развитии может перерасти в прогрессирующую.

Прогрессирующая стенокардия – следствие стабильной стенокардии. Приступы более длительны, а симптоматика – ярко выражена. Отмечается снижение переносимости физнагрузок, обширной иррадиацией болевых ощущений. При прогрессирующем течении снижается эффективность привычной дозы нитроглицерина.

Стенокардия Принцметала (спонтанная, вариантная, вазоспастическая) диагностируется намного реже, чем другие виды. Возникает чаще вследствие атеросклероза. Вариантная стенокардия проявляется в ночное время или в состоянии покоя, когда любые раздражители и нагрузки отсутствуют. Для приступа спонтанной стенокардии характерно недостаточное кровоснабжение сердца – выраженная ишемия.

Гемодинамическая стенокардия проявляется чрезмерно учащенным сердцебиением (тахикардией), появлением чувства тревоги, безосновательного страха, потливостью. Присутствуют также классические симптомы: тянущая боль за грудиной, одышка. Приступы бывают кратковременными (по несколько минут) и затяжными (могут длиться пару дней).

Синдром Х или микрососудистая стенокардия возникает у людей, преимущественно женщин, с нормальными или малоизмененными коронарными артериями, но положительными нагрузочными тестами. Чаще всего развивается на фоне имеющейся дисфункции эндотелия сосудов.

Все формы стенокардии нуждаются в квалифицированном наблюдении, медикаментозной терапии, а иногда – в оперативном лечении. Наиболее опасной для жизни считается любой вид нестабильной стенокардии из-за своей непредсказуемости и острого течения.

Факторы риска – что может спровоцировать стенокардию

Все причины стенокардии условно делят на модифицированные (поддающиеся изменению) и немодифицированные (изменению не поддаются).

К немодифицированным факторам риска относятся мужской пол, отягощенная наследственность и возраст, начиная от 40 лет.

Факторы риска, которые поддаются изменению:

Малоподвижный образ жизни (гиподинамия). Умеренные физические нагрузки способствуют укреплению сердечной мышцы и являются эффективной профилактикой ишемической болезни, инфаркта и других заболеваний ССС.
Дислипидемия, повышенный уровень холестерина в крови — провоцирует развитие атеросклероза, и, как итог – стенокардии.
Нерациональное питание — пища, богатая жирами животного происхождения, холестерином.
Артериальная гипертензия — повышенное артериальное давление. Чем выше АД, тем выше вероятность развития стенокардии или усугубления тяжести состояния.
Нарушения углеводного обмена — это сахарный диабет тип 2, гипергликемия. Отягчающий фактор, усугубляющий состояние при ишемической болезни.
Вредные привычки — курение. Никотин вызывает спазм сосудов, в том числе коронарных артерий и может привести к повышению артериального давления и обкрадыванию сердечной мышцы кислородом.
Гипергомоцистенемия — у 30 % и более пациентов, имеющих стенокардию, уровень гомоцистеина повышен по сравнению с нормой.

Факторами, непосредственно провоцирующими стенокардический приступ, является физическое или психическое напряжение (стресс).

Стенокардия

Стенокардия сопровождается сильнейшей болью в груди, которая проявляется из-за недостаточного кровоснабжения сердца. Заболевание опасно для жизни и требует срочного лечения.

Современная лечебно-диагностическая база медцентра «Диамед» позволяет решать широкий спектр проблем сердечнососудистой системы. Мы обеспечиваем высокое качество обслуживания.

Обострение ишемической болезни сердца в виде синдрома, который представляет собой нестабильную стенокардию с нетипичными симптомами, может приводить к серьезным последствиям — инфаркту и внезапной смерти. Главным его проявлением является нетипичное протекание приступов болезни, их частота и характер.

Причины появления стенокардии и лечение

Среди причин патологи на первом месте находится разрыв капсулы фиброзной бляшки в полости артерии, что приводит к образованию тромба, ухудшающего кровоток. Когда сердечная мышца не получает достаточного количество крови и кислорода, вы начинаете чувствовать боль в груди.

Лечение нестабильной стенокардии будет зависеть от того, какой именно фактор спровоцировал ее развитие, это могут быть:

внутрибляшечное кровоизлияние вследствие разрыва сосудов более крупных сосудов;
рост агрегации тромбоцитов;
уменьшение антитромботических качеств эндотелия;
локальная вазоконструкция.

В целях диагностики пациенту с нестабильной стенокардией может проводиться УЗИ сердца, электрокардиография или суточное мониторирование Холетра. В одном из наших филиалов — клинике «Диамед Марьина Роща» холтеровское мониторирование проводится 12-канальным Холтером, что позволяет получить более точные результаты и однозначно диагностировать ишемическую болезнь сердца. Чем отличаются 3-канальный и 12-канальный Холтеры узнайте в материале на нашем сайте Холтеровское мониторирование: в чем разница между 3-х и 12-ти канальным холтером. Также назначается ферментный анализ крови для точного дифференцирования этого заболевания от инфаркта миокарда.

В целом для терапии используются как консервативные, так и радикальные методы. Для лечения пациента с нестабильной стенокардией медикаментозным способом применяются препараты с выраженным антитромботическим, антиишемическим и стабилизирующим эффектом. Разработку плана терапии осуществляет доктор, больной должен в точности следовать всем предписаниям.

Такое заболевание, как нестабильная стенокардия, успешно лечится в медицинских центрах «Диамед». Вы можете записаться на прием к кардиологу по телефонам, указанным на сайте или через форму записи.

Читайте также: