Энтерококковые инфекции

Обновлено: 18.04.2024

Энтерококк фекальный (Enterococcus faecalis) — наиболее часто встречающаяся в организме бактерия рода энтерококков, представляющая нормальную микрофлору желудочно-кишечного тракта человека и некоторых млекопитающих. Обитает фекальный энтерококк в тонкой кишке, однако может обнаруживаться и в толстом кишечнике, губчатой части мочеиспускательного канала, в половых органах и изредка в ротовой полости. Заселение кишечника Enterococcus faecalis начинается с первых дней жизни ребенка и наиболее активно проходит у детей, вскармливаемых грудным молоком.

Энтерококки – молочнокислые грамположительные бактерии, факультативные анаэробы (т.е. микроорганизмы, способные осуществлять процесс жизнедеятельности как при ничтожно малом количестве кислорода, так и при значительном его присутствии). Осуществляя метаболизм бродильного типа и ферментируя разнообразные углеводы с образованием молочной кислоты, энтерококки снижают кислотность среды до 4,2-4,6 pH. Данный вид бактерий обеспечивает устойчивость слизистой оболочки к колонизации патогенными бактериями. Оптимальная температура для жизнедеятельности – от 35 до 37°С.

Несмотря на несомненную пользу от их присутствия, фекальные энтерококки являются одним из наиболее патогенных видов в своем роде бактерий, составляющих вместе с энтерококками фэциум 80-90% от всех выделенных в исследуемом материале энтерококков. Они способны возбуждать:

инфекции мочевыводящих путей;
интраабдоминальные инфекции (широкий спектр патологий, обусловленных проникновением бактерий в стерильные области брюшины);
заболевания органов малого таза;
раневые инфекции;
эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца).

Фекальный энтерококк является частой причиной воспалений мочевыводящих путей (ВМП) – в зависимости от типа заболевания на его долю приходится от 1 до 18 % всех выявленных при бактериурии (наличии бактерий в моче) патогенных микроорганизмов.

Кроме того, фекальные энтерококки часто бывают причиной внутрибольничных инфекций. Они устойчивы к воздействию внешней среды и дезинфицирующих средств, не гибнут до получаса при температуре до 60°С, что позволяет продолжительное время оставаться живыми, колонизируя предметы обихода.

Фекальные энтерококки присутствуют в кале 90 % взрослых людей. Количество фекальных энтерококков во внешней среде является значимым санитарным и эпидемиологическим показателем ее фекальной загрязненности.

Данное исследование проводится методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющим обнаружить специфические фрагменты ДНК Enterococcus faecalis в тестируемых образцах биоматериала: урогенитальном соскобе, сперме, моче, соскобе буккального эпителия.

Аналитические показатели теста:

исследуемый участок – фрагмент ДНК, характерный для Enterococcus faecalis;
специфичность теста – 100%;
чувствительность теста – 100 копий специфичного фрагмента ДНК фекального энтерококка в исследуемой пробе.

Подготовка к исследованию

Соскоб урогенитальный (цервикальный канал, влагалище, уретра)

Соскобы у женщин отбираются не ранее пятого дня от начала менструального цикла и не позже пятого дня до предполагаемой даты следующей менструации. Если наблюдаются явные признаки заболевания, отбор пробы проводится непосредственно в день обращения.

Требования по подготовке к тестированию:

за день до и непосредственно в день отбора материала запрещено спринцевание влагалища;
накануне исследования запрещено применение вагинальных препаратов – мазей, свечей и т.п.

Проба не отбирается:

параллельно с приемом внутрь или местным применением антибиотиков – после окончания курса лечения должно пройти не менее двух недель при местной терапии и 30 дней после внутреннего приема антибактериальных препаратов;
во время менструации;
ранее, чем через 24-48 часов после полового контакта;
после внутривлагалищного УЗИ;
после колькоскопии (диагностического осмотра входа во влагалище, его стенок и шейки матки при помощи специального прибора – кольпоскопа);
после мануального исследования и прочих манипуляций.

Мочеиспускательный канал (уретра)

У лиц обоего пола проба отбирается не ранее чем через 14 дней после применения антибиотиков местного действия и 30 дней после перорального приема противобактериальных средств.

За неделю до манипуляции рекомендуется прекратить прием всех медицинских препаратов. Если отказ от лечения невозможен, то пациенту необходимо поставить об этом в известность специалиста, направляющего его на обследование.

За 48 часов не вступать в половые контакты и не мастурбировать.

При отборе эпителиальных клеток из мочеиспускательного канала, манипуляция проводится перед мочеиспусканием или через 2-3 часа после него (при обильных выделениях из уретры у мужчин – через 1 час).

Сперма

Отбор материала с целью диагностики проводится до начала противобактериального, антивирусного и противопаразитарного лечения, химиотерапии, а также до лечебных или диагностических мероприятий в месте предполагаемой локализации агента инфекции. После курса лечения проба отбирается не ранее, чем через 10-14 дней при проведении локальной терапии и через 30 дней после перорального приема антибиотиков.

Сбор спермы (эякулята) проводится посредством мастурбации в стерильный медицинский контейнер, плотно закрывающийся крышкой. Проба не отбирается в ранее использовавшиеся и вымытые или обработанные средствами дезинфекции емкости. Не рекомендуется сдавать анализ при наличии обильных гнойных выделений из мочеиспускательного канала.

После сбора материал может храниться в холодильнике при температуре +2 - +8⁰С, но не более 10-12 часов.

На анализ собирается порция первой утренней мочи, выделенной не ранее, чем через 2-3 часа после предыдущего (ночного) мочеиспускания. Ее объем должен составлять порядка 20-30 мл. Емкость, используемая для сбора биоматериала – стерильный медицинский контейнер.

Моча собирается либо до проведения химиотерапии или лечения антибиотиками, либо через месяц после окончания курса лечения.

Перед началом манипуляции необходимо тщательно обмыть гениталии. Женщинам желательно воспользоваться гигиеническим тампоном во избежание попадания в пробу слизи из влагалища. Во время менструации материал не собирается.

После наполнения контейнера на треть-половину объема, емкость с мочой плотно закрывается крышкой, дабы избежать ее вытекания.

Доставка биоматериала должна быть организована в течение максимум 6 часов. До отправки в лабораторию моча может храниться как в холодильнике (при t⁰ от +2⁰С – замораживать ее нельзя), так и в комнате, но при этом температура не должна быть выше +25⁰С.

Соскоб буккального эпителия

Исследование проводится до проведения антибактериальной терапии.

Проба отбирается до приема пищи и проведения гигиенической обработки ротовой полости.

Соскоб берется медработником с внутренней поверхности щеки (буккального эпителия) или неба с помощью ворсинчатого зонда.

Показания к исследованию

для определения причин хронического инфекционного процесса урогенитального тракта;
для диагностики инфекции при стертой картине воспаления мочеполовой системы;
для обследования беременных;
для выяснения причины внематочной беременности;
для диагностики бесплодия;
для контроля эффективности лечения антибиотиками (не ранее чем через 30 дней после окончания курса лечения);
при дисбактериозе кишечника;
при наличии признаков ослабления иммунитета.

Интерпретация исследования

Данный тест – качественный, результат выдается в формулировках «обнаружено» или «не обнаружено».

Нормой является отсутствие в исследуемой пробе специфических фрагментов ДНК Enterococcus faecalis.

в исследуемых образцах обнаружены специфические фрагменты ДНК Enterococcus faecalis.

специфические фрагменты ДНК Enterococcus faecalis не обнаружены;
количество агента инфекции ниже порога обнаружения.

Результат анализа выдается на бланке лаборатории медицинской компании «Наука». Пример результата по данному анализу представлен ниже:

Ф.И.О.: Иванов Иван Иванович Пол: м Год рождения: 01.01.0000

Энтерококковые инфекции

Энтерококки являются грамположительными факультативными аэробными организмами. Enterococcus faecalis и E. faecium вызывают различные инфекции, включая эндокардит, инфекцию мочевых путей, простатит, внутрибрюшную инфекцию, целлюлит и раневую инфекцию с сопутствующей бактериемией.

Энтерококки являются частью нормальной кишечной флоры. Они были классифицированы как группа D стрептококков, но теперь считаются отдельным родом. Существует > 17 видов, однако E. faecalis и E. faecium являются наиболее частыми этиологическими причинами инфекции у человека.

Энтерококки обычно вызывают

Внутрибрюшные инфекции и инфекции органов таза

Инфекции кожи, мягких тканей и раны

Лечение энтерококковых инфекций

Различается в зависимости от локализации инфекции и результатов исследования на чувствительность

(См. также материалы Американской ассоциации кардиологов [American Heart Association] Инфекционный эндокардит у взрослых: диагностика, антибактериальная терапия, лечение осложнений [Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications]).

Энтерококки, вызывающие эндокардит, сложно вылечить, если не использовать комбинацию препаратов, влияющих на клеточную стенку бактерии (например пенициллин, ампициллин, амоксициллин, пиперациллин, ванкомицин) и аминогликозида (например гентамицин, стрептомицин) для достижения бактерицидной активности. Тем не менее некоторые препараты, влияющие на клеточную стенку, имеют ограниченную активность или вовсе не активны в отношении энтерококков; таковыми являются нафциллин, оксациллин, тикарциллин, эртапенем, большинство цефалоспоринов и азтреонам. E. faecium более устойчив к пенициллину, чем E. faecalis. В случае, если аминогликозиды назначать нельзя, эффективной альтернативой для лечения эндокардита, вызванного E. faecalis, является комбинация аминопенициллина, например, ампициллина с цефтриаксоном. Имипенем и, в меньшей степени, меропенем активны против E. faecalis.

При осложненных инфекциях кожи, обусловленных ванкомицин-чувствительными энтерококками, как вариант эффективного лечения могут применяться даптомицин, линезолид, тедизолид, тигециклин и омадациклин.

Пиперациллин/тазобактам, имипенем или меропенем, тигециклин и эравациклин рекомендуются для лечения осложненных интраабдоминальных инфекций, когда предполагается или точно установлено, что они вызваны энтерококками.

Инфекции мочевых путей не требуют бактерицидной терапии и, если возбудитель чувствителен, возможно применение одного антибиотика, например ампициллина. Нитрофурантоин и фосфомицин часто эффективны против устойчивых к ванкомицину энтерококков, которые явились причиной инфекции мочевых путей.

Резистентность

В последние несколько десятилетий, устойчивость к некоторым противомикробным препаратам резко возросла, особенно среди E. faecium.

Устойчивость к аминогликозидам (например к гентамицину, стрептомицину), в частности у E. faecium, продолжает проявляться.

Иногда, особенно при наличии большого числа микроорганизмов в тканях (например, вегетации при эндокардите), некоторую проблему могут представлять бета-лактамаза-продуцирующие энтерококки. Резистентность может проявляться клинически, несмотря на чувствительность микроорганизмов при стандартном тестировании. Эффективны могут быть ванкомицин или комбинация антибиотиков-ингибиторов бета-лактамов/бета-лактамаз (например пиперациллин/тазобактам, ампициллин/сульбактам).

Энтерококки могут использовать экзогенно синтезированные фолаты и, таким образом, противодействовать влиянию триметоприма и сульфаметоксазола; следовательно, терапия этими препаратами может быть неэффективной, несмотря на очевидную восприимчивость in vitro (по этой причине TMP/SMX часто исключают из диагностических панелей по определению чувствительности энтерококков).

Дополнительная информация

Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Энтерококки и их роль в перинатальной патологии

Энтерококки относятся к условно патогенным микроорганизмам и являются представителями нормальной микрофлоры кишечника и урогенитального тракта человека. Частота выявления энтерококков из мочеполовых органов беременных составляет примерно 28 %. Носительство энтерококков в урогенитальном тракте беременных, как правило, проходит бессимптомно, однако избыточная колонизация может привести к таким осложнениям беременности, как угрожающие преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипотрофия плода. Из осложнений в родах часто наблюдаются преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода. По данным литературы, причиной бактериемии и сепсиса у новорожденных в 10 % случаев являются энтерококки. Таким образом, для профилактики осложнений беременности, родов и улучшения перинатальных исходов при выделении энтерококков в значительном количестве из урогенитального тракта беременных необходимо проводить антибактериальную терапию согласно антибиотикочувствительности выделенных штаммов.

Ключевые слова

Полный текст

Введение Энтерококки являются представителями нормального микробиоценоза кишечника и урогенитального тракта человека. Они также могут выделяться из носоглотки, из верхних дыхательных путей, с кожных покровов. Большинство инфекций, вызванных энтерококками, носят эндогенный характер и обусловлены инвазией микроорганизмов при избыточной колонизации слизистых и кожных покровов. Энтерококки часто выделяют из полимикробных ран при внутрибрюшинных и тазовых абсцессах [32]. Также показана возможность нозокомиальной передачи микроорганизмов. Частота таких инфекций возрастает на фоне высокой частоты применения цефалоспоринов широкого спектра действия. Энтерококки часто вызывают поражения мочевыделительной системы у пациентов с длительно функционирующими катетерами, также они вызывают 10-20 % всех бактериальных эндокардитов и 5 % бактериемий [4, 6]. В настоящее время энтерококки признаны как одни из наиболее частых возбудителей инфекционных заболеваний человека и становятся все более резистентными ко многим антибиотикам, включая ванкомицин [32]. В 1899 году французский микробиолог Thiercelin впервые описал грамположительные кокки кишечного происхождения, которые в мазках из жидких питательных сред формировали короткие цепочки или пары. В начале 1930 года Ребекка Ленсфилд, изучая группоспецифические полисахаридные антигены клеточной стенки стрептококков отнесла энтерококки к стрептококкам группы D [26]. С развитием молекулярно-биологических методов исследования, в частности, с изучением ДНК микроорганизмов, было показано, что энтерококки генетически отличаются от стрептококков и в 1984 году они были выделены в отдельный род Enterococcus. На сегодняшний день род включает в себя 34 вида. У людей чаще выделяют E. faecalis (74-90 %), E. faecium (5-16 %) и реже Enterococcus raffinosus, Enterococcus casseliflavus, Enterococcus durans и Enterococcus avium. Различные виды энтерококков, обнаруженные у теплокровных, указанные в атласе Koneman E. W. [19] и др., представлены в таблице 1. Энтерококки - это грамположительные условно патогенные микроорганизмы, каталазо-отрицательные, факультативные анаэробы. Выделение энтерококков обычно не представляет затруднения, так как они хорошо растут на простых питательных средах. Для выделения и выращивания энтерококков используют селективно-дифференциальные среды, такие как М-агар, эскулиновый агар, агар, содержащий теллурит калия, желчно-щелочной агар и некоторые другие. Энтерококки гидролизуют эскулин, растут в присутствии 40%-х солей желчи, в 6,5%-м растворе NaCl, в диапазоне температур от 10 до 45 °C (оптимум 37 °C), также энтерококки обесцвечивают молоко с лакмусом или метиленовым синим. Энтерококки дают положительную PYR-реакцию (гидролизуют пирролизиннафтиламид) [4, 6]. Почти все штаммы гомоферментативные, газа не образуют, конечный продукт ферментации глюкозы и других углеводов - молочная кислота. На современном этапе энтерококки можно идентифицировать с помощью метода прямого белкового профилирования - масс-спектрометрии. Энтерококки высокоустойчивы к различным факторам внешней среды и дезинфицирующим средствам, могут длительное время сохранять жизнеспособность на предметах домашнего обихода. Энтерококки как естественные обитатели кишечника принимают самое активное участие в происходящих там метаболических процессах, синтезе витаминов, гидролизе сахаров, в частности лактозы, деконъюгировании желчных кислот, элиминации патогенных бактерий. Количественное содержание энтерококков в кишечнике находится в строгом соответствии с уровнем содержания других бактерий, в частности кишечных палочек, лактобацилл и бифидобактерий [4]. Энтерококки являются эффективными иммуностимуляторами, способными поддерживать адекватный для нормальной работы системы врожденного иммунитета уровень цитокинов широкого спектра. Энтерококки не передаются половым путем. Гемолитические энтерококки могут вызывать пищевые отравления [15, 26]. Факторы патогенности и вирулентности Патогенез энтерококковых инфекционных заболеваний плохо изучен, однако известны несколько возможных факторов вирулентности. Гемолизин/бактериоцин - это плазмид-кодируемый белок, который считается фактором вирулентности. Гемолизин лизирует человеческие эритроциты, функционирует как бактериоцин и активен против других «грам» положительных кокков. Этот белок увеличивал вирулентность микроорганизмов в опытах на животных. Агрегационная субстанция - плазмид-кодируемый поверхностный белок, приводят к скоплению или агрегации энтерококков. Эта субстанция повышает связь энтерококков с эпителиальными клетками урогенитального тракта и эндокардиальной тканью, что приводит к развитию инфекции. Желатиназа - внеклеточная цинк эндопептидаза подобная эластазе, выделяемой Pseudomonas aeruginosa, продуцируется большим процентом Enterococcus faecalis [21, 26, 32]. Энтерококковые инфекции В США энтерококки занимают второе место среди причин, вызывающих госпитальные инфекции. В конце прошлого века отмечалось увеличение их роли в развитии бактериемий в педиатрической практике от 7 случаев на 1000 в 1986 году до 48 на 1000 в 1991 году. Начиная с середины 80-х годов 20 века все большую угрозу стали представлять ванкомицин-устойчивые энтерококки. Между 1989 и 1993 гг. процент инфекционных заболеваний, вызванных ванкомицин-устойчивыми энтерококками, например, в США увеличился с 0,3 до 7,9 %. По данным Национальной сети безопасности здравоохранения (NHSN), наиболее высокая распространенность энтерококковой инфекции составляла в Северной Америке 35,5 % с 2009 по 2010 г. При этом распространенность ванкомицин-резистентных энтерококковых инфекций в Канаде составляла 6 % с 2007 по 2011 г. В Европе энтерококковая инфекция менее распространена, но наблюдается тенденция к росту. На 2013 год, Европейская сеть надзора за антимикробной резистентностью (EARSS) сообщила только о 4 % распространенности энтерококковой инфекции, тем не менее эта доля варьируется в зависимости от страны в диапазоне от менее чем 1 % во Франции, Испании и Швеции, более чем 20 % в Греции, Ирландии, Португалии и Соединенном Королевстве [27, 32, 34, 38]. Факторами риска для колонизации ванкомицин-устойчивыми энтерококками являются следующие: 1. Длительная госпитализация. 2. Хирургические вмешательства. 3. Предшествующее использование антибиотиков, главным образом ванкомицина и цефалоспоринов. 4. Иммунодефицитные состояния. 5. Нарушение функционирования нормальных физиологических барьеров (слизистая кишечника и урогенитального тракта, кожные покровы). 6. Травмирование слизистых оболочек при инструментальных методах исследования. 7. Аномалии урогенитального тракта. 8. Несоблюдение личной гигиены. Колонизация энтерококками урогенитального тракта беременных женщин протекает в основном бессимптомно, однако при некоторых условиях может стать причиной пиелонефрита, цистита, вагинита (Elder et al. 1971). Бактерии способны длительно персистировать в мочеполовой системе [1]. Ванкомицин-устойчивые энтерококки также могут стать причиной заболеваний мочевыводящих путей у детей (13,9 %) [27, 32]. Инфекции урогенитального тракта беременных женщин, вызванные энтерококками, составляют примерно 28 %. [1]. Энтерококки, колонизирующие урогенитальный тракт беременных женщин, в основном не проявляют патогенного действия, однако известно, что течение беременности и перинатальные исходы у женщин, урогенитальный тракт которых колонизирован энтерококками, может осложняться угрозой преждевременных родов в 26 % случаев, хронической плацентарной недостаточностью - в 12 %, гипотрофией плода - 6 %, они могут явиться также причиной хориоамнионита и эндометрита. Из осложнений в родах наиболее часто встречаются несвоевременное излитие околоплодных вод - в 33 % случаев, гипоксия плода в родах - в 20 %, а также преждевременные роды в 3,3 % [1, 3, 16, 25, 34]. Дети в основном колонизируются энтерококками в родах при прохождении через родовые пути, примерно в 12,5 % случаев. По данным литературы, 50 % энтерококковых инфекционных заболеваний у детей возникает на первой неделе жизни в неонатальном периоде, при этом происходит колонизация новорожденных E. faecalis. Группу риска по развитию внутриутробной инфекции составляют 47 % детей, при этом она развивается в 6,3 % случаев [1]. По данным литературы, причиной неонатальной бактериемии и сепсиса у детей в 10 % случаев составляют энтерококки. Количество неонатального энтерококкового сепсиса увеличилось от 0,12 на 1000 новорожденных в 1982 году до 0,8 на 1000 в 1986 [3]. Энтерококки могут стать причиной неонатального сепсиса раннего начала (до 7 дня рождения) или позднего начала (>7 дня). Сепсис раннего начала, вызванный энтерококками, протекает более мягко, чем вызванный стрептококками группы B. В основном случаи энтерококковой бактериемии у новорожденных - нозокомиальные, факторами риска являются, например, центральный венозный катетер, некротизирущий энтероколит и абдоминальные операции. Энтерококки у новорожденных могут стать причиной инфекционных заболеваний кожи и мягких тканей, менингита и конъюнктивита. Большинство неонатальных инфекционных заболеваний вызваны E. faecalis [31, 36]. Хотя энтерококки редко являются причиной менингита у здоровых детей и взрослых, однако известны случаи менингита и вентрикулита у детей с длительно текущими заболеваниями и при инвазивных процедурах на ЦНС. Смертность при сепсисе раннего начала, вызванном энтерококками, составляет 6 % и увеличивается до 15 % при инфекционных заболеваниях с поздним началом, что связано в основном с некротизирующим эндокардитом. Энтерококковый сепсис составляет 7-50 % от всех смертельных случаев [11, 13, 18, 26, 37]. Дифференциальный диагноз при энтерококковых инфекциях необходимо проводить с любой нозокомиальной инфекцией (менингит/вентрикулит, абдоминальный или тазовый абсцесс, инфекции кожи и мягких тканей), вызванной другими микроорганизмами. Энтерококковый эндокардит более характерен для взрослых людей. Взрослые инфицируются чаще, чем дети (за исключением неонатального периода) [26, 28]. У взрослых чаще, чем у детей, урогенитальный тракт является входными воротами для энтерококков при развитии бактериемии. При этом бактериемия может иметь и полимикробный характер. Исследования Christie C. (1994) показали, что сепсис энтерококковой этиологии встречается у 12 % госпитализированных детей. Случаи энтерококкового эндокардита у взрослых составляют 15 %, тогда как у детей эти микроорганизмы редко поражают сердечные клапаны [17, 26, 28]. Энтерококки часто выделяются из полимикробных брюшных или тазовых абсцессов. В 1993 г. в исследованиях Bonadio было описано 5 случаев энтерококковой бактериемии у младенцев с гастроэнтеритом, в 6 случаях причиной явилась обструкция кишечника и в 1 случае аппендицит без перфорации [10]. Устойчивость энтерококков к антибиотикам Одной из основных причин распространения энтерококков в стационарах является их резистентность к некоторым часто применяемым антибиотикам, в частности к аминогликозидам и цефалоспоринам III поколения [4, 5, 17, 30, 48]. Также энтерококки устойчивы к хлорамфениколу, эритромицину, тетрациклину и клиндамицину. Чувствительные к ванкомицину до 80-х годов прошлого столетия энтерококки в настоящее время все чаще замещаются ванкомицин-резистентными штаммами. Энтерококки высокоустойчивы к цефалоспоринам I и II поколений, фторхинолонам, аминогликозидам, а также к оксолиновой кислоте. Среди клинических изолятов примерно 70 % штаммов E. faecalis чувствительны к амоксициллину/клавулановой кислоте, имипенему, нитрофурантоину; 51-70 % штаммов E. faecium к ванкомицину, нитрофурантоину и нитроксолину [4, 5, 26, 29, 48]. Энтерококки имеют 2 типа устойчивости: 1. Внутренняя хромосомная устойчивость (низкого уровня) - не передается от одной бактерии к другой. 2. Приобретенная плазмидная устойчивость (высокого уровня) - может быть передана от одной бактерии к другой. Устойчивость к β-лактамным антибиотикам вызвана продукцией пенициллинсвязывающих белков. Энтерококкам свойственна устойчивость к цефалоспоринам и полусинтетическим пенициллинам типа нафциллина, оксациллина, метициллина. Все энтерококки имеют устойчивость низкого уровня к аминогликозидам. Ванкомицин-устойчивые энтерококки Существует три основных фенотипа ванкомицин-устойчивых энтерококков: 1. Фенотип А - характеризуется устойчивостью высокого уровня. Этот фенотип установлен транспозоном (Tn 1546), который несет 7 генов, и это обычно встречается у E. faecium. 2. Фенотип В - имеет переменные уровни устойчивости. Это установлено транспозоном (Tn 1547). Этот фенотип обычно встречается у E. faecium, а также у E. faecalis. 3. Фенотип С - демонстрирует устойчивость низкого уровня. Лечение Эмпирическая антимикробная терапия должна быть всесторонней и всеохватывающей. Ампициллин и пенициллин являются препаратами выбора, учитывая чувствительность энтерококков. При неосложненных уретритах препаратами выбора являются нитрофураны. Пенициллин или ампициллин в сочетании с аминогликозидами должны использоваться в следующих случаях: неонатальной сепсис, эндокардит, менингит. При аллергии на пенициллин в терапии используют ванкомицин с гентамицином или стрептомицином. Взрослая доза ампициллина 1-2 г в/в каждые 4-6 ч. Детская доза - 100-200 мг/кг в/в или в/м каждые 6 ч. Гентамицин - взрослая доза 1,5-1,8 мг/кг в/в, в/м каждые 8 ч. Детская доза - 3 мг/кг в/в, в/м каждые 8 ч. Ванкомицин - взрослая доза 30-50 мг/кг в/в каждые 12 ч. Детская доза - 40 мг/кг в/в каждые 8 ч. Пенициллин G - взрослая доза 5-24 миллионов ЕД в/в каждые 4-6 ч. Детская доза 250 000-400 000 ЕД в/в каждые 4-6 ч. Нитрофураны (Furadantin, Macrodantin) - взрослая доза 50-100 мг каждые 6 ч. Детская доза - 5-7 мг/кг каждые 6 ч. Заключение Таким образом, энтерококки редко являются причиной развития инфекционных заболеваний у здоровых людей. Только при значительном снижении резистентности макроорганизма, и особенно при травмах кишечника или урогенитального тракта в результате инструментальных исследований, они могут проникать в стерильные в нормальных условиях органы и ткани организма хозяина, вызывая оппортунистические инфекции урогенитального тракта, бактериемию, сепсис, подострый септический эндокардит, инфекции желчных путей или абсцессы брюшной полости. Поскольку колонизация урогенитального тракта беременных женщин энтерококками может приводить к обострению хронических заболеваний урогенитального тракта, а также к осложнению течения беременности, родов и послеродового периода, при выделении энтерококков в большом количестве необходимо проводить антибактериальную терапию, учитывая антибиотикочувствительность этих микроорганизмов.

Enterococcus (энтерококки)

Энтерококки (лат. Enterococcus) — род повсеместно распространённых грамположительных бактерий.

Энтерококки не образуют спор и капсул. Они имеют овальную форму и размер 0,6–2,0 на 0,6–2,5 мкм. Энтерококки являются факультативными анаэробами, способными использовать энергию брожения и, поэтому, жить и при больших, и при ничтожных количествах кислорода. Энтерококк растет при температуре от 10 до 45° С, но температура от 35 до 37° С для него наиболее оптимальна. Энтерококк осуществляет метаболизм бродильного типа, ферментируют разнообразные углеводы с образованием в основном молочной кислоты, но не газа, снижая кислотность среды до 4,2–4,6. Энтерококки высокорезистентены к различным факторам внешней среды и дезинфицирующим средствам, могут длительное время сохранять жизнеспособность на предметах домашнего обихода, выдерживают нагревание до 60° С в течение 30 минут.

Энтерококки — важнейшие представители микробиоты человека

Энтерококки, с одной стороны, являются возбудителями инфекций мочевыводящих путей, интраабдоминальных инфекций, инфекций органов малого таза, раневых инфекций, эндокардита, на их долю приходится существенное количество внутрибольничных инфекций (6 % от всех внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей, 12 % — раневых инфекций и 9 % — внутрибольничных инфекций кровотока). С другой стороны, энтерококки входят в состав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека и многих позвоночных, играют важную роль в обеспечении колонизационной резистентности слизистой оболочки. Энтерококки колонизируют преимущественно тонкую кишку, но также в заметном количестве встречаются в толстой кишке, губчатой части мочеиспускательного канала, в половых органах и, иногда, в полости рта.

В клиническом материале 80–90 % от всех выделенных у человека энтерококков составляют Enterococcus faecalis. На втором месте Enterococcus faecium — 5-10 %, остальные энтрококки относятся к Enterococcus gilvus и Enterococcus pallens (Бондаренко В.М., Суворов А.Н. Симбиотические энтерококки и проблемы энтерококковой оппортунистической инфекции).

В количественном отношении в толстой кишке энтерококки составляют менее 1 % от общего числа бактерий, проигрывая, например, бифидобактериям примерно в 100 раз или более. У детей раннего возраста количество энтерококков на 1 г фекалий 10 6- 10 7 , у взрослых — 10 7 -10 8 , у пожилых — 10 6 -10 7 .

Энтерококки заселяет кишечник человека в первые дни жизни, причём это заселение происходит более активно у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Энтерококки часто вызывают инфекции мочеполовых органов, особенно у пациентов, принимавших антибиотики и подвергавшихся инструментальным исследованиям. Наиболее патогенны для человека Enterococcus faecalis (фекальный энтерококк), Enterococcus faecium (энтерококк фэциум) и Enterococcus durans. К энтерококковой инфекции предрасполагают пожилой возраст, тяжелые заболевания, нарушения барьерной функции кожи и слизистых, подавление нормальной микрофлоры антибиотиками.

Титры энтерококков уменьшаются при болезни Крона и повышаются при колоректальном раке, бронхиальной астме, ассоциированы с раком легкого, эндометритом. Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis участвуют в реакции трансплантат против хозяина (Карпеева Ю.С. и др.).

Антибиотикорезистентность энтерококков

За последние три десятилетия энтерококки приобрели резистентность практически ко всем известным классам антимикробных препаратов. В целом, лечение антибиотиками повышает риск для отбора устойчивых к антибиотикам штаммов микробиоты желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В частности, эрадикационная терапия на основе антибиотиков в отношении Нelicobacter pylori может вызвать развитие антибиотикоустойчивых штаммов в микробиоте кишечника. Использование различных схем тройной терапии против Нelicobacter pylori, в том числе в сочетании с амоксициллином и метронидазолом или кларитромицином и метронидазолом привело к развитию резистентных стрептококков и стафилококков, а также к увеличению числа резистентных энтерококков, энтеробактерий и бактериоидов. Результаты когортного исследования показали, что тройная терапия, состоящая из омепразола, кларитромицина и метронидазола, способствует развитию устойчивости к макролидам в микробиоте хозяина и отбору устойчивых энтерококков, которые сохраняются в микробиоте человека в течение нескольких лет после окончания антибактериальной терапии (Старостин Б.Д.).

Важным с научной и практической точек зрения представляется вопрос распространения среди энтерококков устойчивости к ванкомицину. Ванкомицинрезистентные энтерококки (VRE) впервые были выделены в Великобритании и Франции в 1980-х гг. За последние 20 лет они признаны значимыми нозокомиальными патогенами. Для инфекций, обусловленных ванкомицинрезистентными энтерококками, характерны быстрое распространение и сравнительно высокие уровни заболеваемости и смертности среди инфицированных пациентов. Доля ванкомицинрезистентных среди всех выделяемых штаммов энтерококков наиболее высока в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В США этот показатель составляет более 28,5%, в европейских странах — 2–3%. В России в последние годы данный показатель оценивается в 7–20%. Увеличение числа инфекций, обусловленных ванкомицинрезистентными энтерококками, в США объясняется широким использованием ванкомицина в медицине, тогда как в странах Европы — использованием гликопептидного антибиотика авопарцина в сельском хозяйстве (Светоч Э.А. и др.).

Энтерококковый гастрит

микробиота желудка включает и другие микроорганизмы, помимо H. pylori.
данные микроорганизмы могут вызывать различные заболевания желудка и осложнения у человека (атрофический гастрит, рак желудка и др.).

Энтерококки в составе лекарств, БАДов и пробиотиков

Энтерококки являются активным ингредиентом некоторых лекарственных средств-пробиотиков, предназначенных для лечения дисбактериоза и восстановления нормальной микрофлоры кишечника. В частности, в лекарственные препараты-пробиотики Бифиформ (фирма-изготовитель Ferrosan), Линекс (изготовитель Lek) и Bioflorin (изготовитель Cerbios-Pharma) включён специально подобранный, отличающийся высоким уровнем антибиотикорезистентности и непатогенности штамм Enterococcus faecium SF68, в геноме которого отсутствуют известные для патогенных клинических изолятов энтерококков гены вирулентности.

Беззародышевый водный субстрат продуктов обмена веществ Enterococcus faecium DSM 4086 входит в состав противодиарейного лекарства Хилак форте.

Для включения в пробиотики обычно используют штаммы энтерококков, исходно селекционированные для создания пищевых продуктов. Эти штаммы не приспособлены к длительному пребыванию в организме человека и за одну-две недели полностью выводятся из него.

СанПиН 2.3.2.2340-08, утвержденный Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ 18 февраля 2008 г. № 13 разрешает к использованию в пищевой промышленности энтерококки Enterococcus durans и Enterococcus faecium.

Энтерококки при анализе кала на дисбактериоз

Количество энтерококков в кале исследуют при анализе на дисбактериоз. Норма: у детей до года — от 10 5 до 10 7 энтерококков (колониеобразующих единиц) на 1 г кала, от 10 5 до 10 8 энтерококков для пациентов от года до 60 лет и от 10 6 до 10 7 — для пациентов старше 60 лет. При этом абсолютное большинство среди других энтерококков составляют фекальные энтерококки.

Терапия при избыточном росте энтерококков

детям до 6 месяцев — 10 мл
детям от 6 месяцев до 1 года — 10-15 мл
детям от 1 года до 3 лет — 15-20 мл
пациентам старше 3 лет — 20-30 мл

детям до 6 месяцев — 10 мл
детям от 6 месяцев до 1 года — 20 мл
детям от 1 года до 3 лет — 30 мл
пациентам старше 3 лет — 40-60 мл

Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении энтерококков: рифаксимин, рокситромицин. Не активен — линкомицин.

Энтерококки в микрофлоре влагалища

Энтерококки присутствуют в составе нормальной микрофлоры влагалища, при этом в норме их количество мало и составляет единицы процентов или даже десятые доли процента относительно других бактерий. Так как энтерококки в большом количестве содержатся в кишечнике, то повышенное их количество во влагалище может быть следствием несоблюдения гигиены или специфичностью применяемых сексуальных практик. Энтерококки, также как и некоторые другие бактерии, могут быть причиной вульвитов и вагинитов.

Инфекция мочевых путей и энтерококки

Бактериурия — наличие бактерий в моче может является признаком воспаления в мочевыводящих путях, мочевом пузыре, почках. При отсутствии каких-либо симптомов, истинная бактериурия (инфекция мочевых путей) диагностируется при наличии не менее 10 5 микробных тел в 1 мл свежевыпущенной мочи, иначе предполагается, что загрязнение мочи происходит при ее заборе. При наличии симптомов или при заборе мочи катетером диагностический порог может быть значительно уменьшен. Часто бактериурия не сопровождается какими-либо симптомами, тогда она называется бессимптомной или асимптоматическая бактериурией. В то же время, бактериурия нередко сочетается с симптомами цистита, пиелонефрита, простатита, уретрита. а также встречается у беременных. Бессимптомная бактериурия не всегда требует немедленного лечения.

Энтерококки являются одним из возбудителей воспалений мочевыводящих путей, на их долю приходится от 1 до 18 % (в зависимости от типа заболевания) всех выявленных при бактериурии микроорганизмов. Энтерококки являются причиной 7 % всех острых простатитов. Среди энтерококков — возбудителей воспалений мочевыводящих путей доминирующим видом является фекальный энтерококк (Enterococcus faecalis).

Публикации и видео для профессионалов здравоохранения, затрагивающие роль энтерококков в заболеваниях ЖКТ

Материалы для пациентов

«Советы врачей» в разделе сайта «Пациентам»
«Популярная гастроэнтерология» в разделе «Литература»
«Популярная гастроэнтерология» в разделе «Видео»

Энтерококки в классификации бактерий

По принятой ранее классификации энтерококки относились к стрептококкам класса D и, например, Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium назвались Streptococcus faecalis и Streptococcus faecium. По современной классификации род Enterococcus входит в семейство Enterococcaceae, порядок Lactobacillales, класс Bacilli, тип Firmicutes, Terrabacteria group, царство Бактерии.

В род Enterococcus входят следующие виды энтерококков: Enterococcus alcedinis, Enterococcus aquimarinus, Enterococcus asini, Enterococcus avium, Enterococcus azikeevi, Enterococcus bulliens, Enterococcus caccae, Enterococcus camelliae, Enterococcus canintestini, Enterococcus canis, Enterococcus casseliflavus, Enterococcus cecorum, Enterococcus columbae, Enterococcus crotali, Enterococcus devriesei, Enterococcus diestrammenae, Enterococcus dispar, Enterococcus durans, Enterococcus eurekensis, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Enterococcus gallinarum, Enterococcus gilvus, Enterococcus haemoperoxidus, Enterococcus hawaiiensis, Enterococcus hermanniensis, Enterococcus hirae, Enterococcus inusitatus, Enterococcus italicus, Enterococcus lactis, Enterococcus lemanii, Enterococcus malodoratus, Enterococcus massiliensis, Enterococcus moraviensis, Enterococcus mundtii, Enterococcus olivae, Enterococcus pallens, Enterococcus pernyi, Enterococcus phoeniculicola, Enterococcus plantarum, Enterococcus pseudoavium, Enterococcus quebecensis, Enterococcus raffinosus, Enterococcus ratti, Enterococcus rattus, Enterococcus rivorum, Enterococcus rotai, Enterococcus saccharolyticus, Enterococcus saigonensis, Enterococcus silesiacus, Enterococcus sulfureus, Enterococcus termitis, Enterococcus thailandicus, Enterococcus ureasiticus, Enterococcus ureilyticus, Enterococcus viikkiensis, Enterococcus villorum, Enterococcus xiangfangensis, Enterococcus xinjiangensis.

Ранее входящий в род энтеркокков вид Enterococcus seriolicida в настоящее время реклассифицирован как Lactococcus garvieae.

Энтерококки

Темой сегодняшнего разговора будут одни из наиболее распространенных микроорганизмов из семейства Enterobacteriaceae – энтерококки, которые являются грамположительными кокками и факультативными анаэробами.

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Микробиологические аспекты

Энтерококки входят в состав нормальной микрофлоры кишечника, обитают в основном в тонкой кишке и при этом, обнаруживаясь за пределами своей естественной среды обитания, являются возбудителями множества социально-значимых заболеваний. Наибольшее клиническое значение имеют E.faecalis и E.faecium.

Отличительным свойством энтерококков является их способность к образованию биопленок. О биопленках достаточно подробно мы рассуждали в статье, посвященной синегнойной палочке. И специфика течения многих заболеваний, вызванных энтерококками, объясняется именно пленкообразованием.

Клинические аспекты

Наиболее частым возбудителем внебольничных инфекций является E.faecalis – сюда относятся инфекции мочевыводящих путей и инфекционные эндокардиты у внутривенных наркозависимых пациентов.

E.faecium наиболее часто выявляется при нозокомиальных инфекциях – здесь преобладают так же инфекции мочевыводящих путей, но связанные с проведением инструментальных методов исследования, а также всевозможные виды бактеремий, связанных с медицинскими вмешательствами.

Когда мы можем думать о состояниях, вызванных энтерококками?

Менингиты, как следствие черепно-мозговых травм, нейрохирургических вмешательств и при наличии антомических дефектов центральной нервной системы
Перитониты любой этиологии
Пельвиоперитониты (в составе микст-флоры)
У пациентов с диабетической стопой
У пациентов с инфекциями мочевыводящих путей, особенно в случаях их катетеризации
Уросепсис
У внутривенных наркозависимых – наравне с зеленящими стрептококками – энтерококки являются одними из наиболее частых возбудителей, а потому эмпирическая антибактериальная терапия должна перекрывать оба эти возбудителя
Холангиты и инфекции билиарного тракта
Катетер-ассоциированные инфекции (наряду с эпидермальными стафилококками)

Существуют следующие факторы риска инфицирования энтерококками:

Длительные и неоднократные госпитализации
Пациенты старшего возраста
Пациенты с иммунодефицитами различной этиологии
Лица, страдающие хроническими заболеваниями, такими как рак и диабет
Пациенты с установленными мочевыми катетерами
Пациенты на гемодиализе
Пациенты с нейтропениями
Наличие центральных венозных катетеров и дефекты ухода за оными
Использование в стационарах антибиотиков широкого спектра действия (срабатывает принцип «свято место пусто не бывает», и энтерококки получают селективное преимущество на поле боя, где полегла остальная микрофлора)
Недавно прооперированные пациенты или пациенты с открытыми ранами и язвами (высокий риск внутрибольничного инфицирования)
Пациенты с установленными дренажами, а также интубированные пациенты (риск внутрибольничного инфицирования)

Как мы можем заметить, основную роль в развитии заболеваний, вызванных энтерококками, играет человеческий, точнее ятрогенный фактор. Энтерококки, как и вся остальная кишечная микрофлора, по воздуху летать не умеют, да и ножками не ходят, а потому главное в их нераспространении – чистота наших рук и соблюдение санитарно-противоэпидемических правил, написанных, как и большинство подобных документов (например, как ПДД), кровью, причем кровью пациентов.

Аспекты лечения

Их можно разделить на лекарственные и нелекарственные.

Аспекты медикаментозного лечения

Здесь автор отступит от правила и не отправит изучать вопрос по книжкам и таблицам, а попытается расписать антибактериальную терапию более подробно. Это связано и со спецификой самого возбудителя, и со спецификой контингента, имеющего заболевания, им вызванные.

Как уже упоминалось ранее, наряду с зеленящим стрептококком, а вообще намного чаще, энтерококк является основным возбудителем инфекционного эндокардита у лиц с внутривенной наркотической зависимостью. Проще говоря, если перед вами наркозависимый, и у него эндокардит трикуспидального клапана, то первое, о чем вы должны подумать, – это энтерококк, и эмпирическую терапию назначать с учетом этого знания. Конечно, могут быть варианты в виде того же зеленящего стрептококка или даже золотистого стафилококка, но эти возбудители более присущи пациентам с несанированной ротовой полостью и на митральном клапане (зеленящий) или после кардиохирургического вмешательства (золотистый стафилококк). Также на стафилококковый, а не энтерококковый характер поражения будет намекать снимок органов грудной клетки в прямой проекции, подозрительно напоминающий решето (один раз увидев стафилококковую метастатическую пневмонию ее уже ни с чем не перепутаешь).

Чем будем лечить?

Как ни странно это прозвучит в современных условиях, но препаратами выбора будут представители аминопенициллинового ряда – ампициллин (дешевле) или амоксициллин (в разы дороже) в обязательной комбинации с аминогликозидом –гентамицином (этот дешевле) или амикацином. Поэтому если вы работаете в стационаре скорой помощи и у вас попадаются пациенты данной категории – ампициллин для инъекций крайне рекомендуется иметь на полках аптеки в достаточных количествах. Это до сих пор дешево, сердито и очень эффективно в случаях терапии энтерококковых инфекций почти любой этиологии, и главное правильно рассчитать дозу, так как аминопенициллины относятся к так называемым время-зависимым препаратам (читаем первую и вторую часть здесь).

Повторимся еще раз – аминопенициллины в данном случае должны использоваться только в комбинации с аминогликозидами ввиду их синергетического действия в отношении энтерококков и ввиду вероятности микст-инфекции у подобной категории пациентов.

Вопрос по эмпирическому использованию ванкомицина остается дискуссионным – если в случае E.faecalis его можно назначать на уровне эмпирической терапии, когда у пациента имеется документированная аллергия на пенициллины (если конечно вам покрасили мазок по Граму или ваш стационар настолько крут, что имеет свой масс-спектрометр), то в случае E.faecium даже начинать не стоит — сразу зовите специально обученного человека, пусть он думает, что дальше делать.

Как уже было выше упомянуто, цефалоспорины назначать не стоит — энтерококки к ним природно устойчивы. А для того чтобы рука потянулась к карбопенемам, вам надо иметь доказанную мульти-резистентность возбудителя.

В случае развития резистентности к ампициллину используется его защищенная форма в виде ампициллина/сульбактама в комбинации с гентамицином. Дозировки рассчитываются по ампициллину.

Если совсем не повезло и лаборатория дала мультирезистентного фекального энтерококка, то используется комбинация ванкомицин (15 мг/кг/сут) в комбинации с гентамицином (8 мг/кг/сут) под жесточайшим контролем функции почек. Кроме того, в случае мультирезистентного возбудителя может быть использована комбинация имипенема с ампициллином, если, конечно, сможете обосновать ее для страховой компании – автор обосновывала, необходимый эффект получала, пациент не только выживал, но и выздоравливал. Только призывать к такого рода схемам, описанным, в основном, в американской литературе, автор ни в коем случае не будет, особенно в нынешние неспокойные времена. Сейчас наши основные документы по назначению любого вида терапии располагаются здесь.

В случае обнаружения резистентного E.faecium препаратом выбора становится линезолид и, не побоюсь этого слова, молитва, так как срок лечения не менее 8 недель, а кто нам столько препарата выдаст, да и прогноз при применении бактериостатика как-то не очень.

Катетер-ассоциированные инфекции: помимо удаления катетера и обязательного исследования оного в микробиологической лаборатории, установки нового катетера в новом месте, также используется ампициллин в комбинации с гентамицином (в тех же дозировках, что описаны выше) либо ванкомицин (15 мг/кг/сут), если пациент демонстрирует аллергическую реакцию на оные, либо линезолид 600 мг каждые 12 часов, либо даптомицин 6 мг/кг/сут (если сможете его добыть).
Инфекции мочевыводящих путей– здесь предпочтение стоит отдать пероральному амоксициллину в комбинации с клавулановой кислотой дважды в день. Вызвана сия рекомендации тем, что это чаще всего эта инфекция, присущая амбулаторному этапу, будет вызвана дикой и непуганой флорой, и заодно прикроетесь от вероятной кишечной палочки как второго возбудителя. Если ситуация развилась в стационаре – смотрим пункт первый и лечим по той же схеме.
Отдельного упоминания требует лечение ванкомицин-резистентных энтерококков, так как видят их уже практически все доктора хирургического и реанимационного профиля. Арсенал наш в этом случае крайне беден – это, по сути, только линезолид да даптомицин. Линезодид является бактериостатиком, дающим высокие риски миелосупресии и тромбоцитопении через 2 недели от начала применения, которое должно составлять не менее 8 недель, но это, по сути, единственный шанс для пациента с энтероккоковым менингитом, устойчивым к ванкомицину, так как даптомицин, который надо найти, и как-то убедить его купить (стоит он просто безбожных денег), в мозговые оболочки не проникает в виду размера самой молекулы. Можно также упомянуть о тигециклине (100 мг нагрузочная и далее по 50 мг каждые 12 часов), но он тоже стоит как самолет. Поэтому самым лучшим вариантом лечения ванкомицин-устойчивых энтерококковых инфекций является их недопущение в принципе, то есть СанПин, СанПин и еще раз СанПин. А уж если такой пациент все-таки приключился, то необходима немедленная изоляция оного в отдельную палату, а еще лучше в изолятор, чтобы от него не переинфицировать всех вокруг, если вдруг кто-то про обработку рук забудет.

На этом краткий обзор энтерококковых инфекций закончим, и из кишечной микрофлоры у нас останется только королева внтурибольничных инфекций – ее величество Klebsiella, о которой мы поговорим в одной из следующих публикаций.

Читайте также: