Эпидемиология внутрибольничных инфекций. Распространение внутрибольничных инфекций.

Обновлено: 25.04.2024

Тутельян А.В., Акимкин В.Г., Марьин Г.Г.
ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства представляют собой мультидисциплинарную проблему, актуальность которой не снижается на протяжении десятилетий. Еще в конце 70-х годов прошлого века, академик В.И. Покровский отмечал необходимость системного научного подхода к изучению этой проблемы, разработке научных основ эпидемиологического надзора за ИСМП, создания нормативно-методической базы. Статья посвящена вопросам диагностики, лечения и профилактики ИСМП в Российской Федерации, различным направлениям научной работы по совершенствованию мер борьбы и профилактики ИСМП, включая анализ эпидемиологических рисков, ассоциированных с распространением возбудителей ИСМП; внедрение новых методов и средств их лабораторной диагностики; повышение профессиональной подготовки специалистов в рамках образовательной деятельности; активную международную кооперацию, а также совершенствование нормативно-правовой и методической базы. Отмечен вклад ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора в решение проблемы ИСМП.

Литература

1. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И., Брусина Е.Б., Благонравова А.С., Зуева Л.П., Ковалишена О.В., Стасенко В.Л., Тутельян А.В., Фельдблюм И.В., Шкарин В.В. Терминологические аспекты инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии 2011; (5): 122–5.

2. Акимкин В.Г., Тутельян А.В. Актуальные направления научных исследований в области инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, на современном этапе. Здоровье населения и среда обитания 2018; (4): 46–50.

3. Акимкин В.Г., Тутельян А.В., Брусина Е.Б. Актуальные направления научных исследований в области неспецифической профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Эпидемиол. инфекц. болезни. Актуал. вопр. 2014; (2): 40–4.

5. Найговзина Н.Б., Попова А.Ю., Бирюкова Е.Е., Ежлова Е.Б., Игонина Е.П., Покровский В.И., Акимкин В.Г., Тутельян А.В., Шестопалов Н.В., Краевой С.А., Костенко Н.А., Брико Н.И., Брусина Е.Б., Зуева Л.П., Фельдблюм И.В., Шкарин В.В., Козлов Р.С., Стасенко В.Л., Голубкова А.А., Сухих Г.Т., Припутневич Т.В., Шмаков Р.Г., Зубков В.В., Шкода А.С., Шумилов В.И., Митрохин С.Д., Ершова О.Н., Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Иванов И.В., Швабский О.Р. Оптимизация системы мер борьбы и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в Российской Федерации. Эпидемиол. инфекц. болезни. Актуал. вопр. 2018; (1): 6–14.

7. Эйдельштейн М.В., Сухорукова М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик Н.В., Микотина А.В., Шек Е.А., Дехнич А.В., Азизов И.С., Козлов Р.С. и исследовательская группа «МАРАФОН». Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «Марафон» 2013–2014. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2017; 19(1): 37–41.

9. Lewis K. Persister cells, dormancy and infectious disease. Nat. Rev. Microbiol. 2007; 5: 48–56.

10. Lewis K. Persister cells. Annu Rev. Microbiol. 2010; 64: 357–72. DOI:10.1146/annurev.micro.112408.134306.

11. Эль-Регистан Г.И., Николаев Ю.А., Мулюкин А.Л., Лойко Н.Г., Демкина Е.В., Писарев В.М., Гапонов А.М., Тутельян А.В. Явление персистенции – формы и механизмы выживаемости популяций. Медицинский алфавит 2014; 2(10): 49–54.

12. Gefen O., Balaban N. The importance of being persistent: heterogeneity of bacterial populations under antibiotic stress. FEMS Microbiol. Rev. 2009; 33: 704–17.

13. Balaban N.Q., Gerdes K., Lewis K., McKinney J.D. A problem of persistence: still more questions than answers? Nat. Rev.Microbiol. 2013; 11: 587–91.

14. Тутельян А.В., Гапонов А.М., Писарев В.М., Эль-Регистан Г.И. Дормантное состояние микроорганизмов и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Тер. архив 2015; 87(11): 103–8.

15. Maisonneuve E., Gerdes K. Molecular mechanisms underlying bacterial persisters. Cell. 2014; 157: 539–48. DOI: 10.1016/j.cell.2014.02.050

17. Some «Hospital-Acquired» Infections Traced to Patient’s Own Microbiome/ Posted on October 23rd, 2018 by Dr. Francis Collins.

19. Manrique P., Dills M., Young M.J. The human gut phage community and its implications for health and disease. Viruses 2017; 9(6): 1–19.

21. Gill J., Young, R.F. Therapeutic applications of phage biology: history, practice and recommendations. In: Miller A.A., Miller P.F. eds.). Emerging trends in antibacterialdiscovery: answering the call to arms. Norfolk: Caister Academic Press, 2011; 367–407.

22. Kutter E.M., Kuhl, S.J., Abedon S.T. Re-establishing a place for phage therapy in western medicine. Future Microbiol. 2015; 10: 685–8. DOI: 10.2217/fmb.15.28

23. Pirnay J.P., Merabishvili M., van Raemdonck H., De Vos D., Verbeken G. Bacteriophage Production in Compliance with Regulatory Requirements. Methods Mol. Biol. 2018; 1693: 233–52.

25. Акимкин В.Г., Дарбеева О.С., Колков В.Ф. Бактериофаги: исторические и современные аспекты их применения: опыт и перспективы. Клиническая практика 2010; (4): 48–54.

26. Мальцев С.В., Мансурова Г.Ш. Что такое биопленка. Природная медицина: клинические исследования 2013; 1(13): 86–9.

27. Seifert H., Jansen B., Widmer A.F., Farr B.M. Central-venous catheters. In: Seifert H., Jansen B., Farr B.M. (eds.). Catheter-related infections. 2nd ed. New York: Marcel Dekker, 2004; 293–315.

28. Бережанский Б.В., Жевнерев А.А. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2006; (2): 130–45.

29. Deshpande K., Hatem C., Ulrich H.L., Currie B.P., Aldrich T.K., Bryan-Brown C.W. et al. The incidence of infectious complications of central venous catheters at the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit population. Crit. Care Med. 2005; 33: 13–20.

30. Лямин А.В., Боткин Е.А. Жестков А.В. Методы выявления биопленок в медицине: возможности и перспективы. Клин. микробиол., антимикроб., химиотер. 2012; 14(1): 17–22.

31. Coenye T., Nelis H.J. In vitro and in vivo model systems to study microbial biofilm formation. Microbiol Meth. 2010; 83(2): 89–105.

32. Kirker K.R., Secor P.R., James G.A., Fleckman P., Olerud J.E., Stewart P.S. Loss of viability and induction of apoptosis in human keratinocytes exposed to Staphylococcus aureus biofilms in vitro. Wound Regen 2009; 17(5): 690–9.

33. Esteban J., Molina-Manso D., Spiliopoulou I., Cordero-Ampuero J., Fernandez-Roblas R., Foka A., Gomez-Barrena E. Biofilm development by clinical isolates of Staphylococcus spp. from retrieved orthopedic prostheses. Acta Orthopaedica 2010; 81(6): 674–9.

Внутрибольничные инфекции: профилактика, распространение, классификация

Какие существуют виды внутрибольничных инфекций? Что вызывает ВБИ? Какие санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия предпринять для профилактики инфекций?

Определение ВБИ. Внутрибольничные инфекции — это понятие собирательное. Оно включает инфекции различной природы, но наиболее оптимальное его определение звучит так: это любое патологическое состояние, клинически выраженное, вызванное микроорганизмами, которое возникло у больного как результат его госпитализации или посещения учреждения здравоохранения с целью лечения, а также у медицинского персонала в связи с выполнением профессиональных обязанностей.

✎ Понятие «ВБИ» определяется ВОЗ как любое клинически выраженное болезненное состояние, которое развилось у лица в связи со стационарным лечением или в течение месяца после выписки.

Распространенность внутрибольничных инфекций

Источники внутрибольничной инфекции

Основные источники ВБИ — сами пациенты и сотрудники медучреждения. Также источником ВБИ могут быть близкие и родственники пациентов, которые посещают их или же ухаживают за ними. Кроме того, грызуны, собаки или кошки также могут разносить инфекцию.

Механизмы передачи внутрибольничной инфекции могут быть такими:

фекально-оральный механизм (к нему относится водный, пищевой и контактно-бытовой пути распространения ВБИ)
воздушно-капельный
трансмиссивный — укусы кровососущими насекомыми; контактный; вертикальный

Причинами ВБИ могут быть такие виды возбудителей внутрибольничной инфекции:

бактериальные
вирусные
грибковые
протозойные
метозойные (гельминтозы)

Но абсолютное большинство всех ВБИ могут быть вызваны различными бактериями, а не другими формами жизни. Таким образом, структура ВБИ определяется именно бактериальными агентами. С практической точки зрения удобно различать среди инфекционных агентов патогенные и условно патогенные, а также облигатные паразиты.

Причины распространения внутрибольничных инфекций

увеличение количества носителей штаммов резистентного типа среди медицинских работников, формирование госпитальных штаммов
загрязнение воздуха, предметов и рук персонала
контакт с инфекциями во время выполнения диагностических и лечебных манипуляций
бесконтрольное использование антибиотиков пациентами, что приводит к формированию резистентности у микроорганизмов
несвоевременная ротация дезинфектантов в учреждении здравоохранения, сопровождающаяся формированием резистентности к ним у госпитальных штаммов микробов
нарушение правил санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов как больными, так и сотрудниками больниц

Причины распространения ВБИ подразделяют на субъективные, когда вина возлагается на медперсонал и администрацию медучреждения, и объективные — соответственно не зависящие от этих лиц.

Объективные причины распространения ВБИ — это формирование нечувствительности к антибиотикам в силу необоснованного их использования в животноводстве и других сферах народного хозяйства, несоответствующее требованиям современности оснащение медучреждений и т. д.

К субъективным причинам могут быть отнесены недостаточная информированность медперсонала о причинах внутрибольничной инфекции, невыполнение требований асептики/антисептики и т. д.

Олена Іщенко заступник директора Комунального закладу «Черкаський обласний онкологічний диспансер» Черкаської обласної ради

Аби успішно пройти перевірку дотримання вимог санітарного законодавства і набрати достатню кількість балів під час акредитації, скористайтеся зразками документів

Виды внутрибольничных инфекций

Гнойно-септические инфекции

Они насчитывают примерно 80 различных возбудителей и ответственны за 75—80% всех случаев госпитальных инфекций. Чаще всего они вызываются стафилококком, синегнойной палочкой. Этот вид ВБИ распространяется воздушным путем, а также через предметы быта, медицинский инструментарий, руки медицинских работников и т. п.

Кишечные инфекции

Этот вид составляет 7—12% всех внутрибольничных инфекций, причем самая распространенная в этой группе инфекция вызывает опасное заболевание — сальмонеллез. Сальмонеллы имеют большую устойчивость к антибиотикам и антисептикам. Передаются кишечные инфекции через пыль, предметы быта, медицинский инструментарий, а также воздушным путем. Однако чаще всего носителем возбудителей инфекций является медицинский персонал.

Вирусные инфекции

Вирусные инфекции, в том числе вирусные гепатиты B, C, D (6—7% всех внутрибольничных инфекций).

Другие внутрибольничные инфекции

Эта группа имеет наименьшую численность. На их долю из общего числа обсуждаемых нозологий приходится до 5% случаев, но несмотря на это, к ним не следует относиться пренебрежительно, так как к их числу относятся эпидемически опасные нозологии: грипп, дифтерия, туберкулез.

Дезінфекція під час епідемії грипу та ГРІ: як проводити

Классификация ВБИ по степени риска заражения бытовым путем

Степень риска

Предметы, на которых могут сохраняться возбудители ВБИ

Пути деконтаминации

Вещи, контактирующие с нормальной и интактной кожей, или загрязненные поверхности, которые непосредственно не контактируют с больными (стены, потолок, пол, мебель и т. п.)

Очистка и протирка

Оборудование (гастроэнтерологическое, гинекологическое, термометры и т. д.), которое не применяется для инвазивных процедур на кожных покровах или в других стерильных частях организма, но которое контактирует со слизистыми оболочками, неинтактной кожей или другими частями организма, контаминированными вирулентными микроорганизмами или другими трансмиссивными микроорганизмами

Очистка и дезинфекция

Инструменты, которые проникают через стерильные ткани, включая полости организма и сосудистую систему (хирургический инструмент, мочевые катетеры, внутрисосудистые катетеры)

ПСО и стерилизация. Если нет возможности провести стерилизацию, следует обеспечить дезинфекцию высокого уровня

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока

Заболевания, относящиеся к внутрибольничной инфекции, часто возникают в связи с установлением периферических и центральных венозных катетеров. Их лечение обходится дорого, а продолжительность пребывания пациента в стационаре возрастает вдвое. Узнайте, какие действия медицинской сестры при проведении катетеризации приводят к возникновению катетер-ассоциированных инфекций кровотока.

Источники попадания катетер-ассоциированных ВБИ в кровоток

Чаще всего инфекция попадает в кровоток через катетер в составе растворов, лекарств, из системы для вливания растворов, сквозь кожу на месте установки катетера, а также гематогенным путем из источников внутрибольничных инфекций.

Именно поэтому особое значение нужно обратить на стерильность места пункции и систем для вливания растворов, соединительных портов.

Дело в том, что к любым инородным телам, которые вводят в кровяное русло (катетеры, иглы и т.д.) присоединяются бактерии, которые затем формируют биопленку, и, следовательно, становятся труднодоступными для антибиотиков и быстро размножаются. После достижения своей максимальной численности бактерии разрывают пленку и попадают в кровяное русло, вызывая при этом бактериемию.

Формированию биопленки способствуют концентрация фибриногена, фибронектина, кальция, магния, железа, продукция экстрацеллюлярного матрикса, ДНК, стресс, а также субингибиторные концентрации антибиотиков.

Формирование протеиновой биопленки происходит в течение первых секунд контакта крови с чужеродной поверхностью. Адгезия (прилипание) фибриногена и золотистого стафилококка к поверхности полиуретановых катетеров снижается при уменьшении шероховатости, неровности поверхности, а также зависит от гидрофильных свойств материала. К более гладким поверхностям катетеров и к поверхностям катетеров, которые имеют гидрофильное покрытие, адгезия фибриногена и бактерий значительно уменьшаются.

Биопленка на поверхности катетера защищает возбудителей ВБИ от действия антибиотиков. Дело в том, что антибиотики не могут проникнуть сквозь пленку из-за вязкой концентрации матрикса. В таких случаях нужны более сильные антибиотики, причем в высоких концентрациях и желательно в непрерывной инфузии. Субингибиторные дозы антибиотиков приводят к формированию колоний бактерий под биопленкой.

Как диагностировать?

Лабораторно подтвержденную инфекцию кровотока диагностируют, если:

у пациента выявлена определенная патогенная флора в одном или более образцах крови, но эта микрофлора не имеет другого происхождения
пациент имеет по крайней мере один из таких симптомов, как лихорадка (более 38°C), озноб, гипотензия
симптомы и положительные лабораторные результаты на микрофлору не связаны с другим источником инфекции
обычная микрофлора кожи, высеянная из двух или более образцов крови, взятых из разных сосудов или с интервалом не менее двух суток

✎ Можно ли диагностировать катетер-ассоциированную инфекцию кровотока как сепсис?

Нет, только у новорожденных и младенцев (до одного года) впервые обнаруженная катетер-ассоциированная внутрибольничная инфекция кровотока может быть основанием для диагностики сепсиса. Начать лечение сепсиса у детей до одного года целесообразно при наличии хотя бы одного из следующих симптомов:

лихорадка или гипотермия (ректальная температура более 38 °C или менее 37 °C)
апноэ, брадикардия
отсутствие обследования гемокультуры или отсутствие микробов в ней
отсутствие имеющихся источников инфекции

У взрослых пациентов и детей старше одного года диагноз «катетер-ассоциированная инфекция кровотока» нельзя идентифицировать как сепсис.

Кто в группе риска катетер-ассоцированных ВБИ

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока являются наиболее частой формой внутрибольничных инфекций — 35% случаев. Они приводят к увеличению продолжительности стационарного лечения в среднем на 24 суток. Интересно, что такие инфекции чаще встречаются среди пациентов отделений интенсивной терапии.

В основном катетер-ассоциированные инфекции кровотока распространяются при катетеризации центральных вен. Частота таких случаев напрямую зависит от типа катетера.

К сожалению, в Украине не проводились исследования, от чего зависит уровень распространения катетер-ассоциированных внутрибольнтчных инфекций кровотока. Однако такие данные предоставляет организация из США National Healthcare Safety Network.

Правила асептики при ВБИ

Так, за 2006—2008 годы в США средняя инцидентность катетер-ассоциированных инфекций кровотока в больницах смешанного типа (терапевтические + хирургические койки) для отделений интенсивной терапии составляла от 1,5 дo 2,1 случаев на 1000 катетер-дней, для обычных палат — 1,2 на 1000 катетер-дней. У пациентов с ожогами этот показатель составлял 5,5 на 1000 катетер-дней.

В общем пациенты отделений интенсивной терапии имеют более высокий риск развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока, но и показатель использования центральных венозных катетеров в этих отделениях гораздо выше. Этот показатель колеблется от 0,40 до 0,71, то есть 40—71% койко-дней в отделении интенсивной терапии пациенты проводят с центральным венозным катетером.

Риск возникновения катетер-ассоциированных внутрибольничных инфекций кровотока высокий у пациентов с катетеризацией центральных вен, чего чаще всего нуждаются пациенты отделений гемодиализа, онкологические пациенты, пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, пульмональной (легочной) гипертензией.

В отделениях специфического лечения (онкогематология, трансплантология) чаще используют катетеры длительного применения. Но инцидентность катетер-ассоциированных инфекций кровотока для таких катетеров почти не отличается от временных катетеров.

В отделениях неонатальной интенсивной терапии инцидентность катетер-ассоциированных инфекций кровотока зависит от массы тела новорожденных. Чем меньше масса тела, тем чаще случаи инфицирования. Причем такая тенденция наблюдается как с центральными венозными катетерами, так и с катетерами в пуповинной вене.

Профілактика ВІЛ-інфікування у медзакладі ►►► ТЕСТ

Профилактика катетер-ассоциированных ВБИ

Предотвратить распространение катетер-ассоциированных внутрибольничных инфекций кровотока на фоне катетеризации центральных вен можно, если помнить о следующем:

в ургентных пациентов риск заразиться выше, чем у плановых
при выполнении катетеризации опытным персоналом риск инфицирования ниже
катетеризация бедренной вены чаще сопровождается инфицированием, чем подключичной
среди антисептиков для обработки кожи на месте пункции и катетеризации предпочтение следует отдавать 2%-му раствору хлоргексидина, 70%-му раствору этилового спирта и 10%-му раствору повидон-йода
многопортовые катетеры чаще приводят к инфицированию, чем однопортовые
чем дольше катетер находится в вене, тем больше риск инфицирования
асептические барьеры при установлении катетера должны быть максимальными (хирургическая маска, которая покрывает голову, лицо, оставляя открытыми только глаза; стерильные перчатки, широкое покрытие операционного поля стерильной простыней или пеленкой с отверстием, края которой прилипают к коже и ограничивают место пункции)

Катетеризация центральных вен предполагает более высокий риск возникновения катетер-ассоциированных внутрибольничных инфекций кровотока, чем катетеризация периферических вен. К сожалению, до сих пор катетеризацию центральных вен назначают без особых на то показаний.

Особое значение для противодействия распространению внутрибольничных инфекций имеет гигиена рук медицинского работника. Так, обязательным условием является обработка рук до и после контакта с сосудистым катетером.

Внешнюю часть катетера (заглушка, инъекционный порт) необходимо обрабатывать антисептиком перед каждой процедурой. Снятые заглушки хранят в стерильной салфетке, смоченной антисептиком, пока в катетер проводится инфузия раствора. Именно инфицирования заглушек, портов, соединительных комплектующих считают наиболее частой причиной попадания инфекции в кровь через катетер.

Для обработки кожи в месте катетеризации лучше применять 2%-ный раствор хлоргексидина, так как 70%-ный раствор этилового спирта имеет специфическое взаимодействие с материалом полиуретановых катетеров, а повидон-йод — с материалом силиконовых катетеров.

При выборе центральных вен для катетеризации нужно принимать во внимание, что:

катетеризация бедренной вены чаще приводит к возникновению тромбоза глубоких вен
у пациентов с почечной недостаточностью лучше избегать катетеризации подключичной вены, ведь это может привести к стенозу вены, ограничить ее повторное использование

Существуют катетеры для центральных вен, импрегнированные (пропитанные) антибиотиком. Они могут быть очень полезными в группах риска распространения катетер-ассоциированных внутрибольничных инфекций кровотока. Также на место пункции и введения катетера лучше накладывать специальные фиксирующие повязки с хлоргексидином.

Главная медицинская сестра совместно с клиническим эпидемиологом и врачами должны организовать обучение младших специалистов с медицинским образованием правилам установления катетеров и ухода за ними. При этом важное значение здесь имеет пропаганда соблюдения требований санэпидрежима. Пренебрежение правилами асептики медицинскими сестрами является недопустимым, в том числе и по той причине, что может спровоцировать возникновение ВБИ.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Профилактика внутрибольничных инфекций предполагает:

постоянное, точное и безусловное следование утвержденным директивными документами требованиям, касающимся санитарно-эпидемиологического режима
своевременное проведение дезинфекции, мероприятий по борьбе с насекомыми, грызунами; предстерилизационной обработки и стерилизации медицинских изделий и оборудования
своевременную ротацию дезинфектантов на уровне замены активно действующего вещества для предотвращения появления резистентной микрофлоры в учреждениях здравоохранения
детекцию и изоляцию больных
тщательную обработку рук и средств ухода, использование средств индивидуальной защиты (перчатки, респираторы и т. д.) во время проведения лечебных процедур с изолированными пациентами
избегание, по возможности, контакта с контаминированным материалом и биологическими жидкостями или надевание при этом перчаток, мытье рук сразу после снятия перчаток
немедленную уборку зараженного ВБИ материала, если он пролился или рассыпался, и дезинфекцию поверхностей, которые он испачкал
стерилизацию после использования оборудования, задействованного в уходе за пациентом
сжигание или уничтожение другим разрешенным способом использованных повязок и другого перевязочного материала
иммунизацию медицинского персонала среднего звена, в частности против гепатита В. Особенно это касается работников, которые при исполнении должностных обязанностей работают с кровью или загрязненным инструментарием

NB! Обычные хирургические маски не обеспечивают достаточной защиты от ВБИ. Специальные маски респираторного типа могут защитить от инфекции, которая передается аэрозольным путем, особенно от туберкулеза. Однако эти маски не всегда эффективны при высокой концентрации возбудителей кори и вирусов ветряной оспы.

Профилактика внутрибольничных инфекций — остроактуальная задача, которая ложится на плечи, как руководителей больниц, так и медицинского персонала, находящегося в непосредственном контакте с пациентами, реализующего уход за ними, обеспечивающего диагностический и лечебный процесс, а также задействованного в поддержании требуемого эпидемиологического режима. Несмотря на кажущуюся сложность, предупреждение нозокомиальных инфекций является посильной и осуществимой задачей при условии ежедневного следования указанным правилам.

⭐ Локальні документи ЗОЗ ⭐ Фінансова мотивація персоналу ⭐ Перевірки органів контролю ⭐ Безпека праці медпрацівників

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ОНКОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ, ВЫЗВАННЫХ ВЫСОКОРЕЗИСТЕНТНЫМИ (XDR) ШТАММАМИ А. BAUMANNII

Проблема формирования MDR ( multy-drug-resistant ) штаммов Аcinetobacter baumannii и распространения резистентности в клинике чрезвычайно актуальна для онкологических стационаров. Для грамотной организации мероприятий по прерыванию путей передачи инфекции в стационаре и распространения внутрибольничных патогенов важно определение идентичности циркулирующих штаммов микроорганизмов. Оценка истинных филогенетических отношений изучаемых штаммов возможна с помощью проведения кластерного анализа изолятов с последующим построением и анализом MSP Dendrogram в системе MALDI-TOF BIOTYPER.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, г. Москва
Россия
доктор медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, г. Москва
Россия
доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, г. Москва
Россия
врач-микробиолог лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, г. Москва
Россия
доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии

Список литературы

1. Григорьевская З.В. Актуальность проблемы госпитальных инфекций в онкологической клинике // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2013. Т. 24, №. 3–4. С. 46–49.

2. Григорьевская З.В. Стратегия лечения нозокомиальных инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами, в онкологической клинике: Дис. . д-ра мед. наук. М., 2015. 252 с.

3. Григорьевская З.В., Дьякова. С.А. Формирование и распространение резистентных микроорганизмов в клиниках – всемирная проблема // Антимикробная терапия внутрибольничных инфекций / Под ред. Н.В. Дмитриевой, И.Н. Петуховой. М., 2014. 326 с.

4. Давыдов М.И., Дмитриева Н.В. Инфекции в онкологии. М., 2009. 472 с.

5. Ильина Е.Н. Создание интегрированной геномно-протеонной системы для типирования и изучения патогенов бактериальной и вирусной природы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2009. 264 с.

7. Chan J.M., Halachev M.R., Loman N.J., Constantinidou C., Pallen M.J. Defining bacterial species in the genomic era: insights from the genus Acinetobacter // BMC Microbiology. Vol. 12. P. 302. doi:10.1186/1471-2180-12-302.

8. Fishbain J., Peleg A.Y. Treatment of Acinetobacter infections // Clin. Infect. Dis. 2010. Vol. 51 (1). P. 79–84. doi: 10.1086/653120.

9. Tak-chiu W.U. Carbapenem-resistant or Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii – a Clinical’s perspective // The Hong Kong Medical Diary. 2011. Vol. 16 (4). P. 6–9.

10. Vila J., Pachon J. Therapeutic options for Acinetobacter baumannii infections // Expert Opin. Pharmacother. 2008. Vol. 9 (4). P. 587–599. doi: 10.1517/14656566.9.4.587. Review.

Профилактика внутрибольничных инфекций: пути передачи, возбудители основных вби

Все заболевания, имеющие микробную природу происхождения, возникшие после того как человек посетил медицинское учреждение, имеют название «внутрибольничная инфекция».

Пути передачи

Источниками ВБИ считаются:

пациенты, проходящие стационарное лечение;
медицинские работники;
посетители стационарного отделения.

Выделяются следующие пути передачи:

воздушно-капельный;
контактный или бытовой;
через пищу (алиментарный);
через кровь (парентеральный).

Кроме этого, ВБИ может передаваться:

через объекты, которые постоянно связанны с высоким уровнем влаги – это рукомойники, резервуары для воды и так далее;
через медицинские инструменты, аппаратуру, больничную мебель, постельное белье.

Профилактика

Чтобы предотвратить риск заражения внутрибольничной инфекцией, необходимо предпринимать специальные профилактические меры. Они должны носить многосторонний характер.

Профилактика ВБИ подразумевает одновременные действия в нескольких направлениях. Такая профилактика включает в себя санитарно-гигиенические, а также противоэпидемические мероприятия.

Такие меры направлены на то, чтобы строго соблюдались условия санитарного содержания больницы, инструментов, а также аппаратуры, которая используется.

Необходимо четкое соблюдение гигиены среди пациентов, а также медицинского персонала.

Не реже чем один раз в месяц во всех палатах должна проводиться тщательная генеральная уборка. Отдельно убираются все кабинеты и другие функциональные помещения. Генеральная уборка подразумевает дезинфекцию всех поверхностей в помещении, начиная от пола и заканчивая потолком. Дезинфицируется все, вплоть до лампочек.

Два раза в сутки проводится влажный вид уборки помещений. Делается это также с использованием специальных средств и приспособлений. Важно отметить, что генеральная уборка в операционных блоках, родильных залах, перевязочных и манипуляционных должна проводиться намного чаще, минимум один раз в неделю.

Согласно санитарным нормам, помимо такого вида уборки все помещения должны дополнительно дезинфицироваться с помощью специальных бактерицидных ламп. Чтобы максимально избавится от болезнетворных бактерий и микроорганизмов в медицинских учреждениях, необходимо проводить ежедневную дезинфекцию. Только в таком случае удастся добиться максимально положительного результата в борьбе с ВБИ.

Внутрибольничные инфекции: профилактика, возбудители, пути передачи, распространение, источники

Среди инфекционных заболеваний особое место занимают внутрибольничные инфекции (ВБИ), которые называют также госпитальными или нозокомиальными.

Согласно определению ВОЗ внутрибольничными инфекциями являются инфекции микробного происхождения, возникающие в результате профессиональной медицинской деятельности. Внутри-больничные инфекции способны возникать как в амбулаторных, так и в стационарных учреждениях, где медицинские работники осуществляют свою профессиональную деятельность.

Внутрибольничные инфекции способны возникнуть путем экзогенного инфицирования или за счет активизации патогенной или условно-патогенной флоры самого человека, когда при неблагоприятном стечении обстоятельств (хирургическое лечение, частые инвазивные манипуляции, снижение защитных сил организма, широкая и длительная госпитализация лиц всех возрастов, циркуляция антибиотикоустойчивых/госпитальных штаммов микроорганизмов, нарушения санитарно-эпидемиологического режима и т.д.) эта флора активизируется и развивается инфекционный процесс.

Инфекции дыхательного тракта, детские инфекции и острые кишечные заболевания занимают весомое место в структуре ВБИ.

Чем больше в медицинском учреждении инвазивных процедур, тем выше риск госпитальной инфекции.Важным компонентом работы с пациентами, особенно с инфекционными больными, является предупреждение передачи инфекции экзогенным путем, что является главной задачей санитарно-эпидемиологического надзора.

Программа инфекционного контроля включает проведение превентивных плановых санитарно-противоэпидемических мероприятий с учетом особенностей, связанных с профилем патологии, и контроль за их выполнением, а также мероприятий в связи с выявленными случаями ВБИ. Все случаи возникновения ВБИ должны регистрироваться. По каждому случаю ВБИ проводится эпидемиологическое расследование и разработка мероприятий для снижения уровня ВБИ и их профилактики.

Программа инфекционного контроля проводится в жизнь госпитальным эпидемиологом, должность которого введена в 1993 г.

В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях начали создавать комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций, которые организуют санитарно-эпидемиологические мероприятия и выполняют программу инфекционного контроля.

В штате такой комиссии микробиолог-клиницист, вирусолог, старшие сестры отделений высокого риска ВБИ, главная медсестра учреждения.

Экзогенное инфицирование может происходить контактным, алиментарным и аэрогенным путем, а также при гемотрансфузиях.

Контактный путь передачи инфекции является наиболее частым при экзогенном механизме развития ВБИ. Источником инфекции в этом случае могут быть:

руки персонала, пациентов;
оборудование (зонды, аппаратура для ИВЛ, мочевые катетеры, гастроскопы и т.д.);
спецодежда персонала;
инструментарий и перевязочный материал;
предметы ухода за пациентом (белье, вода для умывания и т.п.);
поверхности в помещениях;
насекомые (летающие и ползающие).

Профилактика контактного пути передачи ВБИ реализуется мероприятиями по обеззараживанию всего, с чем может соприкоснуться пациент, т.е. дезинфекцией. Мытье рук медицинским персоналом является наиболее важным мероприятием инфекционного контроля.

Алиментарный путь передачи ВБИ реализуется по трем направлениям: при использовании продуктов питания (пища), с жидкостями для питья, при приеме внутрь лекарственных препаратов.

Службы лечебно-профилактического учреждения следят за питанием больных.

Ими предписано информировать пациентов, какие продукты не принимаются и не используются в лечебных учреждениях, как их хранить, установлено, как обрабатывать помещения и посуду буфетных отделений, столовую посуду, как должны быть организованы отделения, и многое другое, касающееся всех подразделений, имеющих отношение к организации питания пациентов.

Трансфузионный путь передачи ВБИ. Безопасность препаратов, которые могут быть введены внутривенно, обеспечивают фармацевтические компании — производители различных препаратов медицинского назначения (лекарственные растворы, диагностические препараты, растворы для парентерального питания).

Безопасность для пациентов крови донорской и препаратов на основе донорской крови обеспечивается выполнением приказов, регламентирующих обследование доноров и заготовку крови и препаратов.

Аэрогенный механизм передачи ВБИ реализуется в виде:

«оседания» госпитальной флоры самого учреждения на поврежденную поверхность кожных покровов и слизистых оболочек, реализуя аэрогенно-контактный механизм, или вдыхания этой госпитальной флоры с развитием воспалительного процесса на всем протяжении дыхательных путей,
заноса воздушно-капельных инфекций в отделение.

Для борьбы с ВБИ, возникающими вследствие аэрогенного пути передачи, применяется изолирующий уход, который предполагает изоляцию очага инфекционного заболевания в целях предупреждения развития инфекции или изоляцию пациентов, для которых опасна вторичная инфекция, а также создание в стационарах «комплексов чистых зон».

«Чистая зона» — помещение со стерильной средой, используется для лечения пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Источники вби

ЛЕКЦИЯ № 4.
Внутрибольничные инфекции.

Тема: Основы
профилактики внутрибольничных инфекций.

Понятие внутрибольничных инфекций, классификация.

Характеристика источников ВБИ.

Механизмы передачи больничных инфекций.

Причины распространения ВБИ в лечебных учреждениях.

Основы направления профилактик ВБИ.

Проблема
внутрибольничных инфекций (ВБИ) возникла
с появлением первых больниц. В последующие
годы она приобрела исключительно большое
значение для всех стран мира.

ВБИ возникают у
5-7% больных, поступающих в лечебные
учреждения. Из 100000 больных, зараженных
ВБИ, погибает 25%. Больничные инфекции
увеличивают сроки пребывания больных
в стационарах.

Внутрибольничные
инфекции
– это любое клинически распознаваемое
заболевание микробной этиологии, которое
поражает больного в результате его
пребывания в лечебно-профилактическом
учреждении (больнице) или обращения за
лечебной помощью (вне зависимости от
появления симптомов заболевания во
время пребывания в больнице или после
нее), или сотрудника больницы вследствие
его работы в данном учреждении.

Таким образом, в
понятие ВБИ входят:

заболевания пациентов стационаров;
заболевания пациентов, получающих помощь в поликлиниках и на дому;
случаи внутрибольничного заражения персонала.

По этиологии
различают 5 групп ВБИ:

инфекции, вызываемые простейшими;

заболевания, вызываемые клещами.

На современном
этапе основными возбудителями ВБИ в
стационарах являются:

грам-отрицательные условно-патогенные энтеробактерии;

В большинстве
случаев причинным фактором ВБИ, особенно
гнойно-септических инфекций, служат
условно-патогенные микроорганизмы,
которые способны формировать «госпитальные
штаммы».
Под «госпитальным
штаммом» понимают разновидность
микроорганизмов, приспособленных к
обитанию в больничных условиях.
Отличительными
свойствами госпитальных штаммов
являются:

высокая резистентность (нечувствительность) к антибиотикам;

устойчивость к антисептикам и дезинфектантам;

повышенная вирулентность1 для человека.

В стационарах
наиболее часто встречаются следующие
группы внутрибольничных инфекций:
1 группа – диарейные
(кишечные);
2 группа –
воздушно-капельные (корь, грипп, краснуха);
3 группа –
гнойно-септические.
На первую и вторую
группу ВБИ приходится лишь 15% всех
заболеваний, на третью – 85%.
В эпидемиологии
выделяют 3 звена эпидемиологического
процесса:

Источником
ВБИ в лечебных учреждениях являются
пациенты,
медицинский персонал, значительно
реже лица,
осуществляющие уход
за больными и посетители.

Все
они могут быть носителями
инфекции, а также болеть
(как правило, в легкой или скрытой форме),
находиться в стадии выздоровления или
в инкубационном периоде.

Источником
инфекции могут быть и животные
(грызуны, кошки, собаки).

Пациенты являются
основным источником больничных инфекций.
Особенно велика роль этого источника
в урологических, ожоговых и хирургических
отделениях.

Медицинский
персонал, как
правило, выступает в качестве источника
ВБИ при инфекциях вызванных золотистым
стафилококком, (гнойно-септические
ВБИ), иногда – при сальмонеллезах
(кишечные), иногда – при инфекциях,
вызванных условно-патогенной флорой.
При этом медицинский
персонал выделяет – «госпитальные»
штаммы возбудителей.
Роль посетителей
и лиц, занятых уходом за больными в
распространении ВБИ весьма ограничена.

Механизмы передачи вби

При ВБИ механизмы
передачи можно разделить на две группы:
естественные
и артифициальные
(искусственно создаваемые).

Естественные
механизмы
передачи ВБИ делят на 3 группы:

фекально-оральный (кишечные инфекции);
воздушно-капельный (инфекции дыхательных путей);
трансмиссивный (через кровососущих насекомых, кровяные инфекции);
контактно-бытовой (инфекции наружных покровов).

вертикальный (от матери к плоду при внутриутробном развитии);

во время акта родов (от матери).

Артифициальные
механизмы
передачи возбудителей ВБИ – это
механизмы, создаваемые в условиях
лечебных учреждений:

трансфузионные (при переливании крови);

ассоциированные (связанные) с операциями;

ассоциированные с лечебными процедурами:

ассоциированный с диагностическими процедурами:

взятие крови;
зондирование желудка, кишечника;
скопии (бронхоскопия, трахеоскопия, гастроскопия и др.);
пункции (спинно-мозговые, лимфатических узлов, органов и тканей);
мануальное обследование (с помощью рук врача).

Третьим звеном
эпидемического процесса является
восприимчивый
организм.
Высокая восприимчивость
организма пациентов больниц к ВБИ
обусловлена следующими особенностями:
а) среди пациентов
лечебных учреждений преобладают дети
и пожилые люди;
б) ослабление
организма пациентов основным заболеванием;
в) снижение
иммунитета пациентов за счет использования
отдельных препаратов и процедур.

Факторы, способствующие распространению вби в лечебных учреждениях

Формирование «госпитальных» штаммов микроорганизмов отличающихся лекарственной устойчивостью.

Наличие большого количества источников ВБИ в виде пациентов и персонала.

Наличие условий для реализации естественных механизмов передачи ВБИ:

большая плотность населения (пациентов) в лечебных учреждениях;
тесный контакт медицинского персонала с больными.

Формирование мощного искусственного механизма передачи ВБИ.

Повышенная восприимчивость пациентов ВБИ, имеющая несколько причин:

Вспышки внутрибольничных инфекций будут расследовать по разработанному Минздравом порядку

Минздрав разработал проект приказа, которым устанавливается порядок профилактики, выявления и регистрации инфекционных заболеваний, связанных с оказанием медпомощи (ИСМП), а также номенклатура таких заболеваний.

Речь идёт, например, о ситуациях, когда после госпитализации человек заразился в больнице или у него развились инфекционные процессы после операции. Сейчас эпидемиологическим надзором за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, занимается Роспотребнадзор. Однако ведомство ранее отмечало необходимость развития комплекса мер по совершенствованию эпидемиологического надзора за ИСМП, установлению причин и факторов их возникновения в учреждениях разного типа. Также оно указывало, что нужны критерии оценки эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий с позиций доказательной медицины.

Документ подготовлен во исполнение положений Федерального закона «О биологической безопасности в РФ». В соответствии с ним профилактика, выявление и регистрация случаев возникновения инфекционных болезней, связанных с оказанием медпомощи, проводится в соответствии с номенклатурой таких заболеваний, а также по утверждённому Минздравом порядку.

В соответствии с документом, заболевание будет считаться возникшим при оказании медпомощи, если оно соответствует ряду критериев. В частности, имеет клинические признаки, возникло у пациента в результате обращения за медпомощью (во время госпитализации, ‎в амбулаторно-поликлинических условиях или вне медицинской организации); отсутствовало у пациента при обращении за медицинской помощью, не является продолжением его заболевания (из-за которого потребовалось обращаться к медикам) или обострением хронического заболевания. Схожие правила вводятся и для медработников, которые заболели при выполнении должностных обязанностей.

Для профилактики заражения в клиниках и больницах предусмотрен ряд мероприятий. В том числе соблюдение санитарно-гигиенических требований, проведение анализов при подозрении на инфекцию, дезинфекция помещений, изоляция пациента и прочее. Устанавливается, что мероприятия по профилактике распространения инфекций организует врач-эпидемиолог, эпидемиологический отдел или уполномоченный сотрудник.

Для контроля профилактики распространения инфекций и координации действий медработников создаётся комиссия. Она будет анализировать заболеваемость и риски распространения инфекции, оценивает качество профилактики, устанавливает причины возникновения единичного или группового инфицирования. Ответственность за организацию и проведение профилактических мероприятий предлагается возложить на руководителя учреждения или уполномоченного им заместителя. Информация о подозрении на инфекцию будет передаваться врачу-эпидемиологу, который расследует каждый случай и заполняет соответствующую карту.

Анализ заболеваемости‎ будет проводиться на основе результатов эпидемиологического и микробиологического мониторингов, мониторинга проведения инвазивных процедур, оценки факторов риска возникновения и распространения инфекции. Результаты анализа не реже раза в квартал обсуждаются врачебной комиссией и включаются ‎в соответствующий годовой отчёт. Качество проведения профилактических мероприятий оценивается по результатам плановых и внеплановых проверок. Медики, которые участвуют в обеспечении эпидемиологической безопасности, должны не реже раза в три года проходить обучение.

Ранее сообщалось, что на мобилизацию системы здравоохранения дополнительно выделят более 56 миллиардов рублей.

Эти средства прежде поступят в регионы в первую очередь для того, чтобы оказывать медицинскую помощь пациентам с коронавирусом или с подозрением на него, отметил премьер-министр Михаил Мишустин.

Интересное за неделю

«Парламентская газета» - официальное еженедельное издание Федерального Собрания РФ. Издается с 1997 года. Учредители газеты - Государственная Дума и Совет Федерации РФ. Издание является официальным публикатором федеральных законов, постановлений, актов и других документов Федерального Собрания. «Парламентская газета» имеет пункты печати и представительства в десяти субъектах федерации. Распространяется по подписке и в розницу, в органах исполнительной и представительной власти федерального и регионального уровня, в поездах дальнего следования и «Сапсан», в самолетах ГТК «Россия», «Аэрофлот», а также региональных авиакомпаний.

В рубрике "Деловая экспертиза" могут публиковаться материалы на правах рекламы

Читайте также: