Эпидемиология японского энцефалита. Патогенез японского энцефалита

Обновлено: 15.04.2024

В статье описан случай заболевания японским энцефалитом российского туриста, вернувшегося из Таиланда. Представлена динамика развития заболевания, лабораторных показателей, а также приведены изменения в головном мозге, выявленные на МРТ

Ключевые слова

Полный текст

Вирус японского энцефалита (семейство Flaviviridae, род Flavivirus) был выделен впервые T. Mitamura, M. Kitaokaetal в 1935 г. из головного мозга умершего больного [1]. Ареал этой инфекции охватывает Южную и Юго-Восточную Азию. Океанию и часть территории Австралии. В 1945 г. единственная вспышка японского энцефалита в СССР наблюдалась среди военнослужащих Красной Армии на юге Приморского края. В настоящее время в эндемичных регионах мира ежегодно регистрируется более 50 тыс. больных со средней летальностью 20%, хотя частота смертельных исходов значительно варьирует (от 0,3 до 60%) в зависимости от клинических форм заболевания - бессимптомной, лихорадочной, менингеальной или энцефалитической [2]. Инкубационный период составляет 5-15 дней. Болезнь начинается остро с внезапного повышения температуры, головной боли и рвоты. В течение последующих дней наблюдаются психические расстройства, дискоординация и двигательные нарушения. Нарушение сознания может прогрессировать вплоть до глубокой комы [3]. У реконвалесцентов нередко присутствуют остаточные явления в виде параличей и нарушения психики [4]. Соотношение клинически выраженных и бессимптомных форм при японском энцефалите обычно составляет 1:300 к 1:1000, хотя по данным изучения вспышек в 1970-1980 гг. в Индии не превышало 1:20 к 1:30 [5]. Переносчиками вируса японского энцефалита являются комары, главным образом рода Culex, а основными резервуарами - птицы (прежде всего, цапли), свиньи, лошади и ослы [1]. Для иммунизации людей, свиней и лошадей разработаны и с успехом используются в Японии, Южной Корее, Китае, Индии и других эндемичных странах несколько видов аттенуированных и инактивированных вакцин [2, 5]. В течение последних 5 лет (2009-2013) сотрудниками инфекционной больницы № 1 г. Москвы и НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского Минздрава России было диагностировано в общей сложности 144 лабораторно верифицированного случая: лихорадки Денге (125), лихорадки Чикунгунья (10), лихорадки Западного Нила (4) и москитных лихорадок (3) среди лиц, госпитализированных после посещения тропических стран Южной, Юго-Восточной Азии, Южной и Центральной Америки. Ниже приводится информация о первом лабораторно подтвержденном случае японского энцефалита у жителя Москвы, вернувшегося после туристической поездки из Таиланда. П ациент Е., 49 лет. Длительно болеет гипертонической болезнью. Регулярного лечения не получал. Увлекается дайвингом, в связи с чем путешествует в различные регионы мира. Около 30 лет назад был привит против клещевого энцефалита. С 25 января по 6 февраля 2014 г. вместе с семьей находился на отдыхе в Таиланде (остров Самуи). Проживал в отеле. Отмечал укусы комаров. За время отдыха совершил многократные погружения без отрицательных последствий для здоровья, хотя 1 февраля наблюдалось кратковременное ухудшение самочувствия, головокружение, сопровождавшееся артериальной гипертензией. После возвращения в Москву 6 февраля чувствовал себя хорошо. Заболел остро 8 февраля, когда появились слабость, повышение температуры с ознобом до 39,5°С. На следующий день (09.02.14) появились первые признаки энцефалопатии: перепутал зубную щетку с бритвой, во время умывания упал в ванную. Появилась слабость в левой руке. В связи с ухудшением состояния была вызвана бригада скорой помощи, больной госпитализирован. При поступлении в больницу им. С.П. Боткина 10.02.14. после осмотра невролога поставлен диагноз: энцефалопатия неясной этиологии, левосторонний гемипарез, острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии. Экстренно проведена компьютерная томография головного мозга: изменений вещества головного мозга нет. Боковые желудочки не расширены. Цистерны основания головного мозга не расширены, симметричны. Обследование сывороток крови больного Е. в тест-системах ИФА-IgM и ИФА-IgG на антитела к вирусам японского энцефалита (ЯЭ), Западного Нила (ЗН), Денге и клещевого энцефалита (КЭ) Сыворотки Титр IgM антител к вирусам Титр IgG антител к вирусам дата взятия день болезни ЯЭ ЗН Денге КЭ ЯЭ ЗН Денге КЭ 19.02.14 12 1:16000 < 1:50 < 1:50 < 1:50 1:16000 1:8000 1:4000 1:8000 27.02.14 20 1:8000 < 1:50 < 1:50 < 1:50 1:8000 1:4000 1:2000 1:4000 В течение первых суток пребывания тяжесть заболевания прогрессивно нарастала: 11.02.14 состояние угнетено до уровня глубокой комы (5 баллов по шкале Глазго), глаза не открывает, команды не выполняет, реакции на боль недифференцированные. Положительный симптом Кернига, ригидность затылочных мышц. Лицо симметрично, нистагма нет. Активные движения в конечностях отсутствуют. Мышечный тонус слева снижен. Симптом Бабин- ского отрицательный. Отмечается западение языка. В легких аускультативно проводные хрипы, ЧД 19 в минуту SpO2 92%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 160/90 мм рт. ст., ЧСС 110 в минуту. Дефицита пульса нет. Живот участвует в акте дыхания, доступен пальпации, мягкий, безболезненный. Проведена люмбальная пункция, в СМЖ цитоз 230 кл/мкл, 85% нейтрофилов, 12% лимфоцитов, белок 1,6 г/л, глюкоза 3,3 ммоль/л. В связи с нарастающей энцефалопатией, клиникой отека головного мозга, нарушением ритма дыхания больной переведен в отделение реанимации для инфекционных больных. Начата искусственная вентиляция легких (ИВЛ), назначена комбинированная антибактериальная (цефтриаксон 4 г в сутки внутривенно (в/в), ампициллин 12 г в сутки в/в), противовирусная терапия (ацикловир 3 г в сутки в/в), дезагреганты, гипотензивные препараты, дек- саметазон 32 мг в сутки, инфузионная терапия. На фоне лечения отмечалась положительная динамика в виде восстановления сознания и адекватного самостоятельного дыхания. ИВЛ прекращена 15.02.14. 13.2 проведена магнитно-резонансная томография (МрТ), выявлены очаговые изменения в области базальных ядер и прилежащего вещества головного мозга. 14.02 повторная люмбальная пункция: 26 кл/мкл, 76% лимфоцитов, 10% моноцитов, 11% нейтрофилов. Белок 0,5 г/л, глюкоза 3,6 ммоль/л. В связи с выявленными воспалительными изменениями в СМЖ, полученными данными МрТ предположен диагноз “энцефалит”. Кровь и ликвор направлены на исследование в НИИ эпидемиологии, Москва, где Л.С. Карань методом ПЦР были получены отрицательные результаты на вирусы Западного Нила, Денге, Чикунгунья, простого герпеса, варицелла- зостер, цитомегаловирус, риккетсии C.bumetti и O.tsutsugamushi, Leptospira spp. и токсоплазм. Сыворотки крови больного Е., взятые 19.02 и 27.02, соответственно на 12-й и 20-й дни от начала заболевания, были обследованы методами ИФА- IgM и ИФА-IgG с тест-системами НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского на антитела к вирусам японского энцефалита (ЯЭ) и родственных флавивиру- сов: ЗН, Денге и клещевого энцефалита, а также к вирусу Чикунгунья (см. таблицу). Полученные результаты, учитывая видоспецифичность иммуноглобулинов класса M, однозначно свидетельствуют о роли вируса японского энцефалита в этиологии этого случая. Антитела к вирусу Чикунгунья в сыворотках больного не обнаружены. 18 февраля пациент переведен в инфекционную больницу № 1 г. Москвы в отделение реанимации. При поступлении состояние тяжелое. Температура тела нормальная. Заторможен, ответы на вопросы односложные, без эмоциональной окраски. Выраженная ригидность мышц затылка. Тетрапарез с преобладанием слева (в левой руке до уровня плегии). Лицо симметричное. Зрачки равновеликие, движение глазных яблок содружественное. 24.2 проведена повторная МРТ головного мозга: глиозные изменения головного мозга без динамики по сравнению с предыдущим исследованием. Продолжена антибактериальная (меропен 6 г в сутки в/в) и сосудистая терапия (дексаметазон). На фоне лечения состояние улучшилось, очаговая симптоматика уменьшилась: левосторонний гемипарез 4,5 балла нога, проксимальные отделы руки 0-1 балл, дистальные - 3,5 балла. Наблюдается восстановление когнитивных функций. 27.02. пациент переведен на реабилитационное лечение в общее неврологическое отделение ГКБ № 57, где находился 21 день. Выписан в удовлетворительном состоянии с положительной динамикой неврологического статуса: уменьшение явлений левостороннего гемипареза. Получил третью группу инвалидности.

Вирус японского энцефалита

Японский энцефалит — (encephalitis japonica, Japanese encephalitis) — острое инфекционное эндемичное заболевание с преимущественным поражением нервной системы, вызываемое фильтрующимися нейтротропными вирусами, переносчиками которых служат комары. Резервуаром вируса в природе служат животные и птицы.

Японский энцефалит (ЯЭ) является одной из наиболее тяжелых трансмиссивных нейроинфекций человека.

Несмотря на бесспорно давнее существование этого заболевания, первые публикации, посвященные клинической картине болезни, появились в 1924 году, в период эпидемии, охватившей 7000 человек и ставшей национальным бедствием для Японии. Около восьмидесяти процентов из заболевших погибли.

Вирус впервые выделен в 1933 г. Н. Хаяши.

Японские исследователи описывали эту форму нейроинфекций под названием «японский энцефалит» (Takaki, 1926), «летний энцефалит» (Futaki), «энцефалит Б» (Kaneko et al, 1936). В литературе встречались следующие наименования заболевания — японский энцефалит (encephalitis japonica), энцефалит Б, комариный энцефалит, летне-осенний комариный энцефалит и.т.д.

Вскоре за этой формой нейроинфекций закрепилось общепринятое название — японский энцефалит (encephalitis japonica).

В дальнейшем оказалось, что японский энцефалит является природно-очаговым вирусным заболеванием, встречающимся не только в Японии, но и в других странах Тихоокеанского региона, в том числе и в российском Приморье.

В отечественной литературе первая публикация, посвященная этому заболеванию, принадлежит первооткрывателю клиники клещевого энцефалита, выдающемуся невропатологу профессору А.Г.Панову (1940).

Этиология.Возбудитель японского энцефалита выделен в 30-е годы нынешнего столетия (Hayashi, 1934, А. А. Смородинцев, А. К. Шубладзе, В. Д. Неустроев , 1938). Вирус японского энцефалита относится к группе Б фильтрующихся нейротропных арбовирусов. Его размеры не превышают 15—22 ммк. Весьма устойчив во внешней среде. Кипячением убивается в течение 2 ч. Спирт, эфир и ацетон оказывают угнетающее действие на активность вируса лишь спустя 3 дня. При отрицательных температурах может сохраняться до 395 дней.

Эпидемиология.Кроме человека, восприимчивыми к вирусу японского энцефалита являются белые мыши, обезьяны, лошади, коровы, козы, овцы и т.д.

Заражение человека происходит в период кровососания на нем комаров Culex pipiens, Culex trithaeniorhynchus, Aedes togoi, Aedes japonicus. Для японского энцефалита характерна сезонность, связанная со временем выплода комаров. Заболевают преимущественно люди молодого возраста, работающие в заболоченных местах.

Патогенез.Развитие заболевания прежде всего зависит от состояния организма, его реактивных свойств, определяющих степень сопротивляемости к воздействию, а также от количества введенного вируса, его вирулентности и штаммовых свойств.

Часто при попадании в организм человека вирус гибнет уже в месте его инокуляции.

Распространение возбудителя в организме может происходить как гематогенным, так и невральным путем. Проницаемость гематоэнцефалического барьера для вируса зависит от многих факторов, в первую очередь, от перегревания организма, при котором заболевание развивается быстрее.

Преодолев гематоэнцефалический барьер, вирус проникает в паренхиму мозга, где в основном и происходит его размножение. При тяжелых формах заболевания происходит генерализация возбудителя в организме и репродукция вируса как в нервной системе, так и вне ее.

Инкубационный периодболезни от 5 до 15 дней. Заболевание начинается внезапно с бурно нарастающих общеинфекционных симптомов. При этом многие больные могут назвать точное время начала своего заболевания. В первый день болезни возникает фебрильная лихорадка, достигающая максимума (до 40 0 С) ко второму дню и продолжающаяся в течение 7—10 дней.

Тяжесть течения болезнии полиморфизм ее проявлений обусловлены особенностями поражения мозга. Течение японского энцефалита характеризуется коротким острым периодом. Симптомы болезни достигают наибольшей интенсивности на 3—5-е сутки от начала болезни. Летальность составляет 40—70%, большей частью в первую неделю болезни. Оставшиеся в живых выздоравливают очень медленно, при длительных астенических жалобах.

Диагностика основывается на результатах вирусологических (выделение вируса из крови, мочи и ликвора или мозга умерших в остром периоде болезни) исследований. Выделяемость возбудителя тем выше, чем раньше предприняты исследования. Следует принять во внимание, что после десятого дня болезни выделить вирус не удается.

Для диагностики также широко используют иммунологические методики — обнаружение специфических антител в крови. При этом решающее значение приобретает исследование парных сывороток.

Кроме РСК при иммунологической диагностике японского энцефалита используют реакцию подавления гемагглютинации (РПГА) и реакцию нейтрализации (РН).

Дифференциальная диагностикапроводится, в первую очередь, с клещевым энцефалитом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (геморрагический нефрозонефрит), первичными серозными менингитами.

Лечение.Терапия японского энцефалита является в значительной мере симптоматической.

Применявшиеся ранее для первичной профилактики и лечения сыворотки (гипериммунная сыворотка лошадей, сыворотка реконвалесцентов) в настоящее время практически не используют из-за риска аутоиммунных реакций (энцефаломиелиты).

Для иммунизации используется высокоочищенная инактивированная мозговая вакцина.

Профилактика и мероприятия в очаге.Основным мероприятием в очаге является уничтожение личинок комаров в водоемах. Кроме того, возникает необходимость в тщательном засетчивании окон, смазывании открытых частей тела репеллентами (диметилфталатом с нанесением его на низ брюк, обшлага рубашки), также целесообразно использование сеток Павловского.

Перед работой в эпидемическом очаге подкожно вводят формоловую вакцину.

Конкретне цели:

Ознакомиться с биологическими свойствами и классификацией арбовирусов.

Описывать эпидемиологию и патогенез клещевого энцефалита.

Изучить методы лабораторной диагностики клещевого энцефалита.

Ознакомится с методами профилактики клещевого энцефалита.

Проводить дифференциацию арбовирусов.

Забирать материал для исследования от больных с заболеваниями, вызванными арбовирусами.

Выделять и проводить идентификацию арбовирусов.

Трактовать результаты микробиологического исследования клеточных культур в норме и с ЦПД арбовирусов.

Трактовать результаты серологического исследования сыворотки больного клещевым энцефалитом.

Теоретические вопросы:

Общая характеристика арбовирусов. Классификация. Антигены. Культивирование. Чувствительность к физическим и химическим факторам.

Основные представители патогенных для человека флавивирусов – вирусы клещевого и японского энцефалитов, желтой и омской геморрагической лихорадок, лихорадки денге. Особенности патогенеза. Природная очаговость.

Вирус клещевого энцефалита. Биологические свойства, экологические варианты возбудителя. Распространение в природе. Механизм передачи возбудителя человеку. Патогенез и иммуногенез заболевания.

роль отечественных ученых в изучении флавивирусных инфекций (Л.А. Зильбер, М.П. Чумаков, А.К. Шубладзе, Е.Н. Левкович и др.).

Микробиологическая диагностика вирусных энцефалитов.

Специфическая профилактика и лечение.

Практические задания, выполняемые на занятии:

Микроскопия микропрепаратов из клеточных культур в норме и с ЦПД арбовирусов.

Зарисовка демонстрационных микропрепаратов в протокол.

Пяткін К.Д., Кривошеїн Ю.С. Мікробіологія з вірусологією та імунологією.– Київ.: Вища шк., 1992.– 431с.

Воробьев А.В., Биков А.С., Пашков Е.П., Рыбакова А.М. Микробиология.– М.: Медицина, 1998.– 336с.

Медицинская микробиология /Под ред. В.И. Покровского.– М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.– 768с.

Медицинская микробиология, иммунология и вирусология /Учебник для медицинских ВУЗов, Санкт–Петербург «Специальная литература», 1998.– 592 с.

Тимаков В.Д., Левашев В.С., Борисов Л.Б. Микробиология /Учебник.– 2-е изд., перераб. и доп.– М.: Медицина, 1983,- 512с.

Дополнительная литература:

Тiтов М.В. Iнфекцiйнi хвороби.- К., 1995.– 321с.

Шувалова Е.П. Инфекционные болезни.- М.: Медицина, 1990.- 559 с.

Гайдаш І.С., Флегонтова В.В. Медична вірологія.– Луганськ, 2002.– 357 с.

Короткие методические указания к практическому занятию:

В начале занятия проводится проверка уровня знаний студентов по теме.

Самостоятельная работа состоит из изучения методов микробиологической диагностики арбовирусов. Студенты изучают схему выделения вируса клещевого энцефалита на клеточных культурах и лабораторных животных, знакомятся с методами идентификации вируса при помощи реакции нейтрализации. Далее студенты учатся трактовать результаты серологического исследования сыворотки больных клещевым энцефалитом. Затем студенты зарисовывают микропрепараты и дают необходимые пояснения. В состав самостоятельной работы входит также микроскопия демонстрационных препаратов и их зарисовка, заполнение протокола.

В конце занятия проводится тестовый контроль и анализ итоговых результатов самостоятельной работы каждого студента.

Японский энцефалит

Годовая заболеваемость этой болезнью в клинической форме варьируется между странами и внутри них, составляя от < 1 до >10 на 100 000 человек населения или выше во время вспышек. Согласно оценкам, по результатам недавнего обзора публикаций, во всем мире ежегодно имеют место почти 68 000 клинических случаев заболевания ЯЭ, летальные исходы от болезни достигают от 13600 до 20400 случаев. ЯЭ поражает главным образом детей. Большинство взрослых в эндемичных странах обладают природным иммунитетом, перенеся инфекцию в детстве, однако болезнь может затронуть лиц любого возраста.

Признаки и симптомы

В большинстве случаев инфекция вирусом ЯЭ протекает в легкой форме (с высокой температурой и головной болью) или без явных симптомов, однако примерно в 1 из 250 случаев заражения болезнь проходит в тяжелой форме. Инкубационный период составляет от 4–14 дней. У детей наиболее частыми начальными симптомами заболевания могут быть боль в нижней части живота и рвота. Тяжелая форма характеризуется стремительным установлением высокой температуры, головной болью, ригидностью затылка, дезориентацией, комой, спазмами, конвульсиями, спастическим параличом и возможной смертью. Среди лиц с симптомами болезни показатель летальности может достигать 30%.

Среди перенесших болезнь 20-30% страдают из-за постоянных когнитивных, поведенческих или таких неврологических проблем, как паралич, периодические конвульсии или потеря речи.

Передача инфекции

24 страны из Регионов стран Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана ВОЗ подвержены риску передачи ЯЭ, действие которого распространяется более чем на три миллиарда человек.

ЯЭ передается людям через укусы инфицированных комаров вида Culex (в основном Culex tritaeniorhynchus). После заражения людей у них не развивается достаточная виремия, чтобы инфицировать комаров при кормлении. Вирус существует в рамках цикла передачи между комарами, свиньями и/или водоплавающими птицами (энзоотический цикл). Болезнь в основном встречается в сельской местности и пригородах, где люди приближены к этим позвоночным.

В большинстве умеренных зон Азии вирус японского энцефалита (ВЯЭ) передается главным образом в теплое время года, когда могут иметь место крупные эпидемии. В зоне тропиков и субтропиков передача может происходить круглый год, но в районах возделывания риса часто усиливается в период дождей и перед сбором урожая.

Диагностика

Лица, проживающие в эндемичной по ЯЭ зоне или совершившие туда поездку и заболевшие энцефалитом, рассматриваются в качестве пациентов с подозрением на ЯЭ. Для подтверждения инфицирования ЯЭ и исключения других причин энцефалита требуется провести лабораторное исследование. ВОЗ рекомендует проводить тест на выявление специфических к ЯЭ антител в одном образце спинномозговой жидкости (СМЖ) или сыворотке методом захвата IgM ELISA. Тестирование образца СМЖ является предпочтительным, поскольку снижает вероятность получения ложноположительных результатов, обусловленных ранее перенесенной инфекцией или вакцинацией.

Эпиднадзор за этой болезнью является главным образом синдромным надзором за острым энцефалитом. Подтверждающее лабораторное тестирование часто проводится на специальных дозорных участках, и предпринимаются усилия расширить эпиднадзор на лабораторной основе. Эпиднадзор за случаями заболеваний установлен в странах, ведущих эффективную борьбу с ЯЭ с помощью вакцинации.

Лечение

Для пациентов с ЯЭ антивирусного лечения не существует. Проводится поддерживающее лечение с целью облегчить симптомы и стабилизировать состояние пациента.

Профилактика и борьба

Для профилактики болезни имеются безопасные и эффективные вакцины против ЯЭ. ВОЗ рекомендует принимать надежные меры по профилактике ЯЭ и борьбе с ним, включая иммунизацию против ЯЭ во всех районах, где болезнь является признанным приоритетом общественного здравоохранения, наряду с усилением механизмов эпиднадзора и отчетности. Там, где окружающая среда благоприятствует передаче вируса ЯЭ, вакцинацию следует предусматривать даже при небольшом числе подтвержденных случаев ЯЭ. Лишь немногие данные свидетельствуют о том, что уменьшению бремени ЯЭ способствуют какие-либо мероприятия, отличные от вакцинации среди людей. Поэтому вакцинация людей должна быть более приоритетной мерой по сравнению с вакцинацией свиней и мерами по борьбе с комарами.

В настоящее время используются 4 основных типа вакцин против ЯЭ: инактивированные вакцины на основе клеток мозга мышей, инактивированные вакцины на основе клеток Vero, живые аттенуированные вакцины и живые рекомбинантные вакцины.

За последние годы живая аттенуированная вакцина SA14-14-2, производимая в Китае, получила наиболее широкое применение в эндемичных странах и прошла преквалификацию ВОЗ в октябре 2013 года. Инактивированные вакцины на основе клеточных культур и живые рекомбинантные вакцины на основе вакцинного штамма желтой лихорадки также лицензированы и преквалифицированы ВОЗ. В ноябре 2013 года Альянс ГАВИ открыл канал финансирования для поддержки кампаний вакцинации от ЯЭ в странах, имеющих право на получение такой помощи.

Всем лицам, совершающим поездки в эндемичные по японскому энцефалиту районы Японии следует принимать меры предосторожности против укусов комаров, чтобы сократить риск заболеть ЯЭ. Меры личной профилактики включают использование репеллентов, ношение одежды с длинными рукавами, спирали и испарители от комаров. Лицам, совершающим продолжительные поездки в районы, эндемичные по ЯЭ, рекомендуется вакцинироваться.

Вспышки болезни

Крупные вспышки ЯЭ происходят каждые 2-15 лет. Передача ЯЭ усиливается в сезон дождей, когда популяция переносчиков увеличивается. Однако пока отсутствуют фактические данные об усилении передачи ЯЭ после крупных наводнений и цунами. Распространение ЯЭ в новых районах коррелируется с развитием сельского хозяйства и интенсивным возделыванием риса с использованием ирригационных систем.

Японский комариный энцефалит ( Японский энцефалит )

Японский комариный энцефалит — это трансмиссивная вирусная нейроинфекция с преимущественным поражением вещества мозга. Характеризуется эндемическими вспышками в период с августа по конец сентября. Имеет общеинфекционное начало, в период разгара характерны расстройства сознания, менингеальный синдром, гиперкинезы, миоклонии, парезы, бульбарные расстройства. Диагностика предусматривает исследование цереброспинальной жидкости, проведение РИФ, ИФА и ПЦР-исследования. Терапия осуществляется специфическим иммуноглобулином или сывороткой, противоотечными, дезинтоксикационными, сосудистыми, антиконвульсантными, кортикостероидными фармпрепаратами.

МКБ-10

Общие сведения

Японский комариный энцефалит является тяжелой нейроинфекцией, поражающей мозговое вещество и церебральные оболочки, склонной к генерализованному распространению по всему организму. Описание вспышек этого заболевания в Японии встречается в исторических материалах конца XVIII столетия. В 1924 г. в Японии наблюдалась большая эпидемия японского энцефалита с летальностью на уровне 70-80%. В этот период появились первые подробные описания болезни, и она была выделена в качестве самостоятельной нозологии. В связи с событиями в Японии энцефалит получил название «японский». Однако природные очаги заболевания встречаются не только в Японии, но и на Дальнем Востоке, в Приморском крае, Индии, Вьетнаме, Китае, Корее, на Филиппинах.

В 1933-36 г.г. был выделен вирус, обуславливающий японский энцефалит. Оказалось, что к нему восприимчивы козы, лошади, овцы, коровы, обезьяны, грызуны и некоторые дикие птицы. Наиболее подвержены заболеваемости дети до 10-летнего возраста. У беременных женщин при заболевании в 1-2 триместре зачастую наблюдается самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш). Высокий процент летальности и остаточных явлений делают японский энцефалит актуальной задачей современной неврологии, инфектологии и эпидемиологии.

Причины

Японский энцефалит развивается при попадании в организм человека его возбудителя — специфического нейротропного арбовируса, обладающего большой устойчивостью. При кипячении вирус погибает лишь спустя 2 часа, в дезинфицирующих веществах (спирт, ацетон) — через 3 суток; при замораживании сохраняется больше года. В роли разносчиков вируса выступают комары Culex trithaeniorhynchus, Culex pipiens, Aedes japonicus, Aedes togoi.

Японский энцефалит отличается четкой сезонностью, связанной с периодом выплода комаров-переносчиков. Вспышки энцефалита отмечаются преимущественно в августе-сентябре и длятся не более 50 дней. В группу риска попадают в основном мужчины, трудящиеся в заболоченной местности эндемичного района. Вероятность вспышки повышается в условиях жаркого климата с обильными осадками.

Патогенез

Разовьется японский энцефалит при укусе зараженного вирусом комара или нет, зависит от многих факторов: от количества попавшего вируса и степени его вирулентности, от состояния системы иммунитета и сопротивляемости макроорганизма. Зачастую гибель вирусов происходит на месте их внедрения. Если этого не случилось, то вирус с током крови или периневрально достигает гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), проникновение через который облегчается в условиях перегревания организма. Пройдя через ГЭБ, вирус проникает в вещество головного мозга, где интенсивно размножается, вызывая гибель нейронов. В тяжелых случаях происходит генерализация инфекции и размножение вируса за пределами нервной системы.

Симптомы японского энцефалита

Инкубационный период занимает 5-16 дней. Манифестации японского энцефалита может предшествовать продром: сонливость, утомляемость, ощущение разбитости и пониженная работоспособность; в редких случаях — нарушения речи, понижение зрения, диплопия, дизурические расстройства. Спустя пару дней внезапно дебютируют и быстро усугубляются общеинфекционные проявления: высокая температура, доходящая до 41°С, потрясающий озноб, интенсивная головная боль, миалгии, боли в пояснице и животе, резкая слабость, пошатывание, потливость, тошнота и рвота. Наблюдается гиперемия лица. Характерна брадикардия, которая затем трансформируется в тахикардию. На 3-4-й день энцефалита на фоне инфекционно-токсического синдрома появляются признаки поражения ЦНС.

Расстройства сознания, сопровождающие японский энцефалит в период разгара, включают спутанность, аменцию, делирий с психомоторным возбуждением и бредом, сопор, кому. Развивается менингеальный синдром с типичной позой пациента, гиперестезией, менингеальными знаками. Могут наблюдаться судорожные приступы, гиперкинезы, глазодвигательные расстройства, параличи и парезы конечностей (преимущественно по гемитипу), центральный парез лицевого нерва, бульбарные нарушения. Нередко отмечаются миоклонические подергивания разных мышц, нарастающий при движениях тремор конечностей. Возможна патологическая сонливость (гиперсомния), напоминающая проявления летаргического энцефалита.

Японский энцефалит имеет острое течение. Лихорадка сохраняется первые 7-10 дней. Пик выраженности клинических проявлений отмечается обычно на 3-5-й день энцефалита. В этот период японский энцефалит может осложниться инфекционно-токсическим шоком, отеком головного мозга, пиелонефритом, бактериальной пневмонией, отеком легких, сепсисом. Затем наблюдается постепенное обратное развитие симптомов, однако реконвалесценция происходит достаточно медленно (до 1,5-2 мес.), длительно сохраняется астения, у многих переболевших отмечаются остаточные явления.

Диагностика

Случаи эндемических вспышек японского энцефалита не вызывают затруднений в диагностике. Учитывается эпидемиологический анамнез, сезонность, длительность инкубационного периода, особенности клиники.

В клиническом анализе крови наблюдается остроинфекционные изменения (лейкоцитоз, ускорение СОЭ).
Люмбальная пункция проводится для взятия на анализ цереброспинальной жидкости. Исследование последней обнаруживает характерный для серозного менингита лимфоцитарный плеоцитоз и небольшое увеличение концентрации белка.
Офтальмоскопия выявляет гиперемию диска зрительного нерва, иногда его отечность и петехиальные кровоизлияния.
Методы нейровизуализации (КТ, МРТ) используются для исключения другой церебральной патологии (внутримозговой опухоли, гематомы, инсульта).
В клинической практике применяется определение антител к вирусу при помощи РИФ или ИФА, а также выявление вирусной РНК при помощи ПЦР-исследования. Серологические реакции с исследованием парных сывороток имеют преимущественно ретроспективное значение, поскольку вторая сыворотка берется на 3-4-й неделе энцефалита.

В начальном периоде японский энцефалит сложно отдифференцировать от прочих острых инфекций: гриппа, кори и других ОРВИ. При разворачивании картины менингоэнцефалита требуется дифференциация от прочих вирусных энцефалитов — клещевого энцефалита, летаргического энцефалита Экономо, вторичных энцефалитов, двухволнового вирусного менингоэнцефалита.

Лечение японского энцефалита

Лечение японского энцефалита проводится совместными усилиями неврологов, инфекционистов и реаниматологов. В первую неделю энцефалита трижды в день вводят специфический иммуноглобулин или взятую у реконвалесцентов сыворотку. Параллельно проводят патогенетическое и симптоматическое лечение, направленное на дезинтоксикацию, профилактику отека мозга, поддержание деятельности основных органов и систем, борьбу с осложнениями. При необходимости осуществляют ИВЛ и реанимационные мероприятия. Назначают глюкокортикостероиды, мочегонные фармпрепараты, сосудистые средства, антиконвульсанты.

Прогноз

По различным данным, в 30-70% случаев японский энцефалит приводит к смертельному исходу. В отдельных случаях отмечаются легкие и абортивные случаи. У реконвалесцентов могут отмечаться стойкие неврологические нарушения (парезы, гиперкинезы, тугоухость, снижение зрения, речевые нарушения, атаксия) и психические расстройства (гебефрения, деменция, маниакально-депрессивное состояние), требующие в дальнейшем постоянного наблюдения у невролога или психиатра.

Профилактика

К мерам, позволяющим снизить заболеваемость японским комариным энцефалитом в эндемических очагах, относится применение москитных сеток и защитной одежды, обработка открытых участков кожи репеллентами. Специфическая профилактика осуществляется путем вакцинации. Она проводится в эндемических очагах и выезжающим туда лицам. Дети могут быть привиты, начиная с 1-летнего возраста. Взрослому городскому населению эндемичных регионов вакцинация, как правило, не требуется.

Стандартная схема вакцинации состоит из троекратного введения вакцины с интервалом 7, а затем 21 день. Существует также ускоренный график, при котором третье введение вакцины осуществляется через 7 дней от второго. Считается, что первые 2 дозы вакцины дают достаточную защиту в 80% случаев. Последнее введение вакцины должно осуществляться за 10 дней до переезда в эндемичную зону. Ревакцинация проводится с интервалом 2-3 года.

Эпидемиология японского энцефалита. Патогенез японского энцефалита

Японский энцефалит — природно-очаговая трансмиссивная инфекция. Основным резервуаром вирусов в природе являются гнездящиеся на воде птицы (цапли и др.), вторичным и наиболее значимым для человека резервуаром вируса в антропоургических очагах служат домашние свиньи. В естественной циркуляции JEV участвуют многие виды животных (рептилии, летучие мыши, обезьяны, крупный рогатый скот, собаки, лошади и др.), у которых обычно развивается бессимптомная инфекция, лишь у лошадей возникает картина тяжелой нейроинфекции, а у беременных свиней наступают аборты. Человек и лошади являются тупиковыми хозяевами вируса.

Механизм заражения — кровяной трансмиссивный, реализуется при инокуляции вируса со слюной комаров в процессе кровососания. Основным переносчиком вируса являются комары Culex tritaeniorhynchus, в передаче вируса участвуют комары Сх. bitaeniorhynchus, Cx.gelidus и некоторые другие представители этого рода.

Заболеваемость имеет выраженную сезонность, обусловленную изменениями численности популяции комаров. Наибольшее число заболеваний отмечается в умеренной климатической зоне в июле-сентябре, в субтропических регионах — в марте-октябре, в тропических районах заболевания регистрируются круглогодично. Эпидемии ЯЭ обычно развиваются в сельских очагах и чаще возникают в жаркий период после сезона дождей.

Контингентами высокого риска заражения являются сельские жители и жители городских окраин, особенно в рисоводческих регионах. Наибольшей чувствительностью обладают дети моложе 15 лет, заболеваемость которых составляет до 2,5 на 10 000, у взрослых преобладают бессимптомные формы инфекции, частота которых достигает 99%.

Японский энцефалит регистрируется в 16 странах Восточной и Юго-Восточной Азии (Бангладеш, Бруней, Вьетнам, Гонконг, Индия, Индонезия, Камбоджа, Китай, Корея, Лаос, Малайзия, Мьянма, Непал, Пакистан, Сингапур, о. Тайвань, Таиланд, Филиппины, Шри-Ланка, Япония, острова Тихого Океана — Гуам, Сайпан, Торрес в Австралии др.) с населением около 2 млрд человек, среди которых ежегодно отмечается около 150 000 случаев болезни и не менее 45 000 случаев гибели детей моложе 15 лет. В результате проведения вакцинации и комплекса противоэпидемических мероприятий заболеваемость ЯЭ в Японии, Китае, Корее, на о. Тайвань и в Таиланде снизилась до спорадического уровня. Единичные случаи инфекции отмечаются в дальневосточных районах России (Приморье, Хабаровский край). В странах Европы и Америки наблюдаются завозные случаи ЯЭ.

В инкубационный период происходит местная репликация инокулированного комаром вируса с последующим развитием виремии, обусловливающей возникновение общетоксических сипмтомов, которыми у большинства инфицированных людей проявления болезни могут ограничиваться. В случаях гематогенной диссеминации вирус из сосудов проникает в паренхиму головного мозга, где вследствие нейротропности поражает нервные клетки, распространяясь из разрушенных клеток в неифицированные, и может повторно выходить в кровь. Характер и глубина поражения нервной ткани в значительной мере зависят от степени нейротропности штамма вируса и возраста пациента. В эксперименте установлена большая чувствительность к вирусу незрелых нейронов, с чем может быть связана большая частота и тяжесть неврологических поражений в клинике ЯЭ у детей и подростков. Экспериментально показано, что клетками-мишенями для JEV являются Т-лимфоциты и мононуклеары периферической крови, в которых вирус может сохраняться и после реактивации обусловливать возникновение рецидивов болезни. В генезе поражений нервной ткани большая роль отводится иммунопатологическим процессам.

Морфологические изменения характеризуются диффузными сосудистыми поражениями центральной нервной системы, нервных ганглиев и внутренних органов. Характерны отек ткани и оболочек мозга, повышенное кровенаполнение и дилатация мелких кровеносных сосудов с возникновением очаговых кровоизлияний в мозговые оболочки и вещество мозга. Наиболее значительные повреждения развиваются в теменной области, в области зрительных бугров, базальньгх ганглиев, перивентрикулярной зоны и ствола мозга. В стриарных образованиях формируются очаги размягчения и кровоизлияния. Гистологические исследования выявляют пролиферацию эндотелия сосудов и периваскулярную инфильтрацию, деструкцию нервных клеток с участками выпадений нейронов коры мозга, особенно в лобных отделах. В периваскулярных инфильтратах преобладают Т-лимфоциты и макрофаги, а их содержание в цереброспинальной жидкости часто выше, чем в периферической крови. В отдельных участках обнаруживается нейроглиофагоцитоз, формируются глиальные узелки, а в период обратного развития болезни образуется губкообразная дегенерация ткани мозга. Множественные сосудистые расстройства, кровоизлияния и дистрофия тканей обнаруживаются в паренхиматозных органах и слизистой оболочке пищеварительного тракта.
У реконвалесцентов формируется стойкий иммунитет.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: