Эпилептические припадки подростков с преобладанием типичных абсансов

Обновлено: 15.04.2024

Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) – форма идиопатической генерализованной эпилепсии, характеризующаяся дебютом в подростковом возрасте с появлением массивных миоклонических приступов и, в большинстве случаев, генерализованных судорожных приступов, возникающих преимущественно в период после пробуждения пациентов. Предполагается двухлокусная модель наследования ЮМЭ (доминантно-рецессивная), причем доминантный ген локализован на коротком плече хромосомы 6. ЮМЭ является одной из самых распространенных форм эпилепсии и наиболее частой среди идиопатических генерализованных эпилепсий. Частота ее составляет от 5 до 11 % среди всех форм эпилепсии, с некоторым преобладанием у женщин. Диагностика ЮМЭ в типичных случаях не вызывает сложностей. Заболевание обычно проявляется сочетанием миоклонических (обычно в руках) и генерализованных клонико-тонико-клонических приступов, возникающих при пробуждении. Реже встречаются типичные абсансы и эпилептический миоклонус век. Приступы четко провоцируются депривацией сна. Как и при других формах идиопатической эпилепсии, неврологический статус пациентов соответствует норме, интеллектуальных нарушений не отмечается. Данная форма эпилепсии хорошо поддается лечению, и в подавляющем большинстве случаев (75–85 %) у больных ЮМЭ при правильном назначении стартовой монотерапии сразу же наступает стойкая ремиссия. Однако проблема данных пациентов заключается в том, что, в отличие от многих форм идиопатической эпилепсии, нарушения режима сна, пропуск приема антиэпилептических препаратов (АЭП) или отказ от терапии приводят к рецидиву приступов у подавляющего большинства больных, даже при многолетней ремиссии.

В связи с тем, что данные литературы по эффективности терапии больных ЮМЭ и особенно по результатам ее отмены противоречивы, авторы провели исследование, целью которого явилось определение терапевтической эффективности и частоты рецидива приступов у больных ЮМЭ при длительном катамнезе.

В исследование включены 106 пациентов с ЮМЭ, регулярно наблюдавшихся в Институте детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки, с катамнезом от 3 до 28 лет (средний период – 8,6 года). Авторы подробно представляют особенности клинических характеристик заболевания и результаты исследования у наблюдаемых пациентов. Исследование показало, что ЮМЭ является второй (после роландической) по частоте формой среди всех идиопатических эпилепсий. Клиническая ремиссия продолжительностью 3 года и более была достигнута в подавляющем большинстве случаев (89,6 %), однако клинико-электроэнцефалографическая ремиссия – лишь у 22 % больных. Ни в одном из случаев лечение не было абсолютно неэффективным. Монотерапия АЭП применялась у большинства пациентов – 79 %, дуотерапия – у 17 % и политерапия (3 АЭП) – у 4 %. Наиболее часто в лечении больных ЮМЭ применялся вальпроат в монотерапии – у 56 % пациентов, реже леветирацетам – у 13 % и топирамат – у 8 %.

К сожалению, несмотря на высокий эффект от лечения, процент рецидивов на фоне или после отмены АЭП (проводившейся постепенно, под контролем видеоэлектроэнцефалографического мониторинга, не менее чем через 3–4 года ремиссии) был очень высок – 92 %. Риск рецидива был наибольшим на этапе снижения дозы более чем на 50 % и в течение первого года после отмены. У ряда больных проведены неоднократные попытки отмены АЭП с интервалом в среднем 4,3 года ремиссии. Авторы выделили ряд факторов, повышающих риск рецидива после отмены препарата.

Ключевые слова

Об авторах

ООО «Институт детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки»
Россия
143396, Москва, пос. Первомайское, дер. Пучково, ул. Светлая, 6

Эпилептические припадки подростков с преобладанием типичных абсансов

Международная классификация выделяет два варианта абсансов: типичные и атипичные. Во избежание путаницы при обсуждении феноменологии припадков Luders et al. (1999) предложили термин «диалептические припадки с учетом того, что дальнейшие различия между «типичными» и «атипичными» абсансами могут быть выявлены при получении новых данных ЭЭГ или более точной синдромальной диагностике.

Типичные абсансы представляют собой четко определяемый тип припадков, четко коррелирующий с ЭЭГ. Они характеризуются внезапным подавлением или выраженным снижением уровня сознания, отсутствием восприятия, реагирования и запоминания (Arzimanoglou et al., 2004; Hirsch и Panayiotopoulos, 2005). Они могут быть простыми или сложными. Простые типичные абсансы в 90% случаев длятся 5-15 секунд (Penry et al., 1975) и обычно не проявляются двигательными феноменами, за исключением легкого подергивания век и небольших изменений мышечного тонуса.

Типичный абсанс начинается и заканчивается относительно внезапно: этот признак отличает абсансы от фокальных припадков с нарушением сознания и минимальными двигательными симптомами. То же самое относится к отсутствию постиктальной фазы нарушения восприятия и/или усталости (Penry et al., 1975). При сложных типичных абсансах более выражены двигательные компоненты (повышенный или сниженный мышечный тонус), простые автоматизмы (Penry et al., 1975) и вегетативные феномены, сопровождающие потерю сознания, а также большая продолжительность припадка.

Как описывается ниже, степень нарушения сознания вариабельна и зависит от эпилептического синдрома, частью которого является типичный абсанс (Panayiotopoulos et al, 1989).

На ЭЭГ при типичных абсансах, простых или сложных, выявляются ритмичные вспышки комплексов спайк-волн в ритме 2,5-3,5 Гц, двусторонние, синхронные и симметричные, с внезапным началом и завершением. Возможны менее ритмичные разряды, особенно во время сна, в 9% случаев наблюдается некоторая асимметрия (Loiseau et al., 2002). При некоторых абсансных синдромах наблюдаются варианты ЭЭГ (Panayiotopoulos et al., 1989; Hirsch и Panayiotopoulos, 2005). Интериктальная ЭЭГ обычно нормальна, но у 30% пациентов наблюдаются короткие вспышки иррегулярных комплексов спайк-волна. У 10-20% детей с типичными абсансами присутствуют задние 3 Гц медленные волны.

Гипервентиляция значительно ускоряет абсансы и может безопасно применяться при амбулаторном обследовании при отсутствии у пациента сосудистых заболеваний головного мозга (противопоказана при болезни моямоя). У нелеченого ребенка отрицательный результат теста делает диагноз абсанса маловероятным. Около 10-20% детей с абсансами реагируют на фотостимуляцию, у этих пациентов высока вероятность развития припадков grand mal. В этих случаях, возможно, у больного имеется какой-либо другой синдром, нежели детская абсанс-эпилепсия (Hirsch и Panayiotopoulos, 2005).

Абсансы нужно дифференцировать от невнимательности и мечтательности, от тиков, патологических движений головы и стереотипий. Дифференцировка с комплексными фокальными припадками может быть затруднительной. Кратковременность часто повторяющихся припадков и отсутствие постиктальной фазы являются важными признаками, но для окончательного диагноза необходимо выполнение икталной ЭЭГ. Атипичные абсансы наблюдаются главным образом при синдроме Леннокса-Гасто и некоторых формах полиморфной эпилепсии. Абсансы могут вызываться поражением лобной доли в результате посттравматической атрофии или развития опухолей (Ferrie et al., 1995).

Наличие у пациента типичных абсансов как преобладающего или исключительного типа припадков определяет абсанс эпилепсию. Различают несколько синдромов абсанс эпилепсии. Они включают детскую абсанс эпилепсию, абсанс эпилепсию подростков, абсансы при ювенильной миоклонической эпилепсии, миоклониче-ские или клонические абсансы и некоторые более редкие синдромы (Panayiotopoulos, 1998, 2002).

Типичный абсанс у шестилетней девочки.
Абсанс предваряется медленноволновым периодом без пиков с частотой 3 ГЦ в задних отведениях с обеих сторон.

а) Детская абсанс эпилепсия. Детская абсанс эпилепсия (ДАЭ), также называемая пикнолепсия или (некорректно) petit mal, начинается в возрасте 3-8 лет, хотя в редких случаях возможно раннее проявление в первый год жизни (Aicardi, 1995; Chaix et al., 2003). Она чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Абсансы многократно повторяются ежедневно и являются первым проявлением эпилепсии, хотя в младенчестве у этих пациентов могли наблюдаться фебрильные судороги. В промежутках между атаками у больных детей не выявляется патологии, интериктальная ЭЭГ также нормальна, хотя могут регистрироваться короткие вспышки комплексов спайк-волн без клинических проявлений абсанса.

При абсансах не наблюдается выраженных клонических и атонических феноменов, но нередки простые автоматизмы и сложные абсансы (Loiseau и Duche, 1995; Loiseau et al., 2002).

Отмечается потеря сознания и открывание глаз во время разряда (Panayiotopoulos, 1994b, 1998). В типичных случаях при нейровизуализации не выявляется значительных изменений головного мозга, хотя в семейном анамнезе относительно часты припадки. Нередко наблюдается несколько случаев абсансов в одной семье (Loiseau и Duche, 1995), и наиболее вероятным представляется полигенное наследование.

Обычно эффективно лечение вальпроатом натрия, этосуксимидом и ламотриджином (Arzimanoglou et al., 2004; Hirsch и Panayiotopoulos, 2005). При рефрактерных случаях эффект может дать комбинация двух препаратов. В некоторых резистентных случаях применение бензодизепинов (особенно клобазама) обеспечивает контроль устойчивых к другим методам лечения атак. Типичные абсансные атаки не реагируют на многие АЭП, включая карбамазепин, окскарбазепин, ви-габатрин, габапентин и фенитоин, в некоторых случаях даже повышающих частоту припадков или способствующих возникновению миоклоний.

Прогноз при ДАЭ благоприятный. Однако в небольшой части случаев абсансы могут персистиро-вать во взрослом возрасте, примерно у 10-30% пациентов развиваются генерализованные тонико-клониче-ские припадки, продолжающиеся во взрослом возрасте, хотя они нечасты и в большинстве случаев легко поддаются лечению (Loiseau et al., 1983). Wirrell et al. (1996) показал, что только у 65% детей с ДАЭ наступает ремиссия эпилепсии. У 44% пациентов без ремиссии развивается ювенильная миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ). На момент постановки диагноза у большинства пациентов трудно точно предсказать наступление ремиссии.

Развитие генерализованных тонико-клонических или миоклонических припадков во время терапии ДАЭ — это неблагоприятный прогностический признак, предвещающий отсутствие ремиссии ДАЭ и развитие ЮМЭ. Trinka et al. (2004) сообщили о таких же результатах.

Способности к обучению часто ниже оптимальных. Социальный и профессиональный прогноз при ДАЭ менее благоприятен, чем при роландической эпилепсии, и часто больные достигают меньшего, чем дословно: могли бы при нормальных когнитивных функциях (Loiseau et al., 1983).

б) Ювенильная абсанс эпилепсия. Ювенильная абсанс эпилепсия развивается в возрасте после 9-10 лет, хотя четкая граница между детским и ювенильным типом болезни не обозначена. В подростковом возрасте абсансы обычно повторяются реже, чем у детей, нередко в часы после пробуждения. Потеря сознания не такая глубокая, как при пикнолепсии (Panayiotopoulos et al., 1994b, 1998), и в некоторых случаях абсанс ощущается даже самим пациентом.

Другие типы, особенно генерализованные тонико-клонические припадки, наблюдаются в 90% случаев, у некоторых подростков также присутствуют миоклонические припадки. В последнем случае абсансы могут протекать особенно легко и часто ограничиваются субклиническими разрядами, что дает основания некоторым исследователям считать абсансы при ЮМЭ отдельным синдромом, начинающимся в раннем детстве и продолжающимся во взрослом возрасте (Panayiotopoulos, 1989,1998).

Изменения на ЭЭГ при ювенильных абсансах те же, что и при детских абсансах, но могут содержать более быструю активность спайк-волн частотой 4-5 Гц (Janz et al., 1994).

Типичные абсансы также могут возникать при ювенильной миоклонинеской эпилепсии. Они могут предшествовать появлению других типов припадков (Martinez-Juarez et al., 2006). Подобные случаи могут быть отдельной подгруппой ЮМЭ и возможной причиной некоторых случаев абсансов, впоследствии эволюционирующих в эпилепсию взрослых; они также могут быть резистентными к фармакотерапии (Panayiotopoulos, 2002).

Ювенильные абсансы, генерализованные тонико-клонические припадки при пробуждении и ЮМЭ, часто выделяемые в триаду, составляют группу первично генерализованных эпилепсий подросткового возраста. Сопутствующие тонико-клонические припадки, а иногда и абсансы имеют тенденцию сохраняться и во взрослом возрасте.

Выбор лечения аналогичен выбору лечения при ДАЭ. Однако же этосуксимид не подходит для монотерапии, так как он может контролировать абсансные припадки, но не оказывает действия на развивающиеся со временем генерализованные тонико-клонические судороги. Лечение должно проводиться в течение длительного времени, и при назначении соответствующего антиэпилептического препарата пациентам женского пола нужно учитывать вопросы будущей беременности и контрацепции.

Вторичная билатеральная синхрония у 15-летней девочки, прооперированной в возрасте 9 лет по поводу краниофарингеомы.
Трудно поддающаяся лечению эпилепсия, возникшая после операции, с генерализованными тоническими припадками (часто начинавшимися поворотом головы влево) и абсансными атаками, иногда сопровождавшимися поворотом головы.
На ЭЭГ (в середине) виден абсанс с билатеральной синхронной активностью спайк-волна. На КТ (вверху) видно поражение правой лобной доли.
На сагиттальной МРТ (справа) видна передне-нижняя локализация поражения лобной доли (после удаления передней части лобной доли полностью прекратились припадки, сохранявшиеся в течение 19 месяцев после операции).

в) Другие синдромы, проявляющиеся типичными абсансами. Редкий синдром эпилепсии с миоклоническими абсансами (клонические абсансы) характеризуется наличием специфического типа припадков, миоклонических абсансов (Bureau и Tassinari, 2005). В клинической картине определяющим симптомом является интенсивность клонических судорог верхних и часто нижних конечностей. Изменения на ЭЭГ и при полиграфии неспецифичны, выявляются билатеральные ритмичные разряды спайк-волн частотой 3 Гц, как и при типичных абсансах. В редких случаях заболевание дебютирует в течение первого года жизни, но средний возраст начала заболевания —семь лет. Течение болезни вариабельно.

В некоторых случаях развивается умственная отсталость, иногда болезнь эволюционирует в синдром Леннокса-Гасто, в других случаях заболевание хорошо поддается лечению и протекает доброкачественно (Manonmani и Wallace, 1994; Bureau и Tassinari, 2005). У некоторых детей развиваются тонические припадки. Классическая схема терапии включает комбинацию вальпроата натрия и этосуксемида или ламотриджина. Определенный эффект могут дать и бензодиазепины.

Другие, менее четко определенные синдромы абсансной эпилепсии включают случаи абсансов, которым предшествуют генерализованные тонико-клонические припадки, не являющиеся фебрильными судорогами (Dieterich et al., 1985), обычно с неблагоприятным исходом; миоклония век с абсансами (синдром Дживонса) которая фактически является формой миоклонической эпилепсии (см. ниже), и периоральная миоклония с абсансами, которая может быть резистентной к лекарственной терапии (Hirsch и Panayiotopoulos, 2005). Выделение некоторых синдромов остается спорным (Arzimanoglou et al, 2004).

Очень легкие абсансы, часто не замечаемые самим пациентом и иногда выявляемые по сопутствующим редким тонико-клоническим припадкам, были названы фантомными абсансами (Panayiotopoulos, 2002).

Абсансы при поражении головного мозга встречаются редко (Ferrie et al., 1995). Они могут быть связаны с диффузными поражениями или фокальными повреждениями, особенно в медиобазальном отделе лобной доли. Может присутствовать фокальный компонент (клинический и/или на ЭЭГ). Вероятно, в большинстве случаев эта связь является случайной.

Генетика эпилепсий, проявляющихся типичными абсансами изучена недостаточно. Типичная ДАЭ, как оказалось, генетически не связана с ЮМЭ, связь с 6р хромосомой была исключена. Случаи фоточувствительности представляются генетически разнородными, часто с доминантным механизмом наследования, и некоторые могут быть генетически связаны с ЮМЭ (Bianchi et al., 1995). Зафиксированы редкие случаи абсансов, связанные с конкретными мутациями (Hirose et al., 2005; Ito et al., 2005).

Абсанс

Врач-невролог-алголог. Член общества неврологов и нейрохирургов, Российского общества по изучению боли, Ассоциации междисциплинарной медицины, International Association for the Study of Pain (IASP). Руководитель Центра лечения боли.

Абсансы – группа эпилептических патологий, для которых характерна кратковременная потеря сознания без приступа судорог. Пациенты переживают нарушение тонуса мышц, синдром может сочетаться с другими формами органических поражений головного мозга человека. Степень повреждения тканей устанавливается после прохождения пациентом церебральной МРТ. Лечение проходит под надзором эпилептологов и неврологов.

Патогенез заболевания

Механика формирования припадков абсанса не установлена. Клинические исследования позволили выявить, что значимая роль в развитии патологии принадлежит коре головного мозга и таламусу. Среди неврологов распространено предположение, что заболевание формируется под действием генетических факторов, создающих условия для развития атипичных свойств нейронов.

Причины развития

Приступы патологии основаны на дисбалансе между процессами торможения и возбуждения в мозговой коре. Эпилептические абсансы делятся на две группы: вторичные и идиопатические.

Вторичный (типичный) абсанс развивается в результате энцефалита, церебрального абсцесса, опухоли головного мозга. Патология становится следствием основного заболевания – ее проявления прекращаются после завершения успешного лечения.

Идиопатические (атипичные) абсансы формируются по невыясненным причинам. Предположения об их генетической природе подтверждаются семейными анамнезами с многочисленными случаями эпилепсии. В группу риска входят дети 4-10 лет, страдающие от фебрильных судорог.

Среди причин, провоцирующих развитие абсансов, выделяются:

депривация сна;
психические и физические перегрузки;
чрезмерная зрительная стимуляция;
гипервентиляция легких.

Глубокое форсированное дыхание наблюдается у 90% пациентов, страдающих от патологии.

Классификация заболевания

Виды абсансов выделяются на основании клинической картины (наличия или отсутствия мышечных и двигательных расстройств у пациента). Диагностировать тип патологии можно после визуального наблюдения за припадком. Сложный абсанс сопровождается изменением мышечного тонуса человека на протяжении 10–20 секунд. Мышечно-двигательные эпизоды формируют несколько подтипов патологии: атонический, миоклонический, тонический и автоматический.

Простой абсанс развивается как единовременное отключение сознания человека, страдающего от патологии, на 25-30 секунд. Иные симптомы или признаки заболевания отсутствуют. Вывести пациента из абсенсивного состояния помогает световая вспышка или громкий звук. Легкие формы заболевания позволяют человеку продолжать прерванные приступом диалоги или действия.

Симптомы

Основной признак заболевания – приступ пароксизма, продолжающийся около 30 секунд. Пациент утрачивает осознанное восприятие окружающей действительности. Свидетели подобных эпизодов могут наблюдать на лице носителя патологии отсутствующий взгляд и выражение растерянности. Возможны кратковременные застывания в одной позе. Легкий абсанс позволяет человеку продолжить прерванную деятельность в замедленном темпе, выраженный заставляет прекратить ее.

Обладатели органических повреждений головного мозга описывают приступы как провалы, выпадения из реальности, погружение в транс. Завершение приступа не сопровождается ухудшением их самочувствия. Кратковременные эпизоды типичных абсансов могут оставаться незамеченными.

Сложный абсанс выявить проще из-за двигательных и тонических проявлений. Часто происходит снижение мышечного тонуса пациента, что приводит к опусканию рук, наклону головы, сползанию со стула. Полная атония провоцирует падение с риском получения травм.

Осложнения

Эпилептический статус наблюдается у трети пациентов, страдающих от абсансов. Период осложненного припадка может продолжаться от двух до восьми часов. Человек пребывает в состоянии спутанного сознания, мыслительные процессы предельно замедляются, отмечаются нарушения в поведении. Речь становится бессвязной, фразы короткие и односложные.

Атонические абсансы часто приводят к травмам из-за падений пациентов. Характерные повреждения – ушибы, вывихи, переломы, черепно-мозговые травмы. Наиболее серьезными осложнениями становятся задержки интеллектуального развития, проявляющиеся в виде олигофрении или деменции. Их развитие связано не с абсансами, а с системными поражениями организма человека.

Обращение к врачу

Обнаружение родственниками и близкими пациента первых симптомов эпилептических абсансов – весомая причина для визита в клинику. Любые стадии заболевания требуют консультации с неврологом или эпилептологом. Во время диагностики и лечения болезни пациенту могут потребоваться заключения других специалистов: терапевта, кардиолога, хирурга.

Диагностика

Комплекс диагностических мероприятий направлен на установление наличия абсансов у пациента и выявления заболевания, провоцирующего их появление. Носителю патологии предстоит:

осмотр невролога – в редких случая устанавливаются задержки психического развития, нарушение когнитивных функций;
электроэнцефалография – процедура обеспечивает регистрацию биоэлектрической активности мозга в момент искусственно спровоцированного приступа пароксизма;
МРТ головного мозга – сканирование подтверждает или опровергает наличие органической патологии, которая становится причиной эпилептической активности.

Комплекс диагностических мер обеспечивает выявление церебрального туберкулеза, энцефалита, опухолей или аномалий развития головного мозга. Стратегия лечения формируется с учетом патологии-первопричины абсансов.

Лечение

Терапия при сочетании абсансов с приступами иных заболеваний предполагает назначение пациенту антиконвульсантов. Эти препараты эффективно препятствуют развитию пароксизмов. Лечение обычных абсансов проводится с применением этосуксимида – малотоксичного препарата противоэпилептического спектра. Суточная доза определяется на основании возраста пациента, его веса и клинической картины патологии.

Побочными эффектами от приема противоэпилептических препаратов становятся расстройства ЖКТ, головные боли, головокружения, поражения кожных покровов дерматитами. По этой причине назначение лекарственных средств осуществляется только после полного цикла диагностических исследований. Самостоятельное употребление фармакологических препаратов пациентом может спровоцировать угнетение функций центральной нервной системы и органов дыхания.

Лечение сопутствующих повреждений, возникших при падении пациента во время приступов, осуществляется терапевтом, травматологом или хирургом. Обезболивающие препараты назначаются с учетом фармакотерапии основного заболевания для исключения несовместимости действующих веществ.

Запись на прием

Записаться на прием к специалистам АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) можно на сайте – интерактивная форма позволяет выбрать врача по специализации или осуществить поиск сотрудника любого отделения по имени и фамилии. Расписание каждого доктора содержит информацию о приемных днях и доступных для визитов пациентов часах.

Удобное расположение на территории центрального административного округа Москвы (ЦАО) – 2-й Тверской-Ямской переулок, дом 10 – позволяет быстро добраться до клиники от станций метро «Маяковская», «Новослободская», «Тверская», «Чеховская» и «Белорусская».

Идиопатические эпилепсии подросткового возраста

Для цитирования: Бадалян О.Л., Савенков А.А. Идиопатические эпилепсии подросткового возраста. РМЖ. 2014;16:1151.

Термин «идиопатическая эпилепсия» происходит от греческих слов «idios» – «собственный» и «pathos» – «болезненный» и означает, что данная форма эпилепсии обусловлена нарушением функции собственно головного мозга. При идиопатических формах отсутствуют заболевания, которые могут быть причиной эпилепсии, и она является самостоятельным заболеванием; в роли этиологического фактора выступает генетическая детерминированность. По данным литературы, идиопатическая генерализованная эпилепсия (ИГЭ) среди всех ее форм составляет значительную часть – 25–29%, прогностически она более благоприятна.

В настоящее время ИГЭ определяется как форма генерализованной эпилепсии, при которой все приступы – генерализованные с самого начала; в неврологическом статусе обычно отсутствуют очаговые симптомы и признаки снижения интеллекта; паттерны электроэнцефалографии (ЭЭГ) первично генерализованные, билатеральные, синхронные и симметричные при сохранной основной активности фоновой записи; при нейрорадиологическом исследовании отсутствуют структурные изменения в головном мозге.

Понятие ИГЭ (или первично генерализованная эпилепсия (PGE – primary generalized epilepsy), что лучше ее описывает) подразумевает, что эти синдромы имеют генетическую основу, благоприятный прогноз, характерный вид ЭЭГ – спайк-волна частотой 3 Гц, без связи со структурными заболеваниями головного мозга и ассоциируются с определенными типами приступов, такими как миоклонус, абсанс или генерализованные тонико-клонические приступы. Эти приступы обычно происходят утром, после пробуждения и часто провоцируются депривацией сна.

Проблема эпилепсии подростков, несомненно, представляет большой интерес, поскольку пубертатный период, нейроэндокринные перестройки и психоэмоциональное становление связаны с течением эпилепсии.

Критерии ИГЭ подростков:

подростковый возраст;
хороший потенциал для лечения;
ИГЭ – разные эписиндромы, основной критерий – все приступы и ЭЭГ-паттерны являются генерализованными с самого начала;
приступы: абсансы, миоклонии, первично-генерализованные судорожные приступы (ПГСП);
ЭЭГ-паттерны: первично-генерализованный, билатерально-синхронный, симметричный.

Особенности (не абсолютны):

дебют в детском или подростковом возрасте;
триада ПГСП: абсансы, миоклонии, генерализованные судорожные приступы (ГСП);
генетическая предрасположенность: высокая частота среди родственников пробанда (5–45%);
отсутствие изменений неврологического статуса и интеллекта;
отсутствие структурных изменений на ЭЭГ, сохранность основного ритма;
отсутствие патологии по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии;
на межприступной ЭЭГ нет генерализованной и полипиковой активности;
ЭЭГ приступ: генерализованная билатерально-синхронная пик-волновая активность;
благоприятный прогноз: ремиссия – 60–85%;
хороший терапевтический ответ на вальпроаты (ВПА);
склонность к трансформации форм: ювенильная абсансная эпилепсия (ЮАЭ) – ювенильная миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ);
по некоторым данным могут быть признаки резидуально-органической энцефалопатии.

В классификационной системе ILAE выделено 10 различных типов ИГЭ (Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy, 1989):

– доброкачественные судороги новорожденных;

доброкачественные семейные судороги новорожденных;
доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества;
детская абсансная эпилепсия (ДАЭ);
ЮАЭ;
ЮМЭ;
эпилепсия с ГСП пробуждения;
эпилепсия с изолированными ГСП;
первичная фотосенситивная эпилепсия (ФСЭ);
неклассифицированные, «переходные формы».

Рассмотрим различные синдромы ИГЭ подростков.

ЮАЭ. Составляет 12% среди всех ИГЭ. Дебют происходит обычно в 9–21 год (75% в 9–13 лет). Дебют с ГСП происходит в 41% случаев, с абсансов – в 47%. При дебюте с ГСП обычно имеет место быстрое присоединение абсансов, при дебюте с абсансов ГСП присоединяются через 1–8 лет. Имеется связь ГСП с пробуждением и засыпанием. Фебрильные приступы в анамнезе имеют 12% больных. Зачастую ЮАЭ трансформируется из ДАЭ.

Симптоматика: преобладают простые абсансы. Могут иметь место миоклонические абсансы (веки, периоральный, периназальный) и абсансы с короткими фаринго-оральными автоматизмами. Обычно наблюдаются единичные приступы в 2–3 дня. ГСП могут провоцироваться депривацией сна, абсансы – гипервентиляцией.

ЭЭГ при ЮАЭ менее типичная, чем при ДАЭ. Приступная ЭЭГ представляет собой короткие разряды, быструю, билатерально-синхронную, генерализованную пик-волновую, реже полипик-волновую активность (3–5 Гц). Провоцируется фотостимуляцией. Основная активность фона сохранена.

Паттерн окципитального дельта-ритма более характерен для ДАЭ (33:9%).

Эпиактивность хуже реагирует на лечение и может длительное время сохраняться. Рецидивирует при провокации (депривация сна, снижение дозы антиэпилептического препарата (АЭП)). Критерием неблагоприятного прогноза служат одиночные быстрые короткие разряды пик-волновой активности при фотостимуляции. В настоящее время терапевтическая ремиссия при ЮАЭ составляет около 60% (абсансы + ГСП – 50%, чисто абсансы – 70%, улучшение состояния – 35%. Резистентные формы составляют около 5%).

Лечение. Препаратом выбора при ЮАЭ являются ВПА. При побочных эффектах ВПА возможен старт терапии с топирамата (ТПМ) и леветирацетама (ЛВТ).

При резистентных абсансах назначают комбинации: ВПА + этосуксимид (ЭТС), ВПА + клоназепам, ВПА + ламотриджин (ЛТГ). Резистентные формы с ГСП требуют назначения комбинаций ВПА + ТПМ, ВПА + ЛВТ.

ЮМЭ (синдром Янца) – очень частая форма, необходимо дифференцировать с лобной эпилепсией. Среди всех форм составляет 4–12%. Дебют обычно в подростковом возрасте – 50%. Ген находится на коротком плече 6 хромосомы. Наследование в семье пробанда – могут быть любые формы ИГЭ. Дебют в 2–22 года (80% – в 12–18 лет). В симптоматике преобладают персистирующие миоклонические приступы (МП). Дебютирует с МП в 30% случаев. Также могут быть массивные симметричные синхронные и асимметричные асинхронные гемиклонии в начале заболевания. Гемиклонии возможны единичные и множественные, меняющиеся по амплитуде, частоте и интенсивности. Они чаще возникают в руках и плечевом поясе (50%).

Миоклоническо-астатические приступы могут быть в 19% случаев. МП лица, шеи, головы возникают также у 19% больных. По частоте приступы распределяются следующим образом: ежедневно – 40%, 3–5 р./нед. – 43%, редко – 40%. Возникают в 80% случаев в 1-й час после пробуждения. Провоцируются депривацией сна – 70%, насильственным пробуждением – 30%, фотостимуляцией – 25%. По структуре припадков возможны следующие варианты: МП + ГСП – 30%, МП + абсансы + ГСП – 40–50%, изолированные МП встречаются достаточно редко. ГСП при ЮМЭ возникают у 65–95% больных.

Дебют ГСП чаще бывает через несколько лет после МП. Дебют с ГСП + МП встречается в 30% случаев. Возможны варианты ГСП: серия учащающихся МП, переходящих в ГСП – клонико-тонические пароксизмы – 30%, ГСП пробуждения – 70%, засыпания – 10%. В рамках ЮМЭ в 50% случаев могут иметь место абсансы. Дебют обычно происходит в пубертате до 13 лет. После 17 лет, как правило, не дебютируют. Доминируют сложные абсансы с миоклоническим компонентом.

Картина ЭЭГ характеризуется генерализованными разрядами частотой 4–6 Гц полипик-волновой активности, у 80–95% – в межприступном периоде. Перед медленной волной возникают разряды высокоамплитудных 15–300 мкВ поверхностно-отрицательных полиспайков. ЭЭГ-паттерны могут быть клиническими и субклиническими. Более 4 спайков с высокой вероятностью коррелируют с МП. Основная активность фоновой записи сохранена. Нередко возможно появление бифронтального периодического ритмического замедления.

При адекватной терапии наблюдается быстрое электроклиническое подавление иктальных и межиктальных паттернов. Редкие миоклонии и нормальная ЭЭГ – показания для увеличения дозы АЭП. При данной форме эпилепсии отмена терапии возможна только при полной электроклинической ремиссии, необходимо проведение видео-ЭЭГ-мониторинга. При этом очень высока вероятность рецидива даже при многолетней ремиссии.

Синдром Дживонса (миоклония век с абсансами) может встречаться в рамках различных форм эпилепсии, в т. ч. и в рамках ЮМЭ. Приступы короткие. Возникает при фотосенситивности (ФС), позже присоединяются ГСП. Имеет место высокая резистентность к терапии. Необходимо строго соблюдать режим сна и бодрствования, избегать ФС в быту. При этой форме даже при клинической ремиссии надо продолжать «лечить ЭЭГ». Старт терапии осуществляется с ВПА (30–50 мг/кг/сут в 2 приема). Препарат высокоэффективен для всех видов приступов. Может быть недостаточен для ГСП, при которых назначают ТПМ (200–400 мг/сут). При резистентности возможны комбинации препаратов: ВПА + ЭТС 20–30 мг/кг 3 р./сут, при резистентных абсансах – ВПА + бензодиазепин 10–30 мг/кг/сут (высокая ФС). Также возможна терапия ЛВТ 1000–3000 мг/сут. Длительность медикаментозной ремиссии должна быть не менее 4–5 лет. Имеется высокий риск рецидивов. Отмена лечения возможна только после проведения видео-ЭЭГ-мониторинга.

Эпилепсия с изолированными ГСП пробуждения. Генетически детерминирована. Протекает без ауры и фокуса на ЭЭГ. Дебют обычно наступает в 7–11 лет. По структуре приступы – первично-генерализованные судорожные. Могут протекать по времени от 30 с до 10 мин. По частоте вариабельны – от 1 р./нед. до 1 р./год, возможно статусное течение. Имеется приуроченность приступов к пробуждению. Провоцируются депривацией сна. У 30% женщин приступы при данной форме возникают в перименструальный период (нередко относится к катамениальной эпилепсии).

Возможно присоединение абсансов или миоклоний с трансформацией в ЮАЭ или ЮМЭ. Обычно имеет место нормальная ЭЭГ в интериктальном периоде. Паттерны приступной ЭЭГ – короткие разряды генерализованной полипик-волновой активности, бифронтальные преобладания ЭЭГ-паттернов. Основная активность не изменена, отсутствует продолжительное региональное замедление.

Лечение: применяются базовые АЭП: ТПМ, ВПА, карбамазепин (КБЗ). Старт терапии рекомендуется с ТПМ 100–400 мг/сут. Второй выбор: ВПА (30–50 мг/кг/сут). Третий выбор: КБЗ (20 мг/кг/сут). Необходим частый контроль ЭЭГ.

При резистентных формах назначают комбинации ВПА с ТПМ, КБЗ, ЛТГ.

Медикаментозная ремиссия наблюдается в 90% случаев. Отсутствие эффекта часто связано с неточной диагностикой.

Формы эпилепсии с ФС. Эпилепсия с ФС – наиболее частая разновидность рефлекторных форм эпилепсий, приступы провоцируются зрительной стимуляцией. ФСЭ – возраст-зависимый синдром.

Дебют обычно отмечается в 10–25 лет, пик – в 12–14 лет. Распространенность составляет 5–15%. 65% всех ФСЭ может относиться к ИГЭ, т. е. детерминирована генетически.

«Чистая» ФСЭ составляет 14%. В дебюте приступы провоцируются только прерывистой фотостимуляцией, не возникая спонтанно. Преобладают изолированные ГСП (84%), абсансы отмечаются в 6% случаев, сложные парциальные припадки (СПП) – в 2%, миоклонии – в 1,5%.

ФСЭ в сочетании со спонтанными приступами – самая частая ИГЭ: ЮМЭ, ЮАЭ, СПП, затылочные эпилепсии.

Другие формы эпилепсии с ФС

Синдром Унферрихта – Лундборга – ФС при прогрессирующей миоклонус-эпилепсии, миоклония век с абсансами (синдром Дживонса), самоиндуцированная ФСЭ, паттерн-фотосенситивная эпилепсия (зрительные нарушения: рисунки с черно-белыми полосами и точками, обои, занавески, ступени эскалатора, тетрадь в клетку), эпилепсия с приступами (абсансы, миоклонии), возникающая при потере зрительной фиксации (закрывание глаз, переход из света в темноту), телевизионная эпилепсия (приступы с ГСП).

Факторами провокации могут быть телевизор, компьютер, листва, фары, светомузыка, выход на свет из темноты.

ЭЭГ: при пробуждении ЭЭГ-паттерны, блокируются при медленном сне, генерализованная эпиактивность при закрытии глаз.

Лечение. Запрещены препараты КБЗ из-за аггравации, препараты выбора – ВПА 30–50 мг/кг/сут. При резистентных формах назначают комбинации АЭП: ВПА + ТПМ (5–8 мг/кг/сут), ЭТС (20–30 мг/кг/сут), ЛТГ (3–5 мг/кг/сут). Комбинация ВПА + клоназепам дает выраженный противофотосенситивный эффект. Профилактическими мерами являются прикрывание одного глаза, солнцезащитные очки голубого цвета, телеэкран с частотой 100–200 Гц, соблюдение дистанции 2 м до телевизора, большой экран, освещенный отдельной лампой.

Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes // Epilepsia. 1989. Vol. 30. Р. 389–399.
Olafsson E., Hauser W.A., Ludvigsson P. et al. Incidence of epilepsy in rural Iceland: a population-based study // Epilepsia. 1996. Vol. 37. Р. 951–955.
Olsson I. Epidemiology of absence epilepsy. I. Concept and incidence // Acta Paediatr Scand. 1988. Vol. 77. Р. 860–866.
Jallon P., Loiseau P., Loiseau J. Newly diagnosed unprovoked epileptic seizures: presentation at diagnosis in CAROLE study. Coordination Active du Reseau Observatoire Longitudinal de l’Epilepsie // Epilepsia. 2001. Vol. 42. Р. 464–475.
Panayiotopoulos C.P., Koutroumanidis M., Giannakodimos S. et al. Idiopathic generalised epilepsy in adults manifested by phantom absences, generalised tonic-clonic seizures, and frequent absence status // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1997. Vol. 63. Р. 622–627.
Loiseau J., Loiseau P., Guyot M. et al. Survey of seizure disorders in the French southwest. 1. Incidence of epileptic syndromes // Epilepsia. 1990. Vol. 31. Р. 391–396.
Marini C., King M.A., Archer J.S. et al. Idiopathic generalised epilepsy of adult onset: clinical syndromes and genetics // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2003. Vol. 74. Р. 192–196.
Loiseau P., Duche B., Loiseau J.. Classification of epilepsies and epileptic syndromes in two different samples of patients // Epilepsia. 1991. Vol. 32. Р. 303–309.
Manford M., Hart Y.M., Sander J.W. et al. The National General Practice Study of Epilepsy. The syndromic classification of the International League Against Epilepsy applied to epilepsy in a general population // Arch. Neurol. 1992. Vol. 49. Р. 801–808.
Hauser W.A. Seizure disorders: the changes with age // Epilepsia. 1992. Vol. 33 (Suppl. 4). Р. 6–I4.
Doose H., Sitepu B. Childhood epilepsy in a German city // Neuropediatrics. 1983. Vol. 14. Р. 220–224.
Hauser W.A., Kurland L.T. The epidemiology of epilepsy in Rochester, Minnesota, 1935 through 1967 // Epilepsia. 1975. Vol. 16. Р. l–66.
Wolf P., Goosses R. Relation of photosensitivity to epileptic syndromes // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1986. Р. 1386–4991.
Obeid T., Panayiotopoulos C.P. Juvenile myoclonic epilepsy: a study in Saudi Arabia // Epilepsia. 1988. Vol. 29. Р. 280–282.
Wolf P. Epilepsie avec crises grand mal du rеveil // Les syndromes еpileptiques de l’enfant et de l’adolescent // Ed. by J. Roger, M. Bureau, C. Dravet et al. 3rd ed. United Kingdom: John Libbey, 2002. Р. 357–367.
Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. М.: Медицина, 2010.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Лечение эпилептических энцефалопатий с электрическим статусом медленного сна

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Впервые возможность влияния на высшие психические функции субклинических эпилептиформных разрядов на ЭЭГ была показана Schwab в 1939 г. В 1957 г. W.M.Landau и F.R.Kleffner описали заболевание под названием «синдром приобретенной афазии и судорог».

Первое описание субклинического электрического эпилептического статуса у детей во время сна было сделано в 1971 г. G.Patry, SLyagoubi & С. А.Tassinari [1] на примере 6 детей, у которых были обнаружены своеобразные ЭЭГ паттерны, возникающие во время сна и характеризующиеся субклиническими спайками и волнами на протяжении длительного (нескольких месяцев или лет) периода. Пятеро из шести детей были умственно отсталыми, а двое имели нарушения речи. Несколько лет спустя были введены термины «энцефалопатия, относящаяся к электрическому эпилептическому статусу медленного сна» и «электрический эпилептический статус медленного сна (ESES – electrical status epilepticus during slow sleep)» [2].
В 1985 г. был предложен термин «продолженная спайк-волновая активность во время медленного сна» (CSWS – continuous spikes and waves during slow sleep) [3], который был принят Комиссией по классификации терминологии Международной лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE, 1989) для обозначения «эпилепсии с продолженными комплексами «спайк-волна» во время медленного сна» (ECSWS).
Термин «электрический эпилептический статус медленного сна», ранее использовавшийся для обозначения ЭЭГ-паттернов, возникающих во время сна, стал обозначать клинические нарушения, связанные с ESES как энцефалопатия или синдром ESES. В настоящее время в литературе термины ESES и ECSWS являются синонимами.

Cиндромы c CSWS являются функциональными расстройствами, возникающими во время активного синаптогенеза с аксональным спраутингом. Нейрональная активность или установление синаптических контактов существенно влияет на то, какие из этих синапсов останутся, а какие редуцируются до достижения 10-летнего возраста. Постоянная эпилептиформная активность во время медленного сна в период организации мозга негативно влияет на установление соответствующих нейрональных связей, нормальное его развитие и функционирование.

Сноска 1. Постоянная эпилептиформная активность во время медленного сна в период организации мозга негативно влияет на установление соответствующих нейрональных связей, нормальное его развитие и функционирование.

Вероятно, эпилептиформные разряды активизируют образование функционально непригодных синаптических контактов. Кроме того, предполагается, что продолженная эпилептиформная активность нарушает нормальные физиологические процессы метаболизма коры во время медленного сна и нормальную медленно-волновую активность, играющую существенную роль в процессах обучения на стороне эпилептического фокуса, повреждая нейропластические процессы. Основываясь на результатах позитронно-эмиссионных томографических исследований (ПЭТ), предполагается, что приобретенное ухудшение когнитивной функции с CSWS вызывается изменением созревания одной или нескольких ассоциативных зон коры головного мозга и поражает, главным образом, локальные промежуточные нейроны и кортико-кортикальные ассоциативные нейроны [4].
Выраженность когнитивных нарушений и двигательной недостаточности при эпилептических энцефалопатиях с CSWS пропорциональны продолжительности и тяжести CSWS [5,6]. Характер нейропсихологического дефицита зависит от функциональной роли кортикальной зоны, вовлеченной в эпилептический процесс. Таким образом, ESES – модель длительного повреждения когнитивных функций, обусловленного т.н. «интериктальной пароксизмальной активностью».
Механизмом, генерирующим CSWS/ESES, считается вторичная билатеральная синхронизация. Фокальная природа синдромов, связанных с ESES, доказывается: преимущественным типом эпилептических приступов, обычно парциальных моторных; фокальной ЭЭГ-активностью во время бодрствования и REM сна; межполушарной асинхронией эпилептиформной активности; реверсией фаз спайков, выявленных унилатерально в лобных регионах [3]; выявленными локальными изменениями метаболизма при проведении ПЭТ. Фокальные эпилептогенные очаги быстро распространяются внутри полушарий и между ними, вызывая диффузные вспышки комплексов «спайк-волна».

Эпилептические энцефалопатии, связанные с CSWS

К детским эпилептическим энцефалопатиям, сопровождающимся CSWS, относятся:
1) cиндром Ландау-Клеффнера;
2) эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна;
3) атипичная доброкачественная парциальная эпилепсия;
4) приобретенный оперкулярный синдром;
5) приобретенный лобный синдром;
6) детский эпилептиформный аутистический регресс;
7) различные варианты когнитивной эпилептиформной дезинтеграции.
Для эпилепсий, характеризующихся CSWS, характерны общие черты:
1) возраст-зависимые дебют и окончание заболевания;
2) «роландические» приступы (исключены при синдроме Ландау-Клеффнера);
3) отсутствие тонических приступов;
4) ограниченная продолжительность заболевания (спонтанная ремиссия в пубертатном периоде);
5) частичная зависимость прогноза в отношении когнитивных функций от продолжительности, сохраняющейся CSWS.
Рассмотрим две наиболее типичные формы эпилепсии, сочетающихся с CSWS.

Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом во время медленного сна

Согласно недавнему предложению ILAE [7] данный синдром ESES определяется как частично обратимая, возраст-зависимая детская эпилептическая энцефалопатия, характеризующаяся следующими признаками:
1) фокальные и генерализованные эпилептические приступы (унилатеральные или билатеральные клонические, тонико-клонические, абсансы, парциальные моторные, сложные парциальные приступы и эпилептические падения);
2) нейропсихологические нарушения в форме общей или избирательной регрессии когнитивных функций (исключением является приобретенная афазия, которая традиционно рассматривается отдельно);
3) двигательная недостаточность в форме атаксии, нарушении целенаправленных движений, дистонии или односторонних поражений;
4) ЭЭГ паттерны диффузных спайк-волн (унилатеральных или фокальных) занимающие не менее 85% медленного сна и персистирующие в трех записях ЭЭГ в течение, по крайней мере 1 месяца.
Необходимым условием для диагностики этого синдрома является наличие постоянных спайк-волн во время медленного сна.
Демографические данные. Синдром ESES наблюдается только у детей. Частота его составляет 0,5% от общего числа детей с эпилепсией, с преобладанием у мальчиков (63%).

Сноска 2. Синдром ESES встречается только в детском возрасте с частотой 0,5% от общего числа детей с эпилепсией с преобладанием у мальчиков (63%).

Этиология. Этиология неизвестна. Более чем у одной трети пациентов причиной ECSWS могут быть врожденные мальформации и перинатальное повреждение головного мозга [8]. При проведении нейровизуализации патологию головного мозга можно обнаружить в 60% случаев.

Сноска 3. При проведении нейровизуализации у пациентов с ECSWS патология головного мозга выявляется в 60% случаев.

Стадия относительной нормализации ЭЭГ

Через несколько лет после достижения ремиссии эпилепсии отмечается постепенное улучшение ЭЭГ. Разряды во время медленного сна становятся более короткими, менее частыми и более фрагментарными. Различимыми становятся физиологические паттерны сна. Однако на ЭЭГ сна могут длительно сохраняться редкие фокальные комплексы острых и медленных волн, даже после клинического улучшения. Нормализация ЭЭГ, если она достигается, может занимать более 15 лет [6].
Диагностика. Проведение МРТ головного мозга обязательно. Более чем у трети пациентов выявляются изменения на МРТ. Наиболее типичными являются кортикальная атрофия, порэнцефалия, нарушения кортикального развития.
Функциональная визуализация головного мозга (PET или SPECT) обычно выявляет патологию даже у пациентов с нормальной МРТ.
Электроэнцефалографическое исследование включает в себя проведение стандартной ЭЭГ, продолженного видео-ЭЭГ мониторинга или амбулаторного мониторинга. Подозрение на заболевание может возникнуть при записи ЭЭГ во время короткого сна, но для более точного определения необходима регистрация ЭЭГ на протяжении всего сна.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика ЕCSWS проводится с синдромом Ландау-Клеффнера [13]. При синдроме Ландау-Клеффнера доминирующим когнитивным нарушением является приобретенная афазия, эпилептические приступы могут отсутствовать, и на интериктальной ЭЭГ фокусы эпилептиформной активности локализуются преимущественно в височных отведениях, в то время как при ECSWS – преимущественно в лобных.
Следует проводить дифференциальный диагноз с синдромом Леннокса-Гасто, отличительной особенностью которого являются тонические приступы с быстрой пароксизмальной активностью на ЭЭГ, которые при ECSWS отсутствуют. Моторные приступы и ремиссии при синдроме Леннокса-Гасто крайне редки.
Прогноз. Спонтанное разрешение эпилептиформных разрядов на ЭЭГ и эпилептических приступов происходит в подростковом возрасте, что совпадает со стабилизацией или улучшением нейропсихологических и поведенческих функций [6]. Но выздоровление всегда происходит медленно и, в большинстве случаев, лишь частично. Персистирование и тяжесть резидуальных поведенческих, когнитивных и речевых нарушений зависит от возраста начала и продолжительности активной фазы эпилептиформной активности.

Сноска 4. Ранний дебют синдрома Ландау-Клеффнера коррелирует с плохим прогнозом для речевых функций в дальнейшем.

Очень редко встречаются спонтанные ремиссии через несколько недель или месяцев после начала заболевания.

Лечение синдромов с ESES

Читайте также: