Эритродермия

Обновлено: 19.04.2024

Исследование мутаций в гене ALOX12B.
Эритродермия врожденная ихтиозная (небуллезная, OMIM242100) или аутосомно-рецессивный врожденный ихтиоз - клинически и генетически гетерогенная группа заболеваний кератинизации. Эти заболевания характеризующаяся шелушением кожи на всём теле, часто ассоциированном с эритемой. Существуют две несиндромальные формы ихтиоза: ламеллярный ихтиоз (lamellar ichthyosis - LI) и небуллёзная врождённая эритродермия (Nonbullous congenital ichthyosiform erythroderma, NCIE, MIM 242100). Частота обеих форм заболевания 1:300-500 тысяч новорождённых.
Клинически LI отличается от NCIE характеристикой чешуек (они крупные, тёмные) и отсутствием эритемы. При NCIE чешуйки тонкие, серебристые, располагаются на фоне эритемы, на конечностях они больше и темнее. Существуют перекрывающиеся фенотипы. При NCIE больные имеют ладонно-подошвенный кератоз, часто с болезненными трещинами, контрактурами. У половины больных встречается дистрофия ногтей. При NCIE чаще, чем при LI встречается эктропион, вовлечение кожи головы, потеря бровей и ресниц.
Тип наследования.
Аутосомно- рецессивный.
Гены, ответственные за развитие заболевания.
Ген ALOX12B (ARACHIDONATE 12-LIPOXYGENASE, R TYPE) расположен на хромосоме 17 в регионе 17p13.1. Содержит 15 экзонов.
При врожденной ихтиозиформной эритродермии мутации в гене TGM1 встречаются в 38% случаев, в гене ALOXE3 – в 6,8% случаев и при мутациях в гене ALOX12B – в 6,8% случаев.
Патогенез и клиническая картина.
В основе патологического процесса в коже лежат нарушения ороговения, проявляющиеся избыточной продукцией кератина, обычно с изменением его структуры или замедлением процесса отторжения ороговевших клеток с поверхности кожи из-за цементирующего воздействия накоплений гликозаминогликанов в эпидермисе. Кодируемый геном ALOXE3фермент катализируют оксигенацию свободных и эстерификацию полиненасыщенных жирных кислот для образования соответствующих гидродериватов.
Поражение кожи появляется на 4—5-м месяце внутриутробного развития. Кожа новорожденного покрыта панцирем, состоящим из толстых роговых щитков серо-черного цвета толщиной до 10 мм, гладких и зазубренных, разделенных бороздами и трещинами. Губы ребенка малоподвижны, ротовое отверстие растянуто или резко сужено (едва проходит зонд). Нос и ушные раковины деформированы, заполнены роговыми наслоениями; веки выворочены, волосы и ногти могут отсутствовать; отмечаются пороки развития конечностей — косорукость, косолапость, контрактуры, межпальцевые перемычки.
Вся кожа ребенка с момента рождения покрыта тонкой сухой желтовато-коричневого цвета пленкой, напоминающей коллодий («коллоидный» плод). Клинически при данной форме заболевания чешуйки тонкие, серебристые, располагаются на фоне эритемы, на конечностях они больше и темнее. При данной форме, как правило, отсутствует ладонно-подошвенный кератоз, У половины больных встречается дистрофия ногтей. Возможен эктропион.
Эритродермия слабо выражена. Проявления ихтиоза обычно выражены мягче, чем при мутациях в гене ALOX12B.
В ряде случаев чешуйки исчезают в грудном возрасте, в дальнейшем кожа на протяжении всей жизни остается нормальной.
Частота встречаемости: 1:300-500 000 новорожденных.

Показания к исследованию

Типичная клиническая картина.
Кого надо обследовать при выявленной мутации:
при выявлении у ребенка – обоих родителей, братьев и сестер.

Подготовка

Специальной подготовки к исследованию не требуется.

Метод исследования

Секвенирование. Выдаётся заключение врача-генетика!
Исследуемый материал
Цельная кровь (с ЭДТА)

Эритродермия

Ереванский государственный медицинский университет им. Мхитара Гераци, Ереван, Республика Армения, 0025

НМЦ дерматологии и СПИ МЗ Республики Армения, Ереван, Республика Армения, 0078

Псориатическая эритродермия, успешно леченная этанерцептом

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2017;16(4): 82‑86

Ереванский государственный медицинский университет им. Мхитара Гераци, Ереван, Республика Армения, 0025

Несмотря на достижения современной медицинской науки, не существует единого алгоритма в лечении псориатической эритродермии, тяжелые клинические проявления которой зачастую требуют назначения биологических препаратов в форме моно- или комплексной терапии. Лечение псориатической эритродермии этанерцептом является высокоэффективным методом, который можно применять не только при данном клиническом варианте, но и при других тяжелых формах псориатической болезни.

Ереванский государственный медицинский университет им. Мхитара Гераци, Ереван, Республика Армения, 0025

НМЦ дерматологии и СПИ МЗ Республики Армения, Ереван, Республика Армения, 0078

Псориатическая болезнь (ПБ) — системное иммуноассоциированное, опосредованное Т-лимфоцитами хроническое кожное воспалительное заболевание с доминирующим значением генетических факторов. Это заболевание характеризуется повышением пролиферативной активности кератиноцитов и нарушением их терминальной дифференцировки [1—3].

Среди тяжелых форм заболевания отдельного внимания заслуживает псориатическая эритродермия (ПЭ) — инвалидизирующая форма псориатической болезни, при которой процесс поражает более 90% кожных покровов. ПЭ часто возникает в результате прогрессирования уже длительно существующего псориатического процесса, но нередко развивается первично, сразу после дебюта псориаза. В этиологии ПЭ особое место занимает влияние неблагоприятных факторов — нерациональная наружная и общая терапия, резкая отмена глюкокортикостероидных препаратов, назначение фототерапии, антибиотиков, высоких концентраций разрешающих мазей и других раздражающих средств в прогрессирующей стадии заболевания, избыточная инсоляция и т. д. [4].

Кожа приобретает ярко-красный цвет (стойкая гиперемия), становится отечной, инфильтрированной, местами лихенифицируется, покрывается большим количеством сухих чешуек (мелкопластинчатое и крупнопластинчатое шелушение).

Больных беспокоит зуд (иногда очень сильный), а также чувство жжения и стягивания кожи. Характерно нарушение общего состояния (развивается общий симптомокомплекс: высокая температура, слабость, недомогание, отсутствие аппетита), развиваются глубокие метаболические нарушения, алопеция, увеличиваются периферические лимфоузлы, поражаются суставы и ногти.

Диффузная гиперемия кожи приводит к увеличению теплоотдачи (испарение, конвекция), возрастают скрытые потери воды, организм обезвоживается. Шелушение сопровождается потерей большого количества рогового вещества, в результате чего снижается уровень сывороточного альбумина в крови, развиваются отеки.

Препараты, применяемые для лечения ПЭ (метотрексат, циклоспорин, оральные ретиноиды и т. д.), эффективны, однако существует много факторов, которые ограничивают возможность их применения (органоспецифическая токсичность препаратов, низкий уровень комплаентности, риск развития оппортунистических инфекций и т. д.).

В последнее десятилетие применяют генно-инженерные биологические препараты с различным (но всегда таргетным) механизмом действия (этанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб и т. д.), являющиеся высокоселективными средствами, которые высокоэффективны и, что немаловажно в таких случаях, безопасны [5—9].

В статье сообщается о применении этанерцепта при лечении ПЭ и его высокой эффективности.

Приводим случай из клинической практики

Пациентка А., 32 лет, поступила в кожное отделение НМЦ дерматологии и СПИ М.З. Республики Армения 31.08.16 с жалобами на распространенные высыпания по всему кожному покрову, в том числе на коже волосистой части головы, нестерпимый зуд, чувство жара, жжения, стянутости кожи и озноб.

Anamnesis morbi. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощены (дерматозы с наследственной предрасположенностью, а также различные генодерматозы у родственников I и II степени родства отрицает), вредных привычек нет.

Считает себя больной с 16 лет, когда впервые появились единичные, слегка инфильтрированные эритематозные, папулезные элементы, покрытые чешуйками, преимущественно на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей без выраженных субъективных признаков. В течение последних 15 лет неоднократно обращалась к дерматовенерологам, было диагностировано псориатическое заболевание, по поводу которого многократно получала различные курсы амбулаторного лечения (off-label) с переменным успехом. Стационарного лечения не получала.

Больная отмечает некоторую сезонную зависимость — обычно процесс обостряется в осенне-зимнее время года.

Течение заболевания — хроническое, умеренно рецидивирующее (обострение заболевания — 1—2 раза в год).

Очередное обострение заболевания отмечено в июле 2016 г., когда больная была госпитализирована на стационарное лечение в неспециализированное учреждение, где в течение 1 мес получала лечение цефтриаксоном (роль антибиотиков группы цефалоспоринов, в частности цефтриаксона, в развитии эритродермии отмечается во многих источниках), что привело к ухудшению состояния, экзацербации процесса и развитию эритродермии [10].

Больная с клиническим диагнозом «псориаз, прогрессирующая стадия, эритродермия» была переведена 31 августа 2016 г. в кожное отделение НМЦ дерматологии и СПИ МЗ РА на стационарное лечение.

Status praesens subjectivus. При поступлении в стационар состояние больной крайне тяжелое, сознание полуобморочное, положение пассивное.

Масса тела 52 кг, рост 165 см. Кожный покров эритематозный, бледный с сероватым оттенком. Подмышечные и паховые периферические лимфоузлы немного увеличены, при пальпации безболезненны, мягкой консистенции, подвижны, к окружающим тканям не прикреплены. Температура тела 38,5 °С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания — 25 в минуту, тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, отмечается синусовая тахикардия (110 уд/мин). Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен.

Locus morbi (дерматологический статус). Цвет кожи — III тип по Фицпатрику (смуглый). Патологический процесс носит распространенный воспалительный характер. По всему кожному покрову наблюдаются ярко выраженная гиперемия и отек застойно-бурого, ливидно-красного, местами ярко-красного цвета. Очаги умеренно (местами выраженно) инфильтрированы с большим количеством мелкопластинчатых чешуек на поверхности.

На коже волосистой части головы имеются папулезные, а также крупнобляшечные очаги, диаметром 15 см и более, покрытые серебристо-белыми чешуйками. На эритематозном фоне кожи лица наблюдается мелкопластинчатое шелушение. Кожный покров представляет собой сплошную пораженную поверхность. Кожа груди, туловища, верхних и нижних конечностей, а также в области аксиллярных и пахово-бедренных складок резко гиперемирована и выраженно инфильтрирована, обильно покрыта мелкопластинчатыми серебристо-белыми чешуйками. На некоторых участках (ладони, нижние конечности) имеются также очаги сгрупированных пустул, эрозивные поверхности и геморрагические корки (рис. 1). Эластичность кожи снижена, кожа сухая.

Рис. 1. Распространенные псориатические высыпания у больной А. до лечения этанерцептом.

Характеристика морфологических элементов. Отмечены диффузные папулезные бляшки (их формируют плоские, плотноэластической консистенции папулы розовато-красного цвета), покрытые серебристо-белыми чешуйками, а также сгруппированные пустулы, местами эрозии, геморрагические корки. Характерные особенности сыпи — универсальность, несистематизированность, симметричность.

Особенности взаиморасположения элементов сыпи: имеются сгруппированные и сливающиеся между собой папулы, формирующие диффузные бляшки, охватывающие больше 90% кожного покрова.

Результаты лабораторных исследований. В клиническом анализе крови выявлены лейкоцитоз (11,2·10 9 /л), резкое повышение СОЭ (72 мм/ч), в биохимическом анализе крови — гипоальбуминемия (33 г/л) и повышение количества C-реактивного белка (18 мг/л), остальные показатели в пределах физиологической нормы. Лабораторные показатели в общем анализе мочи — в пределах физиологической нормы.

Заключение

На основании клинической картины и данных лабораторных исследований был установлен диагноз «псориаз, прогрессирующая стадия, эритродермия».

Терапия. При поступлении больной были назначены раствор Рингера (500 мл) вместе с 30% раствором натрия тиосульфата (10 мл) и 5% витамином С (5 мл) внутривенно капельно; эриус (по 5 мг, 1 раз в день), гепатопротекторы (эссенциале Н, по 5 мл 1 раз в день внутривенно), наружно — крем гидрокортизона 17-бутирата, эмоленты.

Некоторое клиническое улучшение у больной отмечено 20.09.16, однако лечение было решено продолжить биологическим препаратом — этанерцептом (по 50 мг подкожно, 1 инъекция в неделю в течение 12 нед, терапию продолжили в условиях дневного стационара).

На фоне терапии этанерцептом отмечено улучшение не только общего состояния, но и кожного процесса. Уменьшились зуд и жжение, прекратилось появление новых морфологических элементов, старые элементы полностью разрешились (рис. 2).

Рис. 2. Значительный регресс псориатических высыпаний у больной А. после курса биологической терапии.

Эритродермия врождённая ихтиозная (небуллёзная), TGM1 м.

Эритродермия врожденная ихтиозная (небуллезная, OMIM242100) или аутосомно-рецессивный врожденный ихтиоз - клинически и генетически гетерогенная группа заболеваний кератинизации. Эти заболевания характеризующаяся шелушением кожи на всём теле, часто ассоциированном с эритемой. Существуют две несиндромальные формы ихтиоза: ламеллярный ихтиоз (lamellar ichthyosis - LI) и небуллёзная врождённая эритродермия (Nonbullous congenital ichthyosiform erythroderma, NCIE, MIM 242100). Частота обеих форм заболевания 1:300-500 тысяч новорождённых.

Клинически LI отличается от NCIE характеристикой чешуек (они крупные, тёмные) и отсутствием эритемы. При NCIE чешуйки тонкие, серебристые, располагаются на фоне эритемы, на конечностях они больше и темнее. Существуют перекрывающиеся фенотипы. При NCIE больные имеют ладонно-подошвенный кератоз, часто с болезненными трещинами, контрактурами. У половины больных встречается дистрофия ногтей. При NCIE чаще, чем при LI встречается эктропион, вовлечение кожи головы, потеря бровей и ресниц.

Ген TGM1 (keratinocyte transglutaminase 1) расположен на хромосоме 14 в регионе 14q12. Содержит 15 экзонов.

При врожденной ихтиозиформной эритродермии мутации в гене TGM1 встречаются в 38% случаев, в гене ALOXE3 – в 6,8% случаев и при мутациях в гене ALOX12B – в 6,8% случаев.

В основе патологического процесса в коже лежат нарушения ороговения, проявляющиеся избыточной продукцией кератина, обычно с изменением его структуры или замедлением процесса отторжения ороговевших клеток с поверхности кожи из-за цементирующего воздействия накоплений гликозаминогликанов в эпидермисе. Кодируемый геном ALOXE3фермент катализируют оксигенацию свободных и эстерификацию полиненасыщенных жирных кислот для образования соответствующих гидродериватов.

Поражение кожи появляется на 4—5-м месяце внутриутробного развития. Кожа новорожденного покрыта панцирем, состоящим из толстых роговых щитков серо-черного цвета толщиной до 10 мм, гладких и зазубренных, разделенных бороздами и трещинами. Губы ребенка малоподвижны, ротовое отверстие растянуто или резко сужено (едва проходит зонд). Нос и ушные раковины деформированы, заполнены роговыми наслоениями; веки выворочены, волосы и ногти могут отсутствовать; отмечаются пороки развития конечностей — косорукость, косолапость, контрактуры, межпальцевые перемычки.

Вся кожа ребенка с момента рождения покрыта тонкой сухой желтовато-коричневого цвета пленкой, напоминающей коллодий («коллоидный» плод). Клинически при данной форме заболевания чешуйки тонкие, серебристые, располагаются на фоне эритемы, на конечностях они больше и темнее. При данной форме, как правило, отсутствует ладонно-подошвенный кератоз, У половины больных встречается дистрофия ногтей. Возможен эктропион.

Эритродермия слабо выражена. Проявления ихтиоза обычно выражены мягче, чем при мутациях в гене ALOX12B.

В ряде случаев чешуйки исчезают в грудном возрасте, в дальнейшем кожа на протяжении всей жизни остается нормальной.

Эритродермия

Эритродермия – это генерализованное диффузное воспаление кожных покровов, сопровождающееся гиперемией и отеком дермы, высыпанием папул, булл и пустул, которые эрозируются с образованием корок и шелушения, обладают тенденцией к слиянию и периферическому росту. Распространяясь, очаги воспаления захватывают всё новые участки дермы, отмечается поражение волос и ногтей. Высыпания сопровождаются продромой, зудом, образованием трещин, присоединением вторичной инфекции. Диагностируется эритродермия клинически и на основании лабораторных анализов. Лечение стационарное, включает антибиотики, глюкокортикоиды, иммуномодуляторы, антигистаминные средства и другие препараты.

МКБ-10

Общие сведения

Эритродермия – практически тотальное воспаление эпидермиса, которое является симптомом ряда шелушащихся дерматозов различной этиологии и злокачественных гемодермий или (реже) возникает на фоне ранее неизмененной кожи. Представляет опасность для жизни пациента. Частота летальных исходов при эритродермии, по данным разных авторов, колеблется от 18% до 64%. При ассоциированности эритродермии с раком кожи или злокачественной лимфомой кожи смертность определяется тяжестью основного заболевания.

В отечественной дерматологии фиксируют патологический процесс в 1-2% случаев всех госпитализаций больных с поражениями кожи. По данным зарубежных специалистов, эритродермия встречается в 0,07% случаев кожной патологии. Эритродермией страдают пациенты старше 40-60 лет, причём мужчины в 2-4 раза чаще женщин, что, вероятно, связано с большей распространённостью вредных привычек и провоцируемых ими заболеваний с поражением иммунной системы среди представителей мужского пола. Патологический процесс дебютирует в любое время года, неэндемичен. Актуальность проблемы связана с тяжестью течения, возможностью летального исхода.

Причины эритродермии

Эритродермия полиэтиологична, поскольку объединяет целую группу патологий. Первичная эритродермия спонтанна. Вторичная эритродермия является симптомом различных дерматозов (псориаза, экземы и др.). Наиболее вероятными триггерами патологического процесса называют генетические мутации и нарушения в работе иммунной системы.

Патогенез

Патогенез заболевания недостаточно изучен, пока остается невыясненным, почему такие разные причины вызывают одинаковый патологический ответ кожи. Тем не менее, специалисты в области дерматологии считают, что патогенез эритродермии напоминает развитие реакции «трансплантат против хозяина». При внедрении в организм человека чужеродные антигены встречаются с антигенами тканевой совместимости HLA – белковыми молекулами на поверхности каждой клетки человека. Набор HLA индивидуален для каждого пациента. Антигены тканевой совместимости улавливают «чужаков» и фильтруют их, отделяя от собственных клеток организма.

HLA ассоциированы с генами главного комплекса гистосовместимости 6-ой хромосомы, поэтому первыми реагируют на любые генетические мутации. Система HLA регулирует иммунный ответ посредством передачи «чужака» Т-лимфоцитам, распознавания собственных клеток организма, в которые успел внедриться чужеродный антиген, активации клеточного и гуморального иммунитета для уничтожения антигенов. Она же контролирует иммунный ответ на воспаление, развивающееся в дерме при повреждении клеток кожи. Патогены повреждают кератиноциты эпидермиса, которые начинают выработку провоспалительных цитокинов. HLA передаёт патогены Т-лимфоцитам, активируя иммунитет и выработку Т-киллеров и Т-супрессоров.

Активированная HLA иммунная система дополнительно вырабатывает цитотоксические Т-лимфоциты, которые также уничтожают чужеродные антигены. При этом цитокиновый профиль иммунного ответа при эритродермии включает TH1 и TH2, что позволяет нейтрализовать антигены различного происхождения. TH1-клетки уничтожают инфекционное начало, а TH2-клетки синтезируют интерлейкины, которые усиливают пролиферацию и образование антител класса IgE, ответственных за аллергические реакции.

Такая мощная ответная реакция клинически проявляется эритродермией кожи. Процессы пролиферации, сопровождающие антигенную агрессию, имеют свою особенность – резко увеличивается митотическая активность базальных клеток эпидермиса, их транспортировка на поверхность дермы. Клинически наблюдается крупнопластинчатое шелушение, характерное для эритродермии.

Классификация

Классификацию эритродермии предложил французский дерматолог Луи Брок в начале прошлого столетия. Он разделил все варианты диффузного воспаления кожи на три группы: первичные (спонтанно возникающие на неизменённой дерме), вторичные (развивающиеся на фоне дерматозов различной этиологии) и эритродермии, являющиеся симптомом злокачественных гемодермий. Эта классификация по-прежнему актуальна, но сегодня дерматологи различают, прежде всего, доброкачественную и злокачественную патологию с целью своевременного назначения адекватной терапии.

В числе вторичных доброкачественных эритродермий выделяют:

Псориатическую эритродермию, сопровождающую тяжёлые формы псориаза. Подразделяется на генерализованную форму с практически тотальным поражением кожных покровов, гиперергическую форму с тенденцией к периферическому росту очагов воспаления и продромой, нагнаивающуюся форму – переходную между пустулёзным псориазом Цумбуша и истинной эритродермией.
Ихтиозиформную эритродермию, которая может быть буллёзной, небуллёзной и пластинчатой.
Эритродермию Брока, врождённый дерматоз с универсальным гиперкератозом.
Эритродермию Лейнера-Муссу, десквамативный дерматоз новорожденных.
Экзематозную эритродермию, являющуюся симптомом тяжёлого течения экзематозного процесса.
Эксфолиативную эритродермию (генерализованный эксфолиативный дерматит) – самую тяжёлую разновидность эритематозного процесса.
Болезнь Девержи – эритродермическую форму, характеризующуюся очагами шелушащейся эритемы.
Лекарственную эритродермию – результат нерациональной терапии.

Среди вторичных злокачественных эритродермий различают:

Эритродерму – одну из форм Т-клеточной лимфомы с тотальным покраснением кожи и обильным крупнопластинчатым шелушением.
Синдром Сезари – эритродермический ретикулёз с ретикулемией.

Симптомы эритродермии

Эритродермия может возникнуть спонтанно, остро, без видимых причин, или дебютировать на фоне прогрессирования длительно существующего дерматоза. Однако при любом варианте в клинической картине эритродермии можно выделить два этапа развития патологического процесса. На начальном этапе наблюдается высыпание первичных элементов виде булл, папул, пустул на фоне гиперемии и преобладания в некоторых случаях экссудативных процессов с отёком кожи. С течением времени эпидермис истончается.

Первичные высыпания инволютируют, но параллельно подсыпают новые. Пустулы и везикулы вскрываются с образованием эрозий, которые покрываются геморрагическими или гнойными корками. Первичные элементы при эритродермии обладают периферическим ростом, тенденцией к слиянию и образованию очагов воспаления значительных размеров, которые очень быстро захватывают новые участки кожного покрова вплоть до его тотального поражения. Следует отметить, что на начальном этапе возможно спонтанное разрешение эритродермии.

В складках кожи начинается мокнутие, присоединяется вторичная инфекция. Весь поражённый кожный покров шелушится крупными пластинами. Высыпания сопровождаются субъективными ощущениями: болезненностью, жжением кожи, сильным зудом, общей слабостью, разбитостью, артралгиями. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Происходит обострение сопутствующих заболеваний.

Вторичный этап эритродермии характеризуется утолщением эпидермиса, вовлечением в процесс слизистых оболочек, волос и ногтей. Волосы выпадают, прогрессирует алопеция, ногти дистрофично изменяются, слоятся, ломаются. Наблюдаются нарастающие симптомы интоксикации: тахикардия, озноб, мышечная дрожь, высокая (иногда до 40°С) температура, увеличение лимфатических узлов, печени и селезёнки, диспепсия, нагрубание молочных желёз. Всё это требует срочного исключения злокачественности процесса, принятия экстренных терапевтических мер.

Диагностика

Клинический диагноз ставится врачом-дерматологом на основании анамнеза, симптомов, лабораторных анализов и дополнительных методов исследования. При проведении обследования уточняется причина развития заболевания (воспаление или злокачественный процесс). Одиночная биопсия кожи в 50% неинформативна, поэтому при необходимости проводят серию биопсий.

Для выявления признаков малигнизации осуществляется реанжировка гена Т-клеточного рецептора методом электрофореза в геле из агар-агара (определение определённой последовательности ДНК в исследуемом образце ткани) и мазках периферической крови. Используют иммуногистохимию, определение моноклональных антител. Применяют ВИЧ-тестирование, у детей исследуют уровни липидов, цинка, аминокислот. Дифференцируют эритродермию со следующими заболеваниями:

крапивницей;
актиническим, себорейным и атопическим дерматитом;
ветряной оспой;
бруцеллёзом;
токсикодермией;
красным волосяным и плоским лишаём;
ихтиозом;
распространённым псориазом;
саркоидозом;
дерматофитией;
лимфопролиферативными процессами.

Лечение эритродермии

План терапии составляют с учетом причины развития и формы заболевания. Лечение комплексное, осуществляется в стационарных условиях. Применяют глюкокортикостероиды, цитостатики, антибиотики, антигистаминные препараты, энтеросорбенты, иммуномодуляторы, чаще всего – в виде внутривенных инфузий. Исключается контакт с водой, поскольку влага провоцирует распространение процесса. Иногда назначают экстракорпоральную гемокоррекцию, фотохимиотерапию. Наружно используют противовоспалительные и смягчающие мази.

Прогноз

Прогноз зависит от формы заболевания и своевременного начала лечебных мероприятий. В случае поздней диагностики и лечения возможен летальный исход, особенно если эритродермия сопутствует злокачественному опухолевому процессу или системной патологии.

ЛЕЧЕНИЕ ЭРИТРОДЕРМИЙ

Ключевые слова: Эритродермия – псориаз – лимфома – атопический дерматит – болезнь Девержи – экзема – тигазон – метотрексат – дезинтоксикация – кортикостероиды – антимедиаторные препараты – фототерапия – гормонополихимиотерапия.

В статье преставлены методы лечения эритродермий различной этиологии – псориатической, экзематозной, атопической эритродермии Хилла, болезни Девержи, а также эритродермий, возникающих при разных вариантах грибовидного микоза.

Key words: Eryhthroderma - psoriasis - lymphoma - atopic dermatitis - Devergie disease - eczema - tigason - methotrexate - disintoxication - corticosteroids - antimediatory agents - phototherapy - hormonal polychemotherapy.

The paper provides treatments for erythroderma of various etiology (psoriatic, eczematous, atopic, Hill's erythrodermas, Devergie disease, as well as those occurring in various types of mycosis fungoidea).

М.М. Резникова, заведующая мужским кожным отделением городской

клинической кожно-венерологической больницы № 14 им. В.Г. Короленко

M.M.Reznikova, Head, Male Skin Department, V.G.Korolenko State Clinical Dermatovenereological Hospital No. 14

Э ритродермией называют универсальное воспалительное поражение кожного покрова. Такое состояние может возникать при тяжелом течении многих дерматозов: псориаза, экземы, токсидермии, атопического дерматита, болезни Девержи, лимфом. Эритродермия любой этиологии приводит к развитию тяжелой интоксикации. Больные жалуются на болезненность и жжение кожи, зуд, чувство напряженности всего кожного покрова. Возникают тяжелые системные симптомы: недомогание, слабость, ознобы, лихорадка. Эритродермии представляют значительные сложности для врача в плане диагностики и в еще большей степени в отношении терапии. Для установления диагноза при эритродермии очень важны данные анамнеза, детальный анализ клинической картины поражения кожи, высыпных элементов. Необходимо лабораторное обследование для установления степени активности процесса и тяжести эндогенной интоксикации. Часто бывает нужна диагностическая биопсия кожи. Наличие эритродермии при таких заболеваниях, как псориаз, атопический дерматит, болезнь Девержи, делает прогноз дальнейшего течения заболевания у данных больных неблагоприятным – при очередном обострении, как правило, вновь развивается универсальное поражение кожи. Развитию эритродермии способствуют различные пищевые и лекарственные интоксикации и очень часто неадекватные методы лечения, в том числе витаминотерапия в остром периоде заболевания, некоторые антибиотики, кардиологические средства и т. д.
Для нашего отделения особенно актуальна проблема псориатической эритродермии. Больные псориатической эритродермией составляют около 11% от всех поступающих больных псориазом. Мы начинаем лечение с дезинтоксикационной терапии. Проводятся внутривенные капельные вливания гемодеза по 200 – 400 мл, 5% раствора глюкозы, реополиглюкина – всего по 7 – 10 инфузий. Активно снимает интоксикацию 30% раствор тиосульфата натрия – 10 мл внутривенно по 10 вливаний на курс. При выраженном токсидермическом компоненте, часто сопровождающем псориатическую эритродермию, назначаем на короткое время глюкокортикоиды внутримышечно, чаще дексаметазон по 4 – 8 мг 1 раз в день, 3 – 5 инъекций.
После снятия выраженной интоксикации и островоспалительных явлений мы переходим к следующему этапу лечения эритродермии. Больным старше 18 лет с нормальными биохимическими показателями сыворотки крови, без признаков катаракты можно назначать общую фотохимиотерапию 4 раза в неделю, всего 20 – 25 сеансов. При хорошей переносимости мы наблюдаем постепенное разрешение диффузного псориатического инфильтрата, гиперемии кожи, сменяющейся буровато-коричневой пигментацией. При проведении PUVA-терапии можно обходиться без наружнего лечения, этот метод удобен для амбулаторного долечивания. Сочетание PUVA-терапии с эссенциале позволяет сократить количество сеансов PUVA до 14, при этом достигается полное разрешение дерматоза. Эссенциале начинаем вводить внутривенно по 5 мл за один день до начала фотохимиотерапии, на курс 20 вливаний, одновременно назначаем эссенциале внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение месяца. Активно происходит разрешение эритродермии при применении метода Re-PUVA (тигазон в сочетании с PUVA-терапией). Использование одного тигазона не позволяет добиться полного разрешения псориатической эритродермии; мы назначаем 75 – 50 мг тигазона в сутки за 2 нед до начала фотохимиотерапии. После присоединения PUVA-терапии суточную дозу тигазона уменьшаем на S дозы. Re-PUVA позволяет уменьшить курсовую дозу тигазона и количество сеансов PUVA-терапии.
Из других методов лечения псориатической эритродермии мы используем метотрексат. Его мы обычно назначаем больным среднего и пожилого возраста, не страдающим хроническими воспалительными заболеваниями. Эффективна и хорошо переносится щадящая методика проф. Вайнштейна: метотрексат назначаем внутрь по 5 мг на прием через 12 ч в три приема, перерыв в лечении 5 дней. Обычно мы проводим 5 – 7 таких туров с последующим поддерживающим лечением очень малыми дозами метотрексата. Можно проводить 5-дневную терапию – метотрексат по 2,5 мг в два приема через 12 ч в течение 5 дней с последующим 3-дневным перерывом, таких туров проводится около 5.

Банальная терапия, применяемая нами при вульгарном псориазе, обычно не дает разрешения псориатической эритродермии. Наружно при псориатической эритродермии применяем 0,5% или 1% салициловую мазь, вазелин или крем Унны с добавлением фторированных кортикостероидных мазей (синалар, флуцинар, лоринден А, фторокорт, дипросалик или белосалик).
Эритродермии, возникающие при экземе или токсидермии, мы лечим однотипно: прежде всего проводится дезинтоксикационная терапия (гемодез внутривенно капельно, 30% раствор тиосульфата натрия внутривенно), десенсибилизирующая терапия – дексаметазон 8 – 4 мг внутримышечно 1 раз в день до 5 инъекций, препараты кальция внутримышечно или внутривенно, гистаминовые H1-блокаторы быстрого действия – клемастин, лоратадин. Назначается строгая гипоаллергенная диета.

Местное лечение: при экзематозной эритродермии – малоконцентрированные противовоспалительные пасты, например 2% борно-нафталановая паста, цинковая паста с добавлением стероидных мазей (преднизолоновая мазь, локоид, элоком). Пасты назначаем на несколько дней, до стихания островоспалительного процесса – уменьшения гиперемии, отечности, прекращения везикуляции и мокнутия (с этой целью поверх пасты накладываем примочки с 2% раствором борной кислоты, 0,05% раствором хлоргексидина). Затем пользуемся пастами пополам с кремом Унны или 0,5% дексаметазоновым кремом.

При токсидермии мы используем индифферентные наружные перпараты: кремы или масляную болтушку.
Лечение атопической эритродермии Хилла целесообразно начинать с проведения дезинтоксикационной терапии. Одновременно назначаем два антимедиаторных препарата – кетотифен по 1 мг 2 раза в день на 1 – 1,5 мес и антигистаминный препарат быстрого действия (клемастин, лоратодин) на 7 – 10 дней. По стихании островоспалительных проявлений и снятии интоксикации возможно назначение курса гистаглобулина по следующей схеме – в разовой дозе от 0,5 до 2 мл подкожно 2 раза в неделю, всего 6 инъекций.

При выраженной инфильтрации и лихенизации кожи можно назначать селективную фототерапию или PUVA-терапию. Наружно назначаем кремы, на очень инфильтрированные участки кожи – противовоспалительные пасты (нафталановые, дегтярные, пасты АСД) пополам с кремом.
Болезнь Девержи часто протекает по типу эритродермии. Заболевание крайне трудно поддается лечению. Лучший эффект мы получили при применении роаккутана и ретинола пальмитата.
Перед началом лечения больные проходят осмотр у терапевта, невропатолога, им проводят биохимическое исследование сыворотки крови (b-липопротеиды, триглицериды). При отсутствии противопоказаний мы назначаем роаккутан в суточной дозе 40 мг на 1 – 1,5 мес, затем 20 мг в сутки на 1 – 1,5 мес. В последующем рекомендуем прием роаккутана по 20 мг через день в течение месяца, наружно – 0,5% или 1% салициловый вазелин или крем. Аналогично роаккутану действует при болезни Девержи ретинолола пальмитат. Этот препарат мы назначаем в суточной дозе 200 000 ЕД (в капсулах или растворе) на 1 – 2 мес. При достижении улучшения суточная дозу уменьшаем до 100 000 ЕД на 1 – 2 мес, после чего назначем прием препарата через день. В целом лечение длится не более 4 мес.
В наше отделение госпитализируют больных с лимфомами низкой степени злокачественности. В основном это эпидермотропные Т-лимфомы: грибовидный микоз и его варианты.
Часть этих больных страдали классической формой грибовидного микоза (Алибера – Базена) в I (эритродермической) стадии, часть – эритродермической формой грибовидного микоза (Бенье – Аллопо).
При I стадии грибовидного микоза хороший эффект дает монохимиотерапия отечественным противоопухолевым препаратом проспидином. Проспидин назначаем по 100 мг внутримышечно ежедневно, на курс 3 г. На начальных стадиях лимфом проспидин высокоэффективен. Также при I стадии грибовидного микоза, если при гистологическом исследовании патологический инфильтрат выявляется в верхней части дермы, мы применяем фотохимиотерапию 3 раза в неделю в течение 2 – 3 мес или метод Re-PUVA. При лечении эритродермической формы грибовидного микоза мы применяем гормонополихимиотерапию по методике СОР, чаще в непрерывном варианте: циклофосфан по 200 мг внутримышечно или внутривенно, всего 30 инъекций; винкристин из расчета 1,4 мг на 1 м2 внутривенно 1 раз в неделю, всего 4–5 вливаний (циклофосфан и винкристин в один день не применяют); преднизолон 30 мг внутрь ежедневно.
Наряду с цитостатическими препаратами мы назначаем отечественный препарат лейкинферон – комплекс цитокинов I фазы иммунного ответа. Препарат назначаем по 10 000 МЕ внутримышечно 2 раза в неделю, всего 10 инъекций, заканчиваем его курс за 1 – 2 дня до окончания химиотерапии. Лейкинферон значительно облегчает переносимость лечения, удлиняет клинико-лабораторную ремиссию.
Гормонополихимиотерапия проводится через 2 мес.
Таковы наши методы лечения эритродермий различной этиологии.

Рекомендуемая литература по данной проблеме может быть получена в редакции “Русского медицинского журнала”.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Читайте также: