Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Обновлено: 24.04.2024

К язвенной болезни с локализацией рецидивирующей язвы (острая эрозия) в желудке и/или двенадцатиперстной кишке и других отделах относятся:

Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка.
Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая септическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки.
Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки.

Определение

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание с вовлечением в процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой (ДПК) других органов системы пищеварения, приводящее к развитию осложнений, угрожающих жизни больного. Патофизиология ЯБ включает агрессивное действие HCl и пепсина и снижение резистентности гастродуоденальной СО в результате воспаления, метаплазии, дисплазии, атрофии, чаще обусловленных контаминацией НР.

При обострении ЯБ обычно обнаруживаются рецидивирующая язва (острая эрозия), хронический активный гастрит, чаще - активный гастродуоденит, ассоциированный с Helicobacter pylori.

Первичные обязательные исследования

Общий анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, анализ кала на скрытую кровь, железо сыворотки крови, гистологическое и цитологическое исследование биоптата из периульцерозной зоны (при желудочных язвах - минимум 6 биоптатов), проведение уреазного теста для выявления НР, УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным получением препарата для цитологического исследования. Дополнительные исследования проводятся в зависимости от проявлений болезни, в том числе исследование экзокринной функции поджелудочной железы тестом с использованием моноклональных антител к панкреатической эластазе - человека.

Результаты лечения обострения при язвенной болезни желудка (ЯБЖ) всегда оцениваются клиническими и эндоскопическими исследованиями в динамике, а при ЯБДПК эндоскопическое исследование проводится только по особым показаниям.

Симптомы, синдромы, физикальный статус

Жалобы: голодные, ночные боли, изредка анорексия, рвота. Физикальный статус: локальная пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастральной области, однако клинические симптомы иногда отсутствуют.

Диагностика

Диагноз ЯБ и ее морфологический субстрат определяются только с помощью эзофагогастродуоденоскопии (при локализации язвы в желудке прицельно берутся биоптаты с целью исключения малигнизации, при ЯБДПК эндоскопическое исследование может не повторяться в течение 2 лет даже при отсутствии ремиссии.

Отсутствие в биоптате СО из антрального отдела НР дает основание предположить другие, более редкие причины гастродуоденальных изъязвлений:

язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловая кислота и другие НПВП), которые обычно не проявляются выраженным хроническим воспалением гастродуоденальной СО, если в ней не колонизирует НР;

язвы, возникающие в результате резко выраженной желудочной гиперсекреции НСl (синдром Золлингера-Эллисона при гастрономе, гиперпаратиреоидизме, системном мастоцитозе);

язва желудка, представляющая собой изъязвленный рак или лимфому.

ЯБ следует также разграничивать с другими симптоматическими гастродуоденальными изъязвлениями, острыми и хроническими, возникающими вторично на фоне определенных заболеваний и внешних воздействий. Острые язвы желудка, обычно поверхностные, клинически проявляются кровотечением и низкой частотой рецидивов после заживления и могут возникать у больных с обширными ожогами, при поражении ЦНС, стрессе.

Особо рассматриваются язвы желудка при ЯБ после хирургического вмешательства (язва анастомоза, рецидивирующая язва ДПК). Однако в большинстве случаев язвы в желудке и особенно в ДПК возникают на фоне хронического активного гастрита (гастродуоденита), ассоциированного с НР. Впервые возникшие рецидивирующие и хронические язвы, этиопатогенетически связанные с НР, могут иметь различную локализацию в желудке (дно, тело, антрум, пилорический канал) и дуоденуме (луковица, постлуковичный отдел, до и после фатерова соска). Бывает одновременная локализация язв в желудке и в дуоденуме. С годами возможна трансформация ЯБДПК в ЯБЖ, что связано с распространением НР-инфекции и активного воспаления из антрума в тело желудка с развитием атрофии желез и снижением кислотообразования. В связи с этим риск рецидива дуоденальной язвы уменьшается, а риск развития язвы в теле желудка возрастает. В этот период нередко выявляются язвы желудка у больных, которые до этого в течение многих лет страдали дуоденальной язвой (несомненно, на фоне хронического активного антропилородуоденита, ассоциированного с НР).

ЯБ присущи различные осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, перивисцерит, обтурация выходного отдела желудка в результате отека и рубцово- язвенной деформации стенок пораженного органа. НР - ассоциированный хронический гастрит (гастродуоденит) характеризуется прежде всего выраженной воспалительной и сосудистой реакцией в виде яркой диффузной или очаговой (пятнистой) гиперемии и отека. Преимущественной локализацией этих изменений в ранней стадии болезни являлся антральный отдел желудка и проксимальный отдел дуоденума. На этом фоне часто возникают множественные плоские и приподнятые эрозии. Главной морфологической особенностью активного воспаления является наличие в СО НР, которые выявляются не только в бациллярной (вегетативной) форме, но и в виде кокков. В биоптате НР имеют спиралевидную и (или) коккообразную форму, в культуре - сферическую.

Активный гастрит (гастродуоденит), ассоциированный с НР, характеризуется наличием в инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов, выраженный хронический - плазматических клеток и лимфоцитов. При хроническом воспалении имеет место атрофия желез, в желедке - кишечная, а в дуоденуме - желудочная метаплазия. Активность воспалительного процесса определяется выраженностью нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и (или) эпителия. Эндоскопическое исследование с биопсией позволяет выявить эрозивно-язвенный дефект, обеспечить контроль за их заживлением, гарантирует точность диагноза на морфологическом и даже этиопатогенетическом и функциональном уровнях.

Вид язв в определенной степени зависит от локализации, стадии развития и частоты предшествующих обострений. В фазе обострения ЯБ язва чаще округлая, реже полигональная. Края язвы обычно высокие, ровные, четко очерченные, склоны язвенного кратера обрывистые. Вблизи доброкачественной язвы СО отечна и гиперемирована, имеет вид приподнятого валика, который четко отграничен от окружающей СО и возвышается над ней. Глубина язв может быть различной, их дно чаще покрыто беловатым или желтовато-серым налетом, но при кровоточащей язве налет может быть полностью или частично геморрагическим.

По эндоскопическим признакам нередко трудно, а порой даже невозможно отличить хроническую язву от острой. При ЯБЖ является обязательным множественная биопсия (5-6 биоптатов) из краев и дна язвы, гистология и щеточная цитология, а при дуоденальной язве биопсия необязательна, если не предполагаются редкие причины (болезнь Крона, лимфома, эктопическая ткань поджелудочной железы). При появлении симптомов, аналогичных предшествующему обострению ЯБДПК, подтвержденному эндоскопическим исследованием, можно провести лечение без эндоскопии. При последующих обострениях или при наличии постоянной боли показано эндоскопическое исследование с биопсией для исключения более редких причин изъязвлений. Если желудочная язва была обнаружена в момент кровотечения, то повторная эндоскопия, прицельная биопсия с гистологией и цитологией проводятся после остановки кровотечения.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язва может добираться до глубоких слоев (может проникнуть в мышечный слой и даже глубже) стенки двенадцатиперстной кишки и желудка, зачастую осложняется кровотечением, а также прободением стенок двенадцатиперстной кишки и желудка, которое чревато серьезными последствиями. В большинстве случаев язвенная болезнь возникает на фоне уже имеющегося гастрита (гастродуоденита), который, как и язвенная болезнь, развивается вследствие воздействия бактерии Helicobacter pylori (хеликобактериоз). Все дело в том, что на поверхности слизистой оболочки желудка человека, заболевшего гастритом, образуются трещинки — эрозии. И если не проводить соответствующего лечения, они углубляются и добираются до мышечного слоя желудка, превращаясь в язвы.

Основной признак язвенной болезни такой же, как и при гастрите, — болевые ощущения в подложечной области с левой стороны. При язвенной болезни они отличаются периодичностью — могут затухать и снова появляться (т.н. рецидив, или обострение язвенной болезни).

В большинстве случаев появление симптомов язвенной болезни зависит от времени года: обострение чаще всего наступает весной и осенью. В этом состоит отличие ее от гастрита, который не имеет сезонного характера, а возникновение дискомфорта в желудке связано в основном с качеством пищи и режимом питания.

Чтобы выяснить, чем болен пациент — гастритом или язвенной болезнью, а также поставить точный диагноз, — проводится ФГДС — фиброгастродуоденоскопия.

Причины язвенной болезни

Главную роль в появлении язвенной болезни играют бактерии Helicobacter pylori, а также прием в течение долгого времени (30 дней) в стандартной дозировке неспецифических противовоспалительных препаратов (к примеру, аспирина), цитостатиков и кортикостероидов (преднизолон).

Именно эти факторы влияют на появление повреждений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка, снижая защиту и повышая содержание соляной кислоты, что приводит к нарушениям желудочной моторики.

Основные симптомы и признаки:

Главные признаки болезни — это болезненные ощущения и диспептический синдром (отрыжка кислым, изжога, рвота и тошнота).

Боль появляется в верхней части живота, в области пупка, носит распирающий, приступообразный, пекущий характер. Пациент испытывает так называемые голодные боли — натощак, либо через 2-3 часа после еды (с язвой двенадцатиперстной кишки), хотя после приема пищи боль затихает. Зачастую больные жалуются на боли в ночное время
Изжога, для которой свойственно ощущение жжения за грудиной, проявляется после еды — из-за того, что содержимое желудка забрасывается в пищевод

Запоры — ими страдает большинство больных
Эмоциональная лабильность, астения (бессонница, недомогание, слабость) — развиваются, если болезнь длится долго. При этом уменьшается масса тела, что объясняется ограничением в приеме пищи, которые пациент устанавливает, боясь появления болей
Рвота и тошнота возникают из-за увеличения тонуса блуждающего нерва, усиления гиперсекреции соляной кислоты и желудочной моторики. Рвота появляется в тот момент, когда боль наиболее выражена. После рвоты приходит чувство облегчения, боли заметно снижаются либо исчезают вовсе

Когда нужно поспешить к врачу?
Поводом для незамедлительного обращения к врачу-гастроэнтерологу медицинского центра «Медлайн» является появление:

выраженной слабости
диареи
частой рвоты
наличие в каловых массах примесей крови

Диагностика язвенной болезни
Выявление язвенной болезни в клинике «Медлайн» основывается на нескольких базовых исследованиях, которые направлены на определение места расположения, размеров и прочих характеристик язвы, а также включает в себя анализы на кислотность кишечника и хеликтобактериоз.

Специальный метод диагностики — ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) — заключается в осмотре врачом слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием зонда, который вводят в желудок через пищевод. Данный метод помогает отличить гастрит (или гастродуоденит) от язвы, с виду представляющей собой, как правило, округлое образование небольших размеров (диаметром до нескольких сантиметров), по краям которого находится возвышение, свидетельствующее об интенсивном воспалении (воспалительный вал). При проведении ФГДС во многих случаях выполняют соскоб тканей с подозрительных участков, которые затем проверяют под микроскопом на наличие возбудителя язвенной болезни — Helicobacter pylori. Диагностировать хеликобактериоз необходимо, чтобы определиться с составом лечения и контролировать успешность проведенной терапии.

Во время фиброгастродуоденоскопии проводят рН метрию — определяют кислотность желудка. Эти данные также нужны для того, чтобы правильно выбрать курс лечения.

Лечение язвенной болезни

Основные компоненты лечения язвенной болезни:

лечение, направленное на устранение хеликобактерной инфекции
лечение, направленное на понижение кислотности желудка и стимуляцию заживления язвы
диеты

Лечение язвенной болезни при помощи лекарств осуществляется по стандартным схемам, которые включают в себя препараты висмута, антибиотики, ингибиторы протоновой помпы (пантопразол, омепразол, эзомепразол, рабепразол).

Обратите внимание!

Поставить точный диагноз, провести полное обследование, назначить схему лечения, ее продолжительность и дозировку препаратов может только специалист–гастроэнтеролог медицинского центра «Медлайн»!

Советы по диете

При язве желудка необходимо исключить из рациона:

кофе
алкогольные напитки
слишком горячую или холодную пищу
жареные, острые блюда\
грубую, соленую пищу (к примеру, грубое мясо, грибы)

Приемы пищи должны быть частыми — каждые 4 часа, небольшими порциями.

Допускается употреблять в пищу:

овощные супы и пюре из овощей
молоко и молочные продукты
йогурты
каши
яйцо

Помимо этого, для ускорения процесса заживления язвы в пищу нужно употреблять продукты, в которых содержатся белки и витамины.

ЦЕНЫ НА ПРИЕМ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА

Первичный прием врача гастроэнтеролога (сбор анамнеза, назначение необходимого обследования для постановки диагноза, (постановка первичного диагноза)

ЦЕНА: 1700

Повторный осмотр врача гастроэнтеролога (постановка диагноза, назначение необходимого курса лечения)

Язвенная болезнь (желудка и 12-перстной кишки), эрозивные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Эрозии и язвы двенадцатиперстной кишки являются частой причиной обращения в гастроэнтерологическое отделение. Терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки требует комплексного подхода и участия квалифицированных врачей-гастроэнтерологов.

Патогенез заболевания

Язва желудка и ДПК — это дефект слизистой оболочки, вызванный воздействием агрессивных факторов и вызывающий трофические нарушения. Эрозии представляют собой поверхностные нарушения слизистой оболочки, не затрагивающие мышечные слои.

Работа желудка регулируется двумя факторами: защитными и разрушающими. К защитным факторам относится выработка слизи, препятствующей изъязвлению поверхности и размножению инфекционных агентов.

К разрушающим факторам относят воздействие бактерии Helicobacter pylori, избыточную секрецию соляной кислоты, неправильное питание и вредные привычки (курение, употребление спиртосодержащих напитков). Подведем итоги причин эрозии двенадцатиперстной кишки :

Воздействие Helicobacter pylori;

Нервно-психическое перенапряжение, которое вызывает гиперсекрецию соляной кислоты;

Наличие сопутствующих заболеваний (болезнь Крона, сахарный диабет, сифилис);

Неправильный образ жизни.

В случае, когда интенсивность агрессивных факторов выше защитных функций желудка, происходят эрозии и изъязвления. Отличием гастрита от язвенной болезни желудка состоит в наличии дефекта на слизистой оболочке. Гастрит сопровождается воспалением слизистой оболочки, в то время как язва является хроническим рецидивирующим заболеванием с явным дефектом на поверхности слизистой оболочки. Зачастую язва является осложнением гастрита.

В результате дефектов слизистой оболочки возникает целый ряд симптомов, которые приносят больному язвенной болезнью желудка сильный дискомфорт.

Симптомы язвенной болезни желудка и 12-и перстной кишки

Течение язвенной болезни желудкасопровождается такими симптомами:

Тошнота, рвота после еды;

Ноющая или схваткообразная боль в эпигастральной области;

Снижение массы тела;

Частым симптомом язвенной болезни желудка является изменение цвета и консистенции стула. Во время внутреннего кровотечения стул приобретает дегтеобразный оттенок и жидкую консистенцию.

Еще одним симптомом кровотечения является рвота “кофейной гущей”, т.е. рвотные массы приобретают коричневый оттенок. При появлении таких симптомов нельзя откладывать с медицинской помощью.

Симптомы эрозии верхних отделов желудка

Поражение эпителиальной ткани нарушает трофические функции органа и сопровождается специфической симптоматикой. К симптомам эрозии относятся:

Заброс содержимого желудка в пищевод (рефлюкс);

Ощущение “комка” в горле.

Своевременная терапия эрозии является важнейшим пунктом профилактики изъязвления слизистой оболочки.

Диагностика язвенной болезни и эрозии желудка

После изучения жалоб , характерных для язвенной болезни желудка , гастроэнтеролог назначает ряд диагностических мероприятий:

Клинический анализ крови;

Копрологический анализ на скрытую кровь;

Исследование уровня pH;

Эндоскопическое исследование (главный метод диагностики).

Эндоскопия представляет собой наиболее информативный способ диагностики желудка и 12-и перстной кишки. После введения эндоскопа специалист рассматривает слизистую оболочку органа: определяет местонахождение и количество изъязвлений. После постановки диагноза назначается медикаментозная терапия.

Лечение язвы и эрозии желудка

Лечение обострения и хронической язвенной болезни желудка включает в себя применение препаратов, уменьшающих секрецию соляной кислоты (Паноцид). Зачастую используются ингибиторы протонной помпы (Омепразол), антациды (Гастал, Ренни, Алмагель), а также антибактериальные средства для подавления роста H.pylori (Хели-Стоп). Во время терапии необходимо соблюдать “щадящую” диету.

Схема лечения язвы и эрозии составляется индивидуально для каждого человека. Из-за самолечения острое заболевание перетекает в хроническую стадию, патология стремительно прогрессирует. При появлении дискомфорта в области эпигастрии и других симптомов необходимо обратиться к врачу.

Осложнения язвенной болезни желудка

Осложнением эрозии является развитие язвы, то есть проникновения дефекта слизистой оболочки в глубокие слои эпителия. Выделяют следующие осложнения язвенной болезни:

Перфорация — появление сквозного отверстия в слизистой оболочке, может привести к перитониту и сепсису;

Пенетрация — открытие сквозного отверстия в близлежащих органах (печень, поджелудочная железа, сальник);

Кровотечение — поражение сосудистой стенки органа, приводящее к кровоизлиянию;

Стеноз привратника — образование рубцовой ткани в отделе желудка и 12-и перстной кишки;

Рак — злокачественное образование на желудочной стенке.

Для предотвращения развития осложнений язвенной болезни необходимо проведение своевременного комплексного лечения.

Записаться на консультацию в ФГБУ “Клиническая больница” можно по телефону или через форму записи на прием.

Требуется медицинская помощь?

Лечение эрозивно язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки

Для цитирования: Лапина Т.Л. Лечение эрозивно язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. РМЖ. 2001;13:602.

ММА имени И.М. Сеченова

Э розивно–язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки широко распространены и подразумевают определенный спектр дифференциального диагноза. Их значение обусловлено в первую очередь высокой частотой встречаемости: так, при проведении эндоскопического исследования по поводу диспепсических жалоб язва желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживается практически у четверти больных, эрозии гастродуоденальной слизистой оболочки – у 2–15% больных, подвергшихся эндоскопии. Значение эрозивно–язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки еше и в том, что они выступают, как основная причина кровотечений из верхних отделов желудочно–кишечного тракта, а показатели летальности при этом осложнении остаются на уровне 10%. Язвы лежат в основе 46–56% кровотечений, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки – в основе 16–20% кровотечений. Частота кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии отходит на третье место, а эрозивно–язвенные поражения пищевода, опухоли пищевода и желудка и другие заболевания и состояния, как причина этого осложнения, составляют вряд ли более 15%. Поэтому так важно вовремя заподозрить эрозивно–язвенные поражения гастродуоденальной зоны, а главное – активно их лечить и проводить адекватную профилактику.

Острые эрозивно–язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки обусловлены стрессовым воздействием – травмой, ожогами, обширным хирургическим вмешательством, сепсисом. Они характерны для тяжелой почечной, сердечной, печеночной, легочной недостаточности. В качестве причины острых язв и эрозий называют алкоголь и лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), кортикостероиды, дигиталис и др.), а также давление на слизистую оболочку образований, расположенных в подслизистом слое. Хроническая язва – морфологический субстрат язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Эрозивно–язвенные поражения желудка, вызванные приемом НПВП, рассматриваются в настоящее время в рамках НПВП–гастропатии. Язвы и эрозии присущи синдрому Золлингера–Эллисона, некоторым эндокринным заболеваниям, встречаются при болезни Крона с поражением желудка. Лечебная тактика при эрозивно–язвенном поражении гастродуоденальной зоны практически всегда будет основана на подавлении кислотной продукции, однако в силу многообразия причин повреждения слизистой оболочки и их проявлений разработаны конкретные лечебные подходы. В настоящей статье будут рассмотрены вопросы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивного гастродуоденита и гастропатии, вызванной приемом НПВП, которые имеют решающее значение в клинической практике.

Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время базируется на двух основных подходах: 1) эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori и 2) подавлении желудочной кислотной продукции.

Быстрое купирование симптомов язвенной болезни и успешное заживление язвы, наряду с использованием антацидных средств (Алмагель) и алгинатов, достигается при использовании современных антисекреторных препаратов – блокаторов Н₂–рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы париетальных клеток. Причем последние в силу более выраженного антисекреторного эффекта значительно потеснили антагонисты гистаминовых рецепторов. Действительно, омепразол – наиболее широко известный и изученный препарат из группы ингибиторов протонной помпы в настоящее время можно считать стандартом в лечении язвенной болезни. Омепразол (Лосек®, АстраЗенека) прошел многочисленные клинические испытания, отвечающие критериям медицины, базирующейся на доказательствах (при язвенной болезни, других кислотозависимых заболеваниях), и по его эффективности определяется эталон антисекреторного ответа, скорость купирования симптомов, скорость рубцевания язвы, безопасность.

Данные анализа 21 клинического испытания (N. Chiba, R.H. Hunt, 1999), в которых проводилось прямое сравнение ингибитора протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол в стандартной дозе) с блокатором Н₂–рецептора гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин в стандартной дозе) при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, очень показательны. Они еще раз подтверждают, что ингибиторы протонной помпы приводят к более быстрому заживлению язвы у большего числа больных, чем антагонисты гистаминовых рецепторов (табл. 1). Обработка результатов исследований позволила сделать некоторые важные заключения, например, вычислить величину абсолютного снижения риска (разность доли больных с положительным результатом терапии в группе, получавшей ингибиторы протонной помпы, и в группе, получавшей антагонисты гистаминовых рецепторов). При язвенной болезни желудка применение ингибиторов протонной помпы также более эффективно: согласно мета–анализу C.V. Howden и соавт. (1993), которые сравнивали процент больных с зажившими язвами желудка в течение каждой недели применения различных классов противоязвенных препаратов, омепразол, как представитель ингибиторов протонной помпы, превосходил все остальные лекарственные средства. Применение ингибиторов протонной помпы характеризуется также более скорым и полным купированием симптомов обострения заболевания.

Анализ большого числа клинических испытаний позволяет выделить лучшие схемы для лечения инфекции H.pylori. Они нашли отражение в итоговом документе Согласительной конференции по диагностике и лечению инфекции H.pylori, состоявшейся в г. Маастрихт в 2000 году [1]. В этом документе сформулированы рекомендации по данной проблеме для стран Европейского Союза. Схемы эрадикационной терапии, указанные в Маастрихтском консенсусе–II приведены в таблице 2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка и в стадии обострения, и в стадии ремиссии является безусловным показанием для назначения антигеликобактерной терапии

Если в отношении язвенной болезни терапевтически подходы разработаны на уровне стандартных рекомендаций, подкрепленных огромным клиническим опытом медицины, базирующейся на доказательствах, то в отношении так называемого «эрозивного гастродуоденита» такого значительного опыта не существует. Соотношение язвенной болезни и хронических эрозий гастродуоденальной слизистой оболочки точно не установлено, возможно, это самостоятельное заболевание, иногда сочетающееся с язвенной болезнью. Изучение значения H.pylori сыграло в этом вопросе безусловную позитивную роль. M.Stolte и соавт. (1992) на основании изучения биопсийного материала 250 больных с хроническими эрозиями и 1196 больных с гастритом, вызванным инфекцией H.pylori без эрозий, показали, что количество микроорганизмов, а также выраженность и активность гастрита выше у больных с эрозиями. Таким образом, следует сделать вывод, что хронические эрозии являются следствием геликобактерного гастрита. Следующим логичным заключением становится вывод о необходимости эрадикационной терапии при эрозивном гастродуодените. Однако последствия эрадикационной терапии при хронических эрозиях подробно не изучены. В итоговом документе Согласительной конференции по диагностике и лечению инфекции H.pylori (Маастрихт, 2000), в качестве показания к эрадикационной терапии установлена только одна форма гастрита – атрофический гастрит. Важно отметить, что Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения, утвержденные Министерством здравоохранения РФ, называют антигеликобактерные схемы, как необходимые лечебные мероприятия при гастрите с выявлением H.pylori. Таким образом, в отечественной практике здравоохранения лечение эрозий на фоне геликобактерного гастрита с помощью эрадикации микроорганизма является легитимным. Вместе с тем любой врач имеет собственный опыт лечения гастродуоденальных эрозий антисекреторными препаратами – ингибиторами протонной помпы и блокаторами Н₂–рецепторов гистамина, что приводит к быстрому улучшению самочувствия и нормализации эндоскопической картины. Таким образом, как и при язвенной болезни, при эрозивном гастродуодените современная тактика медикаментозной терапии позволяет выбрать один из двух основных вариантов – лечение активными антисекреторными препаратами или эрадикацию инфекции H.pylori.

НПВП в настоящее время являются одной из наиболее широко используемых групп лекарственных средств, без которых часто невозможно ведение больных с рядом воспалительных и артрологических заболеваний. Ацитилсалициловую кислоту широко назначают с профилактическими целями при ишемической болезни сердца. Эрозивно–язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживаются при эндоскопическом исследовании у 40% больных, постоянно принимающих НПВП. У части больных они проявляют себя диспептическим жалобами, у части больных протекают бессимптомно. Особенно опасно развитие на фоне практически бессимптомного течения кровотечения или прободения язвы. Относительный риск этих осложнений, связанных с приемом НПВП, оценивается в исследованиях случай–контроль как 4,7, в когортных исследованиях как 2.

Не у всех больных, принимающих НПВП, развиваются явления гастропатии. Установлены факторы риска для развития эрозивно–язвенных поражений гастродуоденальной зоны и осложнений (табл. 3). Так, по данным F.E. Silverstain и соавт. (1995), у больных, принимающих НПВП и имеющих три отягощающих фактора (возраст, анамнез язвенной болезни и сопутствующие заболевания), за полгода наблюдения гастроинтестинальные проблемы развились в 9% случаев, в то время как у больных без факторов риска – лишь в 0,4% случаев. В последние годы разработаны НПВП, селективно подавляющие активность только циклооксигеназы–2 и не влияющие на циклооксигеназу–1, важную для синтеза простагландинов в желудке. Эти селективные препараты обладают меньшим повреждающим действием на гастродуоденальную слизистую оболочку.

Лечение НПВП–гастропатий и их профилактика находились в центре внимания нескольких десятков крупных клинических исследований, поэтому имеют серьезную базу клинических доказательств.

Мизопростол – синтетический аналог простагландина Е₁ существенно снижает риск ульцерации при приеме НПВП. Особое значение имело исследование MUCOSA (F.E. Silverstain и соавт., 1995), которое показало, что мизопростол предотвращает серьезные гастроинтестинальные проблемы, связанные с НПВП – перфорацию язвы, кровотечение, сужение выходного отдела желудка. Поэтому мизопростол рассматривается, как препарат первой линии для первичной профилактики осложнений НПВП–гастропатии, особенно при наличии факторов риска. Однако с его приемом связаны побочные эффекты (часто диарея и дискомфорт в эпигастрии), которые вынуждают пациентов отказываться от препарата. С проблемами переносимости может быть связана более низкая эффективность мизопростола по предотвращению ульцерации в практическом здравоохранении по сравнению с результатами контролируемых испытаний.

В клинических исследованиях блокаторы Н₂–рецепторов гистамина успешно предотвращали язвы двенадцатиперстной кишки, вызванные НПВП, однако для профилактики язв желудка стандартной дозы оказалось недостаточно. Только удвоенные дозы антагонистов Н₂–рецепторов гистамина (например, фамотидина 80 мг) эффективны в предотвращении возникновения и язв двенадцатиперстной кишки, и язв желудка на фоне приема НПВП.

Ингибиторы протонной помпы доказали свою эффективность при НПВП–гастропатиях. На двух клинических исследованиях, представляющих существенный интерес для рассматриваемой проблемы, остановимся подробнее. Исследования OMNIUM (сравнение эффективности омепразола и мизопростола в лечении язв, вызванных НПВП) и ASTRONAUT (сравнение эффективности омепразола и ранитидина в лечении язв, вызванных НПВП) были спланированы в две фазы: лечебная фаза – 8 недель и фаза вторичной профилактики – 6 месяцев. В исследования включали больных, которым был необходим постоянный прием НПВП, с эндоскопически подтвержденным наличием язвы желудка, дуоденальной язвы и/или эрозий. Обследовано большое число пациентов, которое позволяет говорить о высокой статистической достоверности результатов (OMNIUM – 935 человек, ASTRONAUT – 541).

Результаты эффективности омепразола в заживлении эрозивно–язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП, по сравнению с мизопростолом или ранитидином представлены на рисунках 1 и 2. Омепразол (особенно в дозе 20 мг) достоверно более активен, чем мизопростол для рубцевания язвы в желудке. Омепразол особенно выигрывает в сравнении с мизопростолом в рубцевании дуоденальных язв. Интересно отметить, что заживление гастродуоденальных эрозий более активно происходит при применении синтетического аналога простагландина (разница достоверна). Омепразол и в дозе 20 мг, и в дозе 40 мг оказался более эффективным по сравнению с ранитидином в заживлении язвы желудка, дуоденальной язвы или эрозий, вызванных НПВП.

Вторая фаза этих исследований изучала возможности омепразола во вторичной профилактике эрозивно–язвенных поражений, вызванных НПВП. Больные, у которых удалось зарубцевать эрозии или язвы в результате первой фазы, прошли повторную рандомизацию и были отобраны в сравнительные группы, за которыми наблюдали в течение 6 мес. В исследовании OMNIUM поддерживающую терапию проводили омепразолом 20 мг, мизопростолом 400 мкг или плацебо. Результаты, представленные в таблице 4, свидетельствуют о превосходстве омепразола, как препарата для вторичной профилактики НПВП–гастропатий. Однако, если учитывать только возникновение эрозий, мизопростол был более эффективен по сравнению с омепразолом или плацебо. Омепразол оказался более эффективен, чем ранитидин в предупреждении НПВП–гастропатии по данным исследования ASTRONAUT (табл. 5).

Проведение эрадикационной терапии инфекции H.pylori при НПВП–гастропатии является спорным вопросом. В Маастрихтском консенсусе–II НПВП–гастропатия названа в качестве одного из показаний к антигеликобактерному лечению, однако отнесена ко второй группе показаний, когда эрадикация может считаться целесообразной. Дествительно, если больной язвенной болезнью принимает НПВП, ему необходмо проводить лечение H.pylori, так как НПВП и H.pylori являются независимыми факторами язвообразования. Вместе с тем ликвидация инфекции вряд ли будет являться мерой профилактики эрозивно–язвенных поражений или предотвращать кровотечения в ситуации необходимого приема НПВП. Как было показано в исследованиях OMNIUM и ASTRONAUT, отсутствие H.pylori не приводит к ускорению заживления язвы и эрозий при проведении антесекреторной терапии.

Омепразол – препарат золотого стандарта антисекреторной терапии стал доступен и в новой лекарственной форме. Классический омепразол представляет собой капсулы, так как активное вещество всасывается в тонкой кишке и необходимо защитить его от действия кислой среды в желудке (это справедливо для всех ингибиторов протонной помпы). Новая форма омепразола – таблетки МАПС (Лосек® МАПС®), содержат около 1000 кислотоустойчивых микрокапсул, таблетка быстро диспергирует в желудке, поступает в тонкую кишку, и там наступает быстрое всасывание омепразола. Эта лекарственная форма обеспечивает лучшую доставку омепразола к мишеням – Н+,К+–АТФазе париетальной клетки, и как следствие – предсказуемый и воспроизводимый антисекреторный эффект. Биоэквивалентность таблеток МАПС и капсул омепразола доказана в клинических исследованиях, его антисекреторный эффект хорошо изучен и у добровольцев, и у пациентов с различными кислотозависимыми заболеваниями. Таким образом, при эрозивно–язвенных поражениях гастродуоденальной зоны, рассмотренных выше, таблетки МАПС обладают такой же эффективностью, как и препарат в капсуле. Таблетированный омепразол не только легче глотать, его можно растворять в воде или соке, что обеспечивает удобство применения. Возможность дачи растворенных таблеток МАПС через назогастральный зонд особенно актуальна для тяжелых больных – контингента реанимационных отделений, у которых профилактика острых язв и эрозий является неотложной задачей.

Лекарственная форма омепразола для инфузий расширяет возможности использования этого ингибитора протонной помпы и имеет свои специфические показания. Даже пятидневный курс внутривенных капельных вливаний в суточной дозе 40 мг имел выраженный эффект на заживление эрозивно–язвенных поражений желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода: при эндоскопическом контроле эрозии и язвы зажили за это время у 40% больных с диагнозом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, было достигнуто существенное сокращение размеров язвы и исчезновение эрозий у остальных больных с дуоденальной язвой и у всех больных с язвой желудка (В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, 1999). О быстром заживлении язв желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с невозможностью приема пероральных препаратов за короткий курс – 14 дней – внутривенного болюсного введения 80 мг омепразола практически в 90% случаев сообщали G. Brunner и C. Thieselmann (1992).

Таким образом, эрозивно–язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки являются распространенной гастроэнтерологической проблемой. Современная медикаментозная терапия позволяет с помощью антисекреторных препаратов, среди которых лидируют ингибиторы протонной помпы, добиться существенных успехов в их лечении и профилактике.

1. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: современные представления (Доклад Второй конференции по принятию консенсуса в Маастрихте 21–22 сентября 2000 г.). // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2000. – № 6. – С. 86–88.

Эрозия желудка

Эрозией называют поверхностные повреждения слизистой желудка, при которых в патологический процесс не вовлекается мышечная ткань органа. Заживление происходит без образования рубца. Визуально эрозия желудка представляет собой небольшие участки дефектов, различающихся по форме. Повреждения могут быть одиночными, с 1-3 очагами, или множественными, с более чем 3 очагами, расположенными в разных отделах желудка. Главная опасность эрозии заключается в потенциальном развитии язвы, провоцировании опухолевых образований толстой кишки, патологических изменений печени и др. Поэтому при первых же подозрениях на патологию следует немедленно обратиться к профильному специалисту.

Причины развития эрозии желудка

Инфицирование слизистой (как правило, Helicobacter pylori);
различные заболевания желудочно-кишечного тракта;
неправильное питание (злоупотребление горячей, острой, грубой пищей);
прием некоторых лекарств, оказывающих разрушающее воздействие на стенки желудка;
частый и длительный стресс;
заболевания, связанные с повышением давления в сосудах внутренних органов, нарушением их кровоснабжения;
систематическое попадание в ЖКТ ядовитых паров (обычно связано с работой на вредном производстве).

Симптомы эрозии желудка

Различают острую или хроническую форму заболевания. Симптомы эрозии желудка с острым течением, как правило, затрагивают дно или тело желудка. При хроническом процессе поражается антральный отдел (располагается ниже всех остальных сегментов органа).

Клинические проявления эрозии желудка делятся на следующие группы.

Язвенноподобные. При такой клинической картине заболевание сопровождается сильной болью, которая обычно начинается после приема пищи, но может возникать и натощак. Другие симптомы – отрыжка, рвота, изжога. Язвенноподобные симптомы могут быть как при острой, так и при хронической эрозии желудка.

Геморрагические. Это симптомы, связанные, прежде всего, с малокровием и кровотечением. Нередко явные признаки заболевания отсутствуют. Такое течение эрозии желудка характерно для острой формы заболевания.

Лечение эрозии желудка

Ответ на вопрос «Как лечить эрозию желудка?» зависит от течения заболевания и его симптомов. Если терапия назначена своевременно и грамотно, заживление пораженных участков занимает в среднем от 3 до 7 дней. Лечение эрозии желудка может быть как стационарным, так и амбулаторным. Основным поводом для помещения в стационар является кровотечение или угроза его возникновения.

Если эрозия желудка носит хронический характер, прежде всего, назначается лечение первичного заболевания, на фоне которого она развилась. В некоторых случаях для полного заживления пораженных участков может пройти 2-3 года. Обычно терапия включает прием лекарственных препаратов, имеющих направленное действие на устранение преобладающих симптомов.

При повышенной кислотности назначают средства, предотвращающие негативное действие соляной кислоты.
В случае жалоб пациента на тошноту и переполненность желудка прописываются препараты для коррекции его моторной функции.
Если основной причиной заболевания является инфицирование Helicobacter pylori, назначается комплексная терапия (антимикробные средства + лекарства, снижающие выработку соляной кислоты).
При кровотечениях выполняется промывание желудка ледяной водой с коагуляцией через эндоскоп. При обильной потере крови необходимо хирургическое вмешательство.

Цены на услуги

Прайс временно недоступен. Ведется обновление цен. Актуальные цены уточняйте у операторов call-центра. Извините за доставленные неудобства.

Читайте также: