Гиперхолестеринемия при алкоголизме. Гипертриглицеридемия при алкоголизме
Обновлено: 19.04.2024
Синонимы: Безбиопсийная оценка состояния печени. FibroMax, Non-invasive tests for liver fibrosis, steatosis, and necroinflammatory activity.
Краткое описание профиля ФиброМакс
- панель из десяти биохимических тестов: аполипопротеин А1, АлАТ, АсАТ, билирубин общий, холестерин, гамма-ГТ, гаптоглобин, триглицериды, α-2-макроглобулин, глюкоза;
- пять расчетных алгоритмов компании BioPredictive:
ФиброТест (FibroTest) – оценка вероятной стадии фиброза печени с переводом результата в систему METAVIR (F0-F4).
АктиТест (ActiTest) – оценка вероятного уровня активности некровоспалительного процесса в печени по шкале степеней А0-А3.
СтеатоТест (SteatoTest) – оценка вероятности наличия жировой дистрофии (стеатоза) печени по шкале степеней 0-3.
С какой целью проводят исследование ФиброМакс
Комплексное исследование Фибромакс с выполнением панели биохимических тестов и последующим автоматизированным расчетом по методикам, разработанным компанией BioPredictive (Франция) и защищенным международным патентом, позволяет провести безбиопсийную оценку состояния печени и определить вероятность наличия пяти основных форм патологии печени.
Фиброз – замещение структур печени соединительной тканью, возникшее в результате воспалительного процесса, при котором происходит рубцевание с накоплением фиброзной ткани и последующим разрушением паренхимы печени, последней стадией является цирроз печени. Наиболее информативным методом оценки морфологических изменений в печени считалась пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Но применение этой процедуры имеет ряд ограничений: малый объем образцов ткани печени, инвазивность и дискомфорт для пациентов; определенный риск развития осложнений при проведении процедуры; важен опыт врача, проводящего пункцию, морфолога, оценивающего морфологические изменения. Среди различных панелей биохимических тестов, направленных на неинвазивное выявление фиброза печени, клинические характеристики панели ФиброТест (FibroTest, разработка фирмы BioРredictive, Франция) наиболее широко подтверждены клинически на различных группах пациентов с патологией печени. Алгоритм расчета вероятной стадии фиброза печени в профиле ФиброТест основан на использовании пяти независимых биохимических показателей, являющихся непрямыми маркерами фиброза печени (α-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, гамма-глутамилтранспептидаза, общий билирубин).
В комплексе с АлАТ профиль позволяет оценить также и текущую активность некро-воспалительного процесса в печени (расчет АктиТест).
Применение алгоритмов ФиброТест для неинвазивной оценки состояния печени при хронических гепатитах В и С включено в европейские и российские клинические рекомендации соответствующих направлений (см. также отдельный профиль № 3ФТ ФиброТест).
Кроме этого, профиль ФиброМакс включает дополнительные биохимические тесты и расчетные алгоритмы, позволяющие оценивать риск наличия стеатоза печени и его вероятную стадию, а также наличия неалкогольного стеатогепатита у пациентов с метаболическими нарушениями и алкогольного стеатогепатита у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Расчетный алгоритм СтеатоТест (SteatoTest) позволяет оценить вероятность наличия жировой дистрофии (стеатоза) печени.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – хроническое заболевание печени метаболического генеза у лиц с отсутствием экзогенных факторов токсического поражения печени (например, экзогенный этанол), обусловленное накоплением липидов в составляющих печеночную дольку клеточных элементах, морфологически подтверждаемое стеатозом, стеатогепатитом, фиброзом, циррозом или аденокарциномой. В 2020 г. было опубликовано международное экспертное консенсусное заявление, предлагающее новое название этого заболевания – МАЖБП: метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (Metabolic (dysfunction) associated fatty liver disease), как более точно отражающее его патогенез.
Неалкогольная жировая болезнь печени включает два различных патологических состояния с различными прогнозами: стеатоз и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), последний может сопровождаться развитием фиброза. Стеатоз, вероятно, может являться начальной стадией с последующим развитием НАСГ, но у большинства пациентов не происходит трансформации одной формы заболевания в другую. НАСГ, согласно определению, предложенному ВОЗ (2018), является клинически прогрессирующей формой НАЖБП с исходами, включающими сердечно-сосудистые события, цирроз или гепатоцеллюлярную карциному.
Стеатоз – жировая дистрофия печени. Это наиболее частая причина повышения АлАТ и АсАТ у амбулаторных пациентов. По ориентировочным оценкам, около 25% населения страдают стеатозом печени, связанным, как минимум, с одним из факторов метаболического синдрома (ожирение, инсулинорезистентность, избыточный вес, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, повышенное артериальное давление).
До 10% пациентов с таким стеатозом могут иметь осложнения в виде воспаления и некроза (неалкогольный стеатогепатит), фиброза, с риском развития цирроза и рака печени.
Расчетный алгоритм ЭшТест (AshTest) позволяет оценить вероятность наличия алкогольного стеатогепатита.
Алкоголь в больших дозах токсичен для печени. Около 25% случаев смерти от цирроза и первичного рака печени связаны с чрезмерным потреблением алкоголя. Патологические процессы в печени, развивающиеся при алкоголизме, – стеатоз, некровоспалительная активность (алкогольный стеатогепатит), фиброз. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, риск стеатоза повышается на 30%, прогрессирующего фиброза − на 10% и цирроза − на 2%.
Гиперхолестеринемия при алкоголизме. Гипертриглицеридемия при алкоголизме
Гиперхолестеринемия при алкоголизме. Гипертриглицеридемия при алкоголизме
Для более детального выяснения взаимоотношения алкогольной интоксикации и атеросклероза необходимо рассмотреть влияние алкоголя на отдельные патогенетические звенья атеросклеротического процесса.
Инфильтрационная теория патогенеза атеросклероза, в соответствии с которой в основе болезни лежит нарушение липоидного, прежде всего холестеринового, обмена, с отложением липоидов на внутренней оболочке артерий, дополнена и модифицирована в последние десятилетия в связи с выяснением роли холестеринэстеров, фосфолипидов, липопротеидов в стабилизации коллоидного раствора, каковым является сыворотка крови. Тем не менее гиперхолестеринемия по-прежнему считается одним из основных признаков атеросклероза.
Известно, что у больных с тяжелой алкогольной кардиомиопатией, при выраженных алкогольных циррозах печени, а также при алкогольной болезни в ее исходных стадиях уровень холестерина крови не повышен или даже несколько снижен по сравнению с возрастной нормой (W. Brigden и J. Robinson, 1964; J. Sullivan и L. Hatch, 1964, и др.). Однако в результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований определенно установлено, что эпизоды острой алкогольной интоксикации, а также хроническая алкогольная интоксикация, по крайней мере в первый период, то есть до развития глубоких цирротических изменений в печени, закономерно сопровождаются повышением уровня всех жиров крови, в том числе холестерина.
Гиперхолестеринемия у больных алкоголизмом обусловлена усиленным синтезом холестерина из обычно накапливающейся в процессе алкогольного метаболизма уксусной кислоты; вторая причина гияерхо-лестеринемии — гиперпродукция катехоламинов в ранней стадии алкоголизма. Если учесть, что гиперхолестеринемия наиболее характерна для I стадии атеросклероза и резко убывает во II—III стадиях (А. Л. Мясников, 1965), то становится ясным, что повышение уровня холестерина з начальных стадиях алкоголизма имеет весьма существенное значение в становлении атеросклероза при хронической алкогольной интоксикации уже в первые годы злоупотребления алкоголем.
Известно также, что при алкогольной интоксикации параллельно гиперхолестеринемии увеличивается соотношение холестерин/лецитин, поскольку уровень лецитина, стабилизирующего сыворотку крови, повышается в меньшей степени, чем концентрация холестерина; это является еще одной причиной развития атеросклероза. Способствует развитию атеросклероза также нарушение процесса эстерификации холестерина. Наконец, при алкоголизме наблюдается значительное увеличение бета-липопротеинов.
Гипертриглицеридемия, которая является вторым фактором риска коронарной болезни сердца, особенно при сочетании с гиперхолестеринемией (J. Page с соавт., 1970), выявляется после приема даже умеренного количества алкоголя (M.-R. Taskinen и Е. Nikkila, 1977). У лиц, регулярно употребляющих алкоголь, гипертриглицеридемия обнаруживается с большим постоянством и более выражена, чем гиперхолестеринемия (L. Ostrander с соавт., 1974; J. Barbariar с соавт., 1977).
S. Vasdev с соавторами (1975) в опытах на обезьянах показали, что замещение 40% калоража пищи алкоголем приводит к увеличению содержания триглицеридов и холестерина в сыворотке крови и в печени, а также к увеличению синтеза триглицеридов в миокарде. P. Kuo с соавторами (1971) пришли к выводу, что систематический прием алкоголя сопровождается нарастанием концентрации пре-бета-липопротеидов и хиломикронов крови, а также угнетением липопротеиновой липазы, причем у больных атеросклерозом пре-бета-липопротеинемия в сочетании с хиломикронемией или без нее поддерживается при ежедневном приеме даже умеренных доз алкоголя. Для алкогольной интоксикации характерны атерогенные типы (типы ПВ и IV по Фредриксону) гиперлипопротеинемий.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Гиперлипидемия. Дефиниция
Гиперлипидемии представляют собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся повышением плазменного (сывороточного) уровня ХС и/или ТГ в результате нарушения синтеза, транспорта или деградации липопротеидов.
Гиперлипидемии — важнейшие факторы риска возникновения атеротромботических событий в популяции, во многом определяющие кардиоваскулярную смертность в популяции (Libby P., Theroux P., 2005). Известно, что в плазме (сыворотке) крови выявлено три основных класса липидов: ХС и его эфиры, ТГ и фосфолипиды. Наибольшее значение в процессах атерогенеза имеют ХС и ТГ. Основной транспортной формой липидов являются липопротеиды, в которых ХС, ТГ и фосфолипиды связаны с белками-апопротеинами (апо-А, апо-В, апо-С, апо-Е).
При различных дислипидемиях может повышаться содержание общего ХС (гиперхолестеринемия) или ТГ (гипертриглицеридемия). При так называемой смешанной гиперлипидемии отмечают повышение концентрации как общего ХС, так и ТГ. Формально гиперхолестеринемия диагностируется при содержании общего ХС в плазме (сыворотке) крови, превышающем 6,2 ммоль/л (240 мг/дл), а гипертриглицеридемия — при концентрации ТГ >2,3 ммоль/л (200 мг/дл). Однако необходимо отметить, что сочетание погранично высокого уровня общего ХС (5,2–6,2 ммоль/л) и ТГ (1,7–2,3 ммоль/л), а иногда даже более низких их концентраций с другими факторами риска может иметь такое же значение для формирования и прогрессирования атеросклероза, как и более высокий уровень этих липидов, но при отсутствии артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, отягощенной семейной наследственности и т.п.
Многочисленные клинические наблюдения позволили рекомендовать наиболее приемлемые в настоящее время уровни ХС и ТГ, представленные в табл. 5.1. Они включают деление на желательный, погранично высокий и повышенный уровень ХС и ТГ.
Таблица 5.1 Градация показателей липидного профиля плазмы крови
| Липиды | Единицы измерения | Желательный уровень | Пограничный уровень | Повышенный уровень |
| Общий ХС | ммоль/л | 5,17–6,18 | >6,21 | |
| мг/дл | 200–239 | >240 | ||
| ТГ | ммоль/л | 1,71–2,29 | >2,3 | |
| мг/дл | 130–200 | >200 | ||
| ЛПНП | ммоль/л | 2,58–3,33 | >3,36 | |
| мг/дл | 100–129 | >130 | ||
| ЛПВП | ммоль/л | ≥1,55 | – | |
| мг/дл | ≥60 | – |
Калькулятор для проведения перерасчета единиц измерения плазменного содержания липидов см. в Приложениях.
Для характеристики нарушений липидного обмена традиционно используют определение общего ХС и ТГ в плазме (сыворотке) крови; а также содержание отдельных классов липопротеидов (ЛПНП, ЛПОНП, ЛППП и ЛПВП) с последующим расчетом коэффициента атерогенности Климова (см. главу 3). В большинстве случаев этих данных бывает достаточно, чтобы в рутинной клинической практике оценить характер и выраженность нарушений липидного обмена, а также степень атерогенности этих нарушений.
Одним из первых подходов к классификации гиперлипидемий, в основу которого были положены соотношения концентраций различных классов липидов, стала система Фредриксона, в последующем рекомендованная ВОЗ (см. табл. 4.1).
В то же время классификация по Фредриксону, базирующаяся на фенотипических особенностях гиперлипидемии, не всегда удобна для рутинной клинической практики. Иногда используют ее модификацию, в которой выделяют 4 основные формы (паттерна) нарушений липидного обмена:
- гиперхолестеринемия с нормальным уровнем ТГ (тип IIa по классификации Фредриксона);
- гипертриглицеридемия с нормальным уровнем общего ХС (тип I или IV по классификации Фредриксона);
- комбинированная умеренная гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия (типы IIb и III по классификации Фредриксона);
- тяжелая гипертриглицеридемия (>10 ммоль/л) с умеренной гиперхолестеринемией (хиломикронемия, типы I и V по классификации Фредриксона).
Необходимо отметить, что наиболее атерогенными являются II, III и IV типы, для которых характерно повышение содержания ЛПНП и ЛПОНП, наиболее богатых, соответственно, ХС и ТГ. Главными белками, входящими в состав этих липопротеидов, являются апо-В. При увеличении ЛПНП и ЛПОНП выявляют высокий риск развития атеротромбоза.
В тоже время градация гиперлипидемии по Фредриксону не отражает этиологической принадлежности тех или иных типов нарушений липидного обмена, что имеет огромное практическое значение. Поэтому более предпочтительным в рутинной клинической практике является идентификация основных причин возникновения гиперлипидемии в сочетании с ее фенотипом и, предпочтительно, тяжестью (табл. 5.2).
Таблица 5.2 Основные причины возникновения гиперлипидемии
| Паттерн гиперлипидемии | Тип по Фредриксону | Причины возникновения | |
| Первичные | Вторичные | ||
| Гиперхолестеринемия | IIa | Полигенная гиперхолестеринемия | Нефротический синдром, гипотиреоз, анорексия, холестаз, гипергаммаглобулинемия, порфирия |
| Семейная гиперхолестеринемия | |||
| Гипертриглицеридемия | I или IV | Семейная гипертриглицеридемия | Сахарный диабет, ожирение, алкоголизм, хроническое заболевание почек, использование пероральных контрацептивов или глюкокортикостероидов, нефротический синдром, гипотиреоз, синдром Кушинга, акромегалия, болезни накопления |
| Семейная комбинированная гиперлипидемия | |||
| Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия | IIb, III или V | Семейная комбинированная гиперлипидемия | Сахарный диабет, панкреатит, нефротический синдром, гипотиреоз как побочный эффект лечения глюкокортикостероидами, ожирение |
| Семейная дисбеталипопротеидемия (апо-Е-фенотип или генотип) | |||
| Тяжелая гипертриглицеридемия в сочетании с умеренной гиперхолестеринемией (хиломикронемия) | I или V | Семейный дефицит липопротеинлипазы | Сахарный диабет, алкоголизм |
| Семейный апо-С-II дефицит | |||
Существуют и другие классификационные подходы первичных и вторичных гиперлипидемий в зависимости от их атерогенности (табл. 5.3).
Таблица 5.3 Генетическая/метаболическая (этиологическая) классификация первичных дислипопротеидемий (Константинов В.О., 2000)
| Тип гиперлипидемии | Фенотип | Риск ИБС |
| Полигенная гиперхолестеринемия | IIb | + |
| Семейная комбинированная дислипопротеидемия | IIa, IIb, IV | ++ |
| Семейная гиперхолестеринемия | IIa, IIb | ++++ |
| Ремнантная (III тип) гиперлипидемия | III | +++ |
| Семейная гипертриглицеридемия | IV, V | ? |
| Хиломикронемический синдром | I, V | – |
| ЛПВП-гиперлипидемия | – | – |
| Бета-ситостеролемия | IIa | ++ |
Кроме того, в зависимости от этиологической принадлежности каждый фенотип гиперлипидемии может быть первичным и вторичным. Первичные гиперлипидемии обычно детерминированы точечными или множественными мутациями соответствующих генов, в результате которых отмечают гиперпродукцию или нарушение клиренса ТГ, ХС ЛПНП и ЛПВП. Первичные гиперлипидемии можно диагностировать у пациентов со специфическими клиническими симптомами этих нарушений (ксантомы сухожилий, arcus senilis и т.п.), у лиц с отягощенным семейным анамнезом, связанным с ранним возникновением атеросклероза или ИБС у родственников первой или второй степени родства, при повышении содержания ХС сыворотки крови >240 мг/дл (>6,2 ммоль/л). Вторичные гиперлипидемии возникают, как правило, у населения развитых стран в результате малоподвижного образа жизни, потребления пищи, содержащей большое количество ХС, насыщенных жирных кислот, а также часто ассоциированы с различными заболеваниями или связаны с приемом лекарственных средств (табл. 5.4). Хотя эти представления и нельзя назвать абсолютно справедливыми для всех клинических ситуаций. Так, у более половины всех пациентов с ангиографически документированной ИБС отмечают те или иные наследственные нарушения липидного обмена (Genest J.J. et al., 1992). Наиболее часто выявляют семейную комбинированную гиперлипидемию (Grundy S.M. et al., 1987). Несмотря на то что ее распространенность среди популяции лиц с наследственными формами нарушения липидного обмена не превышает 2%, в каждом пятом случае преждевременного возникновения ИБС основной причиной оказывается именно эта форма гиперлипидемии (Goldstein J.L. et al., 1973; Nikkilä E.A., Aro A., 1973; Cuthbert J.A. et al., 1986). В то же время для большинства форм наследственных гиперлипидемий распространенность, генетическая предрасположенность, фенотипические проявления и клиническое значение остаются точно не установленными. Кроме того, не всегда гиперлипидемии, рассматривающиеся как вторичные, даже при четкой идентификации факторов, обусловливающих их возникновение, действительно являются таковыми. К сожалению, различные гиперлипидемии не имеют облигатных клинических признаков, а возможности лабораторного подтверждения типа гиперлипидемии часто ограничены.
Таблица 5.4 Коморбидные состояния, заболевания и лекарственные средства, приводящие к вторичной гиперлипидемии
| Гиперхолестеринемия | Гипертриглицеридемия | |
| Заболевания/состояния | ||
| Гипотиреоз | + | + |
| Сахарный диабет | + | |
| Нефротический синдром | + | + |
| Хроническое заболевание почек | + | |
| Билиарный цирроз печени | + | + |
| Обструкция желчевыводящих путей (холестаз) | + | |
| Алкоголизм | + | |
| Уремия | + | |
| Порфирия | + | + |
| Миеломатоз | + | + |
| Липодистрофия | + | |
| Гликогенозы | + | |
| Дефицит гормона роста | + | |
| Гипопитуитризм | + | |
| Моноклональная гаммапатия | + | + |
| Синдром Кушинга | + | + |
| Панкреатит | + | |
| Системная красная волчанка | + | |
| Булимия | + | |
| Неврогенная анорексия | + | |
| Ожирение | + | |
| Диета, богатая насыщенными жирными кислотами | + | |
| Диета, богатая углеводами | + | |
| Беременность | + | |
| Применение лекарственных средств | ||
| Тиазидные диуретики | + | + |
| Блокаторы β-адренорецепторов | + | |
| Эстрогены | + | |
| Прогестагены | + | |
| Андрогены | + | |
| Глюкокортикостероиды | + | + |
| Ретиноиды | + | + |
| Ингибиторы внутриклеточных протеаз | + | + |
В настоящее время предпринимаются серьезные усилия по разработке технологии, позволяющей в условиях рутинной лабораторной практики идентифицировать различные наследственные формы нарушений липидного обмена (Allayee H. et al., 2003). Предложены методы детекции ряда биологических маркеров, таких как гены апо-А-II D1S104 и D1S1677, локализующиеся в локусе 1q21-q23 1-й хромосомы, или гены Xmnl и Sstl (локус 8р22), кодирующие образование апо-A-I, апо-C-III, апо-A-IV (Marcil M. et al., 1996; Allayee H. et al., 2003). Используя последние, вероятно, можно будет судить о фенотипическом статусе гиперлипидемии по уровне продукции аполипопротеинов (Kwiterovich P.O. Jr., 1993; Cullen P. et al., 1994).
Неклассифицируемые нарушения липидного обмена
По мнению большинства экспертов чрезвычайно важно установить, сопровождается ли выявленный фенотип гиперлипидемии снижением плазменного уровня ХС ЛПВП, поскольку это может негативно отразиться на величине суммарного кардиоваскулярного риска. Кроме того, в популяции пациентов с нормальным содержанием ХС ЛПНП, особенно с сопутствующей гипертриглицеридемией (IV тип Фредриксону), часто детектируется повышенная концентрация апо-В-липопротеина. Причем подобная форма дислипидемии отличается превалированием мелких плотных молекул ЛПНП над крупными. Первые содержат избыточное количество эстерифицированного ХС и проявляют более высокую атерогенность.
Таким образом, фенотипы гиперлипидемий по Фредриксону не в полной мере описывают проатерогенный потенциал нарушений липидного обмена, что приводит к необходимости проведения дополнительных измерений ряда компонентов липидного профиля (преимущественно аполипопротеинов и ЛП (a)) с целью получения более точной информации. Более подробно об идентификации фенотипов, основанных на полиморфизме аполипопротеинов, изложено в главе 6.
Алкогольная болезнь печени
Согласно МКБ 10-го пересмотра выделяют следующие расстройства печени:
- К 70. Алкогольная болезнь
- К 70.0. Алкогольная жировая инфильтрация
- К 70.1. Алкогольный гепатит, токсический
- К 70.9. Алкогольная болезнь, не уточненная
Болезни печени объединяет различные нарушения структуры паренхимы и функционального состояния гепатоцита, вызванные систематическим употреблением спиртных напитков. Алкогольные болезни печени относятся к токсическим.
Выделяют:
- адаптивную алкогольную гепатопатию, которая является начальной стадией заболевания, устанавливается на основании гистоморфологического и электронно-микроскопического исследования биоптатов (гипертрофия гладкого эндоплазматического ретикулума, резко увеличенные митохондрии, гепатоциты с матово-стекловидным цитозолем, тельца Мэллори - специфический гиалин);
- алкогольная жировая дистрофия печени(жировой гепатоз) - наиболее часто встречающаяся форма алкогольной болезни.
Жировой гепатоз печени. Симптомы и лечение
Жировой гепатоз печени (жировая дистрофия) - выявляется на стадии развития ввиду неявных симптомов, а иногда их отсутствия. Клинические проявления (симптомы) жирового гепатоза печени скудные: тяжесть правого подреберья, вздутие живота, тошнота, диарея после употребления жирной пищи.
У 30% больных жировой дистрофией печени жалоб не наблюдается. Часто у 70% больных наблюдается гепатомегалия с гладкой поверхностью. Иктеричность, увеличение селезенки обнаруживаются редко.
В биоптатах определяют до 10% жира на влажный вес биопсионного материала, гепатоциты содержат крупные жировые капли.
У 1/3 больных жировой дистрофией печени имеет место гипербилирубинемия, гиперлипидемия, снижение поглотительно-экскреторной функции, установленное на основании бромсульфалеиновой пробы, нерезкое повышение аминотрансферазной активности и гаммаглютамилтранспептидазы. Жировая дистрофия печени подтверждается данными УЗИ на основании эхосимеотики, свойственной жировому гепатозу.
Разновидностью жирового гепатоза печени при хроническом алкоголизме является синдром Циве. Кровь характеризуется выраженным нарушением липидного зеркала (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперфосфолипидемия). Наблюдается гемолиз крови (как результат снижения резистентности эритроцитов на фоне дефицита витамина Е), повышение уровня билирубина.
Жировой гепатоз печени, лечение
Жировая дистрофия печени без наличия фиброза не является предцирротическим состоянием. При прекращении употребления спиртных напитков структура органа обычно восстанавливается за 4-6 недель.
При жировом гепатозе печени назначается диета с достаточным количеством белка, полиненасыщенных жирных кислот (растительные масла, рыба), препараты, содержащие силимарин (гепатопротекторы-антиоксиданты), поливитаминные драже, содержащие микроэлементы, особенно важен цинк, так как он является составляющей ферментов алкогольдегидрогеназу, супероксид-дисмутазу (антиокислительная система организма), ферментов, стимулирующих иммунную систему.
Кроме диеты для лечения жирового гепатоза печени необходимы витамины. Непременно следует назначать альфа-токоферол либо витаминными препаратами, либо увеличить потребление витамин-Е-содержащих продуктов: преимущественно нерафинированные растительные масла, желток, орехи, гречка, петрушка, проросшие семена пшеницы.
Алкогольный фиброз печени
Алкогольный фиброз представляет собой появление на фоне длительного употребления алкоголя перицеллюлярного и венулярного фиброза. Эта форма болезни предшествует циррозу, иногда без клинических, гистологических признаков острого или хронического алкогольного гепатита. Важным моментом при развитии фиброза является способность этанола активизировать ПОЛ и фиброгенез: ретикулярно-мезенхимальную систему, липоциты - клетки, ито, которые проявляют способность вырабатывать коллаген. Перивенулярный фиброз характеризуется повышенным разрастанием ткани вокруг центральных вен печеночной дольки. Часть тяжей из центролобулярной зоны распространяется в паренхиму по ходу синусоидов и гепатоцитов, что создает перицеллюлярный фиброз.
Клинические и функциональные проявления фиброза и жирового гепатоза идентичны. Отличительной особенностью первого является повышение в крови аминокислот пролина, оксипролина, являющихся крупной составляющей коллагена.
Перивенулярный фиброз может быть остановлен отказом от алкоголя, лечением как при жировой дистрофии печени. Хронический центролобулярный склероз трансформируется в цирроз даже при полной абстиненции, однако лечение, отказ от алкоголя задерживают развитие стадии цирроза.
Алкогольный гепатит и цирроз печени
Алкогольный гепатит соответственно Международным классификациям болезней печеночного органа делят на острый и хронический. Болезнь является одним из основных вариантов, наряду с алкогольным фиброзом, трансформируется в цирроз.
Острый алкогольный гепатит - эпизоды острого токсического некроза (острая печеночная недостаточность алкоголиков), протекают крайне тяжело, часто представляют угрозу для жизни больного.
Эта форма гепатита развивается у 30% больных, злоупотребляющих алкоголем не менее 3-5 лет, при этом играет роль недостаточное питание, наличие алкоголизма у родителей, снижение активности ацеталь- и алкогольдегидрогеназы, снижение антигена HLA В40.
Установлена зависимость недостатка антигена гистосовместимости HLA В40 с развитием хронического активного гепатита с последующим переходом в цирроз.
Эта форма гепатита (острый некроз) может развиваться на фоне жировой дистрофии печени, острых гепатитов, фиброза или цирроза. При циррозе развитие острого гепатита (некрозов) очень часто приводит к распадной (паренхиматозной) и шунтовой (портокавальной) печеночной энцефалопатии, что чаще всего заканчивается летальным исходом.
Гистологически наблюдается перивенулярное поражение гепатоцитов, баллонная дистрофия, их некроз, алкогольный гиалин (тельца Мэллори), лейкоцитарная инфильтрация, перицеллюлярный фиброз и т.д. Некроз гепатоцитов центра печеночных гексагональных долек.
Острый гепатит часто развивается у лиц молодого, среднего возраста после запоя с предшествующим длительным употреблением алкоголя. Характерно острое появление болевого, диспепсического синдромов, однако у некоторых больных заболевание может развиваться постепенно.
Наиболее частый желтушный вариант: нарастает резкая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, желтуха, диарея, резкая потеря массы тела. Боли локализуются у правого подреберья, подложечной области. Может быть лихорадка.
При обследовании выявляется желтуха, гепатомегалия, лихорадка. Область расположения органа болезненна при пальпации, гладкая. У части больных увеличивается селезенка, появляется ладонный рубероид (эритема), кожные сосудистые звездочки, тремор рук (астериксис), что является признаком печеночной энцефалопатии, нарушение психики (заторможенность, возбуждение, галлюцинации), асцит, устойчивый к диуретикам.
Отмечаются сопутствующие инфекции: пневмония, пиелонефрит, активный туберкулез. Холестатический вариант с кожным зудом, светлым калом, темной мочой встречаются редко. Кровь характеризует выраженная гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение активности щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, незначительное повышение AST, ALT.
Выделяют молниеносный (фульминантный) острый алкогольный гепатит, который протекает тяжело, часто с неблагоприятным прогнозом, латентный вариант с бессимптомным течением. Всегда наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ.
Прогностически неблагоприятными симптомами является печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, удлинение протромбинового времени более чем на 50%, рецидивы острого гепатита на стадии сформировавшегося цирроза. Прогноз наиболее благоприятен при латентной форме острого гепатита.
Выздоровление возможно при полном отказе от алкоголя, но это не всегда гарантирует отсутствие впоследствии цирроза.
Хронический гепатит делят на персистирующий и активный легкой, средней, тяжелой степени, чаще всего представляющие собой стадии прогрессирования острого гепатита.
Хронический персистирующий гепатит гистоморфологически проявляется перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом, тельцами Мэллори, баллонной дистрофией гепатоцитов. Подобная картина без прогрессирования фиброза может сохраняться 5-10 лет даже при умеренном употреблении алкоголя.
Хронический персистирующий гепатит сопровождается умеренными болями живота, вздутием, анорексией, неустойчивым стулом, отрыжкой, изжогой. Печеночный орган увеличен незначительно, уплотнен. Диффузное уплотнение, увеличение подтверждается данными УЗИ. Умеренно повышается активность гаммаглютамилтранспептидазы, трансаминаз сыворотки крови, а иногда тимоловой пробы.
Хронический активный гепатит имеет вышеописанную гистоморфологическую картину алкогольного гепатита с наличием более или менее выраженным активным фиброзом, склерозирующим гиалиновым некрозом. Воздержание от алкоголя на протяжение 3-6 мес. приводит к улучшению морфологической картины по типу хронического неалкогольного гепатита. Для хронического активного гепатита при наличии аутоиммунной деструкции паренхимы характерно прогрессирование процесса с переходом к циррозу.
Клинические проявления более яркие, чем при персистируюшем гепатите. Чаще наблюдается желтуха, спленомегалия (при переходе в цирроз орган резко может уменьшиться). Значительно повышается билирубин, гаммаглютамилтранспептидаза, иммуноглобулин А, умеренно тимоловая проба, трансаминазная активность крови.
Прямых морфологических маркеров алкогольной этиологии заболеваний печеночного органа нет, но существуют изменения, достаточно характерные для воздействия этанола. Это алкогольный гиалин (тельца Мэллори), характерные ультраструктурные изменения гепатоцитов, звездчатых ретикулоэпителиоцитов. Гиалин - вещество белковой природы, синтезируемое гепатоцитом. При светооптическом исследовании он имеет вид эозинофильных масс различной формы (лентовидной, сетчатой, глобулярной, неправильной), которые локализуются обычно вблизи ядра цитоплазмы гепатоцитов. После гибели гепатоцита может располагаться внеклеточно. При трехцветной окраске по Мэллори скопления гиалина окрашиваются розовым цветом.
При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов, взятых у больных хроническим алкоголизмом, алкогольный гиалин выявляется как фибриллярный или гранулярный материал. Фибриллы гиалина короче и толще нормальных тонофиламентов. Образование телец Мэллори в гепатоцитах описано при ряде заболеваний неалкогольной этиологии: сахарном диабете, индийском детском циррозе, болезни Вильсона-Коновалова, первичном билиарном циррозе, раке печени, после операции наложения кишечного анастомоза по поводу ожирения.
Характерные ультраструктурные изменения гепатоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов отражают токсическое воздействие этанола на организм.
Изменения гепатоцитов представлены гиперплазией, вакуолизацией элементов гладкой цитоплазматической сети, образованием гигантских митохондрий, имеющих неправильную форму. Изменения звездчатых ретикулоэпителиоцитов свидетельствуют о несостоятельности их фагоцитарной функции: цитолемма их не образует выростов, единичные лизосомы с электронно-светлым содержанием.
Постоянно встречающимися морфологическими маркерами воздействия этанола на печень являются:
- жировая дистрофия гепатоцитов;
- очаги колликвационного некроза, поражающие центральные отделы долек;
- воспалительный инфильтрат, содержащий наряду с лимфоцитами и макрофагами большое число нейтрофильных лейкоцитов;
- перестройка структуры печеночного органа с образованием ложных долек преимущественно монолобулярного типа разделенных узкими фиброзными септами.
Важное диагностическое значение при хронических гепатитах (алкогольных, как любой другой этиологии) имеет проведение УЗИ органов брюшной полости (печени, селезенки и других органов), а также на предмет выявления асцита и размеров воротной вены. Ультразвуковая допплерография должна выполняться для исключения или установления степени выраженности портальной гипертензии. Традиционно продолжают применять при диагностическе радионуклидную гепатоспленосцинтиграфию.
Хронический алкоголизм и лабораторная диагностика
В настоящее время хронический алкоголизм рассматривается как заболевание, обусловленное множеством социальных, психологических и биологических факторов. Из биологических факторов особое значение придается влиянию алкоголя на обмен и рецепцию биогенных аминов, а также ацетилхолина и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), состоянию этанолокисляющей системы (прежде всего алкогольдегидрогеназы), нейропептидам мозга, клеточной аденилатциклазной системе и ряду генетических факторов.
В последние годы большое значение в развитии и течении хронического алкоголизма уделяется нарушениям биохимических показателей. Установлено, что формирование алкогольной зависимости обусловлено нарушением функционирования различных биохимических процессов, многие из которых можно рассматривать в качестве первичных патогенетических факторов алкоголизма. Течение алкогольной болезни сопровождается существенными изменениями многих биохимических параметров активности алкогольдегидрогеназы, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, креатинкиназы, ряда других клеточных ферментов, а также триглицеридов, холестерина, липопротеидов высокой плотности, мочевой кислоты и других показателей. Изменения биохимических показателей на различных этапах течения алкоголизма подчинены жесткой патогенетической сущности болезни, что, по мнению некоторых исследователей, дает возможность применить их для прогноза эффективности проводимой терапии и предикции рецидивов заболевания.
Лабораторные данные служат дополнительными аргументами в диагностике алкоголизма. Диагностические лабораторные тесты не заменяют клинического диагноза, а объективизируют его. Течение алкогольной болезни сопровождается существенными изменениями многих биохимических параметров: активности алкогольдегидрогеназы, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, креатинкиназы, ряда других клеточных ферментов, а также триглицеридов, холестерина, липопротеидов высокой плотности, мочевой кислоты и других показателей.
Изменения биохимических показателей на различных этапах течения алкоголизма подчинены жесткой патогенетической сущности болезни, что, по мнению некоторых исследователей, дает возможность применить их для прогноза эффективности проводимой терапии и предикции рецидивов заболевания.
В начальных стадиях обследования пациентов можно использовать лабораторные методы - биологические маркеры хронического употребления алкоголя:
• повышение активности алкогольдегидрогеназы (АДГ)
• повышение активности микросомальной этанолокисляющей системы
• снижение активности альдегиддегидрогеназы (АльДГ)
• обнаружение общей гиперхолестеринемии, а также обнаружение гиперлипидемии, гипертриглицеридемии, повышение уровня холестерина в составе липопротеидов высокой плотности (ХЛВП).
Также критериями диагностики алкоголизма служат легкая анемия с макроцитозом, дефицит фолата, тромбоцитопения, гранулоцитопения, гиперурикемия. Снижение содержания К, Mg, Zn и Р в сыворотке - также характерный признак алкоголизма. Повышенное содержание железа у больных алкоголизмом объясняют его усиленным всасыванием из желудочно-кишечного тракта и ускоренным распадом гема за счет укорочения жизни эритроцитов. Гемохроматоз нередко сочетается с алкоголизмом. В норме средний объем эритроцита равен 80-95 фл. У пациентов с алкоголизмом, как правило, возрастает объем эритроцитов, как изолированно без других признаков анемии, так и на фоне анемии. Изолированное повышение объема эритроцитов у пациентов с подозрением на злоупотребление алкоголем рассматривают как подтверждение этого факта.
Этот анализ широко используется для наблюдения за пациентами, страдающими алкоголизмом, так как нормальный средний объем эритроцита предполагает, что пациент воздерживается от вредной привычки.
Помимо эритроцитарного макроцитоза определенное диагностическое значение имеют и другие морфологические изменения эритроцитов, связанные с гиперлипидемией: обнаружение мишеневидных, отростчатых клеток, стомацитов.
Для диагностики алкоголизма используют ферментный тест, который включает две характеристики ферментопатии:
1) уровень активности ферментного комплекса - включает сывороточные ферменты: ГГТ (гамма-глутамилтрансфераза), АСТ (аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланин-аминотрансфераза) - ферменты повышают активность, начиная с периода систематической алкоголизации с максимумом во II стадии; алкоголизму III стадии соответствует снижение активности ферментного комплекса, иногда до более низкого, чем в норме, уровня; факт хронической алкогольной интоксикации подтверждают высокая и колеблющаяся при 2-3-кратном исследовании (в течение 7-10 дней) активность ферментного комплекса;
2) колебание этого уровня в течение короткого времени - позволяет дифференцировать принадлежность уровня активности к интоксикационной патологии (быстрая динамика) или органной (отсутствие динамики или незначительные колебания) в течение 5-7 дней.
3) Степень приближения уровня активности ферментного комплекса к норме позволяет дифференцировать бытовое злоупотребление алкоголем и начало болезни: если при бытовом злоупотреблении в течение недели активность ферментов сравнительно быстро снижается до нормального уровня, то уже в продроме колеблющаяся активность остается выше диапазона нормы.
При воздержании от алкоголя в раннем периоде заболевания активность ферментов возвращается к норме. Сформированная патология удерживает высокую активность ферментного комплекса (ГГТ, АЛТ и ACT) до полугода.
Вместе с тем поиск биохимических маркеров хронического алкоголизма, проведенный за последние 30 лет, позволяет сделать вывод о том, что ни один биохимический тест, взятый в отдельности, не является достаточно надежным для диагностики и прогноза течения этого заболевания.
До настоящего времени не установлены надежные биохимические предикторы рецидивов алкоголизма и оценки качества проводимой терапии. Следует также отметить, что репрезентативных сравнительных клинико-биохимических исследований на различных этапах алкогольной болезни было проведено сравнительно мало, а полученные в ходе их результаты часто носят противоречивый характер, что делает их трудными для оценки. Результаты исследований могут быть положены в основу создания обязательных нормативов для формирования принципов лабораторной службы наркологического стационара, предусматривающих использование строгого набора биохимических тестов. Это позволит обеспечить индивидуальный подход не только к количественной, но и к качественной оценке тяжести состояния больных, эффективности проводимой терапии и качества достигнутой ремиссии при хроническом алкоголизме, что в свою очередь повысит эффективность проводимых терапевтических мероприятий и сократит время пребывания больных в наркологическом стационаре, а также реабилитационный период заболевания.
Читайте также: