Химиотерапия миеломы и ее эффективность

Обновлено: 26.04.2024

Множественная миелома, которая номинально относится к группе редких болезней, является вторым по распространенности опухолевым заболеванием крови, составляя 1% от всех раковых болезней и 13% от онкопатологий кроветворной системы и лимфатической ткани. Уровень заболеваемости множественной миеломой в России составляет 2-3 пациента на 100 тыс. населения, ежегодный уровень смертности – 1,5 случая на 100 тыс. человек. Еще несколько лет назад миелома поражала в основном пожилых людей старше 65 лет, но в последние годы участились случаи заболеваний пациентов в возрасте от 17 до 30 лет.

Хотя множественная миелома до сих пор является неизлечимым заболеванием, последние достижения в диагностике и терапии этой болезни позволят в скором времени перевести патологию из категории смертельных заболеваний в категорию хронических. В частности, по данным американского регистра злокачественных заболеваний SEER, пятилетняя выживаемость пациентов, страдающих миеломой, с 1975 по 2006 год увеличилась с 27% до 45%, а за последние десять лет поднялась до 50,2%. При этом стандартных методов химиотерапии недостаточно для достижения желаемых результатов, таких как длительный контроль над заболеванием с поддерживающей терапией, увеличение общей выживаемости, контролируемая безопасность и сохранение активной жизни. Несмотря на временное улучшение и достижение ремиссии, у подавляющего большинства больных в итоге развивается рецидив заболевания, который нередко сопровождается резистентностью, значительным ухудшением состояния, требующим еще более интенсивного лечения – от развития рецидивов не спасает даже высокодозная химиотерапия с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.

С 1999 г. началась новая эра лечения множественной миеломы – в стратегию лекарственной терапии был включен инновационный класс препаратов, таргетных ингибиторов протеасом. Этот метод лечения сразу показал высокую эффективность и низкий уровень побочных явлений, кроме того, выяснилось, что таргетные препараты обладают высокой селективностью, что обеспечивает эффективный результат на любой стадии лечения. Действие этого класса лекарственных средств направлено на определенный белок – протеасому, задача которого – разрушать отработанные и поврежденные белки до нуклеиновых кислот, освобождая таким образом место для новых белковых образований.

Активная роль в расчистке белкового мусора принадлежит 26S-протеасоме, состоящей из двух компонентов. На отключение одного из них и направлено действие ингибиторов. В результате отключения «перерабатывающих заводов» в миеломных клетках накапливается белковый мусор, начинается так называемый «стресс эндоплазматического ретикулюма», который как правило заканчивается гибелью онкообразований.

Два года назад арсенал лекарственных средств пополнился новым инновационным таргетным препаратом c международным непатентованным наименованием иксазомиб фармацевтической компании Takeda. Трехкомпонентный пероральный режим иксазомиба в комбинации с леналидомидом и дексаметазоном является эффективным, хорошо переносимым вариантом лечения, позволяющим быстро достигнуть ответа. Рекомендован для пациентов с рецидивирующей и/или рефрактерной множественной миеломой и цитогенетическими характеристиками как стандартного, так и высокого риска, для пациентов с сопутствующей патологией, у предлеченных пациентов с множественными рецидивами для длительного контроля агрессивно текущего заболевания. Иксазомиб точно и селективно доставляет ингибитор протеасом к целевому ферменту, связывает его и выключает утилизацию белков внутри миеломной клетки. Выборочность действия обусловлена тем, что клетки миеломы имеют уникально-чрезмерную производительность секретируемых белков, которая напрямую зависит от процесса очистки пространства от старого материала.

Кроме того, TOURMALINE-MM1 показал хорошую переносимость иксазомиба: частота серьезных побочных эффектов и уровень смертности после отмены терапии оставались сопоставимыми в исследуемой и контрольной группах. Это значило, что применение нового препарата не провоцировало нежелательных патологий со стороны сердечно-сосудистой системы, а уровень токсичности трехкомпонентной схемы терапии, включая иксазомиб, не превышал токсичность двухкомпонентного режима терапии.

Важной особенностью является его лекарственная форма – это единственный таргетный ингибитор протеасом, который выпускается в виде таблеток, что значительно улучшает качество жизни больного, так как лечение может проходить амбулаторно: две еженедельные инъекции в больнице заменяются на одну капсулу в неделю вне стационара.

В целом, по результатам исследований препарат оказался эффективным средством для лечения пациентов высокой группы риска, способным обеспечить достижение контрольных результатов в течение полугода. По мнению экспертов, препарат способен эффективно дополнить существующие системы лечения, успешно конкурируя на рынке с другими препаратами, предназначенными для борьбы с этим опасным заболеванием.

В будущем применение иксазомиба может быть расширено – специалисты проводят исследования по эффективности иксазомиба в борьбе с другими онкологическими заболеваниями. По данным прошлого года препарат находится в клинических исследованиях для лечения AL-амилоидоза 1 , при котором происходит отложение в тканях фрагментов иммуноглобулинов с необратимым повреждением внутренних органов. Кроме того, ведутся испытания лекарства для лечения солитарных плазмоцидом костей 2 – одиночных костных новообразований, в комбинации с цитостатическими препаратами для терапии метастатической неоперабельной уротериального рака 3 и профилактике хронических реакций трансплантат против хозяина у пациентов после аллогенной трансплантации костного мозга 4 .

Лечение миеломы. Химиотерапия.

В настоящее время достигнуты колоссальные успехи в лечении множественной миеломы, благодаря чему стало возможным достижение длительной ремиссии заболевания.

Наличие симптоматической множественной миеломы является показанием для начала противоопухолевого лечения. Если же у пациента установлен диагноз «тлеющая миелома» (состояние, когда в крови или моче определяется патологический белок, и есть повышенное количество плазматических клеток в костном мозге, но нет симптомов болезни), то следует избрать наблюдательную тактику. Пациенты с тлеющей миеломой должны регулярно проходить обследование. В случае трансформации тлеющей миеломы в симптоматическую следует начинать лечение.

Множественная миелома – заболевание с волнообразным течением. На фоне лечения достигается ремиссия, затем ее сменяет рецидив, и вновь возобновляется противоопухолевая терапия.

« Цель лечения миеломы – редукция (уменьшение) опухолевой массы, устранение симптомов болезни, улучшение продолжительности и качества жизни. »

для чего требуется химиотерапия;
как часто она будет проводиться;
какие возможны побочные эффекты лечения;
как следует себя вести во время курса химиотерапии.

Пациенты получают противоопухолевую терапию (по определенной схеме) и сопроводительную (симптоматическую) для коррекции осложнений.

Химиотерапия состоит из нескольких курсов. При множественной миеломе никогда не проводится 1-2 курса терапии, лечение миеломы – процесс длительный. Курс длится определенное количество дней, в которые по схеме назначаются препараты. Схемы терапии имеют свои названия, как правило, по первым буквам наименований препаратов, включенных в данную схему. Они разработаны экспертами в области множественной миеломы. Универсальность схем при соблюдении протокола терапии позволяют лечить это заболевание одинаково в различных странах мира. После каждого курса есть перерыв в лечении. Длительность перерыва также регламентирована протоколом терапии. Затем проводится следующий курс.

« Пути введения препаратов различны – одни препараты вводятся внутривенно, другие – подкожно, или же принимаются внутрь. »

Схемы для лечения множественной миеломы состоят из нескольких препаратов разных классов. Выбор конкретной схемы лечения зависит от того, является ли пациент кандидатом на трансплантацию. Учитывается возраст, состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний.

Рассмотрим тактику терапии больного, являющимся кандидатом на ауто-трансплантацию.

Если пациент моложе 65 лет, без тяжелой сопутствующей патологии, ему назначаются курсы специфической терапии. После 2-3 курсов оценивается противоопухолевый ответ. Если ответ на лечение достигнут, это означает, что опухоль химиочувствительна. Лечение продолжается по той же схеме. После 4-6-8 курсов (в зависимости от конкретной клинической ситуации) пациенту проводится следующий этап – мобилизация стволовых клеток крови для последующей ауто-ТГСК. Есть различные схемы мобилизации клеток. Целью процедуры мобилизации является получение адекватного количества гемопоэтических стволовых клеток для дальнейшей трансплантации. При возможности, заготавливается количество клеток, необходимое для двух трансплантаций. При множественной миеломе проводится как однократная, так и тандемная трансплантация. Тандемная ауто-ТГСК – это исходно запланированная вторая трансплантация, выполненная в течение 6 месяцев от момента проведения первой трансплантации. После процедуры мобилизации клеток наступает этап высокодозной химиотерапии с ауто-ТГСК. Пациенту в течение 2 дней вводятся большие дозы химиопрепарата – этот этап называется предтрансплантационное кондиционирование. Затем производится введение ранее собранных клеток через центральный венозный катетер в крупную вену – этап трансплантации. Через 2-4 недели перелитые клетки начинают «работать» – то есть, вырабатывать новые клетки крови. После ауто-ТГСК в контрольные сроки (как правило, на 100 день после трансплантации) проводится оценка противоопухолевого ответа с последующим принятием решения о дальнейшей тактике. Пациенту рекомендуется либо проведение второй ауто-ТГСК, либо поддерживающей терапии, либо динамическое наблюдение. Это решение принимается врачами в зависимости от конкретной клинической ситуации. По завершении всей программы лечения за больным устанавливается динамическое наблюдение – то есть, он регулярно обследуется. Динамическое наблюдение может длиться 3 месяца, а может – более 10 лет.

Если болезнь возвращается (рецидив заболевания), вновь назначается противоопухолевое лечение. Схема противорецидивной терапии избирается врачом в зависимости от разных факторов. Так, если рецидив случился в первые 6 месяцев по окончании лечения, следует включить в терапию препараты, не применявшиеся ранее. Если рецидив возник через 3 года после лечения, вполне возможно проведение реиндуции, то есть применение той же схемы, которой больного лечили в первый раз. Оценка ответа также проводится после каждых 2-3 курсов терапии. Длительность терапии рецидива варьирует в зависимости от схемы лечения.

Нужно понимать, что трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток не является терапией, излечивающей больного множественной миеломой. К сожалению, на данном этапе развития медицины нет препарата или процедуры, которая бы вылечила это заболевание. Однако проведение ауто-ТГСК способствует улучшению показателей выживаемости пациентов, в ряде случаев приводя к ремиссии, которая длится годами.

Если пациент пожилого возраста, или же у него есть тяжелые сопутствующие заболевания, высокодозное лечение с трансплантацией в схему терапии не включается. Главное – не навредить пациенту. Переносимость лечения является важной проблемой при терапии пожилых и ослабленных больных. Выбирая схему терапии для пациента, врач учитывает возраст, состояние больного, степень астенизации. Астенизация – это наличие или сочетание таких признаков, как слабость, потеря массы тела, низкая физическая активность. В соответствии с возрастом редуцируются (уменьшаются) и дозы препаратов. Длительность лечения зависит от его эффективности, переносимости. После 9 курсов химиотерапии при достижении эффекта возможно остановить лечение. Если глубокий противоопухолевый ответ не достигнут, больной может быть переведен на другие схемы терапии.

Для того чтобы установить эффективность проводимого лечения, необходимо проходить регулярные обследования (после каждых 2-3 курсов терапии). Требуется проведение иммунохимии крови и мочи (для того, чтобы понять, насколько уменьшился патологический белок в крови и моче), иногда – исследование костного мозга и проведение КТ для оценки размеров плазмоцитом.

Признаки того, что лечение эффективно: снижение парапротеина в крови/моче, снижение количества плазматических клеток в костном мозге, уменьшение размеров плазмоцитом, улучшение общего самочувствия, уменьшения болей в костях.

Побочные эффекты лечения

Химиотерапевтические препараты вызывают побочные эффекты, из-за которых ваше самочувствие может ухудшиться. Это происходит потому, что противоопухолевые лекарственные средства воздействуют не только на опухолевые, но и на здоровые клетки организма. По окончании лечения большинство побочных эффектов, как правило, прекращается. Разные препараты характеризуются различными побочными эффектами. У одних пациентов наблюдаются весьма незначительные реакции организма на лечение, в то время как у других больных на введение тех же препаратов возникают сильнейшие побочные эффекты, требующие иногда и отмены препарата. Одновременно все побочные эффекты не возникают.

Перечислим часто встречаемые побочные эффекты.

Инфекция

При множественной миеломе изначально снижено количество нормальных иммуноглобулинов, то есть, у пациента отмечается иммунодефицит. В результате химиотерапии может понизиться количество лейкоцитов в крови. Такое состояние, называемое нейтропенией, приводит к увеличению риска инфекций. Наличие инфекции требует назначения антибактериальных средств, иногда приводит к прерыванию курса терапии или же к удлинению перерыва после курса. Как правило, за время межкурсового интервала количество лейкоцитов восстанавливается до нормальных значений.

Анемия

Анемия часто наблюдается в дебюте заболевания. Кроме того, в результате химиотерапии может снизиться количество эритроцитов, анемия усугубляется. Могут появиться анемические жалобы: головокружение, одышка, учащение сердцебиения, выраженная слабость. При значимом снижении гемоглобина проводятся заместительные трансфузии эритроцитной массы.

Повышенная кровоточивость

В результате химиотерапии в крови может понизиться количество тромбоцитов, отвечающих за свертывание крови: могут быть носовые кровотечения, кровоточивость десен, гематомы в местах инъекций, сыпь на коже и слизистых.

Тошнота или рвота

Химиотерапевтические препараты, особенно в высоких дозах, вызывают тошноту или рвоту. Поэтому параллельно с высокодозной химиотерапией назначаются противорвотные препараты.

Запоры или диарея

Находясь на курсе химиотерапии, следует придерживаться диеты, исключить сырые овощи и фрукты, молочные продукты. Воздействие препаратов на слизистую ЖКТ бывает достаточно агрессивным, поэтому соблюдение диетических рекомендаций крайне важно. Не принимайте самостоятельно препараты с противодиарейным действием, вы можете себе навредить. Очень важно следовать предписаниям врача.

Периферическая полинейропатия

Данное осложнение часто наблюдается при лечении препаратами, использующиеся в терапии первой линии множественной миеломы. При этом осложнении наблюдаются онемение, чувство жжения, покалывания в стопах, голенях, иногда – кистях. При тяжелой полинейропатии наблюдается болевой синдром в конечностях. Всегда говорите врачу о новых ощущениях, своевременное выявление полинейропатии позволит модифицировать режим дозирования и кратность введения препарата. В ряде случаев может потребоваться полная отмена препарата и переход на другие схемы лечения.

Тромботические осложнения

При лечении иммуномодулирующими препаратами часто встречаются тромботические осложнения (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии). Терапия некоторыми препаратами требует обязательной лекарственной профилактики тромбозов. Перед назначением препарата врач оценивает возможный риск тромбозов у пациента и затем назначает препарат для профилактики этого серьезного осложнения.

Болезненные ощущения в полости рта

Стоматит возникает в связи с активизацией бактерий во рту на фоне сниженного количества лейкоцитов крови. Дискомфорт и боли во рту обусловлены появлением эрозий и язвочек. Повышенная травматизация десен при чистке зубов может усугубить ситуацию. Поэтому необходимо чистить зубы мягкой щеткой, а также полоскать полость рта растворами антисептиков несколько раз в день и после каждого приема пищи.

Потеря аппетита, изменение вкусовых ощущений

На фоне химиотерапии часто отсутствует аппетит. Кроме того, в связи с воспалением полости рта могут временно меняться вкусовые ощущения, пища кажется безвкусной. Часто пациенты худеют, что неблагоприятно сказывается на всем процессе лечения, особенно если у пациента изначально был дефицит массы тела. Существуют специальные коктейли с высоким содержанием белков и витаминов, разработанные для ослабленных больных, находящихся на химиотерапии.

Выпадение волос (алопеция)

Как правило, обычный курс химиотерапии, который применяется для лечения миеломы, не провоцирует выпадение волос. Но высокодозное лечение с последующей ауто-ТГСК всегда приводит к алопеции, так как погибают не только опухолевые клетки, но и все быстро делящиеся клетки, волосяные фолликулы. Выпадение волос может наблюдаться как на голове, так и на других участках тела. Как правило, выпадение волос начинается через 1-2 недели после начала химиотерапии, но может наблюдаться и раньше. Не волнуйтесь, это временный процесс, волосы отрастут вновь.

1. Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови Менделеева Л.П. и др. в кн. под ред. В.Г.Савченко, Москва,2018г Т2, с.407-496

2. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний под ред. И.В.Поддубной, В.Г.Савченко, Москва,2018г, с.213-217

3. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению множественной миеломы Менделеева Л.П., Вотякова О.М., Покровская О.С. и др. Гематология и трансфузиология. Москва, 2016. Т. 61. № 1-S2. С. 1-24.

Материалы конгрессов и конференций

Множественная миелома - это злокачественное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или в моче и остеолитическими поражениями костей. Множественная миелома (ММ) составляет 1% от всех онкологических заболеваний и немногим более 10% среди всех гемобластозов.

До середины прошлого века не было лекарственных средств, эффективных при миеломе. До появления алкилирующих агентов средняя продолжительность жизни больных ММ составляла от момента первых симптомов 17 мес., а от начала лечения – 7 мес.

Только в последние годы, когда преимущество высокодозного лечения с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) перед использованием химиотерапии в стандартных дозах стало очевидным, показания для проведения МР терапии изменились. В настоящее время схему МР в качестве терапии первой линии рекомендуют пожилым больным ММ, которым высокодозное лечение не может быть выполнено.

Спустя 50 лет после синтеза мелфалана этот препарат остается одним из основных цитостатических средств лечения ММ, теперь уже при проведении высокодозного лечения на этапе кондиционирования.

Для лечения первичных больных в последнее время сочетание циклофосфана с преднизолоном рекомендуют в тех случаях, когда не планируется высокодозное лечение, особенно пожилым больным с цитопениями. Высокие дозы циклофосфана используют для преодоления лекарственной резистентности после полихимиотерапии (ПХТ) по схеме VAD, а также для мобилизации и сбора ГСК при проведении высокодозной химиотерапии.

С начала 70-х годов были начаты исследования по оценке эффективности многокомпонентной химиотерапии. Предполагалось, что использование комбинированной химиотерапии позволит преодолеть первичную резистентность, повысить непосредственную эффективность и существенно увеличить выживаемость больных ММ. Различные программы химиотерапии включали эффективные при миеломе алкилирурющие препараты (алкеран, циклофосфан, препараты нирозомочевины), антрациклины, винкристин, глюкокортикоиды. Непосредственная эффективность ПХТ оказалась выше режима МР и составила 60-70%. Однако ПХТ, к сожалению, не улучшила выживаемость больных.

Значительные успехи в лечении ММ, достигнутые за последние 15 лет, связаны с разработкой и внедрением в клиническую практику принципиально нового метода лечения – высокодозной терапии с последующей трансплантацией аутологичных ГКС. Исследования, проводимые с середины 80-х годов, свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности использования высоких доз мелфалана (140 мг/м 2 или 200 мг/м2) с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови или костного мозга. Использование высокодозной химиотерапии мелфаланом позволяет получить полные ремиссии у 24-75% первичных больных ММ, токсическая смертность при этом не превышает 5%.

Преимущество высокодозной химиотерапии мелфаланом с трансплантацией аутологичных ГСК перед стандартной ПХТ (VMCP/VBAP) было показано французской группой ученых в рандомизированном исследовании IFM90. При высокодозной химиотерапии частота достижения полных и истинных полных ремиссий была значительно выше (38%), чем при использовании стандартной ПХТ (14%). Длительное наблюдение за больными показало, что высокодозное лечение улучшает и отдаленные результаты. 7-летняя общая выживаемость оказалась выше (43% против 25%) при высокодозной терапии, как и медиана выживаемости (57 мес. против 44 мес.). Высокодозное лечение улучшило и бессобытийную выживаемость. 7-летняя бессобытийная выживаемость составила 16% после высокодозного лечения против 8% в контрольной группе, а медиана бессобытийной выживаемости - 28 мес. по сравнению с 18 мес. соответственно.

В трех крупных исследованиях, где проводилось сравнение результатов высокодозной и стандартной (исторический контроль) химиотерапии, было подтверждено, что высокодозное лечение с аутотрансплантацией ГСК улучшает отдаленные результаты, увеличивает медиану общей выживаемости на 14 мес. и более.

Современные подходы в лечении ММ предполагают раннее использование высокодозной химиотерапии мелфаланом с последующей аутотрансплантацией периферических ГСК. Высокодозную химиотерапию обычно рекомендуют для лечения первичных больных моложе 60-65 лет. При планировании высокодозного лечения индукционный этап начинается с проведения 3-4 курсов ПХТ по схеме VAD. Затем проводится мобилизация и сбор периферических ГСК. Это осуществляется путем внутривенного введения циклофосфана в дозе 4-6 г/м 2 с последующим назначением колониестимулирующих факторов (гранулоцитарного или гранулоцитарно-макрофагального). После сбора CD34+ клеток методом повторных цитаферезов осуществляется собственно этап высокодозного лечения.

Другой подход, позволивший увеличить частоту полных ремиссий при ММ, заключается в проведении повторных курсов высокодозной химиотерапии с трансплантацией ГСК после каждого курса химиотерапии (тандемная трансплантация).

В рандомизированном исследовании IFM94, проведенном во Франции, было установлено, что повторная высокодозная химиотерапия с аутотрансплантацией ГСК после каждого курса лечения улучшает отдаленные результаты лечения. 7-летняя общая выживаемость составила после первой высокодозной химиотерапии 21% и 42% после повторного курса с тандемной трансплантацией. 7-летняя бессобытийная выживаемость также была вдвое выше после повторной высокодозной химиотерапии (20% против 10%).

Исследования по сравнительному изучению эффективности повторной высокодозной терапии с аутотрансплантацией ГСК и стандартной химиотерапии (исторический контроль) проведены исследовательской группой из Арканзаса. Полученные результаты показали, что независимо от прогностических факторов общая выживаемость больных ММ после повторной химиотерапии с тандемной трансплантацией ГСК значительно выше, чем при использовании химиотерапии в стандартных дозах.

При двойной высокодозной терапии с аутотрансплантацией ГСК медиана общей выживаемости после 9 лет наблюдения в группе больных с благоприятным прогнозом не достигнута и составила 4,8 года в группе больных с неблагоприятными прогностическими признаками. При использовании стандартной химиотерапии медиана общей выживаемости составила 3,6 года.

В настоящее время роль высокодозной химиотерапии с двойной или тандемной трансплантацией ГСК при ММ однозначно не определена. Одни авторы рекомендуют использование этого метода лечения у первичных больных ММ с интервалом между курсами высокодозного лечения 3-6 мес. По мнению других исследователей, вторую высокодозную химиотерапию с последующей аутологичной трансплантацией ГСК следует проводить больным с хорошим ответом первую высокодозную химиотерапию в том случае, когда рецидив наступил через 2 года и более. Однако сбор стволовых ГСК рекомендуется выполнять у всех больных ММ, которым планируется высокодозное лечение, для двух трансплантаций, если это возможно.

Высокодозное лечение при ММ все же не предотвращает развитие рецидивов. С целью контроля минимальной остаточной болезни для поддержания ремиссии после высокодозной терапии назначается α-интерферон. Cunningham D. и соавт. показали, что назначение α-интерферона в дозе 3 млн. МЕ/м 2 3 раза в неделю удлиняет медиану безрецидивной выживаемости до 42 мес. по сравнению с 27 мес. в контрольной группе без лечения. Bjorkstrand B. с соавт. в ретроспективном анализе показали, что назначение α-интерферона после высокодозной терапии увеличивает не только безрецидивную выживаемость на 9 мес., но и почти на 2,5 года общую выживаемость.

В последние годы разрабатываются принципиально новые подходы к контролю резидуальной опухоли. Проводятся исследования по оценке эффективности специальных вакцин (идиотипических или ДНК-вакцин) или дендритических клеток, представляющих идиотип определенного миеломного белка, усиливающих иммунный противоопухолевый ответ собственных Т-лимфоцитов.

С 1983 г. для лечения ММ применяется высокодозная химиотерапия с аллогенной трансплантацией костного мозга (ТКМ). 20-летний мировой опыт применения высокодозной химиотерапии с аллогенной ТКМ свидетельствует о высокой эффективности метода, позволяющего получить полную ремиссию у 30-60% больных ММ. Следует обратить внимание на то, что при этом у половины больных с полной ремиссией доказана молекулярная ремиссия. При аутологичной трансплантации костного мозга молекулярные ремиссии являются большой редкостью. При выполнении аллогенной ТКМ в начальной стадии ММ у одной трети пациентов, достигших полной ремиссии, отсутствуют признаки прогрессирования болезни после 6 лет наблюдения. Вследствие противоопухолевого эффекта трансплантата возможно аллогенная ТКМ может быть поистине излечивающей терапией при ММ. Однако возможности выполнения аллогенной ТКМ ограничены, она выполняется только пациентам моложе 50 лет, имеющим HLA идентичного сиблинга. Реально ее удается произвести лишь у 5-10% больных миеломой. Смертность остается очень высокой (20-30%) и связана, главным образом, с инфекционными осложнениями и развитием болезни «трансплантат против хозяина».

В последнее десятилетие прошлого века удалось достичь значительных успехов в фундаментальных исследованиях, посвященных биологии множественной миеломы. Благодаря этим исследованиям на рубеже XX-XXI веков появились новые эффективные при миеломе лекарственные препараты. Целый ряд лекарственных препаратов разработан на основе воздействия на целенаправленные механизмы, посредством которых регулируется рост миеломных клеток и их апоптотическая смерть, состояние микроокружения костного мозга, межклеточная передача сигналов в миеломные клетки.

К наиболее перспективным лекарственным препаратам, проходящим клинические испытания при ММ, относятся талидомид, велькаде (бортезомид) и тризенокс.

Талидомид был разработан в начале 50-х годов прошлого века как седативное средство; в 1961 г. препарат был запрещен для клинического использования из-за выраженного тератогенного действия. Singhal S. с соавт. в 1999 г. впервые опубликовали данные об эффективности талидомида у рефрактерных больных ММ. К настоящему времени проведены несколько клинических исследований II фазы, подтвердивших высокую эффективность талидомида у больных рефрактерной миеломой и при развитии рецидивов. Установлено, что препарат может вызывать частичную ремиссию приблизительно у трети больных. Время достижения ответа короткое и составляет приблизительно 2 мес. Медиана выживаемости - не менее 1 года. Дозы талидомида, использованные во II фазе исследований, были в пределах от 200 до 800 мг. В большинстве исследований эффект наступал при назначении дозы в пределах 400 мг.

В исследованиях in vitro был показан синергизм дексаметазона и талидомида. В нескольких Европейских исследованиях подтверждена эффективность сочетания талидомида с дексаметазоном. Было показано, что добавление дексаметазона к талидомиду увеличивает эффективность на 20%. Снижение уровня парапротеиана на 50% и более отмечено у половины больных рефрактерной миеломой или при рецидиве. При этом медиана общей выживаемости составила 27 мес., а медиана безрецидивной выживаемости - 12мес.

В настоящее время проводятся исследования по оценке эффективности комбинаций талидомида и дексаметазона с различными химиопрепаратами. Согласно опубликованным данным, сочетания талидомида и дексаметазона с цитостатическими препаратами являются высокоэффективными программами лечения больных с рефрактерным течением болезни или при развитии рецидивов. Частота достижения частичных ремиссий составляет приблизительно 60%, а медиана общей выживаемости - 18 мес.

В последние годы опубликованы результаты применения талидомида с дексаметазоном у первичных больных ММ. Было показано, что комбинация талидомида с дексаметазоном эффективна у 60-70% первичных больных. Отсутствие миелосупрессивного воздействия талидомида позволило быстро и эффективно при использовании только гранулоцитарного колониестимулирующего фактора провести сбор аутологичных ГКС.

Из побочных эффектов талидомида следует отметить сонливость, нейротоксичность, отеки, запоры, слабость, головокружения, тромбозы глубоких вен.

Механизм действия талидомида при ММ до конца не ясен. Известно, что этот препарат оказывает антиангиогенное действие, снижая продукцию фактора роста сосудистого эндотелия VEGF и основного фактора роста фибробластов bFGF, стимулирующих неоваскуляризацию костного мозга. Талидомид непосредственно ингибирует рост и выживаемость миеломных клеток, ингибирует секрецию IL-6, IL-10 и TNF-?, снижает экспрессию молекул адгезии миеломными клетками и клетками стромы костного мозга, индуцирует апоптоз миеломных клеток.

Велькаде (бортезомид, PS-341) является вторым перспективным препаратом для лечения ММ. Велькаде относится к ингибиторам протеосом. Протеосомы представляют собой комплекс ферментов, регулирующих деградацию внутриклеточных белков, вовлеченных в различные клеточные процессы: контроль клеточного цикла, выживаемость клеток, опухолевый рост, ангиогенез, экспрессия молекул адгезии, продукция цитокинов, прежде всего ИЛ-6. Velcade связывается с протеосомами и ингибирует их функцию, прерывает различные пути, которые ведут к росту и пролиферации миеломных клеток и вызывает их апоптотическую гибель.

Во II фазе клинических испытаний Velcade у больных с рецидивами и рефрактерной ММ показана эффективность препарата. У 35% больных получены объективные эффекты (минимальный эффект + полная ремиссия + частичная ремиссия) и у 59% больных достигнута стабилизация. В исследование включены 202 больных, в среднем получивших 6 программ химиотерапии. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 12 мес., медиана общей выживаемости - 16 мес. по сравнению с историческим контролем в аналогичной группе 6-9 мес. Переносимость препарата была удовлетворительной. Наиболее частыми побочными эффектами были утомляемость, тошнота, диарея, тромбоцитопения, периферическая нейропатия, запоры, лихорадка, рвота.

Тризенокс (триоксид мышьяка) - противоопухолевое средство с уникальным механизмом действия. Тризенокс ингибирует ангиогенез, активирует клетки киллеры, вызывает апоптоз миеломных клеток. Апоптотический эффект тризенокса, как было показано в исследованиях in vitro, может быть усилен при добавлении аскорбиновой кислоты.

В I фазе клинических испытаний при использовании триоксида мышьяка у больных, резистентных к химиотерапии, а также с рецидивами объективный ответ был получен в 30% случаев, стабилизация болезни - у 14-68% больных. Лечение переносилось удовлетворительно, основными проявлениями токсичности были лейкопения и нейтропения. Сочетание триоксида мышьяка с аскорбиновой кислотой повысило эффективность до 48%, у 38% больных получена стабилизация.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ММ, заболевание в настоящее время остается неизлечимым. В связи с этим важным является улучшение качества жизни больных и, прежде всего, профилактика и лечение костных осложнений. Значительные успехи в лечении костных осложнений при миеломе достигнуты благодаря синтезу и внедрению в широкую практику бисфосфонатов, обладающих способностью подавлять костную резорбцию, индуцированную опухолью. В рандомизированных исследованиях показано, что использование бисфосфонатов для внутривенного введения - аредиа и зометы - уменьшает интенсивность костных болей, снижает частоту развития переломов костей, гиперкальциемии. С учетом этих данных бисфосфонаты следует назначать всем больным ММ, имеющим поражение костей.

Таким образом, с середины прошлого века в лечении ММ удалось достичь значительных успехов благодаря синтезу алкилирующих препаратов, новых эффективных противоопухолевых лекарственных средств, бисфосфонатов, внедрению в клиническую практику высокодозной терапии с трансплантацией аутологичных ГСК.

Множественная миелома

Множественная миелома — одна из форм хронического лимфобластного лейкоза, для которой характерно поражение костного мозга, разрушение костной ткани и выработка однотипных иммуноглобулинов. Это онкопатология крови, затрагивающая плоские кости, позвоночник и почки. Множественная миелома ведет к серьезным нарушениями в работе иммунитета. Заболевание считается достаточно редким. Патологию выявляют у 4-6 человек на 100 тыс. населения, чаще у пожилых людей. Характерно, что представители негроидной расы болеют вдвое чаще, чем европейцы.

В основе заболевания лежит изменение свойств плазмоцитов (клетки крови, которые являются разновидностью лейкоцитов). Дефект в ДНК этих иммунных клеток приводит к нарушению процесса деления и созревания. В результате в крови появляется множество телец атипичного строения (многоядерных, бледных, большого размера, которые склонны к бесконтрольному делению). Такие клетки живут дольше нормальных. Они не выполняют никаких функций, но колонизируют костный мозг, вытесняя функционально активную ткань и провоцируя нарушения гемопоэза. Помимо этого, такие аномальные плазмоциты вырабатывают моноклональные белки, которые утилизируются почками, испытывающими чрезмерную нагрузку.

При множественной миеломе разрушается костная ткань, что провоцирует резкое повышение уровня кальция в крови, которое ведет к поражению внутренних органов (почек, легких, органов пищеварительного тракта и пр.). Последствия миеломной болезни достаточно серьезные — размягчение костей, почечная недостаточность, анемия, снижение толерантности к бактериальным и вирусным инфекциям.

В зависимости от особенностей распространения опухолей выделяют множественно-узловатую, диффузно-узловатую и диффузную формы множественной миеломы. Стадирование проводят с учетом массы опухоли (первая стадия соответствует малой массе, вторая — средней, третья — большой).

Прогнозы при множественной миеломе неблагоприятные. Заболевание не имеет радикальных методов лечения. Современные методики позволяют замедлить его прогрессирование и продлить жизнь больного. Сроки жизни зависят от своевременности диагностики и начала лечения.

Симптомы множественной миеломы

Проявления заболевания обусловлены влиянием опухоли на различные органы и системы. Характерны следующие синдромы:

Разрушение костей, или остеолиз. Проявляется костными болями. Деструкция костной ткани провоцирует аномальные переломы при отсутствии повреждающего фактора или при его минимальном воздействии. Зачастую множественная миелома провоцирует интенсивные боли в области грудной клетки, спины и конечностей.
Гиперкальциемия. Повышение уровня кальция в крови становится причиной сильной жажды, запоров, спутанности сознания, тошноты, рвоты и сонливости.
Изменение реологических свойств крови. Для множественной миеломы характерно повышение вязкости крови. Нарушение микроциркуляции не имеет типичной симптоматики. Может проявляться ощущением оглушенности, расстройствами зрения и т.п.
Дисфункция кроветворения. Возникает кровоточивость, слабость и пр.
Поражение других органов вследствие миеломного амилоидоза. Накопление в различных органах специфических белков приводит к частичной или полной потере их функций. При множественной миеломе поражаются почки, сердце, роговица глаза, суставы и дерма.
Снижение иммунитета. Дефицит функциональных защитных клеток провоцирует частые рецидивы инфекционных заболеваний. Например, у больных множественной миеломой часто обостряется опоясывающий герпес.

Изменение структуры, формы и положения позвонков становится причиной разнообразного спектра неврологических симптомов. Среди признаков множественной миеломы можно выделить такие: прострелы, нарушение функций конечностей, парезы, параличи и пр.

Причины множественной миеломы

Заболевание возникает вследствие мутации в ДНК В-лимфоцитов. Точные причины изменения генетического материала не установлены. К возможным предрасполагающим факторам относят:

возрастные изменения;
принадлежность к мужскому полу и негроидной расе;
моноклональная гаммапатия (нарушения синтеза иммуноглобулинов);
иммунодефицитные состояния (обусловленные приемом медикаментов или первичными заболеваниями);
миеломная болезнь у кровных родственников;
воздействие ионизирующего излучения;
работа с токсическими веществами;
аутоиммунные заболевания;
ожирение.

В настоящее время множественная миелома считается малоизученным онкологическим заболеванием. Поиск причин, которые бы позволили проводить эффективное лечение этой опухоли, продолжается.

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Почему «СМ-Клиника»?

Диагностика множественной миеломы

На ранних стадиях заболевание диагностируют случайно, обычно в рамках скринингового обследования по поводу анемии. Подозрение на миелому возникает при выявлении отклонений в картине общего (снижение уровня гемоглобина и увеличение СОЭ) и биохимического анализа крови (гиперкальциемия и гиперпротеинемия, сочетающаяся со снижением концентрации альбумина).

При подозрении на множественную миелому проводят комплексное обследование, которое включает следующие мероприятия:

физикальный осмотр с пальпаторным исследованием болезненных зон;
рентгенографию скелета;
лабораторную диагностику (общий анализ крови и мочи, биохимия крови, электрофоретическую идентификацию белка крови и мочи и др.);
позитронно-эмиссионную томографию (для определения локализации и размеров опухолей);
КТ и МРТ костей, суставов и внутренних органов;
биопсию костного мозга (отражает плазматизацию костного мозга, что является важным диагностическим критерием).

Основаниями для постановки диагноза «множественная миелома» выступают следующие критерии: плазматизация костного мозга более 10%, наличие моноклонального белка в крови и моче в сочетании с поражением внутренних органов, гиперкальциемией, анемией и обнаружением очагов разрежения костной ткани или диффузного остеопороза.

Патологию дифференцируют с доброкачественной моноклональной гаммапатией и другими онкологическими заболеваниями (лимфолейкемия, лимфома, костные метастазы опухолей внутренних органов и пр.)

Мнение эксперта

Медицина значительно продвинулась вперед в лечении множественной миеломы. Комбинированная химиотерапия с применением цитостатических и таргетных препаратов способствует достижению хороших результатов. Пациентам без сопутствующих заболеваний проводят несколько курсов противоопухолевой терапии, а затем трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. У половины пациентов консолидирующая терапия приводит к устойчивой ремиссии.

Однако среди больных преобладают пожилые люди, часто с сопутствующими заболеваниями. В этом случае проводится только консервативное лечение. Схема подбирается в индивидуальном порядке с учетом ответа на терапию. Контроль за развитием заболевания и своевременное лечение позволяет обеспечить удовлетворительное качество жизни пациента.

Врач-онколог, врач-гематолог, врач-радиолог (лучевой терапевт) высшей категории, д.м.н., профессор, отличник здравоохранения РФ, ведущий специалист

Лечение множественной миеломы

Тактика терапии направлена на подавление роста и секреторной активности опухоли, а также на продление и повышение качества жизни больного. Схему лечения подбирают в индивидуальном порядке с учетом размеров, локализации и активности опухолей.

При вялотекущем процессе («тлеющем»), характеризующемся отсутствием симптомов, возможно применение выжидательной тактики. В данном случае пациент регулярно проходит обследования с целью контроля динамики заболевания.

Для замедления прогрессирования патологии применяют следующие методы:

Химиотерапия. Подразумевает применение веществ, которые уничтожают или угнетают деление злокачественных клеток.
Высокодозная полихимиотерапия. В целях лечения сочетают большие дозы химиотерапевтических средств с различными механизмами действия, что повышает общую эффективность схемы.
Трансплантация стволовых клеток. Больному пересаживают собственные или донорские стволовые клетки с целью частичного восстановления функций костного мозга. Метод дополняет другие способы лечения и позволяет существенно продлить жизнь пациентов с множественной миеломой.
Иммунотерапия. Предполагает применение интерферонов с целью подавления клональных злокачественных клеток и компенсации дисфункции иммунной системы.
Лучевая терапия. Подразумевает воздействие на патологические очаги ионизирующим излучением с целью их разрушения.
Хирургическое лечение. В большинстве случаев предполагает лечение переломов. Операция является симптоматическим лечением осложнений болезни.
Терапевтическая коррекция осложнений. Предполагает контроль гиперкальциемии, переливание эритромассы, лечение инфекционных заболеваний, компенсацию почечной недостаточности с помощью плазмафереза и гемодиализа и пр.

За последние двадцать лет в лечении множественной миеломы достигнуты успехи. Прогноз выживаемости даже для пациентов с неблагоприятным течением заболевания на данный момент составляет 15 месяцев. Средний показатель выживаемости составляет около 5 лет. При ранней диагностике, хорошем ответе на химиотерапию и ее грамотном сочетании с другими методами, удается достигнуть безрецидивного периода длительностью 5-10 лет, иногда и дольше.

В медицинском центре «СМ-Клиника» прием ведут высококвалифицированные онкологи и онкогематологи. Специалисты регулярно посещают международные мероприятия, изучают и внедряют в практику передовые методы лечения онкопатологий, располагают высокотехнологичным диагностическим и лечебным оборудованием. Каждому пациенту Центра гарантировано получение специализированной медицинской помощи мирового уровня, комплексный анализ клинической ситуации и персонифицированный подход при подборе лечения.

Химиотерапия миеломы и ее эффективность

Если у больного миеломой проявляются такие опасные признаки заболевания, как обезвоживание организма, гиперкальциемия или сдавление позвоночника, то первичное лечение должно быть направлено на корректировку нарушений метаболизма или серьезного локального поражения. В этом случае, в первую очередь, следует использовать терапевтические методы, позволяющие восполнить потерю жидкости и нормализовать уровень кальция, а также локальное облучение, и в ряде случаев лиминэктомию.

Однако у большинства больных клинические симптомы развиваются медленно, и в отличие от описанных случаев, требующих неотложного вмешательства, врач имеет достаточно времени для того, чтобы до начала лечения подтвердить предварительный диагноз.

Несмотря на успехи, достигнутые в последнее время в области разработки лекарственных средств, все еще достаточно часто используется традиционный препарат мелфалан, который назначается перорально. Особенно часто мелфалан выписывают пожилым или ослабленным больным. В результате лечения средняя выживаемость больных увеличивается с 6-12 месяцев (без лечения) до 2-3 лет. Доза препарата варьирует от 6 до 10 мг/м2. Мелфалан назначается в течение 4-7 дней через каждые 46 недель.

Обычно больные хорошо переносят пероральное назначение мелфалана и преднизолона, однако со временем у них увеличивается риск развития острого миелобластного лейкоза, что связано с длительным лечением мелфаланом.

У большинства больных (более 80%) лекарственное лечение приводит к снижению симптоматики, особенно болей, слабости и гиперкальциемии. Обычно уровень парапротеина снижается после первых трех циклов приема препаратов, однако восстановление функциональных свойств нормальных иммуноглобулинов обычно требует длительного времени и происходит не всегда. Другие показатели, такие как уровень гемоглобина, альбумина и мочевины в крови, как правило возвращаются к уровню нормы, и их можно использовать для наблюдения за ходом лечения.

Если больные хорошо реагируют на химиотерапию, то после проведения 6-9 курсов нет необходимости продолжать лечение, поскольку оно не приводит к увеличению лечебного эффекта. К этому времени у них достигается «фаза плато», в течение которой уровень парапротеина более не снижается, и поэтому лечение можно не продолжать. В случае, если болезнь прогрессирует, необходимо выбрать другую тактику лечения.

В течение последних 15 лет велись поиски таких средств лекарственного лечения, которые позволили бы добиться продолжительной ремиссии у большинства больных, а также увеличить их выживаемость. Было испытано много химиотерапевтических рецептур. Обычно в их состав входят алкалоиды винки, различные алкилирующие агенты и доксорубицин, которые применяются совместно с преднизолоном и дексаметазоном, причем два последних компонента назначаются в высоких дозах. Иногда используют иммуномодуляторы, например левамизол (особенно в США) и а-интерферон.

Последний эффективен в лечении больных миеломой, хотя результаты остаются противоречивыми. Альтернативная, более удобная рецептура интенсивной терапии включает дексаметазон и идарубицин в высоких дозах, которые назначаются перорально, иногда вместе с талидоимидом. Так, рецептура, известная под названием Z-Dex, состоит из идарубицина 10 мг/м2, который назначается на 4 дня при ежедневном приеме, и дексаметазон, назначаемый на тот же срок в ежедневной дозе 40 мг. Курс лечения продолжается 3 недели. Хотя есть много данных о более высокой эффективности сложных рецептур, интенсивное (месячное) лечение мелфаланом и преднизолоном дает такие же результаты.

При этом у больных проявляется меньше побочных эффектов. Методы интенсивной терапии труднее использовать для лечения больных пожилого возраста, поскольку у них развивается много побочных эффектов. Для лечения с использованием одной из хорошо известных рецептур (VAD), состоящей из винкристина, доксорубицина (парентерально) и дексамета-зона (в больших дозах), больным требуется вводить катетер Хикмана. Кроме того, они должны долгое время находиться в стационаре, что делает процедуру гораздо менее удобной для широкого применения.

В то же время для больных молодого возраста подходят рецептуры более интенсивной терапии. К числу их относятся АВСМ (доксорубицин, ВХНМ, циклофосфамид и мелфалан), VAD или VMCP-VBAP (винкристин, циклофосфамид, мелфалан и преднизолон с периодической заменой на винкристин, ВХНМ, доксорубицин и преднизолон). В этой категории больных также оказались перспективными результаты лечения высокими дозами мелфалана, в том числе совместно с пересадкой аутологичного костного мозга (ВМТ). После проведения одного курса лечения по этой схеме примерно у трети больных отмечалась полная ремиссия, сопровождающаяся исчезновением малигнизированных плазматических клеток из костного мозга и нормализацией его функции, а также снижением содержания парапротеина до нулевого уровня.

Во многих случаях также восстанавливались функции иммунной системы, чего не наблюдается после применения стандартных схем лечения. В одном из клинических испытаний, проведенных во Франции, сравнивались результаты, полученные при использовании стандартной и интенсивной схем. Интенсивная схема лечения включала назначение препаратов в высоких дозах и пересадку аутологичного костного мозга. Интенсивная схема оказалась эффективной в 81% случаев (у 22% больных был получен 100%-й эффект). При назначении стандартной схемы лечебный эффект проявлялся у 57% больных и лишь у 5% он достигал 100%. Пятилетняя безболезненная выживаемость у больных, прошедших курс интенсивной терапии, составляла 52%, в то время как в группе, леченной по стандартной схеме, этот показатель не превышал 12%.

Эти впечатляющие данные, несомненно, коренным образом изменят существующие схемы лекарственного лечения миеломы, тем более, что для пациентов моложе 65-летнего возраста уже широко применяется пересадка аутологичных стволовых клеток. Пересадка аллогенного костного мозга (если найден подходящий донор) может оказаться эффективной для больных молодого возраста, хотя пока нет единого мнения по этому вопросу. Для предотвращения развития анемии стали чаще использовать эритропоэтин (ЭПО); это позволяет избежать многократных переливаний крови.

Предложенный механизм противоопухолевой активности талидоимида при его назначении больным с рецидивирующей множественной миеломой, устойчивой к химиотерапевтическим препаратам.

В таблице ниже обобщены все приведенные выше результаты по лекарственному лечению множественной миеломы с учетом противоречивых данных, полученных при пересадке костного мозга.

После прохождения курса первичного лечения необходимо тщательно наблюдать за больными, поскольку обычно лечение необходимо продолжать. Правда, в отдельных случаях повторный курс может потребоваться через много месяцев или лет. Если лечение оказалось эффективным и закончилось, то в случае рецидива целесообразно использовать прежнюю схему, которая часто оказывается столь же эффективной, как и при первичном лечении. При рецидивах в плазме крови обычно увеличивается содержание моноклонального Ig. Впрочем, у некоторых больных этого не происходит, однако у них снова развивается характерная симптоматика.

Если у больных наблюдается анемия, инфекции или болезненные поражения костей, то им следует назначить курс поддерживающей терапии, включающий антибиотики и переливание крови, или проводить паллиативное лечение.

При назначении курса повторной химиотерапии больным пожилого возраста всегда необходим взвешенный подход, и вначале следует убедиться в том, что схема первичного лечения не дает результатов. В последнее время в схему повторной химиотерапии для лечения больных с рецидивами миеломы включают талидоимид. Этому препарату с противоречивой характеристикой нашли новое применение. Талидоимид снижает уровень парапротеина в крови и моче, и его можно назначать перорально в ежедневной дозе 200 мг, причем для устойчивых больных доза может быть увеличена до 800 мг. В ряде случаев препарат применяют в составе рецептуры совместно с циклофосфамидом и дексаметазоном (CDT).

Талидоимид характеризуется умеренной токсичностью, по крайней мере, если назначается в дозах менее 600 мг. Этот антиангиогенный препарат перорального применения может использоваться в качестве поддерживающего средства при лечении миеломы, и сейчас проводятся соответствующие клинические испытания. На рисунке представлена схема, иллюстрирующая механизм цитотоксического действия талидоимида.

Вопросы и ответы по химиотерапии миеломы

Вопрос	Ответ	Обоснование
Что лучше, плацебо или химиотерапия?	Уретан не лучше плацебо; циклофосфамид эффективнее плацебо	Два рандомизированных испытания на группе в 137 больных
Является ли мелфалан наиболее эффективным препаратом?	Лечение одним мелфаланом не выявило его преимуществ по критерию прироста выживаемости	Пять рандомизированных испытаний на группе, включавшей 1651 больного
Является ли сочетание мелфалана с преднизолоном более эффективным средством, чем один мелфалан?	Авторы исследования склоняются к утвердительному ответу, однако имеющиеся данные не подтверждают преимуществ комбинации по критерию выживаемости	Одно рандомизированное испытание, проведенное на группе из 183 больных
Является ли комбинированная химиотерапия более эффективной по сравнению с комбинацией мелфалан-преднизолон?	Различий по выживаемости не выявлено. На комбинированную химиотерапию реагировало большее количество больных	Данные из нескольких центров, полученные на 6633 больных, участвовавших в 27 испытаниях
Эффективен ли интерферон в лечении множественной миеломы?	Выживаемость без прогрессирования болезни увеличивается, однако это мало сказывается на общей выживаемости	Данные, полученные по каждому больному в группе, состоящей из 4012 больных, участвовавших в 24 испытаниях
Обладает ли раннее лечение больных на начальных стадиях заболевания какими-либо преимуществами по сравнению с их отложенным лечением	Лечение, начатое сразу после постановки диагноза, не приводит к увеличению выживаемости больных, или их восприимчивости к препаратам	Три рандомизированных исследования, проведенных на группе из 365 больных
Существуют ли терапевтические методы, которые можно назначать при неэффективности первичного лекарственного лечения?	Ни один из использованных методов не дал хороших результатов	Десять рандомизированных испытаний, проведенных на группе из 808 больных
Можно ли назначать интенсивную химиотерапию больным с нарушениями функции почек?	В обеих группах больных 3-летняя выживаемость была одинакова. Для больных с нарушениями почечной функции оптимальная доза мелфалана составляла 140 мг/м 2	Результаты статистического анализа данных, полученных в группе из 126 человек, включая больных с почечными осложнениями и без них

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: