Хирургическая анатомия решетчатых пазух - решетчатого лабиринта

Обновлено: 27.03.2024

Вам поставили диагноз: опухоль полости носа и околоносовых пазух?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор данного онкологического заболевания.

Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей МРНЦ имени А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России под редакцией заведующего отделением к.м.н. Феликса Севрюкова.
Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении опухоли полости носа и околоносовых пазух. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Филиалы и отделения, где лечат опухоль полости носа и околоносовых пазух

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

1. Введение

Особенностями опухолей полости носа и околоносовых пазух является их локализация, тесная, а иногда интимная, связь с жизненно важными органами и системами (головной мозг, глаз, среднее ухо, магистральные сосуды и т.д.).
Полость носа состоит из носовых ходов (нижний, средний, верхний и общий); перегородки носа, делящей полость носа на две половины; и носовых раковин (нижняя, средняя и верхняя). Кзади полость носа посредством хоан сообщается с полостью носоглотки. На боковой стенке полости носа имеется выводные отверстия околоносовых пазух: верхнечелюстной, лобной, пазухи основной кости и клеток решетчатого лабиринта или решетчатой кости. Все элементы полости носа и околоносовых пазух покрыты слизистой оболочкой, элементы которой в большинстве случаев служат основой для возникновения опухолей данной локализации.

2. Статистика опухоли полости носа и околоносовых пазух (эпидемиология)

Злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух встречаются приблизительно в 3% от всех злокачественных опухолей и до 20% от опухолей верхних дыхательных путей, после опухолей гортани, гортанноглотки и ротоглотки. Наиболее часто поражаются опухолью верхнечелюстные пазухи и собственно полость носа. Реже встречаются опухоли решетчатого лабиринта, лобной и основной пазух. Наиболее часто распространенные опухоли данной локализации поражают глазницу, включая все ее стенки и собственно глазное яблоко, кости основания черепа, иногда распространяясь и в полость черепа, особенно при поражении лобной, основной пазух и клеток решетчатого лабиринта. Опухоли данной локализации приблизительно в 2 раза чаще встречаются среди мужчин, чем у женщин, при этом заболевают чаще в наиболее трудоспособном возрасте – 40-60 лет, однако имеет место заболеваемость как в более раннем, так и старшем возрастах.

Опухоли полости носа и околоносовых пазух

Мы хотим Вам помочь победить рак!

3. Морфологическая классификация опухоли полости носа и околоносовых пазух

Среди злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух наиболее часто встречаются раковые опухоли разной степени дифференцировки.
• Плоскоклеточный ороговевающий рак – 50% и более,
• Плоскоклеточный неороговевающий – 10-13%,
• Низкодифференцированный рак 7-8%.
• Опухоли другого морфологического строения (саркомы, меланомы, цилиндромы, эстезионейробластомы, малигнизированные переходно-клеточные папилломы и др.) – 28%&

4. Стадии и симптоматика опухолей полости носа и околоносовых пазух

Подавляющее большинство пациентов имеют распространенные формы рака полости носа и околоносовых пазух. Так, пациенты с распространенностью опухоли T3N0M0 составили 22% случаев, T3N1-3M0 – 3,4%, T4N0 – 32,0% и с T4N1-3 – 9,6%. Только у 4,6% больных распространенность опухолевого процесса классифицировалась как T1-2N0.
Перечень симптомов, позволяющих заподозрить опухолевое поражение полости носа и околоносовых пазух:
1. быстро нарастающее одно редко двухстороннее нарушение носового дыхания;
2. упорные серозно-гнойные или кровянистые выделения из полости носа, чаще односторонние;
3. снижение обоняния;
4. нарушение конфигурации лица;
5. нарушение чувствительности кожи щеки или зубов верхней челюсти (как правило – одностороннее);
6. усиливающаяся подвижность зубов верхней челюсти;
7. смещение глазного яблока;
8. безболезненная припухлость щеки;
9. нарастающее нарушение зрения;
10. изменение конфигурации твердого неба или альвеолярного отростка верхней челюсти;
11. появление неприятного запаха.

5. Причины возникновения опухоли полости носа и околоносовых пазух и факторы риска

Как и для всех опухолей, причина возникновения злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух, достоверно не установлена. Можно предполагать, что возникновению опухолей данной локализации способствуют ряд факторов, таких как хронические болезни полости носа и околоносовых пазух, полости рта, в частности зубов, производственные вредности, особенно пыль, в частности – асбестовая, древесная, вдыхание паров горюче-смазочных материалов, дыма – в частности, при сварочных работах, у работников никелевой промышленности и кожевенного производства.
Развитию опухолей может способствовать различные травмы (бытовые, производственные, спортивные и т.д.). К факторам риска может быть отнесена – генетическая предрасположенность, а также хроническая травма, например при пользовании зубными протезами.

6. Диагностика опухоли полости носа и околоносовых пазух

Перечень диагностических процедур подразделяется на обязательные и дополнительные. При этом особое значение имеет тщательный сбор анамнеза заболевания и анализ данных эндоскопического обследования ЛОР органов и данных СКТ и МРТ-исследований. Морфологическое подтверждение заболевания является обязательной процедурой для диагностики как первичной опухоли, так и ее метастазов. При этом особое значение имеют иммуноморфологические данные.
Перечень обязательных диагностических процедур:
•анкетные данные больного и анамнез заболевания
•врачебный осмотр (включающий ЛОР-осмотр)
•назофаринголарингоскопия
•ультразвуковое исследование шеи, печени, с пункцией лимфоузлов увеличенных более 1 см.
ультразвуковое исследование опухоли при разрушении опухолью костных структур и выходом в мягкие ткани лица
•СКТ головы с контрастированием (включая оценку инвазии в головной мозг) и шеи (до биопсии, шаг 3 мм)
•биопсия опухоли с последующим гистологическим, цитологическим исследованием, через полость носа, путем гайморотомии с использованием видеоассистированной техники, трепонобиопсии.
•рентгенологическое исследование органов грудной клетки при Т1-2 КТ грудной клетки при Т3 – Т4, или при подозрении на метастазы в легкие при рентгеновском снимке Т1-2
•ЭКГ стандартная
•консультация стоматолога
•совместный консилиум с участием ОНКОЛОГА, радиотерапевта, химиотерапевта
•консультация терапевта
•консультация анестезиолога для пациентов, планируемых для хирургического лечения
Дополнительные процедуры
•пункция лимфатических узлов шеи с последующим цитологическим исследованием (при подозрении на метастатическое поражение)
•гастроскопия
•КТ/МРТ шеи (до биопсии, шаг 3 мм) (по показаниям)
•компьютерная томография органов грудной клетки (при подозрении на метастатическое поражение легких)
•компьютерная томография органов брюшной полости (при подозрении на метастатическое поражение печени)
•магнитно-резонансная томография головного мозга (при наличии очаговой неврологической симптоматики)
•сцинтиграфия костей (при подозрении на метастатическое поражение)
•позитронно-эмиссионная томография /ПЭТ-КТ (при III-IV стадиях процесса, по показаниям)
•консультация специалистов (по показаниям)
•флуоресцентная диагностика (по показаниям)
•ЭХО-КГ, Холтеровское мониторирование – по показаниям
Специфических онкомаркеров для диагностики злокачественных опухолей данной локализации не существует. Скрининговых программ для диагностики этой патологии нет.

7. Лечение опухоли полости носа и околоносовых пазух

Основным методом лечения злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух является хирургический. При этом объем хирургического вмешательства зависит от распространенности и локализации опухолевого поражения, которые определяются в результате клинического и инструментального обследований.
При начальных стадиях (Т1, Т2) опухолевого роста возможно выполнение щадящих органосберегающих хирургических вмешательств. При операбельных распространенных процессах (Т3, Т4), как правило, проводятся различные по объему расширенные, комбинированные операции, с включением в блок удаляемого препарата близ расположенных органов и тканей (глаз, стенки и ткани глазницы, клетчатка подвисочной и крылонебной ямок, скуловая кость, кожа и др.). Одновременно или отсрочено выполняются различные реконструктивно-пластические вмешательства, позволяющие минимизировать функциональные и косметические потери (пластики перемещенными кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами, фрагментами мало-берцовой кости или гребня подвздошной кости на сосудистой ножке и др.). Наиболее часто изготавливаются либо разделительные пластины обеспечивающие разобщение возникшего послеоперационного дефекта и полости рта, или замещающие протезы с восстановленным зубным рядом.
Практически во всех случаях используется послеоперационная лучевая терапия в дозе ≈ 50-60 Гр. Предоперационное облучение применяется реже. Самостоятельная лучевая терапия проводится только в случаях неоперабельности опухоли или отказе пациента от хирургического лечения.
Лекарственная противоопухолевая терапия самостоятельного значения не имеет и применяется либо с предоперационной целью (неоадъювантная терапия), либо в послеоперационном периоде (адъювантное лечение), либо в сочетании с лучевой терапией (химиолучевое лечение). Применяются в основном препараты платины в сочетании с 5-фторурацилом, лучший эффект получается при использовании в данной схеме таксанов (таксотер и др.).
В предоперационном периоде проводится 2-3 цикла химиотерапии каждые 3 недели. В послеоперационном периоде возможно проведение до 6 циклов ПХТ (полихимиотерапии). При химиолучевом лечении применяется, в основном, цисплатин в дозе 100 мг/м2 1 раз в 3 недели или в дозе 75 мг/м2 каждую неделю. Для получения лучшего результата химио- или химиолучевой терапии иногда применяются таргетные препараты, в частности – Эрбитукс (Цетуксимаб).

8. Осложнения противоопухолевого лечения и их коррекция

Как уже было отмечено, хирургическое лечение злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух ведет прежде всего к косметическим и функциональным нарушениям и касается в основном, возникновением обширных послеоперационных дефектов, разговорной речи и акта приема пищи. С целью минимизации таких осложнений осуществляются различные реконструктивно-пластические вмешательства, как неотсроченные (во время основного хирургического вмешательства), так и отсроченные (в разные периоды после операции), а также сложное зубное и разобщающее протезирование.
При проведении лучевой терапии при данной патологии наиболее часто возникают острые лучевые реакции (дерматиты) и поздние постлучевые осложнения (постлучевые отеки мягких тканей, фиброзы, постлучевые язвы и некрозы). При возникновении острых лучевых реакций проводятся в основном, противовоспалительные и противоотечные мероприятия. Возможно, при необходимости, назначение обезболивающих препаратов. Как правило, данные реакции купируются в течение 10-12 дней. Поздние лучевые осложнения требуют более сложных и длительных лечебных мероприятий, а иногда и сложных хирургических вмешательств.
При химиотерапии данной патологии наиболее частым нежелательным явлением оказывается возникновение гематологической токсичности разной степени выраженности, заключающейся в нарушении нормального кроветворения (анемии, нейтропении, тромбоцитопении и т.д.), приводящие к развитию инфекционных осложнений, кровотечениям (преимущественно носовым). Проводимое лечение может сопровождаться выпадением волос, развитием воспаления слизистой оболочки полости рта, глотки, желудка и кишечника. Вовремя и в необходимом объеме проведенные лечебные мероприятия позволяют купировать эти нежелательные явления и полностью завершить запланированный объем лечения.

9. Использование уникальных методик

В последнее время достаточно широкое применение получили такие методики как гипертермия (локальное нагревание опухоли СВЧ- или УВЧ – излучением); фотодинамическая терапии (либо при начальных формах опухолей, либо на ложе удаленного новообразования); химиоэмболизация питающих опухоль сосудов, видеоэндоскопическое удаление новообразований и др.

10. Особенности реабилитации

Как уже отмечалось, практически все больные с злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух в той или иной степени требуют различных по сложности реабилитационных мероприятий. Эти мероприятия проводятся как в клиниках, занимающихся лечением данной категории больных, так и в специализированных учреждениях, занимающихся реконструктивно-пластическими операциями.

11. Прогноз заболевания

Прогноз эффективности лечения зависит как от локализации опухолевого поражения, так и от распространенности, морфологического строения опухоли, так и от проведенного лечения.
При правильном лечении у больных с начальными формами злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух возможно излечение в течении 5 лет практически у 100% пациентов.
При распространенности опухоли Т3 излечение в этот период времени возможен более чем в 70% случаев, в зависимости от примененного вида лечения. Безусловно, лучший результат имеет место при использовании комбинированного лечения (операция + лучевое и химиолучевое лечение).
При опухолях, распространенностью Т4, 5-летний результат лечения не превышает 30-40% наличия метастазов в зонах регионарного метастазирования ухудшает результаты проводимой терапии.

Филиалы и отделения, в которых лечат опухоль полости носа и околоносовых пазух

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

Хирургическая анатомия решетчатых пазух - решетчатого лабиринта

Изучать строение придаточных пазух носа начал Гален во II веке нашей эры, хотя он в своих работах не дал им определенных названий. На протяжении веков околоносовым пазухам уделяли то больше, то меньше внимания, обычно тексты о них являлись частью более крупных работ. Упоминания заслуживают труды да Винчи о верхнечелюстных пазухах, а также труды Беренджарио де Карпи, впервые описавшего клиновидные пазухи (XVI и XVII век).

В XVII и XVIII веках стали появляться работы, предметом изучения которых были сами пазухи. Но в большинстве случаев авторы приводили не точное и подробное описание анатомии, а теоретические размышления о назначении этих «пустых» мест внутри черепа. Они использовали анатомические наблюдения не сколько для систематической оценки структуры, сколько для подтверждения своих интерпретаций функций. В конце XIX века австрийский анатом Эмиль Цуккеркандль опубликовал работы, в которых содержались первые систематические и детальные описания анатомии и патологии придаточных пазух.

В доантибиотиковую эру начала XX века исследования анатомии проводились для усовершенствования дренирования пораженных околоносовых пазух. Очень часто после проведенного лечения инфекционный процесс возобновлялся в той же самой пазухе, а порой распространялся и на другие. Этот процесс вторичного инфицирования объяснялся сложным взаимоотношением придаточных пазух друг с другом. Постепенно появлялось понимание того, что для проведения успешных операций необходимо знание эмбрионального развития. Затем технический прогресс привел к развитию микроскопических и эндоскопических наружных и эндоназальных доступов.

Ренессанс в изучении анатомии и физиологии околоносовых пазух возник в связи с разработкой современных эндоскопов и компьютерной томографии.

Анатомия решетчатой кости:
1 - решетчатый лабиринт; 2 - перпендикулярная пластинка;
3 - решетчатый пузырек; 4 - петушиный гребень.
Остиомеатальный комплекс (окрашен зеленым цветом):
1 - лобная пазуха; 2 - решетчатый лабиринт; 3 - средняя носовая раковина;
4 - нижняя носовая раковина; 5 - верхнечелюстная пазуха; 6 - глазница;
7 - полость носа; 8 - перегородка носа; 9а - решетчатая воронка; 9б - лобный карман;
10 - глазничная ячейка решетчатого лабиринта; 11 - отверстие верхнечелюстной пазухи; 12 - полулунная расщелина.
(а) Макропрепарат, аксиальный срез через решетчатый лабиринт, орбиту и клиновидную пазуху.
Решетчатый лабиринт анатомически делится на передние anteth и задние posteth решетчатые клетки.
Правая и левая пазухи отделяются по вертикали перегородкой intrsep клиновидных пазух.
На этом препарате можно видеть ход внутренней сонной артерии ICA через клиновидную пазуху.
(б) Тот же препарат с увеличением. Показан остиомеатальный комплекс.
Звездочкой отмечена полулунная расщелина; be — передняя часть решетчатого пузырька;
eth inf—решетчатая воронка; mt — средняя носовая раковина; nld — носослезный проток, up - крючковидный отросток.

Решетчатый лабиринт, как и остальные придаточные пазухи, развиваются из зачаточной хрящевой обонятельной капсулы, а их пневматизация происходит путем прорастания эпителия в костные структуры черепа, образуя сложную сообщающуюся систему внутри полости носа. Эмбриональное развитие придаточных пазух начинается с инвагинации респираторного эпителия из обонятельной капсулы внутрь двух костных образований спланхнокраниума (верхнечелюстную и решетчатые кости).

Как только происходит мезенхимная дифференцировка в области нижней носовой раковины, становятся более заметными выступы раковин и вырисовывается глубина углублений или борозд. Эмбриональные выступы являются предшественниками носовых раковин, в то время как борозды представляют собой начальный этап формирования нижнего и среднего носового ходов. К 63-70 дню внутриутробного развития формируются шесть основных борозд с соответствующими им выступами, которые носят название этмотурбиналей (т.е. раковин, происходящих из решетчатой кости). Количество этих складок и выступов на протяжении развития плода может быть различным.

Например, от седьмого месяца развития до родов возможно существование от трех до пяти этмотурбиналей с соответствующим количеством ходов между ними, но после рождения из-за процессов слияния и облитерации остаются только две или три решетчатые раковины (средняя, верхняя и наивысшая).

Основная первичная борозда расположена между первой и второй этмотурбиналями, иногда ее называют первой этмотурбинальной бороздой. Развитие ее крайне важно, т.к. из нисходящей ее части происходит решетчатая воронка, а из восходящей формируется лобный карман. Решетчатая воронка имеет важное анатомическое значение, посредством нее многие придаточные пазухи дренируются в полость носа. Лобный карман претерпевает дальнейшее развитие с образованием дополнительных борозд, названных Каспером вдавлениями. После врастания в них эпителия они превращаются в углубления, пневматизация одного из которых в лобную кость приводит к формированию лобной пазухи.

Хирургическая анатомия решетчатого лабиринта

Макропрепарат, фронтальный срез через середину верхнечелюстных пазух.
Хорошо видны нижняя, средняя, верхняя носовые раковины, крепление средней раковины к решетчатой пластинке и крыше решетчатого лабиринта.
Срез также проходит через передние решетчатые клетки и петушиный гребень.
Cg — Петушиный гребень; ср — Решетчатая пластинка; ES — Решетчатый лабиринт; ethm rf—Крыша решетчатого лабиринта;
IT—Нижняя носовая раковина; MS — Верхнечелюстные пазухи; МТ—Средние носовые раковины; ST— Верхние носовые раковины.

У взрослого человека решетчатый лабиринт представляет собой пирамиду, расположенную в поперечной плоскости, усеченная верхушка пирамиды расположена кпереди, а более широкое основание обращено кзади. Размер пазухи составляет 4-5 см в длину, 2,5 см в высоту, 0,5 см в ширину спереди, 1,5 см в ширину сзади. Из-за существования различных названий крыши решетчатого лабиринта, таких как решетчатые ямки или foveolae ethmoidalis, анатомическая терминология этой области стала достаточно запутанной. Латерально от решетчатой пластинки решетчатой кости, ее латеральной ламеллы и места крепления средней раковины находятся решетчатые клетки, сверху от которых находится лобная кость.

Поскольку эти углубления или ямки (от латинского «foveolae ethmoidales ossis frontalis», решетчатые ямки лобной кости) представляют собой инвагинации в лобную кость, крыша решетчатого лабиринта частично образована лобной костью и решетчатыми ямками. Крыша лабиринта соединяется с латеральной ламеллой ситовидной пластинки. Длина и расположение латеральной ламеллы определяют глубину обонятельной ямки, от которой, в свою очередь, зависит риск повреждения основания черепа во время операции. Латеральной стенкой решетчатого лабиринта является бумажная пластинка, наиболее постоянный элемент решетчатой кости.

Данные о размере и количестве клеток сильно варьируют от исследования к исследованию. Решетчатые клетки подразделятся на интрамуральные, т.е. расположенные в самой решетчатой кости, и экстрамуральные, расположенные вне ее. Передние решетчатые клетки также могут быть классифицированы по расположению их выводных соустий. Иногда ячейки одного происхождения могут распространяться на область других ячеек, поэтому некоторые авторы отдают предпочтение классификации по расположению соустий клеток.

На латеральной стенке полости носа формируются места прикрепления костных структур, развивающихся из решетчатой кости (например, носовых раковин, крючковидного отростка), эти крепления берут свое начало от одной из основных пластинок или базальных ламелл. Латеральные места крепления этих пластинок оканчиваются слепо, медиальные же выходят за пределы лабиринта к полости носа. Первой, передней пластинкой является латеральная порция крючковидного отростка. Вторая называется передней пластинкой буллы, т.к. ее распространение в полость носа приводит к формированию решетчатого пузырька. Третья пластинка служит креплением средней носовой раковины, она является наиболее важной из всех, разделяя решетчатые клетки на передние и задние, первые из которых дренируются в средний носовой ход, последние — в верхний.

Третья пластинка является преградой для распространения инфекции в задние решетчатые клетки, также она определяет границу передней этмоидэктомии. Четвертая пластика представляет собой крепление верхней раковины. Пятая пластинка присутствует только при наличии наивысшей раковины, располагаясь латерально от нее.

Было предложено множество классификаций решетчатых клеток, из которых номенклатура Риттера наиболее точно отражает и их происхождение, и пути дренирования. По классификации Риттера, кпереди располагаются клетки лобного кармана (количество может варьировать, от 0 до 4), которые развиваются за счет распространения решетчатых ячеек в передневерхнем направлении, вызывая пневматизацию лобной кости. Из этих клеток может развиться сама лобная пазуха, лобная булла, пневматизация дна пазухи, а также супраорбитальные решетчатые клетки, развивающиеся за счет пневматизации стенок глазницы.

Хирургическая анатомия решетчатого лабиринта

Макропрепарат, сагиттальный срез через середину решетчатого лабиринта.
Начинаясь кпереди, лобная пазуха сообщается с полостью носа посредством соустья.
Передняя решетчатая артерия ограничивает лобный карман сзади, ниже ее располагается решетчатый пузырек.
Задняя решетчатая артерия находится на расстоянии около 10 мм от передней.
Передние пазухи решетчатой кости отделены от задних основной пластинкой средней носовой раковины.
Сзади от задних решетчатых клеток находится клиновидная пазуха. Зрительный нерв проходит через верхний край латеральной стенки клиновидной пазухи.
На латеральной стенке клиновидной пазухи около внутренней сонной артерии виден костный выступ.
Другими важными образованиями являются решетчатая воронка и крючковидный отросток.
Аеа — Передняя решетчатая артерия; bl МТ—Основная пластинка средней раковины; ethm inf—Решетчатая воронка;
fo — Соустье лобной пазухи; fs—Лобная пазуха; ICA—Внутренняя сонная артерия; on — Зрительный нерв; SS — Клиновидная пазуха; Up — Крючковидный отросток.

Отток от клеток решетчатой буллы осуществляется через полулунное отверстие, которое расположено выше, кзади и параллельно от полулунной расщелины, значительно большего образования, впервые описанного Цуккеркандлем. Полулунная расщелина расположена между решетчатым пузырьком сзади и крючковидным отростком, происходящим из первой этмотурбинали, спереди. Крючковидный отросток (uncinate process, от латинского uncus — крючок), имеющий серповидную форму, закрывает полулунную расщелину спереди и снизу. Он расположен в сагиттальной плоскости, начинаясь спереди и сверху, заканчиваясь кзади и снизу. Крючковидный отросток крепится к перпендикулярной пластинке небной кости и решетчатому гребню нижней носовой раковины.

Спереди крючковидный отросток прикрепляется к латеральной стенке полости носа, это место носит название верхнечелюстной линии.

Клетки решетчатого лабиринта, распространяющиеся в среднюю носовую раковину, называют конхальными. Пневматизация переднего конца средней носовой раковины определяется как concha bullosa и может вызывать изолированный этмоидит или блокировать средний носовой ход. Средняя носовая раковина, располагаясь медиальнее боковой стенки полости носа, нависает над решетчатой буллой, полулунной расщелиной и крючковидным отростком. Ее длина составляет 3,5-4 см. В некоторых случаях крючковидный отросток и полулунная расщелина расположены свободно, будучи неприкрытыми средней носовой раковиной. Передний конец средней раковины крепится к ситовидной пластинке решетчатой кости, а наклоненный на 15° кзади и книзу задний конец расположен на уровне клиновидно-небного отверстия или чуть ниже него.

Задние решетчатые клетки, в количестве от одной до семи, распространяются в заднюю решетчатую капсулу, а также могут пневматизировать среднюю носовую раковину, клиновидную, небную и верхнечелюстную кости. Отток из задних решетчатых клеток осуществляется в верхний, и, в меньшей степени, наивысший носовой ходы. Из всех вариантов экстрамурального распространения задних решетчатых клеток наиболее значимой является пневматизация медиальной стенки канала зрительного нерва в пределах клиновидной пазухи. Эти клетки известны под разными названиями, в том числе как самые задние решетчатые клетки.

В случае, если они располагаются выше или ниже от зрительного нерва, они носят название клеток Оноди. Это важно с клинической точки зрения, т.к. при их наличии зрительный нерв может быть покрыт лишь очень тонким слоем кости, что делает его крайне уязвимым при вскрытии передней стенки клиновидной пазухи. Передний решетчатый канал, в котором проходят одноименная артерия и нерв, может располагаться от 2 мм ниже до 4 мм выше ситовидной пластинки. Передняя решетчатая артерия, ветвь глазной артерии, проходит в переднюю черепную ямку через передний решетчатый канал, где затем спускается книзу в полость носа. Задний решетчатый канал обычно располагается на уровне 1,5 мм выше ситовидной пластинки (варьирует от 0 до 3,1 мм), и в нем, как и в канале передней решетчатой артерии, могут иметься дигесценции.

Макропрепарат, аксиальный срез через клиновидную и верхнечелюстную пазухи.
У некоторых людей задние решетчатые клетки распространяются в тело клиновидной кости.
Реже, в экстрамуральных решетчатых клетках (распространяющихся за пределы решетчатой кости) может проходить зрительный нерв, в таком случае они носят название клеток Оноди.
А — Зрительный нерв; ICA — Внутренняя сонная артерия; ITF — Подвисочная ямка; MS — Верхнечелюстная пазуха; SS — Клиновидная пазуха.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Компьютерная томография анатомии носа и придаточных пазух. Аномалии

Существует множество вариантов анатомического строения носовой полости. Эти варианты могут затруднять ток воздуха из-за сужения, либо полной обструкции участков полости носа, что способствует возникновению обострений синусита. Утолщение слизистой оболочки может быть аллергической, вирусной или бактериальной природы. Инфекции полости носа могут вести к нарушению дренирования придаточных пазух, приводя к локальным болевым ощущениям, головным болям, скоплениям экссудата в придаточных пазухах (острым синуситам). Кроме того, наконец, могут возникать осложнения, такие, как флегмона орбиты, формирование абсцессов и мукоцеле. Хирургические методики лечения синусита претерпели значительное развитие, от банальной синусотомии до более функциональных, эндоскопических методик.

ПАТОЛОГИЯ КРЮЧКОВИДНОГО ОТРОСТКА

Эта патология на данный момент является самой часто встречающейся у пациентов с хроническим синуситом. Аномалии КО включают в себя его удлинение, латеральную или медиальную девиацию и другие.

Удлинение

Самой частой его аномалией является его удлинение и видимое (кажущееся) слияние отростка с дном решетчатых ячеек, обнаруживаемое на фронтальных КТ (Рис. 5). Однако, несмотря на то, что полулунный ход не визуализируется, ВЧП развита адекватно.

Слияние крючковидного отростка


Рисунок 5. КТ полости носа. Видимое (кажущееся) слияние крючковидного отростка с дном решетчатой ячейки. С другой стороны – нормальный крючковидный отросток. Нормальный ток воздуха из пазух в средний носовой ход в такой ситуации нарушается из-за функционально обтурированного полулунного хода. Так как ВЧП нормальная, то это не является истинным, врожденным слиянием крючковидного отростка.

Если при FESS выявляется отсутствие истинного слияния, то КО может быть удален.

Латеральная девиация

Если верхушка КО сращена с нижнемедиальной стенкой орбиты, то отверстие ВЧП отсутствует. Кроме того, верхушка КО отклоняется латерально. Такое слияние является истинным и врожденным (Рис. 6).

Слияние крючковидного отростка со стенкой орбиты


Рисунок 6. КТ полости носа. Врожденное, или истинное слияние крючковидного отростка с дном орбиты. ВЧП не аэрирована и гипоплазирована. РВ не существует, либо слепо оканчивается так называемым «терминальным карманом».

Медиальная девиация

Шпоры (шипы)

В редких случаях имеется шип на КО, который суживает РВ или средний носовой ход, в зависимости от того, куда шип отклоняется. Отсутствие КО. В редких случаях КО может вообще отсутствовать. Это, конечно, не затрудняет дренаж ВЧП в средний носовой ход, однако в этом случае отсутствуют решетчатая воронка и полулунный ход. Проблема из-за отсутствия КО может возникнуть во время FESS, когда эндоскопист по ошибке травмирует латеральную стенку ВЧП или, что еще опаснее, медиальную и/или нижнюю стенки орбиты, что может привести к повреждению ее содержимого.

АНОМАЛИИ НОСОВЫХ РАКОВИН

Аномалии носовых раковин – наиболее часто встречающиеся аномалии полости носа, даже более частые, чем аномалии КО. Однако, лишь небольшое их количество ведет к нарушению тока воздуха, синуситу и его осложнениям.

Пневматизация

Самая частая аномалия раковин – их пневматизация, что называется concha bullosa. Как следует из названия, часть носовой раковины пневматизирована. Это случается либо в вертикальной части, которая прикрепляется к решетчатой пластинке или латеральной стенке носовой полости, либо в самой раковине, или искривленной (скорлупообразной) ее части. Чаще всего поражается средняя раковина, однако может поражаться и верхняя. До настоящего времени не сообщалось о поражении нижней, либо наивысшей носовых раковин. Пневматизация обычно не имеет клинического значения. Однако, если средняя раковина расширяется значительно, она может сдавливать, либо отклонять КО, приводя к сужению РВ (Рис. 7).

Сoncha bullosa средней носовой раковины


Рисунок 7. КТ полости носа. Concha bullosa левой средней носовой раковины с ее расширением и сужением РВ и среднего носового хода. Отмечается отсутствие правого КО, что является еще одним анатомическим вариантом.

Точно таким же образом, перерастяжение носовой раковины может приводить к сужению среднего носового хода, в который открывается РВ. Таким образом, concha bullosa может относиться к группе состояний, вызывающих сужение РВ.

Парадоксальные носовые раковины

Еще одна аномалия, которая может вызывать нарушение тока воздуха и, как следствие, хронический синусит – парадоксальная носовая раковина (paradoxical turbinate). Как и в случае с concha bullosa, чаще всего поражается средняя раковина. В норме искривленная часть носовой раковины прилежит к носовой перегородке, или направлена в ее сторону. Если же кривизна ее увеличена, то она сдавливает и смещает КО по направлению к наружной стенке носовой полости, суживая РВ. Обычно, парадоксальная носовая раковина имеет место тогда, когда гиперплазирована слизистая. Избыточная слизистая формирует складку, направленную внутрь, а получающаяся кривизна упирается в носовую перегородку. Искривленная часть более заднего отдела носовой раковины обычно направлена к носовой перегородке. Иногда, слизистая часть носовой раковины деформируется, слизистая оболочка формирует направленную внутрь складку, напоминающую боксерскую перчатку, «кулак» которой направлен к дну носовой полости.

Добавочные носовые раковины

Наличие добавочной носовой раковины – еще одна аномалия, которая наиболее часто встречается в области средней носовой раковины. Как и основные носовые раковины, добавочные имеют искривленную поверхность и тонкую, внутри расположенную, скорлуповидную кость. Наличие внутри костной структуры позволяет дифференцировать эту патологию с полипом, внутри которого кости нет. Добавочная средняя носовая раковина прикреплена либо к латеральной стенке полости носа, либо к дну ячеек решетчатых костей. Обыкновенно добавочные носовые раковины слишком малы, чтобы нарушать ток воздуха в полости носа.

Удвоение носовых раковин

Еще одна редкая аномалия – удвоение носовых раковин, при котором две одинаковых раковины занимают область, которая в норме содержит только одну раковину. Вертикальная и раковинная части – точные копии оригинальной носовой раковины. Когда данная аномалия имеется в области средней носовой раковины, то может иметь место сужения РВ и нарушения тока воздуха в ней. Прикрепление носовой раковины к другой носовой раковине — данная аномалия, когда одна раковина прикрепляется к другой вместо того, чтобы прикрепляться к латеральной стенке полости носа, встречается еще реже. Из раковины может исходить шип, который, в завсиимости от его локализации, может нарушать ток воздуха.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ СУЖЕНИЯ РЕШЕТЧАТОЙ ВОРОНКИ

Расширение ячеек Haller’а

Воздухоносные ячейки Haller’а могут встречаться по нижнемедиальной стенке орбиты и, если расширены, могут суживать РВ и отверстие ВЧП (рис. 8).

Насчет того, что же такое воздушные ячейки Халлера, существует противоречие. В общем, этим названием обозначают воздухоносные ячейки нижнемедиальной стенки орбиты. И предполагается, что это просто увеличенные и распространенные ячейки решетчатого лабиринта. Гигантский решетчатый пузырек создает избыточное расширение ячеек решетчатого лабиринта или решетчатого пузырька (рис. 9).

Расширение решетчатого пузырька


Рисунок 9. КТ полости носа. Перерастяжение дна решетчатых ячеек. Дно смещено вниз, сдавливая среднюю носовую раковину и нарушая проходимость полулунной щели (не показанной на этом изображении).

В этой ситуации имеется прогнутость дна ячеек решетчатых лабиринтов вниз, что вызывает сужение и деформацию полулунной щели. Данный прогиб книзу может также смещать КО латерально и сужать РВ.

ПОЛИПЫ НОСА

Полипы носа так же могут поражать решетчатую воронку. Большинство полипов исходят из области передних ячеек решетчатых лабиринтов и связаны с крючковидным отростком, средней носовой раковиной и РВ. Носовые полипы могут также исходить их передних отделов дна решетчатого лабиринта. При данной локализации объемное воздействие полипов может суживать полулунную щель, распространяться в РВ или медиально, между КО и средней носовой раковиной, нарушая проходимость среднего носового хода. Полоипы имеют обыкновение возникать там, где соприкасается слизистая оболочка противоположных стенок. В этом смысле аномалии КО, при которых имеется контакт слизистых, могут быть причиной возникновения полипов. Ткань полипов обтурирует носовые ходы и делает затруднительной интерпретацию КТ, особенно, если тканью заполнена вся полость носа. Если полипы достаточно велики, чтобы оказывать воздействие на костные структуры, то они вызывают смещение медиальной стенки ВЧП в латеральном направлении.

ХОАНАЛЬНЫЕ ПОЛИПЫ

Хоанальные полипы являются особым типом полипов, возникают из задней или латеральной стенок ВЧП. Вначале растут в отверстие ВЧП, затем распространяясь в РВ, вызывая ее обструкцию. Хоанальные полипы смещают медиальную стенку ВЧП в медиальном направлении, в полость носа.

ДРУГИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ FESS

Анатомические особенности, которые не ведут к формированию хронического синусита, тоже важны для эндоскописта, так как несут в себе опасность повреждений при вмешательстве.

Переломы

Старые переломы орбиты или щели в бумажной пластинке могут привести к грыжевому выпячиванию содержимого орбиты в решетчатые ячкейки, чаще всего это орбитальная клетчатка и медиальная прямая мыщца глаза. Эти структуры и артерии могут быть повреждены во время FESS, если хирург не знает о их смещении. Грыжи орбиты могут возникать после удаления КО, прободения дна решетчатого пузырька с проникновением в решетчатые ячейки. Аномалии КО включают в себя слияние КО с дном или медиальной стенкой орбиты и отсутствие КО. Слияние его с орбитой может вызвать непреднамеренное прободение стенки орбиты и повреждение ее содержимого во время попыток резекции КО. Отсутствие КО может привести к тому, что эндоскопист примет стенку или дно орбиты за КО, что также может привести к повреждению орбиты и ее содержимого.

Отсутствие базальной пластинки

Отсутствие базальной пластинки является проблемой, если проводится FESS задней части ОМК. После удаления КО эндоскопист пунктирует дно ячеек решетчатого лабиринта. Базальная пластинка (basal или ground lamella) отделяет передние две трети решетчатых ячеек от задней трети. Если она отсутствует, эндоскопист может спутать решетчатую пластинку с ней, что может привести к повреждению первой.

Костные перегородки

Другие аномалии, оказывающие влияние на FESS задней части ОМК включают костные перегородки в клиновидной пазухе, которые прикрепляются непосредственно к костным бороздам сонной артерии, проходящим по наружным стенкам пазухи. Удаление этих перегородок может привести к повреждению сонной артерии из-за перелома сонной борозды. Выраженная пневматизация костей основания черепа может приводить к тому, что Видиев нерв в своем канале выглядит, как костный гребень, находящийся над дном клиновидной пазухи. И то, что кажется костной перегородкой пазухи, оказывается каналом Видиева нерва. Повреждение этого нерва может привести к нарушению слезоотделения и ксерофтальмии.

Добавочные носовые раковины

Добавочные носовые раковины могут быть спутаны с полипами или, будучи достаточно крупными, с первой из трех основных раковин. Выбор неверной носовой раковины приводит к неправильной ориентации эндоскописта и доступу не в нужный носовой ход. Хотя, большинство дополнительных носовых раковин являются небольшими.

КТ СКАНИРОВАНИЕ

Предоперационная визуализация помогает идентифицировать нераспознанные старые переломы или врожденные деформации, которые нарушают нормальную анатомию и могут послужить фактором риска повреждения орбит, зрительных нервов и сонных артерий во время FESS.

КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография) в высоком разрешении предоставляет наиболее полезную для хирурга информацию, потому что трехплоскостная реконструкция полученных изображений дает полную картину видимых структур при проведении FESS.

МРТ тонкими срезами так же может играть роль в диагностике, так как слизистые оболочки визуализируются хорошо. Хрящ носовых раковин может быть хорошо виден отдельно благодаря окружающей его слизистой, однако, костные структуры обычно адекватно не визуализируются.

Пациентов не следует сканировать во время активной фазы воспалительного процесса, так как отек и утолщение слизистых затрудняют оценку тонких нарушений носовой анатомии. Перед КТ необходимо пролечить пациента при помощи сосудосуживающих и антигистаминных препаратов для «осушения» полости носа. Однако, наличие неотложных состояний, таких, как абсцесс орбиты, остеомиелит требует проведения КТ без подготовки. Дентальные металлические устройства являются наиболее частой причиной появления артефактов в КТ изображениях, которые затрудняют оценку анатомии исследуемых структур. Когда полосовидные артефакты ухудшают качество изображения, инверсия белого и черного могут облегчить интерпретацию исследования, так как черные артефакты на белом фоне менее заметны. При отсутствии костной деструкции естезионейробластома или другие новообразования могут быть спутаны с носовым полипом, в то время как на МРТ опухолевая природа заболевания как правило более очевидна, поэтому при наличии на КТ чего-то другого, отличающегося от просто анатомического варианта, необходимо проведение МРТ.

Автор: Charles Lee, MD, Руководитель отделения диагностической радиологии Университета Кентукки.

Соавторы: Sanford M Archer, MD, Chief, Associate Professor, Department of Surgery, Division of Otolaryngology, Lexington VA Medical Center, University of Kentucky Charles Lee, MD, is a member of the following medical societies: American College of Radiology, American Medical Association, American Roentgen Ray Society, American Society of Neuroradiology, and Radiological Society of North America.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Эндоскопическая ринохирургия

Функциональная эндоскопическая ринохирургия является более щадящим методом хирургического лечения заболеваний полости носа и околоносовых пазух, качественное применение которых позволяет специалистам оториноларингологического отделения КДЦ минимизировать операционную травму пациентов и сохранить нормальную анатомию внутриносовых структур.

Поиск более щадящих методов хирургического лечения заболеваний полости носа и околоносовых пазух, был направлен на возможность минимизировать операционную травму и сохранить нормальную анатомию внутриносовых структур.



Развитие функциональной эндоскопической ринохирургии связано с разработкой жестких эндоскопов. Эндоскоп представляет собой оптическую систему со встроенным стекловолоконным световодом, заключенным в металлическую оболочку. Получаемое изображение можно оценивать непосредственно через объектив или при наличии видеокамеры, на экране монитора. При этом за счет увеличения исследуемой области удается выявлять самые минимальные изменения, просто приблизив конец эндоскопа к подозрительному участку. Эндоскопы с различными углами зрения 00,300,450,700,900 и различного диаметра (2,7 и 4 мм) позволяют визуализировать все отделы полости носа и носоглотки. Возможность сохранять на диске проводимые эндоскопические осмотры и операции позволяет создавать базу для оценки динамики проводимого лечения.

Предоперационная подготовка включает стандартный перечень обследований. В список добавляется эндоскопический осмотр полости носа и компьютерная томография околоносовых пазух, которые необходимы не только для диагностики, но и для ориентирования при проведении операции.

Показания для функциональной эндоскопической хирургии пазух:

Хронический полипозный риносинусит. Полипы полости носа.

Хронический гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит.

Киста, инородное тело, мукоцеле верхнечелюстной, лобной или клиновидной пазух.

Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (FESS- Functional Endoscopic Sinus Surgery) на сегодняшний день является наиболее оптимальным методом хирургического лечения хронических синуситов. Выполнение подобных операций требует не только хорошего знания эндоскопической анатомии внутриносовых структур, но и умения бимануально выполнять эндоскопические манипуляции.

Необходимо учитывать и тот факт, что развитие хронического синусита может быть связано с патологическими изменениями в полости носа: искривлением перегородки носа, гипертрофией средней или нижней носовой раковин. В связи с этим для достижения хорошего эффекта при операциях на околоносовых пазухах, производится коррекция перегородки носа, деструкция нижних носовых раковин, частичная резекция средней носовой раковины.

Для остановки носового кровотечения в послеоперационном периоде применяются губчатые тампоны Мероцель. Такая тампонада хорошо переносится пациентами, легко и безболезненно удаляется из полости носа на 2й день после операции.

Использование метода FESS позволяет не только восстановить нормальное носовое дыхание, но и максимально сохранить анатомию полости носа и околоносовых пазух. Такие операции легко переносятся пациентами, не требуют длительного пребывания в стационаре. После вмешательства восстановительный период занимает около недели.

Важным является и послеоперационный уход за полостью носа - удаление сгустков и корок, назначение противовоспалительной, противоотечной и антибактериальной терапии. Это позволяет предотвратить спаечный процесс и способствует лучшему заживлению.

Под эндоскопическим контролем в нашем медицинском центре осуществляются следующие операции:

Хирургическая анатомия решетчатых пазух - решетчатого лабиринта

Статья / ЛОР / Рентгеноанатомический лекторий
Пошаговый протокол описания анатомии околоносовых пазух перед функциональной эндоскопической хирургией околоносовых пазух (FESS) по данным конусно-лучевой компьютерной томографии

Авторы
П. Б. Коротков
Врач-рентгенолог высшей квалификационной категории, член Европейского общества радиологов

По данным пересмотренных в 2017 году критериев уместности Американского колледжа радиологии, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) околоносовых пазух (далее — ОНП) может использоваться для оценки анатомии пазух и их патологических изменений в случае неосложненного синусита, хотя и методика имеет ограничение при оценке мягких тканей. КЛКТ может помочь в диагностике одонтогенных синуситов (моляры верхней челюсти являются причиной синусита в 10−12% случаев).

Ниже представлен предлагаемый нами алгоритм описания анатомии околоносовых пазух перед функциональной эндоскопической хирургией (FESS) по данным конусно-лучевой компьютерной томографии.

1. Оценка положения перегородки носа
Наличие деформации (искривления, шипов, гребней, пневматизации костной части, перфорации), препятствующей доступу к околоносовым cинусам; наличие расщелины твердого неба и ее связи с перегородкой носа.

Для чего важно: искривление перегородки носа может усложнять оперативный доступ.

2. Наличие средних носовых раковин, их размер и симметричность
Наличие деформаций средних носовых раковин (concha bullosa, парадоксальная средняя носовая раковина, гипоплазия).

Для чего важно: варианты анатомии средних носовых раковин могут усложнять оперативный доступ, способствовать хронизации воспалительного процесса в синусах (например, пневматизированная средняя носовая раковина суживает решетчатую воронку). Пациент с возвратным острым риносинуситом, или хроническим риносинуситом, или синоназальным полипозом, или неинвазивным грибковым синуситом — возможный кандидат для хирургического лечения.

МСКТ ОНП без в/в контрастирования;9;2 КЛКТ ОНП;7;2 КТ ОНП с в/в контрастированием;5;2 МРТ челюстно-лицевой области без в/в контрастирования;4;0 МРТ челюстно-лицевой области без и с в/в контрастированием;4;0 МСКТ ОНП без и с в/в контрастированием;1;3 Рентгенорамма ОНП;1;1 ОФЭКТ с Тс-99m;1;3

КЛКТ ОНП без контрастирования имеет уместность семь баллов из девяти возможных и уступает лишь мультиспиральной компьютерной томографии.

3. Характеристика крючковидного отростка
Тип прикрепления крючковидного отростка. От типа прикрепления крючковидного отростка зависит путь дренирования лобных пазух. Расстояние между свободным краем крючковидного отростка и орбитальной стенкой, наличие втяжения крючковидного отростка в верхнечелюстной синус, плотное его прилежание к орбитальной стенке, гипертрофия или пневматизация крючковидного отростка.

Слева крючковидный отросток прикрепляется к медиальной стенке орбиты (тип А), справа — к этмоидальной клетке, расположенной между ним и медиальной стенкой орбиты (такой тип прикрепления не обозначен в существующих классификациях). Справа крючковидный отросток с дополнительной порцией, изгибающейся книзу и кнаружи

Для чего важно: от данных параметров зависит способ резекции крючковидного отростка. Для хирургов важно проверять расстояние от крючковидного отростка до медиальной стенки глазницы на снимке КТ, чтобы оценить ширину решетчатой воронки.

4. характеристика верхнечелюстного синуса
Объем верхнечелюстного синуса: нормальный, увеличенный, гипоплазия, наличие дефектов и деформаций ее стенок. При гипоплазии синуса указывать степень гипоплазии. Уровень дна верхнечелюстной пазухи относительно дна полости носа: выше, вровень, ниже. Состояние и размер естественного соустья, его расположение относительно нижнего края средней раковины, верхнего края нижней раковины и нижней стенки орбиты. Наличие клеток Галлера. Уровень прохождения инфраорбитального нерва (как правило, обычный, низкий). Наличие дефектов слизистой оболочки в области передней и задней фонтанеллы. Наличие соустья в среднем носовом ходе после перенесенного вмешательства.

Дополнительная перегородка в инфраорбитальном углублении верхнечелюстного синуса справа имитирует клетку Галлера

Дополнительная перегородка в инфраорбитальном углублении верхнечелюстного синуса справа имитирует клетку Галлера

Для чего нужно: в некоторых случаях подглазничный нерв может быть смещен вниз и прикреплен к крыше верхнечелюстной пазухи костной перемычкой. Иногда нерв может быть значительно смещен от крыши и подглазничное отверстие может выходить относительно ниже в области собачьей ямки. В таком случае доступ к верхнечелюстной пазухе через собачью ямку может быть невозможен без риска для нерва. При гипоплазии верхнечелюстного синуса повышается риск случайного проникновения в глазницу. Необходимо выделять состояние, хорошо известное как синдром молчащего синуса (синдром интеграции полостей, или хронический ателектаз верхнечелюстного синуса), который может возникнуть спонтанно и вызвать втяжение стенок синуса внутрь, что приводит к энофтальму и латерализации средней носовой раковины.

5. оценка строения медиальных и нижних стенок орбиты
Целостность медиальной и нижней стенок орбиты, наличие участков пролабирования содержимого орбиты в полость носа или верхнечелюстной синус либо распространения патологического процесса из полости носа в орбиту.
Для чего нужно: при тотальном полипозе наличие незамеченного дефекта бумажной пластинки может иметь серьезные последствия. Бумажная пластинка очень тонкая и может изначально иметь дегисценции. Поэтому она является слабым анатомическим барьером при распространении инфекций и хирургической погрешности. Однако периорбита очень устойчива к распространению заболеваний.

6. оценка передних клеток решетчатого лабиринта, лобного кармана и лобного синуса
Наличие клеток agger nasi и степень их пневматизации.
Наличие решетчатой буллы, степень ее пневматизации, наличие ретробуллярного и супрабуллярного карманов (латерального синуса). Достигает ли булла основания черепа? Наличие клеток, способствующих сужению лобного кармана, — клетки решетчатого лабиринта I, II, III и IV порядка. Определение путей дренирования лобного синуса по месту прикрепления крючковидного отростка и относительно лобных решетчатых клеток. На аксиальных срезах определить локализацию лобного кармана — латеральная или медиальная. Определить угол между ходом лобного кармана и горизонтальной плоскостью. Наличие супраорбитальных клеток решетчатого лабиринта, степень их пневматизации, расположение относительно лобного кармана. Наличие пневматизированной перегородки между лобными пазухами.
Для чего нужно: большая клетка валика носа может суживать лобный карман, сзади и/или сбоку примыкая к носослезному каналу, или непосредственно пневматизировать слезную кость. Если решетчатая булла плохо пневматизирована или вообще не пневматизирована, медиальная стенка орбиты потенциально подвергается риску. Также важно, чтобы хирург оценил близость к основанию черепа, когда булла хорошо пневматизирована. Для определения пути оттока из лобного синуса нужно выявить клетки внутри лобного кармана. Самое главное — оценить и понять сложность этой анатомии, а не используемую систему классификации!

7. Оценка костной части носослезных каналов
Оцениваем симметричность, степень сужения (если есть).

8. Оценка задних клеток решетчатого лабиринта
Наличие клеток Оноди. Определить наличие выступа канала зрительного нерва вдоль клеток Оноди. Определить проходимость сфеноэтмоидального кармана.
Для чего нужно: при наличии клеток Оноди зрительный нерв и внутренняя сонная артерия подвергаются риску.

9. Оценка клиновидного синуса
Степень пневматизации: вертикальный и горизонтальный размеры синуса. Наличие дегисценций верхней стенки. Наличие выступов зрительных нервов и внутренних сонных артерий, их выраженность, наличие дегисценций, выраженность зрительно-сонного углубления. Наличие межпазушных перегородок, возможное их прикрепление к выступам сонной артерии или зрительного нерва.

Читайте также: