Хронический кожно-слизистый кандидоз

Обновлено: 19.04.2024

Кандидоз — оппортунистический микоз, протекающий с поражениями слизистых оболочек и кожных покровов; у пациентов с тяжёлыми иммунодефицитными состояниями возможны диссеминированные формы, чаще с поражением лёгких и органов ЖКТ.

Этиология. Возбудители — дрожжеподобные грибки рода Candida. 90% поражений вызывает Candida albicans (к ней отнесена также C. stellatoidea). Прочие возбудители — C. tropicalis, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis, C. kefyr (ранее C. pseudotropicalis), C. guillermondii, C. (Torulopsis) glabrata и очень редко — C. rugosa, C. utilis, C. lipolytica, C. zeylanoides.

Факторы риска • Гематогенный диссеминированный кандидоз •• Нейтропения •• Антибиотикотерапия •• Длительная катетеризация кровеносных сосудов •• Предшествующий гемодиализ • Кожно-слизистый кандидоз •• Иммунодефицитные состояния •• Антибиотикотерапия •• Спринцевания и химическое раздражение влагалища •• Вагиниты •• Ношение зубных протезов •• Длительный приём ГК •• Приём пероральных контрацептивов •• Гипергликемия.

Эпидемиология. Кандиды широко распространены в природе, преимущественно на растительных субстратах, различных бытовых предметах, особенно на детских игрушках. Candida albicans в норме присутствует в ротовой полости, ЖКТ, влагалище и иногда на коже. Кандидоз регистрируют только у человека. Заболеваемость значительно увеличилась с началом применения антибиотиков и прогрессирует в настоящее время. Кандиды — одни из наиболее распространённых возбудителей оппортунистических микозов. Любые иммунодефицитные состояния и нарушение нормального микробного ценоза приводят к началу заболевания. Возможность передачи возбудителя при бытовых контактах не определена, однако инфицирование детей происходит при прохождении через родовые пути или при кормлении грудью. Урогенитальный кандидоз передаётся половым путём.

Патогенез. При диссеминированных поражениях отмечают формирование очагов некроза и нейтрофильной воспалительной инфильтрации. Развитию кандидоза способствуют повреждения кожных покровов, повышенное потоотделение, мацерации. Сухая неповреждённая кожа резистентна к Candida albicans. Чрезмерному росту Candida albicans способствуют нарушения микробного ценоза организма, вызванные неадекватным применением антибиотиков широкого спектра действия или изменениями микроокружения. Развитию кандидоза способствуют обменные и гормональные нарушения (например, СД, беременность, а также приём пероральных контрацептивов). Иммунодефицитные состояния и приём иммунодепрессантов (например, ГК) способны вызывать молниеносные формы и хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек.

Генетические аспекты. Кандидоз — спутник многочисленных наследуемых иммунодефицитов. Примеры: • Кандидоз семейный хронический (114580, Â ) постоянно сопровождают вирусные инфекции, характерны алопеция, выпадение зубов • Кандидоз семейный хронический кожно-слизистый (*212050, r ) поражает кожу, ногти, характерны постоянная молочница, дефицит железа • Синдром аутоиммунный полигландулярный типа I • Синдром гипериммуноглобулинемии Е (147060, Â ) с дефектом хемотаксиса нейтрофильных лейкоцитов • Синдром Йова.

Клиническая картина

• Поверхностный кандидоз развивается на участках кожи с относительно высокой температурой и влажностью, при мацерациях кожных покровов, связанных с регулярным контактом с водой •• Кандидозное интертриго наблюдают при опрелостях: эритематозные или везикуло-пустулёзные высыпания с мацерацией (обычно в области крупных кожных складок у детей), что приводит к развитию эрозий; беловатые некротизированные участки эпителия с изъязвлёнными краями •• Пелёночный дерматит наиболее часто вызывает Candida albicans: шелушащаяся сыпь или везикуло-пустулёзные высыпания, сопровождаемые воспалением и интенсивным зудом •• Паронихии и онихии обычно вызывает Candida albicans; наиболее часто поражения наблюдают при мацерациях кистей и стоп, вызванных постоянными контактами с водой (у мойщиков посуды и прачек); характерно утолщение и обесцвечивание ногтевых пластинок, реже — выпадение ногтей.

• Кожно-слизистый кандидоз наиболее часто наблюдают в ротовой полости и влагалище •• Кандидоз ротовой полости (молочница) — характерное следствие приёма антибиотиков широкого спектра действия или иммунодефицитных состояний. Типичные проявления — белые или желтоватые бляшки на поверхности слизистой оболочки; они безболезненны и не сливаются. Поражения часто сочетаются с диффузной эритемой, толстыми тёмно-коричневыми наложениями, глубокими трещинами и повышенной сухостью слизистой оболочки •• Кандидозный вульвовагинит, вызванный Candida albicans, широко распространён среди женщин, принимающих пероральные или использующих внутриматочные контрацептивы, либо находящихся в III триместре беременности (состояние опосредовано иммунодепрессивным действием высоких концентраций прогестерона и фактора, связанного с a -глобулином сыворотки). Может протекать бессимптомно или вызывать интенсивный зуд или чувство дискомфорта. Проявляется выделениями типа белей или плёнок различной толщины в виде «прессованного сыра». На слизистой оболочке влагалища, половых губах, вульве и других областях промежности наблюдают красноватые пятна •• Хронический кожно-слизистый кандидоз — редкая патология, опосредованная дефектами Т-лимфоцитов; возможны поражения кожных покровов (включая кожу волосистой части головы), слизистых оболочек (хейлит, эзофагит), онихии и паронихии. В наиболее тяжёлых случаях наблюдают гранулематозный кожный кандидоз с появлением на коже и ногтях инфильтратов с нечёткими контурами, покрывающихся позднее серозно-кровянистыми корками, пронизанными мицелием.

• Диссеминированный кандидоз (кандидозный сепсис, системный кандидоз) характеризуется тяжёлым течением, высокой лихорадкой неправильного типа и поражением различных органов (лёгких, почек, мозга, ЖКТ и др.). Диссеминирование поверхностных кандидозов наблюдают редко •• Кандидозный эндокардит. Симптомы: высокая температура тела, боли в области сердца, сердечные шумы, увеличение селезёнки, анемия •• Лёгочные поражения сопровождаются развитием инфильтратов, включающих псевдомицелий возбудителя, иногда он прорастает в кровеносные сосуды. Симптомы: сильный кашель, вначале сухой, затем с небольшим количеством вязкой слизисто-гнойной мокроты, иногда с прожилками крови. Рентгенологически инфильтраты чаще выявляют в нижних долях, нередко наблюдают распад с образованием полостей и вовлечение в процесс плевры •• Кандидозная септицемия сходна с сепсисом другой этиологии •• Поражения глаз: кандидозный ретинит и кандидозный панофтальмит •• Кандидозный менингит •• При кандидозе ЖКТ отмечают боли в животе, вздутие кишечника, диарею с примесью крови в стуле •• Кандидоз печени — комбинированное гранулематозное поражение печени и селезёнки при инвазивном росте Candida albicans у лиц с иммунодефицитными состояниями. Основной клинический признак — лихорадка. Выявляют признаки кандидоза ротоглотки, возможна боль или болезненность при пальпации в правой подрёберной области. Изменения функциональных проб печени: умеренное повышение содержания билирубина и активности ферментов.

Диагностика • Диссеминированный кандидоз •• Выделение возбудителя из крови (более предпочтительны посевы из лизатов или центрифугатов), ликвора, перикардиальной жидкости. Диагноз более вероятен при выделении возбудителя из нескольких областей организма •• При отрицательных результатах выделения — биопсия или аспирация образцов из очагов поражений •• Лапаротомия или лапароскопия при кандидозе печени: находят мелкие белые узелки, не превышающие в диаметре 5 мм • Кожно-слизистый кандидоз •• Микроскопия клинического материала, обработанного 10% р-ром КОН или окрашенного по Граму (выявляют грамположительные дрожжевые клетки) •• Выделение возбудителя проводят посевом на обычные микологические среды или кровяной агар •• Рентгенография с сульфатом бария при кандидозном эзофагите: выявляют синдром «булыжной мостовой» и, реже, фистулу или расширение пищевода (вследствие денервации) •• При эзофагите — эндоскопическая биопсия. Обнаружение молочницы и дисфагии у ВИЧ-инфицированных со снижением выраженности проявлений при приёме противогрибковых средств позволяет установить предварительный диагноз кандидозного эзофагита.

Дифференциальная диагностика • Гематогенный диссеминированный кандидоз дифференцируют с различными криптогенными бактериальными инфекциями, а также с оппортунистическими инфекциями у больных с нейтропенией • Кожно-слизистый кандидоз дифференцируют с волосистой лейкоплакией и поражениями, вызываемыми дрожжевыми или другими дрожжеподобными грибками.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • При диссеминированном кандидозе — стационарный • При кожно-слизистом кандидозе — амбулаторный.

Тактика ведения • Диссеминированный кандидоз •• Возмещение жидкости и коррекция электролитного баланса •• При тяжёлых поражениях — поддержка гемодинамики и функции дыхания •• У больных, получающих ежедневно амфотерицин В, по меньшей мере дважды в неделю необходимо исследовать кровь, уровень сывороточных электролитов и креатинина. При выделении гемокультуры посевы крови необходимо повторять до появления отрицательного результата • Обследование детей и больных с тяжёлым иммунодефицитом при каждом визите к врачу с проведением соответствующего физикального обследования и сбором подробного анамнеза.

Препараты выбора

• При диссеминированном кандидозе •• Флуконазол. 400 мг в/в в первый день, затем по 200 мг/сут 1 нед, после чего в той же дозе в/в или внутрь не менее 2 нед после клинического выздоровления и нормализации бактериологических показателей. При гематогенном диссеминированном кандидозе препарат так же эффективен, как амфотерицин В, но менее токсичен для пациентов без нейтропении, ВИЧ-инфицирования и выраженной иммунодепрессии после пересадки органов •• Амфотерицин В — альтернативный препарат при гематогенном диссеминированном кандидозе и препарат выбора для пациентов с нейтропенией и иммунодепрессией. Начинают с пробной дозы 1 мг, затем её постепенно повышают до терапевтической (0,3–0,7 мг/кг/сут). Иногда после пробной дозы вводят всю терапевтической дозу, например пациентам в критическом состоянии. Длительность лечения зависит от состояния пациента и формы гематогенного диссеминированного кандидоза. Обычно лечение продолжают 2–10 нед. Общая доза препарата на курс лечения — 0,2–2,0 г.

• При кожно-слизистом кандидозе •• При кандидозном вульвовагините ••• Миконазол — ежедневно перед сном интравагинально в виде 2% крема или суппозитория по 100 мг (в течение 7 сут) ••• Клотримазол ежедневно перед сном интравагинально в виде суппозитория по 100 мг в течение 6–7 сут или по 200 мг в течение 3 сут, или в виде 1% крема в течение 6–7 сут ••• Нистатин в виде крема по 100 000 ЕД/г 1 р/сут или интравагинальных таблеток по 100 000 ЕД/г 2 р/сут в течение 7 дней ••• Флуконазол внутрь по 150 мг 1 р/сут дважды с интервалом 7 дней (или одна таблетка 450 мг однократно) •• При кандидозе полости рта и глотки ••• Клотримазол: таблетку (пастилку) по 10 мг держать во рту 20 мин 5 р/сут в течение 7–14 сут (48 ч после исчезновения молочницы) ••• Пастилки с нистатином по 1–2 штуки 4–5 р/сут в течение 7–14 сут (48 ч после исчезновения молочницы) ••• Суспензия нистатина для приёма внутрь по 5–10 мл, перед проглатыванием в течение 20 мин полоскать рот 4–5 р/сут (лечение), 2–5 р/сут (профилактика рецидива).

• При кандидозном эзофагите • Кетоконазол внутрь по 200–400 мг 4 р/сут в течение 14–21 сут •• или флуконазол внутрь: первая доза 200 мг, затем по 100 мг 4 р/сут в течение 10–21 сут.

• При кандидозе ЖКТ — флуконазол внутрь по 200 мг 4 р/сут в течение 14–21 сут.

Альтернативные препараты • При диссеминированном кандидозе •• Флуконазол — при инфекции, вызванной Candida lustaniae, устойчивой к амфотерицину В •• Амфотерицин В — при инфекции Candida krusei, устойчивой к флуконазолу •• Другие синтетические противогрибковые средства — производные имидазола и триазола, в зависимости от их активности и безопасности • При кожно-слизистом кандидозе •• При кандидозном вульвовагините ••• Флуконазол по 150 мг 1 р/сут дважды с интервалом 7 дней ••• Любые противогрибковые кремы или суппозитории для предупреждения рецидива можно применять каждый месяц за несколько дней до менструации — для женщин из группы риска (с наличием ВМС, а также для принимающих пероральные контрацептивы, антибиотики) •• При кандидозе полости рта и глотки ••• Кетоконазол по 200–400 мг внутрь 4 р/сут в течение 14–21 сут ••• Флуконазол по 50–200 мг внутрь 4 р/сут в течение 14–21 сут • При кандидозном эзофагите — амфотерицин В (дозы варьируют).

Осложнения • При диссеминированном кандидозе •• Пиелонефрит •• Эндофтальмит •• Эндокардит, миокардит, перикардит •• Артрит, хондрит, остеомиелит •• Пневмония •• Инфекция ЦНС • При кожно-слизистом кандидозе •• У больных с иммунодефицитом часто развиваются тяжёлые осложнения. Тяжесть осложнений при иммунодефиците зависит от степени нарушения иммунного статуса (широко используемый маркёр — количество CD4 + -клеток). Умеренное угнетение иммунитета (количество CD4 + -клеток — 200–500/мкл) может привести к развитию хронического кандидоза. При тяжёлой иммунодепрессии (CD4 + -клеток менее 100/мкл) молочница может вызвать поражение любой системы организма, особенно почек (кандидурия).

Прогноз. Смертность больных с гематогенным диссеминированным кандидозом — 40–75%, смертность от кандидемии — 15–37%.

Профилактика • Диссеминированный кандидоз. Применение флуконазола в дозе 400 мг/сут у больных, перенёсших трансплантацию костного мозга или подвергающихся лечению острого лейкоза, уменьшает заболеваемость кандидозом • Кожно-слизистый кандидоз: ношение хлопчатобумажного нижнего белья.

Синонимы • Молочница • Кандидамикоз • Микоз дрожжевой • Монилиаз • Оидиомикоз.

МКБ-10 • B37 Кандидоз

Примечания • Большинство кандидозных инфекций связано с эндогенной флорой • Передачу от человека к человеку наблюдают редко • Кандидозный вагинит может передаваться половым путём (редко) • Кандидозная лейкоплакия полости рта может быть предраковым состоянием (редко) • У больных с тяжёлым иммунодефицитом кандидоз пищевода может появляться вместе с другими инфекционными (например, ВПГ, ЦМВ) эзофагитами • Кожные тесты, часто используемые для диагностики или исключения анергии, положительны у 70–85% лиц • Хейлит ангулярный (заеда, ангулит) — воспаление и трещина в области угла рта; предрасполагающие факторы — снижение высоты прикуса (при снашивании съёмных протезов), недостаточность питания, аллергические дерматиты или грибковая инфекция (Candida albicans).

Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек


Хронические кожно-слизистые кандидозы являются персистирующими или рецидивирующими инфекциями, обусловленными врожденными дефектами Т-клеток. Аутоиммунные и эндокринные нарушения могут развиваться в своей рецессивной форме. Диагноз основывается на повторяющихся, необъяснимых кандидозных инфекциях. Лечение включает противогрибковые препараты и лечение любых эндокринных и аутоиммунных заболеваний.

Аутосомно-доминантная: мутация в гене переносчика сигнала и активатора транскрипции 1 (STAT1)

Аутосомно-рецессивной: Связана с мутацией в гене аутоиммунного регулятора (AIRE)

У пациентов с рецессивной формой заболевания (аутоиммунная полиэндокринопа­тия-кандидоз-эктодермальная дистрофия) обычно развиваются аутоиммунные проявления; в их число входят эндокринные нарушения (например, гипопаратиреоз Гипопаратиреоз Гипокальциемию диагностируют при концентрации общего кальция в сыворотке 8,8 мг/дл ( 2,20 ммоль/л) на фоне нормального уровня белков в плазме или при концентрации ионизированного кальция в сыворотке. Прочитайте дополнительные сведения , недостаточность коры надпочечников Болезнь Аддисона Аддисонова болезнь – это медленно развивающаяся и обычно прогрессирующая гипофункция коры надпочечников. Она сопровождается различными симптомами, включая артериальную гипотонию и гиперпигментацию. Прочитайте дополнительные сведения , пернициозная анемия Оценка анемии Анемия возникает при снижении числа эритроцитов (эритроциты измеряются количеством, гематокритом или содержанием гемоглобина в эритроцитах). У мужчин анемия определяется как уровень гемоглобина. Прочитайте дополнительные сведения

PTPN22 (протеин тирозин-фосфатаза, нерецепторного типа 22 [also called LYP, или лимфоидная тирозин-фосфатаза], который участвует в передаче сигналов Т-клеточного рецептора)

Дектин-1 (врожденный образ-распознающий рецептор, важен для борьбы с грибковыми инфекциями)

CARD9 (протеин 9, содержащий домен рекрутирования каспазы, который является переходной молекулой, важной для продуцирования интерлейкина (ИЛ)-17 и для защиты от грибковых инвазий)

У пациентов наблюдается кожная анергия к Candida, отсутствие пролиферативного ответа на антиген Candida (при наличии нормального пролиферативноо ответа на митогены) и адекватного ответа антител на Candida и другие антигены. Кожно-слизистый кандидоз Кандидоз (слизисто-кожный) Кандидоз – это инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек, вызванное видами Candida, чаще всего Candida albicans. Инфекция может поражать любые участки кожного покрова. Прочитайте дополнительные сведения

Клинические проявления

Распространены случаи молочницы, равно как и инфекции кожи, кожи черепа, ногтей, желудочно-кишечного тракта и вагинальные. Тяжесть инфекций варьируется. Ногти утолщены, потресканы, теряют цвет, появляются отеки и покраснения окружающей околоногтевой ткани, напоминающие утолщение пальцев. Повреждения кожи покрываются коркой, нагнаиваются, выглядят покрасневшими и гиперкератозными. Повреждения кожи черепа приводят к развитию рубцовой алопеции.

У младенцев часто присутствует рефрактерный кандидоз и/или кандидозная пеленочная сыпь.

Хронический кожно-слизистый кандидоз

Хронический кожно-слизистый кандидоз, наследственный иммунодефицит, проявляется в виде стойких или рецидивирующих инфекций, вызываемых возбудителем рода Candida (грибок) из-за нарушения функции Т-клеток (лимфоцитов).

Хронический кожно-слизистый кандидоз вызывает частые или хронические грибковые инфекции рта, кожи волосистой части головы, кожи других частей тела и ногтей.

Для диагностики заболевания врачи исследуют образец из инфицированного участка под микроскопом и делают анализы крови на характерные мутации, вызывающие иммунодефицит.

Противогрибковые препараты обычно контролируют инфекцию, но их приходится принимать в течение длительного времени.

Из-за нарушения функции Т-клеток Т-клетки В одной из линий защиты организма (иммунной системе) участвуют белые кровяные клетки (лейкоциты), которые перемещаются с потоком крови в ткани, находя и атакуя микроорганизмы и других возбудителей. Прочитайте дополнительные сведения Candida ( кандидоз Кандидоз Кандидоз — это грибковая инфекция, которую вызывают несколько видов дрожжевых грибков Candida, главным образом, Candida albicans. Самый распространенный вид кандидоза. Прочитайте дополнительные сведения ) не нарушена, организм может быть в состоянии по-прежнему бороться против других инфекций. Однако у некоторых лиц с этим заболеванием функция антител также нарушается, что приводит к повышенной предрасположенности таких пациентов к другим инфекциям.

Причиной хронического кожно-слизистого кандидоза является мутация в конкретных генах. В зависимости от локализации мутации в генах, для развития заболевания должны присутствовать одна или две мутации (по одной от каждого родителя).

Симптомы

У лиц с хроническим кожно-слизистым кандидозом кандидозные инфекции появляются и рецидивируют или персистируют в организме, причем первый случай заболевания обычно происходит в раннем детстве, но иногда и в раннем взрослом возрасте.

Грибок может вызвать инфекции полости рта ( кандидозный стоматит Симптомы кандида, обычно кандида белая, приводит к развитию дрожжевой инфекции под названием кандидоз (молочница). Беременность, диабет. Прочитайте дополнительные сведения ).

У новорожденных первым симптомом часто является трудноизлечимый кандидозный стоматит, опрелости или оба состояния. Степень тяжести может быть различной.

Хронический кожно-слизистый кандидоз может привести к утолщению, растрескиванию и обесцвечиванию одного или нескольких ногтей. Лицо и кожу головы может покрыть уродующая сыпь. Сыпь покрыта толстыми корками и может сочиться гноем. На голове сыпь может вызвать выпадение волос.


Инфекция ногтей, которую вызывает Candida, может поражать ногтевую пластинку (онихомикоз, наблюдается в нижней части ногтя), по краям ногтя (паронихия) или в обеих структурах.

Изображение любезно предоставлено Центром по контролю заболеваний (CDC)/Шерри Бринкман (Sherry Brinkman) через библиотеку изображений общественного здравоохранения Центров по контролю и профилактике заболеваний.


В ротовой полости появляются белые кремообразные пятна, которые могут кровоточить, если пытаться их соскрести. Такое проявление характерно для молочницы, вызываемой инфекцией грибком Candida.

Изображение предоставлено д-ром Томасом Хабифом (Thomas Habif).


На этой фотографии показаны беловатые пятна, вызванные Candida.

Изображение предоставлено д-ром Кристле Линч.

Обычно это заболевание является хроническим, но оно не влияет на продолжительность жизни.

У многих пациентов также развиваются:

эндокринные расстройства, такие как снижение функции паращитовидных желез (гипопаратиреоз), диабет Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет — заболевание, при котором уровень сахара (глюкозы) в крови слишком высок, потому что организм не вырабатывает достаточного количества инсулина либо не может эффективно использовать. Прочитайте дополнительные сведения или снижение функции надпочечников ( болезнь Аддисона Болезнь Аддисона При болезни Аддисона происходит снижение функции надпочечников, в результате чего развивается дефицит гормонов надпочечников. Болезнь Аддисона может возникнуть в результате аутоиммунной реакции. Прочитайте дополнительные сведения аутоиммунные расстройства Аутоиммунные нарушения Аутоиммунное нарушение является дисфункцией иммунной системы организма, заставляющей организм атаковать собственные ткани. Пока неизвестно, что именно провоцирует аутоиммунные нарушения. Симптомы. Прочитайте дополнительные сведения (нарушение функции иммунной системы, которая атакует собственные ткани организма), такие как болезнь Грейвса Гипертиреоз Гипертиреоз — это повышенная активность щитовидной железы, которая приводит к высокому уровню гормонов щитовидной железы и ускорению жизненно важных функций организма. Базедова болезнь является. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика

Микроскопическое исследование образца из зараженного участка

Иногда генетическое тестирование

Врачи подозревают наличие инфекции Candida, когда у пациентов часто возникают инфекции полости рта, кожи волосистой части головы, кожи других частей тела и ногтей с характерными кожными проявлениями. Инфекцию Candida в качестве причины заболевания можно подтвердить, исследовав под микроскопом взятый из зараженного участка образец и обнаружив в нем дрожжеподобные грибы.

Поскольку у пациентов без иммунодефицита также периодически возникают инфекции Candida, врачи исключают распространенные факторы риска развития инфекции Candida, такие как диабет или недавнее использование антибиотиков. Если у пациента с частыми инфекциями Candida отсутствуют факторы риска инфекций Candida, наиболее вероятным диагнозом будет хронический кожно-слизистый кандидоз.

Анализы крови для проверки конкретной генетической мутации могут подтвердить диагноз.

Лечение

В некоторых случаях иммуноглобулин

Обычно хронический кожно-слизистый кандидоз можно контролировать, нанося на кожу противогрибковый препарат. Если инфекции не проходят, их можно эффективно лечить пероральным приемом флуконазола или другого аналогичного противогрибкового препарата. Возможно, принимать препараты придется в течение долгого времени.

Иногда назначается иммуноглобулин (антитела, полученные из крови людей с нормальной иммунной системой). Он может вводиться в вену (внутривенно) один раз в месяц или под кожу (подкожно) один раз в неделю или один раз в месяц.

Дополнительная информация

Ниже приведен ресурс на английском языке, который может быть полезным. Обратите внимание, что составители СПРАВОЧНИКА не несут ответственности за содержание этого ресурса.

Фонд в поддержку лечения иммунодефицитов: Прочие первичные клеточные иммунодефициты: Общая информация о хроническом кожно-слизистом кандидозе и других первичных клеточных иммунодефицитах, включая информацию о диагностике и лечении

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Журнал «Здоровье ребенка» 1(10) 2008

Хронический кожно-слизистый кандидоз (ХКСК) — это первичный комбинированный иммунодефицит с кандидозом кожи, слизистых оболочек, ногтей и аутоиммунной полиэндокринопатией, для которого характерны гипопаратиреоз, хроническая надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, кератопатия, хронический гепатит, алопеция, бронхолегочные инфекции, мутация R257Х в гене AIRE. Ген AIRE локализован на длинном плече 21-й хромосомы (21q22.3).
В статье представлены наши наблюдения двух детей, страдающих ХКСК, с описанием клинико-лабораторной характеристики заболевания и молекулярно-генетическим и гистологическим подтверждением. Установлено гомозиготное носительство мутации R257X в гене AIRE.

кандидоз кожи, слизистых оболочек, ногтей, полиэндокринопатия, мутация в гене AIRE, дети.

Хронический кожно-слизистый кандидоз (ХКСК), или хронический генерализованый кандидоз, кандидо-эндокринный синдром, аутоиммунная полиэндокринопатия — кандидоз — эктодермальная дистрофия, аутоиммунный полигландулярный синдром первого типа — гетерозиготная группа заболеваний, характеризующаяся персистенцией фунгальной инфекции кожи, ногтей, слизистых, вызванной грибами Candida, редко вызывающими системное заболевание или септицемию [5]. ХКСК относится к первичному комбинированному иммунодефициту, который чаще всего проявляется в детском возрасте [5]. Наследование заболевания — аутосомно-рецессивное и аутосомно-доминантное, возможны спорадические случаи. Более чем 50 % пациентов имеют аутосомно-рецессивное наследование и полиэндокринопатии [5]. Типичными проявлениями являются кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз, хроническая надпочечниковая недостаточность. Наличие этих признаков является основанием для постановки клинического диагноза. Ген, ответственный за развитие этого заболевания, находится на длинном плече 21-й хромосомы (21q22.3), назван AIRE и кодирует транскрипционный регуляторный протеин [5, 6, 8]. С высокой частотой выявлена мутация R257X в гене AIRE. В 26 % случаев клиническая картина является нетипичной, несмотря на наличие идентичной мутации R257X [8]. Молекулярно-генетическое обследование позволяет диагностировать нетипичные случаи хронического кожно-слизистого кандидоза.

Иммунологическая характеристика заболевания ХКСК чаще всего расплывчата и полиморфна. У большинства пациентов наблюдается нормальные количество лимфоцитов и их функциональная активность, однако отличительными проявлениями являются отсутствие in vitro Т-клеточной пролиферации на кандидозный антиген, снижение гиперчувствительности замедленного типа к антигену Candida, дефект хемотаксиса моноцитов, дефицит субклассов IgG2 и IgG4 [2–4].

По данным Регистра первичных иммунодефицитов Института иммунологии ФМБА, в России наблюдаются 31 пациент с ХКСК. Клиническая картина у них неоднородна. Доминирующая симптоматика заболевания определяется наличием кандидоза слизистых (100 %), кожи (33 %), онихомикозов (70 %), множественного кариеса (58 %), повторных бактериальных инфекций респираторного тракта (75 %), кожи (50 %), ЛОР-органов (25 %), лимфоузлов (12 %), диареи (33 %). Выявляется гиперплазия шейных и подчелюстных лимфоузлов (87 %). Часто развивается эндокринопатия: гипопаратиреоз (46 %), хроническая надпочечниковая недостаточность (29 %), гипотиреоз (12 %). Отмечаются аутоиммунные заболевания: гемолитическая анемия (8 %), хронический агрессивный гепатит (12 %), кератопатия (8 %), алопеция (8 %) [1].

Ведущий клинический маркер заболевания — хронический кандидоз слизистых и кожи — не определяет тяжесть заболевания и прогноз.

Бронхолегочные инфекции представлены хроническим бронхитом, рецидивирующим бронхитом, острой деструктивной пневмонией, эпизодами острой пневмонии. Тяжесть клинической ситуации у больных определяет бактериальная инфекция, а назначение антибиотиков не усиливает проявлений кандидоза [6]. Прогноз заболевания зависит от степени выраженности полиэндокринопатии.

В США описаны случаи заболевания 3 мужчин в возрасте 21, 16 и 43 лет с ХКСК, начало болезни у которых возникло в детстве с кандидозного поражения кожи, ногтей, слизистых, рефрактерного к антифунгальной терапии. У первого пациента в 3-месячном возрасте развилась необычная, тяжелая септицемия, вызванная S.aureus с церебральными и пульмональными абсцессами, приведшими к пневматоцеле, требующими торакального дренажа и мощной антибиотикотерапии. У второго пациента в 5 лет развились множественные церебральные аневризмы, вызванные Candida-инфекцией. У третьего пациента, 43 лет, было два эпизода пневмонии и легочный туберкулез. При эндоскопии у больного обнаружена эпидермоидная карцинома в эзофагусе. Через 2 года на фоне радио- и химиотерапии выявлены пульмональные метастазы. У всех 3 больных диагностирован аутосомно-доминантный тип ХКСК [1].

Под нашим наблюдением находятся двое пациентов с ХКСК: девочка и мальчик.

У девочки (рис. 1), в настоящее время ее возраст 14 лет, заболевание дебютировало в возрасте 1 год рецидивирующим кандидозом ротовой полости, онихомикозом. В 8 лет отмечены тотальная алопеция, выпадение бровей и ресниц, эпизоды фебрильной лихорадки по 2–3 дня в месяц в течение года. В 9 лет при обследовании в областной детской клинической больнице г. Донецка обнаружена врожденная аспления. В 10 лет диагностирована врожденная эктодермальная дистрофия роговой оболочки, кератит, врожденная эктодермальная дисплазия. С 11 лет появились симптомы надпочечниковой недостаточности: эпизоды слабости, вялости, снижения АД; гипогликемия и судороги. Выявлены низкий уровень кортизола (32,5–76,9 нмоль/л при норме 252–603 нмоль/л), антитела к тиреопероксидазе, гипокальциемия. Больная с 12 лет с заместительной целью получает кортико- и минералокортикостероиды (преднизолон и кортинеф), на фоне которых явления гипокортицизма регрессировали. У пациентки наблюдаются соматогенный нанизм, гипогонадизм, она отстает в физическом развитии. Обострения орального кандидоза — один-два раза в месяц, по поводу чего получает флуконазол.


Больная обследована в медико-генетическом научном центре г. Москвы и городском центре детской иммунологии г. Киева. Обнаружена гомозиготная мутация R257X гена AIRE.

Второй пациент — мальчик 14 лет. Начало заболевания с 3 лет: алопеция, онихомикоз. С 5 лет отставал в росте. В 11 лет проявились тотальная алопеция, выпадение ресниц и бровей, аутоиммунный тиреоидит, хронический аутоиммунный гепатит, хориоретинит. С 12 лет — транзиторная гиперазотемия. С 13 лет обнаружились проявления хронической надпочечниковой недостаточности: общая слабость, повышенная утомляемость, артериальная гипотония, гиперпигментация кожи, по поводу которой больной получал преднизолон. На фоне респираторных инфекций неоднократно возникали эпизоды острой надпочечниковой недостаточности. У больного высокий титр антител к тиреоглобулину, антинуклеарные антитела, понижение кортизола, гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперазотемия, гипергаммаглобулинемия. Ребенок умер в возрасте 14 лет на фоне плюригландулярной недостаточности, развившейся при обострении рецидивирующего бронхита.

На аутопсии обнаружилась аутоиммунная полиэндокринопатия: хронический тиреоидит с атрофией ткани щитовидной железы и гипотериозом, атрофия надпочечников, хроническая надпочечниковая недостаточность, нанизм, гипогонадизм, хронический гепатит, алопеция, катарально-десквамативный бронхит, кандидоз желудочно-кишечного тракта, дистрофические изменения печени, почек, миокарда, отек легких, отек оболочек и вещества головного мозга. В тимусе — разрастание жировой и соединительной ткани, в толще которой наблюдались очаги скопления лимфоцитов с единичными петрифицированными тельцами Гассаля. В селезенке обнаружилось малое количество редуцированных лимфоидных фолликулов, многие из которых без центров размножения. В слизистой пищевода, кишечника — небольшое количество лимфоидных фолликулов.

Коллектив авторов благодарит за сотрудничество и помощь в обследовании пациентки с ХКСК О.Е. Пащенко, доктора Российской Федеральной клинической больницы г. Москвы.

1. Vasconcelos D. Moraes, Grumach A.S., Ferreira M.D., Pastorino A.C. et al. Uncommon complications in a family with autosomal- dominant chronic mucocutaneous candidiasis // 12 Meeting of the European Society for Immunodeficiencies (ESID). — 2006. — P. 164.

2. Ярцев М.Н., Яковлева К.П. Иммунная недостаточность: клинико-лабораторная оценка иммунитета у детей // Клиническая иммунология. — 2005. — № 1. — С. 36-43.

3. Новиков Д.К., Новикова В.И. // Иммунология и аллергология. — 2003. — № 1. — С. 17.

4. Ярцев М.Н., Яковлева К.П. Первичная иммунная недостаточность по данным Регистра первичных иммуннодефицитных состояний Института иммунологии ФМБА России. — 2006.

5. Melisa E. Elder. T-cell immunodeficiencies // Pediatric Clinics of North America. — 2006. — Vol. 47, № 6. — Р. 35-41.

6. Чернишова Л.І., Самарін Д.В. Первинні комбіновані імунодефіцити у дітей. — 2004. — 145 с.

7. Ярцев М.Н., Гомес Л.А. Бронхолегочные поражения при первичных иммунодефицитных состояниях // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1999. — № 2.

8. Орлова Е.М., Буш А.М., Захарова Е.Ю., Кузнецова Э.С., Петеркова В.А. Клинический полиморфизм аутоиммунного полигландулярного синдрома первого типа. Роль молекулярно — генетической диагностики // Проблемы эндокринологии. — 2005. — № 5.

Кандидоз — причины, симптомы диагностика и лечение

Кандидоз — инфекционное заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек и/или внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибками рода Candida. Термин «кандидоз» подразумевает патологический процесс, основу которого составляет избыточный рост Candida первично в желудочно-кишечном тракте и вторично — в других областях (на слизистой оболочке гениталий, бронхов, в паренхиматозных органах).

Причины

Кандидоз (молочница) поражает не только наружные, но и внутренние органы. Причиной заболевания являются дрожжеподобные грибы, которые обитают в организме каждого человека.

  1. Спровоцировать интенсивное размножение грибка может множество факторов. Например, переохлаждение, болезнь, стресс, изменение гормонального фона (во время беременности или приеме гормональных препаратов).
  2. При приеме антибиотиков наряду с патогенными бактериями погибает и полезная микрофлора кишечника и влагалища, которая контролирует рост и развитие грибов Candida. Наличие хронического заболевания, снижающего активность иммунитета (ВИЧ, венерические заболевания, инфекции) очень часто вызывает кандидоз.
  3. Кандидозом могут сопровождаться эндокринные заболевания (диабет, ожирение, нарушение функций щитовидной железы).
  4. Наконец, причинами кандидоза могут стать жаркий климат или ношение неудобного тесного или синтетического белья.

Источником инфицирования кандидозом, как правило, является собственная флора организма (аутоинфекция), однако может произойти заражение извне. Вызывая болезнь, грибок не меняет своих свойств – свои свойства меняет организм (снижается местная защита). Прикрепляясь к клеткам эпителия, патогенный грибок начинает паразитировать в них, проникая вглубь тканей.

В борьбе организма с кандидозом часто возникает динамическое равновесие, когда грибок стремится проникнуть глубже в ткани, но не может, а организм пытается его отторгнуть и также не может. В таком случае процесс может длиться годами, смещение равновесия в ту или иную сторону приведет либо к выздоровлению, либо к обострению процесса.

Кандидозы встречаются в нескольких формах в зависимости некоторых особенностей.

  1. Носительство.Человек является носителем заболевания. Симптомы кандидоза отсутствуют, лечить нет нужды.
  2. Острая.Сопровождается зудом, высыпаниями, выделениями. Лечить необходимо комплексно и качественно. Чаще всего инфицированию подвержены дети младшего возраста.
  3. Хроническая.Характерно затихание и проявление симптомов, возможны рецидивы. Развивается в случае, если неправильно лечить антибиотиками длительное время, применять гормональные контрацептивы.

Эта болезнь имеет несколько разновидностей, поскольку не имеет точной локализации в организме:

  • Урогенитальный кандидоз
    • женский.
    • мужской.
    • Молочница губ
    • Молочница языка
    • Стоматит, а также орофарингеальный кандидоз – молочница слизистой оболочки рта, миндалин, десен.
    • На складках кожи (подмышки, область между ягодицами, паховые складки).
    • Кандидоз открытых (или гладких) частей кожи. Встречается редко.
    • Кандидоз на ладонях.
    • Кандидоз на ногтевых пластинах.
    • Кандидоз стоп.
    • ЖКТ (желудка, пищевода, кишечника, заднего прохода).
    • Легких и бронхов.
    • Сердца.
    • Мозговой оболочки.
    • Глаз и ушей.

    Симптомы кандидоза

    Заболевание распространено повсеместно. Возбудители кандидоза обнаружены в воздухе, почве, на овощах, фруктах, продуктах кондитерского производства. Дрожжеподобные грибы встречаются как сапрофиты на здоровой коже и слизистых оболочках.

    Проявления кандидоза, а следовательно симптомы и признаки зависят от локализации очага заболевания.

    Кандидоз слизистой оболочки рта (оральный кандидоз, детская молочница) чаще всего встречается у детей, как правило, они заражаются от матери через родовые пути. Симптомы:

    • слизистая щек, зева, язык и дёсны становятся красными,
    • появляется отечность,
    • затем на слизистой оболочке полости рта возникают очаги белого творожистого налета.

    При кандидозе кожи и ее придатков чаще всего очаги располагаются в крупных складках:

    • пахово-бедренных,
    • межъягодичных,
    • подмышечных впадинах,
    • под молочными железами.

    Может поражаться кожа в межпальцевых складках, чаще у детей и взрослых, страдающих тяжелыми заболеваниями – на коже ладоней, стоп, гладкой коже туловища и конечностей. Очаги в крупных складках выглядят как мелкие 1-2 мм пузырьки, которые вскоре вскрываются с образованием эрозий. Эрозии увеличиваются в размерах, сливаются, образуя большие участки повреждения.

    Очаги кандидоза имеют неправильную форму, темно-красную окраску, вокруг очага – полоска отслаивающегося эпидермиса. Вне складок очаги имеют вид красных пятен с шелушением в центре, изредка вокруг очага могут появляться мелкие пузырьки.

    Кандидоз влагалища (кандидамикоз, молочница) — это инфекционное заболевание слизистой влагалища, которое нередко распространяется на шею матки и вульву. Практически каждая женщина сталкивалась с таким заболеванием, а некоторые признаки кандидоза беспокоят постоянно. Чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста, но может возникать у девочек

    Кандидоз кишечника (дисбактериоз) часто сопровождает вагинальный кандидоз или развивается изолированно. Обычно кандидоз кишечника появляется после приема антибиотиков или перенесенных кишечных инфекций. Грибы рода Candida поселяются в тонком кишечнике. Симптомы характерные для этого вида кандидоза: в стуле больного, страдающего кандидозом кишечника, часто обнаруживаются белые творожистые хлопья.

    Кандидоз пищевода – заболевание, которое среди всех имеющихся в области гастроэнтерологии очень трудно определить. Для недуга характерно несоответствие степени тяжести болезни, уровня поражения и состояния самого пациента.

    Осложнение

    При своевременном лечении кандидоз не наносит особого вреда здоровью. Но симптомы кандидоза могут доставить массу неприятных ощущений. Длительно существующий, он может приводить к поражению других органов, чаще всего мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и почек. В особо тяжелых случаях прогрессирующее заболевание может поражать репродуктивные органы, что приводит к бесплодию, как у мужчин, так и у женщин. Но наибольшую опасность кандидоз представляет для беременных женщин, т.к. очень высок риск поражения плода.

    Как диагностируют заболевание

    Визуальные методы диагностики кандидоза. При осмотре выявляются воспаление участков кожи, ограниченное бордюром отслаивающегося, мацерированного эпидермиса, белесоватый налет на слизистых оболочках.

    Лабораторная диагностика. Вопреки распространенному мнению, главным методом диагностики кандидоза до сих пор является микроскопия мазка с пораженных участков слизистой. ПЦР (ДНК — диагностика), популярная в последнее время, как правило, плохо подходит для диагностики кандидоза.

    Лабораторная диагностика заболевания включает в себя:

    • микроскопию мазка выделений
    • культуральную диагностику (посев)
    • иммуно-ферментный анализ (ИФА)
    • полимеразная цепная реакция (ПЦР).

    Лечение кандидоза

    Лечение кандидоза направлено на устранение факторов, способствующих возникновению кандидоза. При поражении кожи проводится местное лечение открытым способом с применением противогрибковых мазей.

    Лечащий врач от этого недуга назначает системные и местные лекарственные препараты. Местные средства не всасываются в кровь – действуют только на слизистую оболочку, пораженную грибком Candida. Они останавливают размножение и рост грибков, снимают неприятные ощущения и восстанавливают пораженные ткани.

    Профилактика

    Поскольку кандидоз представляет собой рецидивирующий инфекционный процесс, который встречается весьма часто, то существуют некоторые методы профилактики, приводящие к снижению частоты возникновения повторов заболевания, а также препятствуют первичному инфицированию.

    Из общепринятых средств профилактики кандидоза следует отметить следующие:

    1. закаливание организма,
    2. употребление витаминов и микроэлементов весной и осенью,
    3. регулярные стандартные методы гигиены;
    4. особое значение следует отдать типу одежды и нижнего белья. Рекомендуется ношение хлопчатобумажного белья, дышащей и свободной повседневной одежды.

    При своевременном лечении прогноз благоприятный, излечение как правило наступает в течение недели. При осложненных формах и поражениях внутренних органов лечение кандидоза затруднено.

    Читайте также: