Иммунная тромбоцитопения

Обновлено: 19.04.2024

Адрес для переписки:
191024, Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16, ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России

(72) Автор(ы):
Зотова Ирина Ивановна (RU),
Капустин Сергей Игоревич (RU),
Грицаев Сергей Васильевич (RU),
Бессмельцев Станислав Семенович (RU),
Чечеткин Александр Викторович (RU)

(73) Патентообладатель(и):
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства" (ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России) (RU)

(54) Способ лечения иммунной тромбоцитопении

Изобретение относится к области медицины, в частности к гематологии, и предназначено для лечения иммунной тромбоцитопении (ИТП). Проводят идентификацию аллельного полиморфизма генов гликопротеинов GpIIb T2622G и GpIa A1648G, ответственных за формирование систем НРА-3 и -5 соответственно. При выявлении гетерозиготы по гену GpIIb генотип 2622TG проводят терапию кортикостероидами. При выявлении гомозиготы по гену GpIa генотип 1648АА проводят спленэктомию или терапию агонистами рецептора тромбопоэтина. Предложенный способ позволяет оптимизировать тактику ведения больных ИТП на основании изучения генетических особенностей у отдельно взятого больного и значительно снизить экономические затраты на терапию. 3 пр.

Заявляемое изобретение относится к медицине, а именно к гематологии, и может использоваться в специализированных клиниках, а также в любых случаях медицинской практики, когда необходима коррекция состояний, вызванных иммунной тромбоцитопенией.

Иммунная тромбоцитопения (ИТП), известная ранее как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, является приобретенным аутоиммунным заболеванием, встречающимся у детей и взрослых, и характеризуется изолированным снижением числа тромбоцитов в периферической крови до значении ниже 100×10 9 /л, в отсутствие других причин или заболеваний, способных вызвать тромбоцитопению. Основным проявлением ИТП является геморрагический синдром (ГС) различной степени выраженности.

Больные ИТП представляют собой чрезвычайно гетерогенную группу как по характеру течения заболевания, включая степень тяжести ГС, так и по возможному ответу на терапию. Определение лечебной тактики и выбор метода терапии при ИТП базируется на индивидуальном подходе, обусловленном количеством тромбоцитов, выраженностью ГС, коморбидностью, то есть наличием нескольких хронических заболеваний, связанных между собой единым патогенетическим механизмом, образом жизни больного, осложнениями от ранее проводимого лечения, планируемыми инвазивными вмешательствами и др.

Последовательность в назначении различных лечебных методов при ИТП определяется как линия терапии.

Традиционным методом лечения ИТП в первой линии является терапия кортикостероидами (КС), такими как преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон. Однако длительное применение КС часто вызывает развитие таких нежелательных явлений, как эрозивные поражения желудочно-кишечного тракта, синдром Иценко-Кушинга, снижение толерантности к глюкозе, депрессивные состояния и др., что в большинстве случаев ограничивает их длительное использование. Кроме того, довольно часто наблюдаются случаи неэффективности терапии первой линии.

При наличии противопоказаний к применению КС, а также в случае ургентных ситуаций (высокий риск развития кровотечений, угрожающих жизни), рекомендована терапия препаратами внутривенного иммуноглобулина, однако ответ на указанную терапию, как правило, носит временный характер.

В случае неэффективности или потери ответа на терапию первой линии в качестве лечебных опций второй и более линий терапии предлагаются спленэктомия (удаление селезенки), агонисты рецептора тромбопоэтина (аТПО-р), такие как ромиплостим или элтромбопаг, и ритуксимаб.

Спленэктомия (СЭ), по статистике дающая эффект в 60% случаев, может вызывать тяжелые послеоперационные осложнения (кровотечения и тромбоз), особенно у пожилых пациентов. Удаление селезенки приводит к высокому риску развития тяжелых бактериальных инфекций определенного вида, что требует проведения профилактической вакцинации и ревакцинации. Это создает дополнительные неудобства и снижает качество жизни пациента.

Терапия аТПО-р отличается приемлемым профилем безопасности. Побочные явления, такие как головная боль, артралгии, утомляемость, обычно выражены минимально, частота их развития крайне низка, и в целом побочные явления при лечении аТПО-р не требуют ее отмены. Однако если больному назначена терапия аТПО-р, ее обычно проводят пожизненно, а стоимость аТПО-р очень высока. Так, месячный курс ромиплостима стоит ориентировочно около двухсот тысяч рублей.

Широко применяемые ранее препараты иммуносупрессивного действия (даназол, азатиоприн, микофенолата мофетил, циклоспорин А) ввиду высокой токсичности и низкой эффективности рекомендованы только в качестве препаратов резерва терапии ИТП.

До настоящего времени выбор определенного вида терапии происходит эмпирически. Четких прогностических маркеров течения ИТП, ответа на терапию и исходов заболевания не выявлено. Непредсказуемость ответа на терапию, несовершенство традиционных методов лечения ИТП в связи с высокой частотой развития побочных явлений, а также высокая стоимость современных препаратов (например, аТПО-р), диктуют необходимость поиска выбора оптимального метода лечения.

Результат, достигаемый в настоящем изобретении, заключается в выборе оптимальной методики лечения ИТП на основании определения генетических маркеров стойкого ответа на терапию.

Указанный результат достигается тем, что в способе лечения ИТП, включающем молекулярно-генетическое типирование пациента по аллоантигенным системам тромбоцитов, проводят идентификацию аллельного полиморфизма генов гликопротеинов GpIIb T2622G и GpIa A1648G, ответственных за формирование систем HPA-3 и -5 соответственно, и при выявлении гетерозиготы по гену GpIIb генотип 2622TG проводят терапию кортикостероидами, а при выявлении гомозиготы по гену GpIa генотип 1648АА проводят спленэктомию и/или терапию агонистами рецептора тромбопоэтина.

Исследование полиморфизма генов тромбоцитарных гликопротеинов проводились по известной методике [Bray P.F., Jin Y., Klickler Т. Rapid genotyping of the five major platelet alloantigenes by reverse dot-blot hybridization. Blood 1994; 84:4361-7].

Способ далее иллюстрирован примерами, но не ограничен ими.

Больная С.1958 года рождения. В декабре 2014 г. обратилась с жалобами на проявления ГС 1 степени (кожные геморрагии). Число тромбоцитов в периферической крови составило 6 х 10 9 /л. Диагноз - ИТП.

В качестве терапии первой линии назначен преднизолон в дозе 1 мг/кг веса (75 мг ежедневно внутрь). Максимальный подъем числа тромбоцитов до 60×10 9 /л достигнут на третьей неделе терапии. Была назначена длительная терапия преднизолоном в малых дозах - по 15 мг ежедневно внутрь в течение 11 месяцев. На фоне длительного применения преднизолона наблюдалось развитие побочных явлений - бессонницы, прибавки веса, подъемов артериального давления, сердцебиений, которые привели к отмене терапии с января 2016 года. После отмены преднизолона содержание тромбоцитов составляло 40-50×10 9 /л, наблюдались минимальные проявления ГС на коже конечностей (постконтактно).

В феврале 2016 г. произошло резкое падение числа тромбоцитов до 10х10 9 /л, носовые кровотечения, усиление проявлений кожного ГС.

От возобновления терапии КС или проведения СЭ в качестве терапии второй линии пациентка категорически отказалась.

С целью определения дальнейшей лечебной тактики был произведен забор крови для генетического исследования.

Выявлено отсутствие генотипа GPIIb 2622 TG как маркера стойкого ответа на терапию КС (преднизолон), что подтвердило имевшиеся ранее клинические данные по потере ответа на терапию первой линии.

Кроме того, был выявлен маркер стойкого ответа на терапию второй линии, а именно генотип GPIa 1648 АА.

С марта 2016 по октябрь 2017 года больная получала терапию с использованием аТПО-р - ромиплостима в стартовой дозе 1 мкг/кг веса и максимальной дозе 3 мкг/кг веса. Достижение полного ответа на терапию (число тромбоцитов более 100×10 9 /л и отсутствие геморрагий) зафиксировано с 3-ей недели терапии с последующим удержанием достигнутого ответа. С ноября 2017 г. в связи с отсутствием показаний для дальнейшего лечения терапия была отменена. На визите в июне 2018 г. сохраняется стойко нормальный уровень тромбоцитов без необходимости применения каких-либо методов терапии.

Больная К. 1966 года рождения в 2010 году обратилась с жалобами на распространенные кожные геморрагии, макрогематурию с необходимостью заместительных трансфузий гемокомпонентной терапии (проявления ГС 2-3 степени), при обследовании выявлено значительное снижение числа тромбоцитов - единичные в поле зрения. Диагноз - ИТП.

Терапия первой линии, включающая внутривенное введение иммуноглобулина (ОКТАГАМ 1 гр. в течение 1-ых суток терапии) и преднизолон в дозе 2 мг/кг веса (180 мг ежедневно внутривенно с последующим переходом на эквивалентную дозу препарата внутрь) привела к достижению полного ответа, а именно максимальный подъем числа тромбоцитов до 160×10 9 /л достигнут к концу первой недели терапии. Это позволило постепенно снизить дозу преднизолона и полностью отменить терапию к концу 4-го месяца от начала лечения.

Ремиссия после отмены терапии наблюдалась в течение 6 лет.

В марте 2017 г. произошло резкое падение числа тромбоцитов до 12×10 9 /л, появились множественные кожные геморрагии, констатирован поздний рецидив ИТП.

В качестве терапии второй линии было запланировано проведение СЭ.

С целью определения дальнейшей лечебной тактики и в связи с показаниями к необходимости проведения терапии, был произведен забор крови для генетического исследования. Был выявлен маркер стойкого ответа на терапию преднизолоном - генотип GPIIb 2622 TG. Кроме того, было выявлено отсутствие маркера стойкого ответа на терапию второй линии, а именно генотипа GPIa 1648 АА.

Опираясь на данные генетического исследования, пациентке была вновь назначена терапия с использованием КС - преднизолон в дозе 1 мг/кг веса внутрь. Получен быстрый (на 11-й день подъем числа тромбоцитов до 120×10 9 /л) и стойкий ответ на проводимую терапию. Общая продолжительность повторного курса преднизолона составила 4 недели. С мая 2017 г. терапия КС отменена.

За период с мая 2017 г. по май 2018 г. сохраняется стойкий ответ на терапию, не требующий проведения каких-либо методов лечения ИТП. Уровень тромбоцитов в пределах (100-130)×10 9 /л без проявлений ГС.

Пример 3 (контрольный).

Больная О. 1955 года рождения обратилась в 2016 году с проявлениями ГС 1 степени (кожные геморрагии), содержание тромбоцитов в периферической крови составляло 12×10 9 /л. Диагноз - ИТП.

По жизненным показаниям, с учетом высокого риска развития угрожающих жизни кровотечений, пациентке была срочно инициирована терапия кортикостероидами - пульс-терапия метипредом 1000 мг внутривенно в течение 3-х дней с последующим переходом на терапию преднизолоном в дозе 2 мг/кг (105 мг) внутрь ежедневно. Ответа на терапию достичь не удалось, максимальный подъем числа тромбоцитов составил 18×10 9 /л на 12 день терапии. Начиная со второй недели лечения преднизолоном, началась прогрессия тромбоцитопении и ГС до 3 степени - открылось кровохарканье. Была предпринята попытка терапии ритуксимабом (моноклональное антитело) в дозе 500 мг в/в, произведены 3 последовательные еженедельные инъекции. Максимальный подъем тромбоцитов составил 22×10 9 /л, геморрагические проявления стабилизировались.

В связи с сохраняющейся выраженной тромбоцитопенией и высоким риском развития фатальных кровотечений, по жизненным показаниям больной была произведена экстренная операция - эмболизация сосудов селезенки. Ответа достичь не удалось. На 4-е сутки после оперативного вмешательства на фоне прогрессирующего снижения числа тромбоцитов до (1-2)×10 9 /л у пациентки развилось острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу с летальным исходом (ГС 4 степени).

Как видно из приведенных примеров, заявляемый способ позволяет оптимизировать тактику ведения больных ИТП путем индивидуализации выбора лечебного пособия, основанного на результатах изучения генетических особенностей у отдельно взятого больного. Это позволит повысить частоту достижения стойкого ответа на терапию, исключить длительный эмпирический выбор определенного метода терапии ИТП и, как следствие, снизить инвалидизацию молодых и/или социально активных граждан. Кроме того, за счет отказа от применения патогенетически не оправданных схем терапии заявляемый способ лечения ИТП позволит значительно снизить экономические затраты на терапию.

Способ лечения иммунной тромбоцитопении, включающий молекулярно-генетическое типирование пациента по аллоантигенным системам тромбоцитов, отличающийся тем, что проводят идентификацию аллельного полиморфизма генов гликопротеинов GpIIb T2622G и GpIa A1648G, ответственных за формирование систем НРА-3 и -5 соответственно, и при выявлении гетерозиготы по гену GpIIb генотип 2622TG проводят терапию кортикостероидами, а при выявлении гомозиготы по гену GpIa генотип 1648АА проводят спленэктомию или терапию агонистами рецептора тромбопоэтина.

Иммунная тромбоцитопения

Другое название заболевания ‒ идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Код по МКБ-10 ‒ D69.3. Основной симптом заболевания ‒ снижение количества тромбоцитов в крови, что провоцирует нарушение процесса свертываемости крови, геморрагическую сыпь.

imtrub

Патогенез

В норме иммунная система человека вырабатывает антитела. Они атакуют микробов, вирусы, токсины, попадающие в организм извне. Но в результате ряда заболеваний иммунитет может начать вырабатывать аутоантитела, нацеленные против собственных здоровых клеток, органов, тканей. Такие болезни называются аутоиммунными. К ним относится и иммунная тромбоцитопения.

При ИТП аутоантитела разрушают тромбоциты в крови. Это ведет к нарушению процесса свертываемости крови, спонтанным кровоизлияниям, кровотечениям.

Этиология

Точные причины нарушения работы иммунной системы не установлены. С высокой долей вероятности можно утверждать, что в данном вопросе определяющую роль играют наследственные факторы.

Обычно первые признаки тромбоцитопении наблюдаются еще в детстве, это первичное заболевание. По статистике 4,5 ребенка из 100 000 страдают от этого недуга. Однако иногда дебют случается и во взрослом возрасте. Предположительно, болезнь может быть индуцирована инфекцией, стрессом, хирургическим вмешательством, вакциной во время одной из плановых прививок ‒ эти факторы предшествуют болезни в 70-80% случаев.

Клиническая картина

Иногда ИТП проявляется бессимптомно и о ней свидетельствуют только результаты анализов.

При симптоматическом течении болезни у пациентов наблюдаются:

  • Мелкая сыпь на слизистых оболочках и коже ‒ точечные кровоизлияния, которые называются петехиями;
  • Кровоточивость десен, кровотечения из носа;
  • Большие синяки и другие повреждения, несоразмерные полученной травме;
  • Присутствие крови в стуле и моче (редко).

При иммунной тромбоцитопении также существенно повышается риск тромбозов.

Классификация по характеру течения

ИТП подразделяется на:

  • Острую. По продолжительности ‒ до 6 месяцев.
  • Хроническую. Ту, что длится более полугода. Может характеризоваться частыми рецидивами, редкими, непрерывными.

Диагностика

Основным признаком ИТП является тромбоцитопения. Она также может быть проявлением многих других заболеваний: лейкоза, цирроза печени, онкологии, гепатита С, ВИЧ и т.д. Поэтому для постановки дифференциального диагноза необходимо исключить все прочие возможности, кроме идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Для этого необходимо провести целый ряд исследований:

  • Общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, ретикулоцитов, эритроцитов, нейтрофилов с обязательным уточнением их морфологии;
  • Биохимический анализ крови для оценки состояния внутренних органов;
  • Коагулограмму ‒ метод, позволяющий проследить агрегацию тромбоцитов с различными индукторами;
  • Количественный иммунохимический анализ крови, призванный исключить (или подтвердить) наличие приобретенных иммунодефицитных состояний.
  • ПЦР для проверки на вирусные состояния;
  • Цитологическое и гистологическое исследование костного мозга для исключения острых лейкозов, миелодиспластического синдрома, апластической анемии, метастазов опухолей и т.д.;
  • УЗИ и КТ органов брюшной полости, направленные на поиск объемных образований.

И многие другие тесты.

Какие конкретно обследования пациенту необходимо пройти, решает врач по результатам физикального осмотра, фиксации жалоб и изучения анамнеза.

Лечение

Поскольку генез иммунной тромбоцитопении не выяснен, полное излечение от этого пока заболевание невозможно. Однако терапия способна существенно улучшить качество жизни больного иммунной тромбоцитопенией, вызвать стойкую ремиссию. Согласно общепринятому протоколу, она включает в себя:

Глюкокортикостероиды (ГКС)

В 70-80% случаев применение препаратов данного типа оказывается эффективно. Однако в 60-70% случаев ремиссия оказывается неустойчивой, со временем сменяется рецидивом.

При этом глюкокортикостероиды способны спровоцировать появление побочных эффектов:

  • Снижение толерантности к глюкозе;
  • Угнетение функции надпочечников;
  • Заболевания желудочно-кишечного тракта;
  • Повышенный риск развития грибковых, вирусных, бактериальных инфекций;
  • Проблемы в сфере эмоциональной регуляции: повышенная возбудимость, тревожность, депрессивные состояния;
  • Остеопороз;
  • Увеличение веса.

По этой причине ГКС противопоказаны при сахарном диабете, инфекционных, психических заболеваниях и т.д.

Чтобы предотвратить появление побочных эффектов от приема глюкокортикостероидов или снизить их выраженность, параллельно врач назначает сопутствующую терапию.

Высокие дозы нормального человеческого иммуноглобулина G (ВВИГ)

Эффективность этого средства ‒ 80%. Его назначают тем, кому по какой-либо причины противопоказан прием ГКС. ВВИГ вводят внутривенно, при помощи капельницы. Обычно требуется 2-5 сеансов.

Спленэктомия

Если ГКС и ВВИГ оказались не эффективны или если их, по какой-либо причине, нельзя применять, в ход идет более радикальное средство ‒ спленэктомия. Т.е. хирургическое удаление селезенки. Это дает быстрый позитивный эффект в 80-88% случаев. При этом в 60-70% ремиссия оказывается долговременной.

Агонисты тромбоэтиновых рецепторов

Это целая группа препаратов, которые способны стать альтернативой радикальным методам. Некоторые из них вводятся подкожно, другие принимаются перорально. Их эффективность варьирует в зависимости от средства от 80 до 40%. Прием этой группы медикаментозных средств помогает нормализовать уровень тромбоцитов, однако после прекращения лечения у большинства больных тромбоцитопения возвращается. Лишь у некоторых наблюдается длительная стойкая ремиссия.

Подбор конкретной схемы лечения осуществляется врачом. Только квалифицированный специалист способен учесть все факторы, назначить подходящую в вашем случае терапию. Самолечение категорически не рекомендуется.

Рекомендации для пациентов в стадии ремиссии

Чтобы избежать или максимально отложить момент рецидива, больному необходимо:

  • Исключить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови;
  • Придерживаться особой диеты: включить в рацион больше продуктов, богатых витаминами С, РР и А;
  • Свести к минимуму употребление алкоголя;
  • Полностью отказаться от продуктов, содержащих уксус.

При своевременном обращении к доктору и соблюдении этих правил прогноз для пациентов с ИТП оптимистичен.

Тромбоцитопения

Врач Аблязов Иршат Равилевич

Тромбоцитопения — это отдельное заболевание либо симптом другой болезни, который характеризуется низким уровнем тромбоцитов (меньше 150 000 единиц в микролитре). Состояние сопровождается высокой кровоточивостью, а также медленной остановкой кровотечений из небольших сосудов.

Группы риска

Чаще всего болезнь проявляется либо в дошкольном возрасте, либо после сорока лет. У детей тромбоцитопения встречается намного реже — это около 50 случаев на миллион. Женщины страдают этим состоянием чаще — в три раза больше, чем мужчины.

Симптомы

К симптомам тромбоцитопении относятся:

  • Пурпура. Так называют кровоизлияния в слизистые ткани или кожу. На деле это выглядит как красные пятна — чаще всего их можно заметить в местах сильного соприкосновения с одеждой. Пятна не болят, могут быть точечными или довольно обширными — в том числе и с кровоподтеками, синяками разных цветов (в зависимости от времени образования).
  • Носовые кровотечения регулярного характера. Поскольку мелкие сосуды ослаблены, кровотечение может начаться из-за простуды, чихания, небольшой травмы. Ярко-красная кровь может вытекать в течение десяти и более минут, поэтому больной рискует потерять много крови.
  • Кровоточивость десен, длительные кровотечения после удаления зубов. Механизм тот же: из-за слабых сосудов кровь не может быстро останавливаться при маленьких и больших повреждениях.
  • Кровотечения внутренних органов. Например, встречается кровь в ЖКТ, когда кал становится окрашенным, или в мочеполовой системе — тогда окрашивается уже моча. Оба симптома очень тревожные и требуют немедленного обращения к специалистам.
  • Слишком обильные и долгие менструации. Причем кровотечения могут наблюдаться и в другие дни цикла.

Все перечисленные симптомы могут указывать и на другие заболевания — как сопутствующие тромбоцитопении, так и самостоятельные. Осложняет ситуацию и то, что причин и механизмов развития этого состояния очень много. В медицине различают несколько видов такого заболевания.

Классификация тромбоцитопении

Тромбоцитопения

Расскажем о том, какие причины тромбоцитопении лежат в основе разных видов этой болезни.

В основе этих состояний находятся болезни генетического происхождения. Это могут быть аномалия Мея-Хегглина, синдром Бернара-Сулье, синдром Вискотта-Олдрича, TAR-синдром, а также врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения.

У каждой из этих болезней есть множество особенностей. Например, синдром Вискотта-Олдрича наблюдается исключительно у мальчиков и встречается в четырех-десяти случаях на один миллион. Синдром Бернара-Сулье может развиться только у малыша, который получил измененный ген от обоих родителей, а аномалия Мея-Хегглина может развиться в 50% случаев при условии, что только у одного родителя есть для этого предпосылки.
Как правило, все перечисленные заболевания имеют среди симптомов не только низкий уровень тромбоцитов, но и еще ряд других патологических состояний, а потому требуют особенного лечения.

Продуктивные тромбоцитопении

Их тоже вызывает огромный список причин и факторов самого разного происхождения. Все они связаны с тем, что в красном костном мозге нарушены процессы образования тромбоцитов.

Например, сюда можно отнести некоторые виды анемий, метастазы рака, острый лейкоз, прием цитостатических медикаментов. Есть даже такие факторы, как радиация или злоупотребление алкоголем.

Например, при остром лейкозе болезнь кровеносной системы обеспечивает мутацию стволовой клетки костного мозга. Из-за этого она делится и начинает вытеснять кроветворные клетки. В результате уменьшается количество не только тромбоцитов, но и лейкоцитов, эритроцитов, лимфоцитов. Такое состояние имеет свое название — панцитопения. То есть иммунная тромбоцитопения в данном случае является его частью.

Если речь о влиянии медикаментов, то чаще всего снижение уровня тромбоцитов вызывают препараты из таких групп:

  • противодиабетические,
  • противовоспалительные,
  • антипсихотики,
  • антитиреоидные,
  • антибиотики,
  • диуретики,
  • противосудорожные.

Продуктивные тромбоцитопении

Конечно, далеко не все лекарства и не во всех случаях способны вызвать такую реакцию, но это лишний повод задуматься о том, что никакие медикаменты не стоит назначать себе самостоятельно и пить без контроля лечащего врача.

Более того, есть еще и такой фактор, как повышенная чувствительность к некоторым медикаментам. Обычно он изначально определяется своеобразной генетической предрасположенностью, но встречается это довольно редко.

Когда мы говорим о радиации, то речь идет не только о пребывании человека в опасных зонах, но и о лечении лучевой терапией. При разрушении опухолей могут быть затронуты кроветворные клетки красного мозга, поэтому состояние, когда уровень тромбоцитов падает, может становиться побочным эффектом лечения онкологических заболеваний.

Развитие симптомов тромбоцитопении при злоупотреблении алкоголем чаще всего случается на фоне запоев и связано с высоким уровнем этилового спирта в крови. Он негативно и длительно воздействует на костный мозг и обычно вызывает временное понижение тромбоцитов. Если запои становятся частыми и слишком длительными, есть риск, что изменения будут необратимыми.

Тромбоцитопении разрушения

Тут речь идет об активном разрушении тромбоцитов, которое обычно наблюдается в селезенке. Такие процессы тоже вызываются большим количеством факторов. Среди них прием отдельных лекарств, некоторые вирусы, синдром Фишера-Эванса и т. д.

Отдельного рассмотрения стоит идиопатическая тромбоцитопения. Это тот случай, когда установить причину даже при огромном числе возможных вариантов не представляется возможным. При этом врачи отмечают, что даже в такой ситуации наблюдается действие провоцирующих факторов. Например, проблема проявляется после бактериальных и вирусных инфекций, профилактических прививок, употребления ряда медикаментов, переохлаждения или длительного нахождения на солнце.

Встречается такое состояние и у новорожденных. Оно начинает формироваться еще в утробе матери, когда антитела в ее организме вызывают разрушение тромбоцитов у ребенка.

Синдром Фишера-Эванса также не является самостоятельной причиной, поскольку он сам — это следствие разных системных заболеваний. Такой синдром встречается при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, но в ряде случаев может быть и самостоятельным отклонением.
Что касается вирусов, то к понижению уровня тромбоцитов могут привести краснуха, ветряная оспа, корь, грипп. Иногда это реакция на вакцинацию, хоть такой механизм описывается довольно редко и почти не встречается.

Тромбоцитопении потребления

Тут механизм, следующий: тромбоциты по какой-то причине, начинают активироваться в сосудистом русле. В ответ на это красный костный мозг начинает их активно вырабатывать — и в результате его возможности потихоньку истощаются. После этого уровень красных клеток начинает падать.

Одна из причин тромбоцитопении потребления — ДВС-синдром. Он расшифровывается, как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. А развиваться может на фоне сильного разрушения тканей в процессе операций, ожогов, травм, из-за тяжелых инфекций, при химиотерапии, пересадке органов и т. д. То есть и здесь в основе множество причин, которые способны вызвать понижение уровня тромбоцитов в крови.

Тромбоцитопении перераспределения

Если очень просто объяснить этот механизм, то он выглядит так: на фоне каких-то причин у больного увеличивается селезенка. И если в обычных условиях она хранит до 30% тромбоцитов, то в увеличенном состоянии задерживает до 90% этих клеток. При этом система не видит, что тромбоцитов недостаточно, и не запускает компенсаторный механизм.

В основе механизма также лежат разные причины: цирроз печени, некоторые инфекции вроде туберкулеза, аутоиммунные болезни (системная красная волчанка), опухоли кровеносной системы, алкоголизм.

Тромбоцитопения разведения

Это состояние обычно наблюдается у людей, которым делают большое количество переливаний разных жидкостей: например, плазмы, плазмозаменителей и др. В результате уровень тромбоцитов снижается из-за банального разведения крови.

Учитывая огромное количество причин, которыми может быть вызвана иммунная тромбоцитопения (а мы назвали далеко не все варианты), пациент с ее симптомами должен немедленно обратиться к врачу, который найдет суть проблемы и назначит эффективное лечение.

Диагностика

Поскольку причин очень много, назвать детально диагностические мероприятия не представляется возможным — все будет зависеть от конкретной ситуации. Но можно выделить основные составляющие диагностики:

Диагностика тромбоцитопения

    .
  • Проверка времени кровотечения (анализ по Дьюку).
  • Определение времени, за которое сворачивается кровь.
  • Пункция красного костного мозга. Метод позволяет выявить количественные и качественные изменения клеток. .
  • Исследование на предмет генетических заболеваний. . Чаще всего сразу изучаются печень и селезенка, но этот список может быть очень большим. . Используется для исследования внутренних органов и сосудов.

Диагностика заболевания начинается с посещения врача-терапевта, который по опросу, первичным обследованиям и анализам уже назначает посещение других специалистов.

Лечение и степени тяжести

Лечение тромбоцитопении чаще всего сводится к выявлению первичного заболевания и его лечению, а также к устранению различных неприятных симптомов.
В процессе также важно учесть, что степени тяжести тромбоцитопении бывают разными:

Лечение тромбоцитопении

Легкая степень. Предполагает, что концентрация тромбоцитов составляет от 50 до 150 тыс. единиц в микролитре. Состояние капилляров обычно нормальное, кровотечения не развиваются. Обычно на этом этапе лечение не нужно — врачи рекомендуют подождать и последить за развитием состояния пациента.

Средняя степень. В данном случае концентрация составляет 20-50 тыс. единиц тромбоцитов в микролитре. При таком условии наблюдаются кровоточивость десен, носовые кровотечения. Если случаются травмы и ушибы, образовываются серьезные кровоизлияния в кожу. На этом этапе может назначаться медикаментозная терапия.

Тяжелая степень. Концентрация тромбоцитов ниже 20 тысяч, кровоизлияния спонтанные и сильные. При этом сам пациент может чувствовать себя вполне комфортно, не жалуется на плохое самочувствие, но анализы показывают, что ему требуется помощь.

Поскольку лечение тромбоцитопении требует максимально тщательной и детальной диагностики, важно выбрать современную клинику, в которой вам помогут. АО «Медицина» в Москве — как раз то место, где вы сможете получить квалифицированную помощь лучших специалистов. В клинике есть все необходимое и для обследования, и для лечения каждого пациента.

Вопросы и ответы

Каковы прогнозы при тромбоцитопении?

Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. Прогнозы можно рассчитывать исключительно на основании того заболевания или фактора, который лежит в основе симптома. Но обычно при должном лечении пациент живет долгую и вполне комфортную жизнь.

Как лечить тромбоцитопению?

Лечение определяется только после всесторонней диагностики — когда врачи понимают, что лежит в основе проблемы. Работа обычно ведется не с самим симптомом, а с первичным заболеванием или синдромом.

Есть ли народные средства, которые помогут избавиться от тромбоцитопении?

Нет, таких народных средств не существует. Пациенту, который заметил у себя симптомы аутоиммунной тромбоцитопении, необходимо немедленно обратиться к врачу и начать обследование. В ряде случаев это заболевание может быть опасным не только для здоровья, но и для жизни. Не затягивайте — обращайтесь в АО «Медицина»!

Тромбоцитопения

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Тромбоцитопения: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Тромбоциты – клетки крови, имеющие форму пластинки, которые участвуют в процессах свертывания крови. Их основная функция – закрытие раны при кровотечении путем образования тромба, или сгустка крови. Тромбообразование является естественным процессом защиты от массивной кровопотери при любых травмах. Дефицит тромбоцитов в крови называется тромбоцитопенией. Данное состояние достаточно часто протекает бессимптомно, однако может являться опасным для жизни при значительном уменьшении числа тромбоцитов крови.

Тромбоцитопения.jpg

Помимо остановки кровотечения (гемостаза), тромбоциты выполняют ряд важных функций в организме человека: выделение веществ, суживающих сосуды при кровотечении; стимуляция восстановления тканей при любой травме; регулирование процессов местного воспаления и иммунитета.

Эти функции активизируются при любом повреждении эндотелия (внутреннего слоя, покрывающего стенки сосудов). Недостаток тромбоцитов приводит к нарушению системы свертывания крови и, как результат, повышенной кровоточивости, гематомам (синякам) и темно-красной сыпи на коже и слизистых (при надавливании такая сыпь не исчезает).

Продолжительная кровоточивость десен, большой объем кровотечений из маленьких ран и при менструациях – тревожный сигнал, говорящий о возможной проблеме системы свертывания крови.

Разновидности тромбоцитопении

Под тромбоцитопенией понимают уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови ниже 150 тыс./мкл. Среди всех тромбоцитопений выделяют следующие состояния:

  1. Тромбоцитопения разведения – возникает при массивных кровотечениях и восполнении объема циркулирующей крови растворами.
  2. Тромбоцитопения распределения – часто возникает при избыточной патологической утилизации тромбоцитов в увеличенной селезенке.
  3. Продуктивная тромбоцитопения – возникает при нарушении функции костного мозга в результате различных заболеваниях или лучевой терапии.
  4. Тромбоцитопения потребления – возникает при ДВС-синдроме (диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови – патологическом состоянии, когда образуются тромбы в кровеносном русле многих органов) или при постоянном аутоиммунном повреждении эндотелия сосудов. Происходит патологическая активация тромбоцитов и их быстрое расходование (потребление) организмом.
  5. Псевдотромбоцитопения – возникает при нарушении техники проведения анализа с развитием агрегации тромбоцитов.

Одной из частых причин тромбоцитопении является избыточное потребление тромбоцитов в организме, например, при ДВС-синдроме.

Иммунная форма тромбоцитопении считается самой частой иммунной патологией крови. Развивается быстро, с подъемом температуры тела и появлением обильной сыпи на коже нижних конечностей, ягодиц, вокруг крупных суставов, иногда достигая лица. Сыпь представляет собой мелкие кровоизлияния в кожу, часто сопровождается болью в суставах, отеками и нарушением движения в пораженных суставах. Иногда проявляется схваткообразной болью в животе, тошнотой, рвотой и жидким стулом. Описаны случаи появления крови в моче.

Пурпура.jpg

Аутоиммунная тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Верльгофа) вызвана уменьшением продолжительности жизни тромбоцитов из-за воздействия антитромбоцитарных аутоантител. Такая тромбоцитопения может протекать волнообразно – с чередованием периодов обострения и ремиссии. Нередко заболевание дает о себе знать на фоне инфекционных заболеваний: гриппа, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ), парвовируса В19, цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ), вирусных гепатитов В и С.

Среди продуктивных тромбоцитопений особое место занимают апластические анемии, опухолевые процессы в костном мозге, лучевые поражения.

Для всех перечисленных состояний характерно резкое снижение гемопоэтической (кроветворной) функции костного мозга за счет тех или иных структурных изменений.

Апластическая анемия характеризуется уменьшением продукции всех трех ростков кроветворения: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Каждый росток отвечает за определенные функции в организме, и уменьшение производимых клеток приводит к появлению соответствующих симптомов. Уменьшение тромбоцитов ведет к повышенной кровоточивости, снижение количества эритроцитов говорит о признаках анемии (бледность, утомляемость, ломкость волос, боль за грудиной), а уменьшение лейкоцитов ведет к инфекционным осложнениям в виде рецидивирующих ангин, пневмоний и др. В некоторых случаях костный мозг замещается жировой тканью, что также нарушает образование клеток крови.

При В12- и фолиеводефицитной анемиях происходит нарушение созревания будущих тромбоцитов, они погибают еще до стадии созревания. Заболевание проявляется бледностью кожи, учащенным сердцебиением, одышкой. При выраженном дефиците витамина В12 возможны нарушение чувствительности, парезы и параличи.

Различные виды лейкозов приводят к появлению опухолевых клеток, которые делятся с огромной скоростью и вскоре замещают собой костный мозг. При этом нарушается функция всех трех ростков кроветворения. В костном мозге и крови появляются незрелые клетки, неспособные выполнять свою функцию.

Медикаментозная тромбоцитопения может развиться в результате приема некоторых лекарственных препаратов, например, цитостатиков, которые угнетают образование тромбоцитов в костном мозге.

Заболевания, сопровождающиеся увеличением размера селезенки (спленомегалией), способны привести к повышенному разрушению тромбоцитов, или гиперспленизму (увеличению утилизации тромбоцитов селезенкой). Помимо тромбоцитов также разрушаются эритроциты, что ведет к развитию не только тромбоцитопенического состояния, но и к гемолитической анемии.

К таким заболеваниям относят цирроз печени, в том числе алкогольной этиологии, хроническую сердечную недостаточность, лимфопролиферативные заболевания.

К каким врачам обращаться при тромбоцитопении

Диагноз «тромбоцитопения» устанавливается с помощью лабораторных исследований. Чаще всего пациенты, у которых впоследствии обнаруживается тромбоцитопения, обращаются к терапевту с жалобами на повышенную кровоточивость, сыпь, недомогание, усталость. При обнаружении снижения количества тромбоцитов терапевт назначит консультацию гематолога. В некоторых случаях требуется консультация онколога , гепатолога, ревматолога.

Диагностика и обследования при тромбоцитопении

При выявлении признаков тромбоцитопении врач назначит комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования:

    клинический анализ крови: общий анализ с подсчетом тромбоцитов, лейкоформула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов);

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Иммунная тромбоцитопения (ИТП)

(Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; Иммунная тромбоцитопеническая пурпура)

, MD, DPhil, Harvard Medical School




Иммунная тромбоцитопения (ИТП) представляет собой кровотечение, вызванное снижением числа тромбоцитов, которое возникает у человека без прочих расстройств, поражающих тромбоциты.

При ИТП иммунная система вырабатывает антитела против собственных тромбоцитов человека и разрушает их.

У людей могут развиваться маленькие фиолетовые пятна на коже (петехии) и склонность к частым кровотечениям.

Диагноз устанавливают с помощью анализа крови путем определения количества тромбоцитов.

Назначаются кортикостероиды или другие препараты, чтобы предотвратить разрушение тромбоцитов.

Некоторые пациенты получают благоприятный эффект от препаратов, повышающих выработку тромбоцитов.

У взрослых пациентов врачи иногда удаляют селезенку.

Тромбоциты — это клетки, вырабатывающиеся в костном мозге, циркулирующие в кровотоке и способствующие свертыванию крови Как свертывается кровь При помощи гемостаза организм прекращает кровотечение из поврежденных кровеносных сосудов. Гемостаз включает свертывание крови. Слишком низкое свертывание может вызвать чрезмерное кровотечение. Прочитайте дополнительные сведения . Обычно в крови содержится примерно 140 000–440 000 тромбоцитов на микролитр (от 140 × 10 9 на литр до 440 × 10 9 на литр). Если количество тромбоцитов сокращается примерно до уровня ниже 50 000 тромбоцитов на микролитр (ниже 50 × 10 9 на литр) крови, то кровотечение может возникать даже в результате относительно незначительных повреждений. Тем не менее, наиболее серьезный риск кровотечения в большинстве случаев возникает только при падении количества тромбоцитов до 10 000–20 000 на микролитр (от 10 × 10 9 до 20 × 10 9 на литр) крови. Это очень низкий уровень, при котором кровотечение может возникать без каких-либо заметных повреждений.

Иммунная тромбоцитопения — это расстройство, при котором формируются антитела Антитела В одной из линий защиты организма (иммунной системе) участвуют белые кровяные клетки (лейкоциты), которые перемещаются с потоком крови в ткани, находя и атакуя микроорганизмы и других возбудителей. Прочитайте дополнительные сведения

У взрослых ИТП обычно характеризуется длительным (хроническим) течением. У детей часто происходит самостоятельное разрешение ИТП.

Симптомы ИТП

У некоторых больных симптомы могут отсутствовать. У других симптомы иммунной тромбоцитопении могут развиваться внезапно или постепенно. При хронической ИТП распространенным симптомом является утомляемость.

Первым признаком низкого количества тромбоцитов может быть кожное кровотечение. Часто на коже голеней появляется большое количество крошечных красных точек (петехий), и даже незначительные повреждения могут стать причиной возникновения иссиня-черных кровоподтеков (экхимозов или пурпуры). Десны могут кровоточить; в кале или моче может появиться кровь. Менструации или носовые кровотечения могут протекать тяжелее обычного. Иногда такое кровотечение трудно остановить.


Экхимозы — это большие фиолетовые синяки, показанные здесь на ноге.

Д-Р П. МАРАЦЦИ (P. MARAZZI)/SCIENCE PHOTO LIBRARY


Петехии — это маленькие красные пятна, как у данного пациента на коже.

С разрешения издателя. Из Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology . Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.


Петехии — это маленькие красные пятна, показанные здесь во рту.

Д-Р П. МАРАЦЦИ (P. MARAZZI)/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Кровотечение усиливается по мере снижения уровня тромбоцитов. Люди с очень низким количеством тромбоцитов могут потерять большое количество крови, которая попадает в их пищеварительный тракт; также у них может возникать опасное для жизни кровотечение в головном мозге, даже при отсутствии травм. При кровоизлиянии в головной мозг может возникнуть головная боль.

Диагностика ИТП

Анализы крови для определения количества тромбоцитов и свертываемости

Обследования для исключения других заболеваний, приводящих к снижению количества тромбоцитов и кровотечению

Врачи ставят диагноз иммунной тромбоцитопении (ИТП), если количество тромбоцитов составляет менее 100 000 на микролитр (менее 100 × 10 9 на литр) крови без аналогичного уменьшения количества эритроцитов или лейкоцитов, а также если отсутствует другое четкое объяснение тромбоцитопении, такое как инфекция или применение определенных препаратов (см. Таблицу Причины тромбоцитопении Причины тромбоцитопении ). Надежного обследования для подтверждения ИТП не существует.

Лечение ИТП

Внутривенный иммуноглобулин, агонисты рецепторов тромбопоэтина или другие иммунодепрессанты (например, ритуксимаб, азатиоприн или микофенолат)

Иногда удаление селезенки

В редких случаях переливание тромбоцитарной массы

При ИТП антитела, разрушающие тромбоциты, могут временно блокироваться при помощи кортикостероидов (например, преднизона) или внутривенного введения иммуноглобулина, что позволяет увеличить количество тромбоцитов. Как правило, после такого лечения дети выздоравливают в течение нескольких недель или нескольких месяцев.

Некоторые взрослые выздоравливают в течение первого года, но у большинства излечить заболевание не удается. Взрослым, не отвечающим на кортикостероиды надлежащим образом, может потребоваться прием дополнительных лекарственных препаратов, повышающих выработку тромбоцитов (агонисты рецепторов тромбопоэтина) или угнетающих иммунную систему, включая ритуксимаб, азатиоприн, цитоксан, циклоспорин или микофенолата мофетил. Фостаматиниб — это новый препарат, который можно использовать при неэффективности других препаратов.

Агонисты рецептора тромбопоэтина (например, ромиплостим, элтромбопаг и аватромбопаг) увеличивают уровень выработки тромбоцитов и могут эффективно действовать многие годы. Эти препараты особенно полезны для людей, которые не способны перенести или не хотят подвергаться удалению селезенки.

Некоторым взрослым (но обычно не детям) с ИТП в конечном итоге для увеличения количества тромбоцитов приходится выполнять хирургическое удаление селезенки (спленэктомию). Недостатки спленэктомии включают повышенный риск сгустков крови, повышение риска развития злокачественных опухолей и повышенный риск некоторых представляющих угрозу для жизни инфекций. Людям, которым выполняется спленэктомия, могут назначать определенные антибиотики или вакцины, которые снижают (но не устраняют полностью) риск инфекции. Вместо спленэктомии все чаще используется медикаментозное лечение.

При угрожающем жизни кровотечении может быть назначена трансфузия тромбоцитарной массы (в дополнение к внутривенным кортикостероидам и/или иммуноглобулину).

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Читайте также: