Ишемическое прекондиционирование. Недостаточность коллатерального коронарного кровообращения.

Обновлено: 18.04.2024

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения Москвы

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Комплексирование физических тренировок с физиотерапевтическими методами восстановления метаболизма миокарда в реабилитации пациентов, перенесших острый коронарный синдром и кардиохирургическую реваскуляризацию миокарда

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020;97(5): 5‑12

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Достигнутые успехи в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших острый коронарный синдром и кардиохирургические вмешательства, требуют разработки новых, более совершенных методов их реабилитации. Последнее обусловлено сохранением метаболических нарушений в глубоко ишемизированном миокарде у пациентов с ИБС даже после восстановления кровотока по коронарным артериям хирургическими или эндоваскулярными методами вследствие развития феномена «оглушения» и гибернации. Открытие феномена развития собственной адаптации к ишемии открывает новые возможности в коррекции метаболизма ишемизированного миокарда, что существенно повышает эффективность послеоперационной реабилитации пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научное обоснование усовершенствованных программ кардиореабилитации пациентов после перенесенного острого коронарного синдрома и кардиохирургических вмешательств.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 120 пациентов, которые были рандомизированы на три группы (по 40 пациентов): основную и две контрольные, сопоставимые по основным клиническим проявлениям заболевания. Пациентам 1-й контрольной группы проводились усовершенствованные методики физических тренировок с включением впервые применяющихся в кардиологии интервальных циклических тренировок на беговой и сенсорной дорожках и лечебной гимнастики в зале (ежедневно, 5 раз в неделю, на курс 10 процедур). Пациентам 2-й контрольной группы применяли лечебные процедуры, улучшающие метаболические процессы в ишемизированном миокарде: усиленную наружную контрпульсацию, общие суховоздушные углекислые воздействия, инфракрасную матричную лазерную терапию. Пациентам основной группы проводилась реабилитация комплексом вышеуказанных физических тренировок и факторов, которые восстанавливали метаболические процессы в ишемизированном миокарде методами, обладающими кардиопротективным действием и повышающими адаптацию миокарда к ишемии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У пациентов основной группы по сравнению с контрольными группами был достигнут наибольший антиишемический, антиангинальный, антигипоксический эффекты, что может быть обусловлено коррекцией метаболических нарушений и развитием кардиопротекции ишемизированного миокарда. Следствием является существенное повышение реабилитационного эффекта усовершенствованных кардиотренировок.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Достигнутый результат обусловлен комплексированием усовершенствованных методик кардиотренировок и комплекса процедур, направленных на кардиопротекцию и метаболическую адаптацию миокарда к ишемии, который включал усиленную наружную контрпульсацию, общие суховоздушные углекислые воздействия и инфракрасную матричную лазерную терапию.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

Дата принятия в печать:

Сердечно-сосудистые заболевания, к которым в первую очередь относится ишемическая болезнь сердца (ИБС), остаются лидером по заболеваемости и смертности населения во всех странах мира. Несмотря на значительные успехи в лечении, профилактике и реабилитации пациентов с ИБС, в том числе после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС) и кардиохирургических вмешательств (КВ), в последние годы поиск новых, более совершенных методов лечения и реабилитации остается актуальной задачей здравоохранения. Наиболее широко для лечения пациентов, страдающих ИБС, применяются медикаментозные средства и кардиохирургические методы реваскуляризации ишемизированного миокарда: аортокоронарное (АКШ), маммарокоронарное (МКШ) шунтирование, эндоваскулярные вмешательства (ЭВ) со стентированием коронарных артерий. В настоящее время установлено, что только медикаментозная терапия во многих случаях оказывается недостаточно эффективной, при этом число пациентов, которым невозможно выполнить КВ или ЭВ, продолжает расти. Недостаточная эффективность медикаментозных и хирургических методов лечения пациентов с ИБС, в том числе после ОКС и оказания высокотехнологичной медицинской помощи, объясняется наличием зон глубоко ишемизированного миокарда, усугубляющихся после реваскуляризации миокарда, которые не способны в достаточной мере ассимилировать восстановленный реваскуляризацией кровоток. Большие возможности появляются с открытием эффекта «прекондиционирования» — эффекта развития адаптации миокарда к ишемии, который возможно стимулировать определенными как медикаментозными, так и немедикаментозными воздействиями, такими как усиленная наружная контрпульсация (УНКП), суховоздушные углекислые воздействия, инфракрасная матричная лазерная терапия по кардиальной методике [1—3].

УНКП — неинвазивный и безопасный метод, вызывающий ретроградный артериальный кровоток и увеличение диастолического давления в аорте, что, в свою очередь, приводит к увеличению коронарного перфузионного давления, формированию коллатералей и усилению кровоснабжения гипоперфузируемого участка миокарда. Суховоздушные углекислые ванны, сохраняя все лечебные свойства водных углекислых ванн, лишены отрицательного влияния гидростатического давления воды, а вазодилатирующее действие углекислоты уменьшает «преднагрузку» и «постнагрузку» на ишемизированный миокард, обладает кратковременным гипоксическим действием, таким образом повышая адаптационные возможности миокарда к ишемии [4, 5]. Кардиопротективное действие инфракрасной лазерной терапии у пациентов с ИБС доказано, начиная с 2006 г. [6—9].

Цель исследования — научная разработка и обоснование современных усовершенствованных программ кардиореабилитации пациентов с ИБС после перенесенного ОКС и КВ с включением комплекса немедикаментозных методов, восстанавливающих метаболизм ишемизированного миокарда: УНКП, суховоздушных углекислых воздействий, инфракрасной лазерной терапии и эффективных программ реабилитации, которые ранее не применялись у кардиологических пациентов с ИБС, перенесших ОКС и КВ, — занятий на циклических тренажерах по интервальной методике и лечебной гимнастики.

Материал и методы

В проспективном одноцентровом контролируемом рандомизированном исследовании под наблюдением находились 120 пациентов (67% — мужчины, 33% — женщины в возрасте от 46 до 78 лет (средний возраст составил 61,625±3,8 года) с ИБС, стенокардией напряжения I–III ФК, сопутствующей артериальной гипертонией III стадии, 1—3-й степени, высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, проходивших курс медицинской реабилитации: 78,3% — после перенесенного ОКС, начиная с 5–7-го дня, и в ранние послеоперационные сроки с 5–6-го дня после рентгенохирургической реваскуляризации миокарда (ангиопластика коронарных артерий со стентированием); 21,7% — с 14–15-го дня после кардиохирургической операции (АКШ и МКШ).

В условиях стационара методом рандомизации участники исследования были распределены на 3 группы по 40 пациентов: основную и две контрольные группы, сопоставимые по основным клиническим проявлениям (исходные клинико-функциональные данные представлены в таблице). Все пациенты получали адекватно подобранную медикаментозную терапию (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина ΙΙ, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, статины, мочегонные, дезагреганты, новые пероральные антикоагулянты). Пациентам первой контрольной группы дополнительно проводилась реабилитация усовершенствованными методиками физических тренировок с включением впервые применяющихся в кардиологии интервальных циклических тренировок на беговой (тредмил) и сенсорной дорожках (С-Mill) по схеме: тредмил №4, С-Mill №3, тредмил+С-Mill №2, в заключение тредмил №4—5, с тренировочной ЧСС, составляющей 70—75% от пороговой ЧСС, мощностью нагрузки 50% от пороговой в течение 20—30 мин с последующим отдыхом в течение 30—40 мин, а также лечебной гимнастики в зале ежедневно 5 раз в неделю, на курс 10 процедур. Пациентам второй контрольной группы применялись лечебные процедуры, улучшающие метаболические процессы в миокарде: УНПК, суховоздушные углекислые ванны, инфракрасная матричная лазерная терапия по кардиальной методике. Пациентам основной группы реабилитация проводилась по комплексной программе вышеуказанными физическими кардиотренировками и методами, восстанавливающими метаболические процессы в ишемизированном миокарде и повышающими адаптацию миокарда к ишемии (с целью развития эффекта «прекондиционирования» миокарда), ежедневно 5 раз в неделю, на курс 10 процедур.

Таблица. Динамика клинико-функционального состояния пациентов с ИБС после перенесенного ОКС и КВ под влиянием усовершенствованных программ кардиотренировок и методов метаболической адаптации ишемизированного миокарда (M±SD)

Ишемическое прекондиционирование. Недостаточность коллатерального коронарного кровообращения.

Ишемическое прекондиционирование — термин, указывающий на повышение устойчивости миокарда к ишемии. Оно развивается после предшествующей транзиторной ишемии (может развиваться при частичной окклюзии коронарной артерии). В основе данного синдрома — повышение эндогенной резистентности сердца к повторной ишемии

Ишемическое прекондиционирование лежит в основе «Ст перехаживания». Например, когда больные ИБС после «разогрева» (разминки) выполняют нагрузочный тест в течение длительного времени до появления ангинозного приступа или состояния ишемии.

У ряда больных с предынфарктным синдромом (НСт) отмечается тенденция к более благоприятному прогнозу по сравнению с теми пациентами, у которых ИМ развился без предшествующего предынфарктного состояния

Снижение расширения коронарных артерий, адекватное возрастание потребности миокарда в кислороде зависит от влияния местных метаболических факторов. При дефиците кислорода метаболизм миокарда переключается в анаэробный режим, при котором в миокарде накапливаются вазодилатационные метаболиты (аденозин, молочная кислота, инозин, гипоксантин). Эти вещества вызывают дилатацию коронарных артерий и поступление кислорода в миокард нормализуется (ишемическое прекондиционирование).

Иногда коронарные артерии, пораженные атеросклерозом, не могут адекватно расшириться в ответ на накопление указанных метаболитов, что и приводит к ишемии миокарда

Инфаркт миокарда — обычно «гроза среди ясного неба», если до этого у больного не было стенокардии. Но может быть и «гроза на фоне облачного неба», когда прежде уже имелся болевой синдром в сердце (предынфарктный синдром). Показано, что кардиогенный шок (KHI) при ИМ встречался в 7 раз чаще у лиц, у которых ранее не было ангинозного синдрома. Следовательно, тренировка миокарда к действию ишемии (прекондиционирование) могла играть определенную защитную роль.

Ишемические синдромы не исключают друг друга. Так, прекондиционированный миокард может быть в состоянии «оглушенности» или «спячки». Защитный механизм запускается после первого или нескольких приступов ишемии с последующей реперфузией миокарда.

Недостаточность коллатерального коронарного кровообращения (коллатеральных связей, их компенсаторных возможностей) наблюдается у больных с гемодинамически значимым сужением коронарной артерии или ее врожденной патологией. Например, у больного АГ сердце гипертрофируется, чтобы преодолевать высокую постнагрузку (высокое ОПС). Формирующаяся выраженная ГЛЖ сопряжена со снижением интенсивности коронарного кровотока (так как отстает рост сосудистой сети).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Изучение влияния коронарного коллатерального кровотока на смертность пациентов с хронической ишемической болезнью сердца

Для цитирования: Козлова Е. В., Старостин И. В., Балацкий А. В., Джайн М., Булкина О. С., Лопухова В. В., Карпов Ю. А. Изучение влияния коронарного коллатерального кровотока на смертность пациентов с хронической ишемической болезнью сердца // Доктор.Ру. 2017. № 10 (139). С. 8–14.

Цель исследования: изучить влияние коронарного коллатерального кровотока (ККК) на выживаемость в рамках 5летнего наблюдения за пациентами со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), выявить генетические полиморфизмы, ассоциированные с развитием ККК и выживаемостью у больных хронической ИБС.

Дизайн: проспективное обсервационное когортное исследование.

Материалы и методы. В исследование включены 597 пациентов со стабильной ИБС, у которых при плановой коронарной ангиографии (КАГ) был выявлен стеноз хотя бы в одной коронарной артерии (диаметром не менее 1,5 мм), сужающий ее просвет на 50% и более. ККК оценивали по модифицированной методике Rentrop. В исследование вошли 157 женщин и 440 мужчин в возрасте от 34 до 87 лет (61,6 [55–70]). В процессе наблюдения с 43 (7,2%) участниками была утеряна связь. Статистический анализ проводился на основании данных о 554 больных.

У пациентов исследовали однонуклеотидные полиморфизмы гена урокиназного активатора плазминогена PLAU rs2227564 и гена фактора роста гепатоцитов HGF rs5745572. Через 5 лет после индексной КАГ оценивали клиническое течение заболевания и смертность. В рамках данной работы представлен только анализ смертности.

Результаты. При многофакторном анализе (методом регрессии Кокса) выявлена ассоциация хорошо развитого ККК с меньшей смертностью от кардиальных (ОР = 0,5; 95%ный ДИ: 0,29–0,88; р = 0,02) и от всех причин (ОР = 0,5; 95%ный ДИ: 0,4–0,9; р = 0,005). К факторам, независимо ассоциированным с более высокой смертностью от кардиальных причин, относились мужской пол (ОР = 6,46; 95%ный ДИ: 1,24–33,59; р = 0,027), сниженная фракция выброса левого желудочка (ОР = 0,9; 95%ный ДИ: 0,871–0,932; р < 0,00005), более высокий балл по шкале Syntax (ОР = 1,05; 95%ный ДИ: 1,022–1,088; р = 0,001). Обнаружена также взаимосвязь между большей степенью антеградного кровотока в области стеноза по Thrombolysis in Myocardial Infarction и выживаемостью: ОР = 0,6 (95%ный ДИ: 0,4–0,8; р = 0,002).

При однофакторном и многофакторном анализах взаимосвязь полиморфизмов PLAU rs2227564 и HGF rs5745572 с развитием ККК не обнаружена. При однофакторном анализе (логарифмический ранговый критерий) полиморфизм PLAU rs2227564 ассоциировался с общей смертностью (р = 0,01), что нашло подтверждение при многофакторном анализе (ОР = 4,8; р = 0,01).

Заключение. По данным 5летнего наблюдения, хорошо развитый ККК ассоциирован с меньшей смертностью от кардиальных и от всех причин у больных хронической ИБС, в том числе перенесших реваскуляризацию миокарда, независимо от тяжести ИБС, поражения коронарного русла и других факторов, ассоциированных со смертностью.

Ключевые слова: коронарный коллатеральный кровоток, ишемическая болезнь сердца, смертность.

Старостин Иван Васильевич — к. м. н., младший научный сотрудник лаборатории телемедицины отдела новых медицинских информационных технологий ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. 121552, г. Москва, ул. 3я Черепковская, д. 15а. Email: ivs _01@ bk . ru

Дистантное ишемическое прекондиционирование с использованием нижней конечности перед шунтированием коронарных артерий в условиях искусственного кровообращения и анестезии, включающей пропофол

Цель исследования. Изучение возможности использования дистантного ишемического прекондиционирования (ДИП) в качестве метода кардиопротекции при шунтировании коронарных артерий в условиях искусственного кровообращения (ИК) и анестезии, включающей пропофол.

Материалы и методы. В исследование включены 87 пациентов (из них 7 выбыли) с ишемической болезнью сердца, госпитализированные в клинику аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. У всех имелись показания к операции – прямой реваскуляризации миокарда путем шунтирования коронарных артерий. За день до операции в зависимости от схемы подготовки проводили рандомизацию больных на 2 группы: основную (ДИП) и группу контроля. Оценивали частоту возникновения осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде. Измеряли уровень тропонина I до операции, через 2 и 24 ч после операции, а также уровень лактата в венозной крови до и после операции.

Результаты. Число интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах достоверно не различалось. Не выявлено различий между группами по уровням тропонина I и лактата после оперативного лечения.

Выводы. ДИП не влияет на исход шунтирования коронарных артерий в условиях ИК и анестезии, включающей пропофол.

Ключевые слова

Об авторах

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Россия
Москва.

Список литературы

1. Brooks M. M., Alderman E. L., Bates E. et al. The final 10-year follow-up results from the BARI randomized trial. J Am Coll Cardiol 2007;49(15):1600–1606.

2. Møller C.H., Penninga L., Wetterslev J. et al. Off-pump versus onpump coronary artery bypass grafting for ischaemic heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2012; (3):CD007224.

3. Meerson F.Z. Adaptive medicine: mechanisms and protective effects of adaptation. M.: Medicine 1993; 89–91. Russian (Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: механизмы и защит-ные эффекты адаптации. М.: Медицина 1993; 89–91).

4. Murry C.E., Jennings R.B., Reimer K.A. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986;74:1124–1136.

5. Przyklenk K., Bauer B., Ovize M. et al. Regional ischemic ‘preconditioning’ protects remote virgin myocardium from subsequent sustained coronary occlusion. Circulation 1993;87:893–899.

6. Birnbaum Y, Hale S.L., Kloner R.A. Ischemic preconditioning at a distance: reduction of myocardial infarct size by partial reduction of blood supply combined with rapid stimulation of the gastrocnemius muscle in the rabbit. Circulation 1997;96:1641–1646.

7. Kharbanda R.K., Mortensen U.M., White P.A. et al. Transient limb ischemia induces remote ischemic preconditioning in vivo. Circulation 2002;106:2881–2883.

8. Liu G.S., Thornton J., Van Winkle D.M. et al. Protection against infarction afforded by preconditioning is mediated by A1 adenosine receptors in rabbit heart. Circulation 1991;84(1):350–356.

9. Philipp S., Yang X.M., Cui L. et al. Postconditioning protects rabbit hearts through a protein kinase C-adenosine A2b receptor cascade. Cardiovasc Res 2006;70:308–314.

10. Yang X.M., Krieg T., Cui L. et al. NECA and bradykinin at reperfusion reduce infarction in rabbit hearts by signaling through PI3K, ERK, and NO. J Mol Cell Cardiol 2004;36:411–421.

12. Heusch G., Bøtker H.E., Przyklenk K. et al. Remote ischemic conditioning. J Am Coll Cardiol 2015;65(2):177–195. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.10.031.

13. Argaud L., Gateau-Roesch O., Raisky O. et al. Postconditioning inhibits mitochondrial permeability transition. Circulation 2005;111(2):194–197.

14. Heusch G. Molecular basis of cardioprotection signal transduction in ischemic pre-, post-, and remote conditioning. Circulation Research 2015;116:674–699.

15. Cheung M.M., Kharbanda R.K., Konstantinov I.E. et al. Randomized controlled trial of the effects of remote ischemic preconditioning on children undergoing cardiac surgery: first clinical application in humans. J Am Coll Cardiol 2006;47(11):2277–82.

16. Pierce B., Bole I., Patel V. et al. Clinical outcomes of remote ischemic preconditioning prior to cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Heart Assoc 2017;6(2). pii: e004666. DOI: 10.1161/JAHA.116.004666.

17. Deferrari G., Bonanni A., Bruschi M. et al. Remote ischaemic preconditioning for renal and cardiac protection in adult patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nephrol Dial Transplant 2017; DOI: 10.1093/ndt/gfx210.

18. Xie J., Zhang X., Xu J. et al. Effect of remote ischemic preconditioning on outcomes in adult cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies. Anesth Analg 2017; DOI: 10.1213/ANE.0000000000002674.

19. Randhawa P.K., Jaggi A.S. Unraveling the role of adenosine in remote ischemic preconditioning-induced cardioprotection. Life Sci 2016;15(155):140–146.

20. Thielmann M., Kottenberg E., Kleinbongard P. et al. Cardioprotective and prognostic effects of remote ischaemic preconditioning in patients undergoing coronary artery bypass surgery: a single-centre randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2013;17:382 (9892):597–604. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)61450-6.

21. Kottenberg E., Thielmann M., Bergmann L. et al. Protection by remote ischemic preconditioning during coronary artery bypass graft surgery with isoflurane but not propofol – a clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:30–38.

22. Jones W.K., Fan G.C., Liao S. et al. Peripheral nociception associated with surgical incision elicits remote nonischemic cardioprotection via neurogenic activation of protein kinase C signaling. Circulation 2009;120:1–9.

23. Shirakawa M., Imura H., Nitta T. Propofol protects the immature rabbit heart against ischemia and reperfusion injury: impact on functional recovery and histopathological changes. Biomed Res Int 2014;2014:601250.

24. Kloner R.A., Jennings R.B. Consequences of brief ischemia: stunning, preconditioning, and their clinical implications: part 1. Circulation 2001;104(24):2981–9.

25. Lucchinetti E., Bestmann L., Feng J. et al. Remote ischemic preconditioning applied during isoflurane inhalation provides no benefit to the myocardium of patients undergoing on-pump coronary artery bypass graft surgery: lack of synergy or evidence of antagonism in cardioprotection? Anesthesiology 2012;116(2):296–310. DOI: 10.1097/ALN.0b013e318242349a.

26. D’Ascenzo F., Moretti C., Omedè P. et al. Cardiac remote ischaemic preconditioning reduces periprocedural myocardial infarction for patients undergoing percutaneous coronary interventions: a meta-analysis of randomised clinical trials. EuroIntervention 2014;9(12):1463-1471. DOI: 10.4244/EIJV9I12A244.

27. Wu Q., Gui P., Wu J. et al. Effect of limb ischemic preconditioning on myocardial injury in patients undergoing mitral valve replacement surgery. A randomized controlled trial. Circ J 2011;75:1885–1889.

28. Karami A., Khosravi M.B., Shafa M. et al. Cardioprotective Effect of Extended Remote Ischemic Preconditioning in Patients Coronary Artery Bypass Grafting Undergoing: A Randomized Clinical Trial. Iran J Med Sci 2016;41(4):265–274.

29. Sharma V., Cunniffe B., Verma A.P. et al. Characterization of acute ischemia-related physiological responses associated with remoteischemic preconditioning: a randomized controlled, crossover human study. Physiol Rep 2014;2(11)pii: e12200. DOI: 10.14814/phy2.12200.

Особенности тактики хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациентов с выраженной дисфункцией миокарда левого желудочка

Цель: изучить влияние внутрипросветных коронарных шунтов на непосредственные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациентов высокого хирургического риска со сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Материалы и методы: проведён ретроспективный анализ историй болезни 96 пациентов с ишемической болезнью сердца и сниженной фракцией выброса левого желудочка, которым выполнена операция коронарного шунтирования. Пациенты были разделены на 2 группы: исследуемую группу составили 47 больных, оперированных в условиях параллельного искусственного кровообращения, которым при выполнении дистальных анастомозов использовали временные внутрикоронарные шунты; контрольная группа была представлена 49 пациентами, также оперированных в условиях параллельного искусственного кровообращения, но у которых при выполнении дистальных анастомозов не использовали интракоронарные шунты. Наблюдение за пациентами проводили вплоть до 12 месяцев после операции.

Результаты: обе группы пациентов были сопоставимы по клинико-демографическим показателям. При анализе интраоперационного и послеоперационного периода выявлена разница в частоте развития нарушений сердечного ритма, остальные показатели были сопоставимы.

Заключение: таким образом, у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка внутрикоронарные шунты целесообразно использовать по показаниям, а не во всех случаях проведения операций реваскуляризации миокарда в условиях параллельного искусственного кровообращения.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Введение

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК) давно доказала свою эффективность в качестве оптимального метода лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [1]. Однако проведение АКШ в условиях ИК и кардиоплегии связано с дополнительными рисками повреждения миокарда вследствие реперфузионной нагрузки и развития пост- кардиоплегической депрессии миокарда, особенно выраженной среди пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) [2]. Эти обстоятельства привели к тому, что в настоящее время всё чаще для восстановления кровоснабжения миокарда прибегают к технике АКШ без ИК, которая, к сожалению, также не лишена определённых рисков, связанных, прежде всего, с необходимостью ротации и вертикализации сердца, а также временного пережатия коронарной артерии (КА) для формирования дистальных анастомозов [3]. Доказано, что проведение основного этапа операции таким способом приводит к локальной ишемии миокарда, степень выраженности которой находится в зависимости от характера поражения сосуда и состояния коллатерального кровотока [4]. Ряд исследователей считает, что окклюзированные или критически стенозированные КА, имеющие развитые коллатерали, являются обязательным условием для проведения АКШ без ИК [5]. Анализ результатов хирургического лечения ИБС у пациентов низкого риска позволил прийти к мнению о том, что окончательное решение о проведении операции без ИК может быть принято интраоперационно, после ревизии коронарных артерий, однако ему непременно должно предшествовать комплексное обследование. Что же касается пациентов высокого хирургического риска, «золотой серединой» между поскар- диоплегическими рисками и техническими опасностями операции на работающем сердце, позволяющей также снизить пред- и постнагрузку, принято считать операцию АКШ с ИК, но без фармакохолодовой кардиоплегии (ФХК) — так называемое, параллельное искусственное кровообращение (ПИК) [6].

Несмотря на увеличение числа пациентов с высоким риском развития периоперационных осложнений, обусловленное расширением критериев отбора, в последние годы летальность при выполнении АКШ значительно снизилась (1-3 % в течение 30 дней после операции). Этому послужило введение новых методов защиты миокарда, а также тот факт, что явление «оглушенного» миокарда (которое в большинстве случаев требует механичсекой и/или инотропной поддержки и проявляется низким сердечным выбросом) — до сих пор достаточно распространённое явление.

С целью снижения выраженности последствий временной ишемии миокарда, сопровождающей основной этап АКШ у пациентов высокого хирургического риска, обусловленного дисфункцией миокарда, было предложено использование временных интракоронарных шунтов, применение прекондиционирования и аортокоронарную перфузию. Ряд актуальных исследований свидетельствуют о высокой эффективности внутрипросветных коронарных шунтов (ВПКШ), которые служат надежной профилактикой ишемии миокарда в момент формирования дистального анастомоза, за счёт установки непосредственно в просвет коронарной артерии, что в свою очередь приводит к сохранению кровотока в коронарных артериях, однако вопрос безопасности и целесообразности их применения остается дискутабельным [7].

В связи с этим актуальной задачей, решение которой позволит повысить безопасность кардиохирургических операций и послеоперационного периода является проблема разработки способов профилактики и лечения ишемических и реперфузионных повреждений миокарда, а также методов его защиты от этих повреждений.

Цель исследования — изучение влияния использования ВПКШ на непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с ИБС высокого хирургического риска, обусловленного наличием сниженной сократительной способности миокарда левого желудочка и хронической сердечной недостаточностью (ХСН), возникших в результате перенесённого ранее инфаркта миокарда.

Материалы и методы

Проведён ретроспективный анализ историй болезни 96 пациентов с ИБС и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (менее 35 %), которым выполнена операция коронарного шунтирования (КШ) в период с 2010 по 2016 гг. Пациентов условно разделили на 2 группы: исследуемая группа (n=47) — пациенты, оперированные в условиях ПИК, которым при выполнении дистальных анастомозов использовали ВПКШ, и контрольная группа (n=49) — пациенты, также оперированные в условиях ПИК, которым при выполнении дистальных анастомозов не использовали ВПКШ. Формирование исследуемой и контрольной группы осуществлялось методом сплошной выборки на основе базы данных отделения кардиохирургического ФГБОУ ВО «РостГМУ» Минздрава России. Критериями включения стали инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, II-IV функциональный класс ХСН по NYHA, стенокардия напряжения, ФВЛЖ < 35%. Критериями исключения — сопутствующая патология клапанов сердца, кардиохирургическое вмешательство в анамнезе, облитерирующий атеросклероз артериального бассейна нижних конечностей. Первичная конечная точка — выживаемость в течение 1 года после операции.

Всем пациентам проводилось комплексное клиникоинструментальное обследование, включавшие сбор жалоб, анамнеза, осмотр, аускультацию, перкуссию, измерение артериального давления, пульса и частоты сердечных сокращений, а также селективную коронарографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование артерий и вен нижних конечностей, электрокардиографическое исследование, рентгенографию в 2-х проекциях, клиникобиохимические обследования. Кроме того, до операции и через 1 год после неё методом теста 6-минутной ходьбы выполнялась оценка толерантности пациентов к физической нагрузке и с помощью опросника SF-36 оценивалось качество жизни.

Анестезиологическое пособие осуществлялось путём комбинированного эндотрахеального наркоза. Основной этап операции выполнялся в условиях нормотермического ПИК с объемной скоростью перфузии 2,5 л/мин/м2 без кардиоплегии на работающем сердце. Подключение к аппарату искусственного кровообращения (АИК) осуществляли по схеме «аорта-правое предсердие-нижняя полая вена» с использованием двухпросветной венозной канюли. ИК прекращалось после формирования последнего проксимального анастомоза. По окончании основного этапа операции при стабильной гемодинамике и ЭКГ-картине, а также удовлетворительном газообмене, искусственное кровообращение прекращалось. В обеих группах реваскулярицация миокарда осуществлялась по единой методике. В качестве кондуитов использовали одну или две внутренних грудных артерий (ВГА), артериальные и аутовенозные трансплантаты. Основному этапу операции предшествовала полная срединная стернотомия и продольное вскрытие перикарда, после чего проводили скелетизирование ВГА и подготовку из v. saphena magna аутовенозных трансплантатов, а также артериального — из лучевой артерии. Для должной экспозиции сердца использовали глубокий перикардиальный шов, а также системы вакуумной стабилизации миокарда. Для вертикализации и ротации сердца применялись вакуумные держатели верхушки сердца. Проксимальные анастомозы формировали на боковом отжатии аорты. Деканюляцию аорты и нижней полой вены производили после пуска кровотока по шунтам, после чего выполняли последующее послойное ушивание раны.

При анализе интраоперационных показателей уделяли внимание времени операции, в том числе и времени локальной ишемии миокарда, индексу реваскуляризации, видам кондуитов, полноте реваскуляризации, объему интраоперационной кровопотери. Среди результатов ближайшего послеоперационного периода анализировали такие показатели, как госпитальную летальность, длительность пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ); длительность госпитализации; продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ); распространённость периопера- ционного инфаркта миокарда; частоту развития синдрома «низкого сердечного выброса», который потребовал инотропной поддержки; частоту развития нарушения ритма и проводимости; объем кровопотери после операции, частоту рестернотомий по поводу кровотечения, частоту инфекционных осложнений со стороны грудины; распространённость неврологических осложнений; изменение сократительной функции миокарда, размерных и объемных характеристик ЛЖ.

Изучение статистических взаимосвязей проводилось путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена. Отдельным наблюдением считался период между началом наблюдения (день операции) и контрольной датой (1 год). Концом наблюдения могла служить потеря сведений о пациенте или контрольная точка исследования (1 год после операции). Нормальность распределения количественных признаков устанавливали путём визуальной оценки частотного распределения с дальнейшим использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Данные из совокупностей с нормальным распределением сравнивались с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Сравнение данных из совокупностей с распределением, отличающимся от нормального, проводились с применением U-критерия Манна-Уитни. Сравнения качественных признаков проводились точным критерием Фишера-Фримена-Холтера. Для определения достоверности различий парный сравнений применялся критерий Вилкоксона. Статистически значимыми принимались различия при р

Результаты

Как исследуемая, так и контрольная группы по основным клинико-демографическим показателям были сопоставимы (табл. 1).

При анализе коронарографии поражение одного сосуда выявлено у 15 (15,6%) пациентов, двухсосудистое — у 43 (44,8%) пациентов, трехсосудистое поражение коронарного русла имели 38 (39,6%) пациентов (табл. 2).

Таблица/ Table 1.

Сопутствующая патология и прочие дооперационные клинические данные

Читайте также: