Изменение трахеобронхиального содержимого и его транспорта при воспалении в дыхательных путях.
Обновлено: 18.04.2024
Кафедра оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Фенспирид в комплексном лечении обострения хронического ларингита
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(6): 66‑69
Кафедра оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Цель работы — представить результаты исследования эффективности и безопасности препарата фенспирид в комплексной терапии обострений хронического ларингита на фоне острой респираторной инфекции в 2 группах пациентов по 20 человек. Все пациенты в течение 10 дней получали базовую терапию обострения хронического ларингита: голосовой покой, кларитромицин по 500 мг 2 раза в день и ингаляции с гентамицином 1 раз в день. Помимо базовой терапии, пациенты основной группы получали фенспирид (Эреспал, «Сервье», Франция) в таблетках по 80 мг 3 раза в день в течение 10 дней. Период наблюдения составил 14 дней. На 1, 3, 5, 7 и 14-й дни производили оценку клинической симптоматики, видеоларингоскопической картины и показателей компьютерного анализа голоса, измеряли АД и ЧСС, регистрировали нежелательные явления. Сделан вывод о том, что фенспирид в комплексном лечении обострения хронического ларингита показал высокую эффективность и безопасность при отсутствии нежелательных явлений.
Кафедра оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Кашель возникает при раздражении нервных окончаний слизистой оболочки дыхательных путей инородным телом или слизью при изменении ее вязкости и увеличении количества либо при воспалении слизистой оболочки (СО). Образование секрета СО дыхательного тракта является защитным механизмом, обеспечивающим увлажнение воздуха, эвакуацию инородных частиц, бактерий и вирусов. За сутки вырабатывается 50—80 мл секрета, который выделяется в ротовую полость и рефлекторно проглатывается, не вызывая кашля. Выделение слизи из нижних дыхательных путей происходит за счет колебания ресничек эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов и трахеи при соответствующих вязкоэластических свойствах слизи. Трахеобронхиальный секрет представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, его жидкая фракция (золь) покрывает апикальные поверхности мукоцилиарных клеток, а нерастворимая фракция (гель), представляет собой макромолекулярные гликопротеиновые комплексы муцинов, сцепленных дисульфидными мостиками. 80—90% ингалированных частиц, фиксированных на поверхности слизистой оболочки, удаляются с помощью работы реснитчатых клеток мукоцилиарного клиренса (МКЦ) [1]. Реснички совершают 15—16 колебаний в секунду, скорость перемещения слизи в трахее — 13 мм/с, т. е. за 1 с ингалированная бактериальная клетка преодолевает расстояние, соответствующее 10 клеткам СО [2], что обеспечивает минимальный контакт бактериальной клетки с клеткой эпителия, снижает риск ее адгезии и инвазии. Естественно, при нарушении работы МКЦ увеличивается риск развития инфекционного или аллергического воспаления. К факторам, нарушающим работу МКЦ, в первую очередь относят курение, при котором увеличивается продукция вязкого бронхиального секрета, уменьшается количество ресничек, снижается скорость их биения. Некоторые инфекционные агенты нарушают работу МКЦ; так, Haemophillus influenza, Streptococcus pneumoniae замедляют его работу, способствуют слущиванию респираторного эпителия; Pseudomonas aeruginosa замедляет работу МЦК, вызывает разрушение клеточных мембран и гибель клеток [3].
Среди причин кашля надо помнить о заболеваниях сердечно-сосудистой системы (левожелудочковая недостаточность, ТЭЛА), желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, демпинг-синдром). Некоторые метаболические нарушения могут сопровождаться кашлем (сахарный диабет, подагра), кашель является побочным эффектом приема некоторых медикаментов (ингибиторы АПФ, диуретики, психотропные, антигистаминные препараты), может иметь психогенное происхождение. Однако, по данным L. Favre, R. Holmes и соавт. [4, 5], у 90% больных с хроническим кашлем причинами симптома являются стекание слизи по задней стенке глотки, ГЭРБ, бронхиальная астма. У 25% больных имеются одновременно две или три причины для кашля. В детской практике на долю хронического кашля, связанного с патологией верхних дыхательных путей, приходится 20,3%, а на долю ГЭРБ — 4,6% [6].
Кашель, сохраняющийся менее 3 нед, считается острым, продолжающийся от 3 до 8 нед — подострым, а при течении более 8 нед — хроническим. Успех медикаментозной терапии кашля напрямую связан с точностью выявления его причин. Так, R. Irwin и F. Curley [7], анализируя эффективность лечения кашля по данным многих исследований, указывают, что при дифференцированном выборе лечебной тактики с учетом причин кашля эффективность терапии колеблется от 93 до 97%. Чаще всего кашель развивается на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ) как вирусной, так и бактериальной природы. Очевидно, что в первые дни заболевания бывает трудно подобрать правильную этиотропную терапию, акцент в выборе терапии приходится делать на патогенетическую и симптоматическую терапию. При выборе патогенетической терапии надо помнить, что вирус повреждает респираторный эпителий, вызывает его десквамацию, расширение микрососудов слизистой оболочки, гиперсекрецию желез. Гиперреактивность афферентных сенсорных окончаний респираторного эпителия развивается под действием медиаторов воспаления [8], что и объясняет такие симптомы, как чиханье, першение в горле, непродуктивный «навязчивый» кашель. В этом случае нет оснований назначать мукоактивную терапию, уместно назначение именно противовоспалительной терапии.
Кашель рефлекторно возникает при стекании слизи по задней стенке глотки при воспалительных заболеваниях носа, околоносовых пазух, носоглоточной миндалины (аденоидов). Отсутствие носового дыхания также может быть предпосылкой к кашлю, так как при дыхании через рот в горло попадает сухой воздух некомфортной температуры. В случаях возникновения кашля из-за стекания слизи из носоглотки для уменьшения выраженности симптома достаточно промыть изотоническим солевым раствором полость носа, при этом уменьшается количество стекающей в гортаноглотку слизи. Этот прием имеет определенное диагностическое значение, но в дифференциальной диагностике затяжного кашля важное значение приобретает компьютерная томография околоносовых пазух, которая позволяет выявить хроническое воспаление в клиновидной пазухе, задних клетках решетчатого лабиринта, являющееся причиной кашля.
Жалоба на стекание слизи по задней стенке глотки может быть связана и с хроническим фарингитом на фоне заброса содержимого желудка в верхние дыхательные пути. При эндоскопическом осмотре оториноларинголог может заподозрить этот синдром и рекомендовать изменение режима питания, характера пищи, изменение положения корпуса во время сна, что существенно уменьшает симптоматику [9]. Излишне говорить о необходимости осмотра не только полости носа, носоглотки, глотки, но и гортаноглотки, гортани у больного с жалобами на стекание слизи по задней стенке глотки. Явления заброса желудочного содержимого в гортаноглотку могут наблюдаться у пациента длительно, не вызывая особых жалоб, но на фоне ОРИ происходит усиление першения в горле и кашля. Применение в стартовом лечении ОРИ отхаркивающих средств существенно ухудшает состояние больного, ведет к усилению кашля, так как механизм их действия основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости, но увеличения объема мокроты. Большинство отхаркивающих препаратов усиливают секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой оболочки бронхов. Они отчасти активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия. Наряду с этим такие средства, как термопсис, ипекакуана усиливают деятельность рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга.
Воспаление СО верхних и нижних дыхательных путей, сопровождающееся остро возникшим кашлем, может быть связано не только с ОРИ, но и с аллергическими реакциями. В большинстве случаев анализ анамнестических данных позволяет заподозрить аллергическую природу кашля, однако известно, что ОРИ нередко являются провоцирующим фактором развития аллергического воспаления. Это важно учитывать в выборе стартовой терапии в лечении ОРИ: назначение фитопрепаратов или препаратов, усиливающих продукцию слизи, может усилить клинические проявления заболевания. Существует множество медикаментов для профилактики и лечения ОРИ, однако по данным ВОЗ, 15—20% потерь по временной нетрудоспособности приходится на ОРИ, осложнения ОРИ встречаются у 4,5 млн человек в год [10]. ОРИ является причиной летальности детей до 5-летнего возраста в 19% случаев [11], что говорит о наличии нерешенных проблем в лечении этой патологии.
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при острых инфекциях верхних дыхательных путей включает, помимо прочих медикаментов, фенспирид — препарат, обладающий противовоспалительным действием на слизистую оболочку дыхательных путей, антигистаминным и бронхолитическим эффектом. Фенспирид оказывает комплексное противовоспалительное действие на фоне ОРИ, быстро уменьшает кашель и гиперпродукцию мокроты, заложенность носа, гиперреактивность рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей [12]. Фенспирид оказывает антиэкссудативное действие, подавляет острую фазу воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки дыхательных путей. Противовоспалительное действие препарата основано на ингибировании каскада арахидоновой кислоты, который является важным фактором воспалительной реакции. Обладая антигистаминным эффектом за счет блокады H1-гистаминовых рецепторов, фенспирид оказывает выраженный противоотечный эффект. Способность фенспирида блокировать Н1-адренергические рецепторы слизистой оболочки снижает гиперреактивность слизистой оболочки дыхательных путей и уменьшает секрецию вязкой слизи. Он ингибирует активность фосфолипазы А2 путем блокады транспорта в клетку необходимого для ее работы кальция. Уменьшая активность фосфолипазы А2, фенспирид снижает синтез не только простагландинов, но и лейкотриенов, таким образом оказывая выраженное противовоспалительное действие. Такое комбинированное воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей позволяет проводить монотерапию фенспиридом, при его применении не требуется дополнительного назначения нестероидных противовоспалительных препаратов, антигистаминовых препаратов, бронхолитиков. Препарат обладает опосредованным противокашлевым и спазмолитическим эффектами. Оценка эффективности противовоспалительной терапии фенспиридом ОРИ в амбулаторной практике проведена в открытом многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании у 679 взрослых трудоспособного возраста [13]. В группе исследования назначался фенспирид по стандартной схеме, в группе сравнения — местные антисептики, муколитики, антигистаминные препараты, парацетамол. Врачебная оценка эффективности терапии показала хороший и отличный результат в 91%, в группе контроля эффективность оказалась 58,7%. Фенспирид позволил уменьшить количество назначений симптоматических препаратов. В группе фенспирида антибиотики были назначены только 4 (1,1%) пациентам, а в контрольной группе — в 41,3% случаев. Таким образом, применение фенспирида позволяет в большинстве случаев проводить эффективную монотерапию ОРИ.
ОРИ во многих случаях развивается у пациентов с сопутствующей хронической соматической патологией, курильщиков, у больных с хроническими заболеваниями дыхательных путей. Выбор препаратов, эффективных и безопасных не только при остром воспалении, но и при фоновых патологических состояниях, является очень важным.
Цель исследования — оценка эффективности и безопасности применения препарата фенспирид у больных хроническим ларингитом в стадии обострения.
Пациенты и методы
На базе кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. И.П. Павлова было проведено исследование эффективности и безопасности препарата фенспирид в комплексном лечении больных с обострением хронического ларингита на фоне ОРИ.
В исследование были включены 40 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет с обострением хронического ларингита. Критериями включения были длительность хронического ларингита более 5 лет, наличие жалоб на момент осмотра (осиплость, боль в горле, лихорадка, наличие мокроты, першение в горле, «ком» в горле, дисфагия). Видеоларингоскопические симптомы обострения хронического ларингита оценивались от 0 до 10 баллов. Пациенты были объединены в две группы по 20 человек. В обеих группах пациенты в течение 10 дней получали базовую терапию обострения хронического ларингита: голосовой покой, кларитромицин по 500 мг 2 раза в день и ингаляции с гентамицином 1 раз в день. Помимо базовой терапии, пациенты в группе исследования получали фенспирид (Эреспал, «Сервье», Франция) в таблетках по 80 мг 3 раза в день в течение 10 дней. Период наблюдения составил 14 дней. На 1, 3, 5, 7 и 14-й дни лечения производили оценку клинической симптоматики, видеоларингоскопической картины и показателей компьютерного анализа голоса, измеряли АД и ЧСС, регистрировали нежелательные явления. Клинический анализ крови производили в 1-й и 14-й дни лечения.
Результаты
Таким образом, применение фенспирида (Эреспал, «Сервье», Франция) в комплексном лечении обострения хронического ларингита сопровождалось большей эффективностью и отсутствием нежелательных явлений. Данный препарат может быть успешно использован в лечении обострения хронического ларингита.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
ИНФОРМАЦИЯ
О присвоении статуса «Московский врач»
Целью проекта является выявление лучших специалистов в своей области. По словам заместителя мэра Л.М. Печатникова, программа «Московский врач» позволит повысить качество медицинского обслуживания за счет улучшения кадровой политики. Директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Москвы Д. Мелик-Гусейнов подчеркнул, что статус «Московский врач» задумывался для поощрения «самых образованных, знающих и интересующихся врачей, которые стремятся развиваться и привносить в свою деятельность новые практики».
«Московский врач» — почетное звание, которое получает врач, прошедший сложную процедуру экзаменов и собеседование. Получивший это звание доктор становится обладателем именного нагрудного значка. В добровольных оценочных процедурах могут принять участие врачи из любого субъекта Российской Федерации, работающие как в государственных, так и коммерческих структурах, имеющие стаж практической работы не менее 5 лет по специальности и сертификат либо свидетельство об аккредитации врача-специалиста. Однако только сотрудники государственных московских лечебных учреждений смогут, помимо звания, получать 15 тыс. руб. ежемесячной надбавки к заработной плате в течение 5 лет.
Материалы для многоэтапного экзамена по оториноларингологии разработаны сотрудниками ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы и кафедры оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Сформированы 3000 вопросов, касающихся диагностики и лечения ЛОР-патологии, а также задания по смежным специальностям и организации здравоохранения.
В экзаменационную комиссию по оториноларингологии вошли заведующие, профессора и доценты кафедр оториноларингологии лечебного и педиатрического факультетов РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, РУДН, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, руководители научных отделов НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы. Председатель экзаменационной комиссии — Главный внештатный оториноларинголог Департамента здравоохранения Москвы, профессор, заслуженный деятель науки Р.Ф. Андрей Иванович Крюков. Добровольные оценочные процедуры проходили в помещениях РНИМУ, включая Учебный центр инновационных медицинских технологий.
Всего на официальном сайте Департамента здравоохранения Москвы зарегистрировались 2400 (3,7%) врачей из 68 600 медиков города.
Трое наших коллег успешно прошли все оценочные процедуры экзамена на присвоение статуса «Московский врач».
Поздравляем первых обладателей звания «Московский врач»:
Сединкина Алексея Анатольевича — врача высшей категории, заведующего оториноларингологическим отделением ГКБ им. В.М. Буянова, ведущего научного сотрудника отдела патологии верхних дыхательных путей ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы, кандидата медицинских наук;
Рождественскую Ольгу Николаевну — врача высшей категории, врача оториноларингологического отделения ГКБ им. В.М. Буянова;
Давыдову Марину Геннадьевну — врача-оториноларинголога ЛОР-отделения ГКБ им. Е.О. Мухина Департамента здравоохранения Москвы, кандидата медицинских наук.
Мы призываем всех врачей-оториноларингологов испытать свои знания и умения и принять участие в добровольных оценочных процедурах для получения статуса «Московский врач».
Изменение трахеобронхиального содержимого и его транспорта при воспалении в дыхательных путях.
Изменение трахеобронхиального содержимого и его транспорта при воспалении в дыхательных путях.
Один из основных защитных барьеров бронхов - слизь - трахеобронхиальный секрет (ТБС), покрывающий эпителий дыхательной трубки, рассматривается как постоянно восстанавливающийся фильтр, способствующий удалению ингалированных частиц, в том числе и микроорганизмов, одновременно представляет собой среду, в которой действуют системы специфической и неспецифической иммунологической защиты и находятся клетки "быстрого реагирования".
Ткани и клетки, участвующие в формировании трахеобронхиального содержимого, выполняют как экскреторную функцию, если рассматривать ТБС как своеобразный "экскреторный продукт", так и инкреторную функцию. Кроме того, ТБС содержит компоненты первичнореагирующей,регуляторной и эффекторной систем.
Состав и свойства трахеобронхиального содержимого определяются не только условиями его формирования, но и скоростью элиминации, в том числе путем мукоцилиарного клиренса и микродиспергационного транспорта, а также непосредственным воздействием на ТБС различных ирритантов, микроорганизмов в дыхательных путях.
Изменения трахеобронхиального содержимого носят прежде всего, защитно-приспособительный характер и направлены на уменьшение интенсивности повреждающего воздействия, например, путем разбавления агента в увеличенном объеме ТБС и скорейшую ликвидацией патогена и поврежденной его воздействием ткани.
Изначально и сам процесс воспаления носит защитный характер, направленный на локализацию, обезвреживание, элиминацию агента, вызывающего повреждение. Патологический характер процесс приобретает тогда, когда мера защиты превышена и извращена.
При разных видах воспаления в разном сочетании могут наблюдаться два взаимосвязанных компонента обструкции: обтурации и бронхоспазм. Очерчивая "образ" последовательных и в то же время взаимно переплетающихся механизмов развития обтурации, можно выделить гиперсекрецию, дискринию и нарушение сурфактантной системы, затем нарушение мукоцилиарного клиренса, отек слизистой дыхательных путей с транссудацией жидкости в их просвет и снижением эндоцитоза ТБС, с последующим развитием склероза тканевого матрикса.
Наиболее уязвимым для повреждающих факторов является эпителий, выстилающий поверхность слизистой дыхательных путей, который при поражении ингалируемыми ирритантами становится источником цитокинов: IL-8, IL-6, фактора стимуляции колониеобразующий гранулоцитов и моноцитов и др. Различные регуляторные ингредиенты воздействуют на эпителиальные клетки через специфические рецепторы, среди которых важнейшее значение имеют бета-адренорецепторы и рецепторы к глюкокортикоидам. При этом активация бета-адренорецепторов усиливает активность реснитчатого аппарата, а эффект угнетения этих рецепторов предотвращается глюкокортикоидами, увеличивающими число бета-адренорецепторов, кроме того, снижая синтез эпителием цитокинов.
Поражение эпителия слизистой патогеном, а также БАВ, выделяемыми эффекторными клетками при различных видах воспаления (нейтрофилы, эозинофилы), вызывает как механическое повреждение эпителиальной выстилки, так и функциональный дефект, формирующие проявления фазы альтерации. Эти нарушения являются главенствующими в возникновении изменений состава, свойств и транспорта ТБС.
Повреждение эпителиальных клеток может начаться с повышения проницаемости эпителиального покрова. Начальное увеличение проницаемости, возможно, связано с опорожнением бокаловидных клеток, с нарушением целостности эпителиального покрова в местах соединения между клетками. Отслойка респираторного эпителия дыхательных путей происходит как в местах контакта с базальной мембраной, так и с базалъными клетками.
Roche W.R. et al., изучая механизм развития эпителиального дефекта при бронхиальной астме, показали, что в жидкости БАЛ выявляется в четыре раза больше эпителиальных клеток, чем это бывает у здоровых субъектов.
Бокаловидные клетки, являющиеся единственным источником гликопротеинов в ТБС в периферических дыхательных путях, отчетливо гиперплазированы при бронхиальной астме, что, несомненно, приводит к гиперпродукции ТБС.
Отслойка эпителия обнажает ирритантные рецепторы блуждающего нерва, что также способствует усилению секреции слизи средней степени вязкости. Наряду с этим механизмом развития обтурации, такая доступность ирритантных рецепторов приводит и к развитию бронхоспазма.
Кроме того, активация тучных клеток, благодаря тесному контакту мембран клеток с нейронами, приводит через аксон-рефлекс к выработке нейропептидов.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТОЙ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Обследованы 42 ребенка с заболеваниями органов дыхания, осложненными дыхательной недостаточностью для определения характера воспалительных изменений трахеобронхиального дерева (ТБД) и состояния мукоцилиарной системы. У детей с острыми заболеваниями органов дыхания чаще выявляется нейтрофильное воспаление слизистой ТБД, у детей с хроническими заболеваниями легких чаще отмечалось лимфоцитарно-эозинофильное воспаление слизистой ТБД, выраженная метаплазия и дистрофия мерцательного эпителия. У 10% детей выявлены первичные двигательные нарушения мукоцилиарного аппарата (полное отсутствие подвижности ресничек).
Ключевые слова
Полный текст
Актуальность. Органы дыхания, являясь своеобразным биологическим фильтром, обеспечивают поступление в организм кислорода, необходимого для получения энергии и предохраняют от повреждающего воздействия различных патогенных эндогенных и экзогенных факторов [1, 2, 3, 4-6]. Очищение органов дыхания обеспечивается за счет работы мукоцилиарной системы, кашлевого и чихательного рефлексов, а также функциональной активности альвеолярных макрофагов 8. Мукоцилиарная система (МЦС) является важной составной частью врожденной защитной системы респираторного тракта, это неспецифический механизм, осуществляющий местную защиту слизистой оболочки органов дыхания от внешних воздействий, включая инфекцию. Основными звеньями МЦС являются реснитчатый аппарат бронхов, перицилиарный слой секрета и собственно слизь, эффективность взаимодействия которых определяется мукоцилиарным клиренсом (МЦК). Аппарат МЦК состоит из реснитчатых клеток, непосредственно ресничек, и их эффективное колебание (нормальная мукоцилиарная активность) обеспечивает проксимальное движение слизи [10, 11- 13]. Изучение МЦС, ее очистительной функции началось в первые десятилетия ХХ века, причем приоритет в известной степени принадлежал российским ученым, в частности, В.И. Кобылянскому [10]. Большая часть научных работ посвящена особенностям МЦС при бронхолегочных заболеваниях у взрослых 19. У детей эта проблема изучена недостаточно и не всегда привлекает должное внимание исследователей и клиницистов. Неблагоприятная экологическая ситуация, воздействие кислородных радикалов, баротравма, инфекция, курение (как пассивное, так и активное) оказывают отрицательное влияние на состояние МЦК. Дисфункция МЦС является характерной чертой хронических заболеваний респираторного тракта, а нарушение МЦК - одно из ведущих звеньев в патогенезе многих бронхолегочных заболеваний, и в ряде случаев является причиной дыхательной недостаточности [1, 20]. Ранняя диагностика различных форм дыхательной недостаточности с целью эффективной коррекции газообмена является важной задачей в лечении заболеваний респираторного тракта у детей. Диагностическая бронхоскопия при заболеваниях легких зарекомендовала себя информативным методом исследования, обеспечивающим возможность оценить состояние трахеобронхиального дерева и выраженность воспалительных изменений слизистой, выявить обструктивные нарушения в трахее и бронхах, признаки мукостаза и другие патологические состояния. Применение современных морфофункциональных методик позволяет достоверно оценить функциональную активность и морфологическую состоятельность цилиарного аппарата. Понимание механизмов развития мукоцилиарной недостаточности (МЦН) и индивидуальный подход к пациенту позволит выбрать правильную лечебную тактику при заболеваниях органов дыхания. Цель исследования: выявить характер воспалительных изменений трахеобронхиального дерева и состояние мукоцилиарной системы у детей с заболеваниями органов дыхания, осложненными дыхательной недостаточностью. Материалы и методы С 2012 года детям с подозрениями на нарушение мукоцилиарного клиренса в отделении пульмонологии СПбГБУЗ ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса совместно с отделением патоморфологии начато проведение цитоморфометрии и изучение двигательных нарушений цилиарного аппарата с помощью браш-биопсии слизистой бронхов при проведении диагностической бронхоскопии и/или слизистой носа в первые 5-15 минут после забора материала в мазках, и цитологическое исследование клеточного материала в мазках, приготовленных после центрифугирования методом жидкостной цитологии с использованием различных методов окраски. Обследованы 42 ребенка разных возрастных групп. Средний возраст детей - 13 лет (+/- 2,5 года). Из них страдали хронической бронхолегочной патологией, осложненной ДН, 24 ребенка (бронхиальная астма тяжелого течения, облитерирующий бронхиолит, первичная цилиарная недостаточность ?, синдром Картагенера, хронические бронхиты на фоне врожденных пороков развития органов дыхания, муковисцидоз, нейроэндокринная гиперплазия младенцев, бронхоэктазы и др.). 18 детей были обследованы при острых заболеваниях (рецидивирующий бронхит, острый бронхит и бронхиолит, осложненный ателектазами, пневмония затяжного осложненного течения). Оценивались характер и выраженность воспалительных изменений слизистой (лимфоцитарное, нейтрофильное, эозинофильное), изменения мерцательного эпителия (метаплазия и дистрофия), также проводилась морфометрия и оценивалось количество ресничек, проводилось изучение двигательных нарушений и степень их выраженности. В связи с небольшим количеством исследований статистически достоверных различий получено не было, поэтому для определения значимости клинического признака проводился логистический регрессионный анализ с определением показателя Odds ratio (OR). Результаты и их обсуждение 1. Характер воспаления слизистой ТБД и степень его выраженности. Наиболее часто воспаление в дыхательных путях у детей исследуемой группы было нейтрофильным, оно отсутствовало только у 16% пациентов. Значительно выраженное нейтрофильное воспаление слизистой трахеобронхиального дерева характерно для детей, страдающих острыми заболеваниями. У детей с хроническими заболеваниями чаще встречалось умеренно выраженное нейтрофильное воспаление. Анализируя наличие лимфоцитарного воспаления слизистой ТБД необходимо отметить, что у трети больных (31%) оно отсутствовало. У больных детей с хронической патологией выраженное лимфоцитарнное воспаление выявлялось в 2,5 раза чаще, чем у пациентов с острыми заболеваниями. Эозинофильное воспаление чаще отмечалось у детей с хроническими заболеваниями и было умеренно выраженным (OR=4,5) (табл. 1). Таблица 1. Характер воспаления слизистой трахеобронхиального дерева и степень его выраженности Характер воспаления и его выраженность Острое заболевание Хроническое заболевание Всего детей OR 18 детей % 24 ребенка 57,14% 42 % Лимфоцитарное: Отсутствует 5 38,46% 8 61,54% 13 31% Умеренно выраженное 10 55,56% 8 44,44% 18 43% Выраженное 3 27,27% 8 72,73% 11 26% 2,5 Нейтрофильное: Отсутствует 4 57,14% 3 42,86% 7 16,6 Умеренно выраженное 5 29,41% 12 70,59% 17 40,5 Выраженное 5 41,67% 7 58,33% 12 28,5 Значительно выраженное 4 66,67% 2 33,33% 6 14,4 Эозинофильное: Отсутствует 15 46,88% 17 53,13% 32 76% Умеренно выраженное 1 16,67% 5 83,33% 6 14% 4,5 Выраженное 2 50,00% 2 50,00% 4 10% 2. Цитоморфометрическая оценка состояния мерцательного эпителия. Продолжая морфологическую оценку состояния слизистой ТБД, особое внимание было уделено состоянию мерцательного эпителия: наличию и выраженности метаплазии и дистрофических изменений. В общей группе больных метаплазия бронхиального эпителия отмечалась у 30% больных. При этом умеренно выраженная метаплазия выявлялась в 2 раза чаще, а выраженная - в 5 раз чаще у детей хроническими заболеваниями. Значительно выраженные дистрофические изменения бронхиального эпителия также отмечались у детей с хронической патологией (OR=1,7) (рис. 1, 2) . Рисунок 1. Выраженность метаплазии мерцательного эпителия у обследованных детей. Рисунок 2. Выраженность дистрофии мерцательного эпителия у обследованных детей. 3. Патология цилиарного аппарата. Методом прижизненной телевизионной микроскопии (цветная цифровая камера RGB ММС-31С12-М-ММ, 1/2" proscan, 2048х1536 с ПК и ПО ММС ММ) и проведением морфометрии с помощью высокоразрешающего микроскопа и специально созданной компьютерной программы в нативном материале проводилась морфометрия ресничек (длина реснички, её форма) и изучались двигательные нарушения (синхронность движения, средняя частота и продолжительность двигательной активности). Морфология ресничек в большинстве исследований была неизмененной (79%). Несколько чаще реснички были укороченными у детей с острыми заболеваниями. Уменьшенное количество ресничек на мерцательном эпителии чаще отмечалось у детей с хроническими заболеваниями. Неизмененное количество ресничек было у половины детей исследуемой группы. При оценке двигательных нарушений цилиарного аппарата было выявлено, что моторные нарушения отмечались у 40% детей. Выраженные двигательные нарушения чаще отмечались у детей с острой патологией, вероятнее всего, вторичного характера. В ходе исследования выраженные двигательные нарушения цилиарного аппарата были выявлены у 5 детей, у 4 из них движения ресничек отсутствовали. У одного ребенка реснички на мерцательном эпителии ТБД были укороченными, у трех детей количество ресничек было сниженным. Всем детям для подтверждения первичной цилиарной дискинезии была проведена электронная микроскопия цитологического материала. У четверых из них была подтверждена первичная цилиарная недостаточность, у двух из них диагноз подтвержден генетическими исследованиями. Трем детям из этой группы генетический скрининг не проводился по субъективным причинам (отказ родителей). Заключение. Анализируя результаты проведенного исследования необходимо отметить, что у детей с острыми заболеваниями органов дыхания чаще выявляется нейтрофильное воспаление слизистой ТБД, а метаплазия мерцательного эпителия и морфологические изменения цилиарного аппарата нехарактерны, в отличие от дистрофических изменений, которые выявлены у всех пациентов. Вторичные двигательные нарушения и снижение количества ресничек отмечались у половины пациентов. У детей с хроническими заболеваниями легких чаще отмечалось лимфоцитарно-эозинофильное воспаление слизистой ТБД, характерна выраженная метаплазия и дистрофия мерцательного эпителия. Патология цилиарного аппарата в общей группе выражена незначительно, но определилась группа детей (10%) с первичными двигательными нарушениями (полным отсутствием подвижности ресничек).
результаты ПЦР тестов
В период майских праздников в поликлиниках Кабанского района ежедневно работали прививочные кабинеты по вакцинации от COVID-19.
С начала вакцинации в район поступило 6290 доз вакцин, 700 из них доставили в ЦРБ 10 мая. По данным регистра вакцинированных, всего у нас привито 5304 человек, из них 2025человек - это жители района старше трудоспособного возраста и лица с хроническими заболеваниями.
На вакцинацию принимают по живой очереди, по предварительной записи по телефону, либо через личный кабинет госуслуг. Для прохождения вакцинации при себе необходимо иметь паспорт, медицинский полис, снилс. Перед проведением вакцинации обязательным является осмотр врачом терапевтом (фельдшером) заполнение анкеты и информированного согласия. После проведения вакцинации необходимо соблюдать меры предосторожности в части соблюдения санитарно -гигиенических правил (ношение маски, обработка рук), постараться максимально исключить риск заражения коронавирусной инфекцией, так как иммунитет формируется в течение 42 дней после проведения двухкратной вакцинации. Противопоказаниями к вакцинации являются: гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины, тяжелые аллергические реакции, острые инфекционные и хронические заболевания, онкологические заболевания, также вакцинация запрещена для беременных и кормящих женщин и лиц младше 18 лет.
Не откладывайте вакцинацию, это единственный метод защиты от COVID-19 защитите себя и своих близких, общими усилиями мы создадим коллективный иммунитет!
Информацию о пунктах прохождения вакцинации в Кабанском районе вы можете получить по ниже указанным номерам телефонов регистратур:
Кабанск - 41236 Бабушкин - 70686
Селенгинск-74272 Выдрино- 93457
Каменск - 77385 Кудара - 79627
Администрация ГБУЗ «Кабанская ЦРБ» информирует:
В соответствии с утвержденной Программой модернизации первичного звена здравоохранения в Кабанскойм районе будут проведены следующие мероприятия по укреплению материально-технической базы:
1) Капитальный ремонт зданий поликлиники и стационара Каменской УБ на сумму более 40 млн. руб.
· Работы по ремонту поликлиники запланированы с 1 июня 2021 года сроком на 90 дней. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь населению Каменского участка будет осуществляться на базе лечебного корпуса по адресу п. Каменск, ул. Подгорная, 33 («Сан. городок») и на базе детской консультации по адресу п. Каменск, ул. Школьная.
· Работы по капитальному ремонту здания стационара Каменской УБ начнутся ориентировочно с 1 июля, плановая длительность ремонта 90 дней. Стационарная помощь жителям Каменского участка на период ремонта будет осуществляться на базе Селенгинской РБ.
2) Строительство лифта в здании стационара Кабанской ЦРБ на сумму 6 млн. 557,0 тыс. руб.
3) Капитальный ремонт здания Выдринской участковой больницы на сумму 38 млн. 500,0 тыс. руб.
ВНИМАНИЕ! Ориентировочный срок начала работ 21 мая 2021 года. На время ремонта амбулаторно-поликлиническая помощь населению Выдринского участка будет осуществляться в приспособленном помещении здания по адресу ст. Выдринро, ул. Красногвардейская, 1 (здание бывшего Мостопоезда). Стационарная помощь-на базе Кабанской ЦРБ.
1) Капитальный ремонт здания стационара Кабанской ЦРБ с целью создания Первичного сосудистого отделения (ПСО) на сумму 24 млн. 146,0 тыс. руб.
2) Капитальный ремонт здания Бабушкинской ВА на сумму 80 млн. 538, 0 тыс. руб.
1) Строительство детской консультации и лаборатотрно-диагностического блока в Селенгинской районной больнице на сумму 161 млн 800 тыс. руб.
2) Капитальный ремонт главного корпуса Селенгинской РБ с целью размещения детского отделения на сумму 10 млн руб.
Санация трахеобронхиального дерева
Согласно Государственному докладу Роспотребнадзора «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году» в настоящее время продолжается тенденция роста инфекций ИСМП, связанных прежде всего с пандемией COVID-19. В структуре ИСМП на протяжении 2016–2019 гг. наибольшую долю занимали внутрибольничные пневмонии. В 2020 году внутрибольничные пневмонии занимали второе место (1). Как известно, развитие пневмонии на фоне ИВЛ значительно ухудшает результаты лечения.
Российские Национальные рекомендации «Нозокомиальная пневмония у взрослых» предусматривают проведение регулярной аспирации секрета из надманжеточного пространства у пациентов, находящихся на ИВЛ с применением закрытых аспирационных систем. В ассортименте продукции интенсивной терапии компании ConvaTec представлены аспирационные катетеры для проведения открытой санации дыхательных путей типа Мюлли с воронкообразным коннектором, и коннектором Вакутип, а также Закрытая аспирационная система Cathy™.
Аспирационные катетеры типа Мюлли
Являются золотым стандартом трахеобронхиальной санации. Конструкция катетеров позволяет проводить санацию через большое атравматичное дистальное отверстие, в то же время снижая риск его блокирования за счет двух боковых отверстий, расположенных друг напротив друга.
Аспирационные катетеры типа Мюлли с воронкообразным коннектором обладают следующими преимуществами:
- Цветомаркированы.
- Менее травматичны и безопасны по сравнению с катетерами других конструкций благодаря гладко закругленным краям центрального и боковых отверстий.
- Более эффективны при низком уровне вакуума.
- Легко скользят по интубационной трубке благодаря специально обработанной «замороженной» поверхности.
Катетеры Мюлли с коннектором типа Вакутип имеют прозрачный коннектор, что позволяет легко контролировать характер отделяемого. При использовании данного типа катетера минимизируется возможность контаминации пальцев медицинского работника аспиратом, а быстрый, максимальный сброс вакуума при открытии отверстия коннектора обеспечивает прерывистую (при необходимости) аспирацию содержимого. Сантиметровая шкала метрического катетера позволяет контролировать глубину введения, снижая риск повреждения легкого.
Как известно, традиционный алгоритм санации трахеобронхиального дерева сопровождается отсоединением пациента от аппарата ИВЛ и временным прекращением искусственной вентиляции легких, что приводит к гипоксии, распространению ВБИ (внутрибольничной инфекции) и другим нежелательным явлениям. В то время как закрытая санация бронхиального дерева, широко применяемая медицинскими учреждениями, в рамках концепции «Изолированный пациент» снижает риск распространения ВБИ и контаминации медицинского персонала.
Закрытые аспирационные системы Cathy™
Изделия производителя ConvaTec позволяют проводить санацию трахеи и бронхов без прерывания ИВЛ, снизить риск осложнений в ходе процедуры, предупредить развитие вентилятор–ассоциированной пневмонии, ВБИ и заражение медицинского персонала. Закрытые аспирационные системы Cathy™ обладают следующими возможностями:
- Аспирация содержимого трахеобронхиального дерева.
- Отбор проб мокроты.
- Лаваж ТБД.
Чтобы получить консультацию по продукции для аспирации дыхательных путей, воспользуйтесь формой «Задать вопрос». На страницах товаров вы можете подробнее ознакомиться с характеристиками продуктов и инструкциями по применению.
(1) О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2021. 256 с. – 175с.
Читайте также: