Кавернотомия. Показания к кавернотомии

Обновлено: 15.04.2024

Для цитирования: Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., Токаев К.В. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ. РМЖ. 1998;17:11.

Хирургические методы используют в лечении больных туберкулезом органов дыхания более 100 лет. Разработаны методики оперативного лечения как ограниченных, так и распространенных форм туберкулеза, применяющиеся в сочетании с противотуберкулезной химиотерапией. До 1990 г. оперативное лечение преимущественно проводили при ограниченных поражениях легких. В настоящее время в связи с учащением случаев лекарственной полирезистентности микобактерий туберкулеза приоритет отдается хирургическому лечению распространенных прогрессирующих процессов в легких.

Surgical interventions are used in the treatment of patients with pulmonary tuberculosis over 100 years. Surgical techniques in combination with antituberculosis drug therapy both for restrictive and disseminated tuberculosis have been developed. Before 1990, surgery was made chiefly in restrictive pulmonary diseases. Due to the greater cases of Mycobacterium tuberculosis multiresistance, surgery for disseminated progressive processes in the lung is of high priority.

В.Н. Наумов — профессор, доктор мед.наук, руководитель отдела хирургии ЦНИИ туберкулеза РАМН
А.Я. Шайхаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН

К.В. Токаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.N. Naumov — Prof., MD, Head, Department of Surgery, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences A.Ya.
A.Ya. Shaikhayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences
K.V. Tokayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В России наблюдается рост показателей заболеваемости туберкулезом, в том числе с бактериовыделением, и смертности от него на 70% и более по сравнению с 1990 г. Особое значение имеет увеличение числа больных с тяжелыми остропрогрессирующими формами заболевания, первичной полирезистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) и вторичным иммунодефицитом, которые способствуют развитию эпидемии туберкулеза, а ее последствия, представленные в прогнозах для населения России и других стран мира, крайне неблагоприятны . Антибактериальная комбинированная полихимиотерапия при этих формах туберкулеза часто малоэффективна вследствие лекарственной резистентности МБТ, нарушений иммунитета и др. Поэтому особенно остро встает проблема повышения противоэпидемической роли фтизиохирургии, а также разработки методов спасения обреченных на неблагоприятный исход больных, как правило, молодого и среднего возраста.
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств (в %) по поводу туберкулеза органов дыхания, проведенных в ЦНИИТ РАМН за период с 1975 по 1996 г.

Сроки выполнения

1975 – 1990 гг. (n=6416)

1992 – 1996 гг. (n=1008)

кавернопластика, торакопластика, ЛЭП)

Исторический путь развития хирургических методов лечения больных туберкулезом легких и плевры в мире и в России насчитывает более 100 лет. Хирургия туберкулеза легких стала важной проблемой во всем мире еще в доантибактериальный период. В нашей стране Н. Г. Стойко выполнял операции торакопластики, начиная с 1917 г. В 1936–1938 гг. Л.Л.Богуш в Нижнем Новгороде успешно проводил операции перевязки легочных вен, удаления доли пораженного туберкулезом легкого. К 60-м годам эпидемиологическая ситуация в Европе и Америке значительно улучшилась, и количество операций стало уменьшаться. В Советском Союзе в связи с сохраняющейся высокой распространенностью туберкулеза с 1961 г. была принята государственная программа по его хирургическому лечению. При областных противотуберкулезных диспансерах (ПТД) были открыты типовые хирургические отделения, подготовлены специалисты-фтизиохирурги.
Таблица 2. Эффективность хирургических вмешательств при туберкулезе органов дыхания, проведенных в 1992 – 1996 гг., в ЦНИИТ РАМН

Названия операций

Клинический эффект, %

Летальность, %

Количество операций по поводу торакального туберкулеза постоянно увеличивалось и к 1989 г. достигло 28 000 в год. Были разработаны методы хирургического лечения как ограниченных, так и распространенных туберкулезных поражений легких, исключая остро прогрессирующие формы, в том числе казеозную пневмонию.
Начиная с 90-х годов отмечено нарастание частоты развития остропрогрессирующих форм туберкулеза легких, включая казеозную пневмонию, плохо поддающихся противотуберкулезной терапии. Происшедшие изменения в клиническом течении туберкулеза легких потребовали коррекции хирургической тактики и разработки новых хирургических методов лечения, применимых при остропрогрессирующих формах туберкулеза.
Таблица 3. Пневмонэктомия при двустороннем туберкулезном поражении

В настоящее время фтизиохирургия должна ориентироваться в первую очередь на совершенствование методов хирургического лечения больных с заразными прогрессирующими формами туберкулеза, чтобы предотвратить рост резервуара инфекции и добиться снижения показателя смертности. Совершенствование методов химиотерапии, особенно внедрение новых программ противотуберкулезной терапии, новых мощных антибиотиков широкого спектра и иммуномодуляторов, совершенствование хирургической и анестезиологической техники, использование новых технических средств открывают новые возможности для расширения показаний к операциям у ранее бесперспективных больных, даже с двусторонними деструктивными процессами. Таким образом, сформировались условия для пересмотра хирургической тактики.
Табл. 1 показывает изменения в структуре хирургических операций у больных туберкулезом легких, проведенных в хирургическом отделе ЦНИИ туберкулеза РАМН за последние 20 лет.
Частичные, экономные и комбинированные резекции легких при ограниченных туберкулезных процессах ранее были основными во фтизиохирургической службе по стране и составляли более 80 % всех операций при туберкулезе. Показания к этим видам операций и техника их выполнения хорошо отработаны, прошли испытание временем и не претерпели существенных изменений. Общее сокращение числа частичных резекций с 27,4 до 13,9 % объясняется не столько поздней выявляемостью ограниченных форм туберкулеза (снижение роли профилактических осмотров, флюорографии), но и социально-экономическими причинами. Эффективность частичных резекций легких в нашей клинике остается на уровне 98,4 % (табл. 2) .
В арсенале фтизиохирургических вмешательств значительное место вновь приобретают нерезекционные методы лечения: варианты эндокавитарного, в том числе лазерного лечения, экстраплеврального пневмолиза (ЭПП), кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, вскрытие полости эмпиемы, торакомиопластика, сроки выполнения которых необоснованно затягиваются на местах. Этот вид операций в нашей клинике составляет от 19,5 до 21,7 %. Основные показания к этим операциям остались прежними: большие (в том числе двусторонние) каверны на фоне обширной диссеминации как основной источник интоксикации при неэффективности полихимиотерапии и прогрессирующем течении заболевания, когда радикальные операции противопоказаны из-за распространенности процесса или ограниченности функциональных резервов пациента. В последние годы уменьшилось число пациентов, которым показана одномоментная кавернопластика. При этом наиболее часто использовались ЭПП, одно- и двухэтапные кавернотомии как самостоятельные (11 %) операции, которые не сопровождались серьезными осложнениями и у 85,7 % больных позволили прекратить бацилловыделение и стабилизировать распространенный туберкулезный процесс. Новый вариант открытого ЭПП весьма щадящий, выполняется с резекцией участков 2–3 ребер (в зоне над каверной), преимущественно из подмышечного доступа с последующим местным лечением каверны путем пункций с введением антибиотиков, использованием различных видов физического воздействия. Такие операции можно проводить в качестве предварительного эффективного лечения с целью стабилизации двустороннего туберкулезного процесса и подготовки к радикальному оперативному вмешательству на стороне основного поражения. Авторы использовали этот вид операций более чем у 40 больных, а за последние 5 лет – у 18 человек при поражении единственного легкого. Кроме того, ЭПП у 21 пациента сочетался с одномоментными этапными (в том числе комбинированными) вмешательствами на контрлатеральном легком. Разработанные в нашей клинике и используемые в настоящее время операции уникальны в мировой практике и могут сыграть еще большую роль в излечении распространенных прогрессирующих деструктивных форм туберкулеза.
Важным разделом современной фтизиохирургии является разработка методов предоперационной подготовки с целью стабилизации туберкулезного процесса, лечение сопутствующих заболеваний: интенсивное местное лечение (пункции, дренирование каверн, внутрилегочное и внутрикавитарное введение препаратов), коррекция легочно-сердечной недостаточности, компенсация сахарного диабета и др.. Прослеживается тенденция использования современных, иммунокорригирующих средств, методов экстракорпоральной детоксикации для эффективного и быстрого способа подготовки к обширным вмешательствам вплоть до плевропульмонэктомии у больных, которые ранее считались неоперабельными и некурабельными.
Классическая плеврэктомия, в том числе и с резекцией легкого, при эмпиеме плевры составила 1,2% против 2,3 % в 80-е годы.
Объясняется это не только уменьшением числа пациентов с постпневмотораксной эмпиемой плевры, но и возрастанием числа больных с хроническими экссудативными плевритами, в излечении которых роль хирургических методов часто незаслуженно принижается.
По данным ПТД, в последние годы увеличился поток больных с экссудативными плевритами среди вновь выявленных больных туберкулезом легких. Общая лечебная сеть отправляет их в ПТД, а последние практически не учитывают, что в случаях хронизации воспалительного процесса в плевре оперативное лечение (в сроки до года от начала заболевания) эффективно и позволяет полностью восстановить функцию дыхания. Поэтому фтизиохирургам следует ориентироваться на раннее (через 4 – 8 мес от момента начала заболевания) применение реконструктивных операций при хронических плевритах и начальных стадиях хронической эмпиемы плевры. Эффективность при этом достигает 98,1%. На операцию удаления легкого (пневмонэктомия, плевропневмонэктомия, доудаление остатков легкого) приходится сейчас 16,2 % вместо 13,4 % в прошлые годы. Послеоперационная летальность достигает 8,1 – 9,2%, эффективность – 86,3 %. Показания для пневмонэктомии при так называемом стабильном одностороннем распространенном деструктивном туберкулезе в настоящее время имеются значительно реже (не более 15%). Оказывается, удельный вес пневмонэктомий обусловлен ростом (до 55%) числа остропрогрессирующих форм фиброзно-кавернозного туберкулеза и его осложнений (пиопневмоторакса, легочных кровотечений), случаев полирезистентности МБТ, когда современная полихимиотерапия уже неэффективна и бесперспективна. При этом пневмонэктомия как одномоментная операция может быть выполнена только у 62,5 % пациентов. Эффективность операции удаления всего легкого при относительно стабильном варианте клинического течения составляет 92%, без летальных исходов. В остальных случаях пневмонэктомия является заключительным этапом комплексного хирургического лечения больных двусторонним осложненным прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких (табл. 3) .
Эффективность этапной пневмонэктомии составляет 82,6 % при летальности 10–12,4 % случаев (см. табл. 2). Метод более эффективен, чем одномоментная пульмонэктомия у аналогичных групп больных.
Ключевым моментом новой хирургической тактики при развившихся осложнениях, таких как бронхиальные, торакальные свищи, остеомиелиты ребер, двусторонние осложненные процессы, является трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главных бронхов и легочных сосудов на стороне основного поражения. При этом одновременно на стороне меньшего поражения (практически единственного легкого!) осуществляют такие вмешательства, как ЭПП с тампонадой, этапные кавернотомии, реже – частичные резекции. На стороне основного поражения одновременно производят вскрытие полости эмпиемы и каверны с открытой тампонадой. Для предотвращения тяжелой дыхательной недостаточности одномоментно производят трахеостомию с последующей длительной искусственной вентиляцией легких (иногда до 1 – 1,5 мес). Комплексное лечение после первого хирургического этапа, включающее использование полихимиотерапии, экстракорпоральных методов детоксикации, различных типов лазеров, УФО, парентерального питания, позволяет в большинстве случаев подготовить таких пациентов к заключительной операции – удалению легкого.
Таким образом, гармоничное применение всего арсенала фтизиохирургических вмешательств, которые могут выполняться у значительного числа нуждающихся, по нашему убеждению, позволяет значительно снизить резервуар инфекции, расширить возможности хирургического излечения наиболее тяжелой группы больных туберкулезом органов дыхания всех возрастов и определяет хирургическую тактику, соответствующую требованиям времени.

1. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких .- М., 1979.
2. Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза .- Л., 1984.
3. Перельман М.И., Стрельцов В.П., Наумов В.Н. / Органощадящие оперативные вмешательства во фтизиопульмонологии .- М., 1989 -. С.4-7.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

Кавернотомия. Показания к кавернотомии

Когда уже с большим успехом применялась коллапсотерапия, отдельными хирургами все же предпринимались попытки открытого лечения каверн. Так, Зауербрух считал, что кавернотомия может быть полезной в тех случаях, когда после торакопластики остается не вполне сжатая каверна, причем, по его мнению, в этих случаях имеет значение уменьшение каверны после торакопластики и менее благоприятные условия для обострения и прогрессирования процесса. Клейзатель придерживается такого же мнения, но еще более суживает показания к кавернотомии. Он считает, что она допустима только после того, как торакопластика не дала полных результатов и дополнительные вмешательства, как пневмолиз и пломбировка, также остались безуспешными.
Кавернотомия как самостоятельное вмешательство, по мнению Клейзателя, ни в коем случае не должна иметь места, причем одним из условий производства кавернотомии считалось поверхностное расположение каверны.

Чем же объясняется то обстоятельство, что кавернотомия даже у крупнейших хирургов давала такие плохие результаты? Повидимому, основную роль здесь играло недостаточное знакомство в то время с многообразными формами туберкулеза, вследствие чего ставились неправильные показания к применению кавернотомии. Кроме того, имело значение неправильное выполнение операции, а также неправильное послеоперационное лечение. Основная ошибка хирургов заключалась в том, что они подходили к каверне так же, как к абсцессу легкого. Хотя каверна и абсцесс по своему развитию представляют одинаково протекающий процесс, но специфичность инфекции при каверне заставляет при оперативном вмешательстве подходить к ней совершенно иначе, чем к абсцессу легкого.

Показания к кавернотомии

При постановке, показаний к кавернотомии следует учитывать месторасположение каверны, характер ее стенок и состояние перикавернозной легочной ткани.
Абсолютно показана эта операция при изолированных больших или гигантских кавернах, преимущественно расположенных в нижнем поле легкого. В стенке каверны не должно быть чрезмерных фиброзных изменений. Чем эластичнее стенка каверны, тем больше шансов получить благоприятные результаты. Вокруг каверны не должно быть выраженных инфильтративных изменений, ибо в таких случаях после кавернотомии может наступить прогрессирование процесса с ухудшением состояния больного. Наиболее показана эта операция при поверхностно расположенных кавернах. При глубоко расположенных кавернах и особенно при кавернах прикорневых кавернотомия, безусловно, противопоказана из-за трудности доступа к ним, а главным образом из-за возможности тяжелых кровотечений.

Наличие высокой температуры, обусловленной характером процесса (экссудативные очаги, инфильтративная вспышка), является безусловным противопоказанием к операции. Если же температура зависит от наличия вторичной микрофлоры в каверне, то кавернотомия не противопоказана. Двусторонность процесса не является абсолютным противопоказанием к операции; наоборот, там, где на второй стороне имеются очаги аспирационного метастаза, устранением основного очага интоксикации можно добиться улучшения и даже затихания процесса на этой стороне.

Что касается общего состояния больного и деятельности сердца, то к ним мы можем подходить менее строго, чем при других вмешательствах, ибо кавернотомия представляет собой по сравнению с торакопластикой мало травматичную операцию, не нарушающую акта дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы. Однако если имеются налицо явления генерализации процесса (туберкулез кишечника, почек, костной системы), кавернотомия, несмотря на всю ее малую травматичность, может послужить причиной дальнейшего прогрессирования процесса и ухудшения общего состояния больного.

В заключение необходимо упомянуть еще о тех случаях, когда кавернотомия является дополнительным вмешательством к неэффективной торакопластике. Мы считаем такую комбинацию вполне целесообразной. Однако следует оговориться, что после торакопластики, не давшей полного спадения каверны, не следует слишком долго выжидать с дополнительной кавернотомией, ибо с течением времени стенки каверны под влиянием торакопластики становятся плотными и фиброзно измененными, что явится препятствием к заживлению каверны после ее вскрытия.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Справочник врача-фтизиатра - Кавернотомия

КАВЕРНОТОМИЯ. Показаниями для кавернотомии являются: I) большие и гигантские изолированные каверны как в верхних, так и в нижних долях легкого; 2) остаточные и деформированные каверны в легком после неэффективной торакопластики.
Операция с успехом может быть применена при двух кавернах в разных долях одного легкого и у больных с двусторонними большими изолированными кавернами. В этих случаях вскрытие каверн производят как две самостоятельные операции с некоторым интервалом, Длительность которого зависит от состояния больного. Вскрытие остаточной каверны после неэффективного экстраплеврального пневмолиза может быть произведено лишь при условии ее периферического расположения.
Кавернотомия, как правило, применяется у больных, которым торакопластика не показана ввиду большой величины каверны или расположения каверны в нижней доле легкого. Она не противопоставляется резекции легкого и производится больным с ограниченными функциональными показателями или с двусторонними процессами, которым резекция легкого не всегда показана.
Чтобы избежать серьезных осложнений, необходимо перед кавернотомией точно определить место прилегания-каверны к грудной стенке.
Противопоказания: резкое истощение больного с низкими показателями функциональных проб; распространенные бронхогенные метастазы в обоих легких, когда каверна уже не является основным источником интоксикации и ее вскрытие и оздоровление не могут привести к ликвидации процесса. Не показано вскрытие небольших каверн, глубоко залегающих в легочной ткани. В этих случаях их трудно обнаружить при операции, а рассечение большого слоя легочной ткани может привести к тяжелому кровотечению.
При заращенной плевральной щели вскрытие каверны производят в один этап, а при неуверенности в плотном сращении плевральных листков — в два этапа.
Двухэтапное вскрытие каверны. Для вскрытия наиболее часто встречающихся верхнедолевых каверн разработан подмышечный срединный доступ, который позволяет подойти к любой верхнедолевой каверне.
Больной ложится на здоровый бок с закинутой на голову рукой. Разрез кожи начинают от подмышечной впадины (кзади от сосудов), ведут вниз до четвертого межреберья и поворачивают кпереди, под сосок. Жировую клетчатку рассекают, широкую мышцу спины и большую грудную мышцу разводят крючками. Обнажают боковые отделы 1, II, III и IV ребер, которые и резецируют. Первым удаляют 111 ребро, затем II и 1. Последним удаляют IV ребро. Межреберные нервы выделяют и удаляют. Сосудисто-мышечные пучки второго и третьего межреберий перевязывают и рассекают. Затем производят частичный пневмолиз прилежащего отдела легкого. После этого хирург обязан еще раз убедиться в полном сращении плевральных листков в области операционной раны. Для этого больному предлагают глубоко дышать и покашлять. Видимое глазом смещение легкого по отношению к париетальной плевре при кашле и глубоком вдохе будет указывать на отсутствие сращений, и тогда операция вскрытия каверны должна быть произведена в два этапа. Следует добиться сращения листков париетальной и висцеральной плевры введением в рану (непосредственно на обнаженную плевру) марлевых тампонов. Рану припудривают порошком пенициллина, тампонируют и не зашивают. Накладывают асептическую повязку.
Второй этап операции — вскрытие каверны — производят через 8—16 дней, в зависимости от общего состояния больного. За этот период наступает плотное сращение листков плевры под тампонами.
Температурная реакция, наличие горизонтального уровня жидкости в каверне при рентгеноскопии или аспирационные изменения в нижних отделах легкого служат показанием для укорочения срока между этапами операции.
Для выполнения второго этапа операции больного укладывают на здоровый бок. Тампоны извлекают, края раны инфильтрируют раствором новокаина и разводят крючками. Делают прокол легкого длинной иглой со шприцем, наполовину заполненным раствором новокаина. Правильное положение конца иглы в каверне определяют по свободному насасыванию воздуха в шприц или по получению гноя. По ходу иглы производят прожигание легкого (стенки каверны) электроножом или термокаутером. Как только будет прожжено небольшое отверстие, через него в каверну вводят лампочку прямого торакоскопа и дальнейшее раскрытие каверны производят в проходящем свете. Рассекают просвечивающие, истонченные стенки каверны. Этот прием предупреждает возможность повреждения медиальной стенки каверны, позволяет широко раскрыть все ее углубления и широко иссечь наружную ее стенку. Гной удаляют марлевыми шариками и стенки каверны смазывают 80% раствором трихлоруксусной кислоты. Затем в каверну засыпают 1 г стрептомицина и вводят тампоны, пропитанные масляно-бальзамической смесью А. В. Вишневского. Через 2—3 дня после вскрытия каверны ее вторично обрабатывают трихлоруксусной кислотой и вновь рыхло тампонируют.
В дальнейшем применяют различные антисептики, антибиотики и масляно-бальзамические тампоны. Исследуют флору каверны и в зависимости от наличия бактерий меняют лекарственные средства. Сильнодействующие средства в этот период не применяют, во избежание повреждения грануляционной ткани. Устья бронхов при каждой перевязке прижигают 30% раствором ляписа или 15% раствором калиевой щелочи.
Если дренирующие бронхи закрываются, каверна довольно быстро уменьшается в размерах и окончательно ликвидируется через 2-6 месяцев. При наличии дренирующих бронхов заживление проходит медленнее и нередко остаются длительно не заживающие бронхиальные свищи.
Одноэтапное вскрытие каверны. При заращенной плевральной полости, когда хирург убежден в этом не только на основании пробной манометрии, но и на основании осмотра обнаженной плевры после резекции ребер, вскрытие каверны производится в один этап.
Вскрытие нижнедолевых каверн производится по тем же принципам, что и вскрытие верхнедолевых каверн. Показаниями для кавернотомии при нижнедолевых кавернах являются большие и гигантские каверны в нижних долях легкого при периферическом расположении их по отношению к заднебоковой стенке грудной клетки и без выраженных очаговых изменений в других отделах легкого. Диагностируются такие каверны на основании боковых снимков грудной клетки и при томографическом исследовании. Очень часто так называемые прикорневые каверны на боковых снимках оказываются кавернами, находящимися в верхнезадних отделах нижней доли.
Ближайшее место прилегания наиболее истонченной стенки каверны к ребру устанавливается на основании проекции центра каверны на задний отдел по рентгеновскому снимку. Это ребро должно быть резецировано первым.
Для производства операции больной укладывается на здоровый бок. Дугообразный разрез кожи начинают (в зависимости от расположения каверны) от угла IV, V или VI ребра, ведут паравертебрально вниз и загибают кпереди до задней подмышечной линии по ходу того ребра, к которому прилежит центр каверны.
Мышцы рассекают и обнажают задние отделы трех ребер, к которым прилежит каверна. Ребра резецируют поднадкостнично на протяжении 12—15 см. Шейки ребер выкусывают щипцами Люэра. Межреберные пучки отслаивают от париетальной плевры, межреберные нервы выделяют и иссекают.
Сосудисто-мышечные (денервированные) межреберные пучки должны быть сохранены для использования их в качестве лоскута при закрытии устьев дренирующих каверну бронхов (по А. А. Гласону). С этой целью выделенные, но не пересеченные межреберные пучки с питающими их сосудами и надкостницей обвертывают марлевыми салфетками, пропитанными мазью А. В. Вишневского и отводят к краям раны.
Каверну пунктируют и широко вскрывают с иссечением истонченной наружной ее стенки. Дальнейшая обработка стенок вскрытой каверны и ее тампонада производятся, как и при верхнедолевых кавернах.
Вскрытие каверн при неэффективной торакопластике. В настоящее время больные с кавернами в легком под торакопластикой в большинстве случаев могут быть излечены путем вскрытия каверны или путем резекции легкого.
Показания для кавернотомии при неэффективной торакопластике ставятся на основании общего состояния больного, как указывалось выше, и на основании изменений в легких.
Каверна в легком под торакопластикой должна быть достаточно больших размеров и отчетливо определяться на рентгеновских снимках и томограммах. Другие отделы легкого не должны иметь выраженных бронхогенных метастазов, а тем более полостей распада. Обычно каверны под торакопластикой деформируются, приобретая грушевидную или щелевидную форму. Располагаются они обычно в заднем отделе частично спавшейся верхней доли легкого. Лучшим способом определения глубины залегания остаточной каверны является томографическое исследование. На томограмме, как правило, удается установить место ближайшего прилегания каверны к деформированным регенератам ребер.
Техника вскрытия каверн в легком под торакопластикой отличается некоторыми особенностями в связи с наличием деформированных ребер и регенератов, составляющих костный остов грудной стенки на месте резецированных при торакопластике ребер. Для создания доступа к легкому в области ближайшего прилегания каверны необходимо удалить деформированные регенераты ребер, которые переплетаются между собой и нередко представляют сплошной костный панцирь. Иногда его можно удалить, лишь применив долото.
Для вскрытия каверн под торакопластикой применяют и подмышечные доступы.
Костный панцирь должен быть удален на достаточно большом протяжении. Найти каверну в деформированном торакопластикой легком удается пункцией легочной ткани иглой со шприцем Иногда необходимо произвести несколько пункций в разных направлениях.
прежде чем будет найдена каверна. Дальнейшие манипуляции и обработка стенок вскрытой каверны производятся, как было описано выше. После торакопластики плевральные листки в большинстве случаев бывают сращены и кавернотомия производится одномоментно.
У больного после операции имеется большая открытая рана легкого, сообщающаяся с бронхиальным деревом через устья дренирующих каверну бронхов. Скапливающийся раневой секрет большей частью выделяется в повязку через введенные в каверну тампоны и в меньшей степени — при кашле.
Первые 7—14 дней у большинства больных наблюдается температурная реакция в пределах 37,5—38,5°, которая зависит от всасывания продуктов раневого отделяемого. Важно установить, что температурная реакция не зависит от воспалительных изменений в других отделах легкого или от возникшего плеврита. Это достигается частыми рентгеноскопиями и, снимками грудной клетки. Перевязки производятся через 1—2 дня, а иногда и ежедневно. Тампоны извлекают из каверны и каверну осматривают, освещая ее лампочкой торакоскопа. В зависимости от состояния стенок вскрытой каверны применяют те или иные медикаментозные средства. Необходимо брать мазки со стенок каверны для определения наличия микобактерий туберкулеза и другой флоры.
Для устранения специфической флоры применяют стрептомицин в порошке или в растворе, которым смачиваются тампоны (0,2—0,3 г) и ПАСК в виде 10% раствора. С целью подавления жизнедеятельности неспецифической флоры применяют пенициллин в порошке или растворе (200000—300000 ЕД).
В ближайшие 2—3 недели лечение направлено на устранение специфических изменений в стенке каверны и дренирующих ее бронхов путем местного применения специфических антибактериальных препаратов. Дальнейшее лечение преследует цель развития здоровой грануляционной ткани как на стенках каверны, так и всей операционной раны грудной стенки.
Как правило, через 6—10 дней после вскрытия каверны уже не удается обнаружить туберкулезные микобактерии. Через l/2—2 месяца каверна значительно уменьшается в размерах и стенки покрываются розовой грануляционной тканью. Наружная рана резко суживается, приобретая вид узкой воронки, которая ведет в уменьшившуюся оздоровленную каверну.
В тех случаях, когда удается добиться закрытия устьев дренирующих каверну бронхов путем прижигания их 30% раствором ляписа или 15% раствором КОН, размеры каверны быстро уменьшаются и она самостоятельно закрывается без дополнительных хирургических вмешательств.
У тех больных, которым были вскрыты большие ригидные каверны, а также при наличии незакрывающихся устьев дренирующих бронхов рассчитывать на самостоятельное заживление вскрытой каверны не приходится. Такие больные через l/2—2 месяца после вскрытия каверны нуждаются в дополнительных операциях для закрытия остаточной, оздоровленной каверны в легком и дренирующих ее бронхов.
Для закрытия остаточных полостей и бронхиальных свищей, остающихся после кавернотомии применяют торакопластику.
различные виды мышечной и кожно-мышечной пластики и перевязку долевого бронха в корне легкого.
Вопрос о закрытии оздоровленных остаточных каверн и дренирующих их бронхов нельзя считать полностью разрешенным.
Закрытие бронхиальных фистул и остаточных, оздоровленных каверн после их вскрытия в нижних долях легкого осуществляется подшиванием к устьям дренирующих бронхов денервированных межреберных пучков, которые сохраняются и подготавливаются при резекции ребер.
При вскрытии каверны из подмышечного разреза для последующих пластических операций используют большую грудную или широкую мышцу спины. Эти мышцы достаточно мощны и могут быть использованы раздельно или вместе в зависимости от размеров полости и ее расположения. При больших полостях выгоднее использовать кожно-мышечный лоскут, т. е. вместе с мышцей выкроить участок покрывающей ее кожи.

Кавернотомия. Показания к кавернотомии

Вопрос о допустимости и целесообразности резекций легких при туберкулезе решен окончательно. Уже давно не слышно выступлений о том, что резекционная хирургия неприменима при этом хроническом инфекционном заболевании. Всем ясно, что местный очаг при туберкулезе часто имеет определяющее влияние на течение процесса, и удаление очага может явиться поворотным пунктом в течении болезни. С другой стороны, каждый хирург понимает, что одним иссечением части легкого невозможно сразу вылечить больного туберкулезом. Резекция легкого, как и всякая другая операция, должна проводиться только в системе комплексной терапии, с применением антибиотиков и санаторных методов как в до-, так и в послеоперационном периоде. Лишь при этих условиях можно получить от операции стойкий эффект.

Не решенным остается вопрос о широте показаний к резекциям и о применимости отдельных видов этих операций. Опыт иностранных хирургов говорит о том, что резекции могут полностью вытеснить все коллапсотерапевтические методы терапии туберкулеза и стать универсальным способом хирургического лечения. Разумеется, при таких показаниях применяются преимущественно частичные резекции и лобэктомии, поскольку приходится иметь дело с ограниченными поражениями.

Нам кажется, что такое расширение показаний к резекциям, когда они применяются при всех кавернозных процессах, — вполне оправдано. Однако применять резекции по этим показаниям имеет право только тот хирург, который может обеспечить столь же низкую летальность, как и при торакопластике или пневмолизе. В противном случае при ограниченных процессах нужно пользоваться коллапсотерапевтическими операциями, дающими при правильных показаниях хороший эффект. По мере совершенствования хирургической техники каждый хирург может постепенно расширять показания к частичным резекциям за счет торакопластики или экстраплеврального пневмоторакса, поскольку как функциональные, так и отдаленные результаты резекций лучше, чем при коллапсотерапевтических операциях.

Что касается тенденции некоторых зарубежных фтизиохирургов расширить еще более показания к частичным резекциям и применять их с профилактическими целями при небольших инкапсулированных очагах, при полном клиническом здоровье, то нам кажется такая активность чрезмерной.

Кавернотомия

Известно, что в 1726 г. английский хирург Барри вскрыл каверну у двух больных, и у одного из них наступило выздоровление. Потом операция долго не применялась, и лишь в XIX веке ею заинтересовался Тюфье. В 1897 г. на XII международном съезде врачей в Москве он доложил о 26 операциях, из которых половина закончилась выздоровлением больных. После работ Тюфье снова следует длительный перерыв, в течение которого изредка предпринимались единичные операции.

М. М. Дитерихс, выпустивший книгу о хирургии туберкулеза в 1927 г., сформулировал в ней показания к кавернотомии, предлагая делать ее не только умирающим больным, но и в плановом порядке при больших изолированных кавернах с задержкой в них гнойного содержимого. Он применил кавернотомию у 7 больных, но положительный результат получил только У двух.

В 1938 г. Мональди предложил новую операцию — каверностомию. В полость большой каверны он вводил дренажную трубку и применял в дальнейшем постоянную аспирацию с помощью водоструйного насоса. Несмотря на благоприятное впечатление самого автора, операция не получила сколько-нибудь значительного распространения. Н. Г. Стойко, применявший ее у 25 больных, только в двух случаях отметил прочное заживление каверны.
Кавернотомия в том виде, в котором она применяется сейчас, разработана у нас Н. Г. Стойко, опубликовавшим первые наблюдения в 1940 г.

Еще до применения стрептомицина он получил вполне благоприятные результаты и сформулировал, правда, довольно осторожные, показания к операции. Он рекомендовал ее для лечения изолированных больших и гигантских каверн, расположенных, главным образом, в нижней доле, в поверхностных слоях легких, при небольшом фиброзе и отсутствии явлений обострения инфекции. В своей монографии, опубликованной в 1949 г., Н. Г. Стойко сообщает о 40 операциях.

🗊Презентация Хирургические методы лечения больных туберкулезом

Слайд 1

Слайд 2

Показания к операции при туберкулезе легких Недостаточная эффективность ХТ, особенно при МЛУ МБТ Необратимые морфологические изменения в легких, бронхах, плевре, л/узлах, вызванные туберкулезным процессом Осложнения и последствия туберкулеза, угрожающие жизни, имеющие клинические проявления или могущие привести к нежелательным последствиям

Слайд 3

Показания к плановому Показания к плановому хирургическому лечению туберкулема кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез цирротический туберкулез эмпиема плевры казеозно-некротическое поражение лимфоузлов

Слайд 4

Возможные показания к неотложным операциям Прогрессирование туберкулезного процесса на фоне интенсивной ХТ Повторные легочные кровотечения

Слайд 5

Слайд 6

Виды хирургических вмешательств при туберкулезе легких, плевры, ВГЛУ, бронхов Резекция легких Торакопластика Операции на каверне (дренирование, кавернопластика, кавернотомия) Торакотомия Плевроэктомия, декортикация легкого Удаление казеозно-измененных внутригрудных лимфатических узлов Операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи) Разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса

Слайд 7

Показания к малой резекции легких (сегментарная, краевая, клиновидная, прецизионная) Туберкулез малой распространенности: каверна, конгломерат очагов, туберкулема

Слайд 8

Показания к лобэктомии Кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких с очагами в одной доле Множественные каверны в одной доле (разрушенная доля) Туберкулема с распадом и обсеменением в пределах одной доли Множественные туберкулемы в одной доле Цирроз доли Фиброзно-кавернозный туберкулез легких с хронической эмпиемой плевры

Слайд 9

Показания к пневмонэктомии, плевропульмонэктомии: ФКТ с диссеминацией Разрушенное легкое Множественные каверны в одном легком Посттуберкулезный стеноз главного бронха с поражением легкого – первичным или вторичным КП с поражением более одной доли ФКТ с хронической эмпиемой плевры

Слайд 10

Показания к торакопластике Односторонний фиброзно-кавернозный туберкулез с небольшой каверной в верхней доле и умеренным очаговым обсеменением или цирротическими изменениями других отделов легких Остаточная каверна после дренирования или кавернотомии

Слайд 11

Показания к дренированию каверны: Показания к дренированию каверны: Большая или гигантская каверна при клинико-рентгенологических признаках активного туберкулеза

Слайд 12

Показания к кавернотомии: Показания к кавернотомии: Большая или гигантская каверна в верхней доле или в S6

Слайд 13

Показания к кавернопластике: Показания к кавернопластике: Санированная большая или гигантская каверна в верхней доле или в S6 с диссеминацией (МБТ – в мокроте и смывах из каверн) Показания к плеврэктомии, декортикации Панцирный плеврит Хроническая эмпиема без распространенного туберкулезного поражения легкого

Слайд 14

Показания для удаления казеозных лимфоузлов: Показания для удаления казеозных лимфоузлов: Хроническая интоксикация Сдавление бронха Прорыв казеозных масс в бронх Большие размеры узлов

Слайд 15

Показания к хирургическому лечению при осложнениях и последствиях туберкулезного процесса Легочное кровотечение Спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс Нодулобронхиальный свищ Рубцовый стеноз главного или долевого бронха Бронхоэктазы с нагноением Бронхолит (камень бронха) Пневмофиброз с кровохарканьем Панцирный плеврит или перикардит с нарушением функции дыхания и кровообращения

Слайд 16

Противопоказания Противопоказания к хирургическому лечению распространенные процессы с тяжелыми функциональными нарушениями дыхания, кровообращения, печени и почек

Слайд 17

Читайте также: