Кератоакантомы
Обновлено: 17.04.2024
Кератоакантома — фоновое заболевание кожи, которое при отсутствии должного лечения может трансформироваться в базальноклеточный рак. Диагностику и хирургическое лечение кератоакантомы, кожного рога, папиллом и кондилом выполняют в Медицинском доме Odrex.
Кератоакантома
Кератоакантома — это доброкачественная опухоль, возникающая в одном или нескольких волосяных фолликулах, и связанных с ними сальных железах кожи. Локализуется на открытых частях тела и конечностях, слизистых оболочках ротовой полости, в редких случаях — под ногтевой пластиной.
Причинами появления кератоакантомы кожи являются
- радиоактивное излучение, длительное воздействие ультрафиолетовых лучей;
- генетическая предрасположенность — наследование патологии по аутосомно-доминантному типу;
- табакокурение;
- вирусные инфекции — у 50% пациентов с кератоакантомой диагностируют вирус папилломы человека 25 типа (HPV 25);
- иммунодефицитные состояния.
Кератоакантома имеет вид круглого или овального узла диаметром до 2 см красновато-синего цвета, но при прогрессировании доброкачественного процесса может достигать гигантских размеров — 10-20 см. Характерные особенности опухоли — кратерообразная структура в виде блюдца с роговыми массами в середине, и приподнятая краевая часть узла, напоминающая валик.
В дерматологической практике встречаются одиночные, грибовидные, гигантские и множественные кератоакантомы, состоящие из нескольких очагов или узелков. При наличии любого новообразования следует как можно скорее обратиться к врачу, поскольку часть доброкачественных опухолей кожи и слизистых имеют свойство перерождаться в базальноклеточный рак.
Почему вам стоит посетить дерматолога в Медицинском доме Odrex?
Штат Медицинского дома Odrex состоит из специалистов узкого профиля, к которым не так просто попасть на прием в обычной поликлинике — онкологов, дерматологов, иммунологов и других врачей первой и высшей категории. А чаще всего, пациенту с диагнозом «кератоакантома» для выбора эффективной схемы лечения нужна консультация сразу нескольких докторов.
Мы ценим ваше время и принимаем пациентов по предварительной записи, поэтому очередей в Odrex нет. Для удаления доброкачественных новообразований в клинике предусмотрено дорогостоящее электрохирургическое оборудование, что снижает риск послеоперационных осложнений и сокращает период реабилитации.
Диагностика кератоакантомы
Диагностика доброкачественных новообразований кожи входит в компетенцию врачей дерматовенеролога и онколога. Предварительный диагноз «кератоакантома» врач ставит после осмотра и дерматоскопии кожных покровов.
Чтобы исключить онкологию, проводят забор биоптата (небольшого участка опухоли) для гистологического или цитологического исследования.
Лечение кератоакантомы кожи в Медицинском доме Odrex
Лечение кератоакантомы в Медицинском доме Odrex проводят хирургическим способом, чтобы исключить риск развития рака кожи по причине хронической травмы и воздействия других неблагоприятных факторов. Очаги патологических разрастаний иссекают скальпелем или электроножом под местной анестезией.
Радикальный метод хирургического иссечения с наложением шва (снимается через 4-7 дней) применяют при сомнении в доброкачественности опухоли и наличии кератоакантом размером более 1 см.
Диатермокоагуляция выполняется с помощью различных насадок электрохирургического высокочастотного аппарата. Это бескровный, малотравматичный метод удаления новообразований, с последующей коагуляцией кровеносных сосудов и ростковой зоны
Заживление тканей происходит в течение 7-14 дней. Если появление кератоакантомы было вызвано папилломавирусами — после косметической операции назначают 2-3 курса иммуностимулирующих и противовирусных препаратов.
Пройти обследование и получить консультацию по поводу кератоакантомы, кожного рога, контагиозного моллюска и других доброкачественных новообразований кожи можно в Медицинском доме Odrex. Запись к дерматовенерологу проводят по номеру (048) 796-30-21.
Кератоакантома
Воспаления и образования на лице и слизистых вызывают опасения совершенно у всех, кто следит за своим здоровьем. Порой они не влекут болезненных ощущений, однако дискомфорт и сам факт наличия таковых заставляют обратиться к специалисту.
Опухоль эпителия, возникающая на языке и, чаще, на кайме по губам – это тревожный знак. Группа предраковых, имеющая свойство внезапно регрессировать, именуемая кератоакантом губ.
Симптомы
Причины возникновения воспаления
Полной картины возникновения кератоакантомы не выявлено. Есть мнения, среди ведущих учёных, что эта болезнь проявляется через поколения на генетическом уровне, при сбое в работе иммунной системы и ввиду накопления канцерогенов в организме.
Исследования показали, что чаще этим недугом страдают люди, работающие на химических производствах, имеющие контакт с вредными веществами. Нижняя губа имеет значительный риск поражения, верхняя заражается гораздо реже; кератоакантома языка – редкое заболевание.
Факторы, влияющие на развитие кератоакантомы:
- Радиация (также работа с радиационными предметами);
- Загрязнение помещения;
- Плохое экологическое состояние;
- Несоблюдение гигиены в загрязнённых условиях работы, быта, туристической поездки и т.д.
Как выглядит кератоакантома губ и слизистой рта
Начальная стадия выглядит, как серовато-кровяной узелок, с приметным вдавлением внутрь, иногда такой нарост можно спутать с бородавкой или образованием герпеса. Распространяется кератоакантома вдоль каймы губ, переходит на слизистую и, в редких случаях, попадает на язык.
Опухоль интенсивно разрастается, достигает 3 см в диаметре, а в углублении начинает нарастать ороговевший слой, который на данном этапе легко удалить самостоятельно. Опухоль не приносит никакой боли и лишь мешает физически и морально. Процесс воспаления может длиться три и более месяцев. За этот период опухоль может развиться или не прижиться на своём месте и исчезнуть.
Лечение
Для диагностики воспаления необходимо пройти прижизненный забор клеток с проблемного места (биоптат).
Характерные отличия кератоакантомы заключаются в содержании тканей в акантозном состоянии (ороговевшая, огрубевшая корка на мягких участках). Также наблюдаются образования «шипов» в эпителиальной зоне. Они проникают в саму соединительную ткань и отмечаются в состоянии полиморфизма (длительное развитие, различные состояния генов)
Кератоакантома держит кожу в постоянном ороговевшем состоянии (грубые наросты, грубая корка) , характерны эпителиальные «шипы», глубоко погруженные в соединительную ткань. Там же происходит клеточный полиморфизм или дискератоз. Атипичные клетки в кератоаконтомном образце не находятся.
Если опухоль не проходит, возникает потребность консервативной терапии. Для начала используются мази, в состав которых входит цитостатики. Актуальны иммуномодуляционные инъекции(интерферон) и современная близкофокусная рентгенотерапия.
Если эффекта не обнаруживается, можно прибегнуть к удалению опухоли хирургическим путём, а также при помощи лазерной низкотравматичной терапии.
Кератоакантома
Кератоакантома – это единичное плотное образование доброкачественного характера, выступающее над поверхностью кожи. Оно выглядит как узел круглой или овальной формы красноватого, красно-синего цвета. Края покатые, четкие. Характерным признаком этого новообразования является лункообразное углубление с мягкими роговыми массами внутри. Диаметр образования 1-3 см, но при прогрессировании кератоакантома может вырастать до 20 см.
Не только эстетическая составляющая волнует людей, которые обнаружили ее у себя. Мало того, что инволюция новообразования наблюдается редко, существует риск трансформации его в злокачественную опухоль – плоскоклеточную карциному (SCC). Поэтому рекомендовано удаление кератоакантомы сразу после обнаружения и диагностики.
Важно: При появлении на коже или слизистой атипичных невусов, особенно если они начинают быстро расти, рекомендуется обязательно пройти обследование, так как часть доброкачественных образований при неблагоприятных факторах имеет особенность перерождаться в рак.
Кератоакантома кожи: причины возникновения
Этиология этой кожной патологии неизвестна. Ряд медицинских экспертов считает, что, как и в случае с актиническим кератозом или кератомой, спровоцировать появление образования может хроническое ультрафиолетовое облучение.
Среди других причин кератоакантомы часто называются:
- наследственность;
- вредные привычки;
- низкий иммунитет;
- вирусные инфекции, в частности вирус папилломы человека (штамм HPV 25).
Кератоакантома: симптомы
Чаще всего диагностируется одиночная кератоакантома. Однако в практике дерматологов Центра диагностики родинок «Лазерсвіт» встречались пациенты с множественными образованиями, состоящими из нескольких очагов.
Симптомы новообразования – безболезненность, четкая локализация, обозначенные границы. Размер его, как уже было сказано, составляет от одного до трех сантиметров. В некоторых случаях наблюдается быстрое прогрессирование, когда образование появляется и увеличивается до 5-10 см за один месяц.
Место расположения кератоакантом – участки тела, открытые для инсоляции: лицо, особенно зона над губой, лоб, а также предплечья, кисти рук. Реже встречается новообразование этого типа на ногах, спине, груди или животе.
Кожная кератоакантома: диагностика
Диагностика этого заболевания кожи не сложная. Проводится визуальный осмотр, а также исследование образования под цифровым дерматоскопом – прибором, многократно увеличивающим рисунок кожного покрова. Дерматоскопия позволяет определить вид и характер новообразования, его четкие размеры, глубину, стадию развития.
Так как при диагнозе «кератоакантома кожи» рассчитывать на инволюцию нельзя, образование нужно лечить. Рекомендуется их удалять и проводить гистологию.
Кератоакантома: лечение
При своевременном обращении к дерматологу и профессиональном лечении прогнозы хорошие. Как упоминалось выше, лечить кератоанактому нужно иссечением.
Важно: Не пытайтесь проводить лечение кожных новообразований народными средствами в домашних условиях. Так как использование агрессивных веществ может привести к серьезным осложнениям – ожогу кожи, образованию ранки на месте воздействия.
Современная дерматология предлагает несколько действенных методов борьбы с кожными новообразованиями:
- выжигание жидким азотом;
- удаление лазером;
- удаление радиоволновым ножом;
- иссечение хирургическим скальпелем.
Центр диагностики родинок «Лазерсвіт» предлагает лечение врожденных невусов и приобретенных доброкачественных кожных новообразований с использованием международных протоколов, современного оборудования. Узкая специализация медицинской клиники позволяет нам постоянно углублять и расширять знания, оттачивать навыки. Поэтому оказываемые услуги – самого высокого уровня. Приглашаем записаться на консультацию на удобное для вас время. Будем рады ответить на ваши вопросы и провести диагностику образования в рамках вашего визита к дерматологу.
Кератоакантомы
ГБОУ "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия, 644099
ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия, 644099
ГБОУ "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия, 644099
Случай рецидивирующего течения гигантской агрегированной кератоакантомы, развившейся на фоне послеожогового рубца
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(2): 29‑32
ГБОУ "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кератоакантома — редкая доброкачественная эпителиальная опухоль с циклическим течением и спонтанной инволюцией. Гигантские, грибовидные и агрегированные формы кератоакантом относятся к атипичным, часто имеют непредсказуемое и агрессивное течение, что делает их клинически похожими на плоскоклеточный рак кожи. Описано возникновение гигантской агрегированной кератоакантомы на фоне послеожогового рубца после воздействия химического агента у мужчины 55 лет. Диагноз был установлен гистологически, при этом признаков злокачественного роста не выявлено. Опухоль постоянно подвергалась механическому раздражению, многократно рецидивировала даже после радикального хирургического лечения. Рост опухоли сопровождался изъязвлением и кровоточивостью. Отмечался положительный клинический эффект от абляции с помощью CO2-лазером, при которой была достигнута частичная регрессия опухоли.
ГБОУ "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия, 644099
ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия, 644099
ГБОУ "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия, 644099
Кератоакантома — доброкачественная эпителиальная опухоль кожи, гистогенетически происходящая их эпителия пилосебоцейных комплексов и характеризующаяся циклическим течением и спонтанной инволюцией [1, 2]. В большинстве случаев причиной кератоакантомы является солнечная радиация в активном ультрафиолетовом диапазоне. Доказана важная роль химических канцерогенов в развитии этой опухоли. В ряде случаев возникновение кератоакантом связывают с термическим ожогом кожи: опухоль развивается на месте сформировавшихся рубцов [3]. Клинически типичная кератоакантома представляет собой солитарный узел куполообразной формы, величиной от 1 до 2 см [4]. Чаще всего опухоль располагается на коже лица, предплечья, кисти. Пик заболеваемости приходится на пятую декаду жизни [5].
В своем развитии кератоакантома проходит стадии роста, стабилизации и инволюции. Развитие гигантских вариантов (более 2—3 см) с агрессивным клиническим течением, отсутствием стадийности развития и инфильтративным ростом также было описано в литературе [5, 6]. По классификации В.А. Молочкова [4] гигантские, стойкие, агрегированные и грибовидные кератоакантомы относят к атипичным. Мультинодулярная (агрегированная) кератоакантома характеризуется наличием на опухолевом узле нескольких роговых кратеров, расположенных изолированно или сливающихся с образованием язвы. Кератоакантомы, особенно атипичные, могут иметь непредсказуемое течение, некоторые могут спонтанно регрессировать, тогда как другие клинически проявляют себя как инвазивные формы плоскоклеточного рака кожи [7].
Варианты лечения кератоакантом разнообразны: хирургические методы (в том числе, микрохирургия по Mohs), фотодинамическая терапия, химиотерапия (местное и системное применение 5-фторурацила, метотрексата), иммунотерапия (внутриочаговое введение интерферона-альфа, применение имиквимода), лазертерапия, лучевая терапия [7—9].
В настоящей статье приведено клиническое наблюдение многолетнего рецидивирующего течения кератоакантомы, которая возникла на фоне послеожогового рубца после воздействия химического агента. С клинической точки зрения описанная ниже кератоакантома представляет собой атипичную гигантскую агрегированную форму.
Пациент Ц., 55 лет, обратился на амбулаторный прием к хирургу с жалобами на опухолевидное образование левой кисти. Из анамнеза стало известно, что в 1980 г. в автокатастрофе мужчина получил ожоги пламенем обеих кистей III Б степени. В исходе ожогов сформировались рубцы кожи кистей. В 2008 г. больной самостоятельно обработал кисти настойкой (название и состав не помнит), привезенной из Китая, с целью избавления от рубцовой ткани (данный «фармакологический эффект» был обещан при продаже в аптеке). Через 2 нед постоянных обработок кистей раствором рубец кожи левой кисти начал изъязвляться, субъективных ощущений при этом не было. Через 1 нед в дне язвы начали формироваться вегетации вида «цветной капусты», ярко-красного цвета, характеризующиеся стремительным ростом. За последующий 1 мес папилломатозные вегетации вышли за пределы язвенного кратера, заместили окружающие рубцовые ткани. Сформировался опухолевидный очаг ярко-красного цвета с бугристой поверхностью, с изъязвлениями, диаметром до 10 см и высотой до 5 см. В течение года больной не обращался за медицинской помощью, образование практически не увеличивалось в размерах. Далее с 2011 г. больной самостоятельно неоднократно срезал опухоль ножом, что сопровождалось кровотечениями, которые останавливал тугим бинтованием кисти. Каждый раз после срезания опухоль достигала прежних размеров за 3—4 нед. В октябре 2014 г. в связи с сильным кровотечением из опухолевых вегетаций обратился к амбулаторному хирургу. Локальный статус на момент обращения: на тыльной поверхности кисти экзофитное образование размером 10×7 см, высотой до 4 см, представленное слившимися очагами папилломатозного строения. Конгломерат очагов мясисто-красного цвета, с изъязвлениями на поверхности; дно язв заполнено кровью, кровотечения из язв продолжаются. Пальпаторно опухоль мягкой консистенции, безболезненная, не спаяна с подлежащими тканями. Чувствительность кисти практически полностью отсутствовала. Кубитальной и аксиллярной лимфаденопатии, симптомов интоксикации и лихорадки не было. По результатам общего анализа крови анемии и лейкоцитоза не выявлено. Из анамнеза жизни известно, что производственных вредностей не было, наследственный анамнез по кожным и онкологическим заболеваниям не отягощен. Сопутствующих заболеваний нет.
В связи с неясным генезом образования, его сомнительным потенциалом, упорным рецидивирующим течением, выраженной кровоточивостью было принято решение о тотальном иссечении образования с последующим гистологическим исследованием в условиях хирургического отделения. До морфологической верификации в качестве предварительных диагнозов рассматривались рубцовый и ожоговый кератозы, плоскоклеточный рак кожи, язва Маржолина, атипичная кератоакантома. Было выполнено широкое иссечение опухоли левой кисти 24.10.14.
Результаты гистологического исследования № 4390 от 10.11.14: опухоль построена из акантотических тяжей эпидермиса, которые инвазируют базальную мембрану. В толще тяжей «роговые жемчужины», в основании — единичные фигуры митозов, в поверхностных слоях опухоли — множественные кратероподобные углубления, заполненные незначительным количеством роговых масс. Признаков клеточной атипии не выявлено. В основании опухоли густой мононуклеарный инфильтрат. Заключение: микроскопические признаки кератоакантомы кожи.
Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила вторичным натяжением (в связи с обширным дефектом тканей). Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией диспансерного наблюдения дерматолога.
В конце ноября 2014 г. пациент самостоятельно обратился к дерматологу с жалобами на продолженный рост образования левой кисти, который возобновился через 2 нед после операции. Локальный статус: на фоне обширного рубца тыльной поверхности левой кисти язва размером 10×7 см, заполненная вегетациями по типу «цветной капусты», которые в свою очередь построены из конгломерата отдельных образований кратеровидной формы с изъязвлениями, с контактной кровоточивостью (рис. 1). Консилиумом дерматологов на основании анамнеза, клинической картины и гистологического заключения был установлен окончательный диагноз: кератоакантома кожи левой кисти, атипичная форма (гигантская агрегированная), рецидивирующее течение. В связи с необычным клиническим течением опухоли, рецидивированием даже после радикального удаления было принято решение о совместном ведении пациента врачами-дерматологами и онкологами.
Рис. 1. Пациент Ц., 55 лет. Рецидив кератоакантомы после радикального хирургического лечения.
При консультации пациента онкологом 29.12.14 стало известно, что в домашних условиях образование было в очередной раз срезано, что сопровождалось кровотечением. Однако через 1 нед вновь отмечался продолженный рост. На момент осмотра на тыльной поверхности левой кисти обширный язвенный дефект неправильной формы, с подрытыми краями, заполненный слегка возвышающимися мелкобугристыми кровоточащими вегетациями. Отдельные вегетации распространяются за пределы язвенного дефекта (рис. 2). Коллегиально было принято решение о проведении лечения рецидива атипичной кератоакантомы с помощью лазертерапии. Для этого использовали волноводный СО 2 -лазер с длиной волны инфракрасного излучения 10,6 мкм. Цель применения — биологическая сварка и коагуляция опухолевой ткани. При проведении сеансов лазертерапии не использовали местную инфильтрационную анестезию в связи с отсутствием чувствительности в области кисти. Длительность каждого сеанса составляла в среднем 10—15 мин. При этом лазером прижигали всю поверхность язвы и все опухолевые вегетации, тщательно коагулировали очаги кровотечения. Первый сеанс был проведен 29.12.14, второй — 15.01.15, третий — 29.01.15 г. В ходе лечения уже после первого сеанса (рис. 3) была отмечена положительная динамика в виде частичного регресса экзофитной опухолевой ткани, отсутствия кровоточивости, постепенной эпителизации язвенного дефекта, начиная с его периферии. К третьему сеансу лазертерапии размеры язвы уменьшились на 2 см в наибольшем измерении по сравнению с размерами до начала лечения, уменьшились размер и количество опухолевых вегетаций, дно дефекта покрылось нежной грануляционной тканью (рис. 4). В настоящее время пациент продолжает лечение с положительной клинической динамикой.
Рис. 2. Пациент Ц., 55 лет. Продолженный рост кератоакантомы после самостоятельного удаления пациентом опухолевых масс ножом.
Рис. 3. Пациент Ц., 55 лет. Состояние после первого сеанса абляции кератоакантомы СО2-лазером.
Рис. 4. Пациент Ц., 55 лет. Состояние после третьего сеанса абляции кератоакантомы СО2-лазером. Частичный регресс опухоли.
Выводы
Атипичные кератоакантомы имеют непредсказуемое клиническое течение, склонны к рецидивам даже после радикального хирургического лечения. Развитие опухолей кожи возможно на фоне обширных рубцов даже спустя много лет после их формирования, следовательно, необходимо не допускать травматизацию рубца и воздействие химических веществ. Любые рецидивирующие образования кожи с необычным клиническим течением, не вписывающимся в рамки стандартных диагнозов, следует рассматривать как потенциально злокачественные, а диагностический поиск и дальнейшее лечение осуществлять совместно с онкологами. Для лечения рецидивирующих кератоакантом следует использовать различные методы. В частности, в данном случае рецидив после радикальной операции успешно лечится лазерной абляцией с помощью CO 2 -лазера.
Кератоакантома
Кератоакантома – быстро растущее доброкачественное новообразование эпидермального происхождения. Опухоль обычно поражает лицо, конечности, предплечья. Может пройти самостоятельно в результате внезапной регрессии или быть удаленной хирургическим путем. Существует риск трасформации в раковую опухоль.
Диагностика кератоакантомы кожи производится на основании результатов осмотра- куполообразный узел, варьирующийся по цвету от серо-красного до синего; биопсии и гистологического изучения образца тканей.
Опухоль в процессе своего развития проходит несколько стадий, совокупная длительность которых составляет от 2-х до 10-ти месяцев.
Первый этап начинается с небольшого покраснения на месте будущего патологического очага, иногда отмечается кожный зуд или покалывание. Через несколько дней на пораженном участке начинает быстро расти кератоакантома кожи, размер которой в зависимости от формы может достигать 1-15 сантиметров.
После прекращения первого этапа (фазы роста) в центре кератоакантомы кожи в типичных случаях формируется изъязвление, заполненное роговыми массами. Кожные покровы вокруг узла умеренно воспалены и нередко приобретают красный или синюшный оттенок. После прекращения активного роста наступает фаза стабилизации кератоакантомы кожи, которая характеризуется отсутствием роста неоплазии. В таком состоянии доброкачественная опухоль может сохраняться до нескольких месяцев.
Лечение - удаление новообразования.
Основными эффектами лазерного излучения являются:
термическое разрушение облученных тканей (обугливание и испарение);
свертывание крови в сосудах, подвергшихся воздействия лазера (препятствует кровотечению);
стимуляция процесса восстановления нормальной ткани;
предупреждение формирования рубцов.
Техника выполнения процедуры выполняется под местной анестезией, должна выполняться опытным специалистом, так как сопряжена с определенными рисками (возможным повреждением здоровых тканей).
Радиоволновой метод: атравматичный метод разреза кожи, мягких тканей, коагуляции сосудов при помощи радиоволн высокой частоты. Специфическое взаимодействие радиоволн с клетками позволяет проводить тщательное и прецизионное рассечение с сохранением подлежащих тканей. Радиоволны, поглощаясь внутриклеточной жидкостью, воздействуют только на поверхностные слои тканей, риск повреждения латерально и глубже расположенных органов и тканей отсутствует. Радиоволновой разрез выполняется без обугливания и разрушения тканей.
Электрокоагуляция
Метод разрушения ткани опухоли посредством воздействия высокочастотного импульсного электрического тока. При воздействии тока на живые ткани происходит быстрое повышение их температуры до нескольких сотен градусов с последующим разрушением, обугливанием и отторжением омертвевших масс.
Основным преимуществом данного метода является минимальный риск кровотечений, так как высокие температуры приводят к свертыванию крови в питающих сосудах и склерозированию (рубцеванию) их просвета.
Электрокоагуляция может быть использована как вспомогательный метод при хирургическом удалении опухоли.
Читайте также: