Клиническая анатомия позвоночника

Обновлено: 27.03.2024

КГБУЗ «Краевая клиническая больница города Красноярска», ул. Партизана Железняка, 3а, Красноярск, Россия, 660022

Краевая клиническая больница, Красноярск, Россия

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, ул. Партизана Железняка, 1, Красноярск, Россия, 660022;
КГБУЗ «Краевая клиническая больница города Красноярска», ул. Партизана Железняка, 3а, Красноярск, Россия, 660022

Сравнительная характеристика эффективности использования различных доступов к сегменту LV—SI поясничного отдела позвоночника при рецидивирующем дегенеративном процессе

Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2017;1(2): 13‑16

КГБУЗ «Краевая клиническая больница города Красноярска», ул. Партизана Железняка, 3а, Красноярск, Россия, 660022

Цель исследования. Анализ критериев доступности и эффективности вентрального и дорзального подходов для стабилизации сегмента L—S поясничного отдела позвоночника. Материалы и методы. Обследовали 96 пациентов (в возрасте от 23 до 68 лет, из них 57 женщин и 39 мужчин), находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении Краевой клинической больницы Красноярска с 2012 по 2016 г. и прооперированных повторно по поводу рецидивирующего дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Из них 42 больным операцию выполняли из вентрального доступа с тотальной дискэктомией и установкой межтелового эндопротеза, 54 больным — ригидную транспедикулярную стабилизацию с межтеловым корпородезом кейджем и декомпрессией невральных структур из дорзального доступа. Результаты. Выявлено, что наилучшим методом, сопровождающимся наименьшим количеством осложнений является удаление рецидивной грыжи диска из вентрального забрюшинного доступа с межтеловым протезированием. При наличии противопоказаний к протезированию диска из вентрального доступа вторым по эффективности остается метод удаления грыжи диска из дорзального доступа с расширенной интерляминэктомией, фасетэктомией или ляминэктомией дополненной транспедикулярной фиксацией с межтеловым корпородезом. Заключение. Вентральный доступ к поясничному отделу позвоночника на уровне L—S характеризуется меньшей длиной раны, меньшими показателями угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия по сравнению с дорзальным доступом, что затрудняет техническое выполнение операции. Применение вентрального доступа у пациентов с рецидивирующим течением дегенеративного процесса на уровне L—S после ранее выполненного вмешательства дорзальным доступом имеет преимущества по меньшей продолжительности операции, меньшей кровопотере и меньшему количеству послеоперационных осложнений.

КГБУЗ «Краевая клиническая больница города Красноярска», ул. Партизана Железняка, 3а, Красноярск, Россия, 660022

Краевая клиническая больница, Красноярск, Россия

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, ул. Партизана Железняка, 1, Красноярск, Россия, 660022;
КГБУЗ «Краевая клиническая больница города Красноярска», ул. Партизана Железняка, 3а, Красноярск, Россия, 660022

Дегенеративные заболевания позвоночника являются серьезной социально-экономической проблемой в мире. По данным ВОЗ, вертеброневрологические поражения по количеству больных вышли на третье место после сердечно-сосудистой и онкологической патологии по причине инвалидизации [1—3].

Количество рецидивов грыж межпозвонковых дисков в раннем и позднем послеоперационных периодах на уровне поясничного отдела позвоночника достигает 15—17%, при этом клинически значимые рецидивы встречаются в 4—9% [4—7]. Развитие постнуклеотомной нестабильности в дегенерированном позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) может достигать 50%, кроме того, может нарушаться сагиттальный баланс всего позвоночника [8]. Применяемые при этом декомпрессивно-стабилизирующие операции позволяют восстановить анатомическое взаимоотношение элементов пораженного ПДС и его статическую функцию. Среди наиболее частых причин неудовлетворительных исходов операций по поводу грыж и протрузий межпозвонковых дисков выделяют проблему рубцово-спаечного эпидурита. Таким образом, хирург, выполняя ревизионную операцию из дорзального доступа, сталкивается не только с измененной анатомией после первой операции, но и с выраженным рубцово-спаечным процессом. Однако существует альтернативный подход к поясничному отделу позвоночника, заключающийся в переднем забрюшинном доступе к пораженному сегменту позвоночника минуя рубцово спаечный процесс. В настоящее время вопрос о наиболее эффективном, удобном и безопасном доступе к поясничному отделу позвоночника является очень актуальным среди специалистов.

Цель исследования — оптимизировать метод выбора хирургического доступа и способа стабилизации позвоночника на уровне L5—S1 поясничного отдела при лечении пациентов с рецидивирующим течением остеохондроза.

Задачи исследования: определить параметры хирургического доступа по А.Ю. Сазон-Ярошевичу, при различных подходах к диску LV—SI на уровне поясничного отдела позвоночника; провести сравнительную оценку хирургических осложнений при операциях, выполненных различными доступами с применением разных технологий лечения.

Обследовали 96 пациентов (в возрасте от 23 до 68 лет, из них 57 женщин и 39 мужчин), находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении Краевой клинической больницы Красноярска с 2012 по 2016 г. и прооперированных повторно по поводу рецидивирующего дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Из них 42 больным операцию выполняли из вентрального доступа с тотальной дискэктомией и установкой межтелового эндопротеза (1-я группа), 54 больным — ригидную транспедикулярную стабилизацию с межтеловым корпородезом кейджем и декомпрессией невральных структур из дорзального доступа (2-я группа).

На этапе дооперационного планирования и интраоперационно пациентам выполняли оценку хирургического доступа по А.Ю. Сазон-Ярошевичу: измеряли ось операционного действия, глубину раны, индекс глубины раны, угол операционного действия, угол наклона оси операционного действия. Кроме того, оценивали кровопотери, длительность операции и послеоперационных осложнений операции.

Анализ данных проводили с использованием статистической программы Statistica 8.0. Тестирование параметров распределения выполняли с помощью критериев Колмогорова—Смирнова, асимметрии и эксцесса. При сравнении дискретных переменных использовали критерий χ 2 Пирсона. Различия считали достоверными при двустороннем р

В 1-й группе пациентов выполняли вентральный внебрюшинный доступ к уровню LV—SI, тотальную дискэктомию с передней декомпрессией дурального мешка, во 2-й группе — декомпрессию дурального мешка и корешков дорзальным срединным доступом с установкой межтелового кейджа и транспедикулярной винтовой фиксацией для формирования спондилодеза.

В 1-й группе пациентов угол операционного действия колебался от 10 до 19°, в среднем составляя 12,3±3,1°. Угол оси операционного действия колебался от 69 до 92° и составил в среднем 76,2±6,3°. Длительность операции составляла 89—140 мин, в среднем 112±23 мин. Длина операционной раны колебалась от 71 до 105 мм, в среднем 84±18 мм. Глубина операционной раны достигала 52—145 мм, в среднем 93±42 мм (большое отклонение от средней величины обусловлено широким спектром вариантов размера подкожной жировой клетчатки в области передней брюшной стенки у пациентов). Кровопотеря составила от 15 до 50 мл, в среднем 34,4±7,3 мл. При этом в двух случаях отмечалось повреждение общей подвздошной вены с кровопотерей 1500 и 2100 мл соответственно. При этом стоит указать, что эти два осложнения развились при отработке методики на первых операциях и не повторялись впоследствии.

Отмечались следующие периоперационные осложнения: повреждение брюшины на этапе доступа — 3 (7,2%), гематома мошонки — 1 (2,4%), в 1 (2,4%) отмечалось нарастание нижнего парапареза до 2 баллов в дистальных отделах.

Клинический пример. Пациентка К., 39 лет, обратилась с рецидивом болевого синдрома после выполненной 6 мес назад микрохирургической интерляминэктомии на уровне LV—SI, удаления грыжи диска. По данным магнитно-резонансной томографии выявлены рецидив грыжи диска без миграции фрагмента в краниальном и каудальном направлениях, снижение высоты диска на 75% от исходной, что в совокупности с остеофитами вызывало компрессию корешка LV справа. С учетом необходимости восстановить высоту диска с заданным углом принято решение о целесообразности тотальной дискэктомии из забрюшинного доступа с межтеловым эндопротезированием. Угол операционного действия составил 15°. Несмотря на столь небольшой угол операционного действия, рана длинной 83 мм и глубиной 94 мм при угле наклона оси операционного действия в 78° позволили без затруднений технически выполнить декомпрессию дурального мешка и нервных корешков. Длительность операции составила 92 мин, кровопотеря — 20 мл.

Решение поставленных задач у данной пациентки из дорзального доступа имело бы сложности из-за рубцового процесса по ходу доступа и в канале, а также сопровождалось неизбежным кровотечением из эпидуральных вен, что повлекло бы увеличение длительности операции и большую кровопотерю.

Во 2-й группе пациентов показатели угла операционного действия колебались от 79 до 95°, в среднем 87,1±8°. Угол оси операционного действия колебался от 75 до 89° и составил в среднем 82,1±4,1°. Длительность операции колебалось от 140 до 242 мин, в среднем 210±23 мин. Длина операционной раны колебалась от 80 до 140 мм, в среднем 108±14 мм. Глубина операционной раны колебалась от 70 до 130 мм и составила в среднем 103±21 мм. Кровопотеря колебалась от 80 до 760 мл, в среднем 440±23,5 мл. Такая большая кровопотеря обусловлена работой в эпидуральном пространстве с наличием большого количества расширенных эпидуральных вен на фоне рубцово-спаечного процесса.

Наблюдались следующие виды послеоперационных осложнений: в 5 (9,2%) случаях повреждение твердой мозговой оболочки в условиях рубцового конгломерата, в 4 (7,4%) случаях отмечалось инфицирование подкожно-жировой клетчатки, в 1 (1,8%) случае отмечалось нарастание пареза стопы.

Клинический пример. Пациентка Т., 42 года, обратилась с признаками рецидива грыжи диска LV—SI, подтвержденной данными магнитно-резонансной томографий. В анамнезе перенесенный перитонит, и как следствие — спаечный процесс в брюшной полости и по левому флангу забрюшинно в местах, в которых стояли дренажи. В связи с этим пациентке выполнена операция из дорзального доступа: декомпрессия дурального мешка, корешков LV, SI справа, удаление рецидивной грыжи с межтеловым корпородезом кейджем и транспедикулярной фиксацией LV—SI. Угол операционного действия составил 84°, длина раны — 98 мм, глубина раны — 74 мм, угол наклона оси операционного действия составил 82°. При этом, несмотря на удовлетворительный обзор и комфортные условия для выполнения операции, доступ осуществлялся с техническими трудностями через рубцово-измененные ткани, что потребовало длительного и деликатного выделения нервных корешков на фоне кровотечения из эпидуральных вен, в связи с чем время операции составило 167 мин, кровопотеря — 430 мл.


Сравнительная характеристика полученных результатов в 1-й и 2-й группах представлена в таблице. Сравнение вентрального (1-я группа) и дорзального (2-я группа) доступов к поясничному отделу позвоночника на уровне LV—SI Примечание. Для всех межгрупповых сравнений рV—SI становится более оправданным и должно рассматриваться как приоритетное в отсутствие противопоказаний.

Вентральный доступ к поясничному отделу позвоночника на уровне LV—SI характеризуется меньшей длиной раны, меньшими показателями угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия в сравнении с дорзальным доступом, что затрудняет техническое выполнение операции. Применение вентрального доступа у пациентов с рецидивирующим течением дегенеративного процесса на уровне LV—SI после ранее выполненного вмешательства дорзальным доступом имеет преимущества по меньшей продолжительности операции, меньшей кровопотере и меньшему количеству послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Ботов А.Г. — предложил концепцию исследования, принимал участие в исследовании на всех этапах

Шнякин П.Г. — сформулировал цель исследования, принимал участие в исследовании на всех этапах

Ермакова И.Е. — принимала участие в экспериментальном исследовании, осуществила подбор литературы по теме исследования

Сведения об авторах

Анатомия и физиология позвоночника

ап1.jpg

Позвоночник человека - это очень непростой механизм, правильная работа которого влияет на функционирование всех остальных механизмов организма.

Позвоночник (от лат. «columna vertebralis», синоним - позвоночный столб) состоит из 32 - 33 позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, соединенных в крестец, и 3 - 4 копчиковых), между которыми расположены 23 межпозвоночных диска.

Связочно-мышечный аппарат, межпозвоночные диски, суставы соединяют позвонки между собой. Они позволяют удерживать его в вертикальном положении и обеспечивают необходимую свободу движения. При ходьбе, беге и прыжках эластичные свойства межпозвоночных дисков, значительно смягчают толчки и сотрясения, передаваемые на позвоночник, спинной и головной мозг.

Физиологические изгибы тела создают позвоночнику дополнительную упругость и помогают смягчать нагрузку на позвоночный столб.

Позвоночник является главной опорной структурой нашего тела. Без позвоночника человек не мог бы ходить и даже стоять. Другой важной функцией позвоночника является защита спинного мозга. Большая частота заболеваний позвоночника у современного человека обусловлена, главным образом, его «прямохождением», а также высоким уровнем травматизма.

Отделы позвоночника: В позвоночнике различают шейный, грудной, поясничный отделы, крестец и копчик. В процессе роста и развития позвоночника формируется шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцово – копчиковый кифозы, превращающие позвоночник в «пружинящую систему», противостоящую вертикальным нагрузкам. В медицинской терминологии, для краткости, для обозначения шейных позвонков используется латинская буква «С» - С1 - С7, для обозначения грудных позвонков – «Th» - Th1 - Th12, поясничные позвонки обозначаются буквой «L» - L1 - L5.

Шейный отдел. Это самый верхний отдел позвоночного столба. Он отличается особой подвижностью, что обеспечивает такое разнообразие и свободу движения головы. Два верхних шейных позвонка с красивыми названиями атлант и аксис, имеют анатомическое строение, отличное от строения всех остальных позвонков. Благодаря наличию этих позвонков, человек может совершать повороты и наклоны головы.

Грудной отдел. К этому отделу прикрепляются 12 пар рёбер. Грудной отдел позвоночника участвует в формировании задней стенки грудной клетки, которая является вместилищем жизненно важных органов. В связи с этим грудной отдел позвоночника малоподвижен.

Позвонок состоит из тела, дуги, двух ножек, остистого, двух поперечных и четырёх суставных отростков. Между дугой, телом и ножками позвонков находятся позвонковые отверстия, из которых формируется позвоночный канал.

Между телами двух смежных позвонков располагается межпозвонковый диск, состоящий из фиброзного кольца и пульпозного ядра и выполняющий 3 функции: амортизация, удержание смежных позвонков, обеспечение подвижности тел позвонков. Вокруг ядра располагается многослойное фиброзное кольцо, которое удерживает ядро в центре и препятствует сдвиганию позвонков в сторону относительно друг друга.

Фиброзное кольцо имеет множество слоев и волокон, перекрещивающихся в трех плоскостях. В нормальном состоянии фиброзное кольцо образовано очень прочными волокнами. Однако в результате дегенеративного заболевания дисков (остеохондроза) происходит замещение волокон фиброзного кольца на рубцовую ткань. Волокна рубцовой ткани не обладают такой прочностью и эластичностью как волокна фиброзного кольца. Это ведет к ослаблению межпозвоночного диска и при повышении внутридискового давления может приводить к разрыву фиброзного кольца.

Значительное повышение давления внутри межпозвоночных дисков может привести к разрыву фиброзного кольца и выходу части пульпозного ядра за пределы диска. Так формируется грыжа диска, которая может приводить к сдавлаванию нервных структур, что вызывает, в свою очередь появление болевого синдрома и неврологических нарушений.

Связочный аппарат представлен передней и задней продольными, над – и межостистыми связками, жёлтыми, межпоперечными связками и капсулой межпозвонковых суставов. Два позвонка с межпозвоночным диском и связочным аппаратом представляют позвоночный сегмент.

При разрушении межпозвоночных дисков и суставов связки стремятся компенсировать повышенную патологическую подвижность позвонков (нестабильность), в результате чего происходит гипертрофия связок.Этот процесс ведет к уменьшению просвета позвоночного канала, в этом случае даже маленькие грыжи или костные наросты (остеофиты) могут сдавливать спинной мозг и корешки.

Такое состояние получило название стеноза позвоночного канала. Для расширения позвоночного канала производится операция декомпрессии нервных структур.

В позвоночном канале расположен спинной мозг и корешки «конского хвоста». Спинной мозг начинается от головного мозга и заканчивается на уровне промежутка между первым и вторым поясничными позвонками коническим заострением. Далее от спинного мозга в канале проходят спинномозговые нервные корешки, которые формируют так называемый «конский хвост».
Спинной мозг окружён твёрдой, паутинной и мягкой оболочками и фиксирован в позвоночном канале корешками и клетчаткой. Твердая мозговая оболочка формирует герметичный соединительнотканный мешок (дуральный мешок), в котором расположены спинной мозг и несколько сантиметров нервных корешков.Спинной мозг в дуральном мешке омывает спинномозговая жидкость (ликвор).

От спинного мозга отходит 31 пара нервных корешков. Из позвоночного канала нервные корешки выходят через межпозвоночные (фораминарные) отверстия, которые образуются ножками и суставными отростками соседних позвонков.

У человека, так же как и у других позвоночных, сохраняется сегментарная иннервация тела. Это значит, что каждый сегмент спинного мозга иннервирует определенную область организма.

Например, сегменты шейного отдела спинного мозга иннервируют шею и руки, грудного отдела - грудь и живот, поясничного и крестцового - ноги, промежность и органы малого таза (мочевой пузырь, прямую кишку).

По периферическим нервам нервные импульсы поступают от спинного мозга ко всем органам нашего тела для регуляции их функции. Информация от органов и тканей поступает в центральную нервную систему по чувствительным нервным волокнам.

Большинство нервов нашего организма имеют в своем составе чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.
Спинной мозг имеет два утолщения: шейное и поясничное. Поэтому межпозвоночные грыжи шейного отдела позвоночника более опасны, чем поясничного.

Врач, определяя в какой области тела, появились расстройства чувствительности или двигательной функции, может предположить, на каком уровне произошло повреждение спинного мозга.

©2010-2013 Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования

Клиническая анатомия позвоночника

Клиническая анатомия позвоночника

Позвоночник и таз являются главной опорой тела. Таз можно представить в виде трапециевидной структуры, лежащей на нижних конечностях, на которой расположен позвоночник.

Позвоночник состоит более чем из 30 сегментов — позвонков, которые позволяют выполнять ротацию, наклоны вбок, а также сгибание и разгибание. Несмотря на то, что форма и размеры позвонков различны, их строение характеризуется рядом общих черт. У большинства позвонков имеется массивное тело. Кзади от него находится дуга позвонка, ограничивающая позвоночное отверстие, сквозь которое проходит спинной мозг. От заднего и латеральных отделов дуги позвонка отходят направленный кзади непарный остистый и парные поперечные костные отростки, к которым крепятся межпозвоночные связки и мышцы. Стабильность позвонков зависит от состояния мягких тканей (межпозвоночных связок и околопозвоночных мышц) и парных фасеточных суставов, расположенных сверху и снизу дуги.

Все позвонки можно разделить на 5 групп, каждая из которых выполняет различные функции, следовательно, позвонки одной группы, несмотря на некоторую общность, значительно отличаются от позвонков других групп. Такое изменение формы и размера отражает функциональные особенности каждой группы и оказывает значительное влияние на их подвижность и стабильность.

Клиническая анатомия позвоночника

Основание позвонка образовано большим твердым цилиндрическим телом. Сзади расположена костная дуга, ограничивающая отверстие, через которое проходит спиной мозг. От этой дуги отходят поперечные и остистый отростки.

Самая верхняя группа позвонков образует шейный отдел позвоночника, включающий 7 позвонков. Верхним позвонком шейного отдела позвоночника является первый шейный позвонок (С1) или атлант. Его название связано с тем, что он, подобно мифологическому титану, несет на своих плечах «вселенную» — голову. Суставы, образованные атлантом и основанием черепа, обеспечивают лишь незначительные движения вперед-назад (кивательные движения) и боковое сгибание. Ниже атланта расположен осевой позвонок (С2). Его название связано с имеющимся у него направленным кверху массивным отростком — зубом, являющимся осью, вокруг которой осуществляется ротация вышележащего атланта.

Зуб осевого позвонка делит пространство, ограниченное передней и задней дугами атланта, со спинным мозгом. Любая нестабильность, возникающая при травме или других патологических изменениях (ревматоидный артрит), может вызвать смещение атланта на осевом позвонке кпереди. Это приведет к давлению зуба на спинной мозг внутри спинномозгового канала с угрожающими жизни последствиями. Остальные шейные позвонки, расположенные ниже осевого позвонка, однородны по форме и выполняемой ими функции. Они обеспечивают сгибание-разгибание, латеральное (боковое) сгибание и ротацию. Точка максимального сгибательно-разгибательного движения находится ниже С2 на уровне С4-С5 и С5-С6. Поэтому в этом месте наиболее часто обнаруживается остеофитная дегенерация, вследствие которой поражаются нервные корешки С4, С5 и С6.

Возникающие радикулярные симптомы обусловлены сужением (стенозом) межпозвоночных отверстий. Другой анатомической особенностью шейного от дела позвоночника является наличие в поперечных отростках позвонков С2-С5 отверстий для прохождения позвоночной артерии к черепу. 11рохождение позвоночной артерии в поперечном отростке позвонка может привести к сдавливанию этого сосуда при запредельных движениях в шейном отделе позвоночника.

Клиническая анатомия позвоночника

На поперечном срезе на уровне дуги С1 (атланта) видно, что спиномозговой канал разделен на три зоны. Передняя треть занята зубовидным отростком С2; задняя треть — спиным мозгом; смещение С1 по С2 предупреждается поперечной связкой, которая не позволяет зубовидному отростку продвинутся к центральной зоне спиномозгового канала.

Двенадцать грудных позвонков стабилизированы реберным каркасом в относительно малоподвижный сегмент. Существуют 4 точки значительного напряжения, расположенные на проксимальном и дистальном концах грудного отдела позвоночника, и в месте шейно-грудного и грудо-поясничного сочленений, что связано с резким изменением жесткости соединений на этих участках.

Пять поясничных позвонков можно рассматривать как значительно увеличенные модели шейных позвонков. Это согласуется как с повышенной нагрузкой, которую несут поясничные позвонки, так и с задачей обеспечения движения между расположенным ниже ригидным тазом и расположенным выше малоподвижным грудным отделом позвоночника в трех плоскостях. Подобно шейному отделу, поясничный отдел является типичным местом развития дегенеративных изменений. Считается, что поясничный отдел позвоночника человека недостаточно эффективно приспособлен для прямохождения. Это положение родилось на том основании, что боли в пояснице являются наиболее распространенной проблемой среди людей в течение жизни. Особенно важны сочленения на уровнях L4-L5 и L5-S1, где чрезвычайно выражен изгиб, обращенный кпереди — поясничный лордоз.

Этот лордоз заметен в норме у человека, лежащего на спине с вытянутыми ногами на твердой ровной поверхности. Лордоз создает огромное давление, направленное кпереди, на вертикально ориентированные фасеточные суставы, ответственные за стабилизацию нижних сегментов поясничного отдела позвоночника и предотвращения их смещения кпереди. Этим постоянным давлением можно объяснить высокую частоту дегенеративных изменений, характерную для фасеточных суставов.

Клиническая анатомия позвоночника

Череп расположен на атланте (С1); зуб II шейного позвонка — ось, вокруг которой вращается голова вместе с атлантом.

Поясничный, грудной и шейный отделы позвоночника опираются на массивную костную структуру— крестец, образованный сращением пяти позвонков в одну кость треугольной формы. Подобно замковому камню, заложенному в вершине арки, крестец является «замковым камнем» в тазовом кольце между подвздошными костями. Он удерживается на месте чрезвычайно сильными связками и синхондрозом с крыльями подвздошных костей.

Ниже крестца расположены позвонки копчика. На рентгенограмме в боковой проекции копчик отмечается как короткий «хвост». В некоторых случаях у новорожденного выявляются дополнительные копчиковые позвонки, что требует хирургического вмешательства. Копчик защищает структуры малого таза и является местом прикрепления некоторых тазовых мышц и связок.

Тема. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночного столба, спинного мозга и его оболочек»

Актуальность темы: Знание топографической анатомии позвоночного столба, спинного мозга и его оболочек является основой для диагностики заболеваний и анатомического обоснования оперативных доступов и выбора способа оперативного приёма.

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Изучить топографию позвоночного столба, спинного мозга и его оболочек для топографо-анатомического обоснования оперативных вмешательств на спинном мозге и его оболочках.

Конкретные цели (знать, уметь):

Уяснить отделы, изгибы позвоночного столба.

Знать строение типичного позвонка и анатомические особенности шейных, грудных, поясничных и кресцовых позвонков.

Изучить строение спинного мозга и его оболочек.

Ознакомиться с принципами оперативных вмешательств на позвоночном столбе и спинном мозге.

Уметь обосновать технику люмбальной пункции.

Материально-техническое обеспечение занятия

Труп, препараты, скелет позвоночного столба и отдельные позвонки.

Таблицы и муляжи по теме занятия.

Набор общехирургического инструментария.

Технологическая карта проведения практического занятия.

Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия

Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации

Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов

Муляжи, трупный материал

Тестовый контроль, решение ситуационных задач

Тесты, ситуационные задачи

Подведение итогов занятия

Содержание темы.

Клиническая ситуация

Машиной скорой помощи в отделение доставлен пострадавший в автокатастрофе с симптомами ликворной гипертензии.

Какую хирургическую манипуляцию необходимо произвести больному с лебной и диагностической целью?

Дайте топографо-анатомическое обоснование точке люмбальной пункции.

Решение задачи:

Пострадавшему необходимо произвести люмбальную пункцию.

Точка пункции находится в промежутке между III и IV или IV и V поясничными позвонками, что анатомически обосновано тем, что спинной мозг заканчивается на уровне верхнего края поясничного позвонка и прокол в этих промежутках не влечёт за собой повреждения спинного мозга.

ПОЗВОНОЧНІЙ СТОЛБ

Позвоночный столб (columna vertebralis) - сложное анатомо-функциональное образование, состоящее из 33-34 позвонков, из которых 24 позвонка у взрослого человека свободные (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных), а остальные срослись друг с другом и образовали крестец (5 крестцовых позвонков) и копчик (4-5 копчиковых позвонков). Независимо от локализации позвонки имеют общий (сегментарный) план строения.

Окончательное формирование позвоночника заканчивается к 21-23 годам у женщин и к 23-25 годам у мужчин. У новорождённых детей позвоночник не имеет выраженных физиологических искривлений. В процессе роста и развития организма образуются изгибы, превращающие позвоночный столб в «эластичную пружину» с нормальными искривлениями в сагиттальной плоскости, позволяющими амортизировать вертикальные нагрузки.

Позвоночный столб образует четыре изгиба.

•Верхний (шейный) изгиб обращен выпуклостью вперёд и образован всеми шейными и верхними грудными позвонками таким образом, что на вершине выпуклости оказываются тела V и VI шейных позвонков - шейный лордоз.

Второй (грудной) изгиб обращен выпуклостью назад, на месте наибольшей выпуклости лежат VI и VII грудные позвонки - грудной кифоз.

Третий (поясничный) изгиб обращен выпуклой стороной вперёд, он образован нижними грудными и всеми поясничными позвонками, при этом наиболее выступает тело IV поясничного позвонка - поясничный лордоз.

• На границе между V поясничным и I крестцовым позвонком образуется резко выдающийся вперёд мыс (promontorium). От мыса крестец и копчик образуют четвёртый изгиб, обращенный выпуклостью кзади. Здесь наиболее выступает назад IV крестцовый позвонок, неровную заднюю поверхность которого легко пропальпировать под кожей.

Типичный позвонок (vertebra) имеет тело (corpus vertebrae) и дугу (arcus vertebrae). Тела позвонков обращены вперёд, по направлению книзу от осевого (СІІ) до V поясничного делаются постепенно более массивными. Тело позвонка состоит из губчатого вещества, представляющего собой систему костных перекладин, располагающихся в трёх направлениях: вертикальном, горизонтальном и радиальном.

В дуге выделяют прикреплённую к телу ножку дуги позвонка (pediculus arcus vertebrae) и расположенную сзади пластинку дуги позвонка (lamina arcus vertebrae). Между дугой и телом позвонка образуется округлой формы позвоночное отверстие (foramen vertebralis). Позвоночные отверстия всех позвонков образуют позвоночный канал (canalis vertebralis), содержащий окружённый оболочками спинной мозг. От дуги позвонка назад и книзу направляется непарный остистый отросток (processus spinosus), в стороны - поперечные отростки (processus transversus), вверх и вниз - соответственно верхние и нижние суставные отростки (processus articulares superiores et inferiores). Спереди от верхних и нижних суставных отростков расположены верхние и нижние позвоночные вырезки (incisurae vertebrales superiores et inferiores). При соединении соседних позвонков эти вырезки образуют парное межпозвоночное отверстие (foramen intervertebrale), пропускающее спинномозговой нерв (п.spinalis) и сосуды.

От осевого позвонка (СІІ) до I крестцового позвонки соединены межпозвоночными дисками, дугоотростчатыми суставами и связками.

Тела соседних позвонков соединены межпозвоночным диском (discus intervertebralis), состоящим из фиброзного кольца (annulus flbrosus), замыкательных хрящевых гиалиновых пластинок, непосредственно примыкающих к нижней и верхней поверхностям тел позвонков, и центрально расположенного студенистого ядра (nucleus pulposus), в котором может образоваться щель. В этом случае соединение соседних позвонков называют межпозвоночным симфизом (symphysis intervertebralis). Фиброзное кольцо, скручиваясь, ограничивает ротационные движения позвонков. Студенистое ядро выполняет функцию амортизатора и представляет собой замкнутую полость, заполненную плотной желатинообразной массой с небольшим количеством хрящевых клеток и остатками спинной хорды, находящейся под давлением, поэтому смежные позвонки как бы отталкиваются друг от друга. Высокое осмотическое давление в студенистом ядре способствует удержанию в нём жидкости и поддержанию её необходимого объёма. Вся биомеханика позвоночника прежде всего зависит от состояния межпозвоночных дисков, и в частности студенистого ядра. При этом межпозвоночные диски выполняют роль эластичных прокладок между позвонками и позволяют осуществлять сгибание, разгибание и наклоны в стороны. У взрослого человека межпозвоночные диски составляют 20-25% длины позвоночного столба. В сегментах позвоночника, где подвижность его более выражена (шейный и поясничный отделы), высота дисков больше. Наиболее высокие межпозвоночные диски отмечают в поясничном отделе позвоночника и между нижними грудными позвонками.

Дегенерация диска сопровождается потерей жидкости из студенистого ядра, что приводит к уменьшению высоты межпозвоночного диска и вследствие этого к уменьшению размеров межпозвоночных отверстий и сдавлению спинномозговых нервов (пп.spinales).

В фиксации тел позвонков принимают участие передняя и задняя продольные связки (lig.longitudinale anterius et lig.longitudinale posterius), проходящие соответственно по передней и задней поверхностям тел позвонков. Передняя продольная связка тянется от большого затылочного отверстия до копчиковых позвонков в виде ленты, рыхло связанной с фиброзными кольцами и более прочно прикрепляющейся к телам позвонков. Эта связка обладает большой эластической силой, поэтому при компрессионно-оскольчатых переломах тел позвонков благодаря такому характеру прикрепления связки при реклинации позвоночника (его форсированном разгибании) происходит вправление костных осколков. Передняя продольная связка ограничивает разгибание позвоночного столба. Задняя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцового канала, но в отличие от передней продольной не прикрепляется к телам позвонков, а прочно срастается с дисками, образуя в этих местах расширения. В то же время к задней поверхности тел позвонков связка не прилегает и даже несколько отстаёт от неё. На этом участке в теле позвонка имеется несколько отверстий, через которые проходят сосуды позвонка, - сосудистые ворота. В соединении соседних позвонков принимают участие дугоотростчатые суставы (articulationes zygapophysiales), формирующиеся между верхними и нижними суставными отростками (processus articulares superiores et inferiores) соседних позвонков. Дуги соседних позвонков соединены жёлтыми связками (ligg.flava), сзади ограничивающими межпозвоночные отверстия. Остистые отростки соседних позвонков связаны межостистыми связками (ligg.interspinalia) и надостистой связкой (lig.supraspinal), проходящей по верхушкам остистых отростков. Натяжение жёлтых межостистых и надостистой связок ограничивает сгибание позвоночного столба. Между поперечными отростками соседних позвонков натянуты межпоперечные связки (ligg.intertransversaria), ограничивающие отведение позвоночного столба.

I шейный позвонок - атлант (atlas), в отличие от других позвонков не имеет тела, а состоит из передней и задней дуг (arcus anterior et arcus posterior), соединяющих латеральные массы (massae laterales). Каждая латеральная масса имеет верхнюю суставную поверхность (facies articularis superior), они вместе с затылочными мыщелками образуют комбинированный атлантозатылочный сустав (articulatio atlantooccipitalis), позволяющий проводить сгибание на 20° и разгибание в пределах 30°. На нижней части каждой латеральной массы имеется нижняя суставная поверхность (facies articularis inferior) для сочленения с верхней суставной поверхностью осевого позвонка; на задней поверхности передней дуги имеется ямка для зуба II шейного позвонка (fovea dentis). По бокам от латеральных масс расположены поперечные отростки (processus transversus), имеющие отверстия (foramen transversarium).

II шейный позвонок, осевой (axis), в отличие от типичного позвонка имеет зуб (dens) и верхние суставные поверхности (facies articularis superior). Передняя суставная поверхность (facies articularis superior) зуба сочленяется с ямкой зуба (fovea dentis), а задняя суставная поверхность зуба - с поперечной связкой атланта (lig.transversum atlantis), натянутой между латеральными массами атланта. Эти сочленения имеют изолированные суставные капсулы и вместе образуют срединный атлантоосевой сустав (articulatio atlantoaxialis mediana), позволяющий проводить повороты атланта вместе с черепом вокруг зуба до 30-40° в каждую сторону. При движении в срединном атлантоосевом суставе происходят скользящие движения и в латеральных атлантоосевых суставах (articulatio atlantoaxialis lateralis), образованных верхними суставными поверхностями осевого позвонка и нижними суставными ямками латеральных масс атланта. В укреплении этих суставов важную роль играют крыловидные связки (ligg.alaria), тянущиеся от боковой поверхности зуба к внутренней поверхности затылочных мыщелков, и связка верхушки зуба (lig.apicis dentis), тянущаяся к переднему краю затылочного отверстия.

Для всех шейных позвонков характерно наличие отверстий поперечных отростков (foramen transversarium), через которые у 6 верхних шейных позвонков проходит позвоночная артерия (a. vertebralis). Остистые отростки II-VI шейных позвонков направлены назад и вниз, концы их бывают раздвоены. Остистый отросток выступающего позвонка более горизонтален, конец его можно легко пропальпировать.

Дугоотростчатые суставы между шейными позвонками образованы несколько выпуклой поверхностью верхнего суставного отростка, направленной назад и вверх, и передненижней поверхностью нижнего суставного отростка. В этих суставах возможны сгибание, разгибание, приведение, отведение и ротация. При суммировании движений в шейной части позвоночника и атлантозатылочном суставе возможны сгибание на 40°, разгибание на 90°, отведение на 40°, ротация на 45° от сагиттальной плоскости и круговое движение.

Грудные позвонки. Для грудных позвонков характерно наличие суставных поверхностей для сочленения с рёбрами. На заднебоковых поверхностях тел грудных позвонков расположены парные верхняя и нижняя рёберные ямки (foveae costales superior et inferior). Суставы головок II-IX рёбер расположены на уровне меж­позвоночных дисков, поэтому в их образовании принимают участие как верхняя, так и нижняя рёберные ямки соседних позвонков. В образовании сустава головки I, X, XI и XII рёбер принимает участие тело только одного соответствующего позвонка. На передней поверхности каждого поперечного отростка с 1 по X грудной позвонок имеется рёберная ямка поперечного отростка (fovea costalis processus transversus) для сочленения с бугорком соответствующего ребра.

Дугоотростчатые суставы между грудными позвонками образованы направленной назад и латерально поверхностью верхнего суставного отростка и переднемедиальной поверхностью нижнего суставного отростка. При суммиро­вании движений в грудном отделе позвоночника возможны ротация на 35°, сгибание на 40°, разгибание на 20° и отведение на 20°.

Поясничные позвонки. Остистые отростки поясничных позвонков расположены более горизонтально, чем таковые грудных позвонков, что увеличивает расстояние между отростками соседних позвонков и позволяет прово­дить поясничную пункцию.

Дугоотростчатые суставы поясничных позвонков расположены почти в сагиттальной плоскости, образованы направленными назад и медиально поверхностями верхних суставных отростков, а также переднемедиальными по­верхностями нижних суставных отростков. При суммировании движений в суставах поясничного отдела позвоночника возможны сгибание до 60°, разгибание до 35°, отведение до 20°, ротация незначительна (до 5°).

Крестец (os sacrum) формируется при срастании 5 крестцовых позвонков. Сросшиеся остистые отростки образуют срединный крестцовый гребень (crista sacralis intermedia). Сросшиеся поперечные отростки формируют крестцовые крылья (alae sacrales) и ушковидные поверхности (facies auricularis), участвующие в образовании крестцово-подвздошного сустава (articulatio sacroiliaca). Тазовые и дорсальные крестцовые отверстия (foramina sacralia) сообщаются с позвоночным каналом (canalis vertebralis) и пропускают передние и задние ветви крестцовых нервов (rami ventrales et dorsales nn.sacrales). У V крестцового позвонка отсутствует дуга, остатки которой образуют крестцовые рога (cornua sacrales), лежащие по бо­кам от крестцовой щели (hiatus sacralis), которой заканчивается позвоночный канал. Между осями V поясничного и I крестцового позвонков имеется угол около 140°, открытый кзади, за счёт которого и образуется мыс (promontorium). Межпозвоночный диск между V поясничным и I крестцовым позвонками имеет клиновидную форму. Верхняя поверхность тела I крестцового позвонка расположена под углом около 40° к горизонтальной плоскости. Препятствуют смещению вперёд V поясничного позвонка опора нижних его суставных отростков на верхние суставные отростки I крестцового позвонка, а также передняя продольная связка.

Копчик (os coccygis) образуется при срастании 4 или 5 копчиковых позвонков. Копчиковые позвонки не имеют дуг, и лишь у I копчикового позвонка наблюдают её рудимент в виде копчиковых рогов (cornua coccygei). Копчик соединён с крестцом крестцово-копчиковым суставом (articulatio sacrococygea), в котором сохранена некоторая подвижность в молодом возрасте, особенно у женщин.

Рассматривая дорсальную поверхность позвоночника, можно выделить три костных гребня.

• Срединный костный гребень (crista sacralis mediana) образован остистыми отростками позвонков и наиболее выступает кзади, поэтому при непосредственной травме (например, при ударе по спине или падении на спину груза сверху) прежде всего может возникнуть перелом остистых отростков.

• По бокам от срединного гребня расположены два боковых костных гребня (crista sacralis lateralis), образованных поперечными отростками позвонков. Между этими гребнями расположены глубокие мышцы спины.

Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация. Кровоснабжение шейных позвонков осуществляют позвоночная артерия (a.vertebralis), восходящая шейная артерия (a.cervicalis ascendens) и глубокая шейная артерия (a.cervicalis profundi). Кровоснабжение грудных позвонков осуществляют наивысшая межрёберная артерия (a.intercostalis supremo) и 10 задних межрёберных артерий (аа.intercostales posteriores). В кровоснабжении поясничного и крестцового отделов позвоночника принимают участие поясничные артерии (аа.lumbales), медиальные и латеральные крестцовые артерии (аа.sacrales laterales et aa.sacrales mediales). Венозный отток происходит по одноимённым венам. Лимфатические сосуды, по которым лимфа оттекает от позвонков, впадают в узлы, лежащие на передней поверхности позвоночника и крестца. Иннервацию тел позвонков осуществляют задние ветви спинномозговых нервов (пп.spinales).

Презентация на тему Клиническая анатомия позвоночника и спинного мозга

Слайды и текст этой презентации


КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА



ОБЩИЙ ВИД СПИННОГО МОЗГА


ОБОЛОЧКИ СПИННОГО МОЗГА


ОБОЛОЧКИ СПИННОГО МОЗГА

Твердая мозговая оболочка (ТМО) представляет собой листок соединительной ткани, состоящей из коллагеновых волокон, ориентированных как поперечно, так и продольно, а также некоторого количества эластических волокон, ориентированных в продольном направлении.
Паутинная оболочка . Паутинная оболочка состоит из расположенных в одной плоскости и перекрывающих друг друга 6-8 слоев плоских эпителиально-подобных клеток, плотно соединенных между собой и имеющих продольную ориентацию. Паутинная оболочка является не просто пассивным резервуаром для СМЖ, она активно участвует в транспорте различных веществ. Активный транспорт веществ через паутинную оболочку осуществляется в области манжет спинномозговых корешков. Здесь происходит одностороннее перемещение веществ из СМЖ в эпидуральное пространство, что увеличивает клиренс введенных в субарахноидальное пространство местных анестетиков. Пластинчатое строение паутинной оболочки способствует ее легкому отделению от твердой мозговой оболочки при спинальной пункции.
Мягкая мозговая оболочка. Мягкая мозговая оболочка вплотную окутывает спинной мозг и его кровеносные сосуды и является продолжением церебральной мягкой мозговой оболочки. Она состоит из двух слоев. Внутренний слой находится в непосредственном контакте с глиальными клетками и не может быть снят со спинного мозга. Кровеносные сосуды, которые проходят вдоль корешков спинных нервов и спинного мозга находятся четко снаружи и покрыты мягкой мозговой оболочкой.


Все три оболочки спинного мозга распространяются в стороны, окружая сначала нервные корешки, а затем и смешанные спинномозговые нервы.
Таким образом, мягкая мозговая, паутинная и твердая мозговая оболочки формируют эндонервий, перинервий и эпинервий.
Субарахноидальное пространство распространяется в стороны вдоль нервных корешков смешанных нервов на небольшое расстояние.
Эти дуральные манжеты обычно заканчиваются в межпозвонковых отверстиях, но иногда они распространяются на сантиметр или более, вдоль спинномозговых нервов.


ЭП является частью спинномозгового канала между его наружной стенкой и твердой мозговой оболочкой, простирается от большого затылочного отверстия до крестцово-копчиковой связки. Твердая оболочка прикрепляется к большому затылочному отверстию, а также к первому и второму шейным позвонкам, в связи с этим растворы, введенные в ЭП, не могут подняться выше этого уровня.
ЭП содержит:
а) жировую клетчатку,
б) спинно-мозговые нервы, выходящие из спинно-мозгового канала через межпозвонковые отверстия,
в) кровеносные сосуды, питающие позвонки и спинной мозг.
Сосуды ЭП в основном представлены эпидуральными венами, формирующими мощные венозные сплетения с преимущественно продольным расположением сосудов в боковых частях ЭП и множеством анастомотических веточек.
ЭП имеет минимальное наполнение в шейном и грудном отделах позвоночника, максимальное – в поясничном отделе, где эпидуральные вены имеют максимальный диаметр.
Передне-задний размер ЭП прогрессивно сужается с поясничного уровня (5-6 мм) к грудному (3-5 мм) и становится минимальным на уровне С 3-6 .
В обычных условиях давление в ЭП имеет отрицательное значение. Наиболее низким оно является в шейном и грудном отделе.
Дуральный мешок заканчивается на уровне средней трети сегмента S 2 .


1.Задняя медиальная перегородка 2.Передняя медиальная щель 3.Трабекула 4.Субарахноидальное пространство 5.Мягкая мозговая оболочка 6.Паутинная оболочка 7.Субдуральное пространство 8.Твердая мозговая оболочка 9.Пространство для вентрального корешка нерва 10.Пространство для дорсального корешка нерва 11.Зубчатая связка 12.Корешки 13.Субарахноидальная перегородка 14.Нервные волокна, взаимосвязывающие нервные корешки смежных сегментов 15.Вентральный корешок нерва 16.Спинномозговой нерв Т10 17.Ганглии дорсального корешка 18.Дорсальный корешок нерва

МЕЖДУ МЯГКОЙ МОЗГОВОЙ И ПАУТИННОЙ ОБОЛОЧКАМИ ПРОХОДЯТ МНОГОЧИСЛЕННЫЕ ТОНКИЕ ТРАБЕКУЛЫ. КРОМЕ ТОГО, ТАМ НАХОДЯТСЯ ДВА ВОЛОКНИСТЫХ ТЯЖА, КОТОРЫЕ ПОДДЕРЖИВАЮТ СПИННОЙ МОЗГ В ЦЕНТРАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ ВНУТРИ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА, А ТАКЖЕ ЗУБЧАТАЯ СВЯЗКА, КОТОРАЯ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОДОЛЖЕНИЕМ МЯГКОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКОЙ НА ПЕРЕДНИЕ И ЗАДНИЕ НЕРВНЫЕ КОРЕШКИ, И СУБАРАХНОИДАЛЬНАЯ ПЕРЕГОРОДКА.


1.Зубчатая связка 2.Задняя медиальная перегородка 3.Передня медиальная щель 4.Задняя продольная связка 5.Мягкая мозговая оболочка 6.Твердая мозговая оболочка 7.Субдуральное пространство 8.Паутинная оболочка 9.Субарахноидальное пространство 10.Вентральный корешок нерва 11.Дорсальный корешок нерва 12.Ганглии дорсального корешка 13.Переднее менингеальное ответвление эпидурального и субарахноидального пространства 14.Эпинервий (продолжение твердой мозговой оболочки) 15.Белая ветвь 16.Серая ветвь 17.Спинномозговой нерв Т11

ПОПЕРЕЧНОЕ СЕЧЕНИЕ СПИННОМОЗГОВОГО КАНАЛА НА УРОВНЕ Т11.


1.Спинной мозг 2.Мягкая мозговая оболочка 3.Субарахноидальная перегородка 4.Паутинная оболочка 5.Субдуральное пространство 6.Твердая мозговая оболочка 7.Эпидуральное пространство 8.Позвонок 9.Желтая связка 10.Трабекула 11.Субарахноидальное пространство

СХЕМАТИЧНАЯ ДИАГРАММА, ПОКАЗЫВАЮЩАЯ УРОВНИ, НА КОТОРЫХ ЗАКАНЧИВАЕТСЯ ЭПИДУРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО, СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО И СПИННОЙ МОЗГ.


1.Позвоночная артерия 2.Глубокая шейная артерия 3.Верхняя межреберная артерия 4.Межреберная артерия 5.Передняя спинномозговая артерия 6.Задняя спинномозговая артерия 7.Передняя и задняя корешковые артерии 8.Спинномозговая ветвь межреберной артерии 9. Артерия Адамкевича

КРОВОСНАБЖЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА


Передние корешковые артерии входят в спинной мозг поочередно – то справа, то слева (чаще слева).
Задние спинальные артерии являются ориентированными вверх и вниз продолжениями задних корешковых артерий.
Ветви задних спинальных артерий соединяются анастомозами с аналогичными ветвями передней спинальной артерии, образуя многочисленные сосудистые сплетения в мягкой мозговой оболочке (пиальную сосудистую сеть).

1. Межреберная артерия 2. Спинномозговая ветвь межреберной артерии 3. Передняя и задняя корешковые артерии 4. Передняя спинномозговая артерия 5. Задняя спинномозговая артерия


Венозный отток от позвонков.

ОТ СМ КРОВЬ ОТТЕКАЕТ ЧЕРЕЗ ИЗВИЛИСТОЕ ВЕНОЗНОЕ СПЛЕТЕНИЕ, КОТОРОЕ ТАКЖЕ РАСПОЛАГАЕТСЯ В МЯГКОЙ ОБОЛОЧКЕ И СОСТОИТ ИЗ ШЕСТИ ПРОДОЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННЫХ СОСУДОВ. ЭТО СПЛЕТЕНИЕ СООБЩАЕТСЯ С ВНУТРЕННИМ ПОЗВОНОЧНЫМ СПЛЕТЕНИЕМ ЭПИДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА, ИЗ КОТОРОГО КРОВЬ ОТТЕКАЕТ ЧЕРЕЗ МЕЖПОЗВОНКОВЫЕ ВЕНЫ В СИСТЕМЫ НЕПАРНОЙ И ПОЛУНЕПАРНОЙ ВЕН.


1.Арахноидальная грануляция 2.Твердая мозговая оболочка (внешний слой) 3. Твердая мозговая оболочка (внутренний слой) 4.Субдуральное пространство о 5.Арахноидальная оболочка 6.Субарахноидальное пространство 7.Верхний сагиттальный синус 8.Мягкая мозговая оболочка 9.Хороидальное сплетение 3-го желудочка 10.Большая церебральная вена 11.Cisterna cerebellomedullaris 12. Межжелудочковый канал 13.Межмозжечковая емкость 14.Сильвиев водопровод 15.Емкость большой церебральной вены (cisterna ambiens ) 16.Хороидальное сплетение 4-го желудочка 17. Канал Мажанди

ЦИРКУЛЯЦИЯ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ. СТРЕЛКИ УКАЗЫВАЮТ НАПРАВЛЕНИЕ ПОТОКА ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ.

Читайте также: