Контрактура Вайнштейна

Обновлено: 12.07.2024

Из фаланг наиболее часто повреждается ногтевая, затем проксимальная и средняя, чаще без смещения отломков. При краевых переломах иммобилизация гипсовой лонгетой продолжается 1-1 1 /2 нед., при переломах ногтевой фаланги ноготь выполняет роль шины.

Репозицию отломков производят вытяжением по оси пальца с одновременным приданием ему функционально выгодного положения. Иммобилизацию осуществляют двумя гипсовыми лонгетами (ладонной и тыльной) от кончика пальца до верхней трети предплечья (рис. 106). При внутрисуставных переломах требуются меньшие сроки (до 2 нед.), при околосуставных - до 3 нед., при диафизарных переломах - до 4-5 нед. Переломы проксимальной фаланги срастаются быстрее, чем переломы средней.

\Реабилитация - 1-3 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1-1 1 /2 мес.

Оперативное лечение показано при переломах пястных костей и фаланг с тенденцией к вторичному смещению. Отломки сопоставляют и фиксируют спицами чрескожно (рис. 107). Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой по ладонной поверхности на 4 нед. Спицы удаляют через 3-4 нед. При внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг со смещением отломков применяют дистракционный аппарат.

Повреждения связок суставов пальцев. Причины. Повреждения боковых связок возникают в результате резкого отклонения пальца на уровне сустава



Рис. 106. Лечебная иммобилизация при переломах фаланг пальцев кисти: а - гипсовая лонгета; б - шина Бёлера; в - тыльная моделированная шина

Рис. 107. Чрескостная фиксация спицами переломов и переломовывихов фаланг пальцев кисти: а - спицами (варианты); б - дистракционным наружным аппаратом

(удар, падение, "отламывание"). Чаще связки разрываются частично, полный разрыв приводит к нестабильности сустава. В основном повреждаются связки проксимальных межфаланговых суставов и I пястно-фалангового.

Признаки: болезненность и отек в области сустава, ограничение движений, боковая подвижность. Уточняют диагноз точечной пальпацией пуговчатым зондом или торцом спички. Для исключения отрыва костного фрагмента необходимо сделать рентгенограммы в двух проекциях. При разрыве ульнарной боковой связки пястно-фалангового сустава I пальца припухлость может быть незначительной. Характерны болезненность при отведении пальца в лучевую сторону, уменьшение силы захвата. Повреждение связки может быть на протяжении, или наступает отрыв ее от места прикрепления к проксимальной фаланге.

Лечение. Местное охлаждение, иммобилизация пальца в полусогнутом положении на ватно-марлевом валике. Наложение моделированной гипсовой лонгеты по ладонной поверхности пальца до средней трети предплечья. Сгибание в суставе до угла 150°. Назначают УВЧ-терапию как противоотечное средство.

Срок иммобилизации - 10-14 дней, затем - легкие тепловые процедуры и ЛФК.

Иммобилизацию I пальца производят в положении легкого сгибания и локтевого приведения, сроком на 3-4 нед. При явлениях полного разрыва связки

или отрыва ее показано раннее оперативное лечение (шов, пластика) в условиях специализированного лечебного учреждения. После операции - иммобилизация гипсовой лонгетой также на 3-4 нед. Реабилитация - 2-3 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1-1 ! /2 мес.

Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти. Особенности анатомии представлены на рис. 108.

Повреждения сухожилий разгибателей пальцев и кисти составляют 0,60,8 % от всех свежих травм. От 9 до 11,5 % больных госпитализируют. Открытые повреждения составляют 80,7 %, закрытые - 19,3 %.

Причины открытых повреждений сухожилий разгибателей:

- резаные раны (54,4 %);

- ушибленные раны (23 %);

- рваные раны (19,5 %);

- огнестрельные ранения и термические поражения (5 %). Причины закрытых повреждений сухожилий разгибателей:

- травматические - в результате непрямого механизма травмы;

- спонтанные - возникают в результате дегенеративно-дистрофических изменений сухожилий и непривычной нагрузки на пальцы.

Подкожный разрыв сухожилия длинного разгибателя I пальца описан в 1891 г. Sander под названием "паралич барабанщиков". У армейских барабанщиков при длительной нагрузке на кисть в положении тыльного сгибания развивается хронический тендовагинит, вызывающий дегенерацию сухожилия и, как следствие, его спонтанный разрыв. Другая причина подкожного разрыва сухожилия длинного разгибателя I пальца - микротравматизация после перелома лучевой кости в типичном месте.


Рис. 108. Схема строения тыльного апоневроза: а - сухожилие общего разгибателя; б - сухожилие межкостных мышц; в - сухожилие червеобразных мышц; г - спиральные волокна; д - ретинакулярные связки; е - треугольные связки; ж - центральная лента; з - боковые ленты; и - порция апоневроза к основанию проксимальной фаланги; к - медиальные полоски сухожилий межкостных и червеобразных мышц; л - средняя порция апоневроза; м - латеральные полоски сухожилий межкостных и червеобразных мышц; н - латеральные порции

апоневроза; о - конечная часть сухожильно-апоневротического растяжения; π - поперечные межпястные связки; ρ - поперечная порция ретикулярной связки

Диагностика свежих открытых повреждений сухожилий разгибателей не представляет особых затруднений. Локализация ран на тыльной поверхности пальцев и кисти должна насторожить врача, который обратит особое внимание на исследование двигательной функции. Повреждение сухожилий разгибателей в зависимости от зоны повреждения сопровождается характерными нарушениями функции (рис. 109).

1 -я зона - зона дистального межфалангового сустава до верхней трети средней фаланги - утрата функции разгибания дистальной фаланги пальца.

Лечение оперативное - сшивание сухожилия разгибателя. При повреждении сухожилия разгибателя на уровне его прикрепления к дистальной фаланге применяют чрескостный шов. После операции дистальную фалангу фиксируют в положении разгибания спицей, проведенной через дистальный межфаланговый сустав на 5 нед.

2-я зона - зона основания средней фаланги, проксимального межфалан-гового сустава и основной фаланги - утрата функции разгибания средней фаланги II-V пальцев. При повреждении центрального пучка разгибателя боковые пучки его смещаются в ладонную сторону и начинают разгибать дис-


Рис. 109. Припосаживающий шов центрального пучка разгибателя

тальную фалангу, средняя фаланга занимает положение сгибания, а дисталь-ная - разгибания.

Лечение оперативное - сшивание центрального пучка сухожилия разгибателя, восстановление связи боковых пучков с центральным. При повреждении всех трех пучков разгибательного аппарата накладывают первичный шов с раздельным восстановлением каждого пучка.

После операции - иммобилизация на 4 нед. После наложения шва на сухожилие и иммобилизации на период сращения развивается разгибательная контрактура суставов, которая требует длительной реадилитации.

3-я зона - зона пястно-фаланговых суставов и пясти - утрата функции разгибания основной фаланги (рис. 11О).

Лечение оперативное - сшивание сухожилия разгибателя, иммобилизация гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до средней трети предплечья в течение 4-5 нед.

4-я зона - зона от кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы на предплечье - утрата функции разгибания пальцев и кисти.

Лечение оперативное. При ревизии раны для мобилизации сухожилий разгибателей вблизи кистевого сустава необходимо рассечь тыльную связку запястья и фиброзные каналы сухожилий, которые повреждены. Каждое сухожилие сшивают раздельно. Тыльную связку запястья восстанавливают с удлинением. Фиброзные каналы не восстанавливают. Производят иммобилизацию гипсовой лонгетой в течение 4 нед.

Диагностика, клиническая картина и лечение свежих закрытых повреждений сухожилий разгибателей пальцев. Подкожное (закрытое) повреждение сухожилий разгибателей пальцев наблюдается в типичных локализациях - длинного разгибателя I пальца на уровне третьего фиброзного канала запястья; трехфа-ланговых пальцев - на уровне дистального и проксимального межфаланговых суставов.

При свежем подкожном разрыве сухожилия длинного разгибателя I пальца на уровне кистевого сустава утрачивается функция разгибания дистальной фаланги, ограничено разгибание в пястно-фаланговом и пястно-запястном суставах. Утрачивается функция стабилизации этих суставов: палец отвисает и теряет функцию схвата.

Лечение оперативное. Наиболее эффективен метод транспозиции сухожилия собственного разгибателя II пальца на разгибатель I.


Рис. 110. Повреждение сухожилий разгибателей в III зоне

Свежие подкожные разрывы сухожилий разгибателей II-V пальцев на уровне дистальной фаланги с отрывом костного фрагмента и на уровне дистального межфалангового сустава сопровождаются утратой функции разгибания ногтевой фаланги. За счет тяги сухожилия глубокого сгибателя ногтевая фаланга находится в вынужденном положении сгибания.

Лечение свежих подкожных разрывов сухожилий разгибателей II-V пальцев консервативное. Для закрытого сращения сухожилия дистальную фалангу фиксируют в положении разгибания или переразгибания при помощи различных шин на 5 нед. или фиксацию производят спицей Киршнера через дистальный межфаланговый сустав.

При свежих подкожных отрывах сухожилий разгибателей с костным фрагментом со значительным диастазом показано оперативное лечение.

Свежий подкожный разрыв центральной части разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава сопровождается ограничением разгибания средней фаланги, умеренным отеком. При правильной диагностике в свежих случаях палец фиксируют в положении разгибания средней фаланги и умеренного сгибания дистальной. В таком положении пальца наиболее расслаблены червеобразные и межкостные мышцы, а боковые пучки смещаются к центральному пучку разгибательного аппарата. Иммобилизация продолжается 5 нед. (рис. 111).

Застарелое повреждение сухожилий разгибателей пальцев. Большое разнообразие вторичных деформаций кисти при застарелых повреждениях сухожилий разгибателей обусловлено нарушением сложной биомеханики сгибательно-разгибательного аппарата пальцев.


Рис. 111. Схема разрезов кожи при операциях на сухожилиях разгибателей

Повреждения в 1-й зоне проявляются в двух видах деформации пальца.

1. При полном повреждении сухожилия разгибателя на уровне дистального межфа-лангового сустава утрачивается функция разгибания дистальной фаланги. Под влиянием напряжения сухожилия глубокого сгибателя формируется стойкая сгибательная контрактура дистальной фаланги. Такая деформация получила название "палец-молоточек". Аналогичная деформация возникает при отрыве сухожилия разгибателя с фрагментом дистальной фаланги.

2. При повреждении сухожилия разгибателя на уровне средней фаланги прокси-мальнее дистального межфалангового сустава боковые пучки, потеряв связь со средней фалангой, расходятся и смещаются в ладонном направлении. При этом утрачивается активное разгибание дистальной фаланги, она занимает положение сгибания. В связи

с нарушением точки фиксации боковых пучков с течением времени начинает превалировать функция центрального пучка, разгибающего среднюю фалангу. Последняя занимает положение гиперэкстензии. Эта деформация получила название "лебединая шейка".

Лечение застарелого повреждения сухожилий разгибателей в 1-й зоне оперативное. Важнейшим условием является полное восстановление пассивных движений в суставе.

Наиболее распространены операция образования дупликатуры рубца с рассечением или без рассечения его, и фиксация дистального межфалангового сустава спицей. После удаления спицы через 5 нед. после операции проводят курс восстановительного лечения. При застарелых повреждениях и стойкой сгибательной контрактуре возможен артродез дистального межфалангового сустава в функционально выгодном положении.

Застарелое повреждение сухожильно-апоневротического растяжения во 2-й зоне на уровне проксимального межфалангового сустава сопровождается двумя основными видами деформации.

1. При повреждении центрального пучка сухожилия разгибателя утрачивается функция разгибания средней фаланги. Боковые пучки под натяжением червеобразных мышц смещаются в проксимальном и ладонном направлениях, способствуя сгибанию средней фаланги и разгибанию дистальной фаланги пальца. В щель, образовавшуюся в разгибательном апоневрозе, головка проксимальной фаланги перемещается подобно пуговице, проходящей в петлю.

Возникает типичная флексионно-гиперэкстензионная деформация, получившая несколько названий: разрыв в виде петли, феномен пуговичной петли, тройная контрактура, двойная контрактура Вайнштейна.

2. При застарелом повреждении всех трех пучков сухожильного разгиба-тельного аппарата возникает сгибательная установка средней фаланги. Переразгибания дистальной фаланги при этом не возникает в связи с повреждением боковых пучков.

Лечение застарелого повреждения сухожильного разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава оперативное. В предоперационном периоде для устранения контрактур и восстановления объема пас-

сивных движений проводят курс восстановительного лечения.

Операция Вайнштейна: после мобилизации боковых пучков сухожильно-апоневротического растяжения производят их сближение и сшивание "бок в бок" над проксимальным межфаланговым суставом. При этом происходит чрезмерное натяжение боковых пучков, что может привести к ограничению сгибания пальца (рис. 112).

При застарелых повреждениях сухожилий разгибателей с нарушением функции пальцев показано оперативное лечение. Вы-


Рис. 112. Техника операции Вайнштейна при двойной контрактуре пальца

бор способа оперативного лечения зависит от состояния кожи, наличия рубцов, деформаций и контрактур. Одним из распространенных методов является образование дупликатуры рубца.

В послеоперационном периоде иммобилизация длится 4-5 нед., после чего проводят курс восстановительного лечения - аппликации озокерита, электрофорез лидазы, массаж, ЛФК на пальцы и кисть.

Контрактура Вайнштейна: причины возникновения и основные симптомы, способы лечения заболевания


Представляет собой деформацию, при которой средний сустав находится в согнутом внутрь положении в направлении ладони, а внешний сустав — в согнутом наружу положении в направлении, противоположном ладони.

Причины

Данный тип деформации возникает в результате разрыва сухожилия, вывиха, остеоартроза или рассеянного склероза. В классическом случае деформация формируется в случае разрушения места прикрепления центральных волокон сухожилия разгибателя в области основания средней фаланги пальца, при этом головка проксимальной фаланги проникает между боковыми волокнами данного сухожилия вследствие чего формируется пуговичная петля. Для достижения максимального эффекта при лечении этой патологии иммобилизация должна быть произведена до возникновения рубцов и образования стойкой деформации. Хирургическое вмешательство зачастую не обеспечивает восстановления нормального объема движений, но при этом позволяет снизить степень деформации и улучшить функцию кисти.

Нарушение подвижности в суставе в большинстве случаев возникает на фоне ревматоидного артрита. Помимо этого, деформация может возникнуть на фоне остеоартрита, а также самых разных травм, таких как глубокие порезы, вывих в суставе либо перелом. Довольно часто заболевание выявляется у больных ревматоидным артритом по причине продолжительного воспаления среднего сустава пальца. В том случае, если причиной деформации стала травма, деформация обычно формируется у основания сухожилия – сухожилия разгибателя средней фаланги.В результате таких процессов средний сустав, проксимальный межфаланговый сустав, выпирает между внешними тяжами сухожилия, которые ведут к концу пальца. В этом случае кости сустава выталкиваются через тяжи сухожилия, подобно пуговице через петлю. Довольно часто при такой деформации может возникать нарушение функций кисти.

Специалист может поставить диагноз контрактура Вайнштейна посредством осмотра пальца.

Симптомы

Наиболее распространенными симптомами контрактуры Вайнштейна являются:

видимая деформация пальца, обусловленная формированием изменения его формы;

появление в области деформированного сустава отечности и болезненности;

при данном типе повреждения может отмечаться появление ограничения или полного отсутствия функции разгибания среднего сустава пальца.

Диагностика

При диагностировании данной патологии чаще всего достаточно визуального осмотра пораженной конечности, а также оценки подвижности и определение изменения формы сустава.

Для выявления причин, которые вызвали данное заболевание больному может быть назначено рентгенологическое исследование. Дополнительно больному может потребоваться назначение общего и биохимического анализа крови, а также проведение ультразвукового исследования.

В тяжелых диагностических случаях, больному может потребоваться назначение компьютерной или магниторезонансной томографии.

В том случае, если предположительно заболевание возникло на фоне ревматоидного артрита больному может потребоваться определение ревматоидного профиля.

Лечение

При выявлении контрактуры Вайнштейна лечение направлено на устранение симптомов основного заболевания, которое стало причиной развития данной патологии. Лечение данного заболевания может быть консервативным и хирургическим. Для устранения деформации больному может быть назначена постановка шины. При легкой степени деформации, которая не сопровождается формированием рубцовых изменений отличных результатов удается добиться посредством использования кольцевых шин, которые предназначены для коррекции деформации и позволяют при этом пользоваться рукой. Если было принято решение о необходимости проведения операции, то необходимо учитывать, что хирургическое вмешательство далеко не во всех случаях позволяет добиться требуемого эффекта.

Профилактика

Профилактика контрактуры Вайнштейна основывается на предупреждении развития травм и своевременном лечении любых заболеваний, которые могут вызвать патологическую деформацию сустава.

Протокол лечения

Связанные лекарства:

Информация является обобщающей и не может быть использована для лечения, без рекомендации врача.

Анализы

Все лаборатории – в одном месте. Удобное расположение и подходящий график работы, все это позволит вам не тратить лишнее время на поиски.

Повреждение сухожилий разгибателей пальцев и кисти


Повреждения сухожилий разгибателей (сухожилий экстензоров) возникают при порезах или разрывах одного из его сухожилий. В результате этой травмы теряется способность полностью и с усилием разгибать кисть и/или пальцы.

Клинически значимая анатомия


Анатомия сухожилий разгибателей пальцев

Сухожилия экстензоров находятся в дорсальном отделе кисти и пальцев. Функция этих сухожилий заключается в разгибании запястья и пальцев. Согласно Кляйнерту и Вердану (1983) существует восемь анатомических зон, на которые делится разгибательный механизм:

  • Зона I: дистальный межфаланговый сустав;
  • Зона II: средняя фаланга;
  • Зона III: проксимальный межфаланговый сустав;
  • Зона IV: проксимальная фаланга;
  • Зона V: пястно-фаланговый сустав;
  • Зона VI: пястные кости;
  • Зона VII: запястье (удерживатель сухожилий экстензоров);
  • Зона VIII: дистальная треть предплечья.


Анатомические зоны кисти

Эпидемиология/Этиология

Сухожилия экстензоров находятся на поверхности, поэтому они очень восприимчивы к повреждениям. Другая причина их чувствительности заключается в малой толщине подкожно-жирового слоя между сухожилиями и покрывающей их кожей. Травмы могут быть вызваны глубокими порезами, ожогами, тупыми травмами, рваными ранами, размозжением, авульсией или интенсивным трением. Закрытые травмы обычно возникают при экстремальных нагрузках. Это приводит к отрыву сухожилий от мест их прикрепления к кости.

Про повреждение сухожилий сгибателей можно почитать здесь.

Характеристика/Клиническая картина

Ниже приведены характеристики травм сухожилий в зависимости от повреждённой зоны:

  • Зона I: молоткообразный палец;
  • Зона II: частичное повреждение сухожилий без полного разрыва;
  • Зона III: разрушения места прикрепления сухожилий экстензоров в области основания средней фаланги пальца, известное также как контрактура Вайнштейна (характеризуется согнутым положением проксимального межфалангового сустава, экстензией или гиперэкстензией дистального межфалангового сустава);
  • Зона IV: повреждения зачастую частичны с/без потери экстензии проксимального межфалангового сустава;
  • Зона V: открытые раны или тупые травмы (возможным эффектом таких повреждений может быть разрыв сагиттального пучка, сопровождающийся смещением сухожилий, что вызывает трудности при попытках выпрямить согнутый пястно-фаланговый сустав);
  • Зона VI: пястно-фаланговый сустав всё ещё может быть разогнут межсухожильными соединениями;
  • Зона VII: физические повреждения удерживателя разгибателей.

Дифференциальная диагностика

  • Молоткообразный палец характеризуется свисающим концевым суставом пальца. Это случается, когда сухожилие отрезано или оторвано от кости. Часто этот отрыв возникает при ударе кончика пальца каким-либо объектом (например, баскетбольным мячом) и при насильственном его сгибании.
  • Контрактура Вайнштейна описывает согнутое положение срединного сустава пальца. Контрактура может возникнуть при разрыве или порезе экстензорного сухожилия.
  • Порезы на тыльной стороне кисти могут повредить сухожилия. Это может вызвать трудности при разгибании пальца.
  • Синдром щёлкающего пальца (пассивное движение невозможно).
  • Синдром заднего межкостного нерва предплечья: присутствует тенодез, разрыв отсутствует.

Диагностика

Рекомендуется проводить рентгенографическое исследование, поскольку часто встречаются травмы окружающих сухожилие структур. Например, возможен отрыв фрагмента кости вместе с сухожилием. Сухожилие является мягкой тканью, поэтому его разрыв не будет виден на рентгенограмме.

Оценка клинического исхода

  • Опросник на предмет дисфункции плеча, предплечья и кисти (Disability of Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH)).
  • Краткий опросник на предмет дисфункции плеча, предплечья и кисти (Quick DASH). Этот способ оценки является сокращённой версией DASH и используется для определения физического состояния и симптомов пациента.
  • Шкала Гартлэнда и Уэрли. Наиболее широко распространённый в клинической практике метод оценки функции запястья и кисти.

Обследование

Исследование травм сухожилий разгибателей представляет интерес с различных точек зрения. Во-первых, следует оценить характеристики травмы, например, размер и местоположение, чтобы дать физиотерапевту представление о том, какие структуры могли быть повреждены. Далее функция пальцев и запястья проверяется тремя способами: пассивно, активно и затем с сопротивлением. Важно, чтобы каждый палец тестировался отдельно, потому что межсухожильные соединения между сухожилиями разгибателя пальцев могут маскировать дисфункцию. Кроме того, должны быть в полной мере выполнены и нейроваскулярные обследования. Специально для зоны III может быть проведён тест Элсона.

Лечение

Пациентов с повреждением сухожилий экстензоров можно лечить двумя способами: хирургически или консервативно (а именно шинированием). Выбор лечения зависит от степени повреждения. В целом, открытые травмы и целые разрывы требуют хирургического лечения. Закрытые травмы и частичные разрывы сухожилий требуют шинирования. Практикуют как статическое, так и динамическое шинирование. Действие динамической шины основано на оттягивании эластичными элементами пальцев кисти для закрепления их в определённом положении. Статические же шины не оказывают нагрузок на суставы пальцев.

Физическая терапия

Задача физиотерапевта состоит в восстановлении предшествовавшей травме функциональности кисти. Оно достигается постепенным увеличением объёма движений кисти. Для достижения наилучшего эффекта следует разрабатывать индивидуальную программу реабилитации.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Анны Овсянниковой «Реабилитация кисти после перелома дистального отдела лучевой кости (перелом «луча в типичном месте») и переломов пястных костей». Узнать подробнее…

Наиболее распространены три метода постоперативного ухода: иммобилизация, ранняя контролируемая мобилизация и ранняя активная мобилизация.

Иммобилизация

В течение первых трёх недель проводится шинирование запястья с его экстензией под углом 21-45 градусов, при этом пястно-фаланговый сустав согнут под углом от 0 до 20 градусов, а межфаланговый сустав находится в нейтральном положении. За этим периодом иммобилизации следует фаза пассивного или активного движения травмированной зоны.

Достоинство метода заключается снижение риска разрыва сухожилий, поскольку они не подвергаются никакой нагрузке.

Недостаток метода состоит в возникновении возможных осложнений во время реабилитации ввиду замедленного разгибания, скованности движений и прочих факторов, вызываемых иммобилизацией.

Ранняя контролируемая мобилизация

Здесь применяют динамические шины, вызывающие пассивное движение кисти/пальцев с помощью её эластичных элементов. Помимо этого необходимо также проводить пассивные физические упражнения.

Достоинства: поддержка пассивного движения восстановленных сухожилий, защита от чрезмерных нагрузок.

Недостатки: дискомфорт при ношении, дороговизна шины.

Ранняя активная мобилизация

Пока пациент носит статическую шину, он должен выполнять активные упражнения, такие как сгибание и разгибание суставов.

Достоинства: стимуляция подвижности сухожилий, снижение риска окостенения.

Сравнение методов

В короткие сроки ранняя контролируемая мобилизация показывает лучшие результаты в отношении общего активного движения и силы хвата по сравнению с иммобилизацией. Тем не менее, в течение более длительного периода времени оба метода дают схожие результаты (Mowlavi и др. 2005). В этом исследовании рассматриваются только последствия травм в зонах V и VI. Аналогичные эффекты были обнаружены в зонах I и II (Soni и др. 2009).

Более того, раннее активное движение дает те же результаты, что и раннее пассивное движение. Выбор метода основан на содействии пациента и прогнозе. В тех случаях, когда пациент заинтересован в завершении терапии и когда необходимо более быстрое выздоровление, предпочтительной является динамическая мобилизация.

Важно знать, что существует мало высокоуровневых доказательств относительно лечения травм сухожилий экстензоров. В результате объективное измерение результатов невозможно, что обуславливает необходимость дальнейших исследований в данном направлении.

Лечение двойных контрактур пальцев кисти Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — В. Ф. Коршунов, Д. А. Магдиев, Р. Х. Тазабаев

Представлены результаты лечения 237 больных с двойными контрактурами пальцев кисти . Разработана классификация контрактур. Предложены способы консервативного и оперативного лечения повреждений разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава, получены положительные исходы в 95,6% случаев.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — В. Ф. Коршунов, Д. А. Магдиев, Р. Х. Тазабаев

Реабилитация пациентов с застарелыми дегенеративными повреждениями разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава пальцев кисти

Treatment of double contractures of the hand fingers

Results of treatment are given for 237 patients with double contractures of the hand fingers . The classification of the contractures is worked out. A techniques are proposed for conservative and surgical treatment of extension apparatus injuries at the level of the proximal interphalangeal joint, positive outcomes are achieved in 95,6% cases.

Текст научной работы на тему «Лечение двойных контрактур пальцев кисти»

© Группа авторов, 2001

Лечение двойных контрактур пальцев кисти

В.Ф. Коршунов, Д.А. Магдиев, Р.Х. Тазабаев

Treatment of double contractures of the hand fingers

V.F. Korshunov, D.A. Magdiyev, R.Kh. Tazabayev

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российский Государственный медицинский университет

Представлены результаты лечения 237 больных с двойными контрактурами пальцев кисти. Разработана классификация контрактур. Предложены способы консервативного и оперативного лечения повреждений разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава, получены положительные исходы в 95,6% случаев.

Ключевые слова: пальцы кисти, двойные контрактуры, лечение.

Results of treatment are given for 237 patients with double contractures of the hand fingers. The classification of the contractures is worked out. A techniques are proposed for conservative and surgical treatment of extension apparatus injuries at the level of the proximal interphalangeal joint, positive outcomes are achieved in 95,6% cases. Keywords: hand fingers, double contractures, treatment.

Лечение двойных контрактур пальцев кисти представляет сложную проблему хирургии кисти.

Разрыв центральной части разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава может быть результатом открытой и закрытой травм. Данные повреждения при закрытой травме наступают в связи с перерастяжением центральной части разгибательного аппарата, а также в результате прямой травмы [7, 10] при ладонных вывихах средней фаланги, переломах проксимальной фаланги со смещением и углом, открытым к тылу.

При повреждении средней части разгиба-тельного аппарата непосредственно после травмы отмечается незначительное ограничение активного разгибания средней фаланги. При отсутствии иммобилизации в течение 2-4-х недель поперечные ретинакулярные связки сокращаются и влекут за собой боковые ножки разги-бательного аппарата под ось вращения сустава, при этом разрывается и треугольная связка. Боковые порции разгибательного аппарата и косые ретинакулярные связки становятся типичными сгибателями проксимального межфа-лангового сустава [3, 9, 12, 14]. Одновременно нарушается баланс сгибательно-разгибательного аппарата, что приводит к гиперэкстензии дис-тальной фаланги. Наблюдается характерная

деформация по типу "петли" (захлест сухожилий межкостных и червеобразных мышц за головку проксимальной фаланги или деформация по типу "бутоньеры"); в отечественной литературе данная деформация известна как двойная контрактура Вайнштейна [1].

В свежих случаях закрытого повреждения центральной части разгибательного аппарата хорошие результаты могут быть получены и при консервативном лечении [1, 3, 4, 6, 8, 14].

Известны способы восстановления застарелых повреждений сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава пальцев кисти путем сшивания латеральных пучков, различных реконструктивных и пластических операций с использованием сухожильных трансплантатов, подтягивания и перемещения боковых пучков, расщепления боковых пучков разгибательного аппарата с последующим их сшиванием на тыле пальца [1, 6, 9, 10, 11, 14].

Предложенные оперативные вмешательства причиняют дополнительную травму разгиба-тельному аппарату и параартикулярным тканям пальца, сложны по технике выполнения, возможны при условии пассивного выведения пальца из контрактуры и не всегда дают положительные результаты. При контрактурах суста-

вов только в отдельных случаях получены положительные результаты с использованием лигаментокапсулотомии и артропластики [2, 5]. При наличии выраженных артрогенных кон-

трактур поврежденного пальца рекомендуется производить артродез в функционально выгодном положении [5, 6, 13].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 1988 по 1999 годы в специализированном отделении хирургии кисти клиники травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ проведено лечение 237 больных с двойными контрактурами пальцев кисти. Повреждения отмечались чаще у мужчин (75,1%), чем у женщин (24,9%). Подавляющее большинство больных были в наиболее трудоспособном возрасте - от 20 до 50 лет (80,6%). В 60% случаев имело место повреждение правой кисти, чаще всего повреждались III и У пальцы. У 169 (71,3%) больных были застарелые повреждения. Консервативное лечение проведено 60 (25,3%), оперативное - 177 (74,7%) больным.

С целью правильной диагностики и рационального лечения повреждений сухожильно-связочного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава мы пользовались разработанной в клинике классификацией.

В зависимости от ограничения объема движений нами выделено 4 степени контрактур:

I степень - ограничение объема движения до 25%, II степень - до 50%, III степень - до 75%, ГУ степень - свыше 75%.

В зависимости от степени контрактуры и выраженности изменений в параартикулярных тканях мы использовали оперативный и консервативный методы лечения.

При контрактурах I, II степени и небольшом сроке с момента травмы больным назначался комплекс физиотерапевтических мероприятий совместно с лечебной гимнастикой, направленной на разработку движений в суставах поврежденного пальца. После выполнения процедур палец фиксировали на функциональной шине в положении разгибания, с наложением резиновых тяг.

Консервативное лечение при повреждениях разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава проводится в тех случаях, если палец при пассивном разгибании свободно выводится из контрактуры. В этих случаях лечение осуществляли при помощи функциональных шин. Шину накладывали на тыльную поверхность поврежденного пальца так, чтобы дистальный межфаланговый и пяст-но-фаланговый суставы были свободны. С целью профилактики пролежней под шину под-кладывали мягкую поролоновую подкладку. Палец фиксировали в положении разгибания средней и умеренного сгибания ногтевой фаланг (он приобретал характерное положение, име-

нуемое в литературе как "лебединая шейка"). При указанном положении пальца в свежих случаях происходит адаптация концов поврежденного сухожилия, а при застарелых повреждениях - сморщивание регенерата между его концами, что приводит к восстановлению разги-бательного аппарата. Фиксацию на шине в свежих случаях (до 2-х недель после травмы) продолжали в течение 4-х недель, а при застарелых повреждениях сроки ее удлиняли до 6 недель. На весь период фиксации пальца на шине назначали массаж на уровне проксимального межфа-лангового сустава, который осуществляли от ладонно-боковой поверхности пальца к тыльной. Это способствует возвращению смещенных в ладонную сторону боковых порций разгиба-тельного аппарата. После снятия шины больному назначали теплые содовые ванны (37°), фо-нофорез с гидрокортизоном, грязевые аппликации, дозированную лечебную гимнастику, массаж мышц предплечья.

Разработку движений в пальце начинали с дистальной фаланги: 4-6 раз в день в течение 1520 минут больные выполняли активные и пассивные движения с давлением только на дис-тальную фалангу, добиваясь при этом полного объема движений. В этот период производят только активные движения средней фаланги. После выполнения процедур на палец накладывали шину на разгибание (на 7-10 дней). Когда движения дистальной фаланги достигали полного объема, приступали к активной и пассивной гимнастике в проксимальном межфаланговом суставе. В тех случаях, когда во время выполнения процедур разгибание пальца было в полном объеме, шину накладывали только на ночь. Если при выполнении лечебной физкультуры имеется тенденция к ограничению разгибания пальца, то фиксацию шиной следует продолжать в течение суток. Полная функция пальца восстанавливается в течение 2-3-х месяцев с момента лечения.

Оперативное лечение производили в тех случаях, когда после назначения лечебной гимнастики и физиотерапевтических процедур палец не выводился из контрактуры.

Для лечения данных повреждений нами предложен простой и эффективный метод с помощью дистракционного аппарата. Аппарат накладывали на спицы, проведенные через верхнюю треть проксимальной и дистальную треть средней фаланг. После выведения пальца из контрактуры по 1 мм в сутки и растяжения

На всех этапах лечения особое внимание должно быть уделено разработке движений в дистальном межфаланговом суставе. Наши наблюдения показали, что эффективность лечения зависит от раннего восстановления функции дистальной фаланги. Разработка движений в дистальном межфаланговом суставе должна предшествовать движениям в проксимальном межфаланговом суставе. Нельзя производить движения в проксимальном межфаланговом суставе без восстановления функции дистальной фаланги. Причем движения в проксимальном межфаланговом суставе осуществляются при максимальном сгибании дистальной фаланги.

Только в этом случае достигается восстановление центральной части разгибательного аппарата поврежденного пальца.

Отдаленные результаты. Результаты лечения изучены в сроки от 6 месяцев до 10 лет у 204 (86,1%) больных.

Оценка результатов проводилась по трех-бальной системе: а) результат считался хорошим при отсутствии жалоб, полном восстановлении профессиональной трудоспособности и функции пальца; б) удовлетворительным - при отсутствии жалоб, ограничении движений средней фаланги до 25°, восстановлении профессиональной трудоспособности; в) неудовлетворительный - при отсутствии улучшения функции поврежденного пальца, сохранении боли, деформации, тугоподвижности суставов. При консервативном лечении хорошие результаты отмечены у 46 (68,7%), удовлетворительные - у 17 (25,3%), неудовлетворительные - у 4-х (6%) больных. При оперативном лечении хорошие результаты были у 108 (78,8%), удовлетворительные - у 24 (17,5%), неудовлетворительные -у 5 (3,7%) больных.

Ошибки и осложнения. Анализ отдаленных результатов лечения больных с закрытыми повреждениями разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава пальцев кисти показал, что у 9 (4,4%) больных были получены неудовлетворительные исходы, которые в ряде случаев были связаны с ошибками и осложнениями, наблюдавшимися в процессе лечения.

При консервативном способе лечения больных с повреждениями разгибательного аппарата необходимо, чтобы шина прочно фиксировала среднюю фалангу в проксимальном межфалан-говом суставе в положении разгибания. Разработка движений в ногтевой фаланге должна предшествовать движениям в проксимальном фаланговом суставе, иммобилизация пальца на шине продолжается до 6 недель. Несоблюдение этого правила приводит к снижению функции поврежденного пальца и к неудовлетворительным результатам лечения, особенно у больных пожилого возраста. Среди осложнений при консервативном способе лечения следует отметить образование пролежня от шины в одном случае. Данное осложнение связано с тем, что в течение всего периода фиксации пальца на шине не являлась на консультативный прием. У 3-х больных неудовлетворительные результаты были связаны с преждевременным прекращением иммобилизации поврежденных пальцев, что привело к рецидиву деформации. В 45-и случаях наблюдалось инфицирование мягких тканей в области введения спиц, в результате чего аппарат был снят раньше срока, что также привело к неудовлетворительным исходам.

Неудовлетворительных результатов, которые возникли при лечении у 9 (4,4%) больных, можно избежать, если выполнять рекомендации врача.

Все это дает основание считать, что предложенные способы консервативного и оперативного лечения повреждений разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава приводят к высокой эффективности и могут применяться в широкой практике.

Таким образом, анализ отдаленных результатов лечения больных показал, что в 95,6% случаев были получены положительные исходы.

Консервативное лечение двойных контрактур пальцев кисти возможно при условии пассивного выведения пальца из контрактуры. В этих случаях осуществляется фиксация поврежденного пальца при помощи шин в течение 4-6 недель

При двойных контрактурах пальцев кисти и выраженных изменениях в параартикулярных тканях наиболее эффективным способом лечения является оперативный метод с помощью дистракционного аппарата

2. Беспальчук П.И. Оперативное лечение посттравматической деформации пальцев кисти по типу «пуговчатой петли» // Материалы VI Съезда травматологов и ортопедов России. - Н.Новгород, 1997. - С. 171.

3. Хирургия повреждений кисти / Ю.Ю. Колонтай, Л.Ю. Науменко, Н.Д. Головаха, Ф.А. Милославский. - Днепропетровск, 1998. - С. 502-505.

4. Рослова Э.П., Минович М.Ю. Отдаленные результаты оперативного лечения повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти // Материалы YI Съезда травматологов и ортопедов России. - Н.Новгород, 1997. - С. 246.

5. Штутин А.А. Структура и результаты лечения открытых повреждений кисти //Материалы YI Съезда травматологов и ортопедов России. - Н.Новгород, 1997. - С. 266.

6. Boyer M.I., Gelberman R.H. Operative correction of swan-neck and boutonniere deformities in the rheumatoid hand // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 1999. - Vol. 7, N 2. - P. 92-100.

7. Operatine treatment of the post-traumatic boutonniere deformiti. A modification of the direct anatomical repair technique / A. Caroli, S. Zanasi, P.B. Squarzina et al. // J. Hand. Surg. - 1990. - Vol. 15-B, N 4. - P. 410-415.

9. Hurlbut P.T., Adams B.D. Analysis of finger extensor mechanism strains // J. Hand Surg.- 1996. - Vol. 20-A, No 5. - P. 832-840.

10. Knote G., Wilhelm K., Rueff F.L. Klinik und Therapie des Strecksehnenrisses am Fingerendglied / / Munch. med. Wschr. - 1997. - Bd. 119, N 6. - S. 181-184.

11. Kuczynski K. The proximal interphalangeal joint. Amatomy and causes of stiffness in the fingers // J. Bone Jt. Surg. - 1968. - Vol. 50-B, N 3. - P. 656-663.

12. Littler J.W., Eaton R.G. Redistribution of forces in the correction of the Boutonniere deformity // J. Bone Jt. Surg. - 1967. - Vol. 49-A, N 7. - P. 1267-1274.

13. Matev I. Transposition of the lateral splits of the aponeurosis in treatment of long standing «Boutonniere Deformity» of the fingers // Brit. J. Plast. Surg. - 1964.- Vol. 17. - P. 284-286.

14. Development of extensor lag in treating boutonniere deformity / T.A. Schreuders, H.L. Soeters, W.A. Augustijn et al. // J. Hand. Ther. -1996. - Vol. 9, N 4. - P. 415.

15. Tubiana R., Valentin P. Extension of the fingers // J.Bone Jt. Surg. - 1963. - Vol. 45-B, N 2. - P. 423.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему: Лечение двойных сгибательных контрактур пальцев кисти

Оглавление диссертации Тазабаев, Рамзан Хайруллаевич :: 2002 :: Москва

Глава 2 Анатомо-функциональные особенности разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава Клиника, диагностика двойных сгибательных контрактур пальцев кисти 17-23 2 1 Анатомо-функциональные особенности разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава 17

2 2 Клиника, диагностика двойных сгибательных контрактур пальцев кисти 19

Глава 3 Общая характеристика клинических наблюдений 24

3 1 Характеристика больных 28 3 2 Характеристика повреждений

Глава 4 Лечение двойных сгибательных контрактур пальцев кисти 33

4 1 Консервативное лечение двойных сгибательных контрактур пальцев кисти ^

4 2 Оперативное лечение двойных сгибательных контрактур пальцев кисти ,п ~ л г, - 45-67 4 2 1 Лечение двойных сгибательных контрактур в сочетании с переломами и вывихами фаланг пальцев кисти 56

Глава 5 Отдаленные результаты лечения 68

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Тазабаев, Рамзан Хайруллаевич, автореферат

Актуальность проблемы. Повреждение сухожилий кисти и пальцев встречается довольно часто, по данным ряда авторов, раны кисти с повреждением сухожилий, составляют 1,2% - 32,25% (А.М.Гулай 1998 г.). Среди них повреждения сухожилий разгибателей достигает от 1,5-9% (Ж.А.Бочайковская, 1971; В.Г.Вайнштейн, 1980; В.Н.Гуляев с соавт., 1986; С.С.Ткаченко, 1986, Е.В.Усольцева с соавт.; 1987; Д.А.Магдиев, 1988). Число повреждений сухожилий разгибателей, по данным первичных обращений в травматологический пункт, ежегодно достигает 0,6-0,8 % среди всех свежих травм кисти (A.M. Волкова, 1993).

Несмотря на большие успехи в лечении повреждений опорно-двигательного аппарата, травма кисти и ее последствия остаются актуальным разделом травматологии. Потеря трудоспособности при повреждениях сухожилий пальцев кисти составляет 32,3%, (М.В. Андрусон с соавт.,1981; С.Ф. Васильев, 1985; С.М. Гершкович, 1979; Ю.Ю. Колонтай соавт., 1983, 1998; Т.П. Розовская, 1980,1987; Э.П. Рослова,1988; A.M. Волкова, 1991).

Среди повреждений кисти особое место занимают разнообразные повреждения разгибательного аппарата на уровне пальцев. Восстановление утраченной функции пальцев при повреждениях сухожилий разгибателей является одной из малоизученных проблем хирургии кисти. Значительная частота повреждений разгибательного аппарата на уровне пальцев кисти, обусловливает большой процент диагностических ошибок и неудовлетворительных результатов. Неудовлетворительные результаты лечения у больных с изолированными повреждениями разгибательного аппарата достигает 10 - 15,6% (Э.П. Рослова,1988; Ю.Ю. Колонтай, 1999; Р.Д. Харитонов, 1966), а в сочетании с переломами и вывихами фаланг пальцев - 61,2% (В.П. Скопинов, 1975).

До настоящего времени не существует единого мнения о выборе метода лечения двойных сгибательных контрактур пальцев кисти. Предлагаемые в литературе способы лечения двойных сгибательных контрактур пальцев кисти противоречивы, отличаются сложностью реконструктивных операций при застарелых повреждениях и не всегда приводят к полному восстановлению функции пальцев. Положительные результаты могут быть достигнуты если представляется возможным после комплекса физио-функционального лечения, пассивное выведение пальца из контрактуры.

В.Ф.Коршунов, 1983,1988; Д.А.Магдиев, 1988,1992; Г.Р. Бите 1982, 1986; П И. Беспальчук 1985; A.M. Волкова 1991). При наличии выраженных артрогенных контрактур применяется артродез в функционально выгодном положении (В.И.Розов 1952, R.V.Curtis 1954, М.А. Souter 1974 и др.). Трудность полноценного восстановления функции пальцев кисти при двойных сгибательных контрактурах и определяет значимость данной работы.

Цель и задачи исследования: Улучшение результатов лечения двойных сгибательных контрактур пальцев кисти с применением специальных шик и Ф метода дистракции.

Для выполнения настоящей цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить показания к консервативному и оперативному методам лечения больных с двойными сгибательными контрактурами пальцев кисти.

2. Разработать и усовершенствовать способы консервативного лечения двойных сгибательных контрактур пальцев кисти. Определить оптимальные сроки фиксации.

3. Усовершенствовать способ оперативного лечения двойных ф сгибательных контрактур пальцев кисти с применением метода дистракции, а также методику реабилитация больных.

4. Изучить отдаленные результаты лечения больных с двойными сгибательными контрактурами пальцев кисти.

Методы исследования. В процессе работы были использованы клинический, рентгенологический, антропометрический и статистический методы исследования.

Научная новизна исследования. Предложена классификация повреждений разгибательного аппарата; определены показания к консервативному и оперативному способам лечения с применением функциональных и фиксирующих шин и метода дистракции; разработаны и усовершенствованы методики консервативного и оперативного лечения двойных сгибательных контрактур пальцев кисти с помощью дистракционного аппарата; определены оптимальные сроки фиксации поврежденных пальцев; усовершенствована комплексная терапия в послеоперационном периоде и методика последующей реабилитации больных.

Практическая ценность работы. 1. На основании большого клинического материала (237 больных) разработаны показания консервативным и оперативным методам лечения; 2. Применение фиксирующих и функциональных шин при контрактуре I-II степени и небольшом сроке с момента травмы (до 2-х месяцев) приводило к восстановлению функции пальцев кисти, при наличии переломов делался остеосинтез; 3. При отсутствии положительных результатов консервативным методом лечения, вывихах, а также при контрактурах III-IV ст. используется метод дистракции; 4. При артрогенных контрактурах и неправильно срастающихся (сросшихся) переломах применяли метод дистракции поврежденного сустава в сочетании с остеосинтезом; 5. Усовершенствован комплекс реабилитационных мероприятий.

Реализация результатов работы. Основные положения работы используются в клинической практике специализированного отделения хирургии кисти и в травматологическом пункте Московской городской клинической больницы №4 (главный врач С.К.Романов), в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ (зав кафедрой -доктор медицинских наук,профессор А.В.Скороглядов).

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. 35 - научно-практической конференции врачей Ульяновской области, г.Ульяновск, 21-23 мая 2000 г.;

2. Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии, г. Москва, 4-6 октября 2000 г.;

3. 178 заседании больнично-клинической секции хирургического общества Москвы и Московской области, г. Москва, 26 апреля 2001 г.;

4. Областной сессии научного общества травматологов-ортопедов Москвы и Московской области, г. Москва, 10 мая 2001 г.;

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 4 статьи, изданы методические рекомендации.

Объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 116 отечественных и 111 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 10 таблицами.

Читайте также: