Контуры лимфосаркомы. Плеврит при лимфосаркоме

Обновлено: 26.04.2024

Плевриты – это инфекционное или асептическое воспаление плевральных листков, сопровождающееся скоплением жидкости в плевральной полости (гидроторакс) или отложением фиброзных наложений на плевральных листках.Роль рентгенологического исследования в диагностике плевритов общепризнана. В настоящее время с появлением современных компьютерных технологий диагностика плевральных выпотов стала наиболее точной, своевременной и достоверной.Наиболее точную как качественную, так и количественную характеристику плевральных выпотов предоставляет компьютерная томография (КТ).

Полный текст

Под термином "плевриты" в современной медицине понимают не одно заболевание или нозологическую форму, а группу патологических процессов, отличающихся этиологией, патогенезом, течением, исходами. Плевриты – это инфекционное или асептическое воспаление плевральных листков, сопровождающееся скоплением жидкости в плевральной полости (гидроторакс) или отложением фиброзных наложений на плевральных листках. Инфекционные плевриты развиваются вследствие активизации патогенной флоры, такой как бактерии (пневмококк, стрептококк, синегнойная палочка и др.), микобактерии туберкулеза, риккетсии, грибы, паразиты (эхинококк и др.), вирусы. Асептические плевриты наблюдаются при таких заболеваниях, как первичные злокачественные опухоли, метастатическое поражение плевры, лимфопролиферативные процессы (лимфогранулематоз, лимфосаркома, гемобластозы), коллагенозы (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит), травмы грудной клетки, инфаркты легкого при тромбоэмболии легочной артерии, острый панкреатит и др. Плевриты почти всегда являются вторичными процессами, так как плевра весьма быстро реагирует на различные патологические состояния организма. Большинство заболеваний легких, брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства могут обусловить развитие плеврита. Характер плевральной реакции на различные первичные патологические процессы однотипен и неспецифичен. Поэтому судить о первичном процессе по характеру выпотного плеврита не представляется возможным. По характеру экссудата плевриты бывают серозными, фибринозными, гнойными, геморрагическими, хилезными и смешанными. Экссудат – это жидкость, богатая белком и содержащая форменные элементы крови. Удельный вес экссудата составляет 1,018–1,020. Хроническое венозное полнокровие, обусловленное сердечно-сосудистой недостаточностью, портальной гипертензией различного генеза, может вызывать появление транссудата, отличающегося от экссудата удельным весом и содержанием белка. Удельный вес транссудата колеблется в пределах 1,006–1,012; содержание белка обычно не превышает 3%, но может колебаться в широких пределах (0,3–3%). Белками транссудата являются сывороточный альбумин и глобулин, реже фибрин. В отличие от экссудата транссудат не содержит ферменты, свойственные плазме крови. Транссудаты легко инфицируются и могут превращаться в экссудат. По течению различают острые и хронические плевриты. Исходы плевритов могут быть различными – от полного рассасывания до облитерации плевральной полости или прорыва содержимого плевральной полости, чаще гнойного, в соседние органы. Клинические проявления плевритов могут быть различными. В одних случаях болезнь протекает скрыто и выявляется только при рентгенологическом исследовании. В других случаях изменения в плевральной полости протекают на фоне выраженной клинической картины первичного заболевания (например, при раке и абсцессе легкого, некоторых формах туберкулеза, сердечных заболеваниях). Клинические симптомы могут быть острыми или возникать исподволь. Эти симптомы зависят не столько от характера первичного процесса, сколько от наличия, количества и характера выпота и его локализации. Наиболее частыми клиническими проявлениями плевритов являются боли в боку, кашель, одышка, повышение температуры тела ограничение дыхательной подвижности соответствующей половины грудной клетки, шум трения плевры, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Важным и одновременно трудным вопросом является классификация плевритов. Существует большое количество классификаций, отличающихся по принципу построения. Согласно классификации по этиологическому принципу выделяют плевриты туберкулезные, ревматические, коллагенозные, раковые, вирусные и т.д. По характеру экссудата выделяют серозные, серозно-фибринозные, гнойные, геморрагические и т.п. Наибольшее распространение получила классификация, в основе которой лежит наличие или отсутствие выпота (см. схему). Роль рентгенологического исследования в диагностике плевритов общепризнана. В настоящее время с появлением современных компьютерных технологий диагностика плевральных выпотов стала наиболее точной, своевременной и достоверной. Традиционным или базовым методом выявления жидкости в плевральной полости была и остается рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции. Скопление свободной жидкости в плевральной полости рентгенологически проявляется затемнением, расположенным над диафрагмой и широко примыкающим к реберному краю. Верхневнутренняя граница затемнения, именуемая линией Дамуазо, расположена косо, направлена сверху и снаружи, книзу и кнутри (рис. 1). Она вогнута, и контур ее нечеткий. При гидротораксе нередко проводят функциональное (вдох-выдох) и полипозиционное исследование. При вдохе верхняя граница затемнения вместе с диафрагмой опускается, в фазе выдоха – поднимается вверх. Для выявления растекания жидкости применяют латерографию – исследование пациента на больном боку. Свободная жидкость растекается по плевральной полости, ограниченные скопления жидкости и фиброзные наложения не изменяют своей формы и положения. При малом количестве жидкости реберно-диафрагмальный синус сглажен и имеет форму мениска (рис. 3). При скоплении более 500 мл в плевральной полости жидкость не умещается над диафрагмой, распространяется на пристеночное пространство и проецируется на фоне легкого. Большие выпоты обусловливают затемнение большей части легочного поля (рис. 2). Подобная картина видна только в вертикальном положении пациента (ортопозиция). При большом количестве жидкости органы средостения смещаются в здоровую сторону, а диафрагма – книзу (рис. 4). При осумковании экссудата в плевральной полости в результате сращений между листками плевры образуется осумкованный плеврит (рис. 5). Он бывает полным или частичным. Осумкованное скопление жидкости дает интенсивную однородную тень с резкими выпуклыми в сторону легочного поля границами. Осумкованные плевриты следует дифференцировать с очаговой пневмонией, опухолью легкого и средостения, плевральными швартами. В течении экссудативного плеврита выделяют три стадии: 1) накопление экссудата, 2) стабилизация, 3) рассасывание и организация. Нередко после выздоровления остаются плевральные спайки и шварты. В некоторых ситуациях в плевре появляются очаги уплотнения, обызвествления и окостенения. Рентгенологическими признаками в таких ситуациях являются высокая интенсивность тени, превышающая интенсивность костной ткани; ее краевое расположение; неоднородно-крапчатая структура (рис. 6). Обызвествления могут быть плоскостными или объемными, нередко окаймляющими осумкованные выпоты. Наряду с классическим рентгенологическим методом диагностики выпотов в клинической практике широко применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) гидроторакса. Отсутствие лучевой нагрузки, портативность метода, простота его выполнения и возможность многократного применения обусловливают целесообразность применения УЗИ в данной клинической ситуации. Исследование проводят в положении лежа, стоя и сидя, датчик устанавливают вдоль межреберного промежутка. Сонография предоставляет возможность выявления небольших (до 50 мл) скоплений жидкости, оценки ее структуры и определения давности выпота по наличию или отсутствию признаков организации (нити и сгустки фибрина). Жидкость выявляется в виде подвижной гипо- или анэхогенной структуры и с наличием (или без) плотных гиперэхогенных включений (рис. 7). Наиболее точную как качественную, так и количественную характеристику плевральных выпотов предоставляет компьютерная томография (КТ). Наличие возможности денситометрии, т.е. измерения плотности различных структур, в значительной степени облегчает дифференциальную диагностику выпота от других патологических процессов. Жидкость имеет определенные денситометрические показатели (0 Hu±18 Hu), которые существенно отличаются от плотности мягкотканных структур (>35 Hu). Это помогает проводить дифференциальную диагностику в трудных клиническо-рентгенологических ситуациях например, при центральном раке легкого, являющемся основным заболеванием в ряду опухолей, вызывающих появление плеврита. Второй наиболее вероятной причиной злокачественного экссудативного плеврита является рак молочной железы. Среди всех плевральных выпотов опухолевые плевриты составляют 15–20%. На рентгенограммах органов грудной клетки при ателектазе нижней доли, вызванной обтурацией бронха, тень опухоли "сливается" с изображением жидкости, четко не выявляется, что в свою очередь может послужить причиной диагностической ошибки и нераспознания серьезного заболевания (рис. 8). При КТ имеется возможность просмотра изображения в легочном и средостенном режиме, т.е. адаптированных для анатомических структур с различной физической плотностью. Обнаружение вторичного поражения при выявленной первичной злокачественной опухоли является серьезным моментом при решении вопроса об оперативном вмешательстве, так как наличие метастазов определяет стадию онкологического процесса. Выявление вторичного поражения плевры – это трудная диагностическая задача. Выявление метастазов на листках плевры (костальной, междолевой и медиастинальной) весьма затруднительно при рентгенографии вследствие низкой разрешающей способности метода. Спиральная и мультиспиральная КТ в данной ситуации играет важную роль (рис. 9). Существует большое количество и других клинических ситуаций, когда возникают трудности в распознавании жидкости в плевральной полости, выявлении основного патологического процесса и определении течения этого процесса. Эти диагностические трудности нередко возникают при диагностике паразитарного поражения легкого – эхинококкозе. КТ помогает не только установить наличие паразитарных кист, их величину и распространенность, но и их осложнения. При пристеночном расположении кисты нередко возникает гидропневмотракс вследствие прорыва и опорожнения содержимого кисты в плевральную полость (рис. 10). Проведение диагностических трансплевральных пункций при взятии морфологического материала (периферический рак легкого, образования неустановленной этиологии и др.) порой осложняется гидропневмотораксом, не замеченным на рентгенограмме. При КТ даже минимальные изменения в плевральной полости четко визуализируются (рис. 11). Течение туберкулеза легких в большинстве случаях манифестирует с выпотного плеврита. В клинических ситуациях с установленным и длительно текущим плевритом в первую очередь необходимо заподозрить специфический процесс. Выпот может быть свободным и осумкованным. Только тщательное клиническое (PCR) и рентгенологическое обследование может дать положительный результат. При КТ наряду с жидкостью в плевральной полости могут быть выявлены мелкие очаги, которые не визуализируются на рентгенограммах (рис. 12). Чаще всего жидкость в плевральной полости выявляется при воспалительных заболеваниях легких. Пневмонии осложняются экссудативным плевритом у 40% больных, вирусные и микоплазменные – в 20% случаев и являются определяющим моментом тяжести течения процесса. При этом выпоты бывают различной степени выраженности – от минимальных до больших (рис. 13). Особенно часто осложняются развитием экссудативного плеврита стрептококковые и стафилококковые пневмонии. Плевриты грибковой этиологии (аспергиллы, криптококки, актиномицеты) составляют около 1% случаев. Нередко на фоне пневмонии или как осложнение хирургической операции на органах грудной клетки происходит инфицирование плеврального экссудата и развивается эмпиема плевры. Эмпиема может быть ограниченной или тотальной. Хроническая эмпиема всегда осумкованная, и отличительным рентгенологическим признаком является наличие множественных уровней жидкости в плевральной полости (рис. 14). В таких ситуациях выпот чаще бывает односторонним. Двустороннее поражение наиболее характерно для застоя в малом круге кровообращения. Характерными рентгенологическими симптомами застоя в малом круге являются расширение корней легких, их неструктурность, обогащение сосудистого рисунка в прикорневых зонах и "обрубленность" в периферических отделах, расширение тени сердца. Трудные в диагностическом плане заболевания, такие как фолликулярная лимфома, сопровождаются плевральным выпотом (рис. 15). Этот рентгенологический симптом в сочетании с выявлением пролиферации лимфоидной ткани является одним из основных и определяет заключение рентгенолога. Выпот может быть как односторонним, так и двусторонним. Одностороннее поражение чаще сопровождает воспалительные и онкологические заболевания в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Это чаще всего острые панкреатиты различной этиологии, опухоли почек, цирроз печени и др. (рис. 16). Такие плевриты называют сочувственными, и их клинический симптом (боль в боку) нередко является первым проявлением в начале развития основного заболевания. Таким образом, при выявлении выпота в плевральной полости и отсутствии причин его появления в органах грудной клетки необходимо провести полное обследование органов брюшной полости. Осумкованные плевриты являются результатом неполного рассасывания и осумкования свободного экссудативного паракостального плеврита. В зависимости от локализации осумкованной жидкости различают верхушечный (апикальный), пристеночный (паракостальный), костодиафрагмальный, диафрагмальный (базальный) парамедиастинальный и междолевой (интерлобарный) плевриты. Трудности в дифференциальной диагностике возникают тогда, когда пациент не знает или не помнит о перенесенном плеврите, и затемнение выявляется при очередном рентгеновском обследовании. Осумкованные выпоты необходимо дифференцировать с такими заболеваниями, как доброкачественная мезотелиома плевры, доброкачественные опухоли грудной стенки, опухоли межреберных нервов (невринома), рак верхушки легкого (рак Панкоста) (рис. 17). Таким образом, своевременное выявление плеврита, определение его характера, фазы развития, локализации, сопутствующих осложнений и первичных заболеваний, его вызывающих, в настоящее время приобретает особое практическое значение в пульмонологической практике. Особая роль в этом отводится современным компьютерным технологиям (спиральная и мультиспиральная КТ), обладающим всем спектром современных диагностических методик для выявления и дифференциальной диагностики различных видов плевритов.

Контуры лимфосаркомы. Плеврит при лимфосаркоме

Нечеткие контуры, наблюдаемые при лимфосаркоме, по данным Твайнинга, обусловливаются не прорастанием в легкое, а сжатием последнего в пограничной с опухолью области и развитием лимфо- и гемостаза. В качестве подтверждения этому Твайнинг указывает на быстрое появление четкости контура тени патологического образования при рентгенотерапии.

Сравнительно часто лимфосаркома сопровождается выпотным плевритом. Последний, вероятно, является следствием опухолевого поражения плевральных листков, о чем говорит обнаружение в плевральной жидкости лимфосаркоматозных клеток (у 2 наших больных).

При рентгенологическом исследовании наличие выраженной картины выпотного плеврита может иногда повести к неправильному определению основного заболевания, как это было в наблюдении П. А. Теппера и в одном нашем случае.

Больная Л., 19 лет, поступила в клинику института 10/Х 1953 г. с жалобами на сильный, мучительный, лающего характера кашель, одышку, быстрое похудание, общую слабость, чувство распирания в правом боку. Заболевание началось остро, с внезапного появления указанного кашля и одышки. Температура оставалась нормальной. Через две недели одышка усилилась, появились субфебрильная температура и сильные поты. Вскоре общее состояние резко ухудшилось: температура поднялась до 39°, быстро прогрессировало похудание (за 20 дней больная потеряла 10 кг веса), больная стала бредить.

При рентгенологическом исследовании был диагностирован эксудативный плеврит, по поводу чего больную госпитализировали в клинику I Московского медицинского института. Там впервые была определена «опухоль переднего средостения». Больную перевели в клинику нашего института для уточнения диагноза и лечения.

Больная пониженного питания, кожные и слизистые покровы бледные. Кожа левой руки синюшна. В левой надключичной области подушкообразное выпячивание, в глубине которого пальпируются мелкие лимфатические узлы. Такие же узлы определяются и в обеих подмышечных областях. Температура субфебрильная. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. В нижних отделах грудной клетки сзади и спереди притупление перкуторного звука и резкое ослабление везикулярного дыхания. Границы сердца и сосудистого пучка значительно расширены в обе стороны, тоны сердца ясные, чистые.
Анализ крови: Нb 72%, эр. 4 860 000, цветной показатель 0,75, л. 8500, э. 1%, п. 9%, с. 55%, лимф. 30%, мон. 5%; РОЭ 22 мм в час. В моче 0,06°/00 белка.

Больная раздражительна, часто плачет. Определяется незначительное увеличение щитовидной железы, мало выраженный экзофтальм, тремор пальцев рук.
При рентгенологическом исследовании определяется симметричное двустороннее расширение срединной тени почти на всем ее протяжении с наличием четких волнистых, местами (справа) кулисоподобных контуров. В обеих плевральных полостях выпот до уровня V ребра. В боковой проекции все переднее средостение малоинтенсивно затемнено, определить границы этого затемнения не удается. Трахея и главные бронхи на жестких снимках с передержкой не изменены.

Клинико-рентгенологическая картина свидетельствовала о наличии системного злокачественного поражения преимущественно лимфатических узлов средостения с наличием сопутствующего выпотного плеврита. Диагноз колебался между лимфосаркомой и лимфогрануломатозом. Пробная рентгенотерапия, вызвавшая полное исчезновение патологической тени в средостении уже через три дня (после дозы в 375 г), решила вопрос о характере заболевания в пользу лимфосаркомы. Этот диагноз вскоре был подтвержден путем обнаружения в плевральной жидкости группы лимфосаркоматозных клеток.

Несмотря на хороший эффект от рентгенотерапии, вскоре общее состояние больной опять ухудшилось, и через 6 месяцев от начала заболевания она умерла.
Это наблюдение характерно для той категории больных, у которых лимфосаркома отличается типичным клиническим проявлением, бурным течением, высокой рентгеночувствительностью при наличии характерной для системного злокачественного поражения лимфатических узлов средостения рентгенологической картины. Довольно частое присоединение выпотного плеврита отягощает общее состояние больных и иногда может затушевывать клинические и рентгенологические признаки основного заболевания.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лимфома (лимфосаркома)

к.б.н. Якунина М.Н. — президент ИРСО (Институт Развития Сравнительной Онкологии), руководитель химиотерапевтического отделения ветеринарного онкологического центра «Биоконтроль» при Российском Онкологическом Научном центре РАМН

Это системное заболевание поражающее как лимфатические узлы и костный мозг, так и различные органы и ткани. Заболевание часто встречается у животных, по различным данным заболеваемость собак составляет до 24 на 100.000 животных в год, а у кошек достигает 200 на 100.000 особей в год. Достоверных данных о половой предрасположенности к заболеванию нет, однако отмечено более частая встречаемость заболевания у самок. Заболеванию подвержены собаки в возрасте от 2 до 9 лет, при этом, пик заболеваемости приходится на 6 лет. У кошей болеют преимущественно молодые животный (1-2 лет), реже – 6-9 лет.

Этиология

Этиология данного заболевания у собак точно не установлена. У собак отмечается наследственная предрасположенность к заболеванию. Так же дискутируется развитие иммунодефицитного состояния, например на фоне длительного приема кортикостероидных препаратов или длительное тотальное облучение животных (последствие катастроф, например Чернобыльской АС). Вирусная теория развития этого заболевания у собак до настоящего времени дискутируется.

У кошек на первое место выдвигается вирусная теория. Отмечено, что у молодых кошек в 30% — 40% случаев выявлен вирус лейкемии (ВЛК), ассоциированный с этим заболеванием.

Клинические проявления заболевания различны и зависят от анатомический формы лимфомы, систем, вовлеченных в процесс заболевания и стадии процесса. Из общих клинических симптомов выделяют нарастающую кахексию, анорексию, гипертермию, увеличение лимфатических узлов, жажду, диарею, рвоту, тусклость шерстного покрова, кожные изменения.

Диагностика

Диагностика заболевания включает в себя клинический осмотр с пальпацией поверхностных лимфатических узлов и органов брюшной полости, морфологическое исследование опухоли, клинический анализ периферической крови, биопсию костного мозга. В качестве дополнительных методов исследования применяют рентген органов грудной полости, УЗИ органов брюшной полости и иммунологическое обследование.

Классификация

Существует анатомическая классификация, которая, в зависимости от локализации поражения, подразделяет лимфосаркомы на следующие формы: мультицентрическую, средостенную, алиментарную, кожную и экстранодальную (поражающую какой-либо орган). У собак наиболее часто встречается множественная, средостенная формы лимфосарком, кожная формы заболевания, а у кошек — алиментарная, экстронодальная, средостенная, кожная.

Мультицентрическая форма характеризуется генерализованным и, безболезненным увеличением лимфоузлов с сохранением их подвижности , на поздних стадиях с присоединением гепато-сплено- мегалии.

Средостенная форма клинически проявляется в цианозе слизистых оболочек, кашле, одышке, дисфагии, приглушении сердечного толчка, что может быть обусловлено плевральным выпотом.

Основным методом диагностики является рентгенологическое обследование органов грудной полости, где можно выявить увеличение средостенных и /или загрудинных лимфоузлов, наличие опухолевого плеврита.

Алиментарная форма клинически проявляется резкой потерей веса, увеличением в объеме живота, диареей, рвотой, кахексией, анорексией, дегидратацией. При пальпации брюшной полости определяются опухолевый конгломерат, утолщение петель кишечника, увеличение селезенки. При ректальном исследовании можно выявить нарушение слизистой оболочки прямой кишки (кровь в кале).

Основным методами диагностики является пальпация и УЗИ органов брюшной полости. При УЗИ визуализируют гепатоспленомегалию, увеличении медиастенальных и параортальных лимфоузлов, узловые образования в печени и селезенки, типичную для лимфомы картина «звездного неба» проекции селезенки.

Кожная форма может проявляться по-разному: от множественных кожных образований до язвенных поражений кожи или мокнущих экзем. Поверхностные лимфатические узлы могут вовлекаться в заболевание при поздних его стадиях

Экстронодальная форма Предполагает первоначальное поражение не лимфоидного органа. Клинические проявления напрямую зависят от пораженного органа. Наиболее частыми локализациями являются:

глаз – увеиты, роговичные гемморрагии и гифема (кровоизлияние в переднюю камеру глаза)
слизистая оболочка носа – нарушение контуров носа, серозные или серозно – гемораргические выделения из носа;
почки – реномегалия, почечная недостаточность
ЦНС – слабоумие, припадки и паралич
сердце – аритмии, ортостатический коллапс.

Лимфосаркома губы. Пекинес, 10 лет, самец

Лимфома мочевого пузыря, кот, 8 лет. Цистотомия (операция на мочевом пузыре).

Клиническая классификация в зависимости от распространенности процесса, предусматривает 5 стадий болезни. При стадии I-IV, процесс носит локализованный или местно-распространенный характер, а при V –стадии- генерализованный характер с поражение костного мозга, который начинает вместо нормальных клеток крови вырабатывать опухолевые (бластные) клетки.

Прогноз заболевания напрямую зависит от стадии процесса, а также от наличия вторичных признаков интоксикации, включающих быструю потерю массы тела, частичную или полную интоксикацию, и необъяснимый периодический подъем температуры.

Для точной оценки состояния пациента и построения прогноза важно учитывать функциональное и визуальное состояние печени и селезенки. Поражение печени оценивают на основании увеличения размеров органа, обнаружения в паренхиме узловых образований, повышения показателей щелочной фосфатазы в сыворотке крови и изменения уровня АЛТ и/или АСТ в сыворотке крови. Поражение селезенки оценивают на основании увеличения органа, определяемое методом пальпации и изменений, выявленных методами визуализации.

Лечение лимфомы

Важно знать, что без лечения средняя продолжительность жизни животных с диагнозом «лимфома» составляет 2-3 месяца от постановки диагноза.

Основным методом лечения болезни является химиотерапия. Необходимо помнить, что лимфома относится к числу неизлечимых патологий, и весь комплекс лечебных мероприятий в большей степени направлен на улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Химиотерапия может быть использована в качестве основного способа лечения или может быть дополнена другими методами, такими, как оперативное лечение или лучевая терапия, в зависимости от локализации процесса и максимального объема опухолевой массы, степени распространенности опухоли (стадия процесса), морфологического варианта и агрессивности течения, наличия или отсутствия интоксикации (А и В подтип); индивидуального прогноза, первичной резистентности (нечувствительности) к химиотерапии.

Для лечения злокачественных лимфом собак и кошек в настоящее время введено в практику достаточно большое количество химиотерапевтических препаратов, которые вводятся как в монорежиме, так и в комбинированных схемах. Наиболее эффективными в лечении лимфомы являются такие препараты, как доксорубицин, циклофосфан, винкристин, L – аспарегеназа.

Монохимиотерапия (одним препаратом) лимфом малоэффективна и практически не используется. Исключение составляют животные с выраженными признаками интоксикации, у которых есть риск развития тяжелых побочных эффектов при проведении комбинированного химиотерапевтического лечения. При этом препараты следует подбирать в зависимости от спектра их токсических эффектов. В монорежиме чаще всего используют циклофосфан или доксорубицин.

Комбинированная химиотерапия включают несколько наиболее распространенных схем, которые можно условно подразделить на схемы первой и второй линии. В качестве препаратов первой линии наибольшее распространение получили схемы СОР и АСОР. Схема СОР (циклофосфан, винкристин и преднизолон) приводит к продолжительности ремиссии от 68 до 117 дней в зависимости от морфологического варианта опухоли, а продолжительности жизни — от 170 до 290 дней. Схема отличается низкой частотой побочных явлений (не более 25%) и экономически выгодна для владельцев. Наибольшей популярностью пользуется комбинация АСОР (доксорубицин, винкристин, циклофосфамид и преднизолон). Продолжительность ремиссии при лечении по этой схеме составляет 6, 5 месяцев, причем у 65% пациентов отмечается полная ремиссия, а 25% пациентов живут более 1 года. Частота побочных явлений превышает 37 %.

К схемам второй линии в настоящее время относят комбинации с использованием L – Аспарагеназы (винкристин, L-aспрагиназа, циклофосфамид, преднизолон), при этом частота осложнений при лечении по данной схеме –достигает 62%.

Все больщую популярность в качестве схем второй линии приобретают комбинации с препаратами нитрозомочевины. Наиболее распространена комбинация циклофосфана, винкристина, преднизолона и CeeNU (ССМ11, ломустин).

Лучевую терапию используют в качестве паллиативного лечения или при I – II стадии процесса в комбинации с химиотерапией. Оперативный метод лечения также носит паллиативный характер и применяется при состояниях, мешающих нормальному функционированию организма — непроходимости (кишечная форма лимфомы у кошек), большого объема опухолевой массы, кровопотере и вследствие объемного образования (спленэктомия).

Продолжительность жизни животных при лечении различна и может варьировать от нескольких месяцев (3-6) до нескольких лет.

Плеврит при онкологии

Плеврит при онкологии связан с воспалением листков плевры (тонкой оболочки, состоящей из соединительной ткани) и отягощает клиническую картину первичного заболевания, оказывая негативное воздействие на дыхательную функцию. При запущенном раке развивается у 50% пациентов. Предотвратить развитие серьезных осложнений, улучшить прогноз и качество жизни помогает только своевременная диагностика и лечение.

Ежегодно опухолевые плевриты диагностируются у 100 000 россиян. Проблема по-прежнему остается нерешенной, что связано со сложностью ранней диагностики рака. Около 75% больных обращаются в медицинские учреждения уже с III-IV стадией злокачественного процесса.

В клинике «Медскан» проводится лечение плеврита при онкологии с использованием инновационных методик. Для оценки эффективности принятых мер оценивается общее состояние больного и характер изменения жалоб. Также учитываются результаты проведенной диагностики. Особое значение имеет скорость увеличения объема выпота в плевральной области. Также врачи учитывают изменения клеточного состава жидкости. Если произошло уменьшение количества злокачественных клеток и отмечается преобладание лимфоидных, то это указывает на успешное лечение.

Механизмы развития плеврита при онкозаболеваниях

Механизмы образования плеврального выпота при раке различны и связаны с влиянием злокачественной опухоли:

При прямом. Речь идет о проникновении метастазов в плевру, что приводит к увеличению проницаемости капилляров и чревато обструкцией лимфоузлов. Это приводит к снижению оттока лимфы из плевры и к закупорке грудного протока или бронха.
При опосредованном. Развивается гипопротеинемия (снижение белка в плазме крови), опухолевые пневмонии и эмболии легочных сосудов.

Причиной экссудации (выхода жидкости) в плевру также может быть предшествующая лучевая терапия. По причине многообразия предрасполагающих факторов и механизмов развития плеврита при раке, следует различать злокачественный выпот и карциноматоз плевры, который имеет связь с вовлечением плевры в опухолевый процесс при раке легкого.

Чаще всего плеврит легких при онкологии развивается при совокупности причин:

метастазирование в плевру, приводящее к чрезмерной проницаемости капилляров и вызывающее появление выпота;
поражение лимфатических узлов средостения (расположенных в грудной клетке между легкими), что чревато нарушением оттока лимфы;
развитие хилоторакса (скопления лимфы с высоким содержанием жира в плевральной полости) вследствие поражения лимфатического протока;
обструкция бронхов, возникающая при перекрытии бронхиального просвета опухолью, что приводит к снижению давления в плевральной полости, способствуя притоку жидкости.

При раке плеврит развивается на фоне нарушения защитных функций организма. Воспалительный процесс также всегда имеет связь с аутоиммунными расстройствами и травмами. Онкологические процессы в организме чаще всего сопровождаются развитием экссудативной формы плеврита гидроторакса (скопления жидкости в плевральной полости).

Симптомы злокачественного плеврита

Клиническая картина злокачественного плеврита различна. В 25% случаев симптоматика отсутствует. Заболевание диагностируется при проведении обследования. Патология начинает проявляться преимущественно только тогда, когда объем жидкости достигает 300 мл.

При локализации злокачественной опухоли во внутренних органах отмечается развитие характерных признаков. Плеврит при раке легких сопровождается:

Болью в груди. Хронический симптом наблюдается преимущественно при мезотелиоме (первичном мягкотканом новообразовании). Выраженная боль возникает при поражении ребер и позвонков метастазами. Симптом характерен для прорастания раковой опухоли в грудную стенку.
Кашлем. При изолированной форме плеврита обычно является сухим. В случае присоединения респираторной инфекции начинает выделяться мокрота. При наличии злокачественного новообразования в просвете бронха в мокроте присутствует кровь и гной.
Одышкой. В случае экссудативной формы плеврита развивается на фоне скопления жидкости вокруг легкого. Выпот сдавливает орган, препятствуя его полноценному расправлению, что приводит к ограничению движения диафрагмы. Одышка может иметь разную степень выраженности, что зависит от увеличения количества свободной жидкости.
Бледностью кожного покрова. При скоплении плеврального выпота отмечается нарушение оттока крови в области шейных вен, которые набухают и становятся заметными при проведении визуального осмотра.

Помимо перечисленных симптомов, метастатический плеврит при раке сопровождается лихорадкой, потерей веса и ухудшением аппетита. Также наблюдается повышенная потливость, чрезмерная утомляемость и вялость. Движения пораженной стороны грудной клетки отстает при дыхании, по сравнению со здоровым легким.

Характерным признаком опухолевого плеврита является постепенное нарастание одышки, которая сопровождается характерной тяжестью в области грудной клетки. Больной постоянно ложиться на больной бок, что способствует временному улучшению состояния, т. к. здоровое легкое при этом полностью расправляется.

Какие виды рака чаще всего приводят к плевриту?

Прогноз плеврита при онкологии зависит от пораженного раком органа. Наибольшая выживаемость установлена при злокачественной опухоли молочной железы и яичников. Прогноз плеврита легких при онкологии гораздо хуже. Для определения исхода используется шкала LENT, которая учитывает не только состояние, но и функциональные возможности пациента.

Чаще всего плеврит развивается при раке:

легкого (24-50% пациентов);
яичников (до 10%);
молочной железы (48%).

Реже осложнение возникает при наличии злокачественного процесса в толстой кишке, желудке и поджелудочной железе от 1 до 6% случаев. Прогноз и терапевтические возможности определяются распространенностью и характером опухолевого процесса. Значение имеет степень чувствительности к медикаментозной терапии.

Если злокачественная опухоль чувствительна к цитостатикам, как при раке яичников, груди и легкого, то при своевременном принятии лечебных мер удается предотвратить рецидивы экссудации. При неэффективности системной терапии для улучшения прогноза проводится плевродез.

Постановка диагноза

Наиболее простой и быстрый метод диагностики плеврального выпота при раке – рентгенография грудной клетки. Пораженный участок является затемненным и позволяет судить о количестве жидкости. Для постановки более точного диагноза назначается компьютерная томография с контрастом. Данная процедура позволяет определить наличие выпота и оценить стадию прогрессирования рака.

При необходимости назначается торакоскопия. Процедура является малоинвазивной и подразумевает введение специального инструмента в грудную клетку. На его конце находится видеокамера, с помощью которой удается визуализировать имеющееся нарушение. При проведении торакоскопии проводится биопсия.

В обязательном порядке проводится лабораторная диагностика:

анализ крови для оценки уровня общего белка, выявления анемии и повышения уровня кальция;
цитология плевральной жидкости для выявления злокачественных клеток;
биохимическое исследование выпота для определения pH, глюкозы, белка и лактатдегидрогеназы.

В клинике «Медскан» в Москве для диагностики плеврального выпота используется современное оборудование экспертного класса. Для постановки диагноза используются инструментальные и лабораторные методы исследования. Пациенту назначаются только те диагностические процедуры, которые действительно необходимы для составления оптимальной лечебной тактики.

Лечение плеврита при онкологии

В плевральную полость может быть установлена трубка – дренажный катетер. Его конец находится снаружи и используется для оттока жидкости в специальную емкость. Также может быть назначена внутриплевральная иммунотерапия (биотерапия), которая подразумевает введение лимфокина-активированных клеток и интерлейкина-2 в плевральную полость. Данные препараты обладают выраженных противоопухолевым воздействием. Среди побочных реакций следует выделить повышение температуры тела. Которая снимается жаропонижающими средствами. Данный метод используется преимущественно после проведения химиотерапевтических процедур.

Для длительного улучшения состояния пациента назначается плевродез. Процедура подразумевает введение медикаментозного препарата в плевральную полость. Лекарственное средство склеивает листки плевры с целью предотвращения дальнейшего скопления выпота. Такой подход эффективен в 70-90% случаев. В медицинском центре «Медскан» используются препараты последнего поколения, которые являются максимально эффективными и безопасными.

Декортикация – хирургическое вмешательство, проводится крайне редко. Во время операции осуществляется удаление участков плевры. В обязательном порядке назначается противоопухолевая терапия, которая направлена на уменьшение опухолевых очагов и предотвращение скопления в плевральной полости жидкости.

Медикаментозная терапия плеврита при онкологии включает назначение:

антибактериальные средства для борьбы с бактериальной инфекцией (предварительно определяется чувствительность возбудителя);
нестероидные противовоспалительные препараты для снятия воспаления и обезболивающие улучшения самочувствия пациента;
антикоагулянты для устранения кровяных сгустков;
отхаркивающие средства для выведения слизи из респираторного тракта;
бронходилататоры для расширения бронхиального просвета.

Без хирургической коррекции при онкологическом плеврите не обойтись. При своевременном обращении к врачу прогноз существенно улучшается. В клинике «Медскан» работают специалисты с большим практическим опытом, которые ставят точный диагноз, и на основании полученных данных разрабатывают тактику лечения индивидуально.

Эффективность комплексного лечения отмечается у 70-80% пациентов. Около 40% больных достигают полного эффекта (выпот исчезает на срок от одного месяца и более). Примерно у 35-40% больных отмечается уменьшение количества жидкости, благодаря чему нет необходимости в проведении хирургического вмешательства. Успех лечения зависит от своевременности обращения в клинику.

Лечение плеврита при онкологии

Плевритом называется воспаление листков плевры – серозной оболочки в грудной полости. Это состояние встречается при разных заболеваниях, например, пневмонии, туберкулезе, некоторых вирусных инфекциях, тромбоэмболия легочной артерии, системная красная волчанка. Плеврит может развиваться и при некоторых онкологических заболеваниях. Например, это очень распространенное осложнение при поздних стадиях злокачественных опухолей легких.

При запущенных онкозаболеваниях плеврит развивается примерно у половины пациентов. Он приводит к нарушению дыхания, ухудшает состояние больного, прогноз, существенно снижает качество жизни.

В Международной клинике Медика24 применяются наиболее современные методы диагностики и лечения плеврита у онкобольных. Это осложнение является признаком того, что заболевание является диссеминированным – злокачественная опухоль распространилась в разные части тела. Поэтому лечение должно носить комплексный характер. Ведущие врачи в нашей клинике применяют все доступные возможности для того, чтобы улучшить состояние пациента и максимально продлить его жизнь.

Механизмы развития плеврита при онкозаболеваниях

Плевра – одна из серозных оболочек в теле человека. Она состоит из двух листков. Париетальный листок покрывает стенки грудной полости. Висцеральный листок окутывает легкие. Между этими листками находится тонкая щель – плевральная полость. В норме в ней присутствует совсем немного жидкости – это своего рода «смазка», позволяющая легким свободно скользить относительно грудной стенки во время вдохов и выдохов.

Когда листки плевры воспаляются, на них появляется налет, и они, как наждачная бумага, начинают сильно тереться друг о друга, и это причиняет пациенту боль (в плевре много нервных окончаний). Такая форма патологии называется сухим плевритом. Если между листками плевры скапливается жидкость – это выпотной, или экссудативный, плеврит. Когда появляется эта жидкость, симптомы сухого плеврита уменьшаются. Но возникает новая угроза: жидкость, которая скапливается между листками плевры (при онкологических заболеваниях ее называют злокачественным плевральным выпотом) сдавливает легкие, не дает им полноценно расправляться. Из-за этого у пациента нарастает дыхательная недостаточность.

При плеврите в плевральной полости могут развиваться фиброз и склероз – разрастание фиброзной или рубцовой ткани. Из-за этого легкие не могут полноценно расправляться. Нарастает дыхательная недостаточность.

При онкологических заболеваниях к экссудативному плевриту приводит совокупность причин:

Метастазы рака в плевру приводят к повышению проницаемости капилляров – из-за этого в плевральную полость выделяется больше жидкости. В то же время, нарушается отток лимфы.
Поражение лимфоузлов средостения (находятся внутри грудной клетки, между легкими) нарушает отток лимфы.
Поражение грудного лимфатического протока, по которому лимфа оттекает в венозную систему. При этом развивается грозное осложнение – хилоторакс, скопление в плевральной полости лимфы с высоким содержанием жира.
Бронхиальная обструкция – перекрытие злокачественной опухолью просвета бронха, в результате чего снижается давление в плевральной полости, и это способствует притоку жидкости.
Косвенные эффекты злокачественной опухоли: снижение уровня белка в крови (гипопротеинемия), опухолевая пневмония, осложнения лучевой терапии, эмболия легочных сосудов.
Перикардиальный выпот (скопление жидкости в околосердечной сумке) приводит к нарушению работы правого желудочка и вторичному плевральному выпоту.

Какие виды рака чаще всего приводят к плевриту?

В плевре встречаются первичные злокачественные опухоли – мезотелиомы. Это редкая онкопатология, заболеваемость в разных странах составляет от 1 до 8 случаев на 100 000 населения. Основным фактором риска считается воздействие асбеста (он также может вызывать и доброкачественный плеврит без развития мезотелиомы), также играет роль курение. Мезотелиома прогрессирует медленно, симптомы обычно появляются уже при поздних стадиях. Пятилетняя выживаемость (процент пациентов, оставшихся в живых спустя 5 лет после установления диагноза) при всех стадиях составляет 5%.

Намного чаще в онкологии встречается метастатический плеврит при таких злокачественных опухолях, как:

рак легкого – у 24–50% пациентов;
рак молочной железы – до 48% пациентов;
лимфомы – до 26% пациентов
рак яичника – до 10% пациентов;
злокачественные заболевания крови;
злокачественные опухоли пищеварительного тракта, пищеварительной системы, меланома, саркомы – до 1–6% пациентов.

Симптомы злокачественного плеврита

Клиническая картина при злокачественном плеврите бывает разной. Примерно у 25% пациентов симптомы отсутствуют, и патологию диагностируют только по результатам обследования. Выпотной плеврит начинает проявляться клинически, как правило, когда объем жидкости достигает 300 мл.

Основные симптомы поражения плевры при онкологических заболеваниях: одышка, кашель и боль в груди.

Одышка при экссудативном плеврите возникает из-за того, что жидкость, которая скапливается вокруг легкого, сдавливает его, мешает полноценному расправлению, ограничивает движения дыхательной мышцы – диафрагмы. Степень выраженности одышки бывает разной (этот симптом прогрессирует по мере нарастания объема плеврального выпота), она усиливается во время физических нагрузок, когда пациент лежит на стороне, противоположной поражению. Одышку усиливают такие состояния, как бронхиальная опухолевая обструкция, тромбоэмболия легочной артерии, распространение опухоли во второе легкое (при злокачественных опухолях легких).

Кашель при изолированном плеврите обычно сухой. Мокрота появляется при присоединении респираторной инфекции, если имеется опухоль в просвете бронха. В таких случаях в мокроте может присутствовать гной, кровь.

Боль в грудной клетке испытывают далеко не все пациенты с плевритом при онкологии, чаще всего она возникает при сопутствующих заболеваниях. Для мезотелиомы плевры характерна хроническая боль в груди, которая может быть весьма мучительной и возникать уже при ранних стадиях заболеваний. Другая возможная причина – патологические переломы позвонков и ребер, пораженных метастазами. Боли беспокоят пациентов, у которых злокачественная опухоль прорастает в грудную стенку.

Кроме того, пациентов беспокоят симптомы, вызванные первичной опухолью, в зависимости от ее локализации, и общие проявления онкологического заболевания:

потеря веса;
лихорадка;
повышенная потливость (характерный признак мезотелиомы плевры);
ухудшение аппетита;
вялость, повышенная утомляемость;
быстрое насыщение после приема небольшого количества пищи – из-за того, что жидкость в плевральной полости давит на диафрагму.

Мы вам перезвоним, оставьте свой номер телефона

Методы диагностики

Самый простой и быстрый метод диагностики, который помогает выявить плевральный выпот при онкологии – рентгенография грудной клетки. В пораженной половине груди выявляется затемнение, и по нему можно примерно судить о количестве жидкости. Ключевую роль в диагностике играет компьютерная томография с контрастным усилением. Она помогает не только выявить выпот в плевральной полости, но и оценить размеры, локализацию и стадию злокачественной опухоли, обнаружить признаки поражения плевры. В некоторых случаях применяется МРТ. ПЭТ/КТ-сканирование помогает обнаружить опухолевые очаги, расположенные во всех частях тела пациента. Ультразвуковое исследование помогает выявить утолщение плевры, диафрагмы, метастатические очаги в печени.

В ряде случаев проводится торакоскопия – малоинвазивная процедура, во время которой в грудную полость через прокол вводят специальный инструмент с видеокамерой на конце и осматривают плевру. Во время этой процедуры можно провести биопсию плевры.

Лабораторная диагностика включает:

Анализы крови, в которых оценивают уровень общего белка, лактатдегидрогеназы. Обнаруживается анемия, гиперкальциемия (повышение уровня кальция в крови), снижение уровня белка-альбумина.
Цитологическое исследование плевральной жидкости на предмет наличия опухолевых клеток.
Биохимическое исследование плеврального выпота: определение уровней лактатдегидрогеназы, белка, глюкозы, pH.

В Международной клинике Медика24 применяются все современные виды инструментальной и лабораторной диагностики с помощью новейшего оборудования. Наши врачи назначают только те исследования, которые действительно необходимы конкретному пациенту, чтобы установить правильный диагноз и составить оптимальную лечебную тактику лечения.

Лечение злокачественного плеврита

В плевральную полость может быть установлен дренажный катетер. Это трубка, второй конец которой находится снаружи и соединен со специальной емкостью для оттока жидкости.

Надолго улучшить состояние пациента помогает плевродез. Во время этой процедуры в плевральную полость вводят специальный препарат, который приводит к склеиванию листков плевры и предотвращению дальнейшего накопления жидкости. Такое лечение эффективно, по данным научных исследований, в 70–90% случаев.

Для плевродеза применяются разные лекарственные средства. В Международной клинике Медика24 используются наиболее современные препараты, обладающие максимальной эффективностью и безопасностью.

В некоторых случаях прибегают к декортикации – хирургическому вмешательству, во время которого удаляют участки плевры.

Проводят противоопухолевую терапию – она помогает уменьшить опухолевые очаги и накопление жидкости в плевральной полости.

Прогноз

Прогноз при плеврите в онкологии зависит в первую очередь от типа и стадии злокачественной опухоли. Конечно же, поражение плевры усугубляет ситуацию, это осложнение само по себе является признаком запущенного онкологического процесса. Но при правильном и своевременном лечении можно улучшить состояние пациента, увеличить показатели выживаемости.

В ходе научных исследований установлено, что наилучший прогноз отмечается при раке яичников и молочной железы, а при опухолях легкого показатели выживаемости ниже. Врачи часто применяют для прогнозирования исхода шкалу LENT. Она учитывает состояние и функциональные возможности пациента, характеристики плеврального выпота, показатели крови, тип злокачественной опухоли. Пациентов относят к группам низкого, среднего или высокого риска. В группе низкого риска средняя выживаемость составляет 319 дней, а в группе высокого риска – 44 дня. Но важно понимать, что это очень обобщенные показатели, они не отражают прогноз для отдельно взятого пациента. Каждую ситуацию нужно оценивать индивидуально.

В Международной клинике Медика24 применяются наиболее современные методы лечения, которые помогают улучшить состояние пациента и добиться наилучшего прогноза.

Читайте также: