Лапароскопическая гастростомия. Интраоперационные эндоскопические исследования
Обновлено: 24.04.2024
Чрескожная эндоскопическая гастростомия является медицинской манипуляцией, суть которой состоит во введении специальной трубки из полихлорвинила в полость желудка посредством использования эндоскопа для кормления пациента, если прием пищи через ротовую полость невозможен или он находится без сознания.
Основной целью проведения данной манипуляции является кормление пациента при невозможности делать это естественным путем. Это оперативное вмешательство (наложение гастростомы) выполняется в случаях, когда попадание пищевых продуктов в полость желудка не предусматривается или возобновление этого процесса возможно только через 1-2 месяца.
Единственным главным условием выполнения этой манипуляции является нормальная проходимость через рот и пищевод. Если эти условия отсутствуют, тогда способом наложения гастростомы будет лапаротомия или лапароскопия.
Подготовка к гастростомии
Первым шагом к выполнению этой манипуляции будет подготовка пациента:
- Контрольный осмотр у оперирующего хирурга;
- Сдача общих анализов (крови и мочи);
- Обязательно выполнение обзорной рентгенографии грудной и брюшной полости;
- Эндоскопическое исследование желудка;
- Нельзя принимать твердую и жидкую пищу за 8 часов до операции, а также пить за 1 час до нее;
- Обязательным условием является предоперационная антибиотикопрофилактика;
- У больных с хронической венозной недостаточностью необходима обмотка нижних конечностей эластичным бинтом.
Процедура эндоскопической гастростомии
В самом начале проводится местное обезболивание спреем с лидокаином. Также пациентов стараются заседировать. После указанных мер приступают к проведению эндоскопа с оптическим волокном и маленькой камерой. Это делается для визуального контроля места введения трубки.
Следующим этапом прокалывается брюшная стенка специальной иглой в обозначенном месте. Через эту иглу вводится специальная нить и выводится через ротоглотку. К нитке присоединяется трубка ЧЭГ и втягивается вовнутрь снова. В конце операции проделывается небольшой разрез и прикрепляется к внешнему концу специального уплотнителя. Трубка закрепляется в коже и прикрывается стерильной повязкой.
В среднем операция длится до 45 минут. В послеоперационном периоде питание больного происходит с помощью капельницы на протяжении 2 суток. Положение больного — горизонтальное с приподнятыми вверх ногами для того, чтобы избежать тромбоэмболию. Также необходим регулярный уход за трубкой (ее промывание).
Показания
- Перенесенный инсульт,
- Наличие онкологического заболевания головного мозга,
- Тяжелые нарушения центральной нервной системы,
- Нарушенное глотание,
- Опухоли верхней трети желудка и всего пищевода, а также ротоглотки,
- Травмы челюсти и лица.
Противопоказания
- Перенесенные на желудке операции (большого объема),
- Острые язвы желудка,
- Перитонит,
- Асцит,
- Ожирение 4 степени,
- Заболевания свертываемости крови
Невозможен прием пищи естественным путем?
Хирурги клиники «Доктор Мир» установят эндоскопическую гастростому, которая поможет возобновить питание организма и обеспечить его нормальное функционирование. Доверьте здоровье и жизнь ваших родных настоящим профессионалам!
Возможные осложнения
Как и при любом оперативном вмешательстве, эндоскопическая гатростомия также имеет свои возможные осложнения. Самым главным и часто встречаемым осложнением является аспирация желудочного содержимого в трахею и бронхи, а это может привести к летальному исходу.
Также важно отметить вероятную травма соседних органов вследствие самого оперативного вмешательства и расположения мягкой трубки, которая в редких случаях может привести к ее пролежню.
При несоблюдении режима после операции возможное возникновение инфекционных осложнений, таких как несостоятельность швов послеоперационной раны, подшовный абсцесс, флегмоны подкожной и флегмоны желудка, перитонита, послеоперационной пневмонии.
Часто наблюдаются функциональные расстройства кишечника, а именно его парез или дисфункция моторики. В редких случаях наблюдается аллергическая реакция, которая проявляется дерматитом вокруг раны.
Преимущества эндоскопической гастростомии
Несмотря на указанные осложнения, это оперативное вмешательство имеет целый ряд преимуществ, таких как:
Лапароскопическая гастростомия. Интраоперационные эндоскопические исследования
Лапароскопическая гастростомия. Интраоперационные эндоскопические исследования
Лапароскопию осуществляют под общим обезболиванием. Оптическую трубку лапароскопа вводят ниже пупка справа или слева. После осмотра органов брюшной полости слева от срединной линии делают разрез кожи протяженностью не более 10 мм, рассекают переднюю стенку влагалища прямой мыщцы живота. Через разрез кожи вводят пулевые щипцы или зажим Аллиса, которым под контролем лапароскопа захватывают стенку желудка ближе к большой кривизне его. Стенку желудка извлекают через разрез передней брюшной стенки и фиксируют к коже шелковыми швами. Затем выведенный участок желудка вскрывают и в нем фиксируют трубку (катетер Петцера).
По такой же методике могут быть наложены свищи на желчный пузырь (лапароскопическая холецистостома), тонкую или толстую кишку (лапароскопическая илео- или колостома). При проведении лапароскопической холецистостомии необходимо вначале путем чрескожнои пункции опорожнить желчный пузырь и в разрез брюшной стенки вывести пунктированный участок дна желчного пузыря.
Несомненно, что эти методики требуют отточенной техники и должны использоваться высококвалифицированными специалистами.
Интраоперационные эндоскопические исследования
Наряду с общепринятыми методами диагностики заболеваний органов пищеварительного тракта, перечисленными выше, применяют специальные методики эндоскопического исследования и сочетанные методы диагностики, к которым следует отнести интраоперационные исследования, рентгеноэндоскопические методы, исследование через наружные и внутренние свищи и т. д.
Интраоперационная панэндоскопия. Показаниями служат не установленные дооперационными методами диагностики источники кровотечений, диффузный полипоз (для выявления полипов в тонкой кишке), пороки развития органов пищеварительного тракта. Интраоперационная эндоскопия позволяет также исследовать состояние кровоснабжения того или иного отдела пищеварительной системы, используя принцип трансиллюминации [Сигал М. З., 1964]. Такое исследование дает возможность более четко определить границы резекции у детей с некрозом кишечника, пороками развития, ангиоматозом и т. д. Методика интраоперационной интестиноскопии описана ранее.
Интраоперационная эзофагогастроскопия. Другое применение интраоперационной фиброэндоскопии - эндоскопический контроль при антирефлюксных вмешательствах на пищеводе [Долецкий С. Я., 1978]. После вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, кардиоспазма, не поддающегося консервативному лечению (кардиодилатация), кардиостеноза, халазии пищевода, врожденного короткого пищевода, может возникнуть рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод с последующим эрозивно-язвенным эзофагитом и рубцеванием пищевода.
В последние годы оперативное вмешательство в зоне пищеводного отверстия диафрагмы обычно завершают одним из вариантов антирефлюксной защиты. Однако антирефлюксная операция не всегда бывает успешной. Одной из причин неудач является неточное расположение вновь созданного жома по отношению к границе перехода слизистой оболочки пищевода в слизистую оболочку желудка. Отметим, что бесспорных и доказательных признаков этой границы при внешнем, интраоперационном осмотре пищевода и кардиального отдела желудка не существует.
Особые затруднения возникают при небольшой степени дислокации слизистой оболочки желудка в пищевод в случае неопущения желудка, а также при повторных оперативных вмешательствах.
Создание жома ниже этой границы влечет за собой поражение слизистой оболочки пищевода секретом, выделяемым кольцевидной зоной смещенной вверх слизистой оболочки желудка. Более опасно создание жома выше пищеводно-желудочной границы. Смещенная вниз слизистая оболочка пищевода постоянно подвергается воздействию желудочного содержимого.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Новый метод малоинвазивной гастростомии: первый опыт у детей
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава РФ. 117198. Москва: Европейский медицинский центр (ЗАО «Юропиан Медикал Сентер»), 123104. Москва
Гастростомия — одна из самых распространенных паллиативных операций, применяемых при невозможности энтерального питания через рот [1. 2]. Показаниями к гастростомии в детском возрасте являются непроходимость глотки и или пищевода вследствие стеноза или атрезии пищевода; трахеопищеводные свищи: перфорация пищевода; ротоглоточная дисфагия, вызванная органическим поражением или дегенеративными заболеваниями ЦНС. опухолями головного мозга: тяжелые воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода — мукозиты — у онкологических больных после химио- или лучевой терапии [2—4]. К крайне редким показаниям относятся нерезектабельные или неоперабельные опухоли глотки или пищевода [3]. Гастростома обеспечивает адекватное энтеральное питание, что позволяет не только избежать нарушение питания и последующую гипотрофию, но и способствует нормальному росту и развитию ребенка [2].
Техника традиционной гастростомии хорошо известна. Наиболее традиционной в детской хирургии является гастростомия по Кадеру [4—6]. При выполнении вмешательства должны быть соблюдены следующие принципы: малая инвазивность. относительная простота выполнения, безопасность процедуры, обеспечение адекватного питания, герметичность. Развитие малоинвазивных подходов привело к созданию и внедрению альтернативных методов: чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG), различных вариантов лапароскопической операции [1,4. 6. 7].
Мы хотели бы предложить наш опыт малоинвазивной пункционной гастростомии (МПГ) с использованием стандартного набора для установки низко- профильных гастростомических трубок MicKey компании «Kimberly—Clark» (рис. 1). Набор содержит все необходимые инструменты для выполнения операции. Низкопрофильные гастростомические трубки поставляются отдельно, изготовлены из силикона и различаются по диаметру и длине. Эта методика широко применяется у взрослых больных в Европе и США. Подобные операции впервые выполнены в детском возрасте в нашей стране.
Материалы и методы
МПГ выполнена у 20 детей в возрасте от 9 мес до 16 лет. Средний возраст 6.7 года. Показаниями для гастростомии были невозможность кормления ребенка через рот в связи с опухолью ротовой полости и глотки (п = 3). выраженный мукозит на фоне химиотерапии (п = 6). плановая гастростомия перед проведением облучения на область шеи (п = 3). неврологические нарушения с нарушением акта глотания (п = 5). специфическое поражение слизистой глотки и пищевода при реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) (н = 3). У 8 (40%) детей операция выполнялась на фоне выраженных нарушений свертываемости крови. Средний срок наблюдения за пациентами
составил 2.2 года.
Техника операции
Ребенок лежит на спине. Эндоскопист вводит фиброскоп в желудок, хорошо раздувает желудок и подсвечивает его переднюю стенку так. чтобы оперирующий хирург увидел свет эндоскопа на передней брюшной стенке. Целесообразно уменьшить освещение в операционной. Выбираем место для будущей гастростомы в проекции тела желудка, надавливая пальцем на переднюю брюшную стенку. Эндоскопист должен хорошо видеть пролабирование передней стенки желудка (рис. 2). Размечаем 3 точки фиксации желудка к передней брюшной стенке примерно в 2 см от места будущей гастростомы. Выбранные точки должны быть вершинами треугольника с центром — будущим гаетростомическим отверстием.
Следующим этапом выполняем гастропексию. Для этого в вершинах треугольника переднюю брюшную стенку прокалываем с помощью специальной иглы из набора, содержащего нить (Biosin) с анкером на конце. К игле присоединяем шприц с физиологическим раствором — поступление пузырьков воздуха в шприц свидетельствует о прохождении иглы в полость желудка. Эндоскопист контролирует прохождение иглы в желудок (рис. 3. а, о).
Анкеры на нити, введенные в желудок, освобождаем от иглы. Нить подтягиваем и фиксируем с помощью специального фиксатора по типу «запонки». Важно не допустить чрезмерного затягивания нити, чтобы избежать прорезывания стенки желудка. Эндоскопист контролирует освобождение анкера от иглы и силу затягивания нити. Таким образом фиксируем желудок к передней брюшной стенке в трех точках (рис. 3. в).
Формируем канал гастростомы. Для этого в центре треугольника с помощью специальной иглы из набора прокалываем переднюю брюшную стенку и заводим через иглу гибкую струну-проводник (рис. 4, а). Эндоскопист контролирует прохождение иглы через переднюю брюшную стенку и проведение струны в полость желудка (рис. 4. б).
Надсекаем кожу и апоневроз вокруг струны под размер будущей гастростомической трубки. По струне проводим специальные телескопические бужи из набора, которые последовательно расширяют отверстие до заданного диаметра. Важно, чтобы разрез кожи и апоневроза соответствовал размеру бужей. В противном случае их прохождение через переднюю брюшную стенку будет затруднено, что может вызвать повреждение задней стенки желудка острым концом бужа. Целесообразно смазывать бужи стерильным гелем или силиконом. Эндоскопист контролирует последовательное прохождение через переднюю брюшную стенку и стенку желудка телескопических бужей и отсутствие травматизации задней стенки желудка острым концом первого бужа (рис. 4. в).
После бужирования гастростомического канала до заданного диаметра проводим измерения глубины сформированного канала с помощью устройства для измерения гастростомического канала. Это силиконовая гастростомическая трубка с градуировочными делениями, которую проводим в желудок по струне. По результатам измерения можно выбрать низкопрофильную гастростомическую трубку заранее известного диаметра и измеренной длины. При необходимости после измерения глубины канала завершаем бужирование канала до необходимого диаметра. Извлекаем струну вместе с бужами, при этом последний внешний буж оставляем в сформированном канале. Низкопрофильную гастростомическую трубку устанавливаем через сформированное отверстие по внутреннему каналу последнего телескопического бужа, имеющего разрываемую оболочку. Раздуваем манжету гастростомической трубки и проверяем ее про ходимость. Эндоскопист контролирует правильную установку гастростомической трубки.
Результаты и обсуждение
Среднее время операции 25 мин. Кормление ребенка начинаем вечером после операции.
Отмечено одно интраоперационное осложнение на этапе накопления опыта — повреждение задней стенки желудка острым концом бужа во время формирования гастростомического канала. У ребенка 6 лет с синдромом Верднига—Гофмана сразу после операции был выявлен пневмоперитонеум. Выполнена экстренная операция, в ходе которой обнаружено точечное повреждение задней стенки желудка. Проведено ушивание перфорации, гастростома сформирована открытым способом по Кадеру. При этом обнаружено гипоплазирование стенки желудка, вероятно, за счет гипотрофии мышц. Дальнейший послеоперационный период без особенностей. Это осложнение еще раз подчеркивает необходимость четких согласованных действий хирурга и эндоскописта.
Литература
1. Ackroyd R.. Saincher М. Cheng S.. El-Matar> W. Gastrostomy tube insertion in children: the Edmonton'experience Can. .1. Ganoenterol. 2011:25(5): 265—8.
2. Панкрагова M.A. Некоторые аспекты нутритивной поддержки V онкохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2005; 5: 67—70.
3. Осипова Н.А.. Решетов И.В., Соколов В.В.. Панкратова М.А.. Филюшин М.М.. Долгополова Т.В. и др. Энтеральная нутритивная поддержка в хирургии опухолей головы и шеи Опкохирур- гия. 2010: 2(4): 22—5.
4. Bankhead R.R.. Fisher С.А., Rolandelli R.H. Gastrostomy tube placement outcomes: Comparison of surgical, endoscopic, and laparoscopic methods. Sutr. Clin. Praci. 2005: 20: 607—12.
5. Liu R„ Jiwane A.. Varjavandi A.. Kennedy A.. Henry G.. Dilley A. et al. Comparison of percutaneous endoscopic, laparoscopic and open gastrostomy insertion in children. Pediatr Sing. hit. 2013: 20(6): 613—21.
6. Козлов Ю.А.. Новож-илов B.A.. Сыркин H.B., Вебер И.Н.. Кононенко М.И.. Кузнецова Н.Н. Лапароскопическая гастростомия у детей раннего возраста. Детская хирургия. 2013; 3: 16—20.
7. Волерт Т.А. Эндоскопическая перкутанная гастростомия у детей раннего возраста: взгляд через десятилетия. Вопросы практической пеОиатрии. 2014; 9(2): 44—7.
8. Павлов П.В. Пункционная эндоскопическая гастростомия в лечении больных опухолями гортаноглотки и пищевода. Онкохирургия. 2011: 3(2): 50—2.
9. Gauderer M.W. Percutaneous endoscopic gastrostomy and the evolution of contemporary long-term enteral access. Clin. Nun: 2002: 21:103—10.
10. El-Matary VV. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children. Can. J. Gastroenterol. 2008: 22: 993—8.
11. Catto-Smith A.G.. Jimenez S. Morbidity and mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy in children with neurological disabilities. J. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 21: 734—8.
12. Барыкин A.C.. Козин C.M.. Саввин В.Ю.. Добродеев С.А., Вахо- нин А.Ю. Чрескожная эндоскопическая гастростомия. Эндоскопическая хирургия. 2007: 13(1): 115—6.
13. Stringel G.. Geller E.R.. Lowenheim M.S. Laparoscopic-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy. J. Pediatr. Surg. 1995: 3(8): 1209—10.
14. Baird R.. Baker L. Emil S. A comparison of techniques for laparoscopic aastrostomv placement in children. J. Sing. Res. 2013: 184(1): 392^-6.
REFERENCES
1. Ackroyd R.. Saincher M.. Cheng S.. El-Matary W. Gastrostomy tube insertion in children: the Edmonton experience. Can. J. Gasroen- terol. 2011: 25(5): 265—8.
2. Pankratova M.A. Some aspects of nutritive support in oncological paimnsA nesteriologiya i reanimatologiya. 2005: 5: 67—70. (in Russian)
3. Osipova N.A.. Reshetov I.V.. Sokolov V.V.. Pankratova M.A.. Fily- ushin M.M.. Dolgopoloxa T.V. et al. Enteral nutritive support in surgery of head and neck tumours Onkokliirurgiyu. 2010; 2(4): 22—5. (in Russian)
4. Bankhead R.R.. Fisher C.A.. Rolandelli R.H. Gastrostomy tube placement outcomes: Comparison of surgical, endoscopic, and laparoscopic methods. Nutt: Clin. Pract. 2005; 20: 607—12.
5. Liu R.. Jiwane A.. Varjavandi A.. Kennedy A., Henry G.. DilleyA. et al. Comparison of percutaneous endoscopic, laparoscopic and open aastrostomv insertion in children. Pediatr. Stag. Int. 2013: 29(6): 613—21. ’
6. Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A.. Syrkin N.V., Veber I.N.. Kononen- ko M.I.. Kuznetsova N.N. Laparoscopic gastrostomy in infants. Detskara khinttgiya. 2013: 3: 16—20. (in Russian)
7. Yolert T.A. Endoscopic percutaneous gastrostomy in infants: look in decades, lopivsy prakticlieskoy pediatrii. 2014: 9(2): 44—7. (in Russian)
8. Pax lov PV Punction endoscopic gastrostomy in treatment of patients with laryngopharingeal anf esophageal tumors. Onkokhiruigiva. 2011: 3(2): 50—-2. (in Russian)
9. Gauderer M.W. Percutaneous endoscopic gastrostomy and the evolution of contemporarx- long-term enteral access. Clin. Nun: 2002: 21: 103—10.
10. Fl-Matary W. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children. Can J. Gastroenterol. 2008: 22: 993—8.
11. Catto-Smith A.G.. Jimenez S. Morbidity and mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy in children with neurological disabilities. J. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 21: 734—8.
12. Barykin A.S.. Kozin S.M.. Saxwin V.Yu.. Dobrodeev S.A.. Vakho- nin A.Yu. Percutaneous endoscopic gastrostomy Endoskopicheskaya khiruigiya. 2007: 13(1): 115—6. (in Russian)
13. Stnngel G.. Geller E.R.. Lowenheim M.S. Laparoscopic-assisted percutaneous endoscopic aastrostomy. J. Pediatr. Sing. 1995: 3(8): 1209—10.
14. Baird R.. Baker L.. Emil S. A comparison of techniques for laparoscopic gastrostomy placement in children. J. Surg Res. 2013; 184(1): 392-^6.
Другие статьи
О.Н. Титова, Н.Н. Таран, А.В. Келейникова, Е.В. Павловская, А.И. Зубович, М.Э. Багаева, Т.В. Строкова. Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности.
Показания и противопоказания к эндоскопическим исследованиям органов пищеварения
двенадцатиперстной и толстой кишки; появилась возможность осмотра проксимальной части тощей и дистальной части подвздошной кишки.
Эндоскопические исследования можно разделить:
1. По видам исследований:
эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) ;
колоноскопия (в том числе с осмотром терминального отдела подвздошной кишки) ;
лапароскопия (в том числе лапароскопическая холангиография, панкреатоскопия) ;
сочетанная гастролапароскопия и колоиолапароскопия;
сочетанная эзофагоскопия и бронхоскопия;
эндоскопические исследования через свищи и дренажи;
2. По срокам проведения:
3. По цели и характеру исследования:
А. При плановых исследованиях — обкалывание язв, орошение лечебными препаратами, склерозирование вен и т. д. , удаление новообразований, 6ужирование, реканализация при опухолевых стенозах, установка эндоскопической гастростомы, удаление безоаров, эндоскопические вмешательства при ЭРПХГ.
Б. При экстренных исследованиях - орошение кровоостанавливающими препаратами, клеевые аппликации и т. д. , воздействие физических агентов (электрокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, лазерная фотокоагуляция, коагуляция тепловым зондом, орошение хлорэтилом), методы механического воздействия (клипирование, лигирование), элекроэксцизия кровоточащих полипов, удаление инородных тел.
4. Интраоперационные эндоскопические исследования:
Интраоперационные эндоскопические исследования:
1. Уточнение диагноза и диагностика сочетанных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с клинической картиной перфорации язв и
2. Исключение множественности поражений желудка и двенадцатиперстной кишки язвенным процессом.
3. При отрицательных результатах ревизии желудка у больных, оперируемых по поводу рака и/или рецидива рака желудка.
4. Осмотр большого дуоденального сосочка при подозрениях на его опухоль, которые могут возникнуть во время бужирования терминального отдела общего желчного протока и при пальпации двенадцатиперстной кишки.
5. Интраоперационная колоноинтестиноскопия (при невозможности определения во время оперативного вмешательства источника кровотечения и т. д. ).
6. Интраоперационная холедохоскопия.
5. Вспомогательные диагностические методы:
• взятие материала для цитологического исследования;
• биопсия (щипковая биопсия, петельная биопсия, «горячая» биопсия, пункционная, аспирационная) ;
• внутрижелудочная топографическая рН-метрия;
• хромоскопия (хромоэзофагоскопия, хромогастроскопия, хромодуоденоскопия, хромоколоноскопия).
Плановые исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводятся:
1) в диагностических целях при подозрении на заболевание пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки;
2) при установленном диагнозе:
• для его подтверждения (в том числе для решения экспертных задач) ;
• для дифференциальной диагностики злокачественной или доброкачественной природы процесса;
•для определения распространенности процесса;
• для определения сочетанности поражения и сопутствующей патологии;
3) для оценки эффективности лечения (консервативного, хирургического) ;
4) для дифференциальной диагностики заболеваний и уточнения локализации
5) для проведения малоинвазивных хирургических вмешательств (полипэктомии, удаления лигатур и др. ) ;
6) для проведения лечебных манипуляций (местное воздействие лазером, орошения, обкалывания и др. ) ;
7) для проведения дополнительных диагностических исследований (эндоскопическая топографическая рН-метрия, хромогастроскопия и др. ).
Экстренная эзофагогастродуоденоскопия проводится для:
1. Выявления источников кровотечений в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта.
2. Диагностики острых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и дифференциальной диагностики с болезнями других органов.
3. Дифференциальной диагностики паренхиматозных и механических желтух и выявления причин последних.
4. Дифференциальной диагностики функциональной и органической гастродуоденальной непроходимости у экстренных больных и ближайшем послеоперационном периоде.
5. Уточнения локализации инородных тел, извлечения их или определения дальнейшей тактики лечения больных.
Клиническими показаниями для проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются:
1. Болевой абдоминальный синдром.
2. Синдром желудочной и/или кишечной диспепсии.
3. Хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта в анамнезе.
4. Дисфагия неясного генеза.
5. Подпеченочная (механическая) желтуха.
6. Синдром нервно-эмоциональных расстройств.
7. Синдром нарушенного всасывания с упадком питания.
8. Подозрение на опухоль пищеварительного тракта.
9. Стриктуры пищевода.
10. Необходимость длительного или постоянного приема пациентом лекарственных средств, способных повреждать слизистую оболочку.
11. Инородные тела пищевода, желудка, кишечника.
12. Желудочно-кишечное кровотечение.
13. Синдром анемии.
14. Синдром портальной гипертензии.
15. Гепатолиенальный синдром (гепатоспленомегалия).
16. Синдром холестаза.
17. Синдром жидкости в брюшной полости.
18. Синдром кишечной непроходимости.
19. Проведение местного эндоскопического лечения.
Несмотря на то, что благодаря современному оборудованию, эндоскопические исследования являются безопасными, существенно расширяют наши диагностические и лечебные возможности, решение о целесообразности проведения процедуры необходимо принимать в каждом конкретном случае строго индивидуально.
До начала исследования нужно выяснить, есть ли противопоказания, которые могут быть абсолютными и относительными.
Необходимо подчеркнуть, что перечень противопоказаний постоянно сужается с развитием эндоскопической техники, оборудования и отчасти определяются соотношением, что приоритетнее: риск исследования или риск заболевания/состояния, по поводу которого планируется фиброгастродуоденоскопия. Если оно не будет вовремя диагностировано и, соответственно, не будет своевременно оказана квалифицированная помощь – это, в свою очередь, может привести к тяжким последствиям вплоть до летального исхода.
К абсолютным противопоказаниям для плановых эндоскопических исследований относятся:
1) Агональное состояние.
2) Острый инфаркт миокарда.
3) Острое нарушение мозгового кровообращения.
4) Бессознательное состояние (за исключением состояния наркоза).
5) Ситуации, когда исследование невозможно из-за резко выраженных анатомо-топографических изменений зоны пищевода (резко выраженная деформация шеи, большой зоб, большая аневризма аорты, высокие стриктуры пищевода и т. д. )
6) Легочная и сердечная недостаточность III стадии.
К относительным противопоказаниям для плановых эндоскопических исследований относятся:
1) Гипертоническая болезнь III стадии.
2) Хроническая коронарная недостаточность (обострение).
3) Аневризма грудного отдела аорты.
4) Общее тяжелое состояние больного.
5) Острые воспалительные заболевания носа, носоглотки, миндалин, верхних дыхательных путей.
6) Психические заболевания.
7) Заболевания крови (гемофилия и другие состояния, сопровождающиеся нарушением свертываемости крови).
Определение показаний и противопоказаний к эндоскопическому исследованию, особенно экстренному, находится в прямой зависимости от опыта врача эндоскописта, оснащенности необходимым оборудованием, возможности оказания необходимого пособия пациенту. Кроме того, абсолютное противопоказание для планового эндоскопического исследования при определенных ургентных условиях может стать относительным. Например, если у больного острым инфарктом миокарда развилось желудочно-кишечное кровотечение. В подобной ситуации риск от оперативного вмешагельства, равно как и от выжидательной тактики, несоизмеримо выше по сравнению с попыткой эндоскопической диагностики и остановки кровотечения.
Таким образом, абсолютным противопоказанием для экстренного эндоскопического исследования является агональное состояние больного. При определении показаний для эндоскопического исследования и вмешательства необходимо руководствоваться следующими принципами:
А) риск развития осложнений не должен превышать диагностическую и лечебную эффективность исследования;
Б) диагностические исследования должны иметь практическую значимость и играть существенную роль при определении тактики лечения.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИЯ
Показания к плановому исследованию:
1. Аденома или рак большого дуоденального сосочка.
2. Подозрение на заболевание поджелудочной железы, если характер патологического процесса невозможно установить другими исследованиями.
3. Первичный склерозирующий холангит.
4. Хронический обтурационный панкреатит, осложненный желтухой.
5. Рецидивирующие желтухи неясной этиологии и желтухи, сопровождающиеся высоким содержанием билирубина и щелочной фосфатазы.
6. Желчно-каменная болезнь с наличием в анамнезе желтухи.
7. Постхолецистэктомический синдром.
8. Заболевания внепеченочных желчных путей (подозрение на холедохолитиаз,
9. Оценка результатов операций на поджелудочной железе, большом дуоденальном сосочке, желчных протоках, наложения билиодигистивных анастомозов.
10. Оценка результатов эндоскопической папиллосфинктеротомии.
11. 1-й период подготовки к лапароскопической холецистэктомии при повышении билирубина, трансаминаз, щелочной фосфотазы на 10% и более от показателей нормы.
Показания к ургентному исследованию:
1. Хронические заболевания дуоденопанкреатобилиарной зоны, осложненные механической желтухой (рак двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка, поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей; аденома или стеноз большого дуоденального сосочка; тубулярный стеноз дистального отдела холедоха; стеноз гепатохоледоха; »забытые» и вновь образовавшиеся камни гепатикохоледоха после холецистэктомии; первичный холедохолитиаз; паразитарные заболевания желчных путей) ;
2. Острый холецистит, осложненный желтухой.
3. Острый панкреатит, осложненный желтухой.
4. Гнойный холангит.
5. Желтуха неясной этиологии.
6. Ранний послеоперационный период после операций на поджелудочной железе, на большом дуоденальном сосочке, желчных путях, осложненный гемобилией и желтухой.
7. Осложнения после лечебных пособий на большом дуоденальном сосочке, желчном и панкреатическом протоках.
Противопоказания к исследованию:
1. Противопоказания для проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
2. Непереносимость препаратов, применяемых при исследовании (в первую очередь это касается непереносимости йодсодержащих препаратов).
Руководство по клинической эндоскопии - Лапароскопическая гастростомия
Несмотря на многочисленность способов наложения свищей на желудок, результаты гастростомии пока нельзя признать удовлетворительными. Летальность после этой операции, которую чаще всего выполняют резко ослабленным больным, составляет в среднем 24,2% [Юхтин В.И., 1967]. Далеки от желаемых и функциональные исходы гастростомии. Разработанный И.Д. Прудковым (1973) принцип герметизации губовидных свищей заключается в том. что при формировании сто мы слизистая оболочка не выворачивается наружу в виде розетки. В краях свищевого отверстия со временем образуется фиброзное кольцо, плотно охватывающее гастростомическую трубку. Герметичность таких свищей достаточно полная, что позволило пренебречь более сложными приемами герметизации и формировать гастростому путем выведения желудочного конуса в прокол брюшной стенки.
Показания и противопоказания.
Лапароскопическая гастростомия (ЛГС) может быть произведена всем больным, которым показана гастроскопия как для питания, так и для бужирования пищевода. Поскольку ЛГС малотравматична, ее можно широко применять у больных, находящихся на постельном режиме, при тяжелых заболеваниях мозга и челюстно-лицевой травме. Перенесенные в прошлом операции на органах брюшной полости не являются противопоказаниями к ЛГС, хотя при этом нередко приходится завершать операцию лапаротомией.
Противопоказано наложение лапароскопической гастростомы при перитоните и гнойниках брюшной полости, при крайней степени ожирения. Лапароскопическую гастростомию нельзя применять у больных с целью декомпрессии желудка, так как при этом требуется ввести в свищ толстый дренаж сразу после операции.
Методика.
После введения лапароскопа и осмотра брюшной полости окончательно определяют место на брюшной стенке для гастростомии. Для формирования гастростомы, как правило, выбирают точку, соответствующую центру верхнего сегмента правой прямой мышцы живота. При необходимости свищ можно наложить и в другом месте при условии, если не будет натяжения стенки желудка.
- Лапароскопическая гастростомия у больного со стенозом пищевода: стенка желудка захвачена зажимом.
- Лапароскопическая гастростомия у того же больного. Желудок выведен в разрез передней брюшной стенки.
Вмешательство проводят в несколько этапов.
- Прокол брюшной стенки. После выполнения анестезии в намеченном месте брюшной стенки делают прокол кожи узким скальпелем. Направление разреза — перпендикулярно к средней линии, длина кожной раны — не более 8—10 мм. Остальные слои брюшной стенки прокалывают стилетом обычного троакара. В прокол вводят конец кровоостанавливающего зажима с надетой на него резиновой пробкой. Зажим раскрывают и растягивают им канал брюшной стенки, стараясь не увеличить кожную рану. Затем его продвигают глубже, прижимают пробку к коже и в брюшную полость вводят дополнительную порцию газа.
- Захватывание и выведение стенки желудка. На желудке обычным местом для наложения пункционного свища является участок, находящийся на расстоянии 6—7 см проксимальнее привратника, около большой кривизны. У больных, перенесших химический ожог, при онкологическом заболевании предварительно необходимо убедиться в том, что вмешательство производят на неизмененном участке стенки желудка. Для этого зажимом слегка прихватывают в складку стенку желудка, не травмируя ее (рис. 2.322). Затем определяют подвижность захваченной стенки. После проведения указаны х приемов инструментальной «пальпации» стенку желудка прочно захватывают зажимом, причем в зажим должно попасть 4 5 мм ткани, и конус желудка выводят наружу в прокол брюшной стенки. Правильным следует считать такое положение конуса, когда он без усилия может быть выведен на 4—5 мм над поверхностью кожи. Если этого сделать не удается, то, не раскрывая зажим, стенку желудка погружают снова в брюшную полость, а канал в брюшной стенке дополнительно растягивают другим зажимом.
- Вскрытие просвета желудка. После выведения стенки желудка (рис. 2.323) лапароскопию прекращают, стенку прошивают тремя держалками и рассекают. При этом может оказаться, что в держалки попал только серозно-мышечный слой, и для вскрытия из глубины раны требуется извлечь пинцетом более глубокие слои стенки желудка. Величина разреза стенки желудка должна соответствовать размерам кожной «раны.
- Формирование стомы. Стенку желудка сшивают с кожей по всей окружности четырьмя—пятью узловыми швами. Методика наложения швов такова. Вначале прошивают кожу без подкожной клетчатки с обязательным выколом иглы, после этого прошивают стенку желудка через все слои, отступя от края не менее чем на 5 мм, причем вкол делают со стороны серозной оболочки, а выкол — у края разреза слизистой. Лучше всего такой шов накладывать двумя атравматическими иглами, находящимися на одной нити. При завязывании швов сопоставляют кожу и слизистую оболочку таким образом, чтобы слизистая не выступала из свища наружу.
- Завершение вмешательства. Через свищ в просвет желудка на глубину 15—20 см вводят конец трубки из ниппельной резины. Трубку фиксируют с помощью двух рапсе наложенных швов. Производят контрольный осмотр брюшной полости при небольшом количестве вводимого газа, затем лапароскопию заканчивают и выпускают газ из брюшной полости.
Послеоперационный период.
Кормить больных через ниппельную трубку можно уже в день наложения свища, подниматься с постели им разрешают на следующий день после операции. Чтобы ближайший послеоперационный период протекал гладко, необходимо строго соблюдать несложные правила ухода за свищом. Основной задачей в это время является создание оптимальных условий для срастания стенки желудка с тканями брюшной стенки. Достигают этого, используя мягкую ниппельную трубку, которая должна находиться в свище не менее 12—14 дней. Примерно столько же времени не снимаются швы в месте гастростомии. В период формирования краев свищевого отверстия нередко происходит небольшое подтекание желудочного содержимого вдоль трубки или отмечается мокнутие в результате прорезывания швов. Уход за стомой должен осуществляться без применения повязок, обычно больные сами производят туалет кожи вокруг свища. После того как края свищевого отверстия сформируются, ниппельную трубку необходимо заменить на более толстую. Сформированным свищом можно пользоваться, периодически производя его интубацию, или следует постоянно носить гастростомическую трубку.
Неудачи, опасность и осложнения. Наложение свища может оказаться затруднительным при обширном спаечном процессе в брюшной полости. В подобных случаях приходится прибегать к наложению гастростомии путем лапаротомии или отказаться от наложения свища на желудок и выполнить лапароскопическую еюностомию. ЛГС — простое по технике выполнения вмешательство, и осложнения обычно обусловлены неопытностью врача, производящего лапароскопию, или нарушением разработанных правил послеоперационного ухода за свищом. К ошибкам, которые могут отмечаться при выполнении вмешательства, следует отнести наложение свища на малоподвижный участок желудка, например на область привратника или малой кривизны, а также попытку наложить свищ на патологически измененный участок желудочной стенки при ожоге или опухоли.
Из местных осложнений гастростомии наибольшую опасность в ближайшем послеоперационном периоде представляет преждевременное извлечение ниппельной трубки из свища. Интубация свища в момент, когда еще не наступило хорошее сращение слизистой оболочки с кожей, приводит к созданию ложного хода в брюшную полость. Распознается это осложнение по резким болям в животе, появляющимся при попытке кормления. В таких случаях показана экстренная лапаротомия.
К серьезным местным осложнениям гастростомии относится и нагноение подкожной клетчатки вокруг свища. Дренировать гнойный очаг в этих случаях лучше дугообразным небольшим разрезом кожи, который проводят параллельно краю свища и отступя от него не менее чем на 2 см. Таким путем удается избежать увеличения наружного свищевого отверстия и сохранить герметичность стомы.
Недостаточная герметичность стомы не является серьезным осложнением, так как се всегда удается устранить введением более толстой трубки, после того как сформируются края свищевого отверстия. Не следует считать осложнением и заращение гастростомы в случаях, когда больной перестает пользоваться ею в более поздние сроки после операции. Свищ при этом бывает закрыт тонким кожным рубцом, восстановить его можно, проколов рубец концом закрытого кровоостанавливающего зажима и введя гастростомическую трубку.
Наблюдения за 142 больными в отдаленные сроки после операции показали, что герметичность свища у всех сохранилась, причем большая часть больных предпочитают постоянно носить трубку [Прудков И.Д., Торосян Р.Т., 1980]. Оперативное закрытие свища производят внебрюшинно, производя небольшой разрез, не углубляющийся за апоневроз.
Читайте также: