Лапароскопическая холецистохолангиография. Завершение лапароскопии

Обновлено: 23.04.2024

При диагностике и лечении объёмных новоообразований в брюшной полости, подтверждённых или нет УЗИ исследованием у кошек и собак, не редко возникает необходимость в заборе небольшого участка опухоли для гистологического обследования. Чрескожная биопсия новообразований печени, почек, поджелудочной железы, брыжеечных лимфоузлов,пищеварительного аппарата, мочевого пузыря, матки, яичников, брюшины не всегда выполнимы и имеет свои трудности. Зачастую лапароскопическая диагностика новообразований брюшной полости отвечает на практически все вопросы : распространённость опухоли?, объём опухоли?, внутрибрюшные матастазы?,разновидность опухоли ?. Быстрота и малотравматичность лапароскопической диагностики выводит данный метод исследования на ведущее место.

Анестезиологическое пособие для выполнения диагностической лапароскопии при новообразованиях органов брюшной полости и забрюшинного пространства выбирают адекватно ситуации.

На фото новообразование брыжейки у кошки (слева). Момент биопсии поджелудочной железы у собаки (справа).

На видео слева саркома брюшины в подпеченочном пространстве у собаки. Справа- железистый рак париетальной брюшины у собаки.

При травме живота и "остром" животе

При проведении лапароскопии у кошек и собак с подозрением на острое хирургическое заболевание брюшной полости, следует обращать внимание на характер изменений брюшины, количество и цвет выпота, изменения цвета и целостности органов, состояние кишечных петель. При воспалительном процессе брюшина становится тусклой на фоне резкого усиления инъекции её сосудов. На брюшине могут быть слизистые, слизисто-гнойные или фибринные отложения. Наиболее выраженные изменения брюшины обычно характеризуют локализацию патологического процесса. Цвет и характер выпота в брюшной полости зависит от характера процесса и может позволить хирургу с ориентироваться в кратчайшие сроки с выбором тактики дальнейшей хирургической помощи. При воспалительных процессах он мутный с примесью фибрина или гноя, при кишечной непроходимости имеет геморрагический оттенок, при некрозе кишки примесь гноя, крови и фибрина и т.п.. Раздутые петли кишечника могут свидетельствовать о кишечной непроходимости. Свежие фибринные сращения органа с брюшной стенкой, перемещение и фиксация сальника, также косвенно указывают на локализацию поражения.

На фото разрыв печени, кровотечения в брюшную полость.

При травме у кошек и собак лапароскопическая диагностика позволяет очень быстро исключить или подтвердить и, соотвественно, провести операцию или избежать не нужной лапаротомии. Во время лапароскопии при травме органов брюшной полости можно выделить прямые признаки повреждения органов : разрывы (печени, брыжейки, желудка, мочевого пузыря, кишки), видимое кровоизлияние из органа или ткани, наличие в брюшной полости крови, геморрагического выпота, кишечного содержимого. Вблизи места повреждения обычно имеются сгустки крови. Косвенными признаками повреждения органов брюшной полости являются деформации органов, подкапсульные гематомы печени (или др.), изменение цвета органа. При лапароскопии отчётливо видны забрюшинные гематомы, обусловленные переломом таза, разрывом мочевого пузыря или почек и т.п..

Лапароскопическая холецистохолангиография. Завершение лапароскопии

Лапароскопическая холецистохолангиография. В детской практике это исследование показано преимущественно при врожденных пороках развития желчных путей.
После осмотра и оценки состояния печени и желчного пузыря (если он есть) производят контрастирование желчных путей, осуществляя введение контрастного вещества в желчный пузырь или транспеченочную холангиографию.

Пунктировать увеличенный желчный пузырь можно путем прокола его стенки в области верхушки либо через ткань печени. После аспирации содержимого желчного пузыря в него вводят контрастное вещество в количестве до 20 мл. Для профилактики инфекции перед окончанием процедуры через иглу вводят раствор антибиотиков в возрастной дозировке.

При отсутствии желчного пузыря пункцию печени делают с целью обнаружения внутрипеченочных протоков. Для этого на иглу крепят шприц, наполненный изотоническим раствором хлорида натрия. Во время проведения иглы поршень шприца слегка оттягивают для контроля местонахождения.
После того как в шприце покажется желчь, вводят контрастное вещество.

Окончание исследования. Закончив осмотр органов брюшной полости, фотографирование и прицельную биопсию, следует еще раз убедиться в том, что нет кровотечения или других осложнений. После этого оптическую трубку лапароскопа через гильзу троакара извлекают наружу, удаляют иглу Вереша. Открыв вентиль в гильзе троакара, выпускают газ из брюшной полости. Для более быстрого выхождения газа врач руками надавливает с боков на брюшную стенку. После того как газ из брюшной полости выпущен, можно удалять трубку троакара, придерживая при этом края раны стерильной салфеткой во избежание выпадения сальника. На рану накладывают два шва; один шов можно наложить на месте введения иглы Вереша. В тех случаях, когда производилась пункция печени или другие манипуляции, целесообразно на сутки оставить в брюшной полости тонкий дренаж.

Наблюдение за больным после лапароскопии. В течение 1-х суток больной находится на постельном режиме и за ним устанавливается строгое наблюдение с измерением артериального давления, подсчетом пульса, числа дыханий, определением содержания гемоглобина, числа эритроцитов, лейкоцитов и СОЭ. Проводят повторную термометрию. Если состояние не ухудшается, то через 2 ч ему разрешают принимать жидкую пищу, а через сутки переводят на общий стол. Швы снимают через 6-7 дней.

Нормальная эндоскопическая картина

Для лучшей ориентировки при начале осмотра отыскивают круглую связку печени, после чего приступают к осмотру самой печени. В норме она имеет красновато-кирпичный или серовато-коричневый цвет. Поверхность печени гладкая, блестящая благодаря глиссоно-вой капсуле.

Консистенция ее, определяемая при пальпации манипулятором, эластичная, мягкая. При нормальной консистенции печень накладывается на соседние органы - на край желудка и толстой кишки. Для суждения о степени уменьшения или увеличения печени нужно оценить соотношение края печени и реберной дуги путем пальпации брюшной стенки у края реберной дуги. Край печени слегка закруглен.

Обычно хорошо видно дно неувеличенного желчного пузыря, выступающее из-под правой доли печени; оно не соприкасается с другими органами. Стенки пузыря гладкие, цвет беловато-голубоватый или с легким зеленоватым оттенком. В серозной оболочке пузыря проступает тонкий сосудистый рисунок.

При общем осмотре видна только передняя стенка желудка. Поверхность ее гладкая, цвет от серовато-розового до желтовато-белого. На большой и малой кривизне видны тонкие пульсирующие сосуды.
Под большим сальником выбухает поперечная ободочная кишка беловато-голубоватого или серовато-голубоватого цвета; видна ее перистальтика.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лапароскопическая холецистохолангиография. Завершение лапароскопии

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) более 20 лет считается «золотым стандартом» при лечении желчнокаменной болезни (ЖКБ). По мере оснащения хирургических отделений лапароскопическим оборудованием совершенствовалась техника, а соответственно увеличивалось количество выполняемых ЛХЭ. Эти факторы, а также малая травматичность вмешательства позволили хирургам распространить опыт, накопленный при ЛХЭ при хроническом холецистите, на операции при осложненных формах ЖКБ.

XVII съезд Российского общества эндоскопических хирургов (2014 г.) одной из приоритетных тем выбрал «Безопасность оперирования в лапароскопической хирургии». В материалах съезда ЛХЭ посвящено 72 (29,7%) работы. В значительной части работ содержится отчетная информация о количестве выполненных ЛХЭ при хроническом и остром холецистите. Только в небольшом числе работ — 7 (9,7%) из 72 — приведены определенные рекомендации по безопасности выполнения ЛХЭ при остром холецистите [1—7].

Мы поставили целью изучить результаты лапароскопической холецистэктомии, выделить факторы, опасные для ее выполнения и предложить возможные пути их устранения.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 3739 больных хроническим и острым холециститом, которым выполнена ЛХЭ. В плановом порядке оперированы 3073 (82,2%) больных, в экстренном — 666 (17,8%) больных. Возраст больных колебался от 18 до 89 лет (в среднем составил 58,7 года), преобладали женщины — 3235 (86,5%). В рамках анализа проведено ретроспективное и проспективное исследование. В результате анализа выделена группа больных для дальнейшего исследования, состоящая из 427 (11,4%) больных. Ретроспективный анализ проведен у 163 (38,2%) больных (1-я группа), проспективное исследование — у 264 (61,8%) больных (2-я группа). В этих группах по состоянию желчного пузыря можно было применить термины «трудный желчный пузырь» и «повышенный операционный риск ЛХЭ». Основанием для включения в эту группу были наличие у больных хронического или острого калькулезного холецистита; конверсия из-за сложностей выделения желчного пузыря или изменение плана выполнения традиционной ЛХЭ; длительность операции более 1,5 ч; отсутствие, по мнению оперирующего хирурга, перспектив для лапароскопического завершения операции. Из 427 больных у 32 (7,5%) ЛХЭ выполнена при хроническом калькулезном холецистите, у 395 (92,5%) больных диагностирован острый калькулезный холецистит. Исследование разделили на периоды наблюдения, что связано с меняющимися клиническими условиями: техническое совершенствование инструментария и оборудования для лапароскопических операций, совершенствование хирургической техники у оперирующих хирургов, изменение хирургической тактики при остром холецистите в сторону сокращения срока до выполнения операции.

Результаты и обсуждение

В 1-м периоде (2003—2007 гг.) наблюдали 1127 больных — 859 (76,2%) хроническим холециститом и 268 (23,8%) острым холециститом. В этот период ЛХЭ выполнена 1013 (89,9%) больным, открытая холецистэктомия — 114 (10,1%). Конверсия доступа произведена в 76 (8,3%) наблюдениях: при хроническом холецистите — в 7 (0,8%), при остром — в 69 (25,7%). Во 2-м периоде (2008—2013 гг.) наблюдали 2612 больных — хроническим холециститом 2214 (84,8%), острым холециститом 398 (15,2%). Во 2-м периоде наблюдения ЛХЭ выполнена 2445 (93,6%) больным, открытая холецистэктомия — 96 (3,7%). Конверсия доступа произведена в 29 (1,2%) наблюдениях: при хроническом холецистите — в 2 (0,09%), при остром — в 27 (6,8%). В 1-й период наблюдения пересечение общего желчного протока установлено в 3 (0,35%) наблюдениях при плановой ЛХЭ. Кровотечение различной степени при выделении желчного пузыря возникло в 136 (19,8%) наблюдениях при остром холецистите и в 12 (1,4%) наблюдениях при хроническом холецистите. Во 2-м периоде пересечение общего желчного протока установлено в одном (0,1%) наблюдении при плановой ЛХЭ. Кровотечение различной степени при выделении желчного пузыря возникло у 68 (9,5%) больных при остром холецистите и у 4 (0,5%) больных при плановой ЛХЭ. В обеих группах конверсию доступа чаще производили при интраоперационном кровотечении из ложа желчного пузыря.

При ретроспективном анализе у 163 больных факторы «повышенного операционного риска» выполнения ЛХЭ, или «опасные факторы» (ОФ), разделены нами на 3 группы. К 1-й группе ОФ отнесены ранее выполненная лапаротомия — 13 (8,0%) больных; ранее выполненная лапаротомия + послеоперационные осложнения воспалительного характера — 7 (4,3%) больных; два и более «обострений» хронического калькулезного холецистита в течение одного года с противовоспалительным лечением в течение не менее 10 дней — 79 (48,5%) больных; наличие продолжающегося воспалительного процесса в желчных путях, в том числе свищевых форм, — 12 (7,4%) больных, позднее (более чем через 24 ч) поступление больных в стационар с признаками острого холецистита — 77 (47,2%) больных; длительное (более 12 ч) лечение при установленном диагнозе острого холецистита — 82 (50,3%) больных.

Во 2-ю группу ОФ включены результаты предоперационного обследования: частота проявления клинических симптомов воспаления в желчном пузыре — 141 (86,5%) больной, изменение толщины стенок желчного пузыря при динамическом УЗИ — 86 (52,8%) больных.

В 3-ю группу ОФ вошли результаты визуального интраоперационного обследования желчного пузыря и желчных путей: увеличение и напряжение желчного пузыря — 163 (100%) больных, тотальная инфильтрация стенок желчного пузыря — 101 (62%) больной; рубцовые и спаечные изменения, отсутствие дифференциации в области шейки ЖП — 149 (91,4%) больных; высокая плотность тканей вокруг пузырного протока и пузырной артерии — 163 (100%).

Анализ ОФ, способных вести к тяжелым осложнениям, позволяет выделить 3 их группы: 1-я — позднее поступление и длительное лечение больных с установленным диагнозом острого холецистита; 2-я — наличие клинических симптомов и ультразвуковых данных, свидетельствующих об отрицательной динамике воспаления; 3-я — грубые воспалительные и рубцово-спаечные изменения в желчном пузыре и вокруг него.

К отдельной позиции среди ОФ, требующей дополнительного изучения, следует отнести уровень оснащенности больниц оборудованием и инструментарием для проведения экстренных операций.

В истории лечения холецистита известно появление нескольких вариантов операций. В то время, когда при ЖКБ «золотым стандартом» оперативного лечения была холецистостомия, Лангенбух в 1882 г. выполнил первую открытую холецистэктомию. При этом он считал, что желчный пузырь надо удалять не потому, что он содержит камни, а потому, что они там образуются. И только через 20 лет после первой операции холецистэктомия стала операцией выбора при холецистите. Результатом «принятия» хирургами холецистэктомии стало существенное снижение количества осложнений и летальности. На следующем этапе появились резекционные методы удаления желчного пузыря. В 1928 г. Прибрам предложил операцию мукоклазии. При этом желчный пузырь целиком не удаляли, а после перевязки пузырного протока и пузырной артерии его вскрывали, слизистую выжигали, используя диатермию, заднюю стенку оставляли и перитонизировали остатками боковой стенки. В дальнейшем интерес к этой операции развивался вследствие простоты и скорости ее выполнения, а также снижения риска развития послеоперационных осложнений и смертности. Анализ исторического материала позволяет предположить, что резекционные методы оперирования желчного пузыря чаще использовали в связи с большими интраоперационными сложностями из-за рубцовых и воспалительных изменений в его зоне.

Благодаря исследованиям С.П. Федорова (1934 г.) резекция желчного пузыря с мукоклазией и дренированием брюшной полости стала применяться при сложности или невозможности выделения шейки желчного пузыря, пузырного протока и пузырной артерии [9].

Вероятно, таким же путем следует действовать хирургам, оперирующим больного острым холециститом с описанными выше комплексами ОФ.

Довольно давно в оперативную практику внедрены приемы выделения желчного пузыря в виде хобота слона (в русскоязычной литературе) и «критический взгляд безопасности» (critical view of safety — в англоязычной литературе); при неясной анатомии использование дополнительных методов визуализации, включая интраоперационную холецистохолангиографию, лапароскопическое УЗИ желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, своевременный переход на лапаротомию или на нестандартные методы ЛХЭ, включая холецистэктомию от дна или субтотальную холецистэктомию.

Частота конверсий доступа колеблется от 5 до 10%, при этом основными их причинами являются неясная анатомия и спайки в результате воспалительного процесса [12, 13]. По мнению некоторых авторов, переход с лапароскопической на открытую холецистэктомию не является оптимальным по двум причинам: 1) грубые изменения в желчном пузыре и вокруг него, обнаруженные при лапароскопии, бывает сложно ликвидировать даже после лапаротомии; 2) многие молодые хирурги не имеют достаточного опыта выполнения открытой холецистэктомии и переход на лапаротомию может привести к еще более серьезным осложнениям [10, 11]. Решением задачи в таких ситуациях может быть или помощь более опытного хирурга, или переход на нетрадиционные методы ЛХЭ: холецистэктомию от дна или субтотальную холецистэктомию, которая, по нашему мнению, открывает более широкие возможности безопасного завершения лапароскопической операции.

Принципиальным вопросом в выполнении ЛХЭ является тщательное выделение анатомических структур в зоне треугольника Кало и в области ложа желчного пузыря.

Из 427 больных с ОФ и «повышенным операционным риском ЛХЭ» у 163 больных группы анализа техника выделения желчного пузыря при «установочной» тщательности не отличалась разнообразием хирургических приемов. При этом основными факторами, довлеющими над хирургом, были факторы времени и возникающие в ходе операции технические сложности. Из 163 больных конверсия доступа выполнена у 11 (6,7%), средняя длительность операции составила 1,6±0,5 ч, послеоперационные осложнения и летальные исходы отсутствовали. Средний срок лечения в стационаре составил 8,4±2,2 дня.

У 264 больных группы исследования в ходе операции последовательно были применены приведенные выше хирургические приемы: интраоперационная холецистохолангиография, интраоперационное УЗИ зоны желчного пузыря и общего желчного протока, субсерозное выделение всех элементов желчного пузыря с применением методики «хобота слона», выделение желчного пузыря от дна, вскрытие его с извлечением камней и ревизией пузырного протока, выполнение субтотальной ЛХЭ. Из 264 больных конверсия доступа выполнена у 2 (0,8%), средняя длительность операции составила 2,9±0,7 ч, послеоперационные осложнения и летальность отсутствовали. Средний срок лечения в стационаре составил 9,2±0,6 дня.

Таким образом, выполнение лапароскопической холецистэктомии в ранние сроки (не позднее 12 ч) от начала приступа острого холецистита позволяет уменьшить технические сложности операции. Высокий уровень оснащенности больниц оборудованием для выполнения экстренных операций, индивидуальное обучение хирурга различным приемам лапароскопического выделения желчного пузыря и применение во время операции холецистохолангиографии, ультрасонографии, субтотальной лапароскопической холецистэктомии позволяют уменьшить частоту интраоперационных осложнений.

Диагностика и лечение холедохолитиаза в эпоху эндохирургии

Первым в мире лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) выполнил профессор Erich Muhe из Боблингена, Германия, 12 сентября 1985г., за что немецким обществом хирургов ему был объявлен выговор. В 1992 от этого же общества он получил высшую премию организации – ежегодную награду Германского хирургического общества.

Доктор Philip Mouret, Лион, Франция выполнил ЛХЭ в 1987. Хирурги Reddick и Olsen выполнили ту же процедуру в 1989 в США. С этого момента ЛХЭ быстро распространилась по всему миру, как метод лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ). Хотя хирурги и были очарованы малоинвазивностью операции, серьёзной проблемой оставался холедохолитиаз (ХДЛ), частота которого достигала 10% из всех больных, страдающих ЖКБ. Поэтому хирурги задумались о путях диагностики – до, во время и после операции, а также лечения ХДЛ малоинвазивными методами.

В 1991 Reddick и Olsen опубликовали первое описание лапароскопической холангиографии. Однако, хотя техника была вполне осуществимой, выполнение процедуры было затруднительным теми инструментами, которые существовали в то время. Поэтому врачи больше полагались на дооперационные методы диагностики ХДЛ – ретроградную холангиопанкреатикографию (РХПГ). В случае обнаружения холедохолитиаза до операции конкременты удаляли при эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с последующей ЛХЭ.

Эра ЛХЭ продолжается более 25 лет. За этот период диагностика и лечение ХДЛ эволюционировала. Она может быть дооперационной, интраоперационной и послеоперационной.

(А) Предоперационная диагностика и лечение ХДЛ

Большинство больных с холедохолитиазом могут быть идентифицированы до операции.

Клинические проявления

1. Многие пациенты жалуются на боли в верхнем отделе живота, начинающиеся в эпигастрии и распространяющиеся в зону правого подреберья с иррадиацией в спину или плечо.

2. Иногда больные имеют в анамнезе кратковременную желтуху или эпизоды потемнения мочи.

3. Боли в животе нередко сопровождаются ознобом и температурой.

4. У больных могут быть приступы холангита или панкреатита.

Биохимические тесты

1. Уровень прямого билирубина в плазме выше, чем непрямого.

2. Повышение щелочной фосфатазы

3. Повышение уровня трансаминаз

4. Повышение уровня амилазы или липазы

Радиологические тесты

1. Обычная рентгенография брюшной полости может показать затенение в правой гипохондриальной области.

2. УЗИ может показать 1-2 конкремента в нижней части ОЖП, однако нередко этот отдел холедоха скрыт газами 12-перстной кишки, тогда проток не виден чётко. В этом случае УЗИ показывает расширение проксимальной части жёлчного протока и внутрипечёночную дилатацию.

3. Магнито-резонансная холангиография – это не инвазивная процедура, дающая отличную визуализацию печени, жёлчного пузыря и протоков на всём их протяжении.

4. КТ – сканирование. Эффективно при механической желтухе.

Эндоскопический тест

1. Эндосонография. Это инвазивная процедура, но менее опасная, чем РХПГ. Эффективна для диагностики конкрементов в терминальном отделе холедоха.

2. РХПГ – инвазивное исследование, позволяющее уточнить анатомию и причину обструкции билиарного тракта. Кроме того, процедура позволяет сразу перейти к лечению обструкции в зависимости от её природы.

Лечение

1. При наличии ХДЛ выполняют РХПГ, сфинктеротомию и экстракцию конкрементов. Далее показана ЛХЭ.

2. Если жёлчные протоки не очищены полностью, или конкременты более 2,5 см в диаметре, хирург может поступить следующим образом:

· Произвести эксплорацию холедоха и удаление конкрементов лапароскопически после ЛХЭ.

· Выполнить открытую холецистэктомию (ОХЭ) с эксплорацией холедоха.

(Б) – интраоперационная диагностика и лечение ХДЛ

Клинические проявления

В следующих ситуациях хирург хотел бы подтвердить/исключить ХДЛ интраоперационно:

1. Дооперационный уровень цифр биохимических тестов находится на верхней границе нормы – билирубин и щелочная фосфатаза.

2. Умеренное расширение ОЖП, но его терминальный отдел чётко не виден на УЗИ.

3. Рецидивирующие приступы желтухи у больного с множественными конкрементами в жёлчном пузыре, когда дооперационные УЗИ/МРТ/билирубин – в норме.

4. При лапароскопической диссекции обнаруживают широкий пузырный проток.

Диагностика

Интраоперационная диагностика конкрементов в ОЖП может быть произведена при помощи

· Интраоперационной лапароскопической холангиографии

· Интраоперационного лапароскопического УЗИ

Холангиография – наиболее известный метод видуализации конкрементов в ОЖП. Кроме того, это первый шаг к эксплорации холедоха через пузырный проток. При УЗИ используют высокочастотный датчик в 7-10 МГц.

Лапароскопическое УЗИ даёт более точную информацию, чем холангиография, имеет следующие преимущества:

1. Отсутствует облучение.

2. Исследование повторяемо.

3. Более чувствительно для обнаружения камней.

4. Более специфично.

Лапароскопическое УЗИ несёт в себе некоторые неудобства в сравнении с холангиографией:

1. Терминальный отдел холедоха чётко не виден.

2. Панкреатит или жировые отложения вокруг поджелудочной железы затрудняют визуализацию.

3. Дуоденальные дивертикулы, содержащие газ, симулируют тень конкрементов.

4. Существует кривая обучения.

5. Оборудование не всем доступно.

Лечение

Если диагноз холедохолитиаза установлен на операции, выбор тактики зависит от различных факторов –

1. Состояние пациента

2. Калибр ОЖП и место расположения конкремента

3. Квалификация врача, выполняющего РХПГ в клинике

4. Наличие оборудования для эксплорации ОЖП

5. Опыт хирурга в лапароскопической билиарной хирургии

Выбор метода лечения будет таков:

1. Завершение ЛХЭ и клиническое наблюдение за больным. Такой путь возможен, если конкременты в ОЖП очень малы.

2. Завершение ЛХЭ и выполнение послеоперационной РХПГ. Такая тактика оптимальна, когда диаметр камней 4-5мм, маловероятно, что они выйдут сами, а РХПГ доступна.

3. ЛХЭ и лапароскопическая эксплорация ОЖП.

Здесь возможны два пути:

· Доступ к ОЖП через пузырный проток

- холедохотомия с внутренним дренажём

- холедохотомия без дренажа

- холедохотомия с Т-образным дренажём

4. Открытая холецистэктомия с открытой эксплорацией холедоха

i) Лапароскопический доступ к ОЖП через пузырный проток

Этот доступ приемлем в тех случаях, когда нет большого различия между диаметром протока и размерами конкрементов.

Показания

1. Одиночные/множественные конкременты диаметром 6мм или менее

2. Пузырный проток диаметром 4мм или более

3. Пузырный проток впадает в ОЖП прямо c латеральной стороны

4. Плохие условия для наложения лапароскопических швов

Противопоказания

1. Конкременты диаметром более 6мм

2. Пузырный проток диаметром менее 4мм

3. Внутрипечёночные конкременты

4. Пузырный проток впадает в ОЖП сзади или дистальнее расположения конкрементов в ОЖП

Процедура

Дилатация пузырного протока важна для успешного проведения транспузырной процедуры. Проволочный проводник вводят через отверстие в пузырном протоке в ОЖП. Далее баллонный дилататор или буж вводят по проводнику. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не оторвать пузырный проток от желчного пузыря. Это возможно либо при дилатации, либо при излишней тракции за жёлчный пузырь. Если отрыв происходит, становится невозможным ввести инструмент в культю пузырного протока. Это наиболее частая причина неудач. Поэтому отверстие в пузырном протоке (ПП) не должно превышать 50% его периметра.

Холедохоскопию выполняют через пузырный проток. Конкремент захватывают корзинкой под прямым визуальным контролем холедохоскопа.

Некоторые хирурги вводят корзинку в пузырный проток под флюороскопическим контролем. Конкременты иногда крупнее, чем внутренний диаметр пузырного протока. В этой ситуации захваченный в ловушку конкремент и корзинка могут застрять в ОЖП, что делает невозможным их удаление через пузырный проток. В этой ситуации требуется холедохотомия. Поэтому «слепая» техника менее благоприятна, даёт большее число осложнений и оставленных конкрементов.

Преимущества

1. Т-образный дренаж исключен

2. Риск стриктуры ОЖП после холедохотомии маловероятен

ii) – Лапароскопическая холедохотомия при конкрементах ОЖП

Этот доступ показан, когда конкременты ОЖП велики.

Показания

1. ОЖП более 1см

2. Адекватная дилатация ПП невозможна

3. Конкременты ОЖП больше, чем диаметр пузырного протока

4. Неудачная экстракция через ПП, при дилатации ОЖП

5. Крупный плотный камень нижней части ОЖП, который может потребовать литотрипсии

6. Внутрипечёночные конкременты

Противопоказания

1. Диаметр ОЖП менее 6мм

2. Неблагоприятные условия для наложения лапароскопического шва

Процедура

Выполняют разрез длиной 1 см на передней стенке супрадуоденальной части ОЖП. Холедохоскоп вводят через правый среднеключичный порт. Лапароскопическое и холедохоскопическое изображение контролируют по одному или двум мониторам. Холедохоскоп осторожно вводят в протоковую систему. Тёплый солевой раствор постоянно подают в проток через рабочий канал холедохоскопа для получения качественного изображения. Конкремент визуализируют, корзинку проводят за конкремент, открывают, захватывают камень и извлекают его наружу.

Для плотных конкрементов диаметром более 2,5см рекомендован ригидный эндоскоп – нефроскоп/уретероскоп и дробление камня при помощи литотриптера, Полноту удаления конкрементов из ОЖП контролируют проведением ригидной оптики до сфинктера Одди. Проксимальные протоки также визуализируют для того, чтобы убедиться в отсутствии конкрементов в печёночных протоках.

Если хирург удовлетворён результатами холедохолитотомии, процедура может быть завершена одним из следующих способов.

1. Оставление 10см внутреннего стента, введенного через ОЖП в двенадцатиперстную кишку, при этом нижний конец трубки находится в дуоденум, а верхний – в ОЖП. Холедохотомное отверстие ушивают непрерывным викриловым швом 4/0. Месяц спустя на основании УЗИ и биохимических анализов убеждаются в чистоте протоков и удаляют стент через дуоденоскоп.

2. Холедохотомическое отверстие ушивают без стента – когда хирург уверен в отсутствии резидуальных конкрементов в ОЖП, также как и в отсутствии дистальной билиарной стриктуры.

3. Ушивание холедохотомического отверстия на Т-образном дренаже. Некоторые хирурги привыкли к такому завершению холедохотомии в эпоху открытой хирургии, этот путь позволяет им чувствовать себя комфортно. Другой резон – возможность выполнения через Т-образный дренаж холангиографии в конце операции. Если при этом обнаружены остаточные конкременты, хирург может продолжить лапароскопичекую эксплорацию холедоха, перейти к открытой процедуре или отдать предпочтение последующей РХПГ или литотрипсии.

Эту операцию выполняют, при:

· Серьёзной дилатации ОЖП

· Наличии дистальной стриктуры холедоха

· Первичных конкрементах ОЖП

1. Антеградная – сфинктеротомию выполняют через холедохотомное отверстие

2. Ретроградная – сфинктеротомию выполняют через дуоденоскоп.

Оба доступа в интраоперационном исполнении весьма громоздки и могут закончиться неудачей.

(С) – послеоперационная диагностика и лечение конкрементов ОЖП.

Клинические проявления

Больные с оставленными конкрементами после ЛХЭ могут обратиться повторно с:

· Приступами болей в правом подреберье с иррадиацией в спину

· Эпизодами желтухи и потемнения мочи

· Эпизодами ознобов и повышения температуры

Диагноз

Может быть подтверждён:

1. Биохимическими тестами-

a. Повышение уровня билирубина сыворотки

b. Повышение уровня щелочной фосфатазы

c. Повышение уровня трансаминаз

2. УЗИ брюшной полости

Лечение

Зависит от доступности тех или иных методов, а также от размеров конкрементов. На сегодня процедурой выбора признана РХПГ. Если она не доступна, то можно прибегнуть к:

Лапароскопическая холецистэктомия (лапароскопическое удаление желчного пузыря)

Лапароскопическая холецистэктомия или лапароскопическое удаление желчного пузыря — метод хирургического лечения, при котором при помощи лапароскопической техники и эндоскопических инструментов удаляется патологически измененный желчный пузырь.

Лапароскопическое удаление желчного пузыря сочетает в себе радикальность с малой травматичностью, позволяет производить операции с использованием минимальных разрезов на коже пациента. Это позволяет почти полностью сохранить целостность мягких тканей брюшной стенки, в том числе апоневроза и мышц.

Удаления желчного пузыря методом лапароскопии практически исключает опасность формирования послеоперационных вентральных грыж, благодаря чему существенно улучшается трудовой прогноз. При выполнении лапароскопического удаления желчного пузыря по сравнению с традиционной холецистэктомией значительно сокращаются сроки восстановления трудоспособности пациентов, что оказывает значительный экономический эффект.

Лапароскопическое удаление желчного пузыря обладает отчетливыми техническими преимуществами, по сравнению с традиционной холецистэктомией:

возможность выполнения симультанных (сочетанных) операций без дополнительного разреза передней брюшной стенки,
выявление сопутствующей патологии органов брюшной полости при лапароскопии,
улучшение визуализации зоны оперативного вмешательства, особенно при глубоком расположении желчного пузыря у тучных больных и гиперстеников.

Учитывая, что желчнокаменная болезнь чаще наблюдается у женщин, причем нередко в молодом возрасте (30–40 лет), немаловажное значение имеет косметический результат вмешательства — небольшие кожные разрезы (5–10 мм) заживают с образованием малозаметных рубцов.

Показанием к лапароскопическому удалению желчного пузыря являются:

хронический калькулезный холецистит;
полипы и холестероз желчного пузыря;
острый холецистит (в первые 2–3 сут. от начала заболевания);
хронический бескаменный холецистит;
бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Удаление желчного пузыря методом лапароскопии в нашей больнице

Операция — лапароскопическая холецистэктомия в нашем лечебном учреждении выполняется с использованием новейших технических методик, сводящих к минимуму риск интраоперационных и послеоперационных осложнений. К ним относятся:

применение аргонусиленной коагуляции для остановки кровотечения из ложа удаленного желчного пузыря

Рисунок 1. Гемостаз ложа удаленного желчного пузыря.

применение ультразвукового диссектора для дифференцировки анатомических элементов области операции

Рисунок 2. Выделение пузырного протока.

применение ультразвуковых ножниц для выделения анатомических структур, исключающее их пересечение

Рисунок 3. Препаровка шейки желчного пузыря с использованием УЗ-ножниц

Основным результатом применения данных технических приемов является значительное сокращение времени оперативного вмешательства, в основном за счет быстроты и эффективности дифференцировки анатомически структур, минимальной кровопотери, и соответственно, сокращения времени на адекватный гемостаз, особенно в отношении ложа желчного пузыря.

Читайте также: