Лапароскопия при желтухе. Лапароскопия при гепатомегалии
Обновлено: 09.10.2024
Лапароскопическая холецистэктомия (эндоскопическая холецистэктомия или лапароскопия желчного пузыря) — это хирургическая операция, направленная на лечение желчнокаменной болезни посредством удаления желчного пузыря вместе с камнем или новообразованием. Операция проводится с помощью лапароскопа (жесткого эндоскопа) через небольшие проколы в передней брюшной стенке.
Показания и противопоказания
Холецистэктомия на сегодняшний день является одним из самых популярных оперативных вмешательств, несмотря на развитие нехирургических методов лечения желчекаменной болезни Источник:
Сухарева М.В. Разновидности холецистэктомии / М.В. Сухарева [и др.] // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2016. - № 4 (15). - Т. 3. .
Показания к лапароскопической холецистэктомии:
- хронический калькулезный холецистит;
- холестероз желчного пузыря;
- полипоз желчного пузыря;
- острый холецистит.
Абсолютные противопоказания включают:
- Общие противопоказания к проведению лапароскопической операции.
- Рак желчного пузыря.
- Плотный инфильтрат в зоне "шейки" желчного пузыря.
- Поздние сроки беременности.
- Холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит.
- Острый пакреатит.
- Синдром Мириззи.
- Склероатрофический желчный пузырь.
- Цирроз печени.
- Острый холецистит на сроках более 72 часов от начала заболевания.
- Перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости.
- Псевдотуморозный панкреатит.
- Язвенная болезнь.
- Ожирение 3-4 степени.
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
- Операция «под ключ»
- Все в одной клинике
- Высокая квалификация хирургов
- Быстрое восстановление
- Операция (холецистэктомия)
- Наркоз и наблюдение анестезиолога
- Гистологическое исследование
- Восстановление в стационаре
- Перевязки
В каких случаях лапароскопия может быть заменена на лапаротомию
При некоторых особенностях строения и расположения желчного пузыря и обширном спаечном процессе в этой области показана классическая открытая операция. Операция с широким доступом выполняется при запущенном течении болезни и наличии осложнений: перитонит, гангренозный холецистит, или перфорация стенки пузыря.
Решение перейти к классической лапаротомии может быть принято и во время лапароскопического вмешательства, если у пациента возникнет кровотечение, обнаружится большой объем рубцовой ткани либо недостаточная ясность анатомической структуры органов. Такое случается примерно в 5% случаев. В расчет принимается вероятность угрозы жизни. Открытую операцию выбирают при ожирении, кровотечении во время манипуляций, при большом объеме рубцовой ткани.
При наличии противопоказаний к лапароскопическому вмешательству часто применяют мини холецистэктомию (холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа) с улучшенным визуальным контролем хода операции. Решение о возможности проведения хирургического вмешательства принимает врач на основании полученных результатов обследования пациента.
Подготовка к операции
Перед хирургическим вмешательством больной должен пройти полное обследование, включающее в себя анализы крови (общий, биохимический, на наличие вирусов), общий анализ мочи, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентген грудной клетки. Также потребуется консультация анестезиолога с целью подбора наиболее подходящего вида наркоза. Операция проводится строго натощак. В медицинском центре "СМ-Клиника" можно пройти все необходимые предоперационные анализы.
Ход операции
Холецистэктомия проходит под общим наркозом, она занимает примерно полчаса. После погружения пациента в наркоз, хирург делает несколько небольших разрезов на брюшной стенке. Типичную операцию выполняют из 4 доступов. Технические особенности, например, гепатомегалия или внутрипеченочное расположение желчного пузыря, могут потребовать введения дополнительного, пятого троакара для отведения печени. Для технически простых случаев разработана косметическая модификация ЛХЭ Источник:
Славин Л.Е. Лапароскопическая холецистэктомия / Л.Е. Славин // Практическая медицина. - 2010. - № 2 (41). - С. 30-35. .
Затем в брюшную полость вводится углекислый газ, для поднятия стенок брюшины, чтобы облегчить доступ к органам. Через разрезы хирург последовательно вводит четыре троакара с необходимыми инструментами. Также в брюшину вводится камера, изображение с которой выводится на экран. Желчный пузырь отделяется от окружающих тканей, на желчный проток и артерии накладываются клипсы, затем орган иссекают. В брюшную полость вводят пластиковый мешок, в который помещают желчный пузырь, после чего его удаляют через пупочный порт. Затем удаляют газ и разрезы зашивают.
Преимущества эндоскопической холецистэктомии
- Разрезы брюшной полости имеют длину всего 0,5-2 см (открытая техника предполагает разрез длиной 15-20 см)
- Менее выраженный болевой синдром
- После ЛХЭ требуется меньше времени на реабилитацию в стационаре
- Очень низкая вероятность образования послеоперационных грыж.
Реабилитация
После завершения процедуры пациента переводят в стационар, где ему предстоит провести под наблюдением до 7 дней в зависимости от особенностей заболевания и характера операции. Отсутствие болей в животе и мышцах брюшной стенки позволяет не ограничивать физическую активность пациента уже в первые сутки после операции.
Наркотические анальгетики не назначают. Тошнота и рвота - редкое явление. Антибиотики назначают только при остром воспалении желчного пузыря или при дегерметизации органа в процессе операции. Кормление начинают со вторых суток.
Как правило, через 1-2 недели пациент может вернуться к привычному образу жизни, включая легкий физический труд и занятия спортом. Для полного восстановления необходимо оставаться под наблюдением специалистов, ограничить физические нагрузки, принимать назначенные препараты, изменить пищевые привычки.
Риски
Холецистэктомия лапароскопическим доступом - один из самых безопасных методов, и осложнения возникают всего в 2% случаев. Большинство пациентов быстро восстанавливается. Возможные осложнения при проведении манипуляций – это кровотечение, попадание инфекции, вытекание в брюшную полость желчи, тромбоз, пневмония. В еще более редких случаях возможно повреждение соседних органов – 12-перстной и тонкой кишки, общего желчного протока. Если случайно или намерено пузырь во время операции вскрывается, то в брюшную полость могут попасть камни с последующим рубцеванием.
Записаться на приём к специалисту «СМ-Клиника» в СПб можно в любое время через форму на сайте либо по телефону.
- Славин Л.Е. Лапароскопическая холецистэктомия / Л.Е. Славин // Практическая медицина. - 2010. - № 2 (41). - С. 30-35.
- Сухарева М.В. Разновидности холецистэктомии / М.В. Сухарева [и др.] // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2016. - № 4 (15). - Т. 3.
- Фокин Д.В. Особенности лапароскопической холецистэктомии / Д.В. Фокин, В.А. Дударев // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - № 2. - С. 17-18.
Стоимость предварительная. Точную стоимость операции может определить только хирург на бесплатной консультации.
Способы оплаты медицинских услуг «СМ‑Клиника»
Оплачивать услуги клиники можно любым удобным способом, в том числе наличными средствами, с помощью банковских карт основных платежных систем, а также с помощью карт рассрочки «Халва»
Отзывы
После проведенной плановой лапароскопической холецистэктомии не могу не поблагодарить и не отметить замечательного хирурга Александра Бахытовича. Прекрасный грамотный специалист, с первого визита вызвавший доверие квалифицированной консультацией и ответами на все вопросы относительно операции по удалению желчного пузыря и камней. Внимательный, тактичный и чуткий врач, ответственно и профессионально относящийся к предоперационной подготовке и послеоперационному уходу. Благодаря ювелирной работе Александра Бахытовича, восстановление после операции прошло легко, быстро и с осознанием того, что по любому вопросу в любое время тебе дадут ответ. Спасибо за своевременно и качественно оказанную помощь!
Лапароскопия при желтухе. Лапароскопия при гепатомегалии
Лапароскопия при желтухе. Лапароскопия при гепатомегалии
У детей старшего возраста острый вирусный гепатит дифференцируют от обострения хронического гепатита и синдрома внутрипеченочного холестаза, реже - от механической желтухи. У новорожденных желтуха может быть следствием врожденного гепатита, атрезии желчных путей острого вирусного гепатита.
Лапароскопически причину желтухи устанавливают на основании оценки цвета печени и состояния желчного пузыря и желчевыводящих путей. При остром вирусном гепатите цвет печени ярко-красный (алый), поверхность гладкая, блестящая («большая красная печень»). Изменение печени при хроническом гепатите описано в соответствующем разделе. Следует лишь отметить, что при хронических процессах во время желтухи (без внутрипеченочного холестаза) цвет печени серовато-коричневый или желтоватого оттенка.
При холестатической форме хронического гепатита печень увеличена, поверхность ее неровная, оранжевой окраски, на фоне которой отмечаются зеленоватые участки, иногда с мелкими белесоватыми зернышками. Одна из долей печени может быть более интенсивно окрашена в оранжевато-зеленоватый цвет, чем другая. При переходе холестатического гепатита в первичный билиарный цирроз на поверхности печени появляются крупные и мелкие узлы. Могут иметь место перигепатит и перихолецистит.
Для механической желтухи характерен зеленый оттенок окраски печени, который становится более интенсивным при длительном и тяжело протекающем заболевании.
При внепеченочной обтурации слабое наполнение желчного пузыря свидетельствует о локализации блока выше впадения пузырного протока в общий желчный, напряжение, тугое наполнение желчного пузыря - на локализацию обтурации ниже впадения пузырного протока в общий желчный.
При врожденном гепатите печень имеет темно-зеленый цвет и ровную поверхность. Желчный пузырь сформирован правильно.
При атрезии желчных путей цвет печени темно-зеленый с сероватым оттенком, степень увеличения больше, чем при врожденном гепатите. Поверхность ее всегда бугристая, край истончен и имеет вид тонкой белесовато-розоватой полоски. При атрезии внепеченочных желчных путей очень важна оценка состояния желчного пузыря: он либо отсутствует, либо значительно уменьшен. При внутрипеченочной атрезии желчных путей большое значение имеют пункционная биопсия и чреспеченочная холангиография.
При гепатомегалии лапароскопия и биопсия необходимы для уточнения патологического процесса в печени. Причиной гепатомегалии, кроме хронических гепатитов, могут быть муковисцидоз, ревматоидный артрит, дерматомиозит и др.
Гранулематозные поражения печени (туберкулез, саркоидоз, бруцеллез, болезнь Ходжкина, болезнь Крона и пр.) часто диагностируются уже при осмотре.
Для подтверждения диагноза производят пункционную биопсию нескольких участков.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Derartment of surgery of Kurgan-Tyube office of State educational establishment «Institute of postgraduate education in health sphere of Republic of Tajikistan», Kurgan-Tyube
Цель исследования. Провести сравнительную оценку эффективности традиционной и эндовидеохирургической холецистэктомии при желчнокаменной болезни.
Материал и методы исследования. Под наблюдением за период 1997-2012 г.г. находились 1772 больных с острым и хроническим калькулёзным холециститом (основная группа оперирована с применением лапароскопической холецистэктомии — 1462, контрольная группа — с применением традиционной холецистэктомии — 310; мужчины — 130, женщины — 1642).
Больным проведено комплексное обследование: клинико-лабораторное, рентгенологическое, УЗИ, инструментальное и морфологической исследование.
Результаты. Нами проведен сравнительный анализ результатов лапароскопической и традиционной холецистэктомий. Осложнения в основной группе: эмпиема (10,2%), водянка желчного пузыря (7,8%), околопузырный инфильтрат (4,5%), флегмона желчного пузыря (2,8%); в контрольной группе: местный перитонит — 12%; эмпиема желчного пузыря — 11,1% и водянка желчного пузыря — 6,8%. Продолжительность лапароскопической холецистэктомии составила в среднем 42,3±3,2 минуты.
Интраоперационные осложнения: кровотечение из пузырной артерии и ложа пузыря (2,73%), травма холедоха (0,27%), в 1 одном случае повреждение 12-перстной кишки. Удельный вес конверсии составил 5,7%. Причины конверсии: наличие плотного воспалительного инфильтрата в области шейки желчного пузыря (28,9%), обширный спаечный процесс в брюшной полости (20,5%), кровотечение из пузырной артерии и ложа желчного пузыря (19,3%), технические трудности, холедохолитиаз и пузырнохоледохеальный свищ.
Послеоперационные осложнения: нагноение раны, желчеистечение, кровотечение, панкреатит. Летальность: при лапароскопической холецистэктомии — 3 (0,21%), при традиционной — 2 (0,65%).
Заключение. Лапароскопическая холецистэктомия является наиболее рациональным способом хирургического лечения больных с ЖКБ и её осложнений, что обусловлено малой травматичностью, низким удельным весом осложнений, летальности, сокращением сроков и материальных затрат на лечение и реабилитацию больных.
Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, эндовидеохирургия, желчнокаменная болезнь, лапаротомия
Aim. Сomparative assessment of effectiveness of a traditional and laparoscopic cholecystectomy at a cloelithiasis.
Materials and methods. Under our observation over the period of 1997-2012 there were 1772 patients with acute and chronic calculous cholecystitis (a basic group with application of a laparoscopic cholecystectomy — 1462, control group with application of a traditional cholecystectomy — 310, men — 130, women — 1642).
All patients conducted complex examination: clinical analysis, radiological, ultrasonography, instrumental and morphological research.
Results. We carried out the comparative analysis of results of laparoscopic and traditional cholecystectomy. Complications in a basic group: empyema (10,2%), edema of a gall bladder (7,8%), paravesical infiltrate (4,5%), phlegmon of a gall bladder (2,8%), and in control group: local peritonitis — 12%; empyema of a gall bladder — 11,1% and an edema of a gall bladder — 6,8%. Duration of a laparoscopic cholecystectomy was averaged by 42,3±3,2 minutes.
Intraoperative complications: bleeding from a vesical artery and a bubble bed (2,73%), a trauma of the choledochus (0,27%) and in 1 one case damage of a duodenum.
The average percentage of conversion was (5,7%). Conversion reasons: existence of the inflammatory infiltrate in a neck of a gall bladder (28,9%), extensive adherent process in an abdominal cavity (20,5%) and bleeding from a vesical artery and a bed of a gall bladder (19,3%), technical difficulties, a choledocholithiasis and fistula of choledochus-bladder.
Postoperative complications: wound suppuration, expiration of bile, bleeding, pancreatitis.
Lethality: at a laparoscopic cholecystectomy — 3 (0,21%), at traditional — 2 (0,65%).
Conclusion. The laparoscopic cholecystectomy is the most rational way of surgical treatment of patients with cloelithiasis and its complications that is caused by less injury, a low percentage of complications, lethalities, reduction of terms and the material inputs on treatment and rehabilitation of patients.
Key words: laparoscopic cholecystectomy, endovideosurgery, cloelithiasis, laparotomy
С внедрением новейшей технологии — эндоскопической хирургии, диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни (ЖКБ) и её осложнениям в настоящее время уделяется особое внимание [1, 2, 3, 6]. Это связано со значительным ростом количества больных калькулёзным холециститом, относительно высокой послеоперационной летальностью. В структуре больных с острым животом острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита, приобретая значение социально-экономической проблемы [4, 7].
Рост заболеваемости желчнокаменной болезнью связан, прежде всего, с увеличением средней продолжительности жизни, увеличением числа больных пожилого и старческого возрастов и повышением благосостояния населения [5, 6, 9]. В связи с ростом числа больных холециститом в последние годы резко увеличилось и число операций не только в крупных хирургических клиниках, но и в областных больницах. С точки зрения физического, эмоционального, психологического и социального функционирования больных лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) превосходит традиционную. При лапароскопических холецистэктомиях затраты компенсируются за счет сокращения времени пребывания больных в стационарах и реабилитацию, сокращения объемов медикаментозных средств и снижения выхода на инвалидность и летальность [4, 8].
Представлены результаты изучения и сравнительного анализа 1772 больных с заболеваниями желчного пузыря, которым была выполнена лапароскопическая и традиционная холецистэктомия. Лапароскопическая холецистэктомия была произведена 1462 больным, а традиционная холецистэктомия — 310 больным. Подавляющее число больных составили женщины — 94,3%, мужчины — 5,7%. Проведенный нами сравнительный анализ послеоперационных осложнений и летальности выявил существенные преимущества применения видеоэндохирургической технологии перед традиционным способом холецистэктомии. Это обусловлено малой травматичностью, низким удельным весом осложнений, летальности, сокращением сроков и материальных затрат на лечение и реабилитацию больных. Материал и методы исследования Под нашим наблюдением за период 19972012 гг. находились 1772 больных с острым и хроническим калькулёзным холециститом.
Желтуха
Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет, вызванное гипербилирубинемией. Желтуха становится видимой при повышении билирубина примерно от 2 до 3 мг/дл (34–51 мкмоль/л).
Патофизиология желтухи
Большая часть билирубина образуется при разрушении гемоглобина (Hb) в неконъюгированный билирубин (и другие вещества). Неконъюгированный билирубин связывается с альбумином в крови для транспортировки в печень, где он захватывается гепатоцитами и конъюгируется с глюкуроновой кислотой, что делает соединение водорастворимым. Конъюгированный билирубин выделяется с желчью в двенадцатиперстную кишку. В кишечнике бактерии метаболизируют билирубин с формированием уробилиногена. Часть уробилиногена элиминируется с фекалиями, а часть повторно всасывается, захватывается гепатоцитами и вновь попадает в желчь (энтерогепатическая циркуляция — см. Обзор метаболизма билирубина Метаболизм билирубина, общие представления (Overview of Bilirubin Metabolism) Печень является органом, где протекают сложные метаболические процессы. Собственно метаболические функции печени обеспечивают гепатоциты (паренхиматозные клетки): Образование и экскреция желчи. Прочитайте дополнительные сведения ).
Механизмы гипербилирубинемии
При гипербилирубинемии может преобладать неконъюгированный или конъюгированный билирубин.
Неконъюгированная гипербилирубинемия чаще всего вызвана ≥ 1 из следующих причин:
Снижением печеночного захвата
Конъюгированная гипербилирубинемия чаще всего вызвана ≥ 1 из следующих причин:
дисфункцией гепатоцитов (гепатоцеллюлярная дисфункция),
замедлением оттока желчи из печени (внутрипеченочный холестаз),
обструкцией для тока желчи вне печени (внепеченочный холестаз)
Последствия
Исход первично определен причиной возникновения желтухи и наличием и тяжестью дисфункции печени. Печеночная дисфункция может привести к коагулопатии, энцефалопатии и портальной гипертензии Портальная гипертензия Портальная гипертензия – повышенное давление в воротной вене. Наиболее частыми причинами этого состояния являются цирроз (в развитых странах), шистосоматоз (в эндемических областях) или сосудистые. Прочитайте дополнительные сведения (которая, в свою очередь, может осложниться желудочно-кишечным кровотечением).
Этиология желтухи
Хотя гипербилирубинемия принципиально делится на неконъюгированную и конъюгированную, при многих заболеваниях печени встречаются обе формы.
Желтуху могут вызвать множество состояний (см. таблицу Механизмы и некоторые причины желтухи у взрослых [Mechanisms and Some Causes of Jaundice in Adults] Механизмы развития и некоторые причины желтухи у взрослых ), включая использование определенных лекарств (см. таблицу Некоторые лекарства и токсины, которые могут вызвать желтуху [Some Drugs and Toxins That Can Cause Jaundice] Некоторые препараты и токсины, вызывающие желтуху ), но наиболее распространенными причинами являются
Обследование при желтухе
Анамнез
В истории болезни следует отметить время начала и продолжительности желтухи. Гипербилирубинемия может вызвать потемнение мочи еще до того, как желтуха будет заметна. Более того, появление темной мочи более точно указывает на гипербилирубинемию, чем появление желтухи. Важными сопутствующими симптомами являются лихорадка, продромальные симптомы (например, лихорадка, слабость, боль в мышцах) до появления желтухи, изменение цвета кала, зуд, стеаторея и боль в животе (включая локализацию, выраженность, длительность и иррадиацию). Важными симптомами, предполагающими тяжелое течение заболевания, служат тошнота и рвота, снижение веса тела и вероятные симптомы коагулопатии (например, быстрое возникновение кровоподтеков или кровотечений или дегтеобразный либо кровавый стул).
Исследование органов и систем должно обеспечивать поиск симптомов возможной причины желтухи, включая потерю веса и боли в животе (рак); боль и отек сустава/ов ( аутоиммунный Обзор хронических гепатитов (Overview of Chronic Hepatitis) Хронический гепатит обычно продолжается > 6 месяцев. Распространенные причины включают вирусы гепатита В и С, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), заболевание печени, связанное с злоупотреблением. Прочитайте дополнительные сведения или вирусный гепат Обзор острых вирусных гепатитов (Overview of Acute Viral Hepatitis) Острый вирусный гепатит – это диффузное воспалительное заболевание печени, вызванное специфическими гепатотропными вирусами, которые имеют разные пути передачи и особенности эпидемиологии. Неспецифический. Прочитайте дополнительные сведения , гемохроматоз Наследственный гемохроматоз Наследственный гемохроматоз является генетически обусловленным заболеванием, которое характеризуется чрезмерным накоплением железа (Fe), приводящим к повреждению тканей. Болезнь может проявляться. Прочитайте дополнительные сведения ), отсутствие месячных кровотечений у женщин (беременность).
История (анамнез) жизни должна отражать связь между выявленными причинами и настоящим патологическим процессом (например, камни в желчном пузыре Холелитиаз Холелитиаз – наличие одного или нескольких камней в желчном пузыре. В развитых странах около 10% взрослых и около 20% лиц > 65 лет имеют камни в желчном пузыре. Заболевание чаще протекает бессимптомно. Прочитайте дополнительные сведения , гепатит Причины гепатита Гепатит – это воспаление ткани печени, которое характеризуется диффузным или фокальным некрозом. Гепатит может быть острым или хроническим (обычно определяется длительностью более 6 месяцев). Прочитайте дополнительные сведения , цирроз Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной. Прочитайте дополнительные сведения ); заболевания, которые могут стать причиной гемолиза Обзор гемолитической анемии (Overview of Hemolytic Anemia) По окончании срока нормальной продолжительности жизни (около 120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. Гемолиз определяется как преждевременная деструкция и, следовательно, укорочение продолжительности. Прочитайте дополнительные сведения (например, гемоглобинопатия Обзор гемоглобинопатий Гемоглобинопатии – это генетические нарушения, влияющие на структуру или синтез молекулы гемоглобина. Молекулы гемоглобина состоят из полипептидных цепей, химическая структура которых контролируется. Прочитайте дополнительные сведения , дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [Г6ФД Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) – Х-сцепленный ферментный дефект, распространенный у представителей негроидной расы, который может проявляться гемолизом после перенесенных острых. Прочитайте дополнительные сведения , лимфома Обзор лимфомы (Overview of Lymphoma) Лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, происходящих из клеток ретикулоэндотелиальной и лимфатической системы. Основные варианты лимфом – лимфома Ходжкина и неходжкинские. Прочитайте дополнительные сведения , саркоидоз Саркоидоз Саркоидоз – это воспалительное заболевание, которое приводит к образованию неказеозных гранулем в одном или более органах и тканях; его этиология неизвестна. Чаще всего поражаются легкие и лимфатическая. Прочитайте дополнительные сведения ), и ВИЧ-инфекция или СПИД Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведенияЛекарственный анамнез должен включать в себя вопросы о применении лекарственных препаратов или воздействии токсинов, которые могут вызывать поражение печени (см. таблицу Некоторые препараты и токсины, вызывающие желтуху Некоторые препараты и токсины, вызывающие желтуху ), а также о вакцинации против гепатита.
Хирургический анамнез включает вопросы о предшествующих оперативных вмешательствах на желчных путях (потенциальная угроза развития стриктур).
Социальный анамнез должен включать в себя данные о факторах риска развития гепатита (см. таблицу Некоторые факторы риска развития гепатита Некоторые факторы риска развития гепатита ), количестве и длительности приема алкоголя, употреблении инъекционных наркотических препаратов и сексуальных взаимоотношениях.
Семейный анамнез должен включать вопросы о рецидивирующей умеренно выраженной желтухе у членов семьи и диагностированных наследственных заболеваниях печени. Информация от пациента о повторных применениях алкоголя и рекреационных наркотиков, что, при возможности, желательно подтверждать информацией от друзей или членов семьи.
Лапароскопические сегментэктомии у пациентов с циррозом печени. Возможности безопасной техники операции
Цель исследования: оценка безопасности и возможности лапароскопических сегментэктомий у пациентов с циррозом печени (ЦП).
Материалы и методы. С 2010 по 2014 г. на базе Московского клинического научного центра по поводу различных очаговых опухолевых заболеваний печени выполнено 40 лапароскопических резекций печени. Операции при гепатоцеллюлярном раке на фоне ЦП проводили при циррозе класса А по классификации Чайлд — Пью. Применяли различные техники операции в зависимости от объема вмешательства, характера и локализации патологического процесса.
Результаты. Среднее время операции составило 120 минут (минимальное — 80, максимальное — 410 минут). Средняя кровопотеря — 250 мл (минимальная — 100, максимальная — 600 мл). Конверсия была выполнена в одном случае — у пациентки с патологическим образованием в V–VI сегментах печени на последнем этапе операции — для адекватного гемостаза на поверхности среза печени из субсегментарных ветвей печеночных вен. У одной пациентки после резекции VI сегмента печени сохранялся длительный асцит (в течение 3 недель), который был купирован введением диуретиков и альбумина. У одного больного развился абсцесс подпеченочного пространства, симптомы удалось купировать к 12-м суткам после операции после дренирования и промываний антисептическими растворами. Летальных исходов не было.
Заключение. Лапароскопические сегментэктомии печени на фоне ЦП класса А по классификации Чайлд — Пью позволяют провести оперативное вмешательство с минимальной кровопотерей, эффективно и безопасно для пациента.
Лапароскопические резекции печени все чаще используются хирургами-гепатологами [2, 10] . Минимально инвазивное вмешательство на печени сопровождается меньшей кровопотерей, а также способствует благоприятному течению послеоперационного периода [2] . В последние годы показания к лапароскопическим резекциям печени расширяются, их рекомендуют, в частности, при гепатоцеллюлярном раке [2] . В то же время гепатоцеллюлярный рак часто развивается в исходе цирроза печени (ЦП) вирусной, алкогольной или другой этиологии. Операция на цирротически измененной печени может сопровождаться значительным интраоперационным кровотечением как в результате ригидных изменений паренхимы печени, так и вследствие снижения факторов свертывания, тромбоцитопении [2, 4, 6, 7, 10] . Другое грозное осложнение послеоперационного периода у пациентов с ЦП — стойкий, трудно поддающийся терапии асцит, который может закончиться тяжелой пострезекционной печеночной недостаточностью. Несмотря на существующий риск, хирургическое вмешательство часто является единственным способом радикального лечения пациентов с гепатоцеллюлярным раком. Лапароскопические резекции печени в целом ряде случаев могут служить альтернативой открытому вмешательству, снижающей число осложнений в раннем послеоперационном периоде [1, 2, 4–10] .
В данной работе проанализирован опыт проведения лапароскопических сегментэктомий при очаговых опухолевых образованиях в печени на фоне ЦП.
Цель исследования: оценка безопасности и возможности лапароскопических сегментэктомий у пациентов с ЦП.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С января 2010 г. по сентябрь 2014 г. на базе Московского клинического научного центра были выполнены 40 лапароскопических резекций печени по поводу очаговых опухолевых образований в ней. Операции при гепатоцеллюлярном раке на фоне ЦП выполняли при тяжести цирроза класса А по классификации Чайлд — Пью. Возраст пациентов варьировал от 32 до 76 лет, средний возраст составил 52,7 года; мужчин было 14, женщин — 26. Среди больных 7 пациентов были оперированы по поводу гепатоцеллюлярного рака: 2 больным делали анатомическую резекцию VI сегмента печени, одному — атипичную резекцию V–VI сегментов, двоим — бисегментэктомию VI–VII сегментов, 2 — бисегментэктомию II–III сегментов печени.
При локализации опухоли во II и III, а также в V и VI сегментах печени больной во время операции лежал на спине, однако при локализации патологического очага в VI–VII сегментах печени пациента укладывали с поворотом в три четверти налево. В большинстве случаев хирург находился между разведенных ног больного, а ассистенты — справа и/или слева от пациента, однако при повороте пациента положение участников бригады могло изменяться.
Важным аспектом формирования пневмоперитонеума у пациентов с ЦП и портальной гипертензией является введение первого троакара, поскольку высок риск повреждения реканализированной пупочной вены. В связи с этим всем больным первый троакар (10 мм) устанавливали открытым способом по Хассону.
Камеру ставили в параумбиликальной области, но в процессе операции ее позиция могла быть изменена в зависимости от локализации патологического очага в печени. Предпочтение отдавали 30-градусной оптике. Второй порт (12 мм) помещали ниже реберной дуги по среднеключичной линии. Через него выполняли интраоперационное УЗИ. Под контролем УЗИ маркировали предполагаемую границу резекции. Два рабочих инструмента устанавливали через 10-миллиметровые троакары с двух сторон от камеры и с отступом от реберной дуги вниз в зависимости от конституции пациента. Дополнительный троакар (5 мм) устанавливали для ретракции печени, что требовалось лишь в отдельных случаях.
Мобилизацию печени начинали с рассечения ее круглой связки. Следует отметить, что у пациентов с ЦП необходимо с осторожностью пересекать круглую связку печени, поскольку при этом может возникнуть интенсивное кровотечение из пупочной вены, которая при портальной гипертензии реканализируется и достигает значительного диаметра. В этих случаях целесообразно ее предварительно клипировать.
Далее последовательно рассекали серповидную связку и треугольные связки печени. При резекции VI и VII сегментов печени рекомендуется разделять гепаторенальную связку на данном этапе операции для формирования канала вдоль правого края нижней полой вены, что значительно упрощает выполнение хирургического вмешательства.
Затем вокруг гепатодуоденальной связки проводили турникет для выполнения приема Прингла, однако пережимать гепатодуоденальную связку ни разу не пришлось.
При сегментарных резекциях печени во всех случаях доступ к сегментарной сосудисто-секреторной ножке был осуществлен транспаренхиматозно.
Разделение паренхимы печени выполняли с помощью сочетанного использования биполярной коагуляции (аппарат LigaSure фирмы Covidien, аппараты АВ150 или ЕА142М фирмы «Фотек») и ультразвуковой диссекции (Harmonic, Ethicon Endo-Surgery), сегментарные печеночные вены прошивали и пересекали с помощью сосудистых степлеров. Разделение паренхимы делали мелкими порциями.
Препарат укладывали в пластиковый контейнер и затем извлекали через разрез по Пфанненштилю или через небольшой разрез в подвздошной области.
Среднее время операции составило 120 минут (минимальное — 80, максимальное — 410 минут). Средняя кровопотеря — 250 мл (минимальная — 100, максимальная — 600 мл).
Конверсия была выполнена в одном случае — у пациентки с патологическим образованием в V–VI сегментах печени на последнем этапе операции — для адекватного гемостаза на поверхности среза печени из субсегментарных ветвей печеночных вен. Летальных исходов не было.
Осложнения наблюдались у двух пациентов. У одной пациентки после резекции VI сегмента печени сохранялся длительный асцит (в течение 3 недель), который был купирован введением диуретиков и альбумина. У одного больного развился абсцесс подпеченочного пространства, симптомы удалось купировать к 12-м суткам после операции после дренирования и промываний антисептическими растворами.
Двум больным потребовалась трансфузия одной дозы эритроцитарной массы. После проведенного оперативного вмешательства ни в одном случае не был зафиксирован опухолевый рост в крае резекции.
Объем резекции печени при гепатоцеллюлярном раке на фоне ЦП должен быть максимально ограничен, учитывая высокий риск развития послеоперационной печеночной недостаточности [3, 9] . Однако именно резекция печени в настоящее время является единственным радикальным вмешательством, позволяющим добиться пятилетней выживаемости в 30–40% случаев, при невозможности выполнения трансплантации печени. Резекция печени также может служить переходным этапом перед трансплантацией [8] .
Основное преимущество лапароскопической резекции печени при гепатоцеллюлярном раке на фоне ЦП — меньшая интраоперационная травма и, соответственно, меньший риск развития асцита, водно-электролитных расстройств и гипонатриемии. Меньшая травма передней брюшной стенки позволяет сохранить коллатеральный кровоток, а также способствует профилактике послеоперационных грыж и нагноений. Пневмоперитонеум оказывает гемостатическое действие во время операции за счет повышения внутрибрюшного давления.
Важной особенностью лапароскопических резекций печени при гепатоцеллюлярном раке на фоне ЦП является использование интраоперационного УЗИ, поскольку даже после перевязки воротных сосудисто-секреторных структур в ряде случаев не удается точно визуализировать демаркационную линию. Маркировка линии резекции печени под ультразвуковым контролем позволяет четко обозначить край опухоли, а также сосуды, которые необходимо пересечь.
Залог успеха лапароскопических резекций печени — выполнение вмешательств хирургами-гепатологами с большим опытом лапароскопических операций. Поэтому подобные операции лучше проводить в специализирующихся по хирургии печени отделениях многопрофильных стационаров.
Бескровное разделение паренхимы печени обеспечивается скрупулезным выполнением всех этапов операции, а также использованием современной гемостатической аппаратуры.
Лапароскопические сегментэктомии печени на фоне цирроза печени класса А по классификации Чайлд — Пью позволяют провести оперативное вмешательство с минимальной кровопотерей, эффективно и безопасно для пациента.
Безопасность операции обеспечивается получением исчерпывающих до- и интраоперационных диагностических данных, использованием высокотехнологичного оборудования и минимально инвазивных лапароскопических технологий.
Читайте также: