Ларингоцеле. Огнестрельные травмы гортани
Обновлено: 23.04.2024
В настоящее время кафедра оториноларингологии продолжает динамически развиваться, оптимизирует функцию управления оториноларингологической службой, непрерывно совершенствует научную, учебную и клиническую базы. На кафедре функционирует устойчивая, гибкая и экономически рациональная система подготовки и усовершенствования современных оториноларингологов, как для гражданского здравоохранения, так и для Министерства обороны РФ (интернатура, клиническая ординатура, тематические усовершенствования).
1. Историческая справка
Преподавание ушных, носовых и горловых болезней в Академии началось практически с основания Медико-хирургической академии. Особое внимание заслуживает вклад в развитие клинической оториноларингологии и преподавание ее отдельных разделов великого русского хирурга Николая Ивановича Пирогова, который в 1841–1856 гг. руководил клиникой госпитальной хирургии в Медико-хирургической академии.
Н.И. Пирогов не вводил специального курса оториноларингологии, однако его внимание к этой дисциплине можно проследить уже в одном перечне его лекций: «О пластических операциях вообще и о ринопластике в особенности», «Трахеотомия и ларинготомия», «О свищевых ходах дыхательного горла», «О страданиях дыхательного горла и гортани», «Перевязка наружной сонной артерии», «Полипозные наросты в носовой полости», «Операция рака гайморовой пещеры».
Н.И. Пирогова следует считать и пионером отечественной военной ЛОР-травматологии. Им был написан ряд работ о травматическом поражении шеи, глотки, пищевода и гортани в военных условиях. В своих трудах он представил свое понимание огнестрельных ранений околоносовых пазух и основания черепа, заслуживающее внимания и в настоящее время.
Систематическое преподавание будущей ЛОР дисциплины началось только в конце 1861 г., когда Конференцией Академии были учреждены два приват-доцентских курса – по болезням горла и носа и ушным заболеваниям, которые возглавили ученики профессора Сергея Петровича Боткина – Дмитрий Иванович Кошлаков (1834–1891) и Александр Фёдорович Пруссак (1839–1897).
Кафедра оториноларингологии Военно-медицинской академии была основана в 1893 г., что положило начало самостоятельной научной и клинической дисциплины — «оториноларингология». Стоит отметить, что возникновение и развитие этой еще не сформировавшейся дисциплины связано, главным образом, с Медико-хирургической академией (так называлась Военно-медицинская академия до 1881 г.). Преподавание производилось практически с момента основания Академии (1798) на кафедре хирургии – отиатрия и ринология и на кафедре частной патологии и терапии – ларингология и болезни ротовой полости.
В 1893 г. была открыта первая в России и Европе объединенная кафедра горловых, носовых и ушных болезней. В этот период времени была проведена большая работа по организации отоларингологической помощи в армии. Ученик Сергея Петровича Боткина профессор Николай Петрович Симановский возглавил объединенную кафедру горловых, носовых и ушных болезней.
Очевидные успехи новой кафедры позволили Конференции Академии поддержать ходатайство Н.П. Симановского о постройке специализированной ЛОР клиники. Торжественное открытие клиники состоялось 9 (22 января) 1902 г.
В 1903 г. под председательством Н.П. Симановского было учреждено Санкт-Петербургское общество врачей по горловым, носовым и ушными болезням», а в 1909 г. общество стало издавать свой журнал – «Вестник ушных, горловых и носовых болезней», который сыграл заметную роль в развитии отечественной отоларингологии.
При Н.П. Симановском был заложен фундамент будущих капитальных научных исследований, которые с блеском будут осуществлены его выдающимся учеником В.И. Воячеком и его школой. Н.П. Симановским была создана большая научная школа. Многие его ученики и ученики его учеников сами возглавили кафедры и, в свою очередь, создали свои научные школы. В этом, возможно, одна из самых главных заслуг Н.П. Симановского перед отечественной оториноларингологией.
Диссертация Н.П. Симановского на степень доктора медицины «К вопросу о влиянии раздражений чувствительных нервов на отправление и питание сердца» (1881) была выполнена в физиологической лаборатории, руководимой И.П. Павловым. В этой работе были впервые представлены экспериментальные данные о рефлекторном происхождении как изменений ритма сердечной деятельности, так и трофических изменений сердечной мышцы под влиянием хронического раздражения окончаний чувствительных нервов. Научная, творческая связь и дружба Н.П. Симановского с И.П. Павловым, продолжавшаяся на протяжении всей их жизни, определяла не только физиологическую направленность работ Н.П. Симановского и его учеников, но также и оториноларингологические интересы самого И.П. Павлова. Объектом его научного внимания были слуховой и обонятельный анализаторы и верхние дыхательные пути.
Первые научные работы Н.П. Симановского и его школы продолжались в русле интересов терапевтической клиники С.П. Боткина и касались преимущественно заболеваний лимфоидного глоточного кольца и гортани. В дальнейшем усилиями Н.П. Симановского и его учеников дисциплина приобретает хирургическую направленность. Успешно разрабатываются и внедряются хирургические методы лечения глотки, гортани, околоносовых пазух и уха.
На рубеже ХIХ – ХХ веков одним из распространенных заболеваний ЛОР-органов был туберкулез гортани; диагноз «горловая чахотка» звучал как смертный приговор. В 1894 г. Н.П. Симановский впервые предложил для лечения туберкулеза гортани новое средство – парахлорфенол, разработанный в Императорском институте экспериментальной медицины (ИИЭМ) профессором М.В. Ненцким. Благодаря этому препарату полное выздоровление больных достигало 40%, что в два раза превысило результаты лечения лимонной кислотой в Западной Европе.
Очевидные успехи молодой кафедры позволили Н.П. Симановскому к 100-летнему юбилею Военно-медицинской академии добиться постройки нового отдельного здания клиники горловых, носовых и ушных болезней, которая была открыта в начале 1902 г. в зеленой зоне академии по Клинической улице. Клиника была построена с учетом последних достижений мировой медицинской науки.
В 1903 г. под председательством Н.П. Симановского было учреждено Санкт-Петербургское общество врачей по горловым, носовым и ушным болезням, а в 1909 г. общество стало издавать свой журнал – «Вестник ушных, горловых и носовых болезней», который сыграл заметную роль в развитии отечественной оториноларингологии. Стремясь развивать ЛОР-дисциплину в России, Н.П. Симановский пожертвовал 100 000 руб. на строительство ЛОР-клиники в Поволжье при Саратовском университете, куда направил своего талантливого ученика М.Ф. Цытовича.
В 1911 г. Н.П. Симановский, учитывая потребности зарождающейся авиации, поднимает вопрос о значении функции кохлеарного и вестибулярного аппаратов для авиации. Исследования были поручены его ученику – приват-доценту В.И. Воячеку, добившемуся в этом направлении впечатляющих результатов.
Н.П. Симановский создал большую научную школу. Достойны упоминания такие известные его ученики, как Б.В. Верховский, М.Ф. Цытович, В.И. Воячек, С.И. Беликов, Н.П. Асписов, Н.С. Орембовский, П.П. Шевелев, Н.В. Белоголовов, А.Э. Спенглер, А.Я. Галебский, А.М. Самойленко, П.А. Арандаренко, Я.Б Каплан. Многие из них возглавили кафедры и, в свою очередь, сами создали свои научные школы. В этом, возможно, одна из самых главных заслуг Н.П. Симановского перед отечественной наукой.
С 1918 г. по 1956 г. кафедрой руководил Герой Социалистического Труда профессор генерал-лейтенант медицинской службы Владимир Игнатьевич Воячек (1876–1971), который достойно продолжал развитие лучших традиций кафедры.
В.И. Воячек одновременно вел административную деятельность в масштабе всей Академии, будучи в 1919–1925 гг. вице-президентом, а в 1925–1930 гг. ее начальником. Трудами В.И. Воячека и его школы, получившие признание, учение о заболеваниях и повреждениях уха, горла и нос обогатилось новым содержанием, базирующимся на многочисленных экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях.
В.И. Воячеком было создано новое научно-практическое направление – Военная оториноларингология. Были разработаны и предложены новые методы профессионального отбора в авиацию и на флот, предложены меры профилактики профессиональных заболеваний военного и мирного времени. В период руководства В.И. Воячеком кафедрой была проведена огромная работа по совершенствованию оториноларингологической помощи в армии и на флоте.
Продолжая лучшие традиции Н.П. Симановского, В.И. Воячек создал крупнейшую, поистине звездную школу отечественных отоларингологов. При В.И. Воячеке была произведена капитальная перестройка клиники (она стала трехэтажной с большой общеакадемической аудиторией, большой сурдокамерой и вестибулярной лабораторией, которая имела центрифугу диаметром 4 м. и качели Константина Львовича Хилова.
Научная деятельность В.И. Воячека отличалась необыкновенной многогранностью и была посвящена различным актуальным проблемам ЛОР-специальности, прежде всего физиологии и патологии ЛОР-органов, методике их исследования. Его широчайшая общекультурная и клиническая эрудиция позволила ему написать учебник по оториноларингологии, выдержавший 4 издания. Первое из них – «Ушные, носовые и горловые болезни» в 2 книгах (1925–1926), а последнее, 4-е издание – «Основы оториноларингологии» (1953). По этим учебникам подготовлено не одно поколение отечественных ЛОР-специалистов.
Фундаментальные исследования по физиологии вестибулярного анализатора, проведенные на кафедре, позволили установить генез «морской» и «авиационной» болезней. Были разработаны и внедрены в практику методы вестибулярного профотбора в авиацию и на флот. Результаты этих и других широкомасштабных исследований по физиологии ЛОР-органов и определению военной профгодности, успехи в изучении травматических повреждений ЛОР-органов, в том числе при действии новых для того времени видов оружия, позволили В.И. Воячеку уже в 1934 г. издать фундаментальный труд «Избранные вопросы военной отоларингологии», который стал первым руководством на эту важную, имеющую оборонную значимость, тему в нашей стране.
В.И. Воячеком было создано новое научно-практическое направление – военная оториноларингология. Были разработаны и предложены новые методы профессионального отбора в авиацию и на флот, предложены меры профилактики профессиональных заболеваний военного и мирного времени.
В период руководства кафедрой В.И. Воячеком была проведена огромная работа по совершенствованию оториноларингологической помощи в армии и на флоте. Однако до конца 1942 г. в лечебных учреждениях армии и флота ЛОР-специалисты, как правило, отсутствовали. Большинство раненых для специализированного лечения эвакуировали в госпиталя тыла страны. В марте 1942 г. вводится должность главного оториноларинголога Красной Армии. Им стал генерал-майор медицинской службы проф. Г.Г. Куликовский, а консультантом – проф. В.И. Воячек. Затем введены должности нештатных армейских, а с 1944 г. – фронтовых и флотских главных ЛОР-специалистов. Со второй половины войны была организована четкая преемственность в оказании оториноларингологической помощи в лечебных учреждениях действующей армии, флота и тыла, что позволило повысить эффективность специализированного лечения. В результате этого в годы войны были возвращены в строй 87,5% раненых, 91% контуженых и 94,5% ЛОР-больных. В послевоенные годы происходило дальнейшее развитие и совершенствование организации оказания оториноларингологической помощи в ВС и на ВМФ.
Благодаря научному авторитету В.И. Воячека правительством были выделены крупные средства на расширение клиники и ее научных и учебных помещений (достроен 3-й этаж стационара, построена большая общеакадемического значения аудитория, большая сурдокамера и крупнейшая в стране центрифуга платформенного типа, открыт образцовый учебно-показательный музей).
В.И. Воячек создал научную школу оториноларингологов, из которой вышли известные профессора: В.Ф. Ундриц, К.Л. Хилов, Р.А. Засосов, Г.Г. Куликовский, Н.А. Паутов, Ф.А. Попов, С.Г. Чебанов, Н.И. Иванов, Н.П. Белкина.
Профессор Константин Львович Хилов (1895–1975) руководил кафедрой отоларингологии в 1957–1969 гг. В эти годы клиника добилась впечатляющих успехов в исследовании патогенеза и лечения многих заболеваний, среди них – отосклероза (вызывающего прогрессирующую тугоухость), зловонного насморка (озены) и трансназального хирургического лечения опухолей гипофиза. За успехи в хирургическом лечении отосклероза К.Л. Хилов в числе других отечественных ученых был удостоен Ленинской премии.
Время его руководства совпало с тем периодом отечественной истории, который отличался бурным развитием авиационной, космической и другой военной техники, увеличением скорости передвижения воздушного и наземного транспорта, требовавшего проведения специальных физиологических и медицинских исследований. Именно профессор К.Л. Хилов впервые указал на ведущее значение кумуляции ускорения Кориолиса в развитии укачивания космонавтов (1961).
Им и его сотрудниками были предложены новые адекватные методы профотбора и тренировки для авиации, космонавтики и на флоте. Результаты этих исследований обобщены в монографиях К.Л. Хилова «Кора головного мозга в функции вестибулярного аппарата» (1952), «Избранные вопросы теории и практики космической медицины с позиции лабиринтологии» (1964) и «Функция органа равновесия и болезнь передвижения» (1969). За последнюю работу он награжден большой золотой медалью Яна Эвангелиста Пуркине (чешск. Jan Evangelista Purkyně), университета города Брно.
Профессор К.Л. Хилов постоянно пропагандировал и развивал эндоназальную и эндауральную хирургию. В нашей стране он был одним из пионеров эндоназального транссфеноидального хирургического лечения опухолей гипофиза. Большое место в его исследованиях занимала проблема тугоухости, в том числе отосклероза. Эти исследования нашли отражение в многочисленных научных статьях, диссертациях его учеников и в монографии «Отосклероз» (1958).
К.Л. Хилов был генератором многих научных идей, которыми щедро делился. Он создал обширную научную школу: многие его ученики стали профессорами, руководителями научно-исследовательских учреждений, лабораторий, кафедр. Среди них: А.Е. Курашвили, Н.И. Костров, Ю.К. Ревской, В.Г. Базаров, И.М. Белов, Б.С. Крылов, М.М. Левашов, В.Г. Стрелец, А.И. Дайхес, А.Р. Ханамиров, Т.Н. Мильштейн, А.И. Васильев, В.И. Бабияк, А.С. Киселев, В.Е. Корюкин, В.П. Руденко.
В разные годы кафедру отоларингологии возглавляли:
- 1969–1975 гг. – профессор, полковник медицинской службы Алексей Епифанович Курашвили.
- 1975 –1981 гг. – профессор, полковник медицинской службы Николай Иванович Костров.
- 1981–1990 гг. – лауреат Государственной премии, профессор, генерал-майор медицинской службы Юрий Константинович Ревской.
- 1990–2001 гг. – Заслуженный деятель науки РФ профессор полковник медицинской службы Виктор Робертович Гофман.
- 2001–2002 гг. – профессор, полковник медицинской службы Владимир Антонович Дубовик.
- 2002–2012 гг. – профессор, полковник медицинской службы Михаил Иванович Говорун.
В настоящее время кафедрой руководит полковник медицинской службы, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор, заслуженный врач РФ Дворянчиков Владимир Владимирович.
В 1982 году после окончания Московского суворовского военного училища поступил в Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова на факультет подготовки врачей (для Военно-морского флота). С 3-го курса занимался в научном кружке при кафедре отоларингологии, был его старостой.
После окончания академии в 1990 году был начальником медицинской службы судна связи Северного флота. В 1993 году поступил в адъюнктуру при кафедре отоларингологии нашей академии, которую окончил досрочно (через год), успешно защитив кандидатскую диссертацию на тему «Клинико-иммунологические параллели в оценке состояния ЛОР органов у военных моряков».
В 2007 году Владимир Владимирович защитил диссертацию на соискание ученой степени доктора медицинских наук на тему «Симультанная хирургия хронических гнойных средних отитов (симультанная риноотохирургия)».
За время службы на кафедре отоларингологии последовательно прошел все ступени от старшего ординатора клиники до начальника кафедры. До назначения начальником кафедры отоларингологии занимал должность заместителя начальника кафедры отоларингологии.
С 1999 года по 2000 год участвовал в миротворческой операции в Косово в составе Российского воинского контингента, награжден медалями.
Профессор В.В. Дворянчиков – высококвалифицированный отоларинголог, известный специалист в области ото- и ринохирургии, автор и соавтор 120 научных работ, среди которых учебно-методические пособия, рационализаторские предложения, патенты на полезную модель и изобретение.
Он имеет высшую категорию по специальности «Отоларингология», регулярно участвует в работе научных съездов, симпозиумов, конференций, где неоднократно выступал с докладами. Под его руководством защищено две кандидатские диссертации.
2. Учебная и клиническая база кафедры
В настоящее время клиника оториноларингологии развернута на 85 коек. В состав клиники оториноларингологии входят следующие функциональные подразделения:
- три оториноларингологических отделения;
- хирургическое отделение с перевязочной и операционным блоком;
- реанимационно-анестезиологическое отделение;
- лабораторное отделение;
- физиотерапевтическое отделение;
- акустико-вестибулярная лаборатория;
- рентгенологический кабинет.
Также имеется палата дневного стационара для лечения больных, не нуждающихся в круглосуточной госпитализации и нештатная амбулатория для оказания амбулаторной и консультативной помощи.
Кафедра оснащена современной аппаратурой, что позволяет заниматься самыми сложными проблемами в оториноларингологии. Эфективно применяются все современные методы диагностики заболеваний, достижения микрохирургии, лазер и другие виды физического воздействия. Выполняются высокотехнологичные реконструктивно-восстановительные операции на ЛОР-органах: проводятся сложные и уникальные слухулучшающие операции, оперативные вмешательства при поражении верхних дыхательных путей и основания черепа как при воспалительной, так и при онкологической патологии.
Травмы гортани
Травмироваться гортань может и снаружи, и внутри. В первом случае возникают тупые травмы и ранения; во втором – ранения и их негативные результаты (обструкция, омертвение, инфицирование), ожоги (химические или термические), последствия врачебных манипуляций.
По тяжести они классифицируются на легкие, средние, тяжелые; по месту случившегося – на бытовые и производственные. Повреждения бывают острые (ятрогенные, от инородных предметов, ожоговые) и хронические (пролежни, гранулемы).
Причины
Благодаря своему размещению и подвижности гортань легко выдерживает несильные ушибы или сдавливание, однако превышение силы, колючие и другие опасные предметы, огнестрельное оружие делают этот орган уязвимым. Расположенные вблизи важнейшие сосуды и нервы зачастую делают такие травмы несовместимыми с жизнью.
Наружные травмы случаются: от удара шеи о твердые, выступающие углы; руль, проволоку; от удара ладонью, спортивным снарядом, другим летящим предметом, копытом; от попытки удушения; от ранения ножом, пулей, осколком.
Травмирование гортани изнутри не имеет таких страшных последствий, как при воздействии снаружи. В легких случаях задевается слизистая, но иногда, в зависимости от этиологии, повреждения могут быть более глубокими.
Нередко состояние осложняется вторичной инфекцией, провоцирующей флегмону или абсцесс, а это грозит впоследствии рубцовым стенозом.
Хронические процессы развиваются при ослаблении иммунитета. Острое ранение может возникнуть при неосторожных манипуляциях, хроническое – при питании больного с употреблением зонда.
Отек может развиться при неудачном наркозе методом интубации. Острые повреждения провоцирует надрывное пение или крики, а хронические – нагрузка на речевой аппарат у людей, чьи профессии связаны с использованием голосовых связок.
Симптомы
Проявление симптомов недуга зависит с видом и тяжестью увечий. Основные признаки – шок, удушье, кровотечение. Внутреннему кровотечению сопутствуют механическая обструкция и аспирационная асфиксия. Контузия влечет за собой шок и летальный исход.
Резаные, колотые, огнестрельные ранения в большинстве случаются на передней поверхности шеи. Они тоже бывают разной степени сложности, иногда касаются и соседних органов.
Диагностика
Наличие и разновидность проблемы несложно установить. Трудность диагностики в том, чтобы определить степень ее тяжести, особенно это касается внутренних повреждений. Травматолог, хирург обращает внимания на частоту, ритмичность, глубину дыхания, одышку, цианоз, ритм сердца, эмфизематические явления.
Особое значение имеет все, что касается внутригортанного кровотечения. Практически всегда нарушается дыхание, дис- или афония, пальпаторно прощупываются переломы хрящей.
Экстренная медпомощь состоит в предоставлении пациенту возможности дышать, прекращении кровотечения и выведения из шокового состояния.
Тяжелых пациентов госпитализируют в реанимацию или срочно оперируют. Если состояние больного позволяет, проводят рентген-обследование, иногда – фиброскопию и контрастную рентгенографию. Микроларингоскопия поможет подробно обследовать поврежденные точки.
Лечение
В первую очередь необходимо обеспечить поступление кислорода в легкие травмированного человека. Медикаментозно подавляют рефлекторный кашель и боль. Комплексная терапия с шоком проводится в условиях реанимации. Особого внимания требует и транспортировка: пострадавших без сознания нужно уберечь от западания языка, фиксируя его вне ротовой полости. Общая интенсивность спасательных действий зависит от сложности случая, работают целые бригады медиков – реаниматологи, анестезиологи, травматологи, хирурги, нейрохирурги.
Угрозу осложнения в форме посттравматического стеноза предупреждают ранним бужированием просвета травмированной гортани.
Профилактика
Предупреждение недуга заключается в общепрофилактических мероприятиях на производстве, в быту, на транспорте. Необходимо вести здоровый и трезвый способ жизни, избегать опасных ситуаций и несчастных случаев, конфликтов и агрессий, создавать безопасные и комфортные условия труда и отдыха. Людям, профессиональная деятельность которых требует постоянного использования голоса, тоже не стоит перенапрягать гортань. Если у вас ранее возникали проблемы с гортанью, то бережное и внимательное отношение к органу просто необходимо.
Ларингоцеле. Огнестрельные травмы гортани
Ларингоцеле. Огнестрельные травмы гортани
Клинический диагноз ларингоцеле не всегда прост, заболевание приходится дифференцировать с кистами или с различными опухолями шеи или самой гортани. Между тем рентгеновская картина ларингоцеле на боковых снимках и томограммах гортани чрезвычайно характерна. Воздушный столб гортани в одном каком-либо месте резко увеличивается в поперечнике и приобретает вид овального пузыря.
На томограммах и близкофокусных прямых снимках гортани легко определяется сторона поражения, о чем почти невозможно судить по рентгенограммам в боковой проекции. У нескольких наблюдавшихся нами больных (два случая совместно с С. И. Вульфсоном) воздушный пузырь находился в области входа в гортань, причем у одного больного нижняя граница пузыря почти достигала нижнего края щитовидпого хряща.
У другого нашего больного ларингоцеле возникло в результате резко выраженного хронического стеноза гортани сифилитической этиологии.После успешного хирургического лечения ларингоцеле рентгенография устанавливает полное исчезновение симптома воздушного пузыря.
При наличии фистулы шеи для определения топографии свищевого хода, кроме обычного бокового снимка, имеющего ориентировочное значение, показана фистулография с введением через свищевое отверстие йодо-липола. После этой процедуры необходимо производить рентгенографию шеи обязательно в двух проекциях: боковой и передней прямой. Сочетание обеих проекций дает полное представление о топографии свищевого хода, что является существенным для выбора способа оперативного вмешательства.![травмы гортани]()
Огнестрельные травмы гортани
На передовых этапах эвакуации следует в первую очередь прибегать к рентгеноскопии. Область шеи легко просвечивается, возможность же поворачивать больного за экраном создает все преимущества многоосевого исследования. Однако тонкие детали при рентгеноскопии ускользают от наблюдения, и поэтому, как только позволяют условия, прибегают к рентгенографии гортани в боковой проекции. Если на боковом снимке в области гортани видны тени металлических инородных тел, целесообразно произвести передний снимок шеи.
Для уточнения диагностики поздних изменений после ранений гортани, а именно стенозов, сопровождающихся хронической воспалительной инфильтрацией секвестральных полостей и т. п., безусловно ценными являются прямые проекции гортани: близкофокусная и томографическая. При свищевых ходах показана фистулография с введением через свищевое отверстие йодолипола. Фистулография, к сожалению, не всегда удается из-за узости и извилистости свищевого канала (Н. Н. Усольцев), но в ряде случаев является исключительно ценной, указывая путь к инородному телу или небольшому гнойнику, которые поддерживают упорно не закрывающийся свищ.
Уже во время первой мировой войны старые авторы—Тост, Шайер (Scheier), Киллиан и др.—пользовались рентгеноскопией для определения залегания инородного тела и диагностики повреждений пищевода и стенок глотки и гортани, обнаруживая полоски воздуха в заглоточной области или подкожную эмфизему шеи. Оба эти рентгенологических признака нарушения целости стенок пищевода, глотки и гортанной трубки не потеряли и в современных войнах своего актуального значения при свежих ранениях гортани.
Советские авторы (В. К. Трутнев, Н. Н. Усольцев, Н. В. Тунин, Г. М. Земцов и др.) во время Великой Отечественной войны с большим успехом пользовались рентгенологическим исследованием гортани при ее ранениях. Они подчеркивали большое значение рентгенографии при эндо- и экстраларингеальных металлических инородных телах, при секвестрации поврежденных хрящей, перихондритах с последующим окостенением хрящей, стенозах и свищах гортани.
Боковые снимки гортани в сочетании с прямой томографией могут дать полное представление о состоянии хрящевых и мягких тканей гортани, степени деформации и сужения воздушной гортанной трубки, состоянии шейных позвонков и т. д. При дырчатых сквозных ранениях щитовидного хряща, по описанию С. М. Компанейца, отверстия могут быть гладкими или иметь по краям множество трещин и осколков, выступающих наружу или в просвет гортани.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.Доброкачественные опухоли гортани
Фиброма гортани стоит на первом месте среди всех доброкачественных опухолей гортани. Встречается одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте 20-50 лет, у детей крайне редко. Обычно растут на свободном крае по верхней поверхности голосовой складки, имеют темно-вишневую (иногда более светлую) окраску, как правило единична, подвижна (рис. 4.18). Размер ее от чечевичного зерна до горошины. Жалобы больного сводятся лишь к дисфонии. Лечение - только хирургическое. Удаляется под местной анестезией, эндоларингеально специальными щипцами Моритц-Шмидта (рис. 4.19) или Кордеса (рис. 4.20). Если из-за высокого глоточного рефлекса удаление затруднительно прибегают к высокочастотному эндотрахеальному наркозу. Техника операции несложная, прогноз благоприятный, рецидивы крайне редки.
Папилломы гортани (папилломатоз) относятся к условно доброкачественным опухолям, поскольку отмечается упорное течение и склонность к рецидивам. Встречаются как правило у маленьких детей, начиная с двухлетнего возраста, при повторных операциях распространяются на глотку, трахею и даже на кожу вокруг трахеостомы. По внешнему виду напоминают цветную капусту или тутовую ягоду, цвет бледно-розовый. Обычно папилломатоз приводит к стойкой афонии и канюленосительству. Встречается активный папилломатоз и у взрослых. Так, мы в клинике оперировали больного 52 лет, у которого более 30 раз удаляли в прошлом папилломы гортани. Удаление папиллом в настоящее время проводится, как правило, под общим обезболиванием. При частых рецидивах проводятся более широкие операции на гортани, например продольная ларинготомия (рассечение гортани) для радикального удаления папиллом.
Ларингоцеле относится к редким, характерным только для гортани опухолям - вздутие морганиева синуса с появлением припухлости только в гортани (внутренние опухоли) или на шее (наружные). Большого ущерба здоровью они не приносят, но их необходимо отличать от опухолей другого генеза, в чем помогает рентгенография (рис. 4.21).
Рак гортани
Среди опухолей гортани (включая и доброкачественные) рак гортани является частым: от 1,5 до 6% всех опухолей организма, а среди опухолей верхних дыхательных путей - 69-70%. Кроме того, нужно заметить, что рак гортани поражает почти исключительно мужчин и у мужчин после 55 лет среди всех заболеваний гортани занимает первое место. Определенную роль играет употребление алкоголя и курение. К сожалению, больные обращаются к врачу, как правило, поздно при выраженной дисфонии или болях в горле при глотании, когда развитие рака уже достаточно активно.
В настоящее время не существует единой точки зрения на этиологию и патогенез опухолей, нет даже точного определения, что же такое «истинная опухоль»? Наиболее известны свойства истинной опухоли:
Пролиферация клеток опухоли без обратного развития, с бесконечным продолженем;
Рост опухоли не регулируется, является «атипичным», резко отличающимся от обычного;
Опухоль разрушает соседние ткани, занимает их жизненное пространство;
Метастазирование - перенос клеток опухоли в другие ткани и органы, с последующим их новым ростом;
Клетки опухоли обладают способностью передавать свои злокачественные свойства клеткам - потомкам.
Все вместе взятое и определяет свойство и суть понятия «истинная опухоль».
По данным А. И. Пачеса (1997) количество опухолей головы и шеи среди всех опухолей (по России) составляет от 17 до 20%, т. е. пятую часть, при этом отмечается увеличение абсолютного числа больных, в том числе с опухолями глотки и гортани.
Классификация опухолей глотки и гортани также до конца не унифицирована. Мы предпочитаем классификацию Н. А. Карпова (1966), в основе которой - тканевая принадлежность, степень дифференцированности, чувствительности к ионизирующей радиации.
I тип - высокодифференцированные опухоли, практически не чувствительные к облучению.
1-ая группа - доброкачественные (фиброма, остеома, ангиома, хондрома и др.)
2-ая группа - пограничные опухоли, поскольку обладают некоторыми элементами злокачественности - инфильтративный, но медленный рост, доброкачественное течение метастазов (например, фиброма основания черепа, цилиндрома, эпителиома).
II тип - дифференцированные опухоли. Это - злокачественные опухоли, тличающиеся инфильтративным ростом и метастазами, но и степень дифференцированности позволяет установить тканевую принадлежность.
1-ая группа - эпителиальные злокачественные опухоли (аденокарцинома, плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий раки, низкодифференцированный рак). Эта группа опухолей тем более чувствительна к облучению, чем менее дифференцирована.
2-ая группа - соединительнотканные злокачественные опухоли, которые обладают большей злокачественностью, быстрым ростом и метастазированием. Чувствительность к облучению весьма низкая. Сюда относятсясаркомы (остеосаркома, фибросаркома, хондросаркома, крупноклеточная саркома и т. д., кроме саркомы миндалин и лимфосаркомы).
3-я группа - неврогенные опухоли, такие как меланобластома, эстезионейробластома (опухоль обонятельного нерва), отличающиеся упорными рецидивами и способностью к диссеминации. К облучению не чувствительны.
III тип - низкодифференцированные (тонзиллярные) радиочувствительные опухоли. Степень злокачественности наивысшая - быстрый рост и метастазирование, генерализация опухолевого процесса, с опережением роста метастазов по сравнению с основной опухолью. Сюда относят лимфоэпителиому (опухоль Шминке), ретикулоцитому, цитобластому. Все опухоли исходят из тканей миндалин.
Рак гортани по гистологическому строению чаще представлен (97%) плоскоклеточным с ороговением или без. Реже встречается аденокарцинома, крайне редко саркома (0,4%).
Диагноз рака гортани строится на жалобах, анамнезе заболевания, данных осмотра гортани при помощи непрямой ларингоскопии (рис. 4.22, 4.23 и 4.24), наружного осмотра шеи, ощупывания лимфоузлов. При необходимости делается рентгенотомография гортани (рис. 4.25 и 4.26), а в настоящее время и компьютерная томография. Нередко приходится прибегать к прямой ларингоскопии для производства биопсии под общим обезболиванием.
В случае положительного диагноза производится лечение трех видов: лучевое, хирургическое и комбинированное, последнее наиболее часто, когда применяется операция, затем облучение дозой30-40 Грей. Лучевое лечение в чистом виде, например, опухоли миндалин, предполагает телегамматерапию в полной лечебной дозе 60 Грей.
По данным А. Н. Пачеса (1997) злокачественные опухоли глотки чаще бывают в верхнем отделе (45-55%), далее в ротоглотке (30-35%) и реже в гортаноглотке (рис. ). Такие же топографические особенности частоты роста опухолей гортани (чем выше, тем чаще) - надскладочный отдел 56%, складочный - 41% и подскладочный - около 3% всех опухолей гортани.
Объем хирургического лечения рака гортани определяется стадией развития болезни. На ранних стадиях производятся относительно щадящие операции: хордэктомия или передне-боковая резекция гортани, а в случаях большого объема опухоли - ларингэктомия, то есть полное удаление гортани.
Операция в любом случае начинается с трахеостомии, через стому затем проводится эндотрахеальный наркоз и через нее обеспечивается дыхание после операции, а при ларингэктомии - постоянно.
При хордэктомии продольно рассекаются мягкие ткани от подъязычной кости до яремной вырезки грудины, и обнажается щитовидный хрящ, затем он рассекается вдоль, пластинки его раздвигаются для доступа к голосовым складкам. Больная складка иссекается, последовательно сшиваются разрезы слизистой гортани, щитовидного хряща, мягких тканей.
Передне-боковая резекция гортани по технике сходна с предыдущей, хотя объем ее шире, ибо удаляется часть пластинки щитовидного хряща вместе со складкой на больной стороне.
Ларингэктомия также начинается с наложения трахеостомы, при этом производится косой разрез трахеи в передне-заднем направлении для последующего подшивания нижнего участка трахеи к коже. Через стому проводят далее ингаляционный наркоз. Разрез кожи Т-образный от поъязычной кости до яремной вырезки, и поперечный на уровне чуть ниже подъязычной кости, отсепаровка мягких тканей и мышц. Щитовидная железа пересекается на уровне перешейка и ушивается кетгутом, либо пересекается двумя вертикальными разрезами с оставлением перешейка на препарате трахеи. Отсепаровка единого препарата - верхнего участка трахеи и гортани предпочтительна снизу вверх, с отделением от пищевода и глотки, далее оттягивают подъязычную кость инструментом книзу и пересекают выше нее ножницами мышцы и слизистую грушевидных синусов. Гортань удаляют, ушивают дефект глотки двумя рядами швов, затем, послойно, рану. Формируется стома сшиванием краев трахеи и кожи. В желудок вводится резиновый зонд для питания больного, так как самостоятельное глотание восстанавливается в первую неделю после операции. Позже через 2-3 месяца окончательно формируется стома и больной может обходиться без трахеотомической трубки. Безусловно самым тяжелым последствием ларингэктомии является утрата голосовой функции. Разработаны методы и приемы по образованию псевдоголоса у больных с экстирпацией гортани, специально подготовленные методисты обучают больных владению новым голосом.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМЫ ГОРТАНИ.
Сифилис гортани. Встречаются вторичные и третичные проявления сифилиса. Вторичный через 6-7 недель после первичного шанкра, третичный - от нескольких месяцев до нескольких лет. Формы сифилиса гортани: эритема, папула (2), гумма, диффузный гуммозный инфильтрат, хондро-перихондрит (3). Эритема выглядит в виде пятнистой красной сыпи (розеол) на вестибулярных складках, иногда и на надгортаннике и черпалах. Голосовые складки шероховатые ("язык кошки"). Субъективные симптомы отсутствуют (иногда дисфония).Папулы напоминают узелки певцов, но более крупные, поражают голосовые, вестибулярные, язычно-надгортанные складки, надгортанник. Они быстро изъязвляются, сливаясь образуют широкие кондиломы с тремя концентрическими кольцами: язва, затем серое кольцо отторгающегося эпителия, красное кольцо воспаленной слизистой. В этот период больной очень заразен. Гумма гортани имеет вид ограниченного инфильтрата или опухоли медно-красного цвета величиной от горошины до ореха, быстро распадается с образованием язвы. Диффузный гуммозный инфильтрат захватывает более обширные области гортани, вплоть до подголосового пространства, может давать стенозы гортани. На стадии изъязвления гуммы возникает и хондроперихондрит,чаще надгортанника с полным его отторжением, при этом регионарные лимфоузлы почти не реагируют. Для правильной постановки диагноза сифилиса гортани необходимо учитывать симптомы со стороны кожи, слизистой глотки, рта. Поэтому при подозрении на сифилис обязательно привлечение дермато-венеролога, с последующим у него лечением. Нередким проявлением позднего сифилиса является парез левой голосовой складки (поражение задней мышцы гортани) без других патологических проявлений в результате сифилитического периаортита и вовлечения в процесс левого возвратного нерва. В дифференциальном диагнозе таких поражений нужно исключать сифилис.
Склерома гортани. Если эпидемиология предыдущих заболеваний не вызывает вопросов (бацилла Коха, бледная спирохета), то возбудитель склеромы окончательно не установлен, значение же палочки Фриша - Волковича, о которой пишет ряд авторов, сомнительно. Склерома имеет эндемические области распространения - запад Беларуси, Украина. Стадии течения склеромы: узелковая, диффузно-инфильтративная и рубцовая. Сначала образуются мелкие мягкие инфильтраты в подголосовом пространстве, затем они сливаются, становятся обширными плотными, в третьей стадии рубцуются с резким сужением голосовой щели с образованием мембраны и явлениями стеноза (рис. 4.27). Помимо типичной локализации склеромы могут поражаться и все остальные отделы гортани, вплоть до язычной поверхности надгортанника. Другие излюбленные места поражения склеромой- полости носа и глотки с образованием "кулис" в области хоан и зева. Жалобы больного сводятся к изменению голоса, одышке, сухости в горле, образованию корок. Стеноз нарастает медленно, годами. Лечение: стрептомицинотерапия 500 тыс. ЕД в сутки внутримышечно, рентгенотерапия. Применяются и хирургические методы, по существу паллиативные - выскабливание, выкусывание мембран, иссечение рубцов.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОРТАНИ
В мирное время травмы гортани встречаются относительно редко. Различают закрытые и открытые травмы, при этом закрытые делят на внутренние и наружные.
Внутренние травмы возникают в результате инородных тел, врачебных манипуляций, например, интубации трахеи. Особой опасности такие травмы не представляют за исключением возможности развития хондроперихондрита хрящей гортани, когда прогноз становится серьезным.
Наружные закрытые травмы - ушибы, сдавления гортани, переломы хрящей, подъязычной кости, отрывы гортани от трахеи. Это может произойти в результате удара гортанью о твердые предметы, в драке - ребром ладони. Пострадавший часто теряет сознание, возникает шок, местно - кровоизлияния, подкожная эмфизема, которая может быть , а в случае ее распространения в клетчатку гортаноглотки возникает опасность асфиксии, в таких случаях требуется трахеотомия. Помимо наружного осмотра, непрямой ларингоскопии большое значение в диагностике травмы гортани имеет рентгенография, не только для исследования хрящей, но и распространения эмфиземы по внутренним клетчаточным пространствам.
Прогноз при ушибах гортани особенно с переломами хрящей всегда серьезен. Больному угрожает опасность удушения не только из-за стеноза гортани, но и возможной тампонады трахеи и бронхов излившейся и запекшейся кровью, а в последующие дни возможно развитие медиастинита из-за проникновения туда инфекта. Трахеотомия в таких случаях необходима не только для восстановления дыхания, но и для отсасывания крови из бронхиального дерева. Лечение таких больных проводится исключительно в стационаре. При необходимости, в случае значительного размозжения хрящей производится ларингофиссура для удаления отломков, гемостаза. Питание больных осуществляется через зонд.
Открытые травмы гортани бывают трех видов - резанные, колотые и огнестрельные (пулевые и осколочные), последние в мирное время бывают крайне редко, во время боевых действий занимают первое место среди всех травм гортани.
Данные анализа ранений шеи в период локальных войн показал, что ранения ЛОР органов среди всех ранений занимают 2-3%, ранения шеи 1-1,8% от числа всех раненых и до 80% от числа ЛОР раненых, при этом пулевые ранения шеи составили до 55%, а среди всех ранений шеи ранения гортани занимают первое место - до 43% (Г.И.Буренков).
Резаные повреждения гортани возникают при рассечении шеи, как правило, в горизонтальной плоскости (от уха до уха), при этом в зависимости от высоты разреза рассекаются щито-подъязычная мембрана или коническая связка. В первом случае рана зияет и хорошо обозрима гортаноглотка, дыхание не нарушено, а при низком разрезе может нарушится дыхание в связи с затеканием крови. Гибель раненого наступает быстро лишь в случае перерезки сонных артерий. Если этого не происходит, прогноз зависит от тяжести воспаления со стороны гортани и окружающих тканей.
Колотые раны шеи с повреждением гортани наносятся тонкими, узкими, длинными предметами и оставляют узкий канал, который при извлечении ранящего предмета перекрывается на своем протяжении фасциями шеи (синдром кулис), что способствует образованию эмфиземы и развитию медиастинита, поэтому такой канал приходится рассекать. Нужно помнить также, что при травмах шеи любого генеза, особенно при повреждении сосудов и нервов, развивается шок, также требующий адекватной терапии.
Огнестрельные ранения гортани чаще всего бывают сочетанными, поскольку повреждаются и другие органы шеи. Их принято делить на сквозные, слепые и касательные. Сквозные ранения, когда ранящий снаряд (пуля) пробивает обе стенки гортани и уходит за ее пределы, при слепом - пуля остается в полости гортани, перемещаясь далее либо в глотку, либо в трахею. При касательном ранении пуля только ударяет стенку трахеи, не разрывая ее.
Принципы помощи таким раненым не отличаются от ранений другого генеза, однако имеют свои особенности. Во-первых, в условиях боевых действий бывает трудно эвакуировать раненого для своевременного оказания адекватной помощи, и он погибает от шока.
Во-вторых около 80% таких раненых имеют не изолированное ранение трахеи, а сочетанное, при этом могут быть повреждены такие жизненно важные органы как сосуды, позвоночник, пищевод, нервы, щитовидная железа.
Лечебные мероприятия строятся в два этапа - неотложная помощь и последующая реабилитация. Неотложная помощь включает в себя обеспечение дыхания, остановку кровотечения, обработку огнестрельной раны (при необходимости ларингофиссура), извлечение инородного тела (ранящего снаряда), введение зонда для питания. Сочетанным пораженным иногда требуется участие и других специалистов в оказании неотложной помощи (например, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга). Этап реабилитации может быть достаточно длительным, в зависимости от объема повреждений.
Публикации в СМИ
Лечение хирургическое.
Мембраны гортани • Характеристика •• Могут быть врождёнными или возникать после двустороннего разрыва голосовых связок •• При распространении вызывают стридор, ослабление голоса и нарушение акта глотания • Лечение. В большинстве случаев проводят лазерную деструкцию мембран гортани. Часто необходима последующая коррекция специальными устройствами (например, стентом).
Узелки голосовых связок • Анатомия. Узелки голосовых связок — доброкачественные образования, обычно возникающие на границе передней и средней третей истинных голосовых связок • Этиология. Образуются при большой речевой нагрузке, приводящей к перенапряжению голосовых связок • Лечение •• Лучший метод лечения — изменение манеры речи или пения •• Хирургическая операция показана редко: лишь при трёхкратном безуспешном повторении курса речевой терапии.
Полипы голосовых связок • Характеристика. Существует два признака, позволяющих отличить полипы голосовых связок от узелков •• Полипы голосовых связок обычно односторонние •• При полипах голосовых связок речевая терапия чаще всего безуспешна • Лечение •• Рекомендуют удалять полипы, используя микрохирургическую технику, избегая травматизации подлежащей собственной пластинки слизистой оболочки •• В некоторых случаях эффективно испарение с помощью лазера.
Гранулёмы гортани • Анатомия. Гранулёмы гортани расположены на голосовых отростках черпаловидных хрящей • Этиология. В большинстве случаев возникают после травмы (обычно эндотрахеальной трубкой) • Лечение •• Часто эффективна антирефлюксная терапия •• Наилучший результат даёт удаление.Вывих черпаловидных хрящей • Этиология. Результат травмы или длительной интубации • Характеристика. Слабый голос с придыханием после экстубации вызывает подозрение на дислокацию черпаловидных хрящей • Лечение. Необходимо срочное восстановление нормального положения хрящей, иначе наступит их фиксация в патологическом положении.
Контактные язвы гортани • Анатомия. Контактные язвы — нарушения целостности слизистой оболочки, обычно расположенные на задней поверхности голосовых связок • Этиология. В некоторых случаях их вызывает травма (например, при интубации), реже — перенапряжение голосовых связок, тяжёлый кашель или рефлюкс-эзофагит • Лечение. Положение в кровати с возвышенным головным концом, отказ от кофеина, шоколада, приёма пищи ночью, жирных и жареных блюд. Терапия антацидами обычно приводит к быстрому заживлению язв.МКБ-10 • J38.1 Полип голосовой складки и гортани • J38.2 Узелки голосовых складок • J38.3 Другие болезни голосовых складок
Код вставки на сайт
Поражения гортани хирургические
Лечение хирургическое.
Мембраны гортани • Характеристика •• Могут быть врождёнными или возникать после двустороннего разрыва голосовых связок •• При распространении вызывают стридор, ослабление голоса и нарушение акта глотания • Лечение. В большинстве случаев проводят лазерную деструкцию мембран гортани. Часто необходима последующая коррекция специальными устройствами (например, стентом).
Узелки голосовых связок • Анатомия. Узелки голосовых связок — доброкачественные образования, обычно возникающие на границе передней и средней третей истинных голосовых связок • Этиология. Образуются при большой речевой нагрузке, приводящей к перенапряжению голосовых связок • Лечение •• Лучший метод лечения — изменение манеры речи или пения •• Хирургическая операция показана редко: лишь при трёхкратном безуспешном повторении курса речевой терапии.
Полипы голосовых связок • Характеристика. Существует два признака, позволяющих отличить полипы голосовых связок от узелков •• Полипы голосовых связок обычно односторонние •• При полипах голосовых связок речевая терапия чаще всего безуспешна • Лечение •• Рекомендуют удалять полипы, используя микрохирургическую технику, избегая травматизации подлежащей собственной пластинки слизистой оболочки •• В некоторых случаях эффективно испарение с помощью лазера.
Гранулёмы гортани • Анатомия. Гранулёмы гортани расположены на голосовых отростках черпаловидных хрящей • Этиология. В большинстве случаев возникают после травмы (обычно эндотрахеальной трубкой) • Лечение •• Часто эффективна антирефлюксная терапия •• Наилучший результат даёт удаление.Вывих черпаловидных хрящей • Этиология. Результат травмы или длительной интубации • Характеристика. Слабый голос с придыханием после экстубации вызывает подозрение на дислокацию черпаловидных хрящей • Лечение. Необходимо срочное восстановление нормального положения хрящей, иначе наступит их фиксация в патологическом положении.
Контактные язвы гортани • Анатомия. Контактные язвы — нарушения целостности слизистой оболочки, обычно расположенные на задней поверхности голосовых связок • Этиология. В некоторых случаях их вызывает травма (например, при интубации), реже — перенапряжение голосовых связок, тяжёлый кашель или рефлюкс-эзофагит • Лечение. Положение в кровати с возвышенным головным концом, отказ от кофеина, шоколада, приёма пищи ночью, жирных и жареных блюд. Терапия антацидами обычно приводит к быстрому заживлению язв.МКБ-10 • J38.1 Полип голосовой складки и гортани • J38.2 Узелки голосовых складок • J38.3 Другие болезни голосовых складок
Читайте также:
