Легочно-почечный синдром
Обновлено: 15.04.2024
Синдром Гудпасчера (СГ) — редкое заболевание, в основе которого лежит аутоиммунная реакция с выработкой организмом аутоантител главным образом к базальным мембранам клубочковых капилляров почек и альвеол легких. Клинически проявляется симптомами быстропрогрессирующего гломерулонефрита и геморрагического пульмонита в сочетании с легочным кровотечением (кровохарканьем).
Клиническая картина
СГ отмечается в основном у мужчин в возрасте 20-30 лет, хотя болезнь описана также у лиц пожилого возраста, у детей и подростков. В большинстве случаев заболевание развивается внезапно после острой респираторной вирусной инфекции и проявляется симптомами поражения легких: кровохарканием или легочным кровотечением, одышкой, кашлем, болью в грудной клетке. Эти признаки возникают на фоне общей слабости, повышенной температуры, похудения.
Несколько позже отмечаются симптомы поражения почек, которые могут проявляться микрогематурией (но может отмечаться и макрогематурия), протеинурией, цилиндрурией. Быстро нарастают признаки почечной недостаточности на фоне олигурии и даже анурии. В более поздних стадиях может развиваться нефротический синдром, когда суточная протеинурия достигает 4-5 г.
Один из основных признаков СГ — возникновение уже в ранние сроки заболевания признаков железодефицитной анемии, которая развивается вследствие частого кровохаркания (легочного кровотечения) и геморрагии в легочные альвеолы.
При осмотре больного отмечают резкую бледность кожных покровов без признаков цианоза. При аускультации в легких выслушиваются сухие и влажные (особенно в период легочного кровотечения) хрипы на фоне жесткого дыхания, преимущественно в прикорневой зоне. При перкуссии легочный звук не изменен. Пульс частый, обычно малого наполнения, мягкий. Артериальное давление у большинства больных в пределах нормы. Печень и селезенка не пальпируются. В редких случаях могут отмечаться геморрагические изменения кожи и слизистых оболочек, гепатомегалия, признаки сердечной декомпенсации, перикардиты, как исключение — спленомегалия (Г. Маждраков, 1983).
Указанный порядок возникновения симптомов при СГ является классическим. Однако ряд авторов приводят менее типичные варианты болезни, когда выраженные признаки могут долгое время отсутствовать (у части пациентов не наблюдается кровохаркания, гематурии, а на первое место в начале заболевания выходят нехарактерные симптомы — артралгия, диспептические явления и др.). Естественно, что установить точный диагноз в таких случаях очень сложно.
Уже на ранних стадиях заболевания, кроме гипохромной анемии с ретикулоцитозом, может отмечаться умеренный лейкоцитоз. Скорость оседания эритроцитов обычно значительно повышена и достигает 50-70 мм/ч. При нормальной резистентности эритроцитов срок их жизни существенно сокращается (в тяжелых случаях до 5-12 дней). Реакция Кумбса как правило отрицательная. При биохимическом исследовании крови нередко отмечается снижение содержания сывороточного железа до 10 ммоль/л, даже на фоне лечения препаратами железа. Проба на С-реактивный белок положительная. Гемокоагуляционные пробы обычно в пределах нормы. LE-клеток не обнаруживают.
В моче уже в ранний период болезни выявляют белок — от следов до 10 г/л. В осадке, как правило, обнаруживают эритроциты, реже — лейкоциты, зернистые и эритроцитарные цилиндры. С наступлением почечной недостаточности наблюдаются характерные для этого состояния биохимические изменения крови (гиперазотемия и др.). В мокроте выявляют сидерофаги.
При рентгенографии легких чаще всего отмечаются диффузные двусторонние облаковидные затемнения, преимущественно в нижних долях или прикорневой и срединной локализации, которые имеют преходящий характер и могут исчезать спонтанно. В редких случаях они могут сливаться или развиваются с одной стороны. Диффузное «пылеобразное» затемнение в легких отмечается во время легочного кровотечения и связано с интраальвеолярной геморрагией.
Диагностика
Предположить наличие СГ можно при детальной оценке клинической картины заболевания: сочетание легочной геморрагии с быстропрогрессирующим гломерулонефритом при отсутствии признаков системного васкулита.
Диагноз более достоверный, если наряду с характерными клиническими признаками при иммунофлюоресцентном исследовании биоптата почечной ткани на базальных мембранах клубочков выявляют линейные депозиты, включающие иммуноглобулины G или М и С3-фракцию комплемента. Обязательным для подтверждения диагноза является обнаружение в крови антител к клубочковым базальным мембранам.
Дифференциальный диагноз
Во всех случаях легочных кровотечений, причину которых (бронхоэктазы, рак бронха и др.) установить не удается, следует предполагать наличие СГ, даже если еще нет симптомов поражения почек.
СГ необходимо дифференцировать с гломерулонефритом, особенно в тех случаях, когда последний в результате уремии может осложняться легочными кровотечениями, с идиопатическим гемосидерозом легких, системной красной волчанкой, болезнью Шенлейна-Геноха, узелковым периартериитом, гранулематозом Вегенера, синдромом Чарга-Стросса, криоглобулинемией, микроскопическим полиангиитом. Иногда СГ приходится дифференцировать с милиарным туберкулезом легких, вирусной пневмонией, лептоспирозом, первичными или метастатическими опухолями с поражением почек и легких и т.д.
Лечение
Протокол лечения СГ предложен еще в 1976 г. и является основой терапии, применяемой при этом заболевании во всем мире (Н.А. Мухин и соавт., 2002).
• Преднизолон — 1 мг/кг массы тела.
• Циклофосфамид — 3 мг/кг.
• Плазмаферез — ежедневно в течение 14 дней (обмен 4 л плазмы крови на 5% раствор альбумина или свежезамороженной одногруппной плазмы крови).
• При легочном кровотечении — трансфузия 300-400 мл свежезамороженной плазмы крови.
Современные схемы лечения предусматривают внутривенную капельную пульс-терапию метилпреднизолоном в высоких дозах (3 пульс-дозы по 500 мг) с последующим переходом на прием глюкокортикоида внутрь (1-1,5 мг/кг в сутки) с параллельным применением циклофосфамида (1-2 мг/кг в сутки) и 4-6 курсов плазмафереза. Поддерживающая терапия заключается в постепенном снижении дозы преднизолона до 10-20 мг в сутки, приеме циклофосфамида по 1 мг/кг в сутки в течение 3 мес или циклоспорина А в дозе 3-5 мг/кг в сутки в течение 6-12 мес (F. Merkel et al., 1998; A. Gause, 2003; A.G. Josse et al., 2003).
Обсуждается возможность применения в перспективе иммуноадсорбции и циклоспорина А в качестве монотерапии (A. Gause, 2003). Имеются экспериментальные данные об эффективном применении при СГ анти-CD4+ антител, что позволяет снизить концентрацию антител к клубочковой мембране и протеинурию (V. Parsons, 2002; A. Gause, 2003).
Клинический случай
Больной Б., 29 лет, по профессии электрик. Заболел остро: кашель насморк, общая слабость, тошнота, повышение температуры тела. В течение трех дней лечился от «простуды». Кашель продолжался, в мокроте появилась примесь крови, привычная физическая нагрузка вызывала одышку, нарастала слабость. На седьмой день обратился к врачу. Был выставлен диагноз «грипп» и назначено лечение на дому, однако состояние ухудшалось, мокрота стала кровянистой, и на 14-й день больной был госпитализирован в пульмонологическое отделение 2-й городской больницы с диагнозом «двухсторонняя пневмония». Из-за отсутствия должного терапевтического эффекта в течение двух недель был заподозрен милиарный туберкулез легких, по поводу чего пациента перевели в областной туберкулезный диспансер.
При поступлении: жалобы на тошноту, головокружение, резкую слабость, кровохарканье. Пульс — 128 в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств, дыхание — 40 в минуту, легочной звук укорочен, влажные хрипы. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке. Температура тела 38,7°С.
Кровь (27.05.1981 г.): СРБ ++++, лейкоциты — 5,8х10 9 /л, эритроциты — 2,1х10 12 /л, гемоглобин — 70 г/л. Кровь (05.06.1981 г.): эритроциты — 0,8х10 12 /л, гемоглобин — 90 г/л, цветовой показатель — 1,1, лейкоциты — 6,2х10 9 /л, скорость оседания эритроцитов — 80 мм/ч. Коагулограмма: толерантность плазмы к гепарину — 130 с, фибриноген — 100 мг/л, рекальцификация плазмы — 100 с. Моча (05.06.1981 г): белок — 3,3%, эритроциты — 20-30 в поле зрения, лейкоциты — 5-7 в поле зрения. Мокрота: цвет кровавый, большое количество эритроцитов, альвеолярных клеток с наличием в них гемосидерина. На основании анамнестических, клинических и лабораторных данных поставлен диагноз: синдром Гудпасчера (геморрагический легочно-почечный синдром); двусторонняя геморрагическая пневмония, прогрессирующий гломерулонефрит. Почечная недостаточность III-IV степени, легочно-сердечная недостаточность. ДН III степени.
Несмотря на проводимую интенсивную терапию, больной умер при явлениях почечной и легочно-сердечной недостаточности.
При патологоанатомическом исследовании: молодой мужчина (29 лет). В сердечной сумке 150 мл транссудата, в плевральных полостях около 100 мл. Слизистая оболочка с единичными геморрагиями. Легкие значительно увеличены в объеме, мясистые на ощупь: вес правого легкого — 1580 г; левого — 1270 г. Под плеврой множественные кровоизлияния. На разрезе ткань во всех долях легких серо-красная с кровоизлияниями, зернистая, с поверхности при надавливании стекает пенистая кровянистая жидкость. Сердце размерами 11х9х6 см, в его полостях темно-красная жидкая кровь. Миокард дряблый, тусклый, толщина стенки левого желудочка — 1,4 см, правого — 0,4 см, печень размерами 28х20х15х9х8 см, коричнево-желтого цвета, тусклая, дряблая. Почки размерами: правая — 13х6х5,5 см, вес — 210 г, левая — 12х7х5,5 см, вес — 220 г, фибринозная капсула снимается легко с поверхности ткани, мелкозернистая. Корковый слой широкий, желтовато-серый, тусклый, с мелкоточечными кровоизлияниями, мозговой — серо-красный, граница между слоями четкая. Слизистая оболочка мочевых путей обычная. Селезенка размерами 13х8х4 см, вес — 190 г, на разрезе серо-красная, пульпа обильно соскабливается.
При гистологическом исследовании: легкие полнокровны, межальвеолярные перегородки утолщены (полнокровные, диффузная мелкоточечная инфильтрация). Стенки артериол гомогенизированы и местами инфильтрированы лимфоидными и плазматическими клетками. В большинстве альвеол содержится серозно-геморрагический экссудат с наличием в перегородках и полостях альвеол сидерофагов (реакция Перлса положительная).
В почках — изменения, характерные для фибропластического гломерулонефрита: склероз и гиалиноз клубочков, утолщение капсул, разрастание межуточной ткани с лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией вокруг склерозированных клубочков. Канальцы расширены, содержат цилиндры.
Патологоанатомический диагноз: синдром Гудпасчера (геморрагический легочно-почечный синдром), двусторонняя геморрагическая пневмония; гемосидероз легких; фибропластический гломерулонефрит с тубулоинтерстициальным компонентом. Паренхиматозная дистрофия миокарда, печени. Гиперплазия селезенки. Застойное полнокровие внутренних органов. Полостные отеки. Смерть больного наступила от острой почечной и легочно-сердечной недостаточности.
Таким образом, диагностика СГ всегда свидетельствует о тяжелом состоянии пациента, что требует тщательной дифференциации с рядом других заболеваний, сопровождающихся геморрагическим легочно-почечным синдромом, и неотложного назначения активной терапии иммуносупрессорами, включая преднизолон и цитостатики. Вовремя начатое адекватное лечение значительно улучшает прогноз пациентов.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ
Компанія Berlin Chemie глибоко засмучена трагічною ситуацією в Україні, руйнуванням і жертвами серед мирного населення. Ми категорично засуджуємо всі акти агресії в Україні та світі, докладаємо значних зусиль для допомоги в розв’язанні гуманітарної кризи та забезпеченні доступу пацієнтів до лікарських засобів. .
Система гемостазу є складною, адже фізіологічно вона призначена для захисту людини від кровотечі. Ця система задіюється одразу після ушкодження ендотелію судин з одночасною синергічною взаємодією тромбоцитів і факторів згортання. Водночас у здорових людей цей процес здійснюється так, щоб уникнути надлишкового утворення та відкладення фібрину всередині кровоносних судин, з одного боку, і бути готовим зупинити кровотечу – з іншого. Для досягнення цієї найважливішої мети потрібне тонке регулювання її діяльності. Інакше кажучи, всі дії системи гемостазу перебувають під постійним контролем для забезпечення ідеального балансу на відстані від Сцилли (кровотеча) та Харибди (тромбоз). Ця система є динамічною і дуже залежить від віку. Існують значні відмінності між системою згортання в новонароджених порівняно з дітьми та дорослими. Так само як Одіссею та аргонавтам для того, щоб вижити, потрібно було пропливти через вузьку протоку між Сциллою та Харибдою, так і новонародженому в перші години та дні життя необхідно лавірувати між ризиком тромбозу та ризиком геморагії. .
При складанні плану ведення пацієнта з хронічним болем старшої вікової групи слід розглянути можливість комбінованого застосування фармакологічного та нефармакологічного втручань. Вибір лікарських засобів для фармакологічного контролю болю в осіб старших вікових груп потребує суворого персоніфікованого підходу.
Сьогодні в рамках оцінки чинників ризику серцево-судинних (СС) захворювань дедалі більший інтерес наукового світу прикутий до ендотелію та його функції. Ендотелій уражається насамперед унаслідок артеріальної гіпертензії (АГ), це проявляється розвитком його дисфункції та морфологічною перебудовою артеріальної стінки. Добре відомо, що з віком підвищується судинна жорсткість, що пов’язують зі зниженням в артеріальній стінці вмісту еластину та підвищенням кількості колагену 2. У разі АГ перебіг цих процесів значно прискорюється – судинний вік починає випереджати хронологічний (паспортний). Тому дедалі більше науковців для опису функціонального та морфологічного стану серцево-судинної системи використовують термін «синдром раннього старіння судин», або EVA‑синдром (early vascular aging), як модель старіння судин, яка більш точно відображає структурні та функціональні зміни, що відбуваються в організмі в міру його старіння [1].
Синдром Гудпасчера
Патофизиология синдрома Гудпасчера
Синдром Гудпасчера представляет собой сочетание гломерулонефрита и альвеолярного кровотечения в присутствии специфических антител. Синдром Гудпасчера чаще всего проявляется диффузным альвеолярным кровотечением Диффузное альвеолярное кровотечение Диффузное альвеолярное кровотечение представляет собой персистирующее или повторяющееся легочное кровотечение. Может быть вызвано множеством причин, но чаще всего развивается при аутоиммунных. Прочитайте дополнительные сведенияАнтитела к гломерулярной базальной мембране направлены против неколлагенового (NC-1) домена α3 IV типа, который в наиболее высокой концентрации находится в базальных мембранах почечных и легочных капилляров.
Воздействие экологических факторов (наиболее часто– курение, вирусные инфекции верхних дыхательных путей, вдыхание гидрокарбонатных взвесей) активизирует презентацию антигенов альвеолярных капилляров циркулирующим антителам у людей с наследственной предрасположенностью (чаще всего у носителей аллелей HLA- DRw15, -DR4 и -DRB1). Циркулирующие антитела связываются с базальными мембранами, фиксируют комплемент и вызывают клеточный воспалительный ответ, приводящий к развитию гломерулонефрита и/или легочного капиллярита.
Симптомы и признаки синдрома Гудпасчера
Кровохарканье является наиболее известным симптомом заболевания. Однако кровохарканье может отсутствовать при альвеолярном кровотечении, и у пациента могут обнаруживаться только инфильтративные изменения на рентгенографии или инфильтраты и нарушение дыхание и/или дыхательная недостаточность.
Другие общие симптомы включают:
У 40% пациентов наблюдается макрогематурия, хотя легочное кровотечение может предшествовать почечным проявлениям на недели и годы.
Симптомы меняются со временем и варьирую от везикулярного дыхания при аускультации до крепитации и жужжащих хрипов. У некоторых пациентов наблюдаются периферические отеки и бледность вследствие анемии.
Диагностика синдрома Гудпасчера
Серологическое исследование на анти-GBM антитела
Иногда биопсия почек
Пациентов обследуют для выявления сывороточных анти-БМК антител с помощью непрямого иммунофлюоресцентного исследования или, если имеется, прямого иммуноферментного анализа (ИФА) с рекомбинантным или человеческим NC-1 альфа-3. Наличие этих антител подтверждает диагноз. Результат исследования Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) положительный (для периферических антител) только в 25% случаев синдрома Гудпасчера.
Если анти-БМК антитела отсутствуют, и имеются симптомы гломерулонефрита (гематурия, протеинурия, слепки эритроцитов в моче, почечная недостаточность, или сочетание этих симптомов), показана биопсия почки для подтверждения диагноза. Быстро прогрессирующий фокальный сегментарный некротизирующий гломерулонефрит с формированием полулуний обнаруживается при биопсии при синдроме Гудпасчера и всех остальных легочно-почечного синдрома Легочно-почечный синдром Легочно-почечный синдром представляет собой сочетание диффузного альвеолярного кровотечения и гломерулонефрита, часто развивающиеся одновременно. Причиной ЛПС в подавляющем большинстве случаев. Прочитайте дополнительные сведения ЛПС. Иммунофлюоресцентное окрашивание почечной или легочной ткани классически выявляет линейное отложение IgG вдоль гломерулярных или альвеолярных капилляров. Это также встречается при диабетической Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения нефропатии и фибриллярном гломерулонефрите Фибриллярные и иммунотактоидные гломерулопатии Фибриллярные и иммунотактоидные гломерулопатии – это редкие заболевания, морфологически характеризующиеся организованными включениями неамилоидных микроволокнистых или микротрубчатых структур. Прочитайте дополнительные сведенияПрогноз при синдроме Гудпасчера
Синдром Гудпасчера часто прогрессирует быстро и в отсутствие быстрой диагностики и лечения может привести к летальному исходу. Прогноз благоприятен, если лечение начато до развития дыхательной или почечной недостаточности. Долгосрочный прогноз связан со степенью почечной недостаточности на момент постановки диагноза. Выживаемость пациентов, которым требуется неотложное проведение гемодиализа, а также пациентов, у которых в биоптате обнаруживается > 50% полулуний (которые часто нуждаются в проведении гемодиализа), составляет 2 лет, если трансплантация почек Трансплантация почки Трансплантация почек является наиболее распространенным видом трансплантации цельных органов. (См. также Обзор трансплантации (Overview of Transplantation)). Основное показание для трансплантации. Прочитайте дополнительные сведения не будет проведена.
Кровохарканье является благоприятным прогностическим признаком, поскольку обеспечивает раннюю диагностику заболевания, а при наличии АНЦА пациенты лучше отвечают на терапию. Рецидивы возникают у небольшого количества пациентов и связаны с прождолжающимся курением и респираторными инфекциями. У пациентов с терминальной стадией заболевания, которым выполняется трансплантация почек, заболевание может рецидивировать в трансплантате.
Легочно-почечный синдром
Легочно-почечный синдром представляет собой сочетание диффузного альвеолярного кровотечения Диффузное альвеолярное кровотечение Диффузное альвеолярное кровотечение представляет собой персистирующее или повторяющееся легочное кровотечение. Может быть вызвано множеством причин, но чаще всего развивается при аутоиммунных. Прочитайте дополнительные сведенияЛегочно-почечный синдром не является самостоятельной нозологической единицей, но требует проведения специфического дифференциально-диагностического поиска и определенного алгоритма обследования.
В основе легочного заболевания лежит васкулит малых сосудов, включая артериолы, венулы и часто – капилляры легких.
Заболевание почек васкулит мелких сосудов, приводящий к развитию фокально-сегментарного пролиферативного гломерулонефрита.
Этиология легочно-почечного синдрома
Легочно-почечный синдром в подавляющем большинстве случаев является проявлением первопричинного аутоиммунного заболевания. Основной причиной является синдром Гудпасчера Синдром Гудпасчера Синдром Гудпасчера, разновидность легочно-почечного синдрома, является аутоиммунным синдромом, включающим альвеолярное кровотечение и гломерулонефрит, вызванный циркулирующими антителами к гломерулярной. Прочитайте дополнительные сведения , гранулематозом с полиангиитом Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) Гранулематоз с полиангиитом характеризуется некротизирующим гранулематозным воспалением, васкулитом с поражением сосудов малого и среднего калибра и очаговым некротизирующим гломерулонефритом. Прочитайте дополнительные сведения , реже – другими васкулитами, заболеваниями соединительной ткани и васкулитами, обусловленными действием лекарств (например, пропилтиоурацил—см. таблицу Причины легочно-почечного синдрома Причины легочно-почечного синдрома ).
Реже ЛПС оказывается проявлением иммуноглобулин А (IgA)-опосредованных заболеваний, таких как IgA-нефропатия IgA-нефропатия Иммуноглобулин А IgA-нефропатия представляет собой накопление IgA-иммунных комплексов в клубочках, проявляющееся медленно прогрессирующей гематурией, протеинурией и часто почечной недостаточностью. Прочитайте дополнительные сведения , и иммунокомплексных болезней почек, таких как эссенциальная смешанная криоглобулинемия Криоглобулинемия Циркуляция аномальных протеинов в крови, обычно в форме иммуноглобулинов, может увеличить хрупкость сосудов и привести к появлению пурпуры. (См. также Обзор сосудистых нарушений свертывания. Прочитайте дополнительные сведения за счет почечной недостаточности, перегрузки объемом и отека легких с кровохарканьем.
Симптомы и признаки легочно-почечного синдрома
Симптомы и признаки обычно включают
Здравый смысл и предостережения
При наличии проявлений альвеолярного кровотечения в сочетании с симптомами гломерулонефрита, даже если легочные и почечные симптомы проявляются не одновременно, рассматривают диагноз легочно-почечного синдрома.
Диагностика легочно-почечного синдрома
В некоторых случаях – биопсия легких и почек
Легочно-почечный синдром следует заподозрить у пациентов с кровохарканьем, не связанным с другими причинами (например, пневмонией Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia) Пневмония – это острое инфекционное воспаление легких. Первоначальный диагноз ставится на основании данных рентгенографии органов грудной клетки и клинических исследований. Причины, симптомы. Прочитайте дополнительные сведения , раком Легочная карцинома Рак легких является основной причиной смерти от рака во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт или боль в грудной. Прочитайте дополнительные сведения ), особенно когда кровохарканье сочетается с диффузными паренхиматозными инфильтратами и данные исследований указывают на заболевание почек.
Начальные исследования включают: анализ мочи для выявления гематурии и эритроцитарный цилиндров (гломерулонефрит), определение уровня сывороточного креатинина для оценки функции почек и общий анализ крови для выявления анемии. Проводится рентгенография органов грудной клетки.
Серологическое исследование позволяет выявить некоторые причины кровотечения:
Антитела к базальной гломерулярной мембране: синдром Гудпасчера Синдром Гудпасчера Синдром Гудпасчера, разновидность легочно-почечного синдрома, является аутоиммунным синдромом, включающим альвеолярное кровотечение и гломерулонефрит, вызванный циркулирующими антителами к гломерулярной. Прочитайте дополнительные сведения Антитела к двухцепочечной ДНК и снижение уровня комплемента: системная красная волчанка Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями. Прочитайте дополнительные сведения Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) к протеиназе-3 (PR3-АНЦА или цитоплазматические АНЦА [ц-АНЦА): гранулематоз с полиангиитом Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) Гранулематоз с полиангиитом характеризуется некротизирующим гранулематозным воспалением, васкулитом с поражением сосудов малого и среднего калибра и очаговым некротизирующим гломерулонефритом. Прочитайте дополнительные сведения АНЦА к миелопероксидазе: микроскопический полиангиит Микроскопический полиангиит (МПА) Микроскопический полиангиит является системным некротизирующим васкулитом без иммуноглобулиновых отложений (слабоиммунный), поражающим в основном мелкие сосуды. Он может начинаться как легочно-почечный. Прочитайте дополнительные сведенияДля подтверждения диагноза используется биопсия легких (васкулит мелких сосудов) или почек (гломерулонефрит с отложением антитела или без них).
Исследование функции легких Исследование функции легких (Overview of Tests of Pulmonary Function) При исследовании функции легких определяются скоростные и объемные показатели, показатели газообмена и функции дыхательных мышц. Основные функциональные легочные тесты, доступные в амбулаторных. Прочитайте дополнительные сведения и бронхоальвеолярный лаваж не являются диагностическими, но позволяют подтвердить диффузное альвеолярное кровотечение у пациентов с гломерулонефритом и легочными инфильтратами без кровохарканья. Геморрагический характер нескольких образцов промывных вод подтверждает наличие диффузного альвеолярного кровотечения, особенно при снижении гематокрита.
Лечение легочно-почечного синдрома
В некоторых случаях – циклофосфамид
В основе лечения легочно-почечного наследственного синдрома лежит иммуносупрессия. Стандартный режим включает пульс-терапию метилпреднизолоном (500–1 000 мг внутривенно 1 раз в день в течение 3–5 дней). При разрешении жизнеугрожающего состояния дозу кортикостероидов уменьшают: в течение первого месяца используют преднизон (или эквивалентный препарат) 1 мг/кг перорально 1 раз в день, затем дозу постепенно уменьшают в течение 3–4 месяцев.
Циклофосфамид следует добавлять в терапию кортикостероидами у пациентов в критическом состоянии с генерализованным заболеванием в дозе от 0,5 до 1 г/м. 2 Вводится внутривенно в виде пульс-терапии один раз в месяц или перорально (от 1 до 2 мг/кг один раз в день). Ритуксимаб может быть использован вместо циклофосфамида, поскольку он не уступает по эффективности и вызывает меньше побочных эффектов.
Также часто используют плазмаферез Плазмаферез Аферез – это процесс разделения клеточных и растворимых компонентов крови с помощью прибора. Аферез часто проводится на донорах, цельная кровь которых центрифугируется для получения отдельных. Прочитайте дополнительные сведения , в частности, при синдроме Гудпасчера Лечение Синдром Гудпасчера, разновидность легочно-почечного синдрома, является аутоиммунным синдромом, включающим альвеолярное кровотечение и гломерулонефрит, вызванный циркулирующими антителами к гломерулярной. Прочитайте дополнительные сведенияПереход на поддерживающую терапию проводится через 6–12 месяцев после начала терапии или после клинической ремиссии. Поддерживающая терапия включает низкие дозы кортикостероидов в сочетании с цитотоксическими препаратами. Однако, несмотря на проводимую терапию, возможно развитие рецидива.
Основные положения
Наиболее диагностически значимым ключом к выявлению легочно-почечного синдрома часто оказывается сочетание не имеющих явной причины легочных и почечных симптомов, даже если такие симптомы возникают в разное время.
Проводят обычные лабораторные исследования (в том числе анализ мочи и рентгенографию органов грудной клетки), а также тестирование аутоантител.
При необходимости диагноз подтверждают биопсией легкого или почки.
Проводят лечение основных аутоиммунных заболеваний.
Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.
Легочно-почечный синдром
2. Ohlsson S., Herlitz H., Lundberg S., Selga D., Mölne J., Wieslander J. Segelmark M. Circulating Anti-Glomerular Basement Membrane Antibodies With Predominance of Subclass IgG4 and False-Negative Immunoassay Test Results in Anti-Glomerular Basement Membrane Disease. Am. J. Kidney Dis. 2014.Vol. 63. P. 289-293.
3. Touzot M., Poisson J., Faguer S., Ribes D., Cohen P., Geffray L., Anguel N., François H., Karras A., Cacoub P., Durrbach A., Saadoun D. Rituximab in anti-GBM disease: A retrospective study of 8 patients. J. Autoimmun. 2015. Vol .60. P. 74-79.
4. Галански М., Деттмер З., Кеберле М., Оферк Я.П., Ринге К. Лучевая диагностика. Грудная клетка. М.: МЕДпресс-информ, 2013. С. 384.
5. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание под ред. Н. А. Мухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 23-30.
6. Буланова М.Л., Потапов Д.В., Буланов Н.М. Атипичное течение болезни Гудпасчера: клиническое наблюдение и обзор литературы // Терапевтический архив. 2018. № 6. С.130- 136.
7. Huart A., Josse A.G., Chauveau D., Korach J.M., Heshmati F., Bauvin E., Cointault O., Kamar N., Ribes D., Pourrat J., Faguer S. French Society of Hemapheresis. Outcomes of patients with Goodpasture syndrome: A nationwide cohort-based study from the French Society of Hemapheresis. J. Autoimmun. 2016. no 73. P. 24-29.
8. West S.C., Arulkumaran N., Ind P.W., Pusey C.D. Pulmonary-renal syndrome: a life threatening but treatable condition. Postgrad. Med. J. 2013. V. 89. no 1051. P. 274-283.
9. Segelmark M., Dahlberg P., Wieslander J. Anti-GBM disease with a mild relapsing course and low levels of anti-GBM autoantibodies. Clin. Kidney J. 2012. Vol. 5. no 6. P. 549-551.
Болезнь Гудпасчера – тяжелое поражение легких и почек по типу быстропрогрессирующего нефрита. В дальнейшем был дифференцирован почечно–легочный синдром, вызываемый антителами к базальной мембране клубочков почек (анти-БМК-Ат) [1; 2]. Совместное поражение легких и почек обусловлено перекрестной реакцией анти-БМК почек и антигена БМ альвеол легких. Это позволило выделить истинный синдром Гудпасчера среди системных васкулитов и разработать рациональную схему лечения. Прогноз при этом заболевании, как правило, тяжелый, требует неотложных лечебных мероприятий.
Пик заболеваемости приходится на третье десятилетие жизни, после 60 возможна вторая волна.
Этиология до конца неясна. Считается, что спровоцировать развитие могут:
вирусы (в т.ч. вирус гриппа А2), грибковые инфекции; углеводороды, некоторые лекарства (алемтузумаб); литотрипсия; генетическая предрасположенность; различные факторы внешней среды; курение.
По результатам различных исследований установлена связь клинических исходов болезни с титром афинности и подкласса антител к БМК. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) присутствуют у 10% пациентов. Присутствие антител ассоциируется с более тяжелым течением заболевания и более высокой смертностью.
Поражения легких и почек при СГ развиваются практически одновременно. Альвеолярное кровотечение – одно из грозных осложнений. Кашель и кровохаркание являются начальными признаками кровотечения, которое может быть массивным и быстро приводить к летальному исходу. Аускультативно в легких регистрируют крепитацию, начиная с базальных отделов. По мере увеличения объема крови в альвеолах процесс распространяется выше [2]. Постепенно крепитацию заменяют влажные хрипы. Нарастающие признаки дыхательной недостаточности, сохраняющиеся даже в покое, за счет выраженной гипоксемии могут приводить к нарушению сознания.
При СГ возможно поражение легких по типу фиброзирующего альвеолита. В данной ситуации тяжесть дыхательной недостаточности обусловлена интерстициальной пневмонией и прогрессирующим интерстициальным фиброзом [3].
На рентгенограммах легких видны характерные двусторонние рыхлые инфильтраты, распространяющиеся из прикорневых отделов к периферии. Диффузное затемнение отмечается во время легочного кровотечения (интроальвеолярное кровотечение) [4].
Характерным является присутствие в мокроте макрофагов, содержащих гемосидерин. В результате легочного кровотечения развивается железодефицитная анемия. Анализ мочи характеризуется наличием протеинурии, гематурии, цилиндрурии, с выраженностью в той или иной степени, реже - азотемии. Часто заболевание сопровождает прогрессирующая почечная недостаточность на фоне олигурии и даже анурии [5]. Гистологически - в легких обнаруживаются внутриальвеолярные кровоизлияния, утолщения альвеолярных перегородок и макрофаги, содержащие гемосидерин. В почках выявляется распространенный гломерулонефрит или очаговый гломерулит [5].
Когда СГ развивается быстро, в легких патологический процесс отличается массивностью поражения. В легких выявляются преимущественно свежие изменения в виде кровоизлияний от мелких до обширных, изолированных или сливающихся фокусов и полостей распада. У таких пациентов проявления пневмосклероза и гемосидероза выражены слабо. На первый план очаговый или диффузный гемосидероз и фиброз ткани органа выступают, если легочная патология нарастает медленно [6].
Обязательным для подтверждения диагноза является обнаружение в крови антител к базальным мембранам клубочков почек. Обнаружение циркулирующих и фиксированных антител к базальным мембранам почек, перекрестно реагирующих с антигенами базальных мембран легких, является доказательством аутоиммунного генеза заболевания [7].
Прогноз, как правило, неблагоприятный. Летальный исход наступает в ближайшие 6-12 месяцев от дебюта заболевания, в результате развития легочно-сердечной или почечной недостаточности [8; 9]. В связи с редкой встречаемостью в клинической практике этого аутоиммунного заболевания каждый случай СГ представляет большой теоретический и практический интерес.
Цель исследования – продемонстрировать особенности течения молниеносной формы СГ и сложности диагностики с целью своевременности постановки диагноза и определения тактики ведения пациента с данной формой заболевания.
Материалы и методы исследования
В качестве клинического примера представлен случай наблюдения пациента с молниеносно протекающим синдромом Гудпасчера.
Из анамнеза: гипертоническая болезнь много лет, с повышением АД выше 200 мм рт. ст. Не обследовалась, лечилась амбулаторно. Постоянно принимает гипотензивные препараты (сартаны). Дважды в год проходила профилактические осмотры с полным лабораторным контролем. Во время осмотра осенью 2017 года патологии не выявлено. В 2018 г. часто болела вирусными инфекциями. Неоднократно отмечались тонзиллиты, последний сопровождался приемом антибактериальных препаратов. В течение последнего месяца отмечает снижение толерантности к физической нагрузке, нарастание общей слабости, появление жажды, снижение диуреза. В течение последней недели нарастает никтурия.
Амбулаторно, по данным лабораторных исследований, впервые диагностируются: азотемия до 792 мкм/л, анемия лёгкой степени, гиперкалиемия.
На фоне резкого ухудшения состояния в отделении терапии экстренно переведена в ОРИТ, где на фоне инфузионной и диуретической терапии восстановлен диурез. В самочувствии отмечалась положительная динамика. В лабораторных данных наметилась тенденция к снижению уровня азотемии. По данным УЗИ органов брюшной полости, признаки нефропатии, размеры почек в пределах нормы.
По достижении стабилизации состояния пациентка переведена в отделение терапии для дообследования и лечения.
При клиническом осмотре в отделении состояние больной оценивалось как среднетяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Костно-мышечная система без видимой патологии. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Кожные покровы влажные, чистые, бледные. Видимые слизистые чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка обычной формы, симметричная, безболезненная при пальпации. Перкуторно над легкими ясный лёгочный звук. Дыхание ослаблено, хрипов нет, частота дыхания – 20 в минуту. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье. Границы относительной сердечной тупости: правая – IV межреберье по правому краю грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой грудино-ключичной линии в V межреберье, верхняя – III межреберье. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС-78 уд/мин., Ps 78 в мин. АД-210/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления: в норме. Периферических отёков нет.
В связи с данной симптоматикой 09.07.18 года пациентка была проконсультирована главным нефрологом города, но диагноз оставался неясен. Нефрологом было рекомендовано проведение диализа до уточнения патологии почек. Также рекомендовалось исключить урологическую, гинекологическую и онкопатологию. Через сутки наступило ухудшение самочувствия в виде нарастания дыхательной недостаточности, недостаточности кровообращения, в связи с чем больная дальнейшего лечения была переведена в ОРИТ. При проведении сеанса гемодиализа у пациентки отмечались: эпизод кровохарканья, лёгочное кровотечение с формированием двусторонней субтотальной пневмонии, гематурия, лабораторно выраженное нарушение коагуляции крови. На основании выше перечисленных данных был заподозрен синдром Гудпасчера. По жизненным показаниям назначена пульс-терапия метипредом 1000 мг в сочетании с плазмаферезом, а также взят анализ крови на АНЦА, анти-БМК.
Результаты исследований и их обсуждение
Анализ крови на RW, HBsAg, HCVAg № 713978 от 05.07.2018 г. - отрицат., кровь на ВИЧ № 70 от 10.07.2018 г. - отрицат. Анализ крови на эритропоэтин от 06.07.18 г.: 5.07 мМЕ/мл.
Анализ крови на ГЛПС № 17-1682 от 06.07.18 г. - отрицат. Антитела класса IgG к базальной мембране клубочков почек 12.07.18 г.: >200.00 Ед/мл. Анализ крови на АNА от 12.07.18 г.: отрицат. Анализ крови на АНЦА от 12.07.18 г.: 12.46 Ед/мл.
Анализ крови на парапротеины от 10.07.18 г.: моноклональной секреции не выявлено.
Легочно-почечный синдром
Причина тяжелых исходов коронавирусной инфекции у пациентов с ХБП во многом обусловлена респираторным и почечным тропизмом вируса SARS‑CoV‑2. Дополнительный вклад в тяжесть заболевания вносит системная реакция организма, возникающая в ответ на воспалительные процессы. В статье рассматриваются потенциальные механизмы повреждения почек при COVID‑19.
Н.А. ТОМИЛИНА, зав. кафедрой нефрологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, профессор, д.м.н.
Г.В. ВОЛГИНА, профессор кафедры нефрологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д.м.н.
Бремя коронавирусной инфекции
COVID‑19 представляет собой острое респираторное заболевание с широким спектром клинических проявлений – от бессимптомного носительства или легких респираторных симптомов до тяжелой двусторонней распространенной пневмонии с острым респираторным дистресс‑синдромом. При том, что в 81% случаев болезнь имеет легкое течение, когда пневмония отсутствует или выражена лишь минимально, в 14% она протекает тяжело и проявляется дыхательной недостаточностью при 50% и более инфильтрации легочной ткани, а у 5% больных вызывает критическое состояние, которое характеризуется дыхательной недостаточностью, септическим шоком, коагулопатией с полиорганной дисфункцией или недостаточностью. В последнем случае уровень летальности достигает 49%. С течением пандемии стало очевидным, что свойственная COVID‑19 патология не ограничивается поражением только респираторного тракта, но может вовлекать также и другие органы и системы. По мере накопления опыта в литературе появились данные, согласно которым важным фактором риска тяжелого течения COVID‑19 и его фатального исхода является патология почек. Причем это не зависит от того, имелось ли заболевание почек до инфицирования или возникло уже во время коронавирусной инфекции.
По данным отчета за 2020 г. Института здоровья Италии, хроническая почечная недостаточность (ХПН) входит в число основных сопутствующих патологий у умерших от COVID‑19, составляя 23,1% и находясь по частоте на 4‑м месте после артериальной гипертензии (66%), сахарного диабета 2‑го типа (29%) и ишемической болезни сердца (27,9%). При метаанализе 1389 наблюдений установлена значимая связь между хронической болезнью почек (ХБП) и тяжестью течения COVID‑19 с отношением шансов 3,03 (95% ДИ 1,09–8,47).
В ряде наблюдений продемонстрирована высокая частота (от 40 до 75%) выявления мочевого синдрома в виде разного уровня протеинурии и/или гематурии на фоне SARS‑CoV‑2 инфекции, в том числе у пациентов, не имевших ранее признаков ХБП. В 5–7% случаев эти изменения сопровождались развитием острого повреждения почек (ОПП). Установлена статистически значимая связь между перечисленными параметрами и риском смерти.
Частота ОПП при COVID‑19 в наблюдениях разных авторов колеблется в широком диапазоне – от 5 до 36,6%, а ее развитие сопряжено с высокой смертностью (60–90%). Недавний метаанализ, включивший в себя 22 наблюдательных когортных исследования с участием 17 391 пациента с COVID‑19, продемонстрировал, что суммарная распространенность ранее существовавшей ХБП и терминальной ХПН составляла 5,2% (2,8–8,1) и 2,3% (1,8–2,8) соответственно. Объединенная частота за период наблюдения в течение 2–28 дней составила 12,5% (10,1–15,0) для электролитных нарушений (например, гиперкалиемии), 11,0% (7,4–15,1) для ОПП и 6,8% (1,0–17,0) для заместительной почечной терапии (ЗПТ). Анализ подгрупп показал, что заболеваемость ОПП выше в группах с более высокой распространенностью, предшествующей COVID‑19 инфекции ХБП.
Данные литературы подтверждают предположение о повышенной в сравнении с общей популяцией распространенности COVID‑19 среди пациентов на гемодиализе (ГД), хотя их число в публикациях разных авторов варьируется в широком диапазоне (от 2,5% до 36% и даже 49%). Анализ этих данных позволяет считать, что высокая вариабельность приведенного показателя зависит от ряда факторов, в том числе от географического региона, где функционирует конкретный диализный центр, его размеров, состава больных, в частности, от соотношения числа госпитальных и амбулаторных пациентов, а также от организации их обследования.
В поисках природы поражения
Вопрос о природе патологии почек при COVID‑19 остается открытым. В качестве одного из объяснений развития de novo мочевого cиндрома отдельными авторами рассматривается возможное повреждение подоцитов, почечных канальцев и интерстиция при инфицировании SARS‑CoV‑2. Такое предположение обосновано обнаружением вирусной РНК в ткани почек и моче. Кроме того, об этом свидетельствуют данные о развитии коллабирующего фокального сегментарного гломерулосклероза в сочетании с острым тубулонекрозом при тяжелом течении SARS‑CoV‑2.
Однако механизм повреждения почек при COVID‑19 пока не ясен. К настоящему времени установлено, что для вхождения в клетку‑мишень SARS‑CoV‑2 использует ангиотензин 2 (АТ2) превращающий фермент (АПФ2). Это соединение представляет собой карбоксипептидазу, экспрессированную на клетках почки и расщепляющую АТ1 на АТ 1–9 и АТ2 на АТ 1–7. Тем самым АПФ2 противодействует вазоконстрикторным, пролиферативным и фиброзирующим эффектам АТ2, генерированным АПФ. SARS‑CoV‑2 инфицирует прежде всего и в набольшей степени клетки респираторного тракта, поскольку АПФ2 экспрессируется на альвеолярных эпителиальных клетках I и II типа в нижних отделах легких.
SARS‑CoV‑2 может связываться с АПФ2 и через спайковый гликопротеин, экспрессируемый на вирусной оболочке. После проникновения в альвеолярные клетки SARS‑CoV‑2 использует эндогенный транскрипционный механизм для репликации и распространения по всему легкому. Однако АПФ2 широко представлен также и на клетках других органов, в частности, сердца, печени, желудочно‑кишечного тракта и почек, что дает возможность вирусу повреждать и эти органы.
Стратификация органов человека по уровню высокой и низкой экспрессии АПФ2 позволяет говорить об очень высокой уязвимости почки к инфекции SARS‑CoV‑2. При этом в наибольшей степени (~82%) АПФ2 экспрессируется на эпителии проксимальных канальцев, меньше на вставочных клетках собирательных трубочек, эпителии дистальных канальцев, гломерулярных париетальных клетках и подоцитах. Предполагается, что вирус может проникать в почку, связываясь сначала с АПФ2 на подоцитах, а затем распространяясь в канальцевую жидкость и далее в клетки проксимальных канальцев.
Было высказано мнение, что блокаторы РААС, используемые при артериальной гипертензии (АГ), сердечной недостаточности (СН), ХБП и сахарном диабете (СД), например иАПФ и БРА, способны причинить вред пациентам. Это объясняется тем, что, по некоторым данным, ингибиторы РААС могут повышать уровень АПФ2, что облегчает проникновение вируса SARS‑CoV‑2 в клетки. Однако существуют крупные исследования, которые не подтверждают связь между использованием блокаторов РААС и более тяжелым течением COVID‑19. Напротив, отмечается, что лечение иАПФ или БРА приводит к сердечно‑сосудистой и почечной защите в случаях COVID‑19, в то время как прекращение приема этих препаратов вызывает дестабилизацию АД, декомпенсацию СН и сопровождается значительным увеличением сердечных приступов и ухудшением функции почек за счет повышения внутриклубочкового давления и системного АД. В настоящее время пациентам, получающим иАПФ и БРА в качестве постоянной терапии, рекомендовано продолжать лечение (если отсутствуют показания для прекращения их применения, такие как гиперкалиемия или гипотензия). Нет никаких доказательств того, что отмена иАПФ или БРА снижает тяжесть COVID‑19.
Мультиорганный и, в частности, почечный тропизм SARS‑Cov‑2 рассматривается многими авторами как фактор, лежащий в основе повреждения почек при COVID‑19. При исследовании биоптатов почек пациентов, умерших от COVID‑19, в 60% случаев обнаружили присутствие в них РНК SARS‑CoV‑2. При ОПП РНК вируса определялась чаще, чем в случаях, протекавших без ОПП. Полученные данные позволяют сделать вывод о корреляции между экстра‑респираторным и, в частности, почечным тропизмом SARS‑CoV‑2 и тяжестью течения COVID‑19.
Полагают, что поражение почек при COVID‑19 обусловлено нефротропным эффектом вируса и его цитопатическим воздействием на канальцевый эпителий параллельно с легочным (рис.). Возникающая при этом дисфункция почек может усиливать воспалительный процесс в легких в рамках сочетанного поражения. С одной стороны, выделение циркулирующих воспалительных факторов (например, TNF‑α и интерлейкинов) при воспалительной реакции в легких может вести к дополнительному повреждению почки, а с другой – повреждение почечного эпителия может усугублять легочный процесс и приводить к повреждению других органов. В какой‑то момент такая взаимосвязь вызывает необратимый самоусиливающийся цитокиновый шторм, который быстро индуцирует полиорганную недостаточность и смерть. Кроме того, локальное воспаление в ответ на повреждение и гибель почечных клеток усугубляет ОПП и инициирует повреждение других органов.
Дополнительную роль в развитии ОПП играет и обусловленная тяжелым повреждением легких длительная вентиляционная поддержка. Она сопровождается риском развития сепсиса с выраженной гипотензией и потребностью в инотропных препаратах. Возникающие в конечном счете персистирующая гипотензия и вазоконстрикция могут индуцировать или усугублять острый тубулонекроз как морфологический субстрат ОПП. Наконец, существует и прямое доказательство цитопатического действия SARS‑CoV‑2 на проксимальный канальцевый эпителий. У большинства больных с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID‑19 выявлены признаки проксимальной канальцевой дисфункции, которой на структурном уровне соответствовали острый тубулонекроз с потерей щеточной каймы и значительным снижением в ней экспрессии мегалина. При трансмиссионной электронной микроскопии в эндоплазматическом ретикулуме проксимальных канальцев были идентифицированы частицы, напоминающие коронавирус, что может свидетельствовать о прямой паренхиматозной инфекции эпителия канальцев и подоцитов.
Таким образом, к настоящему времени получены достаточно убедительные данные о непосредственном цитопатическом почечном воздействии SARS‑CoV‑2, которое сопровождается тяжелыми ренальными осложнениями с развитием ОПП. Тем не менее, признавая значение этого механизма, большинство авторов объясняют ОПП при COVID‑19 воздействием множества факторов. Это в первую очередь прямое инфицирование почки вирусом, во вторую – сочетание иммунного и воспалительного ответа с развитием цитокинового шторма, гиперкоагуляцией, гемодинамическими изменениями, сопровождающимися ишемией. Ну и, наконец, системная реакция, ассоциированная с респираторной недостаточностью.
Читайте также: