Лентиго злокачественное - меланоз Дюбрея

Обновлено: 02.05.2024

Меланома составляет 1% онкологических заболеваний. В основном, меланомы развиваются de novo, однако около 15% возникает из существующих пигментированных (меланомоопасных) невусов. К ним относят: невус Ито, невус Ота, синий невус, пограничный невус, меланоз Дюбрея. Частота. Заболеваемость: 4,5 на 100 000 населения в 2001 г. Заболеваемость меланомой быстро растёт в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. Меланомой страдают чаще всего лица в возрасте 30–50 лет. Факторы риска: инсоляция и наследственная отягощённость. Генетические аспекты. Отягощённость: • 155601, CDKN2A, MTS1, P16, MLM, CMM2, 600160, 9p21; • CDK4, 123829, 12q14; • D2S448, MG50, 600134, 2p25.3; • Меланома кожи злокачественная, CMM, MLM, DNS, 155600, 1p36.

Клиническая картина. Меланома — опухоль, состоящая из клеток, вырабатывающих пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет тёмную окраску • В 20–30% случаев локализация меланом — голова и шея, однако она может возникнуть на любом участке кожи, включая ладонь и подошву, ногтевое ложе. Частая локализация опухоли у мужчин — спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин — грудь, нижние конечности (места частой травматизации — зона ремешков обуви, лямок бюстгальтера). Изредка меланома возникает на слизистых оболочках ротовой полости, носоглотки, влагалища, анального канала, пищевода, бронхов и билиарного тракта. Примерно у 1/3 больных с диссеминированным процессом не удаётся определить первичный очаг, несмотря на тщательное клиническое обследование • Заподозрить меланому можно при изменении цвета, размера или формы невуса • Пёстрое (красным, розовым, голубым цветом) окрашивание коричневого пигментного невуса или обесцвечивание, изъязвление — весьма подозрительно на развитие меланомы •Множественные первичные опухоли могут возникнуть синхронно или метахронно, поэтому бывает трудно отличить первичную опухоль от эпидермотропных метастазов • Злокачественная меланома часто и широко метастазирует. Обычный тип метастазирования — появление внутрикожных и подкожных «сателлитов» по ходу лимфатических сосудов, множественное поражение отдалённых органов и тканей (особенно печень, кости, лёгкие и головной мозг).

Классификация (критерии — гистологический вариант и распространённость опухоли) • Поверхностная меланома (70% всех меланом). Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных — 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный • Узловатая меланома (15%). Опухоль синего цвета, без определённой локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный • Акролентиговидная и слизистая меланомы (10%). Опухоль с неровными краями, чёрного цвета, может быть беспигментной. Растёт медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли • Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) — самая редкая форма. Развивается в 60–70 лет. Узелки в виде пятен от жёлто-коричневого до почти чёрного цвета, диаметром 1,5–3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.

Стадии • Размер опухоли как критерий прогноза, в отличие от всех других опухолей, неприемлем для меланомы. Значение имеет толщина первичной опухоли. Исходя из этого, определение категории Т возможно только гистологически (pT), т.е. необходимо иссечение опухоли, при этом нельзя применять соскобы и пункционные биопсии (при подозрении на меланому) • Гистологически определение стадии основано на микроскопическом измерении толщины опухоли по двум системам: •• Абсолютная толщина опухоли (по Бреслоу) •• Глубина инвазии (по отношению к структурам кожи) по Кларку • При различных значениях по разным системам, используют наибольшую категорию Т в любой из них.

• Уровни инвазии меланомы по Кларку •• I — опухолевый рост в пределах эпидермиса •• II — опухоль проникает в сосочковый слой дермы •• III — опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не проникает в сетчатый слой дермы •• IV — опухоль проникает в сетчатый слой дермы •• V — инвазия подкожной клетчатки • Толщина первичного очага по Бреслоу — метод определения степени злокачественности опухоли: измерение глубины инвазии в мм •• Низкий риск метастазирования — опухоли I, II, III уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0,76 мм •• Высокий риск метастазирования — опухоли IV, V уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1,5 мм.

• TNM-классификация (применяют только для меланомы кожи, см. также Опухоль, стадии) •• pTis — меланома in situ — атипичная гиперплазия меланоцитов, выраженная дисплазия меланоцитов (I уровень инвазии по Кларку) •• pТ1 — опухоль толщиной до 0,75 мм, распространяющаяся до сосочкового слоя (II уровень инвазии по Кларку) •• pТ2 — опухоль толщиной более 0,75 мм, но менее 1,5 мм и/или инфильтрирует сосочковый слой (III уровень инвазии по Кларку) •• pТ3 — опухоль толщиной более 1,5 мм, но менее 4 мм и/или инфильтрирует сетчатый слой (IV уровень инвазии по Кларку) •• Т3a — опухоль толщиной до 3,0 мм •• Т3b — опухоль толщиной до 4,0 мм •• Т4 — опухоль при наличии следующих признаков: толщина опухоли более 4 мм или опухоль инфильтрирует подкожную клетчатку (V уровень инвазии по Кларку) — Т4a •• имеются «сателлиты» в пределах 2 см от первичной опухоли — Т4b •• N1 — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов •• N2 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзиторные метастазы.

• Группировка по стадиям • Стадия 0: TisN0M0 • Стадия I: T1–2N0M0 • Стадия II: T3N0M0 • Стадия III •• T1–4N1–2M0 •• T4N0M0 • Стадия IV: T1–4N0–2M1.

ЛЕЧЕНИЕ
• Ведущий метод лечения — хирургический. При установленном диагнозе выполняют широкое иссечение тканей, отступив от края опухоли на 3–3,5 см (на коже лица не менее 1,5 см). Возможно выполнение лазерной или криодеструкции •• Для меланом in situ приемлемо иссечение здоровой кожи на расстоянии 0,5–1,0 см от края опухоли •• Для опухолей менее 0,75 мм в толщину достаточно иссечь 1–2 см здоровой кожи по периферии опухоли •• Для опухолей более 0,75 мм в толщину показано иссечение 3 см здоровой кожи.

• Лимфаденэктомия •• Лимфаденэктомию выполняют только при наличии клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов •• Профилактическая и/или диагностическое удаление клинически непораженных лимфатических узлов показано только в следующих случаях ••• Расположение опухоли над группой лимфатических узлов при V уровне инвазии ••• Глубина инвазии более 0,75 мм при опухолях III–V уровней •• В последнее время широко стали использовать методику исследования «сторожевого узла» для уточнения показаний к лимфаденэктомии.

• При генерализации процесса проводят химиотерапию (дакарбазин, препараты платины). Часто используют эндолимфатическое введение препаратов в соответствующую конечность (при меланоме кожи конечностей). Регионарная гипертермическая перфузия • Иммунотерапия эффективна при лечении кожных метастазов • Лучевая терапия — паллиативное лечение метастазов в головном мозге и костях.

• С адъювантной целью химиотерапию проводят редко, в основном при неблагоприятном прогнозе, чаще предпочтение отдают иммунотерапии.

МКБ-10 • C43 Злокачественная меланома кожи • D03 Меланома in situ

Код вставки на сайт

Меланома

МКБ-10 • C43 Злокачественная меланома кожи • D03 Меланома in situ

Лентиго злокачественное - меланоз Дюбрея

Лентиго-меланоз типично представляет собой одиночный очаг в виде гиперпигментированного пятна на наиболее подверженных воздействию солнца участках кожи, таких как щеки, нос, лоб и уши. Коричнево-черная окраска сочетается с четко очерченным краем неправильной формы. Поверхность его гладкая, кожный рисунок сохраняется, но становится более грубым. Характерна неравномерная окраска очага, разные участки его могут иметь коричневую, серую, синюшную, черную окраску при усиленной пигментации по периферии. Размер пятна в пределах 2-6 см, а при длительном существовании - до 10 см и более.

Очаг обычно одиночный, наиболее часто располагающийся на открытых участках (лицо, тыл кистей, реже — на предплечьях). Инфильтрация в зоне пигментации отсутствует, но кожа менее эластичная В зонах гиперпигментации могут наблюдаться участки побледнения как клинический признак регрессии. Лентиго-меланоз медленно увеличивается в размерах в течение многих лет, поскольку часто симптомы отсутствуют. Его диаметр при постановке диагноза может составлять от 1 до нескольких сантиметров. Если в пределах очага имеются узлы или он утолщен и пальпируется, этот очаг не является лентиго-меланозом, а может быть злокачественным меланомным либо поверхностно распространяющейся меланомой.

Диагноз базируется на сопоставлении клинических и гистологических данных. Гистологическое исследование является определяющим во всех случаях, когда подозревается данный диагноз, поскольку заболевание имеет статус преинвазивной меланомы (МЛМ), а точный клинический диагноз затруднен. Некоторые авторы дискутируют применение инцизионной биопсии для разграничения ЛМ и МЛМ, однако на практике биопсия проводится и помогает при дифференциальной диагностике. Этот подход поддерживает и одно из исследований, которое показало, что клиническая оценка + однократная инцизионная биопсия достаточны для установления диагноза и точного определения статуса предмеланомы. В последующем все очаги подвергались полной эксцизии.

Гистологически характеризуется пролиферацией атипичных дендритических, часто веретенообразной формы меланоцитов, содержащих цитоплазматические вакуоли и неправильной формы, гиперхромные, часто угловатые ядра. Эти клетки образуют палисадный узор и захватывают эпителий придатков кожи. Пигментация может иметь место на всю толщину эпидермиса, включая роговой слой. Верхние слои дермы демонстрируют выраженный солнечный эластоз, присутствует атрофия эпидермиса. Оценить состояние границ очага при эксцизии на наличие остаточных и атипичных меланоцитов достаточно трудно; недавно в качестве ценного вспомогательного метода стали применять иммуногипирование НМВ-45.

Старческая кератома - цвет может быть таким же темным, но опухоль представлена только папулами или бляшками с характерной бородавчатой поверхностью, на которой видны мелкие углубления и роговые кисты; при поскабливании возникает шелушение.
Старческое лентиго - подобно злокачественному лентиго, представляет собой пятно, но не бывает таким неравномерно и интенсивно окрашенным; черный и темно-коричневый цвета нехарактерны.

Общие терапевтические рекомендации

Из анализа литературы вытекает, что наименьшую степень рецидивов дает микрографическая хирургия по Мохсу, хотя число исследований ограничено, а серии пациентов немногочисленные.
К другим методам лечения, которые имеют примерно такую же частоту рецидивов 7-10%, относятся традиционная хирургия, криохирургия и лучевая терапия. Несмотря на недостатки криохирургии и лучевой терапии, нет существенной разницы по степени рецидивов при сравнении этих трех методов. Поэтому все три модальности можно рекомендовать в равной степени в качестве первичного лечения ЛМ, если врач имеет соответствующую подготовку. При деструктивных терапевтических методиках чрезвычайно важным является тщательный последующий контроль, поскольку полная гистологическая оценка очага не представляется возможной. Применение деструктивных методик особенно показано пожилым и немощным пациентам, которые не соглашаются на хирургическое вмешательство или которым оно не подходит.
Не следует проводить лечение без предварительного гистологического подтверждения, поскольку дифференциальный диагноз включает как доброкачественные очаги, например себорейный кератоз, солнечное лентиго, так и злокачественные изменения, такие как МЛМ или поверхностно распространяющаяся меланома.

Рекомендуемые методы лечения

Оперативное лечение

Хирургическая эксцизия повсеместно считается наиболее надежным методом адекватного удаления . Большинство хирургов и дерматологов утверждают, что лечением выбора при является обширная эксцизия, поскольку деструктивные методики проводятся вслепую, без предоставления биоптата для полного диагноза и гистологической базы в целях адекватного лечения. В поддержку этого мнения называется степень излечения - 91% и выше. Было показано, что из каждых 85 пигментированных пятен с диагнозом ЛМ до лечения у 45 имелись очаги МЛМ. Эти исследования используют, чтобы показать необходимость хирургического лечения и получения полного биоптата для установления гистологического диагноза. Другие исследования показывают, однако, что однократная инцизионная биопсия является адекватным методом для получения репрезентативного биоптата, если предполагается применение неоперативных методов лечения.Хирургическое лечение заболевания осуществляется уже много лет. Для последующего признания метода эксцизии с широкими границами в качестве постоянного первичного метода лечения необходимо большее количество пациентов для проспективного исследования с группой сравнения и длительным последующим контролем.

Микрографическая хирургия по Мохсу Преимущество микрографической хирургии по Мохсу над традиционной хирургией и деструктивными методами состоит в почти 100% оценке границ опухоли, определении распространения заболевания за клиническую границу очага и максимальном сохранении тканей. Последнее особенно важно, поскольку большинство очагов расположены в области головы и шеи. Основным недостатком является трудность в разграничении нормальных и аномальных меланоцитов в замороженных срезах. Для преодоления этой трудности применяют быстрые перманентные срезы и моноклональные антитела НМВ-45. Основная проблема при применении НМВ-45 - отсутствие чувствительности в обнаружении клеток меланомы.Из обзора литературы следует, что микрографическая хирургия по Мохсу является логически оправданным хирургическим методом лечения и ЛМ, и МЛМ. Наиболее вероятным источником прогрессирования в метастазы является наличие сателлитных очагов аномальных меланоцитов в отдалении от микроскопической границы очага. Необходимо провести серии исследований с большим числом пациентов для оценки этого метода лечения как в случае первичных, так и рецидивирующих очагов. При использовании этого метода следует учесть как техническую, так и финансовую его составляющие, а также общее состояние здоровья пациента. Исследования с длительным последующим контролем также могли бы ответить на вопрос (при наличии многих рецидивов), является ли ЛМ/МЛМ патологическим дефектом поля. В таком случае это стало бы показанием для применения неоперативных методов.

Неоперативные методы

Криохирургия

Обзор литературы по криохирургии показывает, что проблемой при оценке значимости криохирургии часто является отсутствие стандартизации в лечении как в пределах отдельных групп пациентов (время заморозки зависит от размеров очага), так и между различными медицинскими центрами. Кроме того, в этих исследованиях, так же как и в исследованиях по хирургическим методам, недостаточно большое количество пациентов.

Основным аргументом против криохирургии является отсутствие гистологического подтверждения излечения. Однако исследования с последующим контролем показывают, что по степени рецидивов криохирургия не уступает показателям традиционной хирургии (за исключением случаев МЛМ).

Важно подчеркнуть, что холод является мощным стимулом опосредуемого лимфоцитами иммунитета. Поэтому возможно, что криохирургия уменьшает систематизацию опухоли по сравнению с другими методами лечения, если имеет место МЛМ.

Лучевая терапия

Лучевая терапия рекомендуется, в частности, пожилым пациентам, а также при наличии очагов в трудных для хирургии зонах. В Европе для лечения часто применяется методика Miescher или ее варианты. Она включает:

применение рентгеновской трубки с берил- лиевым окошком, генерирующей 12 кВ: 15 мА;
расстояние до цели на коже - 20 см;
50% доза достигается в коже на глубине 1-1, 3 мм;
доза составляет 20 Гр на сеанс при 5 сеансах с интервалами 3-4 дня;
в поле облучения включен пограничный участок здоровой кожи шириной 5 мм.

Основным недостатком этого метода лечения является быстрое ослабевание излучения и ограниченная глубина проникновения рентгеновских лучей. Мы считаем, что лучевая терапия является целиком приемлемым методом лечения , если ее проводят опытные специалисты. Опыт требуется и при последующем контроле состояния раны и ожидаемой степени гиперпигментации для отграничения этих состояний от рецидивов заболевания.

Альтернативные и экспериментальные методы лечения

Азелаиновая кислота

Дальнейшая модификация молекулярной структуры азелаиновой кислоты может улучшить результаты лечения. Рецидивы в начале лечения и относительно длительное время до полного разрешения очагов требуют очень тщательного последующего контроля, чтобы исключить развитие очагов в МЛМ. Мы считаем, что частота рецидивов 22% слишком высока, а время ответа на лечение слишком длительное, чтобы это метод рассматривать как основной выбор для лечения ЛМ.

5-фторурацил (5-ФУ)

О местном применении 5-ФУ для лечения ЛМ сообщалось в 1975 г. Однако нет явных свидетельств о существенной пользе 5-ФУ для лечения , поэтому он не рекомендуется в качестве терапевтической опции при этом заболевании.

Лазерные методы

Лазер на углекислом газе испускает инфракрасный свет с длиной волны 10 600 нм. Эта световая энергии поглощается водой и преобразуется в тепло. Корега применял этот лазер у 4 пациентов с ЛМ. Последующий контроль проводился в среднем в течение 15 мес., при этом рецидивы отсутствовали. Однако, как и в случае аргонового лазера, хотя эти результаты и являются многообещающими, исследование проводилось только у 4 пациентов и последующий контроль был кратковременным.

Местный третиноин

Было показано, что ретиноиды блокируют пролиферацию и приводят к дифференциации культивированных клеток меланомы мышей. Местные ретиноиды испытывались при инвазивной меланоме, диспластических невусах и лентиго-меланозе. Этот метод не рекомендуется для повседневной клинической практики.

Прогноз.Трансформация в злокачественную меланому отмечается у 25-30% больных (в некоторых работах приводится цифра до 50%). Очаги в преинва- зивной форме могут существовать от 1, 5 до 30 лет. Причины малигнизации не установлены

Лентиго злокачественное - меланоз Дюбрея

Синонимы: меланоз Дюбрея, меланоз предраковый ограниченный Дюбрея, веснушка лентиги-нозная Гетчинсона.

Определение. Предшественник меланомы, характеризующийся пролиферацией атипичных меланоцитов в эпидермисе.

Историческая справка. Впервые заболевание описал в 1892 г. английский врач Jonathan Hutchinson (1828—1913), обозначив его как «распространяющуюся меланотическую веснушку» и «старческую веснушку». Он описал оригинальный случай новообразования, охватывающего как слизистую конъюнктивы, так и периорбитальную область. Джонатан Гетчинсон был хирургом Лондонской больницы, работал в различных областях медицины.

В 1894 г. французский дерматолог William Dubreuilh (1857—1935) сообщил о 3 случаях этого новообразования под названием «злокачественное лентиго у стариков». В 1912 г. он представил уже 35 наблюдений данного заболевания и назвал его «ограниченный предраковый меланоз». William Dubreuilh наблюдал эту опухоль на лицах женщин, работавших под открытым небом на виноградниках Франции.

Возраст и пол. Обнаруживается у пациентов старше 30 лет, преимущественно у женщин после 50 лет.

Элементы сыпи. Начинается с маленького пятна, медленно распространяющегося по периферии. Зрелый очаг поражения характеризуется наличием одиночного образования с неровными очертаниями и поверхностью, размерами 2—3 см в наибольшем измерении и больше.

Цвет. Неравномерный (от светло-коричневого до темно-коричневого или черного). Характерно усиление пигментации по периферии очага.

Локализация. Любая, но чаще всего наблюдается на открытых участках кожи, особенно на лице (щеки, нос, лоб, носогубные складки), реже на шее, волосистой части головы, тыле кистей.

Гистология. В базальных отделах эпидермиса определяется пролиферация атипичных меланоцитов с длинными отростками, нередко принимающих веретеновидную форму. Цитоплазма этих меланоцитов вакуолизирована, ядра гиперхромные, с выраженным полиморфизмом. При прогрессировании заболевания атипичные меланоциты группируются в гнезда. Встречаются многоядерные меланоциты. В эпидермисе обычно накапливается большое количество меланина.

Эпидермис атрофичен. В субэпидермальных отделах дермы обнаруживают меланофаги, дистрофические изменения коллагена, иногда — воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток, который, однако, более характерен для начала инвазии (лентиго-меланома). Злокачественное лентиго нередко захватывает волосяные фолликулы и поэтому прорастает довольно глубоко в дерму. По этой причине данные образования необходимо удалять.

Дифференцируют по клиническим признакам с себорейным кератозом, пигментной формой базалиомы и лентиго-меланомой, которая является конечным этапом развития злокачественного лентиго. О его переходе в меланому свидетельствуют возникновение пестрой окраски, неровных границ и неправильной формы очага поражения, а также возможное появление узла.

Течение и прогноз. Отличается медленным ростом, трансформируется в меланому.

Лечение. При локализации опухоли на лице и невозможности выполнить иссечение применяют близкофокусную рентгенотерапию или удаляют СО2-лазером. При расположении на других участках тела выполняют широкое иссечение лентиго с захватом здоровой кожи на 2 см. Возможно применение ФДТ.

а - Злокачественное лентиго на шее.
б - Злокачественное лентиго.
в - Злокачественное лентиго в левой надлопаточной области у пациентки 75 лет.
Пигментное образование возникло 4-5 лет назад.
За минувший год опухоль увеличилась и усилилась черно-коричневая окраска.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лентиго-меланома

МКБ-10 коды

Описание

Лентиго. Меланома - разновидность меланомы, характеризующаяся длительным течением. Представляет собой пятно неправильной формы. Чаще возникает на открытых участках тела, реже поражает кожу спины и нижних конечностей. Лентиго-меланома имеет продолжительную фазу радиального роста, порой исчисляющуюся одним-двумя десятилетиями. В последующем переходит в фазу вертикального роста, которая длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Риск метастазирования ниже, чем при других видах меланомы. Диагноз выставляется на основании данных дерматоскопии, анализа крови на онкомаркеры и послеоперационного гистологического исследования. Лечение оперативное.

Лентиго-меланома

Дополнительные факты

Лентиго-меланома – самая редкая из четырех основных типов меланомы: поверхностно-распространяющейся меланомы, акрально-лентингинозной, узловой и лентиго-меланомы. Составляет от 5 до 10% от общего количества меланом. Характеризуется наиболее благоприятным течением. Общая продолжительность заболевания от появления первых признаков озлокачествления до прорастания подлежащих тканей и образования метастазов составляет от 2 до 20 лет. Вместе с тем, в фазе вертикального роста лентиго-меланома способна к быстрому метастазированию, становящемуся причиной гибели пациента.
В 85% случаев опухоль поражает открытые участки тела: лицо, уши, волосистую часть головы, шею и тыльную сторону кистей рук. 15% приходятся на лентиго-меланомы других локализаций (в основном – спины и нижних конечностей). Женщины страдают вдвое чаще мужчин, при этом новообразования у них возникают позднее и протекают менее злокачественно. Обычно лентиго-меланома диагностируется после 40 лет. Средний возраст на момент постановки диагноза у мужчин составляет 50-60 лет, у женщин – 60-70 лет. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и дерматологии.

Причины

Данная форма меланомы возникает на фоне предракового заболевания кожи – меланоза Дюбрея (в некоторых источниках – Дюбрейля), который характеризуется наличием пигментных пятен разного цвета, размера и формы, напоминающих большие веснушки. Факторами риска развития меланоза Дюбрея, в свою очередь, считаются избыточная инсоляция, постоянная травматизация кожных покровов и высушивание кожи под действием неблагоприятных метеорологических факторов. Меланозом Дюбрея чаще страдают светлокожие блондины. Таким образом, лентиго-меланома возникает под влиянием тех же предрасполагающих факторов, что и другие виды меланом, при этом развитию злокачественного новообразования предшествует изменение кожных покровов, характерное именно для этого вида онкологического поражения кожи.
Макроскопически лентиго-меланома представляет собой неравномерно окрашенное пятно неправильной формы. Диаметр пятна колеблется от нескольких миллиметров до 2-5 описаны отдельные случаи меланом размером около 20 тд При микроскопическом исследовании лентиго-меланомы на начальных стадиях определяются разрастания крупных атипичных меланоцитов с обильной цитоплазмой и гиперхромными ядрами. При меланозе Дюбрея меланоциты не распространяются до рогового слоя кожи, при перерождении в лентиго-меланому наблюдается инфильтрация всех слоев эпидермиса.
Участки злокачественного перерождения могут чередоваться с зонами без признаков малигнизации. При наличии волосяных фолликулов в области поражения выявляются цепочки, «опоясывающие» наружные отделы этих фолликулов. При переходе лентиго-меланомы в фазу вертикального роста зоны неизмененных клеток исчезают, атипичные клетки проникают за пределы эпидермиса и образуют скопления небольшого размера («псевдоаконтические абсцессы»). При исследовании дермы выявляются увеличение диаметра капилляров, лимфоцитарная инфильтрация и гиперэластоз стромы.
Существуют также лентиго-меланомы, представляющие собой коричневатые бугристые опухоли без признаков фоновых изменений, характерных для меланоза. При дерматоскопии таких неоплазий определяется исчезновение кожного рисунка. Микроскопическое исследование лентиго-меланомы свидетельствует о наличии реактивного разрастания и утолщения эпидермиса. Атипичные клетки новообразования группируются в тяжи и объемные скопления, чаще расположенные в нижней части эпидермиса. Выявляются также отдельные структуры атипичных меланоцитов, локализующиеся в верхней части эпидермиса.

Клиническая картина

На ранних стадиях лентиго-меланома имеет достаточно бледную окраску и выглядит как крупная веснушка или коричневатое пятно на коже. При прогрессировании процесса лентиго-меланома начинает более отчетливо выделяться на фоне окружающей неизмененной кожи. Размер неоплазии увеличивается, при этом скорость роста может существенно различаться – от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в течение года.
Цвет лентиго-меланомы может варьировать от насыщенного коричневого до розового, желтоватого, красного или белого. Характерна неравномерность окраски и неправильные четкие контуры. Иногда большие лентиго-меланомы из-за неоднородности цвета и сложности контуров напоминают географическую карту. Нередко встречаются опухоли, похожие на яркую кляксу на фоне более бледных «разводов». Границы лентиго-меланомы четкие, поверхность гладкая. Опухоль не возвышается над неизмененной кожей.
При переходе в фазу вертикального роста границы новообразования становятся менее четкими, начинают напоминать зигзагообразную или волнистую линию. Пятно возвышается над поверхностью кожных покровов. На поверхности пятна возникают узелки, участки шелушения, трещины, корочки и очаги изъязвления. Цвет лентиго-меланомы может меняться на синеватый, фиолетовый или черный. Пациенты отмечают появление зуда в области неоплазии. После перехода в фазу вертикального роста возможно метастазирование в лимфоузлы и отдаленные органы. При распространении опухолевого процесса появляются общие симптомы онкологического поражения: потеря веса, слабость, повышенная утомляемость и гипертермия.
Ассоциированные симптомы: Изменение аппетита. Изменение веса. Потеря веса.

Диагностика

Лентиго-меланома диагностируется дерматоонкологом на основании жалоб, данных анамнеза, результатов внешнего осмотра и дополнительных исследований. План обследования включает в себя дерматоскопию и анализ крови на онкомаркеры. При осмотре с помощью дерматоскопа оценивают границы и структуру новообразования. При подозрении на вертикальный рост лентиго-меланомы выполняют биопсию регионарных лимфоузлов и другие исследования, направленные на выявление лимфогенных и гематогенных метастазов.
Биопсия первичного очага на этапе диагностики не показана из-за опасности распространения злокачественных клеток. По стандартам ВОЗ разрешена эксцизионная биопсия неизмененной кожи на расстоянии 2 мм–1 см от неоплазии. Гистологическое исследование для подтверждения диагноза лентиго-меланомы осуществляют после хирургического иссечения опухоли.

Лечение

Лечение данной патологии осуществляется по тем же принципам, что и при других типах меланом. Основным методом лечения лентиго-меланомы является хирургическое вмешательство. Новообразование широко иссекают с захватом окружающих неизмененных тканей. Величина отступа от края лентиго-меланомы до места разреза определяется в зависимости от стадии процесса и может составлять от 0,5 до 2 тд Дальнейшее увеличение отступа не рекомендуется как не обеспечивающее повышение эффективности лечения.
При лентиго-меланоме с лимфогенными метастазами рекомендуется регионарная лимфаденэктомия с удалением всех глубоких и поверхностных узлов данной анатомической области. При наличии отдаленных метастазов тактику лечения лентиго-меланомы определяют индивидуально в зависимости от локализации вторичных очагов и распространенности онкологического процесса. Одиночные резектабельные метастазы и метастазы, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента, удаляют хирургическим путем.

Прогноз

Возможности химиотерапии и лучевой терапии ограничены из-за низкой чувствительности лентиго-меланомы к перечисленным воздействиям. Применение этих методов лечения целесообразно при наличии множественных метастазов. Возможны монотерапия или комбинированная терапия. Прогноз определяется фазой онкологического процесса. При радиальном (поверхностном) росте наблюдается 100% пятилетняя выживаемость. В фазе вертикального роста прогноз при лентиго-меланоме существенно ухудшается, до пяти лет с момента хирургического вмешательства удается дожить всего 15% больных.

Предраковый ограниченный меланоз Дюбрея

Синонимы: лентиго-меланома, меланома типа злокачественного лентиго, меланоцитома, невоцитома, злокачественное лентиго Hutchinson, меланотическая веснушка Хатчинсона и др.

Это заболевание впервые было описано Т. Hutchinson в 1892 г., а в 1894 г. под названием "ограниченный предраковый меланоз" подробно изучено М. Dubreuilh у работниц виноградников во Франции.

Клиническая картина ограниченного меланоза в дебюте характеризуется наличием солитарного очага в виде небольшого (2-5 см) пигментированного пятна неправильных очертаний, но с достаточно четкими границами, напоминающего географическую карту. Окраска первичного элемента может варьировать от светло-коричневого до темно-коричневого и черного, иногда изначально бывает неравномерной. Описаны и непигментированные варианты; кроме того, амеланотическая форма меланоза может развиваться и как рецидив на месте удаленного типичного очага. Пятно плоское, не возвышается над поверхностью кожи, не имеет уплотнений и сохраняет обычный кожный рельеф. Периферические участки эпидермиса выглядят здоровыми.

Предраковый ограниченный меланоз Дюбрея не является широко распространенным заболеванием, однако отдельные авторы считают, что у людей старше 50 лет он обнаруживается с частотой 0,3%. Действительно, в некоторых профессиональных группах меланоз Дюбрея встречается достаточно регулярно. На его возникновение оказывают влияние как эндогенные факторы (возраст, расовая принадлежность, светочувствительность кожи - I, II, III тип), так и провоцирующие факторы внешней среды (высушивание кожи, избыточная инсоляция, травматизация). Этим объясняются и позднее время проявления болезни (больше половины больных меланозом Дюбрея - люди старше 60 лет), и редкость обнаружения его у представителей негроидной расы, и преимущественная локализация патологического процесса на открытых участках кожного покрова - лице, шее, тыле кистей, предплечьях (более 85% наблюдений).

Заболевание развивается с приблизительно одинаковой частотой у представителей обоего пола (некоторые исследователи считают, что женщины болеют меланозом Дюбрея несколько чаще). Пик заболеваемости у мужчин приходится на возраст 50-60 лет, у женщин - на несколько более поздние сроки.

Микроскопия. Гистологически данное поражение кожи может напоминать пограничный невус. Скопления атипичных и неизмененных меланоцитов обнаруживаются главным образом вдоль нижней границы эпидермиса. Кроме того, подобные клетки появляются во всей толще эпидермиса, часто в процесс вовлекается и внешний слой волосяных фолликулов. Б зоне роста меланоциты проникают в сосочковую зону дермы - в этом случае речь уже идет об истинной меланоме. В участках кожи, подверженных инсоляции, может отмечаться базофильная дистрофия дермы, в верхних ее отделах - неспецифический воспалительный инфильтрат.

Дифференциальная диагностика. Меланоз Дюбрея следует дифференцировать от себорейного кератоза, веррукозных невусов, пигментной формы база-лиомы, поверхностно распространяющейся меланомы.

Малигнизация. Меланоз Дюбрея, как и пигментную ксеродерму, можно с определенными оговорками рассматривать как облигатный предрак (пребластома-тоз). В отличие от пигментной ксеродермы практически все опухоли, возникающие на фоне меланоза Дюбрея, являются меланомами. Адекватно оценить частоту озлокачествления достаточно сложно, поскольку от

момента появления первичного очага до перехода в меланому проходит от 2 до 30 лет (в среднем 10- 15) и многие больные с меланозом Дюбрея просто не доживают до его малигнизации. Тем не менее, по сводным статистическим данным, 20-30% всех меланом кожи возникают на фоне меланоза Дюбрея. Считается, что без лечения вероятность его трансформации в лентиго-меланому составляет 40-75% случаев и более.

Следует отметить, что из трех основных форм меланомы (поверхностно распространяющейся, узловой и лентиго-меланомы) последняя - самая редкая. На ее долю приходится всего 4-10% случаев первичной регистрации меланом. Существует мнение, что меланомы такого типа характеризуются более благоприятным течением, реже и позже метастазируют (частота выявления метастазов при первичной регистрации лентиго-меланом не превышает 10%).

Читайте также: