Летальность при пульмонэктомии. Эффективность пульмонэктомий

Обновлено: 18.04.2024

Хирургический отдел был и остается ведущим научно-практическим центром легочной хирургии. Основным направлением научных исследований является разработка новых и совершенствование ранее применявшихся методов хирургического лечения больных туберкулезом и другими заболеваниями легких и плевры в целях расширения показаний и повышения эффективности оперативных вмешательств.

С 1933 по 1950 годы в ЦТИ НКЗ РСФСР (в настоящее время ФГБНУ «ЦНИИТ») работал Николай Георгиевич Стойко, являющийся основоположником фтизиохирургии в СССР. В 1938 году Н.Г. Стойко создал хирургическое отделение легочного туберкулеза, которое возглавлял до 1951 года. Н.Г. Стойко разработал ряд хирургических вмешательств при туберкулезе легких, которые получили широкое практическое применение. Под его руководством клиника разрабатывала различные виды коллапсохирургии. В 1937 году им была введена в практику операция экстраплеврального пневмоторакса, в 1939 году- операция кавернотомии. Были разработаны методы торакокаустики, которые значительно повысили эффективность лечебного пневмоторакса. Разрабатывались различные методы торакопластик. Н.Г.Стойко написано более 100 работ по вопросам фтизиохирургии и основное руководство «Хирургические методы лечения легочного туберкулеза», удостоенное в 1950 году Государственной премии СССР.

С 1946г. по 1984 годы в ЦТИ МЗ СССР работал Лев Константинович Богуш – заслуженный деятель науки, лауреат Ленинской и Государственных премий, академик АМН СССР, один из основоположников фтизиохирургии в СССР. Л.К. Богуш создал хирургическую школу и разработал ряд оригинальных методик хирургического лечения больных туберкулезом и другой легочной патологией. Л.К. Богуш в 1947 году впервые в СССР провел пульмонэктомию по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. В 1950 году Л.К. Богуш возглавил хирургический отдел. Автор свыше 250 научных работ, 10 монографий, 8 авторских свидетельств. В 1961 году Л.К. Богуш создал на базе хирургического отделения кафедру легочной хирургии ЦОЛИУВ, на которой подготовлено более 1000 квалифицированных легочных хирургов, анестезиологов, бронхологов. В 1961 году получил Ленинскую премию «За разработку и внедрение в широкую практику оригинальных методов хирургического лечения заболеваний легких», в 1974 году ему была присуждена Государственная премия «За разработку и внедрение в клиническую практику хирургических операций на трахее и бронхах».

С 1985 по 2004 годы хирургический отдел возглавлял ученик академика Л.К. Богуша – профессор Викторович Наумович Наумов, продолживший традиции ведущей школы фтизиохирургии.
В хирургическом отделе также работали известные фтизиохирурги проф. Н.И. Герасименко, Л.С. Громова, А.А. Савон, проф. В.П.Стрельцов, В.Д. Ямпольская, проф. Я.В. Какителашвили.
С 1987 по 2004 годы в хирургическом отделе работал профессор Вадим Геннадьевич Добкин, который занимался внедрением лазера во фтизиохирургию, основал отделение лазерных методов лечения туберкулеза, выполнил первые операции на легких с использованием лазера.

В настоящее время отдел хирургии ФГБНУ “ЦНИИТ” состоит из двух отделений торакальной хирургии, операционного блока, отделения анестезиологии и реанимации.


В отделе выполняется консультативная, лечебная и научная работа при туберкулезе и другой лёгочной патологии, при туберкулезе костно-суставной системы, проводят очную и заочную (по документам, присланным в адрес института) хирургическую консультацию больных Российской Федерации и всех стран СНГ. В отделе больным оказывается высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП). На базе отдела проводится подготовка врачебных и научных кадров: клинических ординаторов и аспирантов, а также располагается кафедра торакальной хирургии РМАПО, где проводятся сертификационные курсы для торакальных хирургов.

Д.м.н., профессор кафедры торакальной хирургии РМАНПО МЗ РФ, заведующий отделом хирургии ФГБНУ «ЦНИИТ», и.о. главного научного сотрудника отдела хирургии. Врач-торакальный хирург высшей квалификационной категории Багиров Мамед Адилович

Д.м.н., профессор кафедры торакальной хирургии РМАНПО МЗ РФ, заведующий отделом хирургии, и.о. главного научного сотрудника отдела хирургии. Врач-торакальный хирург высшей квалификационной категории Багиров Мамед Адилович

М.А. Багиров работает в институте с 1987 года. В 1993 году защитил кандидатскую диссертацию, в 2003 году – докторскую диссертацию на тему: «Комплексное хирургическое лечение больных распространенным и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких». С 1998 года возглавлял 2 хирургическое отделение, в 2011 году утвержден на должность руководителя хирургического отдела.

М.А.Багиров является ведущим фтизиохирургом ФГБНУ “ЦНИИТ” и Российской федерации и выполняет все виды оперативных вмешательств при туберкулезе и другой патологии легких и плевры: трансстернальные окклюзии бронхов, пульмонэктомии, плевропульмонэктомии, доудаления оперированного легкого, лобэктомии, билобэктомии, комбинированные анатомические резекции, сегментарные анатомические резекции, повторные резекции оперированного легкого, ререзекции культи бронха, коллапсохирургические операции (экстраплевральный пневмолиз силиконовой пломбой, торакопластики), различные операции по поводу патологии плевры, операции по поводу патологии внутригрудных лимфоузлов.

М.А. Багиров является автором различных оперативных методик при туберкулезе легких, оперативных вмешательств с использованием лазера, им выполнены более 100 научных работ, 4 методических рекомендаций, 5 патентов, посвященных разработке и модификации техники операций на легких. На протяжении многих лет М.А. Багиров ведет большую лекционную работу в рамках последипломного обучения врачей на кафедре торакальной хирургии РМАПО и в Учебном центре ФГБНУ “ЦНИИТ”.

Структура хирургического отдела:

  • 1 хирургическое отделение -52 койки
  • 2 хирургическое отделение – 25 коек
  • Операционный блок
  • Отделение анестезиологии и реанимации

1 и 2 Хирургическое отделение

Д.м.н., доцент кафедры торакальной хирургии РМАНПО МЗ РФ, заведующая 1 хирургическим отделением, и.о. заведующей 2 хирургического отделения.Врач-торакальный хирург высшей квалификационной категории Садовникова Светлана Сергеевна

Д.м.н., доцент кафедры торакальной хирургии РМАНПО МЗ РФ, заведующий 1 хирургическим отделением, и.о. заведующего 2 хирургическим отделением.Врач-торакальный хирург высшей квалификационной категории Садовникова Светлана Сергеевна

В 1995 году закончила клиническую ординатуру в ЦНИИТ РАМН. Работала хирургом во 2 хирургическом отделении отдела легочной хирургии ЦНИИТ РАМН. В 1999 году защитила кандидатскую диссертацию, в 2014 году – докторскую диссертацию. С 2011 года работает заведующей 1 хирургическим отделением ФГБНУ «ЦНИИТ». С.С. Садовникова является высококвалифицированным специалистом, выполняющим оперативные вмешательства различной категории сложности при туберкулезе и других заболеваниях легких, осуществляет лечебную и научно-исследовательскую работу. Ведет научную тематику, посвященную комплексной предоперационной подготовке и послеоперационному лечению больных фиброзно-кавернозным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза.

Операционный блок

К.м.н., заведующая операционно-перевязочным блоком. Старший научный сотрудник отдела хирургии. Врач-торакальный хирург 1 хирургического отделения Красникова Елена Вадимовна

Д.м.н., заведующий операционно-перевязочным блоком. Старший научный сотрудник отдела хирургии. Врач-торакальный хирург 1 хирургического отделения Красникова Елена Вадимовна

С 1988 по 2006 годы работала в хирургическом торакальном отделении Российского Научного Центра Рентгенорадиологии Минздрава России, где закончила ординатуру, аспирантуру, защитила кандидатскую диссертацию. С 2006 года работала хирургом, заведующей операционным блоком клиники фтизиопульмонологии ММА им И.М. Сеченова. С 2013 года старший научный сотрудник, заведующая операционным блоком ФГБНУ «ЦНИИТ».

Е.В. Красникова участвует в научном и лечебном процессе отдела, выполняет хирургические вмешательства по профилю отделения, ведет научную тематику по разработке новых коллапсохирургических методик лечения больных распространённым деструктивным мультирезистентным туберкулёзом лёгких.

В отделениях работают высококвалифицированные научные сотрудники и врачи, выполняющие свою работу на высоком профессиональном уровне.

В соответствии с научной направленностью отдела, объектом хирургического вмешательства являются больные с различной распространенностью процесса, в том числе крайне тяжелой группы:

  1. Пациенты с распространёнными формами туберкулеза легких, в том числе с двусторонними процессами
  2. Пациенты с наличием осложнений основного заболевания или с осложнениями после ранее перенесённых оперативных вмешательств, в основном после различных по объему резекций легких и пульмонэктомий, в том числе с хронической туберкулезной эмпиемой плевры
  3. Пациенты с выраженными сопутствующими заболеваниями – заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и почек, сахарный диабет и др.
  4. Пациенты с непереносимостью антибактериальных препаратов, с полирезистентностью МБТ, множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам
  5. Пациенты с туберкулезом позвоночника, костей и суставов, в том числе с осложненными формами костного туберкулеза
  6. Сложные в диагностическом плане больные: туберкулез в сочетании с другими хроническими неспецифическими заболеваниями легких, опухолями, врожденной и приобретенной легочной патологией

С целью адекватной подготовки к операции в предоперационном и послеоперационном периоде больным выполняется плазмаферез, озонотерапия, внутривенное лазерное облучение крови, для диагностики функциональных возможностей легких используется прибор для вибрационной визуализации легких.
Хирургическая деятельность отдела разнообразна, включает в себя все применяемые в настоящее время современные оперативные вмешательства. В клинике разрабатываются современные показания к применению таких вмешательств, совершенствуется техника операций с учетом современного состояния фтизиохирургии и анестезиологии. Операционный блок и реанимационное отделение оборудованы современным оборудованием. Все операции выполняются под контролем видеостойки (видеоассистированные (ВАТС)операции), во время операций используются ультразвукой скальпель (Eticon Endo-surgery), прибор электро-радиохирургический Surgitron-DF 120 («гармоник»).

hirurgiy6

В структуре оперативных вмешательств среди операций резекционного характера значительное место занимают операции большого объема и высокой степени сложности – лобэктомии, билобэктомии, комбинированные резекции – 25%. Сегментарные резекции (аппаратные и с раздельной обработкой корня) составляют 40% от всех операций. Пульмонэктомии, плевропульмонэктомии, доудаления оперированного легкого, а также трансстернальные окклюзии главного бронха составляют 15,0% от общего числа операций.


Виды оперативных вмешательств, выполняемых в хирургическом отделе ФГБНУ «ЦНИИТ» по поводу туберкулеза и других заболеваний легких:

ВАТС биопсия легких и плевры
ВАТС прецизионное удаление образований легкого
ВАТС сегментарные аппаратные резекции легкого
ВАТС сегментарные анатомические резекции легкого
ВАТС лобэктомии
ВАТС билобэктомии
ВАТС комбинированные резекции легкого
ВАТС пневмонэктомии
ВАТС плевропневмонэктомии
ВАТС плеврэктомии с декортикацией легкого
ВАТС резекционные и коллапсохирургические операции на единственном легком
ВАТС повторные резекции ранее оперированного легкого
ВАТС доудаление ранее оперированного легкого
Трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха
Реампутация культи бронха из различных хирургических доступов
ВАТС экстраплевральный пневмолиз силиконовой пломбой
ВАТС экстраплевральный пневмолиз силиконовой пломбой на единственном легком
ВАТС пластика переднего средостения с целью профилактики и лечения легочной грыжи
ВАТС удаление внутригрудных лимфоузлов
ВАТС Торакопластика
Торакомиопластика

Также в отделе выполняются декомрессивно-стабилизирующие и костно-пластические операции на позвоночнике, костях и суставах.

Крайне тяжелой группой, трудной для излечения, являются больные с эмпиемами плевры (в том числе с пострезекционными эмпиемами). В клинике применяется весь арсенал хирургических вмешательств для этой группы больных (плеврэктомия, этапные торакопластики, ререзекции культи бронха, трансстернальная окклюзия главного бронха при свищах после пульмонэктомии, одномоментные и этапные вмешательства при пострезекционных эмпиемах).
Среднее число послеоперационных осложнений в отделе (за 3 года) не превышает 2,5%, послеоперационная летальность не превышает 1,0%.

Научная работа в хирургическом отделе в последние 3 года ведется по следующим направлениям (4 научные темы):

  1. Разработка методов костно-пластического замещения дефектов тел позвонков и вертлужной впадины при деструктивных формах туберкулезных спондилитов и кокситов, оценка репаративных процессов по данным морфологических и лучевых методов исследования у больных старших возрастных групп
  2. Совершенствование коллапсохирургических методов лечения с применением различных пломбировочных материалов в хирургии деструктивного туберкулеза легких с ЛУ МБТ
  3. Комплексная предоперационная подготовка и послеоперационное лечение больных фиброзно-кавернозным туберкулезом с МЛУ МБТ
  4. Разработка и совершенствование хирургических методов лечения и реабилитации больных с туберкулёзным и неспецифическим поражением позвоночника и суставов

Также в отделе разрабатываются:

  • Методы комплексного хирургического лечения туберкулеза легких у больных с сахарным диабетом
  • Методы комплексного хирургического лечения туберкулеза легких у больных с токсическими и вирусными гепатитами
  • Новые методы этапного хирургического лечения с применением современных технологий у больных распространенным туберкулезом легких
  • Методы совершенствования техники оперативного лечения больных распространенным туберкулезом легких (методики плевризации культи бронха и средостения; деструкция туберкулезных очагов высокоэнергетическим лазером)

Таким образом, хирургический отдел ФГБНУ “ЦНИИТ” является динамичной, научно и профессионально развивающейся структурой. Успешному выполнению задач, взятых на себя клиникой, способствует высокая квалификация сотрудников – торакальных хирургов, современное анестезиологическое и реанимационное обеспечение, тесная связь в работе с квалифицированными, оборудованными современной техникой, другими отделениями института.

Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с экспресс-лабораторией

Заведующая отделением – врач высшей категории Т.С.Набокова.

Заведующая отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с группой экспресс-диагностики, Заслуженный врач РФ Набокова Татьяна Семёновна

Все работающие в отделении врачи имеют высшую квалификационную категорию и подтвержденные сертификаты врача анестезиолога-реаниматолога.

hirurgiy7

Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с экспресс-лабораторией “ЦНИИТ” развернуто на 10 коек, и решает следующие задачи:

    • Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств
    • Контроль состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде
    • Интенсивная терапия пациентов в критических состояниях
    • Проведение квалифицированной реанимации в других отделениях больницы
    • Катетеризация центральных вен и консультативная помощь в отделениях по вопросам инфузионной терапии и парентерального питания

    Все операции в отделении проводятся под общим обезболиванием с управляемой искусственной вентиляцией легких и интубацией двухканальными трубками, с отключением от вентиляции оперируемого легкого. Пациентам с поражением позвоночника и суставов нижних конечностей проводится эпидуральная и спинальная анестезия. При анестезиологическом обеспечении операций используются наркозные аппараты Дрегер (Германия), мониторы Нихон Коден (Япония).
    В отделении также проводятся под общей анестезией бронхоскопические исследования, как диагностические и санационные, так и для установки или удаления бронхоблокаторов.

    Послеоперационное наблюдение и интенсивная терапия проводятся в палатах, размещенных на одном этаже с оперблоком: двух четырехместных и двух одноместных, что позволяет изолировать больных в случае необходимости. Постоянный контроль жизненных функций проводится с применением мониторного оборудования, при необходимости обеспечивается продленная искусственная вентиляция легких аппаратами ИВЛ ServoS фирмы Maquet (Германия).

    Значительная часть больных туберкулезом имеет также и сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистой системы, неинфекционные заболевания легких (бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, хронический бронхит), заболевания почек и печени, что существенно усложняет хирургическое лечение туберкулеза. Техническое оснащение, квалификация и опыт персонала позволяют Отделению анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с экспресс-лабораторией ЦНИИТ успешно справляться с наиболее сложными проблемами, возникающими в процессе лечения больных туберкулезом.

    Летальность при пульмонэктомии. Эффективность пульмонэктомий

    Летальность при пульмонэктомии. Эффективность пульмонэктомий

    Ранняя госпитальная летальность наблюдалась у 10,4% (16 больных) и по сути своей обусловлена была осложнениями, развившимися на фоне неблагоприятных состояний и нарушений дооперационного периода и травматичностью вмешательства (сердечно-сосудистая недостаточность у 5; острая почечная недостаточность у 4 и т. п.).

    Анализ причин убедил нас в том, что широко проводимые мероприятия по профилактике этих осложнений, своевременная коррекция выявленных нарушений и исключение ошибок в тактике ведения могут способствовать снижению числа неблагоприятных исходов. Разработка ряда профилактических и лечебных мероприятий в последние годы дала возмолшэсть значительно снизить число этих осложнений.

    Поздняя госпитальная летальность составляла 11% (17 больных). Основной причиной развившихся смертельных осложнений в этот период было развитие эмпиемы с бронхиальным свищом. 15 из 17 больных этой группы умерли после дополнительных вмешательств, направленных на ликвидацию' этих осложнений.

    Полный клинический эффект при выписке у больных, оперированных по экстренным показаниям, составлял 63.0%, при арочных вмешательствах 67,6%, при поздних, отсроченных — 74%.
    Раздельная оценка операций на высоте легочного кровотечения, в паузе между ними и при прогрессировании легочного процесса показывает, что процент полного клинического эффекта в 1 и 3 группе почти одинаков, хотя летальность в 1 группе несомненно выше (27,3%). Наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении являются операции при распространенном деструктивном туберкулезном процессе с наличием эмпиемы и бронхиального свища, при гангрене легкого и казеозной пневмонии.

    пульмонэктомия

    Всего выписаны из хирургического отделения 121 больной (78,6%). Перешли 3-летний срок 74% оперированных больных. Полный клинический эффект в сроки от 3-х до 10 лет после операции наблюдается у 67% оперированных, а у 72% из них достигнута профессиональная и трудовая реабилитация, что свидетельствует о сравнительно высокой эффективности применения пульмонэктомии по витальным показаниям, учитывая полную бесперспективность терапевтического лечения я обреченность больных.

    Терапевтические и хирургические методы лечения больного туберкулезом направлены на достижение одной цели — путем ликвидации очагов поражения избавить пациента от туберкулезной инфекции, создав этим предпосылку для полного восстановления здоровья и трудоспособности человека.

    Диалектика взаимной связи понятий «местное» и «общее при заболевании туберкулезом и организации лечения больного определена академиком АМН СССР Л. К. Богушем: «Heт сомнения, что изолированная каверна, возникшая в легком, является следствием общего заболевания человека туберкулезом, но, образовавшись, она становится основным источником дальнейшего прогрессирования болезни».

    Действительно, больной с хроническим деструктивным туберкулезом легких (фиброзно-кавернозный туберкулез) может рассматриваться как своеобразный «генератор» микобактерий туберкулеза, которые представляют большую опасность для жизни больного и окружающих его здоровых людей. Выделяя в сутки до миллионов и даже десятков миллиардов микобактерий туберкулеза, больной хроническим деструктивным туберкулезом создает длительно функционирующий очаг эндемии и поэтому прежде всего нуждается в стерилизации очагов туберкулезной инфекции в организме или их удалении путем хирургического вмешательства.

    Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
    См. подробнее в пользовательском соглашении.

    Летальность при пульмонэктомии. Эффективность пульмонэктомий

    Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко

    Нижегородский областной онкологический диспансер

    Нижегородский областной онкологический диспансер

    Нижегородский областной онкологический диспансер

    Нижегородский областной онкологический диспансер

    Метаболизм единственного легкого после пульмонэктомии и возможности его послеоперационной коррекции

    Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4): 47‑50

    Яковлев А.Ю., Гордеева О.С., Денисенко А.Н., Воронцов А.Ю., Улитин Д.Н. Метаболизм единственного легкого после пульмонэктомии и возможности его послеоперационной коррекции. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4):47‑50.
    Iakovlev AIu, Gordeeva OS, Denisenko AN, Vorontsov AIu, Ulitin DN. Postoperative correction of the methabolism of the single lung after pulmonectomy. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(4):47‑50. (In Russ.).

    Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко

    Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко

    Нижегородский областной онкологический диспансер

    Нижегородский областной онкологический диспансер

    Нижегородский областной онкологический диспансер

    Нижегородский областной онкологический диспансер

    Нарушения оксигенации крови в легких рассматривают как одну из основных причин развития послеоперационной гипоксии и связанных с ней летальных исходов [1, 3, 13]. У больных раком легкого после пульмонэктомии первичным этиологическим фактором респираторной дисфункции являются вентиляционно-перфузионные нарушения вследствие двукратного увеличения кровотока через единственное легкое. Процессы газообмена в легких тесно взаимосвязаны с другими негазообменными функциями, в первую очередь с метаболической и детоксицирующей активностью легочной паренхимы [2, 15, 16]. При этом легкие являются единственным органом, контролирующем концентрацию большинства метаболитов в артериальной крови, а при наличии собственного заболевания способны выделять токсичные вещества в артериальный коллектор [7].

    В настоящее время основными направлениями терапии послеоперационных нарушений после пульмонэктомии являются инфузионно-трансфузионное поддержание гемодинамики, антибактериальная химиопрофилактика инфекционных осложнений и периоперационная нутритивная поддержка. Ряд авторов предлагают более активно в послеоперационном периоде применять препараты с антигипоксическими свойствами как для коррекции метаболических нарушений в единственном легком, так и для снижения выраженности системных эффектов гипоксии [9, 10].

    Цель исследования - изучение влияния периоперационного энтерального питания и послеоперационных инфузий цитофлавина на метаболическую и респираторную функции единственного легкого у онкопульмонологических больных.

    Материал и методы

    В основу положены результаты проспективного рандомизированного обследования 231 больного в возрасте от 36 до 68 лет, перенесшего пульмонэктомию по поводу рака легкого в период с 2004 по 2009 г. в Нижегородском областном онкологическом диспансере. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от особенностей применяемой терапии. 1-ю группу составили 103 пациента, которые получали до- и послеоперационное питание, приготовленное в стационаре. Больным 2-й группы (n=69) в течение 5 сут до и 12 сут после операции дополнительно к больничному питанию ежедневно, исключая день операции, предлагали между приемами пищи 600 мл изокалорической питательной смеси «Нутрикомп стандарт». Ограничение продолжительности дооперационного дополнительного питания методом сипинга было обусловлено сроками нахождения больных в стационаре перед операцией. 3-ю группу составили 59 больных, которым дополнительно к периоперационному сипингу в комплекс послеоперационной терапии включали введение 20 мл цитофлавина в течение 8 сут с момента перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии. Проводили исследование вено-артериальной разности метаболических показателей (глюкоза, лактат, пируват, триглицериды) и газов крови [8].

    Статистическую обработку результатов исследования проводили параметрическими и непараметрическими методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической выборочной совокупности (М), ошибки средней арифметической (m).

    Результаты и обсуждение


    Изучение вено-артериальной разности по глюкозе определило в первые сутки после операции тенденцию к снижению этого показателя у всех больных (см. таблицу). На 3-и сутки регистрировали достоверные различия относительно дооперационных значений: в 1-й группе - на 37%, во 2-й - на 36,2%. Потребление глюкозы в малом круге кровообращения у больных, получавших цитофлавин, оставалось на уровне, близком к значениям первых послеоперационных суток. К 7-м суткам вено-артериальная разность по глюкозе достигла минимальных значений, в том числе и у больных 3-й группы. Но и на этом этапе исследования сохранялись достоверные отличия от пациентов, не получавших цитофлавин. Метаболические показатели на более поздних этапах послеоперационного периода не исследовали в связи с выпиской пациентов из стационара.

    Эффект от применяемой антигипоксической терапии особенно важен в связи с тем, что глюкоза является основным источником энергии для легких. В создающихся после пульмонэктомии патофизиологических условиях, нарушающих энергообмен легочных клеток, поддержание потребления основного метаболита может играть клинически значимую роль при развивающейся дисфункции единственного легкого [6, 15].

    До операции у всех больных определялась гиперпродукция лактата в малом круге кровообращения, что может быть напрямую связано с эффектами опухоли легкого. Это обусловило отрицательные значения вено-артериальной разности по лактату. В послеоперационном периоде продукция лактата легочными клетками значительно возрастала у всех больных, но темпы роста артериальной лактатемии у больных, получавших цитофлавин, значительно отставали от значений у пациентов 1-й и 2-й групп. Однако и на 7-е сутки после операции процессы образования лактата в единственном легком доминировали над его потреблением, что определяло отрицательные значения вено-артериальной разности по лактату у всех пациентов, перенесших пульмонэктомию.

    Выявленные до- и послеоперационные изменения лактатобразования в легочной паренхиме связаны, на наш взгляд, с известными метаболическими нарушениями опухолевой клетки [17] и единственного легкого после пульмонэктомии. Сдерживание послеоперационного роста артериальной гиперлактатемии свидетельствует о поддержании метаболизма единственного легкого [4, 11, 14] и служит дополнительным обоснованием назначения антигипоксантов при легочном заболевании.

    Вено-артериальная разность по пирувату у всех больных имела отрицательные значения вследствие повышенной выработки этого промежуточного метаболита в малом круге кровообращения и низкой эффективности функционирования цикла трикарбоновых кислот в легких. Исходные нарушения метаболизма пирувата прогрессировали после пульмонэктомии. На 7-е сутки определилось достоверное преимущество включения в терапию цитофлавина. Особо следует подчеркнуть расположенность фермента пируватфосфотрансферазы в митохондриях легочных клеток, а не в цитоплазме, как в клетках печени. Это определяет достаточную чувствительность легочного метаболизма пирувата к анаэробным условиям метаболизма, особенно при длительном воздействии гипоксического фактора, характерного для послеоперационного периода в онкопульмонологии [12, 15].

    Периоперационный дисбаланс анаэробных и аэробных легочных процессов энергообразования подтверждают высокие значения индекса лактат/пируват, определяемого по вено-артериальной разности метаболитов. Через сутки после операции диспропорция в сторону анаэробного метаболизма возрастала у всех обследуемых больных. Только на 7-е сутки после пульмонэктомии наметилась тенденция к постепенному снижению декомпенсации метаболических процессов в малом круге кровообращения. Отличия от исходных значений в 1-й группе составили 26,8%, во 2-й - 29,2%, в 3-й группе - 17,6%.

    До операции лактат-глюкозный индекс у всех больных был выше 10%, что связано с повышенным лактатобразованием из глюкозы в малом круге кровообращения и в первую очередь в легких. Изменения объяснялись в большей степени ростом артериальной гиперлактатемии. Через 3 сут после операции исследуемый показатель продолжал нарастать. Рост относительно исходных значений в 1-й группе составил 248,5%, во 2-й - 195%, в 3-й группе - 102,7%. На этом этапе определились преимущества дополнительного применения цитофлавина в комплексе нутритивной терапии и отсутствие существенного влияния периоперационного сипинга на сдерживание метаболических нарушений единственного легкого. Дальнейшее сохранение метаболических диспропорций на уровне раннего послеоперационного периода требует особого внимания к нарушениям углеводного метаболизма единственного легкого и возможного усиления антигипоксической направленности интенсивной терапии в ранний послеоперационный период после пульмонэктомии.

    Потребление триглицеридов в условиях гипоксии имеет метаболические ограничения. Однако именно триглицериды являются основным источником метаболизма сурфактанта, играют большую роль в компенсации вентиляционно-перфузионных нарушений и в купировании местных воспалительных реакций. Через сутки после операции вено-артериальная разность по триглицеридам достоверно снизилась относительно исходных значений у всех пациентов. На 3-и сутки тенденция к снижению потребления триглицеридов в малом круге кровообращения сохранилась. Однако динамика снижения в 3-й группе была замедленной, что определило достоверность полученных различий по сравнению с больными 1-й и 2-й групп (на 40,6 и 28,6% соответственно). На 7-е сутки существенных изменений потребления триглицеридов относительно предыдущего этапа исследования не отмечено.

    Изучение респираторной функции легких показало отсутствие влияния раннего энтерального питания в виде сипинга и дополнительного введения цитофлавина на такие показатели, как рН и рСО2 артериальной крови.


    До операции рО2 артериальной крови было незначительно снижено (см. рисунок). Рисунок 1. Динамика рО2 артериальной крови у больных исследуемых групп. 0 - достоверность относительно значений перед операцией; 1, 2 - достоверность различий относительно значений у больных 1-й и 2-й групп. На протяжении 3 сут после операции артериальная оксигенация у всех пациентов достоверно снижалась. В этот период наблюдения достигнуты минимальные значения оксигенирующей функции легких у всех оперированных больных. Снижение относительно дооперационных значений в 1-й группе составило 12,5%, во 2-й - 14,4%, в 3-й группе - 9,9%. Но, если снижение оксигенации сразу после органудаляющей операции определяют ранние вентиляционно-перфузионные нарушения, то прогрессирование респираторной дисфункции в последующем недостаточно объяснить только анатомическим отсутствием одного легкого после пульмонэктомии. На 7-е сутки послеоперационного периода отмечено постепенное восстановление процессов легочной оксигенации в большей степени при антигипоксической терапии в раннем послеоперационном периоде.

    Изучение насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом выявило изменения, тождественные исходному состоянию и динамике парциального давления кислорода.

    Развитие гипоксии легочной ткани может способствовать дальнейшему усугублению кислородной задолженности организма и активно влиять на летальность и продолжительность госпитализации [18]. Вторичное повреждение легких, в развитии которого большое значение имеют нарушения соотношения между вентиляцией и перфузией легких, нарастание внутрилегочного шунтирования крови, а также патофизиологический механизм гипоксической легочной вазоконстрикции, приводит к сохранению и усугублению артериальной гипоксемии с возникновением клинической картины дыхательной недостаточности [5, 19-21].

    Таким образом, изучение метаболической и респираторной функций единственного легкого у больных после пульмонэктомии показало усугубление их нарушений в раннем послеоперационном периоде. Отрицательная динамика изучаемых показателей отмечена на 3-и сутки после операции с последующей стабилизацией или восстановлением в зависимости от применяемой тактики терапии. Определилось отсутствие значимого влияния до- и послеоперационного сипинга на процессы компенсации легочной дисфункции. Дополнительное включение цитофлавина в комплекс послеоперационной терапии способствовало сокращению сроков декомпенсации метаболической легочной дисфункции, что обеспечило улучшение респираторной функции легких.

    Летальность при пульмонэктомии. Эффективность пульмонэктомий

    Алмабаев Ы.А. 1 Алмабаева А.Ы. 2 Мусаев А.Т. 1 Серикпаев Ж.Ж. 2 Лесбекова Р.Б. 3 Нурмуханбетова Д.К. 3 Махатов Б.М. 4 Угланов Ж.Ш. 1 Жолдыбаев С.С. 1 Исмайлов Д.И. 3 Бухарбеков Б.Б. 3 Алдабергенов Е.Н. 1 Колбекова А.А. 3 Ермаханова А.Б. 3

    Проведено экспериментальное исследование на животных, у которых изучались показатели состояния гемодинамики в катамнезе после пульмонэктомии. Радиоизотопным методом изучено состояние легочного артериального, легочного тканевого и портального кровотоков от момента перевязки легочной артерии до одного месяца после пульмонэктомии. Оценка состояния гемодинамики проводились на 1 и 3 часы, 1; 3 и 7 сутки и через месяц. У исследуемых собак изучены давления в легочном стволе, в левом предсердии, в воротной вене и в бедренной артерии при пульмонэктомии. Результаты исследования показали, что пульмонэктомия одного легкого значительно нарушает кровоток оставшегося легкого, которое наступает в момент перевязки легочной артерии. При пульмонэктомии самое критическое снижение кровотока наступает в течение первых трех суток после операции.


    2. Малахова М. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме // Эфферентная терапия. – 2000. – № 6. – С. 3-14.

    3. Мороз В. В. Стратегия и тактика применения антигипоксантов при критических состояниях // Фундаментальные проблемы реаниматологии (Избранные лекции и обзоры). Труды института общей реаниматологии РАМН. – М., 2005. – № 4. – С. 210-220.

    4. Пестряков Е. В., Яковлев И. И., Мороз В. В. Патофизиологические механизмы развития острого паренхиматозного повреждения легких с сепсисом и септическим шоком // Анестезиол и Реаниматол. – 2003. – № 6. – С. 65-72.

    5. Паршин В. Д., Белов Ю. В., Выжигина М. А., Чарчан Э. Р., Паршин В. В., Головинский С. В. Пневмонэктомия слева с резекцией и протезированием нисходящего отдела аорты, по поводу рака легкого // Хирургия. – 2010. – № 9. – С. 61-63.

    6. Bellance N., Benard G., Furt F., et al. Bioenergetics of lung tumors: alteration of mitochondrial biogenesis and respiratory capacity // Int J Biochem Cell Biol. – 2009. – № 41. – P. 2566-2577.

    7. Fehrenbach H., Voswinckel R., Michl V., Mehling T., Seeger W. and Nyengaard J. R., Neoalveolarisation contributes to compensatory lung growth following pneumonectomy in mice // EurRespir J, 2008. – Vol. 27, no.1 (Jan), pp.73-76. ISSN 0903-1936.

    8. Martin G. S., Bernard G. R., Airway and lung in sepsis. Intensive care // International Sepsis Forum. Med 2001. – № 27:Suppl 1, pp. 63-79.

    9. Jackson S.R., Lee J., Reddy R., Williams G.N., Kikuchi A., Freiberg Y., Warburton D. and Driscoll B. Partial pneumonectomy of telomerase null mice carrying shortened telomerase initiates cell growth arrest resulting in a limited compensatory growth response// Am J Physiol, 2011. – Vol. 281, no. 5 (Nov), pp. L1279-1287,ISSN1040-0605.

    Актуальность проблемы. Заболевания органов дыхания на сегодняшний день являются одним из самых распространенных во всем мире [2,3]. В повышении эффективности лечения больных с патологией органов дыхания одним из важных мест занимают хирургические методы [1,5]. Признанным радикальным методом хирургического лечения больных раком, туберкулезом легкого и неспецифическими нагноительными заболеваниями легких является пульмонэктомия [6]. Пульмонэктомия, сопровождающаяся значительным уменьшением объема сосудистого русла малого круга кровообращения и дыхательной поверхности, дает высокий процент послеоперационных осложнений и летальности [4,7]. Несмотря на это, удельный вес пульмонэктомии среди всех операций, выполненных по поводу туберкулеза, рака и неспецифических заболеваний органов дыхания, остается на высоком уровне [8,9]. Анализ литературных данных показал, что тяжесть и своеобразие течения послеоперационного периода определяется нарушениями гемодинамики и функции жизненно важных органов, что определяет актуальность данной проблемы.

    Цель исследования. Изучить показатели состояния гемодинамики в катамнезе при пульмонэктомии у экспериментальных животных.

    Объем и методы исследований. Объектом экспериментальных исследований явились 45 беспородных взрослых собак. Все животные до операции наблюдались в карантине, где изучались контрольные данные гемодинамики.

    Для решения поставленных задач нами были проведены 2 серии экспериментов:

    1 серия – контрольная торакотомия выполнена только слева;

    2 серия – пульмонэктомия слева общим методом (без шунтирования), что способствовало удалению 42–43 % массы легочной ткани.

    Радиоизотопным методом изучено состояние легочного артериального, легочного тканевого и портального кровотоков от момента перевязки легочной артерии до одного месяца после пульмонэктомии. Оценка состояния гемодинамики проводились на 1 и 3 часы, 1; 3 и 7 сутки и через месяц.

    Результаты и обсуждения. Результаты изучения давления в легочном стволе, в левом предсердии, в воротной вене и бедренной артерии в ходе операции пульмонэктомии слева представлены в диаграмме 1. Из диаграммы следует, что после торакотомии давление в легочной артерии составило 20±1,0 мм рт. ст., в левом предсердии – 10,0±0,4 мм рт. ст., в воротной вене – 9±0,4 мм рт. ст., а в бедренной артерии – 93±2,2 мм рт. ст.


    Диаграмма 1. Показатели давления в ходе операции пульмонэктомии слева (М±m мм рт. ст.)

    Через час после левосторонней пульмонэктомии общепринятым способом давление в легочном стволе было на 30 % больше, чем у торакотомированных животных, и было статистически достоверным. Устойчивое повышение давления в системе легочных артерий, возникающее после пульмонэктомии вследствие уменьшения сосудистого русла, в свою очередь, приводит к снижению давления в левом предсердии (10,1±0,8 мм рт. ст.) на 20,2 %, а в воротной вене, наоборот, к повышению давления на 33,3 %. На этом фоне отмечается дальнейшее снижение давления в бедренной артерии до 13,0 % (р<0,05). Следовательно, повышение давления в легочном стволе может привести к развитию флебогипертензии в бассейне воротной вены и снижению системного артериального давления. Увеличение давления в левом предсердии на этапах операции мы объясняем перевязкой легочных сосудов, так как они являются барорецепторными полями малого круга кровообращения. В дальнейшем необходимо было проследить влияние нарушенной гемодинамики после пульмонэктомии на состояние кровотока в воротной вене и тканях и сосудах легкого.

    В диаграмме 2 представлены данные кровотока после пульмонэктомии. Из диаграммы видно, что контрольные замеры в легочном артериальном кровотоке равнялся 128±4,8, легочном тканевом кровотоке – 84±3,7 мл/мин/100г и в портальном кровотоке – 68±2,0 мл/мин/100г.

    Перевязка левой легочной артерии приводит к достоверному снижению легочного артериального кровотока на 24,2 %, легочного тканевого кровотока на 7,1 %, а портальный кровоток находится на уровне исходных величин.


    Диаграмма 2. Показатели кровотока при пульмонэктомии слева (М±m мл/мин/100г)

    Прошивание бронхов вызвало достоверное снижение легочного артериального кровотока на 25,8 %, что, в свою очередь, привело к снижению легочного тканевого кровотока и составило 70±1,6 мл /мин/ 100г. Этот показатель на 16,7 % ниже контрольной величины. Установленные нарушения кровотока в малом круге кровообращения привели к нарушению портальной гемодинамики. Портальный венозный кровоток достоверно снижается (р<0,05) до 59±2,9 мл/мин/100г, что на 13,2 % меньше исходных величин.

    Через один час после пульмонэктомии, легочной артериальный кровоток снизился на 28,1 %, локальный легочной тканевой кровоток – на 28,2 %, портальный венозный кровоток – на 17,7 %. При этом снижение кровотоков было статистически достоверным (р<0,05).

    Через 3 часа после операции во всех изучаемых объектах продолжается дальнейшее достоверное снижение кровотока в исследуемых органах. При этом легочный артериальный кровоток составил 84±4,3 мл/мин/100г, локальный лёгочно-тканевой – 64±1,8 мл/мин/100г и портально-венозный – 55±2,5 мл/мин/100г.

    Максимальное снижение легочного артериального, легочного тканевого кровотока наступило через сутки после операции, а портально-венозного кровотока – на 3-е сутки. На 7-е сутки после пульмонэктомии отмечается тенденция к повышению изучаемых кровотоков по сравнению с предыдущим сроком. При этом легочной артериальный кровоток составил 98±3,8 мл/мин/100г, легочно-тканевой кровоток – 72±2,4 мл/мин/100г и портальный венозный кровоток – 59±1,4 мл/мин/100г. Однако при сравнительном изучении с контрольным показателем цифры указывали на их достоверное снижение. Анализ полученных данных через месяц после операции показал, что отмечается значительное улучшение гемодинамики в легком, но полного восстановления изучаемых показателей кровотока не наступает.

    Выводы. Удаление одного легкого значительно нарушает гемодинамику оставшегося легкого, которое наступает в момент перевязки легочной артерии. Нарушение легочного кровотока в свою очередь приводит к нарушению портально-венозного кровотока, которое наступает в момент прошивания бронха, а нарушение локального кровотока документируется через 3 часа после пульмонэктомии.

    При этом самое критическое снижение кровотока наступает в течение первых трех суток после операции. Необходимо отметить, что даже через один месяц после операции пульмонэктомии полной компенсации легочного кровотока не наступает.

    Высокотехнологичная медицинская помощь во фтизиатрии


    История развития хирургического лечения туберкулеза легких в России на практике доказала целесообразность и необходимость фтизиохирургических вмешательств при туберкулезном процессе. В областном клиническом фтизиопульмонологическом центре торакальные операции применяются как этап в комплексном лечении, обеспечивающем повышение его эффективности. Важно, чтобы хирургическое вмешательство было своевременным, особенно для большинства впервые выявленных больных.

    «Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции, — считает заведующий отделением для больных туберкулезом органов дыхания (у детей), главный внештатный детский фтизиатр Тюменской области Николай Козлов. — Когда легочная ткань изменена и безвозвратно утеряна, в организме больного она является источником дальнейшего прогрессирования туберкулезного процесса. Цель фтизиохирургического вмешательства — свести к минимуму риск рецидива, низвести к минимуму возможность повторной реактивации туберкулезной инфекции в оставшихся очагах».

    Особенностью инфекционного туберкулезного процесса является то, что в больших остаточных изменениях в организме человека в спящем (дормантном) состоянии могут быть микробы в большом количестве, которые лучше из организма удалить. Говоря о своевременности проведения хирургического лечения у пациентов противотуберкулезных учреждений, хирурги и фтизиатры солидарны в том, что необходимо соблюсти золотую середину, когда человек готов и физически, и психологически к операции, для того чтобы оставшаяся часть компенсировала функцию удаленной части легкого.

    В областном клиническом фтизиопульмонологическом центре применяется стандартизованный подход — на 5-м месяце лечения пациент направляется на консультативный прием к торакальному хирургу. Хирург, оценив картину туберкулезного процесса, дает заключение о возможном применении хирургических методов лечения. Такой стандарт нужен, чтобы не упустить момент наличия адекватных компенсационных механизмов. Однако для операции важен индивидуальный подход: состояние каждого пациента необходимо оценить с точки зрения имеющихся сопутствующих патологий во избежание осложнений.

    Все операции делятся на два вида. При радикальных убирается пораженный участок легкого, не участвующий в функции газообмена, и обретаются чистые легкие, полностью компенсирующие утраченную функцию пораженного участка. Паллиативные операции направлены на то, чтобы имеющиеся большие полостные образования в легких — источник дальнейшего обсеменения — уменьшить в объеме. Для этих целей делается торакопластика — непростая операция по удалению части ребер для уменьшения объема грудной клетки и, соответственно, уменьшения в размере полости каверны. Это делается для того, чтобы в меньшей степени происходило обсеменение здоровых участков легкого. Операция благотворно влияет и на дыхательную функцию, в результате у пациентов улучшается качество жизни.

    Современные методы оперативного вмешательства на грудной клетке основаны на применении высокотехнологичной медицинской помощи. Эндоскопические операции предполагают наложение двух портов — специальных пластмассовых трубочек, в которые вводится манипулятор и камера. Торакальные хирурги центра, совершенствуя мастерство, применяют однопортовый доступ — единственный разрез, через который производятся все манипуляции. Это менее травматично для пациента, положительно сказывается на его восстановлении.

    «Пациентам с обширными и тяжёлыми процессами туберкулеза легких, когда иное лечение не помогает, проводим пульмонэктомию — удаление легкого. Точно так же, как это бывает при раке легкого, хронических гнойных заболеваниях и иногда травме легкого. В 2021 году выполнено три таких операции. Большие резекционные операции — тяжелые и для пациента, и для хирурга. Они, как правило, двойные — с последующей торакопластикой. В этом году возросло количество диагностических операций. Мы стали центром, и к нам больше поступает пациентов с диссеминацией — тех, кому нужно подтвердить или опровергнуть туберкулезный процесс через ЦВКК с диагностической целью. Все диагностические операции также выполняются посредством высоких технологий с применением видеотехники», — рассказывает об особенностях хирургических вмешательств в нынешнем году заведующий туберкулезным легочно-хирургическим отделением Елена Шемелова.

    К методам высокотехнологичной вспомогательной помощи относится клапанная бронхоблокация. Это небольшая операция, когда эндоскопически через бронхиальное дерево подводится специальный клапан, который только часть воздуха подпускает в легкое, оно в результате спадается, соответственно, вся полостная структура уменьшается, что приводит к снижению бактериовыделения. Клапанная бронхоблокация показана пациентам с обширным воспалительным процессом, и радикальная операция в текущий момент не может быть выполнена.

    Хирургическое лечение больных туберкулезом — это работа мультидисциплинарной бригады, в составе которой фтизиатр, торакальный хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт. Их задача — правильно определить фазу процесса для операции. При назначении адекватного режима химиотерапии, при скомпенсированных сопутствующих патологиях летальность в результате торакальных операций нулевая. Большая заслуга в этом анестезиологов-реаниматологов.

    Без анестезиологического пособия невозможно провести качественную торакальную операцию.

    «Сегодня высокотехнологическая медицинская помощь, а завтра — это рутинные операции, — высказывает свое мнение заведующий отделением анестезиологии реанимации, врач — анестезиолог-реаниматолог Татьяна Карасева. — Задача анестезиологов — обеспечить хирургу комфортную работу. Мы вспомогательная служба, однако если анестезиолог не сделает однолегочную вентиляцию, у хирурга ничего не получится. Анестезиолог должен подготовить сложного пациента, дать ему наркоз так, как нужно хирургу. У нас прекрасное анестезиологическое пособие: наркозный аппарат высокого уровня, обеспечивающий ингаляционную анестезию, имеются все расходные материалы. Самые тяжелые для нас случаи — пациенты с коморбидным фоном, нужно сохранить им качество жизни, достойно перевести на этап долечивания. Это виртуозное владение профессией, когда мы можем помочь тяжелому пациенту. Всегда особое отношение у сотрудников отделения анестезиологии реанимации к маленьким пациентам. Дети — это кратно возрастающая ответственность. Это более бережный подход, анестезиолог специально каждый раз готовится к детскому наркозу, перечитывая специальную литературу. У нас 30–40 детей в год бывает».

    Читайте также: