Лучевая диагностика спленоза

Обновлено: 12.07.2024

Пикало, Илья Андреевич. Патогенетическое обоснование неоперативного лечения травмы селезенки у детей : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.01.19 / Пикало Илья Андреевич; [Место защиты: ГОУВПО "Омская государственная медицинская академия"].- Омск, 2013.- 102 с.: ил.

Содержание к диссертации

Глава 1. Современная концепция органосохранения при травме селезенки у детей (обзор литературы) 10

1.1. История неоперативного лечения травмы селезенки у детей 10

1.2 Ошибки и опасности неоперативного лечения травмы " селезенки у детей 21

Глава 2. Материалы и методы исследования 35

Глава 3. Роль повреждения селезенки в танатогенезе сочетанной травмы у детей, эффективность неоперативного лечения 40

Глава 4 Травмы селезенки у детей 51

4.1. Результаты лечения травмы селезенки у детей 51

4.2. Критерии выбора неоперативного и хирургического лечения травмы селезенки 61

4.3. Номограмма расчета степени кровопотери при травме селезенки у детей 72

Глава 5 Исходы неоперативного лечения травмы селезенки у детей 76

Практические рекомендации 103

Список литературы 104

Введение к работе

В структуре закрытой травмы живота у детей повреждение селезенки занимает первое место, составляя от 25 % до 66 % [Барская М.А. и др., 2001; Гисак С.Н. и др., 2001; Дронов А.Ф. и др., 2001; Туманова М.В. и др., 2001; Цап Н.А., 2011]. Частота хирургического лечения колеблется от 45 % до 66 % [Пилипенко А.П. и др., 2001; Цап Н.А., 2011], а спленэктомий - от 37 % до 69 % [Котляров А.Н. и др., 2001; Бакланов В.В. и др., 2002; Бастрыгин А.В. и др., 2009; Журило И.П. и др., 2011].

Суждение о том, что «селезенка не является необходимым для жизни органом» [Геллер Л.И., 1964; Барта И., 1967], не может быть верным с позиций современных знаний о структуре и функциях органа. Риск развития генерализованного пост- спленэктомического сепсиса возрастает в 50-200 раз с летальностью 40-70 %, по сравнению с популяцией детей с наличием селезенки [Buntain W.L., 1994]. По определению W.L. Buntain (1994), спленэктомия относится к операциям, которые вызывают ятрогенные заболевания. Фундаментальные исследования убедительно доказывают, что удаление селезенки ведет к развитию послеоперационного гипо- спленизма - патологического состояния, которое в своей основе имеет снижение неспецифической резистентности организма [Григорьев Е.Г., Апарцин К.А., 2001].

В последние годы за рубежом отмечается тенденция к росту частоты неоперативного лечения травмы селезенки у детей [Clouter D.R., et al., 2004; Cranson S., 2005; Davies D.A., et al., 2009; Martin K., et al., 2011; McDonald L.A., et al., 2012]. Однако в РФ неоперативному лечению травмы селезенки у детей посвящено небольшое число публикаций, в которых частота спленэктомии не превышает 5 % [Розинов В.М. и др., 2001; Щитинин В.Е. и др., 2001; Шапкина А.Н., Шапкин В.В., 2009; Шумливая Т.П. и др., 2011].

Хирургическое лечение остается доминирующим, несмотря на высокую частоту (85-100 %) спонтанного гемостаза в ранние часы после травмы селезенки, регистрируемого при лапароскопии или лапаротомии [Аверин В. и др., 1996; Розинов В.М. и др., 2001; Цап Н.А. и др., 2002; Комиссаров И.А. и др., 2010]. Страх перед продолженным или отсроченным внутрибрюшным кровотечением, передающийся из поколения в поколение хирургов, является одним из основных факторов высокой частоты спленэктомии при травме селезенки [Upadhyaya P., 2003]. Возможно, отсутствие научно обоснованных данных о патогенетических и анатомо-физиологических особенностях травмы селезенки у детей является основной причиной активной хирургической тактики.

Степень разработанности проблемы

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что современная концепция неоперативного лечения травмы селезенки носит эмпирический характер, так как многие ее положения не являются научно обоснованными. Отсутствуют согласованные рекомендации по неоперативному лечению травмы селезенки у детей в зависимости от класса повреждения органа, объема гемопери- тонеума, наличия сочетанных повреждений, гемодинамического статуса пациента.

До настоящего времени нет информации об исходах неоперативного лечения и сроках структурно-функционального восстановления селезенки после травмы. Не исследованы критерии выбора неоперативного и хирургического лечения.

Высокая медико-социальная, научная и практическая значимость рассматриваемой проблемы явились основанием для настоящего исследования.

Улучшить результаты лечения закрытых чрескапсульных повреждений селезенки у детей путем патогенетического обоснования неоперативных методов лечения.

Оценить роль повреждения селезенки в танатогенезе сочетанной травмы у детей.

Изучить патогенетические особенности травмы селезенки у детей, касающиеся механизмов, тяжести повреждения органа и объема гемоперитонеума.

Выявить критерии выбора неоперативного и хирургического лечения травмы селезенки у детей, исследовать эффективность консервативного лечения.

Исследовать непосредственные и отдаленные исходы неоперативного лечения травмы селезенки у детей.

Выявлены ранее неизвестные аспекты патогенеза закрытой травмы селезенки у детей. В частности, установлено, что в группе детей с сочетанной летальной травмой повреждение селезенки встречается более чем в 2 раза чаще травмы печени (p Патогенетическое обоснование неоперативного лечения травмы селезенки у детей

Лучевая диагностика спленоза

Лучевая диагностика спленоза

а) Терминология:
• Диссеминированная эктопия ткани селезенки в результате ее травматического или ятрогенного повреждения

б) Визуализация спленоза:
• Ткань селезенки может обнаруживаться практически повсюду:
о Чаще всего в животе или в тазу (65% случаев)
о Обычно при диссеминации в брюшной полости ткань селезенки обнаруживается в большом сальнике, серозной оболочке кишечника, париетальной брюшине, на брюшной поверхности диафрагмы
о Реже - обычно в случаях разрыва диафрагмы-ткань селезенки попадает в грудную полость или подкожные мягкие ткани
• МСКТ: множественные узелки или объемные образования во всех отделах живота и таза, обычно в брюшной полости:
о Выглядят аналогично селезенке во всех фазах контрастного усиления
о На КТ без контрастного усиления выглядят слегка менее плотными (на 5-10 ед. Хаунфилда) по сравнению с паренхимой печени, в артериальную фазу неравномерно накапливают контраст, в венозную и отсроченную фазы контрастное усиление становится однородным
• МРТ: эктопическая ткань селезенки имеет такой же вид во всех последовательностях и так же накапливает контраст, как и основная селезенка
• Сцинтиграфия с денатурированными нагреванием эритроцитами, мечеными Tc-99m: ↑ чувствительность и специфичность:
о В эктопической ткани ↑ накопление радиофармпрепарата

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной пациенту после спленэктомии по поводу травмы, селезенка не визуализируется; определяются небольшие узелки, накапливающие контраст, в верхних отделах слева. Изменения, обусловленные спленозом, часто обнаруживаются в непосредственной близости к ложу селезенки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяются еще несколько участков ткани селезенки, располагающиеся на серозной поверхности нисходящей ободочной кишки и у заднего края правой доли печени. Ткань селезенки при спленозе обычно располагается в брюшной полости; экстраперитонеальный спленоз встречается намного реже.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с давней травмой живота в анамнезе определяются многочисленные мягкотканные узелки (спленоз) на поверхности органов, покрытых брюшиной, которые можно ошибочно принять за канцероматоз.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением в области левого кардио-диафрагмального угла визуализируется мягкотканный узелок, накапливающий контраст. В анамнезе у пациента имеются данные о давней тупой травме живота с травматическим разрывом диафрагмы, что является наиболее распространенной причиной внутригрудного спленоза, намного реже встречающегося по сравнению со спленозом внутрибрюшной или тазовой локализации.

в) Дифференциальная диагностика:
• Канцероматоз брюшины
• Добавочная селезенка
• Полиспления
• Новообразование внутреннего органа, в т. ч. злокачественное
• Эндометриоз брюшины

г) Клинические особенности:
• Спленоз может имитировать канцероматоз брюшины или первичную злокачественную опухоль на КТ и ПЭТ
• В большинстве случаев не имеет иного клинического значения
• У большинства пациентов не наблюдается никакой клинической симптоматики, однако (редко) могут появляться симптомы, обусловленные кровоизлиянием, разрывом, скручиванием, инфарктом эктопической селезенки или обструкцией кишечника

2020 Выпуск №4

Представлен обзор отечественных и зарубежных междисциплинар­ных исследований посттравматического спленоза. Рассмотрены вопро­сы развития спленоза различной локализации, возможности диагности­ки с применением методов лучевой визуализации, дифференциальной диагностики с первичным или вторично распространенным опухоле­вым процессом, тактика ведения пациентов и потенциальные осложне­ния. Описан случай выявления спленоза через 14 лет после спленэкто­мии по поводу разрыва селезенки при тупой травме живота в 7-летнем возрасте. Представлены данные комплексного обследования пациентки с применением методов лучевой визуализации и лабораторной диагно­стики. Выявлено 4 очага спленоза. Через 8 лет установлено возникнове­ние нового очага в малом тазу. Описаны ультразвуковые характери­стики выявленных очагов. Обсуждена тактика ведения пациентки с учетом планируемой беременности.

Abstract

The article provides an overview of domestic and foreign interdisciplinary studies of post-traumatic splenosis. Furthermore, we focused on the develop­ment of splenosis of various localization and the possibility of radiation imag­ing diagnostics. The authors analyzed a differential diagnosis with a primary or secondary tumour process and reviewed patient management tactics as well as potential complications. The study described a case of splenosis 14 years af­ter splenectomy due to spleen rupture with blunt abdominal trauma at the age of 7. A comprehensive examination of the patient with the methods of radia­tion imaging and laboratory diagnostics is presented. In the study, the au­thors identified 4 lesions of splenosis. A new lesion in the pelvis emerged after 8 years. The ultrasonic characteristics of the identified lesions are described. The article discusses the therapy strategy for a patient who is planning a pregnancy.

Список литературы

1. Buchbinder J. H., Lipkoff C. J. Splenosis: multiple peritoneal splenic implants fol­lowing abdominal injury // Surgery. 1939. № 6 (6). Р. 927—934.

2. Фаязов Р. Р., Акбулатов Н. А., Тимербулатов Ш. В. и др. Спленоз в хирурги­че­ской практике // Медицинская наука и образование Урала. 2008. Т. 9, № 3 (53). С. 128—130.

3. Масляков В. В., Ермилов П. В., Поляков А. В. Виды операций на селезенке при ее травме // Успехи современного естествознания. 2012. № 7. С. 29—35.

4. Ksiadzyna D., Pena A. S. Abdominal splenosis // Rev Esp Enferm. Dig. 2011. Vol. 103 (8). Р. 421—426. doi: 10.5114/pg.2010.18480

5. Долбов А. Л., Богомолов О. А., Школьник М. И. и др. Особенности диагности­ки и лечения больного раком правой почки в сочетании с диссеминированным абдоминальным и забрюшинным спленозом // Вопросы онкологии. 2018. № 64 (4). С. 533—538.

6. Al Dandan O., Hassan A., Alsaif H. S. et al. Splenosis of the Mesoappendix with Acute Appendicitis: A Case Report // Am J Case Rep. 2020. № 21. Р. e921685. doi: 10.12659/AJCR.921685.

7. Degheili J. A., Abou Heidar N. F. Pelvic splenosis — A rare cause of pelvic mass // Clin Case Rep. 2019. № 7(11). Р. 2247—2249. doi: 10.1002/ccr3.2419.

8. El-Kheir A., Abdelnour M., Boutros J. G. Simultaneous small bowel and colon ob­struction due to splenosis. A case report and review of literature // Int J Surg Case Rep. 2019. Vol. 58. Р. 63—66. doi: 10.1016/j.ijscr.2019.03.040.

9. Buttar S. N. Lymphatic pathway of intrathoracic splenosis // Ann Thorac Surg. 2020. [Epub ahead of print]. doi: 10.1016/j.athoracsur.2020.01.048.

10. Строкин К. Н., Чемезов С. В. Эктопическая ткань селезенки после перене­сенной спленэктомии (случай из практики) // Оренбургский медицинский вестник. 2017. Т. 5, № 2 (18). С. 50—51.

11. Апарцин К. А., Панасюк А. И., Григорьев Е. Г. Осложнения аутотрансплан­тации ткани селезенки (обзор литературы) // Сибирский медицинский жур­нал (Иркутск). 1995. № 1. С. 10—13.

12. Wu Ch., Zhang B., Chen L. et al. Solitary Perihepatic Splenosis Mimicking Liver Lesion: a case report and literature review // Medicine. 2015. Vol. 94. Р. e586. doi: 10.1097/md.0000000000000586.

13. Зиновьев А. В., Крючкова О. В., Маркина Н. Ю. Образование в области лево­го подреберья — спленоз // Доказательная гастроэнтерология. 2013. № 2 (4). С. 58—62.

14. Gandhi D., Sharma P., Garg G. et al. Intrahepatic splenosis demonstrated by diffusion weighted MRI with histologic confirmation // Radiol Case Rep. 2020. Vol. 15 (5). Р. 602—606. doi: 10.1016/j.radcr.2020.02.022.

15. Mascioli F., Ossola P., Esposito L., Iascone C. A rare case of pancreatic splenosis and a literature review // Ann Ital Chir. 2020. [Epub ahead of print]. doi: 10.1097/ 01.nurse.0000511821.03527.29.

16. Khan A., Khan S., Pillai S. Symptomatic Intrathoracic Splenosis More than For­ty Years After a Gunshot Injury // Cureus. 2019. Vol. 11 (10). Р. e5985. doi: 10.7759/ cureus.5985.

17. Cordier J. F., Gamondes J. P., Marx P. Thoracic splenosis presenting with hem­optysis // Chest. 1992. Vol. 102. Р. 626—627.

18. Yammine J. N., Yatim A., Barbari A. Radionuclide imaging in thoracic splenosis and a review of the literature // Clin Nucl Med. 2012. Vol. 28 (2). Р. 121—123. doi: 10.1097/01.RLU.0000048681.29894.BA.

20. Karpathiou G., Chauleur C., Mehdi A., Peoc'h M. Splenic tissue in the ovary: Sple­nosis, accessory spleen or spleno-gonadal fusion? // Pathol Res Pract. 2019. Vol. 215 (9). Р. 152546. doi: 10.1016/j.prp.2019.152546.

21. Pichon L., Lebecque O., Mulquin N. Splenosis Mimicking Peritoneal Carcinoma­tosis // J Belg Soc Radiol. 2020. Vol. 104 (1). Р. 14. doi: 10.5334/jbsr.2089.

22. Short N. J., Hayes T. G., Bhargava P. Intra-abdominal splenosis mimicking met­astatic cancer // Am J Med Sci. 2011. Vol. 341. Р. 246—249. doi: 10.1097/MAJ.0b013e 318202893f.

23. Erxleben C., Scherer R., Elgeti T. Diagnosis: Splenosis // Dtsch Arztebl Int. 2018. Vol. 115 (47). Р. 792. doi: 10.3238/arztebl.2018.0792.

25. Gedikli Y., Guven F., Ongen G., Ogul H. Multiple peritoneal splenosis mimick­ing mesenteric metastases in a woman with breast carcinoma // Rev Clin Esp. 2019. [Epub ahead of print]. doi: 10.1016/j.rce.2019.02.008.

26. Liu Y., Ji B., Wang G., Wang Y. Abdominal multiple splenosis mimicking liver and colon tumors: a case report and review of the literature // Int J Med Sci. 2012. Vol. 9 (2). Р. 174—177. doi: 10.7150/ijms.3983

27. El-Kheir A., Abdelnour M., Boutros J. G. Simultaneous small bowel and colon obstruction due to splenosis. A case report and review of literature // Int J Surg Case Rep. 2019. Vol. 58. Р. 63—66. doi: 10.1016/j.ijscr.2019.03.040.

28. Tsitouridis I., Michaelides M., Sotiriadis C., Arvaniti M. CT and MRI of intraperi­toneal splenosis // Diagn Interv Radiol. 2010. Vol. 16. Р. 145—149. doi: 10.4261/ 1305-3825.DIR.1855-08.1.

29. Lake S. T., Johnson P. T., Kawamoto S. et al. CT of splenosis: patterns and pitfalls // Am J Roentgenol. 2012. Vol. 199. Р. W686—W693. doi: 10.2214/AJR.11.7896.

30. Nadesalingam V., Davis L. M., Vivian G., Corcoran B. Metastatic malignancy mimics: a rare case of traumatic splenosis mimicking intra-abdominal malignancy // BMJ Case Rep. 2020. Vol. 13(2). Р. e232043. doi: 10.1136/bcr-2019—232043.

31. Martín-Marcuartu J. J., Fernández-Rodríguez P., Tirado-Hospital J. L., Jiménez-Hoy­uela J. M. Labeled heat-denatured red blood cell scintigraphy in hepatic splenosis in a cirrhotic patient // Cir Esp. 2020. Vol. 98 (3). Р. 158. doi: 10.1016/j.ciresp.2019. 04.014.

32. Angelova E. A., Bagherpour A., Schnadig V. J., He J. Gamna-Gandy bodies in fi­ne-needle aspiration from abdominal splenosis: A clue to underlying portal hyper­tension // Diagn Cytopathol. 2020. [Epub ahead of print]. doi: 10.1002/dc.24429.

33. Zhao Y., Maule J., McCracken J. et al. Incidental finding of abdominal splenosis with mononucleated cell infiltration leading to a diagnosis of acute myeloid leuke­mia // Pathol Res Pract. 2020. Vol. 216 (3). Р. 152818. doi: 10.1016/j.prp.2020.152818.

34. Fremont R. D., Rice T. W. Splenosis: a review // South Med J. 2007. Vol. 100. Р. 589—593.

35. Younan G., Wills Е., Hafner G. Splenosis: a rare etiology for bowel obstruction — a case report and review of the literature // Hindawi Publishing Corporation. Case Rep. Surg. 2015. Vol. 4. doi: 10.1155/2015/890602.

36. Gincu V., Kornprat P., Thimary F. et al. Intestinal obstruction caused by spleno­sis at the rectosigmoid junction, mimicking malignant pelvic tumor // Endoscopy. 2011. Vol. 43. Р. E260. doi: 10.1055/s-0030-1256523.

Лучевая диагностика спленоза

ФГБУ ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ, Москва

ФГБУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" Управления делами Президента РФ, Москва

ФГБУ ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ, Москва

Образование в области левого подреберья - спленоз

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2013;(4): 58‑62

Зиновьев А.В., Крючкова О.В., Маркина Н.Ю. Образование в области левого подреберья - спленоз. Доказательная гастроэнтерология. 2013;(4):58‑62.
Zinov'ev AV, Kriuchkova OV, Markina NIu. The formation of a tissue mass in the left hypochondrium region. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2013;(4):58‑62. (In Russ.).

ФГБУ ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ, Москва

Описано разрастание эктопической ткани селезенки после спленэктомии - спленоз, а также рассмотрены причины, варианты анатомического строения, дифференциальная диагностика, методики диагностики этого состояния.

ФГБУ ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ, Москва

ФГБУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" Управления делами Президента РФ, Москва

ФГБУ ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ, Москва

В структуре лучевой диагностики органов брюшной полости визуализация селезенки занимает особое место за счет низкой частоты встречаемости патологических процессов. Однако нельзя забывать о вариантах нормальной анатомии селезенки и возможности регенерации ее ткани после удаления (репаративная регенерация).

Клинический пример

У амбулаторного пациента К., 70 лет, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) от 28.01.2013 выявлено объемное образование левого подреберья, в анамнезе спленэктомия (автотравма от 2002 г.), рекомендована мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением в качестве дообследования.

При МСКТ-исследовании с внутривенным контрастным усилением от 31.01.2013 выявлено дополнительное объемное образование в ложе удаленной селезенки с ровными, четкими контурами, размерами 38×51×40 мм, по характеру накопления контрастного препарата аналогичного ткани селезенки с наличием питающего сосуда, отходящего от селезеночной артерии, вероятнее всего эктопированная ткань селезенки (спленоз; рис. 1, а-в). Рисунок 1. МСК-томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, артериальная фаза у пациента К. а - гиперваскулярное образование в ложе удаленной селезенки (стрелка) Рисунок 1. МСК-томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, артериальная фаза у пациента К. б - проекция максимальной интенсивности (MIP): питающий сосуд, отходящий от селезеночной артерии к образованию в ложе удаленной селезенки (стрелка) Рисунок 1. МСК-томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, артериальная фаза у пациента К. в - мультипланарная реконструкция (MPR; корональная проекция): гиперваскулярное образование в ложе удаленной селезенки (стрелка).

При контрольном КТ-исследовании с внутривенным контрастированием через 6 мес динамики роста ранее выявляемой ткани селезенки не выявлено.

Нормальная анатомия и варианты развития селезенки

В норме 10% взрослых людей имеют, помимо нормальной селезенки, дополнительные селезенки, называемые добавочными дольками селезенки, или селезеночками. Обычно они встречаются в воротах селезенки или вблизи хвоста поджелудочной железы, но могут также обнаруживаться в брыжейке тонкой кишки или большом сальнике [1].

Анатомическая аспления (отсутствие селезенки) и полиспления (несколько небольших рудиментарных тел селезенки) связаны с врожденной патологией сердца и изомеризмом (билатеральной право- или левосторонней анатомией сердца, бронхов и органов брюшной полости). На это влияет то, что развитие селезенки и сердца происходит в один и тот же период внутриутробного развития.

Спленоз

Спленоз является аутотрансплантацией селезеночной ткани, как правило, в результате травматического разрыва селезенки или спленэктомии. Средний интервал между травмой и возникновением брюшного или тазового спленоза составляет 10 лет (от 5 мес до 32 лет). В среднем период возникновения грудного спленоза составляет 21 год (3-45 лет) [2]. Грудной спленоз обычно происходит при разрыве селезенки, сопровождающемся одновременным диафрагмальным разрывом, и, следовательно, наблюдается реже [3]. Подкожный спленоз - редкое состояние, патогенез которого, возможно, объясняется механической имплантацией. Во всех случаях, когда он наблюдался, имели место хирургическое вмешательство или посттравматические рубцы.

Важно отличать спленоз от добавочных долек селезенки, так как оба состояния являются проявлениями эктопической ткани селезенки. В первом случае мы имеем дело с приобретенным процессом, а во втором - с врожденным состоянием. Добавочная долька селезенки гистологически представлена неизмененной тканью селезенки, в отличие от спленоза, при котором структура изменена за счет плохо сформированной белой пульпы, нормальным содержанием красной пульпы и отсутствием трабекул. Также ткань селезенки при спленозе имеет меньше эластических волокон, отсутствие ворот и плохо сформированную капсулу [4]. Кроме того, добавочные селезенки находятся вблизи желудочно-селезеночной связки, левом подреберье, в то время как спленоз может быть в любом этаже брюшной полости или даже иметь внебрюшинную локализацию. Аутотрансплантанты селезеночной ткани после травмы селезенки часто многочисленны, имеют вариабельный размер и форму и расположены по ходу брюшины и плевры, забрюшинного пространства, перикарда, легких и даже подкожно.

Патогенез

Спленоз начинается в момент разрыва селезенки или спленэктомии, когда пульпа селезенки попадает в брюшную полость [5]. Предполагается, что количество узелков эктопической ткани селезенки, которые развиваются в брюшной полости, коррелирует с тяжестью травмы селезенки.

Другой механизм трансплантации селезеночной ткани - эмболия селезеночной вены или гематогенное распространение пульпы селезенки, которое наблюдается при внутрипеченочном и внутричерепном спленозе.

Спленоз имеет редкие клинические проявления. Иногда пациенты испытывают неспецифические боли в животе (вероятно, вследствие инфаркта ткани), кишечную непроходимость из-за механического сдавливания извне эктопической селезеночной тканью, желудочно-кишечное кровотечение, или гидронефроз. Плеврит и кровохарканье могут быть симптомами при грудном спленозе.

Особую трудность в диагностике представляет спленоз, симулирующий первичное заболевание других органов (печени, поджелудочной железы).

В хирургическое отделение ФГБУ ЦКБ с поликлиникой планово поступила пациентка А., 48 лет, для дообследования и оперативного лечения. Амбулаторно при УЗИ, а также при МСКТ с внутривенным контрастированием ей был поставлен диагноз «образование хвоста поджелудочной железы с очаговым поражением печени вторичного характера».

Однако при предоперационном обследовании во время УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлено объемное образование в ложе удаленной селезенки (спленэктомия от 1998 г., перекрут удлиненной ножки селезенки) размерами 31×33 мм, по эхогенности и эхо-структуре сопоставимое с тканью селезенки (рис. 2). Рисунок 2. Данные УЗИ органов брюшной полости. а - режим изолированного сканирования: в ложе удаленной селезенки визуализируется образование, по эхо-структуре и эхогенности сопоставимое с тканью селезенки (стрелки) Рисунок 2. Данные УЗИ органов брюшной полости. б - режим энергетического картирования, продольное сканирование: в образовании визуализируются единичные сосуды. Очагового поражения печени при УЗИ не выявлено. При плановом МСКТ-исследовании брюшной полости с внутривенным контрастным усилением выявлена дополнительная структура с ровными, четкими контурами в ложе удаленной селезенки размерами 30×33×32 мм, тесно прилегающая боковой поверхностью к хвосту поджелудочной железы, по характеру накопления контрастного препарата аналогична ткани селезенки, без признаков гиперваскуляризации, паренхима печени гомогенная (рис. 3). Рисунок 3. МСК-томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, артериальная фаза у пациентки А. а - гиперваскулярное образование на уровне хвоста поджелудочной железы, по плотностным характеристикам и типу контрастного усиления соответствующее ткани селезенки (стрелка) Рисунок 3. МСК-томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, артериальная фаза у пациентки А. б - проекция максимальной интенсивности (MIP; артериальная фаза): питающий сосуд, отходящий от селезеночной артерии к эктопированной ткани селезенки, имитирующей образование хвоста поджелудочной железы (стрелка) Рисунок 3. МСК-томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, артериальная фаза у пациентки А. в - мультипланарная реконструкция (MPR; корональная проекция): образование в ложе удаленной селезенки на уровне хвоста поджелудочной железы (стрелка).

Таким образом, с учетом данных анамнеза, отсутствия клинической картины, результатов методов лучевой визуализации входящий диагноз был изменен на «спленоз левой поддиафрагмальной области».

Диагностика

Поскольку большинство пациентов не предъявляют жалоб, часто наличие эктопической ткани селезенки является случайной находкой при УЗИ, КТ или МРТ. Если во время диагностики у пациента с анамнезом травмы селезенки или спленэктомии обнаруживают объемное образование, схожее с нормальной тканью селезенки, должен рассматриваться диагноз спленоза.

По данным УЗИ определяется хорошо отграниченное (например, при околопеченочном спленозе), гипоэхогенное образование с четкими контурами и единичными артериальными и венозными сосудами.

При МСКТ определяется гиподенсноe округлое образование с ровными четкими контурами, возможно множественные. Плотность и особенности контрастного усиления образования схожи с тканью селезенки: ~50HU, гиперденсное в артериальную фазу, изоденсно паренхиме печени в портальную фазу (при околопеченочном варианте спленоза), и гиподенсно в паренхиматозную фазу.

При МРТ нормальная ткань селезенки гипоинтенсивна на Т1-взвешенных изображениях (ВИ) и гиперинтенсивна на Т2-ВИ. Иногда селезенка может быть гипоинтенсивна на Т2-ВИ за счет избыточного отложения железа. Как правило, импланты селезеночной ткани при спленозе имеют те же характеристики интенсивности сигнала и контрастного усиления при МРТ. Обычно гетерогенное контрастирование ткани селезенки происходит в артериальную фазу МР-исследований, в то время как в отсроченную фазу эта эктопическая ткань становится гомогенной.

При спленозе, симулирующем образование печени, может быть отмечен гипоинтенсивный ободок вокруг образования на Т1-ВИ. Наличие периферического ободка образования характеризуется низким сигналом интенсивности на Т1-ВИ и Т2-ВИ и представляет собой тонкий слой жира или фиброзной капсулы вокруг очага поражения и описан как характерный признак спленоза. Этот признак был бы неспецифичным для первичного поражения печени.

Сцинтиграфия

Широко распространенным радионуклидным методом диагностики для выявления добавочной ткани селезенки после неэффективной спленэктомии является сканирование с введением коллоидных радиофармпрепаратов, меченных 99m Тс и 111 In. Спектр их достаточно широк, но наибольшую чувствительность имеет коллоидная сера, меченная 99m Тс. Сцинтиграфические изотопы, такие как 99m Tc, фиксируются в ретикулоэндотелиальной ткани (печень, селезенка, костный мозг) [6]. При помощи этого метода можно визуализировать даже небольшие участки ткани селезенки.

Однако более специфичным методом является сканирование с введением меченных 99m Tc эритроцитов, которые были подвергнуты термической обработке. Физиологичность данного метода заключается в том, что поврежденные эритроциты избирательно будут накапливаться в ткани селезенки. Немногие радиоизотопные лаборатории оборудованы аппаратурой для этой методики, поэтому применение ее ограничено.

МРТ с внутривенным введением оксида железа

Другим специфическим методом для диагностики спленоза является МРТ с введением наночастиц в качестве альтернативы традиционным контрастным агентам.

Для этого используют внутривенное введение суперпарамагнитных наночастиц оксида железа, которые подвергаются неспецифическому захвату клетками ретикуло-эндотелиальной системы.

В связи с этим наночастицы оксида железа применяются для визуализации печени, селезенки и лимфатических узлов. Суперпарамагнитные наночастицы оксида железа хорошо обнаруживаются

даже при их очень низкой концентрации. Имеются данные о визуализации отдельных клеток, содержащих эти наночастицы и даже индивидуальных наночастиц. Поэтому данный тип наночастиц

активно используется для мечения отдельных

клеток и прослеживания путей их миграции in vivo [7].

Дифференциальная диагностика

- увеличенный лимфатический узел (абдоминальная лимфаденопатия);

- в зависимости от локализации, может имитировать злокачественные образования других органов и тканей;

Заключение

Спленоз - доброкачественное состояние, которое часто неправильно диагностируется как опухолевый процесс, в связи с чем спленоз должен быть включен в дифференциальную диагностику при новообразовании, одиночном или множественных, в брюшной полости или даже в нетипичных местах (внутрипеченочно, плевра, легкие, перикард, забрюшинное пространство, или подкожно) у пациентов с анамнезом травмы селезенки или после хирургического удаления селезенки.

Необходимо знать нормальную анатомию селезенки, варианты анатомического строения и уметь интерпретировать данные разных методов визуализации для правильной диагностики спленоза.

СЦИНТИГРАФИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ в МОСКВЕ

Гепатобилиарная система состоит из органа желчеобразования, то есть печени, и системы выделения желчи (желчный пузырь, внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки).

Нарушение функционирования печени – это достаточно распространенное явление, и чаще всего определяется оно развитием гепатостеатоза. Слабая компенсация метаболических расстройств приводит к тому, что снижаются запасы гликогена в гепатоцитах, а также печеночные клетки переполняются липидами.

Проявления – небольшое увеличение печени, слабые болезненные ощущения при ее пальпации (не всегда).

Сцинтиграфия - это метод функциональной визуализации, который заключается в вводе в организм радиоактивных изотопов, в результате чего получается изображение от испускаемого препарата излучения.

Пациенту вводится радиоиндикатор – это препарат, который состоит из молекулы-вектора и радиоактивного маркера. Молекула-вектор в организме поглощается определенной структурой в организме (жидкостью, тканью, органом). Данная радиоактивная метка выступает в роли «передатчика»: он испускает гамма-лучи, которые регистрируются гамма - камерой.

Количество препарата, вводимого в организм таково, что излучения от него улавливаются достаточно легко, но при этом вреда организму никакого не наносится.

На сегодняшний день в хирургии доминируют принципы, направленные на сохранение органов. В медицину внедрены самые различные современные хирургические вмешательства, которые сохраняют печень при ее травмах и заболеваниях. Для качественной диагностики и оценки функционирования органа после операции следует использовать современнее способы исследований. В онкологической клинике в Москве для этих целей используются ультразвуковые исследования, компьютерная и рентгеновская томография, динамическая сцинтиграфия и так далее. Так, лабораторные методы используются для оценки иммунного статуса, а лучевая диагностика дает возможность оценить размеры, структуру и кровообращение в печени. Ядерная же медицина направлена на изучение ретикулярных структур.

Особое место среди методов исследования органа занимает динамическая сцинтиграфия. Она позволяет делать оценку временного и количественного параметра эритрофагоцитарной функции, который меняется в послеоперационный период.

Гепатобилиарная сцинтиграфия – это радиоизотопное исследование печени. Делается оно с целью оценивания функции гепатоцита, а так же дает возможность изучить моторную функцию в желчевыводящих путях.

В онкологической клинике в Москве данный метод исследования используется для максимально быстрого и точного оценивания характера пассажа желчи от печени до двенадцатиперстной кишки. Однако данное исследование проводится не часто в силу своей сложности и высокой стоимости. При необходимости провести данный метод, в клинике имеются все необходимое оборудование и высококлассные специалисты, способные четко и качественно это сделать.

Исследование проводиться всегда натощак. Внутривенно вводиться радиофармпрепарат. Процедура в норме длится пятнадцать минут, этого времени достаточно, чтобы произошла полая визуализация печени и желчного пузыря. После этого пациенту выдается желчегонный завтрак.

Метод динамической сцинтиграфии

В основу сцинтиграфической визуализации печени заложена ее физиологическая способность – извлечение из потоков крови корпускулированных антигенов. В качестве препаратов, которые применяются для гамма - сцинтигрфии, используются клетки крови и помеченные коллоиды. Гамма – сцинтиграфия с помеченными коллоидными растворами распределяется в основном в системе мононуклеарных фагоцитов печени. Селективное изображение с помощью данного способа получить не удается. В связи с этим используются меченые эритроциты, или же поврежденные нагреванием. Также для визуализации применяются меченые тромбоциты.

Применяется целый ряд различных препаратов, которые используются при диагностике злокачественных опухолей и метастазов. Например, меченые рецепторы применяются для позитронно - эмиссионной томографии печени.

Изображения при динамической сцинтиграфии

Изображение, которое характеризует распределение препарата по организму, получают в динамическом или статическом режимах исследований. Статическая сцинтиграфия позволяет видеть анатомо-топографические характеристики, участки с поражением органов, участки с изменением функций. При динамической сцинтиграфии в дополнение можно получить количественную оценку функциональной активности органов. Исходя из характера собираемой информации, можно дать оценку фазе биомеханического транспорта препарата и фазу метаболического транспорта. Благодаря этому появляется возможность вести динамическое оценивание физиологических процессов и выявлять степень их нарушения.

Компьютерная обработка и анализ данных динамической сцинтиграфии разделяется на несколько этапов: проводится визуальная оценка полученного изображения; выделяются зоны интереса, которые соответствуют изучаемому органу; построение кривых «время-активность», которые показывают распределение по организму препарата; математическая обработка кривых с учетом функционирования изучаемого органа.

Информация, которая получается в результате динамической сцинтиграфии, визуализируется в виде нескольких кадров-снимков. На первом этапе идет оценивание перераспределения радиоактивности по печени. Далее идет выделение зон интереса, которые позволяют учесть количество импульсов радионуклида на каждом отдельном кадре, и на основании этих данных построить динамическую кривую накопления/выделения радиопрепарата органом. В конечном итоге, результаты компьютерной обработки динамической сцинтиграфии, обрабатываются с учетом количественных и временных параметров распределения препарата. Полученные данные позволяют провести количественную оценку работоспособности печени и ее тканей.

Аппаратура в онкологической клинике в Москве

Центр ПЭТ КТ в Москве обладает самым современным оборудованием. Так, гордостью клиники является аппарат ПЭТ КТ и линейный ускоритель Varian. Динамическая сцинтиграфия проводится в лучших гамма-камерах с компьютерной обработкой полученных данных. Регистрацию аппарат проводит в динамическом режиме со скоростью порядка четырехсот кадров за сеанс.

Диагностическая ценность динамической сцинтиграфии гепатобилиарной системы

Динамическая ценность проведения метода полностью зависит от качества подготовительных работ, поскольку наличие свободного изотопа, которые не связаны с эритроцитами, сильно усложняет расшифровку полученных данных в ходе исследования, а то и вовсе делает ее невозможной. Поэтому специалисты в клинике добиваются получения радиопрепарата с высокой степенью выхода меченых клеток.

Математическая обработка данных сводится к расчету показателей, которые характеризируют функциональное состояние гепатобилиарной системы. Характеризуется она интервалом во времени между началом исследования до момента достижения максимальной радиоактивности в органе.

Сферы применения динамической сцинтиграфии при оценивании гепатобилиарной системы

  • Оценка эффективности органосохраняющих функций на печени. Количественное оценивание функционирования органа после операции, в комплексе с другими методами, дает возможность сравнивать результаты и делать более точные выводы по состоянию органа. Также это позволяет выбрать самый эффективный из способов в каждом конкретном случае. В онкоклинике в Москве этим занимаются врачи с большим опытом работы;
  • Выявления спленоза, который может развиться после операции, а также выявление количественной характеристики восстановления в местах эктопированной ткани. Динамическая сцинтиграфия является не только чувствительны методом диагностики, но также позволяет провести прогнозирование компенсации гипоспленических расстройств, или же наоборот, возврат гематологических симптомов после патогенетически обоснованного органа;
  • Дифференциальное диагностирование аутоиммунных процессов, которые сопровождаются разрушением эритроцитов, и заболеваний, которые поражают печень. Снижение Т мах – это явный признак аутоиммунного лизиса, который компрометирует красный кровяной поток;
  • Количественное оценивание гипоспленических расстройств при локальных поражениях гепатобилиарной системы.

Гепатосцинтиграфия в онкологической клинике в Москве

Гепатосцинтиграфия – это способ визуализации печени методом сцинтографии в специальной гамме-камере. Целью является определить функциональную активность и количество перанхимы при использовании коллоидных радиофармпрепаратов. Специальный коллоид вводиться внутривенно дозой 2МБк/кг. Данная методика дает возможность определить активность ретикулоэндотелиальных клеток. Механизмом накопления радиофармпрепаратов является фагоцитоз.

  • релаксация правого купола диафрагмы.
  • цирроз печени;
  • спленомегалия, гепатомегалия;
  • подозрение на наличие эхинококковой или другой кисты, абсцесса печени;
  • первичные и вторичные опухоли;
  • динамический контроль после операции за состоянием печени;
  • лимфогранулематоз со спленомегалией для уточнения стадии заболевания;
  • гепатиты с высоким риском перехода в цирроз;

Чтобы рассчитать параметры функциональной способности печени используется передняя проекция. Главные параметры динамической сцинтиграфии – топография системы, форма печени, размеры, перераспределение и накопление радиофармпрепаратов по общепринятой градации (бывает неравномерное и равномерное). В нормальном состоянии коллоид по печени распространяется равномерно.

Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы – это один из ведущих направлений функционирования онкологической клинике в Москве. В медицинском центре есть все необходимые условия для выявления и лечения злокачественных опухолей. Несмотря на свою относительную молодость, клиника вполне успешно выполняет свое назначение, что позволило стать ей одной из самых передовых не только в Москве, но и в стране. Эти заслуги не были бы возможными без профессиональных, с большим опытом медицинских работников, а также самой современной медицинской компьютерной аппаратуры.

(495) 506-61-01 - срочная организация лечения в клинике


Отделение радионуклидной диагностики в Москве

В онкоцентре SOFIA в Москве проводится онкологическая диагностика инновационным методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии - ОФЭКТ.Подробнее


Отделение химитерапии в Москве

Одним из важных преимуществ онкоклиники SOFIA является исключительное использование международных протоколов при проведении химиотерапии. Подробнее


Отделение радиотерапии в Москве

Отдел лучевого лечения онкоклиники SOFIA оборудован двумя революционно новыми моделями линейных ускорительных установок TrueBeam от производителя VARIAN. Самое современное оснащение позволяют использовать при излечении пациентов новый способ одноразового подвода канцерицидной дозы внутрь опухолевого образования, дающий возможность целиком уничтожить злокачественное новообразование и корни его развития за один сеанс лечения. Подробнее

Читайте также: