Лучевая диагностика туберкулезного спондилита
Обновлено: 24.04.2024
1. Неспецифические: - гнойные; - гематогенные, контактные, раневые; 2. Специфические: - туберкулезный спондилит; 3. Аутоиммунные: - ревматоидные; - анкилозирующий спондилоартрит.
Признаки спондилита на рентгенограммах
При рентгенографии позвоночника «классическим» признаком спондилита может быть снижение высоты пространства межпозвонкового диска без уплотнения замыкательных пластинок (в отличие от снижения высоты при остеохондрозе), причем плотность замыкательных пластинок и прилежащих к ним отделов позвонка может быть даже ниже, чем у интактного позвонка. Также может быть субхондральный остеопороз. Для спондилита при рентгенографии позвоночника характерна контактная деструкция позвонков с чрездисковым, чрезсуставным распространением, а также распространением вдоль связок и мышц; весьма характерно также наличие паравертебрального мягкотканого компонента. Методы выявления деструкциипозвонка при спондилите (в порядке очередности их выполнения): спондилография, КТ, МРТ.При этом могут быть выявлены следующие варианты контактной деструкции: «зеркальная» (если нет осевой нагрузки, а пациент находится в лежачем положении), «конгруэнтная» (если сохраняется осевая нагрузка, пациент активен). При достаточном иммунном статусе организма может происходить распространение гнойного воспалительного процесса через межпозвонковый диск, через дугоотростчатые суставы, а также под передней продольной связкой (при недостаточном иммунном статусе организма), по миофасциальным влагалищам. При описании КТ позвоночника необходимо обращать внимание на то, куда распространяется гнойный процесс. Так, на схемах стрелкой отмечен воспалительный процесс в телах двух смежных позвонков, распространяющийся через межпозвонковый диск. На изображении слева показано распространение гноя (цифра 2) под передней продольной связкой (отмечена цифрой 1), на изображении справа затек гноя (4) происходит под заднюю продольную связку (3) – с ее отслоением и сдавлением дурального мешка. Гиперостозхарактерен для воспалительной деструкции (проявляется на рентгенограммах позвоночника в виде вздутия кости), а также для внутрикостной менингиомы (дает уплотнение и утолщение костной ткани). Пример-схема «зеркальной» деструкции позвонка на рентгенограммах при спондилите (без осевой нагрузки) – на изображении слева, и контактной деструкции (справа)
Дифференциальная диагностика спондилита
Дифференциальную диагностику необходимо производить между гнойными туберкулезным спондилитом: реактивный остеосклероз характерен для гнойного процессаи нехарактерен для туберкулезного спондилита. При анкилозирующим спондилоартрите (болезни Бехтерева) –«классическое течение» с восходящим поражением. Приобострении болезни Бехтерева может наблюдаться скопление жидкости в суставе и увеличение его объема, затем – анкилоз, затем – повторение процесса в следующем суставе. При ревматоидном полиартрите процесс захватывает дугоотростчатые суставы, на этапе активного воспаления капсула сустава накапливает контраст (при КТ позвоночника). Схематичное отображение изменений в межпозвонковом диске при спондилите (справа) и остеохондрозе (слева). Видно, что высота межпозвонкового диска снижена в обоих случаях, но при остеохондрозе пространство, занимаемое диском, ровное, могут быть обнаружены грыжи Шморля (отмечены цифрой 3), эффект «вакуума» (отмечен цифрой 2), а также уплотнение (за счет остеосклероза) замыкательных пластинок и прилежащих к ним отделов смежных позвонков (зона остеосклероза отмечена цифрой 1). Определяются также признаки деформирующего спондилеза (в виде остеофитоза), отмечены звездочкой «*». Справа изменения, характерные для спондилита – неравномерное сужение пространства межпозвонкового диска на фоне контактной (либо «зеркальной») деструкции.
Лучевая диагностика дистрофических заболеваний позвоночника
Причина остеохондроза – прогрессирующая дегидратация пульпозного ядра, в результате чего происходит растрескивание фиброзного кольца, что сопровождается вторичными костными изменениями. На рентгенограммах позвоночника и при компьютерной томографии можно выявить следующие изменения в дегенеративно измененных межпозвонковых дисках: узлы Шморля (чаще – центральные), обызвествление диска, фиксирующийлигаментоз (болезнь Форестье). Со стороны дугоотростчатых суставов – признаки спондилоартроза. Вторичные изменения смежных позвонков на рентгенограммах позвоночника и при КТ: субхондральный склероз каудального отдела тела вышележащего позвонка, горизонтальные краевые костные разрастания, скошенностьпередне-верхнего отдела нижележащего позвонка, а также унковертебральный артроз (если речь идет о шейном остеохондрозе), задний разгибательный подвывих по Ковачу (развивается в верхних шейных сегментах, связан с задним смещением позвонка и нарушением соотношений в межпозвонковых суставах). Позвоночная артерия может сдавливаться между поперечным отростком вышележащего и верхним суставным отростком нижележащего позвонка, что провоцирует развитие «синдрома позвоночной артерии». Симптомы дисгормональнойспондилопатии: остеопороз, «рыбья» форма позвонков (в виде двояковогнутой линзы), вероятные патологические переломы, уменьшение роста пациента. Пример дисгормональнойспондилопатии на рентгенограммах поясничного отдела позвоночника – форма позвонков в виде «двояковогнутой линзы» Синдром дискогенной боли складывается из: локального выпрямления лордоза, ротации и сколиоза. Трещина фиброзного кольца: скопление газа (азот, растворенный в тканях при давлении выше атмосферного, попадает через трещину в МПД и становится газообразным) в дисках, изменчивость формы диска при функциональных пробах, задняя болезненная трещина: врастание в трещину грануляций и сосудов. Компрессионные синдромы связаны чаще всего с грыжей МПД, под которой понимается выход части или всего пульпозного ядра за пределы диска, с возможным последующим развитием асептического эпидурита. Степень выпадения грыжи (при КТ и МРТ позвоночника): - протрузия (выпячивание): секвестр остается внутри диска, не достигая его поверхности. Протрузия может быть диффузной (циркулярной), локальной (занимает меньше четверти периферии МПД). Пример-схема протрузии межпозвонкового диска при КТ либо МРТ позвоночника: слева схематично изображен выбухающий межпозвонковый диск (по дуге большого радиуса), справа межпозвонковый диск выбухает на ограниченном участке (при расшифровке КТ позвоночника данный вариант более подозрителен в отношении грыжи) - экструзия (син.: выпадение, пролапс) – секвестр выходит через фиброзное кольцо и оказывается на поверхности диска. Экструзия может быть частичной (часть диска выпала, часть в трещине фиброзного кольца), полной – свободно выпавшей (с утратой связи с диском). Пример-схема экструзий диска при расшифровке КТ позвоночника. Слева –фораминальная экструзия (грыжа) со сдавлением дурального мешка; посередине – фораминальная экструзия со сдавлением нервного корешка, справа – секвестрированная грыжа диска (секвестр отмечен звездочкой «*»)
Другие статьи из раздела «КТ позвоночника»
Онлайн-консультация, Расшифровка снимков, Второе мнение - информационные, а не медицинские услуги.
Для постановки диагноза и назначения плана лечения следует записаться на очный прием к специалисту
ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО СПОНДИЛИТА
Представленное наблюдение иллюстрирует возможности комплексной лучевой диагностики больного с туберкулезным спондилитом. Описаны особенности отображения туберкулезного поражения позвоночника при рентгеновском исследовании, томосинтезе, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. На основании сопоставления клинических проявлений и результатов лучевых методов исследования туберкулезного поражения позвоночника предложен рациональный алгоритм обследования и лечения пациентов с этой патологией.
Ключевые слова
Об авторах
Институт профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» МЗ РФ, г. Москва
Россия
кандидат биологических наук, заведующая отделом диагностических исследований во фтизиатрии,
127473, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4
Список литературы
1. Жарков П. Л. Рентгенологические критерии затихания и полной ликвидации костно-суставного туберкулезного воспаления. - М.: Видар-М, 2007. - 104 с.
2. Корниенко В. В., Пронин В. Н. Диагностическая нейрорадиология. Т. II. Опухоли головного мозга. - М.: Т. М. Андреева, 2009. - С. 435-441.
3. Лавров В. Н., Кожевников А. Б., Генералова Р. В. Хирургическое лечение деструктивных форм туберкулеза шейного отдела позвоночника // Пробл. туб. - 2000. - № 5. - С. 44-47.
4. Левашев Ю. Н., Мушкин А. Ю., Гришко А. Н. Внелегочный туберкулез в России: официальная статистика и реальность // Пробле. туб. - 2006. - № 11. - С. 3-6.
5. Ратобыльский Г. В., Ховрин В. В., Камалов Ю. Р. и др. Клинико-лучевая диагностика туберкулеза позвоночника на современном этапе // Диагн. и интервенц. радиология. - 2012. - № 6 (1). - С.19-27.
6. Советова Н. А., Савин И. Б., Мальченко О. В. и др. Лучевая диагностика внелегочного туберкулеза // Пробл. туб. - 2006. - № 11. - С. 6-9.
7. Труфанов Г. Е., Рамешвили Т. Е., Дергунова Н. И. и др. Лучевая диагностика инфекционных и воспалительных заболеваний позвоночника. - СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2011. - С. 34-54.
8. Bajwa G. R. Evaluation of the role of MRI in spinal tuberculosis:a study of 60 cases // Pak. J. Med Sci. - 2009. - Vol. 25, № 6. - P. 944-947.
9. de Backer A. I., Mortelé K. J., Vanschoubroeck I. J. et al. Tuberculosis of the spine: CT and MR imaging features // JBR-BTR. - 2005. - Vol. 88, № 2. - P. 92-97.
10. Engin G., Acunaş B., Acunaş G., Tunaci M. Imaging of extrapulmonary tuberculosis // Radiographics. - 2000. - Vol. 20, № 2. - P. 471-88.
11. Mohammad R., Rasouli, Maryam Mirkoohi et al. Spinal tuberculosis: diagnosis and management // Asian Spine J. - 2012. - Vol. 6, № 4. - P. 294-308.
12. Sinan Tariq, Al-Khawari Hana, Ismail Mohammed et al. Spinal tuberculosis: CT and MRI features // Ann. Saudi Med. - 2004. - Vol. 24, № 6. - P. 437-441.
13. World Health Organization (WHO) Website. Promoting the implementation of collaborative TB/HIV activities through public-private mix and partnerships: report of a WHO consultation 27-28 February 2008.
Лучевая диагностика туберкулезного спондилита
Лучевая диагностика туберкулезного спондилита
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Туберкулезный спондилит (ТС)
2. Определения:
• Гранулематозное инфекционное заболевание позвоночника и окружающих мягких тканей, вызванное возбудителем туберкулеза
б) Лучевая диагностика:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Массивное поражение позвонков с относительным сохранением межпозвонковых дисков, формированием крупных паравертебральных абсцессов
• Локализация:
о Среднегрудной отдел и грудопоясничный переход > поясничный, шейный отдел
о Передние отделы тел позвонков
о Возможно изолированное поражение задних элементов позвонков
о Пластинки дуг > корни дуг > остистые отростки > поперечные отростки
• Размеры:
о Множественное поражение (не)смежных позвонков
• Морфология:
о Коллапс позвонков, формирование кифотической деформации о ± деструкция межпозвонковых дисков
о Мягкотканный компонент в эпидуральном пространстве
о Массивные паравертебральные абсцессы, расслаивающие ткани на значительном протяжении
о ТС характеризуется гораздо более высокой частотой развития абсцессов поясничных мышц и поражения задних элементов позвонков по сравнению с бруцеллезным спондилитом
2. Рентгенография при туберкулезном спондилите:
• Рентгенография:
о Неровность контуров замыкательных пластинок, остеолиз
о Диффузный склероз позвонков
о Формирование костного блока позвонков на поздних стадиях ТС
о Рентгенологические изменения могут отсутствовать на протяжении нескольких недель с момента начала заболевания
3. КТ при туберкулезном спондилите:
• Бесконтрастная КТ:
о Деструкция замыкательных пластинок с фрагментацией тел позвонков
о Кальцифицированные хронические паравертебральные абсцессы: ТС > бруцеллезный спондилит (БС)
• КТ с КУ:
о Диффузное или периферическое контрастирование эпидуральных и паравертебральных мягких тканей
4. МРТ при туберкулезном спондилите:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивность сигнала костного мозга смежных позвонков о Гипоинтенсивные внутрикостные, экстрадуральные и паравертебральные абсцессы
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала костного мозга, межпозвонковых дисков, абсцессов/флегмон
• STIR:
о Гиперинтенсивность сигнала костного мозга, межпозвонковых дисков, абсцессов/флегмон
• Д-ВИ:
о Тела позвонков, замыкательные пластинки и межпозвонковые диски: острая фаза заболевания → гиперинтенсивность сигнала, хроническая фаза заболевания → гипоинтенсивность сигнала
• Т1-ВИ с КУ:
о Контрастное усиление сигнала костного мозга, подсвязочных пространств, межпозвонковых дисков, твердой мозговой оболочки
о Диффузное контрастное усиление сигнала мягких тканей (флегмона)
о Периферическое усиление сигнала мягких тканей (абсцесс)
• Эпидуральный абсцесс -» оттеснение или сдавление спинного мозга
• Может выявляться экстрадуральный очаг инфекции без признаков деструкции позвонков
• Атипичные находки при ТС:
о Изолированное поражение тел или задних элементов позвонков
- Туберкулез задних элементов позвонков: 3-5% случаев ТС:
Риск развития дисбаланса позвоночника во фронтальной плоскости
о Поражение крестца
5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата изотопа в очагах поражения позвоночника
о Метод отличается хорошей чувствительностью, однако неспецифичен
• Сцинтиграфия с галлием: усиление захвата изотопа в очагах поражения позвоночника и паравертебральных мягких тканей:
о Высокочувствительный и специфичный метод диагностики спондилита
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные STIR или FSE T2-BИ с насыщением жировой ткани наиболее информативны в отношении диагностики отека костного мозга, поражения эпидурального пространства
(Слева) Сагиттальный срез Т1-ВИ с КУ: пациент с туберкулезом: множественные очаги поражения позвонков с формированием подсвязочных абсцессов и частичным вовлечением межпозвонковых дисков. Обратите внимание на множественные очаговые поражения позвонков с эпидуральным распространением процесса, напоминающие метастатическое поражение позвонков.
(Справа) Сагиттальный срез Т2-ВИ FS: коллапс тела L2. Смежные межпозвонковые диски расположены друг над другом. Позади позвонка сформировался фокальный эпидуральный абсцесс, вызывающий сдавление содержимого дурального мешка. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: случай ТС грудных позвонков с патологическим усилением сигнала тел позвонков и фокальной кифотической деформацией. Массивный эпидуральный абсцесс вызывает выраженное сдавление спинного мозга. В области паравертебрального абсцесса отмечается типичное периферическое контрастное усиление сигнала.
(Справа) Сагиттальный КТ-срез: признаки деструкции тел Т4-Т6 позвонков с кифотической деформацией и формированием кальцифицированного абсцесса/ костного детрита в паравертебральные ткани и спинномозговой канала На фоне деструкции Т5 позвонка видны лишь остаточные фрагменты замыкательных пластинок Т4 и Т6 позвонков. (Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент с ТС грудного отдела позвоночника: массивный превертебральный абсцесс с распространением в спинномозговой канал и умеренной компрессией дурального мешка.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: фокальный абсцесс пролабирующий назад и сдавливающий содержимое дурального мешка. Видны признаки воспалительных изменений окружающих межпозвонковый диск мягких тканей с распространением на соседнюю поясничную мышцу. Внелегочный туберкулез с поражением позвоночника носит название болезни Потта в честь Персиваля Потта.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Пиогенный спондилит:
• Пик заболеваемости наблюдается в пожилом возрасте
• Преимущественное поражение поясничного отдела позвоночника
• Первичное поражение субхондральной кости в непосредственной близости кзамыкательным пластинкам:
о Типично поражение межпозвонкового диска
• Поражение задних элементов позвонков встречается реже
• Кальцификация мягких тканей и деформация позвоночника бывают редко
2. Грибковый спондилит:
• Отличить от ТС бывает невозможно
3. Бруцеллезный спондилит:
• Эпифизит передне-верхнего угла L4 в сочетании с сакроилиитом
• Отличить от ТС бывает невозможно
4. Литические и бластические костные метастазы:
• Гипоинтенсивность Т1-сигнала, гиперинтенсивность Т2-сигнала:
о Усиление сигнала после контрастирования гадолинием
о Типично поражение задних элементов позвонков
• Экстраоссальное эпидуральное и паравертебральное распространение процесса
• Патологические компрессионные переломы
• Сохранение межпозвонковых дисков
• Отличить от изолированного туберкулезного, грибкового или бруцеллезного спондилита бывает сложно
5. Дегенеративное поражение межпозвонковых дисков:
• Дегенеративные изменения I типа по Modic могут напоминать картину инфекционного поражения:
о ГипоинтенсивностьТ1 -сигнала, гиперинтенсивность Т2-сигнала
о Воспалительные изменения костного мозга
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент: с ТС: двусторонние массивные абсцессы поясничных мышц, при этом справа абсцесс значительно крупнее, чем слева.
(Справа) На этом КТ-срезе с КУ отмечается периферическое контрастирование абсцесса № с низкой на этом фоне плотностью центрального содержимого. Контрастное вещество определяется также в эпидуральном пространстве, где видны признаки сдавления спинного мозга. Тело позвонка с признаками крупных эрозий. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, пациент с ТС: типичная картина инфекционного поражения межпозвонкового диска с формированием крупной эпидуральной флегмоны. Обратите внимание на наличие еще одного очага поражения позвонка.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1 -ВИ, FS с КУ: диффузное контрастное усиление сигнала флегмоны в вентральном отделе эпидурального пространства и небольшой, не усиливающий сигнал, абсцесс. Видны признаки поражения межпозвонкового диска и смежных участков тел позвонков. Обратите внимание на наличие второго очага поражения в теле позвонка. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: патологическое снижение интенсивности сигнала задних отделов тел L5, S1 и S2 позвонков и изменение интенсивности сигнала дурального мешка ниже уровня межпозвонкового диска L5. Пациенту выставлен диагноз ТС.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: крупная не накапливающая контраст зона абсцесса/некроза ЕЯ позвонка с распространением в вентральный отдел эпидурального пространства и сдавлением дистальной части дурального мешка.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Гематогенное или лимфогенное распространение возбудителя из легочного очага
о Первичная инокуляция возбудителя в области передних отделов тел позвонков
о Местное распространение процесса по подсвязочным пространствам между несмежными уровнями
о Сохранение межпозвонковых дисков вследствие отсутствия у возбудителя протеолитических ферментов
о Поражение позвоночника, вызванное другими возбудителями гранулематозных инфекций (Streptomyces, Madurella), встречается нечасто
• Сочетанные изменения:
о Интрамедуллярный абсцесс
о Арахноидит
• Гранулематозное деструктивное инфекционное поражение позвоночника с распространением процесса на паравертебральные мягкие ткани
2. Микроскопия:
• Казеозные гранулемы, неспецифическая воспалительная реакция
• Менее чем в 50% случаев, удается изолировать кислотоустойчивые палочки
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с бруцеллезным спондилитом: признаки деструкции позвонка с формированием диффузно накапливающей контраст флегмоны эпидурального пространства и преверте-бральной области.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент с бруцеллезным спондилитом: патологическое усиление сигнала в очаге деструкции позвонка и распространение процесса в паравертебральные ткани. Определяются признаки поражения эпидурального пространства и паравертебральной области. (Слева) Аксиальный КТ-срез с КУ, пациент с бруцеллезным спондилодисцитом: признаки деструкции позвонка с формированием двусторонних абсцессов поясничных мышц. Процесс распространяется в эпидуральное пространство и стенозирует спинномозговой канал.
(Справа) КТ-срез, пациент с кокцидиомикозом: множественные очаги деструкции L2, L3 и L5 позвонков с сохранением высоты межтеловых пространств и минимальным поражением превертебральных мягких тканей. (Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: диффузное патологическое изменение Т2-сигнала на фоне деструкции позвонков и формирование флегмоны мягких тканей с поражением тел и задних элементов нескольких грудных позвонков при очевидном сохранении целостности межпозвонковых дисков. Причиной наблюдаемых изменений оказался кокцидиомикоз.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1 -ВИ с КУ: контрастное усиление сигнала мягких тканей и признаки поражения тела и задних элементов позвонка с распространением процесса в эпидуральное пространство. Обратите внимание на распространение поражения в паравертебральные ткани и легкое. У пациента диагностирован диссеминированный кокцидиомикоз.
д) Клинические вопросы:
1. Клинические особенности:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки::
о Хронический болевой синдром в спине (ок. 95%), локальная болезненность, лихорадка
• Другие симптомы/признаки:
о Парапарез, кифотическая деформация, чувствительные нарушения
о Нарушение функции мочевого пузыря и кишечника
о Деструкция костей и связочного аппарата на уровне краниовертебрального сочленения → атлантоаксиальная нестабильность и сдавление шейно-медуллярного перехода
- → тетрапарез, бульбарные нарушения, дыхательная недостаточность
• Особенности течения заболевания:
о Постепенное развитие клинической симптоматики, приводящее к несвоевременной диагностике заболевания
о Лихорадка при ТС встречается относительно нечасто
о Неврологический дефицит при ТС развивается чаще, чем при других гранулематозных инфекциях позвоночника, например, при БС
о ТС значительно чаще развивается на фоне сопутствующих хронической почечной недостаточности, конституциональной симптоматики, заболевания туберкулезом в анамнезе, увеличения СОЭ, ± хирургического лечения
о Тест-система QuantiFERON: оценка высвобождения γ-интерферона:
- Чувствительность (84%), специфичность (95%)
- Сочетание рентгенологических критериев, результатов костной сцинтиграфии, лабораторных тестов ИФА и QuantiFERON - с 90% вероятностью позволяет диагностировать ТС
2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее высокая заболеваемость отмечается в пятом десятилетии жизни
• Пол:
о Для ТС М=Ж
• Эпидемиология:
о Туберкулезный спондилит (ТС) составляет 2% всех случаев туберкулеза:
- В последние два десятилетия отмечен рост заболеваемости туберкулезом
- Тенденция роста заболеваемости туберкулезом идет параллельно с ростом числа пациентов с иммунодефицитом
о Сопутствующий туберкулез легких выявляется у 10% пациентов с ТС
о Реактивация латентного туберкулеза у пациентов, получающих терапию ингибиторами ТНФ
о Туберкулез-ассоциированный воспалительный синдром восстановления иммунитета (ТВ-IRIS) → осложнение, развивающееся у пациентов, инфицированных ВИЧ I типа, получающих антиретровирусную терапию:
- Неврологические осложнения наблюдаются более, чем в 10% случаев ТВ-IRIS
о Имеются свидетельства в пользу более высокого риска локальных инфекционных осложнений после кифопластики у пациентов с системными инфекциями
о Туберкулезный спондилит (ТС) у детей протекает более агрессивно:
- Кифотическая деформация и сдавление спинного мозга у детей возникают чаще
3. Течение заболевания и прогноз:
• Прогноз заболевания зависит от ранней диагностики и назначения соответствующей терапии
• Адекватное лечение является залогом:
о Благоприятных исходов заболевания с полным разрешением клинической симптоматики
- Наиболее благоприятные исходы наблюдаются при раннем начале лечения и отсутствии в момент обращения за медицинской помощью неврологического дефицита или деформации позвоночника
• Отсутствие лечения ведет к:
о Прогрессирующему коллапсу позвонков
о Развитию необратимого неврологического дефицита
о Летальному исходу
4. Лечение туберкулезного спондилита:
• Терапия противотуберкулезными препаратами на протяжении, по меньшей мере, одного года
• При развитии неврологического дефицита ± деформации позвоночника -декомпрессия спинного мозга:
о Показана 10-25% пациентам с ТС
о В отсутствие деструкции позвонков ограничиваются ляминэктомией и дебридментом
о В условиях сформировавшейся деформации показаны дебридмент и спондилодез
е) Диагностический поиск. Нюансы интерпретации изображений:
• Заподозрить ТС позволяет выявление в ходе обследования у пациента признаков спондилита грудных позвонков с поражением задних элементов и формированием крупных паравертебральных абсцессов
Диагностическая и интервенционная радиология 2015
№04 2015
Этапы развития томографических методик в диагностике туберкулеза позвоночника №04 2015
Автор: *Ю.А. Цыбульская – аспирант кафедры лучевой диагностики3 И.В. Шутихина – к.б.н., зав. лаб. диаг. методов иссл., доцент кафедры луч. диагностики1,3 С.В. Смердин – д.м.н., профессор, директор1 Н.В. Селюкова – врач-рентгенолог2
1НИИ Фтизиопульмонологии 2УКБ Фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ 127473 Россия, г. Москва, ул. Достоевского, 4 3Кафедра лучевой диагностики ИПО ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ 119991 Россия, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
Со времени открытия в 1895 г. рентгеновских лучей и внедрения их в общую практику, стандартная рентгенография остается наиболее доступным методом обследования пациентов, в том числе с заболеваниями позвоночника. При стандартном рентгеновском исследовании позвоночного столба все анатомические структуры, расположенные на различной глубине и разном расстоянии, проецируются на рентгеновской пленке или экране в виде плоскостного изображения. С целью нивелировать данные недостатки и улучшить визуализацию были разработаны различные томографические методики. Наиболее современной и перспективной является многосрезовая линейная томография (томосинтез), при которой за один проход рентгеновской трубки получается серия срезов. Цифровую многосрезовую линейную рентгеновскую томографию в мировой практике, как правило, применяют для исследования молочных желез, легких. В статье приведены данные о различных рентгеновских видах томографии при обследовании пациентов с туберкулезным спондилитом.
Ключевые слова:
• лучевая диагностика
• рентгенография
• томосинтез
• позвоночник
• туберкулез
Резюме:
Со времени открытия в 1895 г. рентгеновских лучей и внедрения их в общую практику, стандартная рентгенография остается наиболее доступным методом обследования пациентов, в том числе с заболеваниями позвоночника. При стандартном рентгеновском исследовании позвоночного столба все анатомические структуры, расположенные на различной глубине и разном расстоянии, проецируются на рентгеновской пленке или экране в виде плоскостного изображения. С целью нивелировать данные недостатки и улучшить визуализацию были разработаны различные томографические методики. Наиболее современной и перспективной является многосрезовая линейная томография (томосинтез), при которой за один проход рентгеновской трубки получается серия срезов. Цифровую многосрезовую линейную рентгеновскую томографию в мировой практике, как правило, применяют для исследования молочных желез, легких. В статье приведены данные о различных рентгеновских видах томографии при обследовании пациентов с туберкулезным спондилитом.
Ключевые слова:
• лучевая диагностика
• рентгенография
• томосинтез
• позвоночник
• туберкулез
Stages of development of tomographic techniquesin the diagnosis of spinal tuberculosis
*Tsybulskaja Y.A. – MD, post-graduate3
Shutikhina I.V. – MD, PhD1,3
Smerdin S.V. – MD, PhD, Professor1
Seljukova N.V. – MD2
1The Scientific Research Institute of Phtysiopulmonology I.M. Sechenov First Moscow State Medical University under Ministry of Health of the Russian Federation
2 University hospital of Phtysiopulmonology I.M. Sechenov First Moscow State
Medical University under Ministry of Health of the Russian Federation
4, Dostoevskogo street, Moscow, Russian Federation, 127473
3Professional Education Institute I.M. Sechenov First Moscow
State Medical University under Ministry of Health of the Russian Federation
8 structure 2, Malaya Trubetskaya str., Moscow, Russia, 119991
ABSTRACT:
A standard X-ray is still the most affordable method of evaluation of patients, including those with spinal diseases since 1895 when X-rays were found and were introduced into general practice. In the standard X-ray examination of the spine and all the anatomical structures located at different depths and different distances, projected onto x-ray film or a screen in the form of planar image. In order to neutralize these drawbacks and to improve visualization, various tomographic techniques have been developed. The most modern and promising diagnostic method is a multisection linear imaging (tomosynthesis), in which a single pass X-ray tube is a series of slices. Digital X-ray tomography with multislice linear are used as a rule, in the world, for examination of breast and lungs. The article presents data on the different types of X-ray tomography in evaluation of patients with tuberculous spondylitis.
Key-words:
• X-ray diagnostics
• radiography
• tomosynthesis
• spine
• tuberculosis
Введение
Туберкулезный спондилит – наиболее часто встречающаяся форма костно-суставного туберкулеза [1,2]. В диагностике туберкулезного спондилита применяют лучевые, бактериологические, цитологические и/или гистологические исследования. Тем не менее, даже при наличии высокотехнологичных методов диагностики туберкулезный спондилит до сих пор выявляют в 40% случаев на поздних стадиях, а распространенные и осложненные формы встречаются у 70% взрослых пациентов [3,4]. Связано это со многими факторами, одним из которых является отсутствие чувствительного метода выявления туберкулезного спондилита на ранних стадиях.
За многие десятилетия развития диагностические возможности клинической рентгенологии значительно возросли [5]. Несмотря на то, что в арсенале современной медицины имеется множество лучевых методов диагностики заболеваний позвоночника, в том числе и туберкулезного спондилита, на первичном этапе обследования довольно часто не обходятся без рентгенологического исследования. Связано это с доступностью рентгеновской аппаратуры практически во всех лечебных учреждениях и относительно невысокой стоимостью исследования [6].
Выводы
За 120 лет развития рентгенологии ее диагности-ческие и технические возможности значительно возросли, но, тем не менее, в настоящее время совершенствование лучевых методов в выявлении туберкулезного спондилита остается актуальным. Диагностика туберкулезного процесса в позвоночнике сопряжена с рядом трудностей, обусловленных во многом неспецифичностью клинической картины заболевания и скрытым течением, зачастую пациенты обращаются при наличии необратимой деформации позвоночного столба.
При обследовании больных с подозрением на туберкулезный спондилит на первом этапе, как правило, проводится рентгенологическое исследование позвоночника, которое является информативным и наиболее доступным методом обследования. В случаях неясной рентгенологической картины с уточняющей целью следует дополнять стандартную рентгенографию томографическими методиками. Безусловно, возможность их применения зависит от оснащенности медицинского учреждения. К классическим видам относятся рентгеновская томография, зонография и компьютерная томография. Данные методики позволяют точно оценить объем, уровень поражения позвоночного столба при туберкулезном спондилите, наличие изменений в паравертебральных тканях и распространение воспалительного процесса.
Цифровая многосрезовая линейная томография (томосинтез) представляет собой эволюционное развитие принципа линейной томографии, ставшее возможным с появлением плоских цифровых детекторов рентгеновского изображения, современных высокопроизводительных компьютеров, сложных методов цифровой обработки и реконструкции изображения. Томосинтез занимает промежуточное положение в диагностическом ряду между рентгенографией и компьютерной томографией. С помощью данной методики можно получить неограниченное количество срезов в плоскостях, расположенных на различной глубине. Информативность, сравнимая с компьютерной томографией по выявлению изменений в костных структурах, с более низкой лучевой нагрузкой дает возможность рассматривать томосинтез в качестве нового диагностического и, возможно, скринингового метода заболеваний позвоночника, в том числе туберкулеза. Данная гипотеза требует более глубокого изучения этого вопроса во фтизиатрической практике.
Таким образом, при первичном обследовании и наблюдении в процессе лечения пациентов со спондилитами (в том числе при туберкулезе позвоночника) следует придерживаться комплексного диагностического подхода, что позволит на более ранних сроках поставить правильный диагноз и предупредить развитие осложнений.
Количественный подход к диагностике поражения костно-суставной системы при туберкулезном спондилите
Проведена оценка возможности применения автоматизированной классифицирующей систе- мы экспериментального научного объединения по физике, информатике и технике (АКС ЭНОФИТ) в выявлении изменений в костно-суставной системе при туберкулезном спондилите. С помощью АКС ЭНОФИТ были количественно оценены изменения в организме 45 больных с туберкулезным спондилитом и 36 пациентов из группы сравнения.
При оценке гомеостаза у большинства (n=41) пациентов костно-суставная система находилась в 3 классе повреждения.
Полученные данные можно использовать для выявления костной патологии на ранней стадии заболевания.
Список литературы:
1. Бурлаков, С. В. Влияние длительности заболевания туберкулезным спондилитом на развитие осложнений / С. В. Бурлаков, В. В. Олейник, А. А. Вишневский // Травматология и ортопедия России. – 2013. – № 1 (67). – С. 61–66.
2. Жарков, П. Л. Рентгенологические критерии затихания и полной ликвидации костно-суставного туберкулезного воспаления / П. Л. Жарков. – М. : Видар-М, 2007. – 104 с.
3. Корниенко, В. Н. Диагностическая нейрорадиология. Том II. Опухоли головного мозга / В. Н. Корниенко, И. Н. Пронин. – М., 2009. – С. 435 441.
4. Левашев, Ю. Н. Внелегочный туберкулез в России: официальная статистика и реальность / Ю. Н. Левашев, А. Ю. Мушкин, А. Н. Гришко // Проблемы туберкулеза и болезней лёгких. – 2006. – № 11. – С. 3–6.
5. Мальченко, О. В. Лучевая диагностика внелегочного туберкулеза / О. В. Мальченко, А. З. Некачалова, Н. А. Советова и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2006. – № 11. – С. 6–9.
6. Ратобыльский, Г. В. Клинико-лучевая диагностика туберкулеза позвоночника на современном этапе / Г. В. Ратобыльский, В. В. Ховрин, Ю. Р. Камалов, О. В. Батурин // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2012. – № 6 (1). – С. 19–27.
7. Ставицкий, Р. В. Кровь – индикатор состояния организма и его систем / Р. В. Ставицкий. – М. : МНПИ, 1999. – 160 с.
8. Ставицкий, Р. В. Количественные критерии оценки эффективности лечения рака молочной железы / Р. В. Ставицкий, Г. А. Паньшин. – М. : ГАРТ, 2007. – 192 с.
9. Ставицкий, Р. В. Количественная оценка гомеостатической активности здоровых и больных людей / Р. В. Ставицкий, Л. А. Лебедев, А. Л. Лебедев, А. Ю. Смыслов. – М. : ГАРТ, 2013. – 130 с.
10. Труфанов, Г. Е. Лучевая диагностика инфекционных и воспалительных заболеваний позвоночника / Г. Е. Труфанов, Т. Е. Рамешвили, Н. И. Дергунова, Г. М. Митусова. – Санкт-Петербург : ЭЛБИ-СПб, 2011. – С. 34–54.
11. De Backer, A. I. Tuberculosis of the spine: CT and MR imaging features / A. I. De Backer, K. J. Mortelé, I. J. Vanschoubroeck, D. Deeren, F. M. Vanhoenacker, B. L. De Keulenaer, P. Bomans, M. M. Kock // JBR-BTR. – 2005. – Vol. 88, № 2. – P. 92–97.
12. Engin, G. Imaging of extrapulmonary tuberculosis / G. Engin, B. Acunaş, G. Acunaş, M. Tunaci // Radiographics. – 2000. – Vol. 20, № 2. – P. 471–488.
13. Snan, T. Spinal tuberculosis: CT and MRI features / T. Snan, H. Al Khawari, M. Ismail, A. Ben-Nakhi, M. Sheikh // Annals of Saudi medicine. – 2004. – Vol. 24, № 6. – P. 437–441.
Ключевые слова: внелегочный туберкулез, туберкулезный спондилит, количественная диагностика, гомеостаз
Учредители:
Ставропольская государственная медицинская академия
Государственный научно-исследовательский институт курортологии
Пятигорская государственная фармацевтическая академия
Читайте также: