Лучевая диагностика забрюшинных метастазов
Обновлено: 18.04.2024
В случае, если опухоль не была обнаружена на ранней стадии, она начинает свое распространение в другие части организма. Одной их наиболее частых «мишеней» метастазирования становятся лимфоузлы. При этом большинство злокачественных опухолей органов брюшной полости дают метастазы в близлежащие отделы лимфатической системы.
А это значит, что с высокой долей вероятности пациенту, одновременно с лечением первичной опухоли предстоит лечение метастазов в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В современных условиях тактика лечения предусматривает одновременное лечение первичной опухоли и метастазов в лимфоузлы КиберНожом (радиохирургия), либо хирургическое удаление пораженных лимфоузлов (если проводилось хирургическое лечение первичной опухоли), а также лучевую терапию пораженных лимфоузлов, либо тех, на которые с высокой долей вероятности мог распространиться опухолевый процесс. Также в качестве лечения метастазов (в том числе и в лимфоузлы) широко применяется химиотерапия.
Сочетанное лечение метастазов в лимфоузлы
Традиционно, локальное распространение клеток первичной опухоли в в близко расположенные лимфоузлы встречается довольно часто. В случае, если выбор методом радикального лечения была избрана хирургия, пациенту рекомендовано удаление близлежащих лимфоузлов. Если лимфоузлы поражены отдаленными метастазами (лимфогенное метастазирование), их хирургическое лечение (второе хирургическое вмешательство) может быть затруднено ввиду тяжести состояния пациента либо большого объема требуемого вмешательства.
В случае наличия множественных метастазов пациенту показана химиотерапия, а для лечения единичных метастазов в мировой практике широко применяется высокоточная лучевая терапия IMRT. Также, лучевая терапия комбинируется с хирургическим лечением первичной опухоли, после которого большинство мировых протоколов предусматривают облучение ложа удаленной опухоли и лимфоузлов.
Метастазы в лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства, план лучевой терапии IMRT на современном линейном ускорителе
Лечение метастазов в лимфатическую систему на КиберНоже
Радиохирургическая система КиберНож — самый эффективный метод борьбы с метастазами рака
Во многих случаях для того, чтобы провести лечение метастазов в лимфоузлы не обязательно применять хирургическое вмешательство, которое связано с необходимостью проведения наркоза, повреждением здоровых тканей во время доступа к метастазу, а также восстановительным периодом на время заживления. Такой бескровной альтернативой традиционной хирургией является стереотаксическая радиохирургия, реализуемая на системе КиберНож.
Однозначной рекомендации том, что любой метастаз в лимфоузел подлежит лечению на КиберНоже, не существует. В ряде случаев лечение метастазов в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза большей эффективности можно добиться радикальным лечением на высокоточном линейном ускорителе (IMRT). Поэтому, как и любое другие лечение, радиохирургия на КиберНоже для метастазов в лимфоузлы назначается после проведения междисциплинарного консилиума, на котором врачи различных специализаций рассматривают все аспекты конкретного случая с тем, чтобы определить максимально эффективную схему лечения.
Если пациенту показана радиохирургия на КиберНоже, проводится предварительное планирование, во время которого на основание данных КТ- и МРТ-диагностики будет создана объемная модель взаимного расположения пораженного лимфатического узла, окружающих его здоровых тканей, а также будет учтены расположенные вблизи структуры организма, в которые недопустима подача ионизирующего излучения.
Во время каждого из сеансов лечения (фракций) КиберНож на основании плана лечения подаст множество одиночных пучков ионизирующего излучения, на пересечении которых будет сформирована зона высокой дозы, отвечающая форме и объему метастаза в лимфатический узел. Кроме того, лечение метастазов на КиберНоже может включаться в состав фракции (сеанса) по лечению первичной опухоли или других метастазов.
Как правило, стоимость лечения на КиберНоже ниже, чем при хирургическом вмешательстве, т.к. нет необходимости в наркозе и восстановительном периоде.
Диагностика
Компьютерная томография (КТ) не всегда позволяет дифференцировать метастазы и неизмененную ткань лимфатических узлов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет небольшое преимущество перед КТ, потому что МРТ позволяет с большей точностью определять стадию опухолевого процесса органов малого таза.
Что такое метастазы и откуда они берутся?
У значительного числа больных при росте опухоли, которая не получила достаточного или своевременного лечения, в близлежащих и удаленных органах появляются метастазы — вторичные опухолевые узлы. Лечение метастазов проходит легче, когда они имеют небольшие объемы, но микрометастазы и циркулирующие опухолевые клетки, часто не обнаруживаются доступными способами диагностики.
Метастазы могут возникать в виде единичных узлов (единичные метастазы), но могут быть и множественными. Это зависит от особенностей самой опухоли и стадии ее развития.
Различают следующие пути метастазирования раковых опухолей: лимфогенный, гематогенный и смешанный.
- лимфогенные — когда опухолевые клетки, проникнув в лимфатический узел, с током лимфы проходят в ближайшие (регионарные) либо отдаленные лимфоузлы. Раковые опухоли внутренних органов: пищевода, желудка, толстой кишки, гортани, шейки матки нередко направляют опухолевые клетки данным путем в лимфатические узлы.
- гематогенные — когда раковые клетки, проникая в кровеносный сосуд, с током крови проходят в иные органы (легкие, печень, кости скелета и т.д.). Данным путем появляются метастазы от раковых опухолей лимфатической и кроветворной ткани, саркомы, гипернефромы, хорионэпителиомы.
Лимфатические узлы брюшной полости подразделяются на пристеночные и внутренностные:
- пристеночные (париетальные) узлы концентрируются в поясничной области. Среди них выделяют левые поясничные лимфатические узлы, к которым относятся латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные узлы, промежуточные поясничные узлы, располагающиеся между воротной и нижней полой венами; и правые поясничные узлы, включающие в себя латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные лимфатические узлы.
- внутренностные (висцеральные) узлы располагаются в несколько рядов. Часть их располагается на пути лимфы от органов по ходу крупных внутренностных сосудов и их ветвей, остальные собираются в области ворот паренхиматозных органов и около полых органов.
Лимфа от желудка поступает в левые желудочные узлы, располагающиеся в области малой кривизны желудка; левые и правые желудочно-сальниковые узлы, залегающие в области большой кривизны желудка; печеночные узлы, следующие вдоль печеночных сосудов; панкреатические и селезеночные узлы, находящиеся в воротах селезенки; пилорические узлы, направляющиеся по ходу желудочно-двенадцатиперстно-кишечной артерии; и в кардиальные узлы, образующие лимфатическое кольцо кардии.
При раковых опухолях в брюшной полости (желудка) и полости малого таза (яичника) возникает диссеминация процесса по брюшине в форме мелких «пылевых» метастазов с развитием геморрагического выпота — асцита.
Метастатический рак яичника может возникать из любого органа, пораженного раком, но чаще всего наблюдается при раке желудка, откуда опухолевые клетки заносятся либо током крови, либо ретроградно по лимфатическим путям (опухоль Крукенберга). Метастатический рак яичника обладает быстрым ростом и более злокачественным течением. Чаще поражаются оба яичника. Опухоль рано переходит на брюшину малого таза, образуя множественные бугристые опухолевые узлы.
При метастазировании раков яичника в различные органы на первом месте стоят метастазы в брюшину, на втором месте – в забрюшинные лимфатические узлы, затем – большой сальник, подвздошные лимфатические узлы, печень, малый сальник, второй яичник, плевру и диафрагму, лимфатические узлы брыжейки, брыжейку топкой кишки, параметральную клетчатку, паховые лимфатические узлы, легкие, селезенку, матку, шейные лимфатические узлы, почки, надпочечники, пупок.
Забрюшинные опухоли
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор забрюшинной опухоли. Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Абдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Филиалы и отделения где лечат забрюшинную опухоль
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отдел торакоабдоминальной онкохирургии
Заведующий отделом – д.м.н. Андрей Борисович Рябов
Контакты: (495) 150 11 22
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области
Заведующий отделением -к.м.н. Леонид Олегович Петров
Контакты: (484) 399-30-08
Общие сведения об опухолях забрюшинного пространства (в малом тазу)
Большинство онкологических опухолей малого таза имеют локальную форму возникновения и развития, то есть появляются в определенных органах, расположенных в малом тазу. К таким органам можно отнести прямую кишку, матку у женщин, мочевой пузырь, предстательную железу у мужчин.
Забрюшинная опухоль встречается у людей любого возраста, но, как правило, такие заболевания встречаются у людей в возрасте от 40 до 60 лет. При этом у мужчин забрюшинная опухоль диагностируется реже, чем у женщин.
Самыми сложными в лечении являются опухоли, поражающие несколько органов. Однако такие заболевания встречаются крайне редко. Пространство малого таза содержит большое количество эмбриогенетично-разнообразные ткани. Именно это и способствует развитию различных форм злокачественных опухолей.
Значительно реже возникают злокачественные опухоли, которые не связаны с органами. Как правило, такие образования причисляются к разным видам сарком. Такой вид новообразований диагностируется на том этапе, когда опухоль начинает воздействовать на органы: прямую кишку, урогенитальные органы, кости и сосуды.
Классификация опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Забрюшинным пространством называют пространство между задним листком брюшины, диафрагмой, мышцами спины, позвоночником и мышцами, выстилающими дно малого таза. В этой анатомической зоне локализуются поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочеточники, часть двенадцатиперстной кишки и часть толстого кишечника. Пространство между органами заполнено клетчаткой, в которой располагаются нервные сплетения, лимфоузлы, лимфатические и кровеносные сосуды. Забрюшинная клетчатка разделена фасциями на несколько отделов.
Опухолями забрюшинного пространства считаются любые узлы, расположенные в данном пространстве за исключением новообразований, происходящих из перечисленных выше органов, а также метастатических поражений лимфоузлов и опухолей, прорастающих в забрюшинное пространство из других анатомических зон (например, из брюшной полости). В основе наиболее популярной классификации забрюшинных опухолей, созданной Аккерманном в 1954 году, лежат гистогенетические особенности неоплазий. Согласно этой классификации различают три больших подгруппы таких новообразований: мезодермальные, нейрогенные и происходящие из элементов эмбриональных тканей.
Мезодермальные забрюшинные опухоли:
Происходящие из жировой ткани: липомы (доброкачественные) и липосаркомы (злокачественные).
Происходящие из гладкомышечной ткани: лейомиомы (доброкачественные) и лейомиосаркомы (злокачественные).
Происходящие из поперечно-полосатой мышечной ткани: рабдомиомы (доброкачественные) и рабдомиосаркомы (злокачественные).
Происходящие из соединительной ткани: фибромы (доброкачественные) и фибросаркомы (злокачественные).
Происходящие из кровеносных сосудов: гемангиомы (доброкачественные) и ангиосаркомы (злокачественные), гемангиоперицитомы (доброкачественные и злокачественные).
Происходящие из лимфатических сосудов: лимфангиомы (доброкачественные) и лимфангиосаркомы (злокачественные).
Происходящие из остатков первичной мезенхимы: миксомы (доброкачественные) и миксосаркомы (злокачественные).
Неясного гистогенеза: ксантогранулемы (доброкачественные).
Нейрогенные забрюшинные опухоли
Происходящие из оболочек нервов: нейрофибромы (доброкачественные), нейролемоммы (доброкачественные и злокачественные).
Происходящие из симпатических нервных ганглиев : ганглионевромы (доброкачественные) и ганглионейробластомы (злокачественные).
Происходящие из хромаффинных и нехромафинных клеток параганглиев и внеогранно расположенных участков ткани надпочечников: параганглиомы (доброкачественные, злокачественные), феохромоцитомы, рак из клеток надпочечников.
Забрюшинные опухоли из эмбриональных остатков : тератомы, хордомы.
Симптомы опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Различные симптомы возникают при появлении и развитии рака слепой кишки и его расположении в ректосигмоидальной части. Проявление симптомов зависит от размеров образования, наличия таких осложнений, как кровотечение, непроходимость кишечника, прободение. Наиболее характерным симптомом считается анемия, вызванная кровотечением из опухоли. Кроме этого, человек с раком слепой кишки может чувствовать частое головокружение, общую слабость. Отмечается бледность и тахикардия. В более сложных ситуациях отмечаются ноющие непрекращающиеся боли справа внизу живота.
Ранние симптомы рака слепой кишки: отсутствие аппетита, снижение массы тела, пищеварительное расстройство. При существенном снижении веса можно говорить о прогрессивном развитии злокачественного образования.
Забрюшинная опухоль сигмовидной кишки характеризуется появлением непроходимости кишечника. У большинства пациентов отмечается изменение консистенции кала, в нем могут наблюдаться сгустки крови и слизи.
Если злокачественное образование возникло в прямой кишке, то симптомы очень незаметные для человека. Среди ранних проявлений болезни можно ответить чувство неполного выхода каловых масс из кишечника. Бывает возникновение кровотечения. Пациенты могут указывать на тянущие и схватывающие боли внизу живота. Как правило, такие боли не сильные.
Причины возникновения опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Виды опухолевых новообразований могут изменяться в зависимости от возраста мужчины или женщины. У девочек в первые недели жизни наблюдается влияние плацентарных эстрогенов от матери. В этом состоянии они могут стать причиной возникновения кист на яичниках. В возрасте полового созревания опухоль малого таза у женщин может возникать из-за застоя крови в менструальный период, если наблюдается заращивание девственной плевы. Из-за этого могут образовываться злокачественные образования в матке и яичниках.
В возрасте от 18 лет у женщин может наблюдаться расширение матки в период беременности и при наличии миомы. Опухоль малого таза у женщин может возникать в области яичников, если наблюдается патологическая беременность. Кроме того, рак может возникнуть в фаллопиевых трубах вследствие частых воспалительных процессов.
Опухоль малого таза у женщин возникает чаще всего в период завершения репродуктивной функции.
Опухоль малого таза у мужчин может возникать в виде заболеваний предстательной железы. Рак предстательной железы считается самым часто встречающимся злокачественным новообразованием у лиц мужского пола.
Диагностика опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
У женщин и мужчин забрюшинная опухоль проявляет себя одинаковыми симптомами. Как правило, это боли в нижней части живота, запоры, обнаружение крови в кале. У некоторых больных обнаруживается анемия, связанная с внутрибрюшным кровотечением.
Опухоль малого таза у женщин, возникающая в матке, проявляет себя в виде кровотечения из внутренних половых органов, боли в тазовых органах, реже характерно возникновение эктопической беременности и трофобластической болезни.
При таком заболевании, как эндометриоз, возникают боли в период менструации. У молодых девушек с ранним началом менструального цикла может быть диагностировано гормонопродуцирующая опухоль яичников. У девушек с запоздалым началом менструального цикла возможно развитие маскулинизирующих новообразований яичников. В период окончания менструации у лиц женского пола с наличием менометрорагии может развиваться злокачественная опухоль малого таза у женщин.
Диагностика опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Если опухоль малого таза у женщин не выявлена при клиническом осмотре, то назначаются специальные способы обследования. Такое же обследование назначают, если опухоль малого таза у мужчин не обнаружена при общем осмотре. Обследования назначаются при наличии симптомов.
Первоначальным методом исследования назначают УЗИ. Если ультразвуковое исследование не дало полной картины ситуации, то можно применить МРТ и КТ для выявления злокачественных новообразований. При выполнении МРТ забрюшинная опухоль даже небольших размеров будет обнаружена.
Если выявлена забрюшинная опухоль плотного состава, нестандартной формы с содержанием вкраплений, очень важно сделать исследования ткани на раковые клетки. Опухоль малого таза у женщин, а именно злокачественные образования в яичниках, диагностируются онкомаркерами.
Лечение опухолей забрюшинного пространства (в малом тазу)
Забрюшинная опухоль, возникшая в тканях малого таза, может быть вылечена только с помощью хирургического вмешательства. Если опухоль малого таза у мужчин задействовала несколько органов, то оперативное вмешательство является крайне сложным. К сожалению, проводить вмешательство такой сложности не под силу многим врачам, и даже опытные доктора отказываются проводить операции. Такое вмешательство может повлечь частичное или полное отсечение мочевого пузыря, прямой кишки и репродуктивных органов у женщин. Если опухоль малого таза у мужчин и женщин поразила кости и крупные сосуды, то заболевание считается неизлечимым.
Опухоль малого таза у мужчин и женщин, поражающая толстый кишечник, лечится путем отсечения больной части кишки. Способ отсечения зависит от местоположения начального образования и наличия метастаз. Перед назначением операции внимательно обследуют органы брюшной полости. Размер вырезаемой части кишки зависит от размера опухоли. Если забрюшинная опухоль исходит из слепой или сигмовидной кишки, то требуется удаление больной части кишки с оставлением и соединением здоровых частей.
Опухоль малого таза у мужчин в сигмовидной кишке требует отсечение самой сигмовидной кишки, нижней части ободочной, сосудов.
Заключение
Любая забрюшинная опухоль требует проведения определенного количества капельниц химиотерапии. Даже после того, как забрюшинная опухоль была удалена, лечение химиотерапией продолжается необходимое количество времени.
Каждому следует помнить, что при появлении ранних симптомов, рекомендуется незамедлительное обращение к врачу. При раннем диагностировании заболевания, забрюшинная опухоль может быть абсолютно вылечена без серьезного хирургического вмешательства.
Не забывайте, что забрюшинная опухоль хоть и серьезное заболевание, но поддается лечению, поэтому не следует затягивать поход к онкологу. При этом забрюшинная опухоль довольно просто диагностируется при помощи УЗИ, МРТ и КТ.
Филиалы и отделения Центра, в которых лечат опухоли забрюшинного пространства (в малом тазу)
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов. Однако надо помнить, что тактику лечения определяет консилиум врачей.
В Отделе торакоабдоминальной онкохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделом – д.м.н. Олег Борисович Рябов
Контакты: (495) 150 11 22
В Отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Лучевая диагностика забрюшинных метастазов
Лучевая диагностика забрюшинных метастазов
а) Определение:
• Распространение злокачественной опухоли в забрюшинные лимфатические узлы и ткани
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличенные, структурно измененные или ФДГ-положительные лимфатические узлы у пациента с верифицированным новообразованием
о Скопление забрюшинных лимфатических узлов размером менее 1 см у пациентов с несеминомной опухолью яичка
• Локализация:
о Парааортальные лимфатические узлы (многочисленные подгруппы):
- Рак яичка: лимфоотток осуществляется вдоль семенных сосудов; узловые метастазы чаще всего расположены в воротах почки с той же стороны
- Злокачественные новообразования малого таза: первичной локализацией могут быть запирательные лимфатические узлы
о Цепочка подвздошных лимфатических узлов (общие, внутренние, внешние)
о Ретрокруральные лимфатические узлы
о Околопочечное пространство
• Размер:
о Парааортальные лимфатические узлы и цепочка подвздошных лимфатических узлов более 10 мм в меньшем размере:
- Усиление подозрения на наличие метастазов у пациента со злокачественной опухолью
о Только лишь размер не служит надежным критерием злокачественности:
- Лимфатические узлы, содержащие злокачественную опухоль, часто имеют размер менее 10 мм
- Лимфатические узлы размером более 10 мм могут быть доброкачественными (инфекция)
о Ретрокруральные лимфатические узлы: более 6 мм в меньшем диаметре
• Морфология:
о Круглой или неправильной формы
о Смещение или отсутствие жировой клетчатки ворот лимфатического узла
о Слившееся или инфильтрирующее образование
2. КТ при забрюшинных метастазах:
• Бесконтрастная КТ:
о Кальцификация лимфатических узлов, пораженных метастазами опухолей яичников, мочевого пузыря, и муцин-продуцирующих опухолей:
- Картина неспецифична: возможна также при туберкулезе и после лечения лимфомы/семиномы
• КТ с контрастированием:
о Отдельные или слившиеся образования лимфатических узлов:
- Лимфома и анапластические опухоли имеюттенденцию к образованию слившихся образований лимфатических улов
о Лимфатические узлы с низкой плотностью можно наблюдать при нелеченных раке яичка и лимфоме:
- Увеличенные забрюшинные образования низкой плотности при несеминомных герминогенных опухолях после лечения: остаточная тератома
о Рак яичек: массивные забрюшинные лимфатические узлы при семиномах; мелкие сгруппированные лимфатические узлы несеминомной герминогенной опухоли:
- Как правило, асимметричны: увеличенные лимфатические узлы расположены ипсилатерально по отношению к опухоли
о Образования, смещающие аорту и НПВ от позвоночника, как правило, злокачественные:
- При типичном ретроперитонеальном фиброзе сосуды не смещаются
о Экстранодальные метастазы забрюшинного пространства
- Меланома, ПКР, рак молочной железы, мелкоклеточный рак легких
3. МРТ при забрюшинных метастазах:
• Т1-ВИ:
о ИС лимфатических узлов/образований - от низкой до умеренной
о Метастатическая меланома может иметь высокую ИС
• Т2-ВИ:
о Как правило, высокая ИС
о Низкая ИС после лечения может быть обусловлена фиброзом
• ДВИ:
о Высокая ИС: метастатические лимфатические узлы/образования с высокой выраженностью клеточного компонента
о Низкая ИС: некротизированные лимфатические узлы/образования (низкая выраженностьклеточного компонента)
• Т1-ВИ С+:
о Часто имитирует контрастирование первичной опухоли:
- Свидетельствует о той же степени дифференцировки и агрессивности процесса
• МРТ с контрастированием лимфотропными наночастицами:
о Используют частицы оксида железа для оценки фагоцитарной функции:
- Нормальные лимфатические узлы: снижение ИС
- Злокачественные лимфатические узлы: повышение ИС
4. УЗИ при забрюшинных метастазах:
• Режим серой шкалы:
о Круглые или неправильной формы лимфатические узлы с соотношением продольный/поперечный диаметр менее 2
о Деформация или отсутствие эхогенной жировой клетчатки ворот лимфатического узла
о Глубокая гипоэхогенная или разнородная эхоструктура
• Цветовое допплеровское картирование:
о Переменный кровоток за счет васкуляризации опухоли (т.е. повышение в меланоме)
о Смещение неизмененных воротных сосудов лимфатического узла
5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ при забрюшинных метастазах:
о ПЭТ/КТ: часто более чувствительный и специфичный метод, чем применение только КТ:
- Однако высокодифференцированные несеминомные герминогенные опухоли не обладают высокой ФДГ-авидностью
6. Советы по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием или МРТ; ПЭТ/КТ для ФДГ-положительных опухолей
• Рекомендации по протоколу исследования:
о Использование перорального контрастного вещества может быть эффективным для дифференцирования внутрибрюшных лимфатических узлов от забрюшинных
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: визуализирован двусторонний гидронефроз вследствие слившихся узловых метастазов забрюшинного пространства, ставших причиной мочеточниковой обструкции.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: слившиеся узлы, окружающие чревный ствол, вследствие метастазирования рака пищевода. Рак дистального отдела пищевода часто метастазирует в верхние лимфатические узлы брюшной полости, печень или легкие.
в) Дифференциальная диагностика забрюшинных метастазов:
1. Лимфома:
• Увеличенные лимфоузлы или сплошной слой мягкой ткани
• Мягкие ткани часто оттесняют аорту кпереди от позвоночника
2. Инфекция: туберкулез, СПИД, мононуклеоз:
• Туберкулез: лимфаденопатия часто имеет низкую плотность
• СПИД: лимфаденопатия, как правило, выражена умеренно
• Мононуклеоз: гепатоспленомегалия
3. Первичные опухоли забрюшинного пространства:
• Мезенхимальные опухоли: липосаркома, лейомиосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома
• Как правило, больших размеров (10-20 см), гетерогенная
4. Ретроперитонеальный фиброз:
• Слой мягких тканей закрывает нижний отдел аорты/НПВ
• 10% случаев обусловлены метастатическими очагами, инициирующими развитие десмопластической реакции (фиброзной ткани)
5. Забрюшинное кровотечение:
• Множественные очаги, симптом гематокрита, вовлечение футляров подвздошно-поясничной и прямой мышц живота
• Терапия антикоагулянтами, травмы и/или снижение гематокрита
6. Саркоидоз:
• Абдоминальная лимфаденопатия в 30% случаев
• Болезнь легких, возможны гранулемы в печени и селезенке
7. Лимфангиолейомиоматоз:
• Пролиферация гладкомышечных клеток в лимфатических сосудах вызывает их обструкцию
• Дольчатые образования низкой плотности окружают/вытесняют забрюшинные сосуды
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: гидроуретер и контрастируемое метастатическое поражение в левой поясничной мышце.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у Этого же пациента визуализирован контрастируемый метастаз, блокирующий левый мочеточник. Видны левая общая подвздошная артерия и вена, а также левая семенная вена. Для сравнения показан нормальный правый мочеточник.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Распространение злокачественной опухоли в забрюшинные лимфатические узлы и ткани:
- Наиболее частый источник: первичные опухоли органов малого таза:
Герминогенная опухоль яичка: лимфатические узлы в ипсилатеральных воротах почки
о Опухоли яичника, мочевого пузыря, предстательной железы, матки, толстой кишки: тазовые и парааортальные лимфатические узлы:
- Другие различные первичные злокачественные опухоли (рак молочной железы, меланома, лимфома)
о Злокачественный ретроперитонеальный фиброз: десмопластическая реакция на раковые клетки
• Ассоциированные аномалии:
о Обструкция мочеточника из-за массивной опухоли
• Пути метастазирования:
о Лимфатический или гематогенный путь распространения: меланома, рак яичка, яичников, предстательной железы, легких и молочной железы
о Непосредственный рост первичного забрюшинного новообразования: рак поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта
2. Стадирование, степень дифференцировки и классификация:
• Зависит от места первичной опухоли и размеров лимфатических узлов:
о Метастатическое поражение лимфатических узлов: N1 (регионарные), N2 или М1 (отдаленные метастазы)
3. Макроскопические и хирургические признаки:
• Семинома: массивные образования забрюшинного пространства
• Несеминомные герминогенные опухоли и гинекологические злокачественные образования:
о Часто метастазы не выходят за пределы нормальных размеров лимфатических узлов
4. Микроскопия:
• Герминогенная опухоль яичка: метастазы могут иметь гистологическую картину, отличную от первичной опухоли яичка:
о Эмбриональный рак: при гистологическом исследовании в лимфатических узлах может быть выявлена тератома
о Тератома в лимфатических узлах может быть представлена хорионэпителиомой
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у мужчины 21 года вследствие метастатической меланомы выявлены двусторонняя субкапсулярная гематома почки, паранефральные узелки мягкой ткани, забрюшинная лимфаденопатия и поражение мышц.
(Справа) В левой почке и околопочечном пространстве выявлена ФДГ-положительная опухоль, представляющая собой гематогенные метастазы меланомы в забрюшинное пространство. ПЭТ/КТ—идеальный метод визуализации ФДГ -положительных опухолей, так как часто позволяет обнаружить метастазы скрытых локализаций и в лимфатических узлах нормальных размеров.
д) Клинические особенности:
1. Проявления забрюшинных метастазов:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Наиболее часто протекает бессимптомно
о Другие признаки/симптомы:
- Боль в спине, гематурия, обструктивные уропатии
• Клинические характеристики:
о Забрюшинная лимфаденопатия: лимфома, рак яичка, ПКР, рак шейки матки, предстательной железы или яичников
о Внеузловые забрюшинные метастазы: меланомы, ПКР, рака молочной железы, мелкоклеточного рака легкого
2. Течение и прогноз:
• Рак яичка: благоприятный прогноз даже при наличии забрюшинной лимфаденопатии
3. Лечение забрюшинных метастазов:
• Варианты, риски, осложнения:
о Первичные забрюшинные опухоли и опухоли малого таза:
- Как правило, резекция первичной опухоли и регионарных узлов
о При локализации первичной опухоли вне забрюшинного пространства и полости таза забрюшинная лимфаденопатия предполагает IV стадию заболевания:
- Обычно применяют химиотерапевтическое лечение
о Герминогенная опухоль яичка: три варианта при остаточной опухоли:
- Остаточная злокачественная опухоль: химиотерапевтическое лечение
- Остаточная доброкачественная тератома после химиотерапии (синдром «растущей тератомы»): резекция
- Фиброз: не нуждается в лечении
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Только лишь размер лимфатического узла не служит достоверным критерием:
о Особенно при первичных злокачественных новообразованиях малого таза
2. Советы по интерпретации изображений:
• Несеминомные герминогенные опухоли: любые обнаруженные лимфатические узлы в ипсилатеральных воротах почки следует считать подозрительными независимо от их размера
Лучевая диагностика мезенхимальных неорганных опухолей забрюшинного пространства
КТ является более точным и специфичным методом в диагностике забрюшинных образований, чем УЗИ. КТ с контрастным усилением дает возможность с большой долей вероятности определить злокачественность образования, оценить степень распространенности опухоли и наличие отдаленных метастазов. В большинстве случаев КТ является основным методом в диагностике забрюшинных опухолей, позволяет сократить сроки обследования пациентов и материальные затраты. МРТ может быть использована в качестве дополнительного метода исследования для уточнения природы образования, степени распространенности опухоли, планирования объема резекции опухоли. Комплексный анализ данных лучевой диагностики повышает точность выявления забрюшинной опухоли до 98%, определения злокачественности образования до 81,6%, 3D реконструкция изображения способствует оптимальному выбору хирургической тактики лечения.
Ключевые слова:
неорганные забрюшинные образования, КТ
Литература:
1. Алимов Р.Р. Эхография в комплексной лучевой диагностике рака брюшной полости, забрюшинного пространства. % М., 1990.
2. Власов П.В, Котляров П.М. Комплексная лучевая диагностика забрюшинных опухолей и опухолевидных состояний. Вестник рентгенол. и радиол. 1998; 3: 30–40.
3. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д., Вилявин М.Ю.,
Цвиркун В.В. Компьютерная томография в диагностике неорганных опухолей забрюшинного пространства.
Компьютерная томография поджелудочной железы и
органов забрюшинного пространства. – М., ''Паганель'' 2000; 261–295.
4. Мелихова М.В., Вилявин М.Ю., Гузеева Е.Б. с соавт.
Компьютерная томография в дифференциальной диагностике забрюшинных неорганных образований.
Материалы 8 ВСР и Р. 2001; 298–300.
5. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная
томография органов брюшной полости. – М.: Медицина. – 1991.
6. Харченко В.П., Котляров П.М. Ультразвуковая диагностика неорганных внутрибрюшинных и забрюшинных опухолей и опухолевидных образований. Мед. визуализация. 1998; 1: 43-48.
7. Dore R., La%Fianza A., Storti L. et al. Primitive micinous
cystadenocarcinoma of the retroperitoneum. Clin
Imaging. 1996; 20(2): 129–132.
8. Lachachi F., Antarieu S., Valleix D., Descottes B.
Liposarcome retroperitoneal volumineux. S. Chir Paris.
1995; 132(6–7): 309–313.
9. Papanicolaou N., Yoder I.C., Lee M.J. Primary retroperi%
toneal neoplasms:CT findings in 90 cases with clinical and
pathologic correlation. A.J.R. 1989; 152: 83–89.
Diagnostic Imaging of Mesenchymal Nonorganic Tumors of Retroperitoneum
CT is more accurate and specific method of diagnostics of retroperitoneal tumors, than ultrasonography. CT with contrast enhancement allows to suppose definitely the malignancy of the lesion, to define its extension and remote metastases. In the most of cases CT is the main diagnostic modality, allowing to decrease an examination time and costs. MRI can be used as an additional method of the examination for specifying tumor's nature, tumor's spread, and for planning of surgical resection. The complex analysis of the data of imaging modalities raises the accuracy of the diagnostics up to 98%, evaluation its malignancy – up to 81.6%.
Кисты и опухоли забрюшинного пространства
Забрюшинные внеорганные опухоли относятся к редкой патологии и составляют 0,2% по отношению ко всем опухолям человека. Забрюшинные опухоли чаще встречаются у женщин. Наибольшее число больных молодого и среднего возраста (21 — 50 лет).
Классификация опухолей забрюшинного пространства.
Наибольшее распространение получила классификация Ассегmann (1954), который называет разделение опухолей данной локализации условным и в основу его кладет гистогенетический принцип:
Опухоли мезодермального происхождения
A. Опухоли из жировой ткани: 1) доброкачественные — липомы, 2) злокачественные — липосаркомы.
B. Опухоли из гладких мышц: 1) доброкачественные — лейомиома, 2) злокачественные — лейомиосаркома.
C. Опухоли из соединительной ткани: 1) доброкачественные-фиброма, 2) злокачественные — фибросаркома.
D. Опухоли из поперечных полосатых мышц: 1) доброкачественные — рабдомиома, 2) злокачественные — рабдомиосаркома.
E. Опухоли из кровеносных сосудов: 1) гемангиома и ангиосаркома, 2) гемангиоперицитома — доброкачественная и злокачественная.
F. Опухоли из лимфатических сосудов: 1) доброкачественные — лимфангиома, 2) злокачественные — лимфангиосаркома.
G. Опухоли из первичной мезенхимы: 1) доброкачественные — миксома, 2) злокачественные — миксосаркома.
H. Опухоли недифференцированные, неясного происхождения — ксантогранулемы.
II. Опухоли нейрогенного происхождения
A. Опухоли из закладок нервных влагалищ: 1) нейрофиброма, без капсулы, 2) инкапсулированная нейролеммома, 3) злокачественная нейролеммома (злокачественная шваннома).
B. Опухоли из тканей симпатической нервной системы: 1) ганглионеврома, 2) симпатобластома, 3) нейробластома.
C. Опухоли из гетеротопных тканей коры надпочечников и хромаффинных тканей: 1) рак из клеток надпочечника, 2) злокачественная нейромаффинная парагангиома, 3) парагангиома, 4) активная феохромоцитома.
III. Опухоли из эмбриональных остатков почки
A. Злокачественные и доброкачественные тератомы.
IV. Злокачественные опухоли метастатического характера
Клиническое течение внеорганных забрюшинных опухолей.
Анатомические особенности забрюшинного пространства с наличием жировой клетчатки обусловливают длительный бессимптомный период. Развиваясь в свободной клетчатке забрюшинного пространства, эти новообразования постепенно могут достигать значительных размеров без каких-либо клинических проявлений, сдавливая прилегающие органы. В одних случаях развиваются расстройства мочеиспускания, в других — явления кишечной непроходимости, поражения нервов в виде стойкой боли в брюшной полости, поясничном отделе, нижних конечностях.
Иногда первыми признаками заболевания является лимфовенозный стаз в одной или обеих нижних конечностях, вторичное варикоцеле.
Общее состояние больных, даже при наличии больших опухолей, остается длительное время удовлетворительным. Быстрая утомляемость, слабость, потеря массы тела, повышения температуры тела, явления интоксикации свидетельствуют о длительном процессе.
Боль в животе является одним из ранних симптомов, наиболее характерна для опухолей небольших размеров, расположенных паравертебрально, в полости малого таза. Боль возникает в случае сдавливания опухолью нервов, которые идут от поясничного или крестцового сплетения, а также при условии растяжения париетального листка брюшины.
Определение опухоли во время пальпации живота является очень ценным клиническим симптомом, который чаще выявляется в случае злокачественных опухолей.
Нарушения венозного и лимфатического оттока клинически проявляются увеличением объема нижней конечности на стороне поражения, болью, расширением подкожных вен передней брюшной стенки. Сдавливание и деформация вен чаще влекут нейрогенные опухоли. Забрюшинные опухоли не сдавливают артериальные стволы, а смещают их.
Расстройство функции пищеварительного тракта проявляются тошнотой, тяжестью в животе, запором; расстройство мочевыделительной системы — дизурией, болью в поясничном отделе (в случае сдавливания и сдвига мочеточников, почки), затруднением во время мочеиспускания. Иногда может наблюдаться олигоурия (если сдавлены оба мочеточника).
Опухоли, которые локализуются в правой половине забрюшинного пространства, дают более раннюю клиническую картину венозного застоя.
В случае локализации опухоли в эпигастральной области (справа или слева), больные чаще жалуются на ощущение тяжести и боль, не связанную с приемом пищи. Симптомы кишечной непроходимости, предопределенные экстраорганным сдавлением, проявляются раньше на фоне новообразований, которые располагаются в нижних отделах левой половины забрюшинного пространства. В случае опухолей этой локализации наблюдается боль, которая иррадиирует в поясничную область, прямую кишку, паховую область и нижние конечности.
Для опухолей тазовой локализации характерно длительное и чаще бессимптомное начало развития заболевания, в связи с чем ранняя диагностика имеет значительные трудности. Неорганные забрюшинные опухоли малого таза не имеют специфических диагностических признаков, которые отличают их от опухолей или неопухолевых заболеваний этой же локализации.
Одним из самых ранних симптомов первичных неорганных опухолей малого таза есть боль внизу живота, которая наблюдается приблизительно в 50% случаев и чаще имеет постоянный характер. Ранними клиническими симптомами являются также нарушения дефекации и мочеиспускания. Отеки и расширения подкожных вен нижних конечностей наблюдаются обычно на фоне злокачественных опухолей.
Иррадиация боли в одну или обе нижние конечности предопределена давлением опухоли на корешки пояснично-крестцового сплетения, что необходимо учитывать во время дифференциальной диагностики неорганных опухолей малого таза и пояснично-крестцового радикулита.
Симптомом, который наблюдается почти у всех больных с первичными неорганными опухолями малого таза, является определение опухоли во время пальпации через прямую кишку или влагалище. Забрюшинные опухоли тазовой локализации могут способствовать возникновению промежностных грыж
Диагностика опухолей
Жалобы и анамнез заболевания, а также осмотр с перкуссией и пальпацией имеют важное значение для того, чтобы заподозрить наличие забрюшинной опухоли.
Диагноз заболевания уточняется после рентгеновского исследования, потому необходимо начинать с обзорной рентгенографии органов грудной и брюшной полостей, что может подтвердить наличие опухоли, но не дает возможности уточнить локализацию и отношение к органам. В связи с этим считают обязательным рентгеноконтрастное исследование органов пищеварительного тракта и мочевыделительной системы. Смещение желудка, толстой или тонкой кишки, почки, мочеточника свидетельствует о забрюшинной локализации опухоли и помогает определить функциональные нарушения этих органов. Особенное место в диагностике забрюшинных новообразований занимает ультрасонография, а также аортография, ангиография, каваграфия, внутривенная экскреторная урография, ирригоскопия, компьютерная томография, ядерномагнитнорезонансная томография, рентгенография грудной полости для исключения метастазов в легких.
На основании прямых и непрямых признаков отмеченные рентгенологические методы исследования позволяют уточнять биологический характер заболевания и расположения опухоли, определить ее взаимоотношение с соседними органами и магистральными сосудами, что необходимо для решения вопроса относительно плана лечения и характера хирургического вмешательства.
Ультразвуковая эхография помогает определить размеры и глубину расположения опухоли, выяснить ее связь с сосудами; компьютерная томография позволяет определить опухоли диаметром начиная с 1,5-2,0 см, точное их распространение, топографию, обнаружить увеличение лимфатических узлов.
К менее распространенным методам относят ангиосканирование опухолей забрюшинного пространства. Однако ни один из перечисленных методов исследования не позволяет определить гистологическую структуру новообразования, что необходимо для выбора метода лечения, особенно лучевого и химиотерапевтического.
В случае забрюшинних неорганных опухолях обязательно выполняют биопсию для цитологического и гистологического исследований. Чрезкожную аспирационную пункционную биопсию осуществляют в случае расположения забрюшинной опухоли на боковых стенках таза. В случае тазового расположения опухоли применяют пункционную биопсию через заднюю стенку влагалища или путем прокола ишиоректального участка. Помогают проводить прицельную биопсию эхография и компьютерная томография.
Пункционная биопсия позволяет уточнить характер процесса и определить морфологическое строение новообразования. Чаще пункционная биопсия является завершающим этапом обследования больного после уточнения локализации, размеров и взаимоотношения опухоли с соседними органами.
Лечение опухолей забрюшинного пространства
Основным методом лечения является хирургический. Операбельность при неорганных забрюшинных опухолях остается низкой. Операции удается выполнить лишь у 20 — 30% больных. Рецидивы возникают часто — у 35 — 50% оперированных.
Лучевая терапия. Лучевой метод лечения применяют у неоперированных больных в поздних стадиях заболевания результаты лечения малоутешительные. Для применения лучевой и комбинированной терапии необходима уверенность в злокачественной природе опухоли.
В настоящее время показания к лучевой терапии забрюшинных опухолей значительно расширены. Рентгенотерапия фибросарком, оперативное удаление которых было невозможным, значительно продлевает жизнь больным. Предварительная лучевая терапия кажущихся неоперабельными опухолей (типа фибросарком, липосарком, миксосарком) может в некоторых случаях уменьшить их настолько, что они становятся доступными удалению. Это объясняется различной степенью зрелости клеточных элементов упомянутых опухолей, что и является, в сущности, показанием к лучевой терапии. Предварительная лучевая терапия показана у тех больных, у которых по клиническим данным радикальное удаление является сомнительным, а природа злокачественности доказана.
Отдаленные результаты лечения при первичных злокачественных опухолях малоутешительны, 5-летний срок переживают не более 10% перенесших радикальные операции.
При доброкачественных опухолях результаты более стабильные, но возможны рецидивы, требующие повторных операций.
Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.
Читайте также: